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This is the published version:
Khan, K.M., Cook, J.L. and Maffulli, N. 2003, Tendinopatia rotuliana. Evaluacion y
tratamiento, in Dolor anterior de rodilla e inestabilidad rotuliana en el paciente joven,
Editorial Médica Panamericana, Madrid, Spain, pp.235-247.
Available from Deakin Research Online:
http://hdl.handle.net/10536/DRO/DU:30028088
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Copyright : 2003, Editorial Médica Panamericana
capitulo 15
Tendinopatfa rotuliana. Evaluaci6n y tratamiento
K. M . Khan, J. L. Cook y N. Maffulli
Introduccion
Anatomla patologica
Las lesiones del tendon rotuliano representan
un problema importante en una amplia varied ad
de deportes I5.29,39.42. A pesar de la morbilidad asociada con la tendinopatia rotuliana, el manejo clinico
de est os pacientes continua siendo en gran parte
«empirico»3.49 ya que hay pocos estudios sobre su
tratamiento que esten bien disefiados. El objetivo
de este capitulo es proporcionar al lector informacion actual sobre los metodos de evaluacion de esta
lesion antes de abordar el tratamiento del paciente.
Cuando se examina con microscopia optica
un tendon patologico procedente de un paciente
con tendinopatia rotuliana cronica se comprueba
que difiere de un tendon normal en varios aspectos importantes. Hay una perdida de continuidad
del colageno (fig. 15-1) Y un incremento de la
sustancia fundamental, la vascularizacion y la celularidad. El estudio mediante microscopia optica
con tinciones especiales46 y los estudios de microscopia electronica 53 confirman la presencia de
Figura 15-1. Preparaciones histo l6g icas de un tend6n observadas mediante m icroscopia 6ptica con luz polarizada A) Especimen de tend6n rotu liano normal que muest"ra unos fascfculos de co lageno tensos con una reflexi6n aurea caracterfstica (birrefringenc ia). B) Especimen de tend6n rotu liano obtenido durante el acto quirurgico en un paciente de 26 arios con dolor en el tend6n rotu lia no de 4 meses de evo luci6n . EI estudio mediante microscopia optica con luz po larizada pone de man ifiesto una
separacion de las fibras de colage no y la presencia de una sustancia fundamenta l amorfa (degeneracion mucoide) . (Diapositivas
proporcionadas por Karim M . Khan .)
236
Dolor anterior de rodilla e inestabilidad rotuliana en el paciente joven
fibroblastos y miofibroblastos, pero no de o§lulas
inflamatorias. Por 10 tanto, en los pacientes con
tendinopatias cr6nicas por sobreuso las celulas
inflamatorias estan ausentes 47 .
Man ifestac iones clinicas tipicas
En el paciente con tendinopatia rotuliana el
dolor de rodilla puede comenzar de forma insidiosa. Los pacientes que recuerdan cuando comenz6 el dolor, a menudo refieren una sesi6n de
entrenamiento pesada 0, can menor frecuencia,
un salta concreto a raiz del cual se inici6 el dolor. Ademas, en general recuerdan una actividad
especifica que parecia empeorar el dolor. Habitualmente, este se localiza de forma precisa en la
region rotuliana inferoanterior y muchos pacientes tienen sensibilidad en el polo inferior de
la r6tula incluso antes de acudir a la consulta del
medico.
En las fases iniciales de la evoluci6n clinica, el
dolor y las molestias de la rodilla pueden aliviarse por completo mientras el paciente hace ejercicio. En este caso, el deportista a menudo no hace
caso de la lesi6n y no busca tratamiento. Sin embargo, con el paso del tiempo y el mantenimiento de la actividad, el dolor empeora y limita el
rendimiento deportivo. Finalmente, el dolor puede aparecer durante las actividades de la vida cotidiana e, incluso, estar presente en repos079.
El exam en fisico pone de manifiesto una sensibilidad en la uni6n entre la r6tula y el tend6n
rotuliano, que es mas evidente cuando la rodilla
esta ligeramente flexionada. Esta entidad clinica
recibe numerosas denominaciones: rodilla de saltador, tendinopatia rotuliana, tendinosis rotuliana 0 itendinitis rotuliana! El termino diagn6stico
preferido es el de tendinopatia rotuliana 8,S8.
La tecnica clasica que se emplea en la exploraci6n fisica para detectar una tendinopatia rotuliana es la palpaci6n de la inserci6n del tend6n
rotuliano en el polo inferior de la r6tula, pero no
es infrecuente que en un tend6n normal exista
una leve sensibilidad en esta 10calizaci6n19 . 5610
la sensibilidad intensa y moderada se asocia de
forma significativa con las ~nomaHas tendinosas
detectadas mediante ecografia. Asi, no se debe sobrevalorar una sensibilidad leve en el tend6n rotuliano, ya que puede ser un hallazgo normal en
deportistas 19.
