Descargar PDF
Anuncio
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Artículo G. Rodríguez Fuentes A. González Represas J. M. Pazos Rosales L. González Dopazo 49 Enfoque fisioterápico del tratamiento de las lesiones agudas del manguito rotador A. Sorube Méndez1 D. Martínez Pernía2 M. Verdura Cepeda2 C. Carrasco Peinado2 1 Profesor de la Universidad de Castilla-La Mancha. 2 Fisioterapeutas. Correspondencia: A. Sorube Méndez Clínica Jesús Aprendiz Jesús Aprendiz, 19 28007 Madrid RESUMEN Las lesiones del manguito rotador suponen en el momento actual uno de los campos más solicitados por el médico y el especialista para la actuación del tratamiento del fisioterapeuta. Las lesiones del complejo articular del hombro representan en la actualidad un porcenaje muy importante de la dedicación diaria de su actividad profesional. Es importante fijar una serie de objetivos terapéuticos claros en el tratamiento de las lesiones del manguito rotador, así como un riguroso control en la progresión del tratamiento, debiendo mantenerse una muy escrupulosa dedicación a la terapia manual, que en estas lesiones nunca será relegada a ninguna otra técnica. PALABRAS CLAVE Manguito rotador; Fisioterapia del hombro. Fisioterapia 2001;23(monográfico 1):49-63 Physical therapy approach to acute injuries of the rotator cuff ABSTRACT Rotator cuff injuries are presently one of the fields requested most by the physician and specialists for physical therapy treatment. The joint complex injuries of the shoulder presently represent a very significant percentage of the daily dedication of the physical therapist’s activity. It is important to establish a series of clear therapeutic objectives in the treatment of the rotator cuff injuries as well as a strict control in the treatment progress, with special dedication to the manual therapy, which should never be relegated to any other technique in these injuries. KEY WORDS Rotator cuff; Physical therapy of the shoulder. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 0 A. Sorube Méndez D. Martínez Pernía M. Verdura Cepeda C. Carrasco Peinado Enfoque fisioterápico del tratamiento de las lesiones agudas del manguito rotador INTRODUCCIÓN mecánica de este complejo articular y con ello poder valorar y determinar los objetivos a conseguir de una manera más eficaz. El estudio de la anatomía descriptiva del hombro resulta complicado, puesto que las articulaciones que lo forman varían dependiendo del autor consultado. Para autores como Orts Llorca y Latarjet está compuesto por tres articulaciones distintas, aunque actualmente está más aceptada la descripción de Kapanji, que amplía este número a cinco. Los músculos del complejo articular del hombro forman el elemento activo encargado de producir los movimientos; para hacer referencia a estos músculos los hemos diferenciado según se encuentren en el plano superficial o profundo (tabla 1), además de nombrarlos junto con las ramas del plexo braquial que los inervan; también se consideran a la porción larga del bíceps y el tendón del tríceps como músculos del hombro inervados, respectivamente, por el músculo cutáneo y la rama dorsal de los nervios cervicales C6, C7, C8; ambos actúan como depresores y estabilizadores de la articulación glenohumeral. Nos gustaría finalizar este recordatorio anatómico matizando la diferencia entre el manguito rotatorio y los músculos rotadores. Resulta absolutamente cierto que sólo con una gran dedicación se consigue empezar a comprender las respuestas del hombro a la aplicación de las distintas técnicas de la Fisioterapia. El fisioterapeuta se encuentra que en la práctica diaria, al igual que con otras articulaciones del aparato locomotor, la aplicación de los conocimientos teóricos aprendidos durante sus estudios y el escrupuloso celo profesional a la hora de aplicar los tratamientos se puede empezar a navegar rápidamente en la terapia del paciente lesionado; en el caso del hombro hace falta mucho más, pues un exceso de celo puede representar un marcado retroceso en la evolución o una deficiente terapia manual puede significar el establecimiento de una serie de secuelas definitivas o cuando menos el estancamiento en la progresión. También resulta lamentable ver cómo en otros casos hay profesionales que aparcan su interés y dan rienda suelta a la aparatología con la única búsqueda de que el tiempo y la fisiología encuentren las salidas funcionales, dejando así en entredicho la necesidad del tratamiento fisioterápico solicitado. Nuestro interés en este artículo es aportar alguna línea racionalizada de aplicación terapéutica construida sobre la experiencia en una amplia casuística de años de trabajo, además de intentar despertar el interés y la curiosidad de todos aquellos que quieran encontrar la satisfacción que produce la solución de un problema funcional de tanta repercusión orgánica como son las lesiones del hombro. Tabla 1. Clasificación de la musculatura del hombro y su inervación Plano muscular Fisioterapia 2001;23(monográfico 1):49-63 Inervación Superficial Trapecio Espinal y ramas de C3 y C4 Deltoides Circunflejo Dorsal ancho Ramas de C6, C7 y C8 Redondo mayor Subescapular Serrato mayor Ramas de C5 y C6 Pectoral mayor Ramas de C6, C7 y C8 Coracobraquial Musculocutáneo Profundo Supraespinoso Infraespinoso Redondo menor Subescapular Pectoral menor ANATOMÍA El complejo articular del hombro ha sido estudiado desde múltiples puntos de vista; se han escrito muchas líneas sobre su anatomía, biomecánica y lesiones que le afectan. Las peculiaridades anatómicas y funcionales del hombro le hacen ser la estructura articular con mayor movilidad, pero también le exponen a múltiples patologías, por ello resulta necesario que el fisioterapeuta estudie correctamente tanto la anatomía como la bio- Músculos Subescapular Subescapular Circunflejo Subescapular Ramas de C7 y C8 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. A. Sorube Méndez D. Martínez Pernía M. Verdura Cepeda C. Carrasco Peinado Enfoque fisioterápico del tratamiento de las lesiones agudas del manguito rotador El manguito rotatorio está compuesto por cuatro músculos: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, cuya inserción es un tendón común que se desliza por debajo del acromion hasta el troquíter y también se les puede encontrar como músculos SIR. En cambio los músculos rotadores se agrupan por el tipo de rotación que producen en el húmero, por tanto se dividen en rotadores internos, dorsal ancho, subescular, pectoral mayor y porción anterior del deltoides, y como rotadores externos el infraespinoso y redondo menor. De 0 a 90° INTERESA RECORDAR DE SU BIOMECÁNICA Tener conocimientos claros de su biomecánica nos permite reconocer si los gestos que realiza nuestro paciente corresponden a la mecánica natural del hombro o bien es el resultado de compensaciones y/o limitaciones óseas, articulares y musculares. El complejo articular del hombro está formado por varias articulaciones que van a dotar a la extremidad superior de una completa libertad de movimientos en todos los planos y ejes del espacio: — Eje coronal o laterolateral. — Eje anteroposterior o sagital. — Eje vertical o longitudinal. La combinación de los movimientos elementales alrededor de estos tres ejes nos permite realizar el movimiento de circunducción. ABDUCCIÓN El movimiento de abducción es uno de los mejores estudiados en el hombro debido a su implicación en la mayoría de los gestos de nuestra vida diaria, así como por ser uno de los mecanismos más frecuentes en la lesión del hombro. El movimiento de separación del hombro lo podemos descomponer en tres fases, en función de la articulación que interviene; esta división pretende facilitar el entendimiento de la biomecánica, pero únicamente tiene fines didácticos entendiendo que las fases están íntimamente ligadas. Fisioterapia 2001;23(monográfico 1):49-63 El movimiento se lleva a cabo en la articulación glenohumeral y la contracción muscular es tarea del deltoides y el supraespinoso, que realizan el movimiento de abducción en los primeros 90°. Ambos músculos van a contraerse durante todo el recorrido, pero va a ser el supraespinoso el que va a tener un papel más importante como iniciador del movimiento. El deltoides es un músculo potente que en su contracción tira del húmero hacia arriba y hacia afuera, pudiendo provocar la luxación del húmero, aunque ésta no se produce gracias a la acción de los rotadores (infraespinoso, redondo menor y subescapular), los cuales se van a encargar de mantener la congruencia articular mediante la coaptación glenohumeral. Aproximadamente en los 90° la articulación glenohumeral queda bloqueada por el choque del troquíter contra el acromión y ligamento coracohumeral pero mediante una