Los pacientes con sintomas cr6nicos pueden
presentar atrofia y debilidad del cuactriceps, mas
notable en el vasto oblicuo medial. El diametro
del muslo puede estar disminuido, y la atrofia de
la musculatura de la pantorrilla ser, 0 no, aparenteo Es posible evaluar funcionalmente la fuerza
del cuadriceps comparando la facilidad con que
el paciente realiza 15 descensos de esca16n en
apoyo monopodal con cada pierna. El deportista
flexiona la rodilla y luego la extiende de nuevo
sin dejar que el otro pie toque el suelo. Para evaluar la capacidad de trabajo de la musculatura de
la pantorrilla se indica al paciente que realice
elevaciones del ta16n estando en apoyo monopodal. Los deportistas que practican deportes de
salta deberian ser capaces de hacer al menos 40
elevaciones. Es importante advertir tanto el inicio
de la fatiga como la calidad del movimiento (p. ej.,
control, D;le~ido por el balanceo) ya que ambos
pueden estar afectados en el miembro sintomatico.
En general, los hallazgos clinicos de la tendinopatia rotuliana permiten establecer el diagn6stico con relativa facilidad 7,7S. Sin embargo, en algunos cas os, el sindrome de dolor femoropatelar
y la tendinopatia rotuliana pueden ser dificiles de
diferenciar 0, incluso, coexistir.
D iagnost ico por la imagen
Los metodos de diagn6stico por la imagen de
elecci6n en el deportista que practica el salta y
tiene dolor de rodilla son la resonancia magnetica (RM) y la ecografia. En este apartado se describen los hallazgos tipicos en un paciente can tendinopatia rotuliana y se analiza la utilidad clinica
de las tecnicas de diagn6stico por la imagen.
Resonancia magnetica
Los tendones rotulianos pato16gicos contienen un area ovalo redondeada de alta intensidad de sefial en la zona de inserci6n tendinosa
en las imagenes ponderadas en Tl, T2 Y densidad prot6nica, 0 una zona focal de alta intensidad de sefial en las capas profundas de la inserci6n del tend6n 26,46,81 (fig. 15-2) . Asimismo, los
tendones con tendinopatia rotuliana presentan
un aumento del diametro anteroposterior en la
zona afecta 26,38,81.
Tendinopatfa rotuliana. Evaluaci6n y tratamiento
237
Se deben interpretar con cautela las senales
an6malas sin cambio de tamano, ya que un tend6n rotuliano normal presenta una gam a amplia
de apariencias debido a factores tecnicos y a diferencias intrinsecas de las fibras 6s • En particular, el
fen6meno del «angulo magico» puede traducirse
en la aparici6n de falsos positivos por la existencia de una alta intensidad de seiial en las imagenes eco de gradiente ponderadas en T2* en los
tendones normales Z7 ,Z8,46.
Ecograffa
Figura 15-2. Imagen de resonanc ia magnetica del tendon
rotuliano que muestra un area con un gran incremento de intensidad de senal en comparacion con el resto del tendon.
Esta apariencia se corresponde con una tendinosis (degeneracion del colageno).
Las secuencias ponderadas en T2 (en particular las secuencias eco de gradiente ponderadas en
T2*) son mas sensibles que los protocolos de imagenes ponderadas en T146,60,81, pero incluso las secuencias ponderadas en Tl en la mayoria de los
casos ponen de manifiesto la tendinopatla rotuliana.
En la practica clinica, la RM permite identificar la 10calizaci6n exacta y la extensi6n de la
afectaci6n tendinosa y ayuda a excluir otros
procesos pato16gicos, como la bursitis y la condromalacia Z6 . Los cirujanos utilizan la RM para
evaluar la extensi6n de la afecci6n y para tener
una idea de la cantidad de tend6n que se debe
resecar 26 ,81.
Las desventajas de la RM son el coste econ6mico y la baja resoluci6n, a menudo incompleta,
de los cambios de senal despues de la intervenci6n quirurgicaS1,73 (fig. 15-3). No se ha estudiado
si las anomallas detectadas en la RM tambien se
presentan en tendones rotulianos asintomaticos,
pero en otras localizaciones se han observado
dentro del tend6n zonas de alta intensidad de senal en casi el 25 % de voluntarios j6venes 61 •
Cuando se estudia mediante ecografla a deportistas con hallazgos clinicos de tendinopatla
rotuliana deberfan incluirse ambas rodillas en el
estudio utilizando transductores lineales de alta
resoluci6n de 100 12 MHz. Hay que examinar el
tend6n con la sonda totalmente perpendicular a
el a fin de evitar imagenes de falsos positivos debidos a artefactos hipoecogenicos 3 1 •
Figu ra 15-3. Imagen de resonancia magnetica del tendon
rotuliano del mismo paciente de la figura 15-2 a los 12 meses
de la operacion, que pone de relieve que los sfntomas no se
relacionan necesariamente con la apariencia de la imagen.