rotación externa desplazamos el troquíter hacia atrás liberando la articulación y permitiendo que continúe el movimiento; si el movimiento de separación lo llevamos a cabo en un plano situado entre 30 y 45° anterior al plano frontal conseguimos eliminar el tope óseo; a este plano de movimiento se le denomina plano glenohumeral y son muchos los autores que le reconocen como el verdadero movimiento de abducción fisiológico. De 90 a 150° En este segundo período interviene la cintura escapular orientando la glenoide hacia arriba y hacia delante, junto con una rotación axial de las articulaciones esternocostoclavicular y acromioclavicular. El trapecio y el serrato mayor son los músculos que continúan la abducción y la resistencia del dorsal ancho y fascículo inferior del pectoral mayor son los que provocan el tope al movimiento. De 150 a 180° Llegando a este punto es necesaria la colaboración de la columna vertebral para completar los últimos 51 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. A. Sorube Méndez D. Martínez Pernía M. Verdura Cepeda C. Carrasco Peinado 2 grados de movimiento, ya que las articulaciones de la cintura escapular quedan bloqueadas; estos últimos grados se conseguirán con la contracción de los músculos espinales del lado opuesto si es abducción unilateral o con hiperlordosis lumbar si es abducción lateral. ADDUCCIÓN La adducción es fundamentalmente un movimiento de deslizamiento donde la escápula se desplaza hacia la línea media de nuestro cuerpo. Es imposible realizar el movimiento desde la posición anatómica, siendo nuestro tronco el que lo impide, por tanto la adducción siempre debe ir combinada con un movimiento de flexión o de extensión, teniendo éste menor amplitud de movimiento aunque no existan datos fiables de su goniometría. Los músculos que intervienen van a contraerse en dos pares funcionales: — Romboides y redondo mayor, los cuales actúan de forma sinérgica para poder realizar la adducción. — Porción larga del tríceps y dorsal ancho, imprescindible también su contracción simultánea, ya que el dorsal ancho tiende a luxar el húmero, mientras que el tríceps se opone a dicha luxación. El movimiento queda limitado por la tensión de la musculatura extensora del hombro y por el contacto del brazo contra el tronco. FLEXIÓN Movimiento de gran similitud con la abducción en lo que respecta a su biomecánica. El movimiento se descompone en tres períodos en función de la articulación que realiza el movimiento: — De 0 a 50°, 60°: interviene la articulación glenohumeral. — De 60 a 120°: interviene la cintura escapular. — De 120 a 180°: interviene la columna vertebral. De 0 a 50°, 60° Movimiento que se realiza en la articulación glenohumeral con la participación de: Fisioterapia 2001;23(monográfico 1):49-63 Enfoque fisioterápico del tratamiento de las lesiones agudas del manguito rotador — Fascículo anterior del deltoides. — Coracobraquial. — Fascículo clavicular del pectoral mayor. La flexión queda limitada en esta articulación por la resistencia del redondo menor, redondo mayor e infraespinoso y por la tensión de la porción troquiteriana del ligamento coracohumeral. De 60 a 120° Se corresponde con la segunda fase de la abducción. De 120 a 180° Se corresponde con la tercera fase de la abducción. Si durante nuestra exploración queremos valorar el movimiento que se lleva a cabo en la articulación glenohumeral y escapulotorácica evitando las compensaciones que nos puede realizar con la columna vertebral colocaremos al paciente en decúbito supino con los muslos flexionados activamente sobre el tronco, logrando así anular la curvatura lumbar y evitando cualquier compensación del raquis; esta valoración nos permitirá valorar un movimiento normal si sólo disminuye el rango articular entre 10 y 30°. EXTENSIÓN En la extensión participan dos articulaciones que realizan movimientos distintos: 1. Articulación escapulohumeral encargada de llevar el brazo hacia atrás. Los músculos que intervienen son: 1. — Redondo mayor. 1. — Redondo menor. 1. — Fascículo espinal del deltoides. 1. — Dorsal ancho. 2. Articulación escapulotorácica, en la que la escápula se dirige hacia la línea media de nuestro cuerpo. Los músculos que intervienen son: 1. — Romboides. 1. — Fascículo transversal del trapecio. 1. — Dorsal ancho. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. A. Sorube Méndez D. Martínez Pernía M. Verdura Cepeda C. Carrasco Peinado Enfoque fisioterápico del tratamiento de las lesiones agudas del manguito rotador La limitación de la extensión la provoca la musculatura flexora del hombro y contacto posterior del troquíter contra el acromión. bursa o la cabeza larga del bíceps, cuya exploración vamos a ver a continuación. ROTACIÓN Aunque el movimiento de rotación se realice en su totalidad en la articulación glenohumeral se necesita de la colaboración de la escápula para completar el recorrido articular. Los rotadores internos son: — — — — Dorsal ancho. Redondo mayor. Subescapular. Pectoral mayor. Limitan el movimiento el ligamento capsular y la musculatura rotadora externa. Los rotadores externos: — Infraespinoso. — Redondo menor. Limita el movimiento el ligamento capsular y coracohumeral y la musculatura rotadora interna. En los movimientos de rotación está presente la ley de inversión de las acciones musculares, en la que cierta musculatura puede perder su acción rotadora mientras que otra la adquiere, dependiendo de la posición que ocupe el brazo. Con el fin de poder hacer una consulta rápida adjuntamos una tabla resumen de toda la biomecánica que puede resultar de gran valor (tabla 2). INTERESA RECORDAR DE LA EXPLORACIÓN A lo largo de una exploración el fisioterapeuta tiene la misión de reconocer las estructuras anatómicas, su relación normal y advertir la presencia de posibles formaciones patológicas, como acumulación de líquidos, tejidos, fibrosis o zonas de hipersensibilidad. Aun habiendo realizado una minuciosa exploración, siempre que sea posible debemos acompañar nuestro estudio con pruebas complementarias. Las lesiones más frecuentes que se ven en el hombro se producen en el manguito de los rotadores, la Fisioterapia 2001;23(monográfico 1):49-63 Manguito de los rotadores La palpación de este grupo de músculos, aunque sencilla, necesita modificar la posición del brazo del paciente colocándolo en una extensión pasiva; una vez realizado con una de nuestras manos la otra la situaremos en el acromión y la desplazaremos hacia abajo hasta notar una tuberosidad (troquíter), lugar de inserción del manguito de los rotadores; cualquier tipo de la alteración de la sensibilidad corresponderá a una lesión de la cofia de los rotadores, pero el problema radica en reconocer qué músculo es el lesionado, ya que la palpación no nos lo permite; una posibilidad puede ser realizar una valoración muscular independiente de cada uno de los músculos que conforman el manguito rotatorio. — Subescapular. La rotación externa pasiva está aumentada respecto al lado contralateral producido por la rotura del músculo o una insuficiencia muscular. El paciente no puede realizar la rotación interna activa por detrás de la espalda. — Infraespinoso. Debilidad a la rotación externa resistida por dolor o por debilidad. — Supraespinoso. Pediremos al paciente que coloque el brazo en abducción total y le pedimos que lo vaya bajando lentamente; si tiene desgarro del supraespinoso el brazo caerá desde una posición de 90° aproximadamente; a esta prueba se la conoce como caída del brazo, y aunque intervienen otros músculos es principalmente para valorar el supraespinoso. La prueba del pinzamiento nos permite conocer si la cofia de los rotadores se empotra contra el acromión, para lo cual se lleva a cabo una flexión forzada del húmero, despertando mucho dolor. Bursitis subdeltoidea La exploración parte de una extensión pasiva del brazo al igual que la exploración del manguito de los 53 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Enfoque fisioterápico del tratamiento de las lesiones agudas del manguito rotador A. Sorube Méndez D. Martínez Pernía M. Verdura Cepeda C. Carrasco Peinado 4 Tabla 2. Cuadro resumen de biomecánica Cinesia Grados Artro Músculos Limitación 0 a 50°-60° Glenohumeral Haz espinal deltoides Coracobraquial Porción clavicular del pectoral mayor Tensión ligamento coracohumeral Resistencia redondo mayor, redondo menor e infraespinoso 60 a 120° Escapulotorácica Trapecio Serrato mayor Resistencia del dorsal ancho y fascículo inferior pectoral mayor 120 a 180° Columna vertebral Músculos espinales Glenohumeral Redondo mayor Redondo menor Porción espinal deltoides Dorsal ancho Flexión Extensión Abducción 45 a 50° Tendones flexores hombro Contacto posterior troquíter con acromión Escapulotorácica Romboides Fibras transversales Trapecio Dorsal ancho 0 a 90° Glenohumeral Deltoides Supraespinoso Choque troquíter contra acromión 90 a 150° Escapulotorácica Trapecio Serrato mayor 150 a 180° Columna vertebral Espinales Resistencia dorsal ancho Resistencia fascículo inferior pectora mayor Tensión extensores del hombro Contacto del brazo con el tronco ADD + E ADD + F ? 