Este paciente presenta un resultado clfnico excelente, pero
con un notable incremento de senal en el tendon rotuliano.
238
Dolor anterior de rodilla e inestabilidad rotuliana en el paciente joven
estudio ecogrMico no es por si misma una indicacion para la cirugia 18,48,62 . Sin embargo, los ciru janos han empleado la ecografia para localizar
exactamente el area de tendinopatia, 10 que permite el correcto emplazamiento de la hoja del
bisturi cuando se realizan tenotomias multiples
longitudinales percutaneas77 •
Tratamiento conservador
de la tendinopatfa rotuliana
Figura 15-4. Imagen ecogrMica en el plano axial (transverso) de un tendon rotuliano de un varon de 31 aiios, que
muestra una region hipoecoica caracteristica en el tendon rotuliano. Esta morfologia se corresponde con una tendinosis
(degeneracion del colageno) .
.
La apariencia ecogrMica en la rodilla de saltador consiste en un area focal hipoecoica (fig. 154), en combinacion con cantidades variables de
tumefaccion del tendon circundante. Las regiones intratendinosas hiperecoicas se corresponden
con zonas de osificacion distrofica en la histopatologia 46 •
Un porcentaje de deportistas asintomaticos tienen regiones hipoecoicas en el estudio ecogrMico
de sus tendones rotulianos. Entre los jugadores de
voleibol, el 54 % de las rodillas asintomaticas presentaban tendones rotulianos con regiones hipoecoicas en el estudio ecogrMic0 57 • Igualmente, el
15 % de los jugadores de baloncesto sin antecedentes clinicos de dolor de rodilla ten ian tendones morfologicamente anormales en el estudio
ecogrMico 16 • Se han presentado haUazgos similares en individuos asintomaticos que realizan un
deporte recreaciona1 4 1 • Ademas, en estudios longitudinales se ha puesto de manifiesto que la presencia de zonas hipoecoicas en el estudio ecografico no predice un desarrollo ulterior de sintomas
ni en mujeres deportistas 48 ni en varones deportistas 17, pero confiere un riesgo relativo de tendinopatia rotuliana en jugadores de baloncesto de
16 a 18 anos l 8 . Estos datos sugieren que la apariencia ecogrMica de forma aislada es un mal indicador pronostico y terapeutic0 33 • Del mismo
modo, la presencia de una zona hipoecoica en el
Dado el grado de morbilidad asociado con los
problemas tendinosos cronicos y la magnitud de
conocimientos en ciertas areas de la terapeutica
medica, es sorprendente la falta de fundamentos
cientificos para el tratamiento de las tendinopatias 39 • El tratamiento conservador y quirurgico de
las tendinopatias varia considerablemente entre
cirujanos y entre paises. Desafortunadamente,
hay poca evidencia cientifica para la mayoria de
los tratamientos propuestos y empleados en los
problemas tendinosos cronicos 73 • Asi, los esquemas terapeuticos que se sugieren a continuacion
son, en el mejor de los casos, «empiricos».
El tratamiento conservador del deportista con
tendinopatia rotuliana se analizara de acuerdo con
los siguientes cinco apartados generales: a) disminucion de la carga sobre el tendon, b) fortalecimiento excentrico, c) crioterapia y modalidades
fisicas, incluyendo los ultrasonidos y ellaser, d) masaje terapeutico y e) tratamiento farmacologico .
Disminuci6n de la carga sobre el tend6n
En los deportes de salto, las fuerzas generadas en la caida son sustancialmente mayo res
que las que se producen en el salt0 7 1• Por 10 tanto, una correcta biomecanica mejora la capacidad de absorcion de energia del miembro tanto
en la zona afectada como en la cad era y el tobiUo. El tobillo y la pantorrilla son claves en la absorcion de la carga inicial generada con la caida,
y cualquier compromiso funcional de estas estructuras incrementa la carga transmitida a la
rodilla 7l . Se estima que aproximadamente e140 %
de la energia generada con la caida se trans mite
en sentido proxima1 68 . Asi, el complejo de la
pantorrilla debe absorber la mayor parte de la
carga que de otra forma se transmitiria en direc-
Tendinopatfa rotuliana. Evaluaci6n y tratamiento
Clon proximal al complejo tendon rotulianocuadriceps. En comparacion con la caida con el
pie plano, la caida con el antepH'~ genera una fuerza de reaccion del suelo mas pequefia. Si se combina esta tecnica con una flexion amplia de cadera y rodilla, se puede reducir la fuerza de reaccion
vertical del suelo generada en la caida en mas del
25 %67.
La consecuencia practica de estos datos es que
el medico deberia evaluar la alineacion estatica del
paciente y la biomecanica funciona1 45 . En la tabla
15-1 se enumeran las variantes anatomicas que
predisponen a la tendinopatia rotuliana. Algunas
anomalias anatomicas, como el pie plano, pueden
ser evidentes durante la evaluacion estatica, pero
otras, como una pronacion excesivamente rapida,
solo pueden ponerse de manifiesto durante la evaluacion dinamica. Un metoda para corregir algunas alteraciones biomecanicas es el empleo de
plantillas. Algunos medicos recomiendan el uso
de rodilleras, pero nosotros no 10 hacemos.
Las alteraciones biomecanicas tienen su origen en anomalias tanto funcionales como anatomicas. La falta de flexibilidad del cuadriceps, de
los isquiotibiales, del tracto iliotibial y del triceps
sural puede restringir el rango de movilidad de
las articulaciones del tobillo y la rodilla y es probable que incremente la carga sobre el tendon
rotuliano. La retraccion de los isquiotibiales se
asocia con un aumento de la prevalencia de tendinopatia rotuliana demostrada mediante ecografia 1S . La debilidad de los gluteos, los abdominales inferiores, el cuadriceps y el triceps sural
conduce a unos patrones aberrantes de movimiento inducidos por la fatiga, que pueden alterar las fuerzas que actuan sobre la rodilla. Por 10
tanto, en los pacientes con tendinopatia rotulia-
239
na cronica es obligato rio evaluar los grupos musculares proximales y distales.
Protocolo de ejercicios excentricos
Desde hace tiempo se acepta que el fortalecimiento excentrico es un elemento clave para el
exito del tratamiento de las tendinopatias ll ,21.
Estudios con una casuistica pequefia, pero bien
disefiados, han demostrado la eficacia del fortalecimiento muscular en el tratamiento de la tendinopatia tanto aquilea como rotuliana 1,9,63 . Se
ha demostrado que el fortalecimiento muscular
es un elemento crucial para el tratamiento del
dolor inguinal del futbolista, incluyendo posiblemente la tendinopatia de los aductores, pero
no solo restringido a esta 37 .
En la carga excentrica del tendon rotulian0 9,21,35, el ejercicio clave es la sen tad ill a desde la
bipedestacion hasta los 100-120° de flexion de la
rodilla. Se realizan tres series de 10 repeticiones
por sesion (una sesion diaria)9,21,35. Este program a
terapeutico hace hincapie en el entrenamiento
espedfico, la carga maxima y la progresion 20,25.
En jugadores de baloncesto y voleibol se consigue la especificidad realizando actividades de saIto como ejercicio de rehabilitaci6n. La carga maxima se produce cuando el paciente nota dolor
en su tendon en la tercera serie de 10 repeticiones. La progresion se consigue incrementando la
velocidad del movimiento 0 la resistencia externa, utilizando otra vez el dolor como guia. Despues del entrenamiento excentrico se emplea el
hielo para enfriar el tendon.
Algunos autores 20,25 sostienen que los deportistas a menudo no necesitan dejar el deporte duran-
Tabla 15-1 . Caracteristicas anat6micas asociadas con la tendinopatfa rotuliana
Region anatomica
Caracterlstica anatomica
Pie
Rango de pronacion excesivo, pronacion excesivamente rapida
(incluso con un range normal), pie plano, pie cavo rigido,
dorsiflexion escasa (p. ej., debida a un sfndrome de impingement
anterior)
Rodil la
R6tu la hiperm6vil 0 hipom6vil q ue provoca una biomecanica
inadecuada de l aparato extensor, banda tensa entre la rotu la
y el tracto ili otibial
Muslo
Tracto iliotibial retrafdo
Cadera
Coxa vara, anteversion femoral
240
Dolor anterior de rodilla e inestabilidad rotuliana en el paciente joven
Figura 15-5. Ejercicios de forta lecimiento para los museu los de la
pantorrilla (A) y para los extensores de la rodilla (B) .
te la fase de fortalecimiento y que llegan a estar
asintomaticos despues de 6-8 semanas de ejerciCiOS 21 • Con una estrecha supervisi6n por parte del
medico para ajustar el programa seglin las necesidades 2o,2s, este protocolo conduce a una mejoria
completa en el 30 % de los pacientes y a una disminuci6n importante de los sintomas en mas del
64 %21, mientras que el 6 % restante empeora. Un
estudio piloto de asignaci6n aleatoria concluy6 que
el fortalecimiento excentrico proporciona un 75 %
de exitos en el tratamiento de la tendinopatia rotuliana 9 • Esta patologia tarda a menudo 12 semanas en resolverse. Dada la historia natural de la
tendinopatia rotuliana, estos resultados son alentadores.