30 a 45° Glenohumeral Romboides Redondo mayor Porción larga tríceps Dorsal ancho RE 80° Glenohumeral Infraespinoso Redondo menor Tensión ligamento capsular y coracohumeral Tensión rotadores internos Glenohumeral Dorsal ancho Redondo mayor Subescapular Pectoral mayor Tensión ligamento capsular Tensión rotadores externos RI 100 a 110° rotadores. La palpación se realizará debajo del acromión, donde encontraremos engrosamiento de la bolsa y un aumento de la sensibilidad, lo cual podrá provocar restricción en los movimientos del hombro; durante la palpación tenemos que tener en cuenta que podemos estar palpando distintas porciones de la bolFisioterapia 2001;23(monográfico 1):49-63 sa. La bursitis puede venir acompañada de crepitación en los movimientos. Cabeza larga del bíceps La cabeza larga del bíceps discurre por la corredera bicipital situada entre el troquíter y el troquín; su ex- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. A. Sorube Méndez D. Martínez Pernía M. Verdura Cepeda C. Carrasco Peinado Enfoque fisioterápico del tratamiento de las lesiones agudas del manguito rotador ploración, por tanto, irá dirigida a localizar esta corredera, resultando más fácil su palpación si colocamos el hombro en rotación externa. Es común que en este músculo se produzcan tendinitis, o mejor llamadas tenosinovitis, debido a que el bíceps queda mantenido en su canal mediante un retináculo, cuya misión es mantener estable el tendón dentro de la corredera; hay lesiones en el que el retináculo está dañado, provocando la inestabilidad del tendón. Ésta la podremos valorar mediante la prueba de Yergason, donde colocaremos al paciente con el codo en flexión; con nuestras manos realizaremos una rotación externa del hombro que pediremos al paciente que resista y al mismo tiempo tiraremos del codo hacia abajo; si el tendón es inestable, el paciente sentirá dolor al salírsele de la corredera, y si es estable no sentirá dolor. Otra prueba que podemos realizar es la prueba de Lippman, donde se desplaza el tendón de un lado a otro provocando dolor intenso. Sentimos que el término omalgia no esté teniendo la utilización que sería de desear y que su manejo siga resultando difícil, pues si bien es un término general que no aporta otra información que la de «dolor en el hombro», sí es cierto que supone una homogeneidad con los tan utilizados de gonalgia, coxalgia, etc. Sin lugar a dudas estamos viviendo en estos momentos una de las mayores demandas de tratamiento en pacientes con lesiones de hombro; el aumento de la actividad deportiva, la utilización no ergonómica de las nuevas tecnologías, desde la informática a la moderna telefonía, están generando actitudes posturales de trabajo repetitivo y microtraumatizante que, unido a la tremenda tensión en la dinámica de los empleos actuales, genera gran cantidad de patologías derivadas de malas actitudes posturales que dificultan extraordinariamente su curación. También es evidente que, en el caso del hombro, la mejora en el diagnóstico médico, gracias a los nuevos métodos, está siendo determinante para la solicitación de los tratamientos fisioterápicos y esta demanda nos obliga a poner al día nuestras técnicas de tratamiento, así como nuestros criterios de valoración funcional. ACERCA DE LAS PRUEBAS FUNCIONALES Las características funcionales de la articulación del hombro le confieren una personalidad propia que hace que su comportamiento ante la lesión admita muchas variables. Estamos convencidos cada día más de que no hay hombros lesionados, sino que hay pacientes con lesiones de hombro. Sería conveniente que a partir de ahora en este trabajo hablemos del complejo articular del hombro y no de la articulación del hombro, pues de esta forma podremos siempre ir educándonos a buscar de una manera más precisa la causa de la disfunción que en cada caso se nos presente. La experiencia nos demuestra que el paciente con un problema en el complejo articular del hombro, y dependiendo del nivel de su gravedad, sufre su