Prescripcion de ejercicios excentricos:
aspectos practicos
Un aspecto que a menudo preocupa a los fisioterapeutas e~ cuando y c6mo empezar el programa de fortalecimiento. Incluso los deportistas
con una tendinopatla rotuliana grave deberian
ser capaces de realizar algunos ejercicios, como
minimo el fortalecimiento del triceps sural en bipedestaci6n y el trabajo isometrico del cuadriceps (fig. 15-5). Por otro lado, el deportista que
no ha perdido fuerza y volumen apreciables en
la musculatura de su rodilla puede progresar rapidamente al apartado de velocidad del programa
terapeutico. En la tabla 15-2 se presenta un pro-
Tabla 15-2. Esquema del programa de fortalecimiento para el tratamiento de la tendinopatfa rotuliana
Momento
Tipo de sobrecarga
Actividad
0-3 meses
Resistencia a la carga
Hipertrofia y fortalecimiento de la
musculastura afecta, centrando la atenci6n
en los musculos de la pantorrilla, as! como
en el cuadriceps y los gluteos
3-6 meses
Resistencia a la velocidad
Soporte de cargas a una velocidad
especffica
> 6 meses
Combinaciones de acuerdo can
el deporte (p. ej., carga, velocidad)
Rehabilitaci6n para un
deporte especffico
Tendinopatfa rotuliana . Evaluaci6n y tratamiento
grama de fortalecimiento que, en nuestra experiencia clinica, ha demostrado ser efectivo. En este programa se especifican las actividades y el
momenta en que hay que realizarlas.
Tanto el dolor como la capacidad de trabajo
de la unidad musculotendinosa deberian guiar
la intensidad de la actividad de fortalecimiento.
Si el dolor es un factor limitante, entonces deberia modificarse el programa de forma que la mayor parte del trabajo se real ice relativamente libre de dolor y no aparezcan sintomas tardios,
por 10 comun dolor a la manana siguiente al
ejercicio.
Un sistema de evaluacion cHnica subjetivo
como el cuestionario del Victorian Institute of
Sport Assessment (VISA)50.79 (escala numerica para evaluar la gravedad de la rodilla de saltador)
(tabla 15-3) ayuda tanto al fisioterapeuta como al
paciente a cuantificar el progreso y permite la deteccion precoz de cualquier empeoramiento de
los sintomas.
Si el dolor esta bajo control, el medico que supervisa el programa debe ria evaluar el dominio y
la calidad con que el paciente realiza los ejercicios. El deportista solo deberia progresar hacia el
siguiente nivel del programa de rehabilitacion si
el trabajo con carga previo se realiza facilmente,
si el dolor esta controlado y si la funcion es satisfactoria.
Dado que los deportistas con tendinopatia rotuliana tienden a «descargaT» el miembro afecto
para evitar el dolor, la pierna sintomatica no solo
esta debil sino que tambien exhibe patrones motores anormales que se deben corregir. El trabajo
de fortalecimiento debe progresar hacia ejercicios
sobre la pierna sintomatica (fig. 15-5), ya que los
ejercicios sobre ambas piernas ofrecen la posibilidad de continuar descargando el tendon. Algunos medicos y fisioterapeutas opinan que en la
rehabilitacion de la tendinopatia rotuliana solo
tienen cabida los ejercicios de cuadriceps, como
las extensiones de la pierna, para cargar de forma
exclusiva el cuadriceps, impidiendo que los musculos de la pantorrilla y los gluteos tomen el protagonismo del ejercicio. Hemos observado que las
sentadillas realizadas sobre una tabla inclinada
30° son efectivas para reducir la influencia de los
musculos de la pantorrilla en retardar la flexion
de la rodilla tal como ocurre en una sentadilla
normal. El fisioterapeuta puede ayudar a que el
paciente progrese mediante la adicion de carga y
241
velocidad a los ejercicios y luego introducir la resistencia una vez que el paciente pueda hacer
bien esos ejercicios. A continua cion pueden anadirse combinaciones, como carga (peso) y velocidad, 0 altura (p. ej ., ejercicios de salto) y carga.
Estos ejercicios excentricos que se realizan en el
estadio final pueden provocar dolor en el tendon y solo se recomiendan despues de un pedodo de rehabilitacion suficientemente largo y
cuando el deporte practicado exige cargas intensas. En varios deportes puede no ser necesario en
absoluto anadir altura al program a de rehabilitacion, mientras que en otros (p. ej., voleibol) es
esencial.
El fracaso de los programas de fortalecimiento puede tener multiples origenes: progresion
demasiado rapida de la rehabilitacion, cargas
inapropiadas (fuerza insuficiente 0 velocidad de
trabajo, trabajo excentrico demasiado precoz 0
agresivo, trabajo insuficiente en apoyo monopodal), excesivas modalidades de electroterapia
y falta de control de los sintomas del paciente
durante el tratamiento y despues de este. La rehabilitacion y el programa de fortalecimiento
deben mantenerse despues del retorno a la
actividad deportiva, en lugar de interrumpirse
en el momenta de volver al deporte. Finalmente, el entrenamiento pliometrico puede realizarse de forma inadecuada, no ser tolerado 0 ser innecesario.
Crioterapia y modalidades de medidas f{sicas
Para controlar la respuesta inicial de los tejidos ante una lesion tendinosa, la mayoria de los
medicos aconsejan reposo, crioterapia y medicacion antiinflamatoria (v. mas adelante). La crioterapia puede limitar la lesion tisular mediante
el descenso del flujo sanguineo y la actividad
metabolica. Las modalidades de electroterapia
que se han utilizado en la tendinopatia rotuliana
incluyen: ultrasonidos, calor, terapia interferenciaI, campos magneticos, campos magneticos
pulscitiles y electromagneticos, estimulacion electrica transcutanea (TENS) y laser, pero los verdaderos efectos de todas estas modalidades de
electroterapia son desconocidos 39 ,56. Si estas modalidades son beneficiosas, 0 no, en la patologia
tendinosa, es una cuestion todavia sujeta a controversia 56 .
242
Dolor anterior de rodilla e inestabilidad rotuliana en el paciente joven
Tabla 15-3. Cuestionario de evaluaci6n del Victorian Institute of Sport Assessment
1. (,Durante cuantos minutos puede estar sentado sin tener dolor?
Puntos
o min
I I I I I I I I I I
o
1 2
3 4 5 6 7
100 min
D
8 9 10
2. (, Tiene dolor al bajar escaleras con un cicio de marcha normal?
Puntos
Dolor muy
intenso
I I
o
1 2
Ausencia
de dolor
I I I I
I I I
3 4 5 6 7
D
8 9 10
3. (, Tiene dolor en la rodilla con las extensiones completas activas sin soporte de peso?
Puntos
Dolor muy
intenso
Ausencia
de dolor
I I I I I I I I I I I I
o
1 2
3 4
5 6 7
D
8 9 10
4. (, Tiene dolor cuando realiza una «arremetida» -flexo de rodilla tras un movimiento repentino y forzado hacia
adelante con so porte completo de peso- (lunge de los auto res anglosajones)?
Puntos
Dolor muy
intenso
I I I
o
1 2
Ausencia
de dolor
I I I
3 4
5 6 7
D
8 9 10
5. (, Tiene problemas al hacer cuclillas?
Puntos
I I I I I I I I I I I I
Incapaz
o
1 2
3 4
5 6 7
Sin problemas
6. (, Tiene dolor al hacer 10 saltos sobre una pierna
Dolor muy
intenso/
incapaz
I I I I
o
1 2
I I I
3 4 5 6 7
D
8 9 10
0
inmediatamente despues?
Ausencia
de dolor
Puntos
D
8 9 10
7. l,Practica algun de porte u otras actividades ffsicas actual mente?
o D
Nada
Puntos
D
4
D
Entrenamiento modificado ± competici6n modificada
7
D
Entrenamiento completo ± competici6n pero a menor nivel que cuando comenzaron los sfntomas
10
D
Competici6n al mismo
0
mas alto nivel que cuando comenzaron los sfntomas
Continua
Tendinopatfa rotuliana. Evaluaci6n y tratamiento
243
Tabla 15-3. Cuestionario de evaluaci6n del Victorian Institute of Sport Assessment (Cant.)
B. Por favor, conteste A, B 0 C en el siguiente apartado
-
Si no tiene dolor mientras realiza de porte, por favor, conteste s610 la pregunta BA.
Si tiene dolor mientras realiza de porte pero Elste no Ie impide realizarlo, por favor, conteste s610 la pregunta BB.
Si tiene dolor que Ie impide realizar la actividad deportiva, por favor, conteste s610 la pregunta BC .
A. Si no tiene dolor mientras realiza deporte, l,cuanto tiempo puede estar entrenando
0
jugando?
Nada
1-5 min
6-10 min
11-15 min
> 15 min
Puntos
o
o
o
o
0
o
7
14
21
30
o
o
B. Si tiene cierto dolor mientras realiza deporte pero Elste no Ie obliga a interrumpir el entrenamiento
o la pnictica deportiva, l,cuanto tiempo puede estar entrenando 0 jugando?
Nada
1-5 min
6-10 min
11-15 min
> 15 min
Puntas
o
o
o
o
0
o
4
10
14
20
o
o
C. Si tiene dolor que Ie obliga a detener su entrenamiento
entrenando 0 jugando?
0
practica deportiva, l,cuanto tiempo puede estar
Nada
1-5 min
6-10 min
11-15 min
> 15 min
Puntas
o
o
o
o
0
o
2
5
7
10
o
Puntuaci6n total
o
100
Masaje terapeutico
Tratamiento farmaco/6gico
El masaje terapeutico pre ten de disminuir la
carga sobre los tendones mejorando la extensibilidad de la musculatura. El masaje friccional
profundo puede activar las celulas madre mesenquimales para estimular el proceso de cicatrizacion 22,36. En un estudio controlado realizado por Pellechia y cols.64 no se demostro efecto
positivo alguno del masaje terapeutico en pacientes con tendinopatia rotuliana 64 • Sin embargo, la «fibrolisis», una forma de masaje friccional profundo originalmente desarrollada en
Finlandia, ha demostrado su eficacia en la tendinopatia aquilea 78 • Actualmente estamos evaluando el efecto de la fibrolisis en el tendon rotuliano.
Los principales agentes farmacologicos empleados para tratar la tendinopatia rotuliana han sido los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y
los corticoides. Despues de analizar estas medicaciones se revisaran los datos referentes a nuevos
agentes para tratar las tendinopatias.
Aunque la base biologica para el uso de los
ArNE en la tendinopatia no es obvia39,47, estos
farmacos son, sin duda, los mas comunmente
empleados como tratamiento sintomatico 72. En
el unico estudio controlado a doble ciego que
comparo un placebo con piroxicam se comprobo que este ArNE no produjo beneficios en los
pacientes con tendinopatia aquilea 4 • Un estudio
sobre el efecto del ketoprofeno topico en la ten-
244
Dolor anterior de rodilla e inestabilidad rotuliana en el paciente joven
dinopatia rotuliana mostro que el f,irmaco alcanzaba el tejido diana, pero los autores no presentaron resultados clinicos72. Aunque el empleo
de medicacion «antiinflamatoria» en un proceso
degenerativo parece paradojico, los AINE actuan
por otros mecanismos diferentes del de su bien
conocido efecto antiinflamatori0 2,80. Por ejemplo, en el cartilago humano, in vitro, algunos AINE
estimulan la sintesis de glucosaminoglicanos,
mientras que otros la inhiben 24 . Si se demuestra
que 10 mismo ocurre en los tendones in vivo, esto proporcionaria un mecanisme por medio del
cual los AINE podrian tener una influencia sobre
la matriz extracelular. Asi, pare ceria prematuro
desechar cualquier beneficio potencial de esta
clase de medicacion por el mero hecho de que la
tendinopatia no es un proceso inflamatorio.
La administracion de corticoides por medios
como la iontoforesis tiene un efecto espectacular
sobre los sintomas que se origin an en las estructuras sinoviales inflamadas S4 . Sin embargo, el papel
de los corticoides en el tratamiento de la tendinopatia sigue siendo motive de controversia32,76. Ante la ausencia de evidencias cientificas, Jozsa y
Kannus 39 han sentado las bases para el uso adecuado de las infiltraciones con corticoides. No se
debe olvidar que despues de una infiltracion aumenta el riesgo de rotura del tendon hasta que se
consigue una fuerza adecuada 40 .
Recientemente se ha evaluado el uso de la aprotinina en el tratamiento de la tendinopatia rotulianalO. La aprotinina es un inhibidor polivalente de
las proteasas (colagenasa, elastasa, metaloproteasa,
kalicreina, plasmina y catepsina C)23. Por 10 menos
a corto plazo, la aprotinina (2 a 4 inyecciones de
62.500 UI con anestesico local en el espacio paratendinoso) parece ofrecer mejores posibilidades de
alivio del dolor que los corticoides. Sin embargo,
los resultados obtenidos con esta sustancia en pacientes ton una tendinopatia de insercion fueron
peores que los obtenidos en los que presentaban
una tendinopatia de la porcion central del tendon.
Como la aprotinina es un agente antiinflamatorio,
su administracion probablemente solo esta justificada en los deportistas con una duracion de los
sintomas relativamente corta.
El empleo combinado de todas las medidas de
tratamiento conservador enumeradas permitio
que 33 de 42 deportistas que acudieron al especialista con una tendinopatia rotuliana de pocas
semanas de evolucion fueran capaces de volver a
sus actividades deportivas 6 meses despues de la
primera visita. En 9 pacientes con una rodilla de
saltador estadio III de Blazina las medidas conservadoras fracasaron y fue necesaria la intervencion quirurgica 74 •
Tratamiento quirurgico
La cirugia del tendon rotuliano se realiza generalmente cuando el paciente no ha mejorado despues de un periodo de, al menos, 6 meses de
tratamiento conservador 14,30,33,34,43,44,S2,S9,66,70. Se ha
descrito una gran variedad de metodos quirurgicos
para tratar la rodilla de saltador6 • Estos metodos incluyen: perforaciones del polo inferior de la rotula,
reseccion del anclaje tibial del tendon rotuliano
con realineacions, exeresis de las areas macroscopicas de necrosis 44,70, reparacion de los defectos macroscopicosS9, escarificacion (es decir, tenotomia
longitudinal/tenoplastia tendinosa)69, perforaciones percut{measSS , tenotomia longitudinal percutanea 77 y desbridamiento artroscopico 12 • La eleccion
de la tecnica quirurgica se basa en la opinion y la
experiencia del cirujano, ya que la fisiopatologia de
la tendinopatia rotuliana es desconocida.
La cirugia del tendon rotuliano tiene unos resultados mas q1!le impredecibles. Una revision de
23 trabajos publicados ha puesto de manifiesto
que los porcentajes de exitos quirurgicos referidos
por los autores varian del 46 al 100 %13. En los
tres trabajos que incluian mas de 40 pacientes los
auto res comunicaron unos porcentajes de resultados buenos y excelentes combinados del 91 %,
82 % Y 80 % en series de 78, 80 Y 138 pacientes,
respectivamente. El tiempo medio para la vuelta
al nivel deportivo prelesional vario de 4 a 9 meses.
Un estudio de resultados a largo plazo en pacientes sometidos a tenotomia rotuliana abierta por
tendinosis rotuliana puso de manifiesto que solo
el S4 % de los pacientes fue capaz de retornar a su
nivel previo de actividad deportiva 12 • En dos estudios prospectivos que evaluaron el tiempo necesario para reincorporarse a la actividad deportiva, la
mayoria de los pacientes precisaron mas de 6 meses, ya menudo 9 meses, para volver a la competicion deportiva al completoSt ,77 .
Desafortunadamente, muchos factores inducen
a confusion cuando se analizan los resultados de la
cirugia t3 . Los distintos cirujanos difieren en los criterios diagnosticos, la seleccion de los casos que
Tendinopatfa rotuliana. Evaluaci6n y tratamiento
llegan a la cirugia, la operaci6n realizada y los protocolos postoperatorios. Ademas, en los distintos
tipos de cirugia hay diferencias en la cantidad de
hueso resecado 0 perforado, en el margen de tejido
normal resecado alrededor del tejido degenerado
visible macroscopicamente, en el usa 0 no de las
tenotomias longitudinales y en el tipo de cierre
del tendon despues de la cirugia. La habilidad tecnica del cirujano es otro factor importante cuya
influeneia nunea se ha estudiado.
Recientemente hemos puesto de relieve que la
metodo10gia eientifiea de los articulos publicados
sobre los resultados de la cirugia de la tendinopatia rotuliana es mala, y que dicha metodologia es
peor cuanto mayor es el porcentaje de exitos 13 •
Obviamente, la mejora del disefio de los estudios
proporcionaria al medico una evideneia y una
base mas rigurosa para tratar a los pacientes con
tendinopatia rotuliana recalcitrante.
Conclusiones
La tendinopatia rotuliana es un proceso degenerativo, no inflamatorio, del tendon rotuliano,
muy probablemente consecuencia de un soporte
excesivo de carga. La evaluacion cliniea es la clave
del diagnostico, aunque la presencia de anomalias en la ecografia 0 en la RM incrementa la probabilidad de que los sintomas del paciente tengan
su origen en el tendon rotuliano. La apariencia
con las teenieas de diagnostico por la imagen no
deberia ser el elemento que dirija el tratamiento,
el cual por el momenta se bas a mas en la experiencia clinica que en una base cientifica.
Existe una gran variedad de modalidades terapeuticas, entre ellas la correcci6n de las anomalias biomecanicas subyacentes, modalidades fisicas locales como . el hielo y, cuando el paciente
esta libre de dolor, un programa de fortalecimiento gradual centra do en los ejercicios funcionales, incluyendo el entrenamiento excentrico.
Este entrenamiento parece muy prometedor,
pero se precis an mas estudios controlados bien
disefiados. Para prescribir ejercicios que sean
efectivos se requiere una evaluaci6n completa de
1a capacidad funcional del paciente y la experiencia necesaria para incrementar gradualmente la
demand a que e1 deportista impone al tendon.
La experiencia clinica sugiere que en algunos
pacientes puede emplearse la infiltracion peri ten-
245
din os a de corticoides 0 aprotinina como adyuvante de otros tratamientos apropiados.
La cirugia esta indicada tras un periodo de 6 a 9
meses de un tratamiento conservador apropiado. El
metoda quirurgico aceptado convencionalmente
para tratar la tendinopatia rotuliana de insercion es
la tenotomia rotuliana abierta, pero a menu do se
requieren de 6 a 12 meses de rehabilitacion. Se ha
propuesto el desbridamiento artroscopico y, aunque no existen ensayos aleatorizados controlados,
este procedimiento puede permitir un retorno mas
precoz a la actividad deportiva que la cirugia abierta tradicional, aunque ambas tecnicas tienen un
porcentaje de exitos similares al cabo de 12 meses 12 •
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