lesión con unas características propias muy particulares, siendo pacientes con una gran angustia y un gran temor a los resultados funcionales, que no se conforman fácilmente con una limitación que dificulte su actividad diaria, así como la afectación psicológica que produce el dolor nocturno del hombro, tan característico de las lesiones agudas en fase inicial. Fisioterapia 2001;23(monográfico 1):49-63 LESIONES EN LA PRÁCTICA DEL MANGUITO ROTADOR De modo genérico podrán ser lesiones de origen degenerativo, que presentan una marcada tendencia a cronificarse, y lesiones de origen traumático, en cuyo caso nos serán remitidas o bien para tratamiento funcional o después de cirugía, ya sea de descompresión subacromial o de sutura quirúrgica del manguito roto. La lesión en el manguito podrá extenderse desde una simple inflamación localizada en uno de sus tendones, cuyo origen puede ser por un compromiso subacromial, siendo ésta la causa que con mayor incidencia encontramos en el tendón del supraespinoso, pasando por las roturas parciales y degenerativas, hasta los casos de una rotura masiva de todo el tendón conjunto con grave afectación funcional. La sutura tendinosa sólo resulta viable en personas jóvenes y con lesión de origen traumático y con una 55 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 6 A. Sorube Méndez D. Martínez Pernía M. Verdura Cepeda C. Carrasco Peinado Enfoque fisioterápico del tratamiento de las lesiones agudas del manguito rotador ejecución quirúrgica inmediata, siendo preferible la sutura transósea por sus excelentes resultados. El tratamiento funcional se aplica en lesiones degenerativas de pacientes de más de 50 años y generalmente de origen no traumático. Debemos tener presente que la descompresión subacromial sólo mejora la fase dolorosa, que es la primera tras una rotura en el manguito rotador, pero no soluciona la rotura del tendón. En nuestra experiencia personal obtenemos mejores resultados funcionales en pacientes a los que se les realizan abordajes quirúrgicos abiertos de hombro que a los que se les ha realizado cirugía artroscopia y que en su mayoría presentan un alto riesgo de resultados insuficientes en las liberaciones realizadas o poco estables los intentos de sutura también nos ha supuesto una complicación cualquier resto de osteosíntesis articular que se haya dejado en la articulación gleno-humeral, siendo éstos muy mal tolerados durante el tratamiento funcional. Sobre una casuística de 211 casos de lesiones del manguito rotador en cualquiera de sus niveles, sus tiempos de evolución han sido: — Sin cirugía de descompresión y más de 50 años, entre seis y diez meses. — Con cirugía previa de descompresión y menos de 50 años, entre tres y seis meses. — Con sutura tendinosa transósea, de dos meses y medio a tres meses. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE UN PROTOCOLO DE HOMBRO PROTOCOLO FISIOTERÁPICO Las complicaciones asociadas a la lesión principal del manguito son las que resultan más determinantes a la hora de fijar el protocolo de tratamiento. Las alteraciones asociadas a la cápsula articular, así como el derrame y el dolor, que en el caso del hombro es tan característico, junto con las diferencias en la movilidad pasiva de unos pacientes a otros, son los principales parámetros a valorar. Todo esto hace que estemos más que convencidos de que los protocolos estándar de tratamiento en las patologías de hombro están hechos para saltárselos, resultando imposible protocolizar a priori, sin una valoración en cada caso particular. Fisioterapia 2001;23(monográfico 1):49-63 La terapia manual será la base de todo tratamiento en las lesiones del complejo articular del hombro; deberá aplicarse siguiendo rigurosamente los pasos que se exponen más adelante y debemos cuidar escrupulosamente su ejecución. Es imprescindible la observancia y cumplimiento de la regla del dolor controlado, que veremos más adelante. El inicio del tratamiento fisioterápico deberá ser, en los casos de tratamiento funcional (por tanto sin cirugía), entre el séptimo y décimo día; en casos de cirugía, tanto sea de descompresión subacromial como de sutura del tendón, a partir del tercero, sin que ésto suponga ningún riesgo siempre y cuando se aplique el tratamiento correcto. REGLA DEL DOLOR CONTROLADO La Fisioterapia manual sólo podrá generar dolor durante su ejecución, debiendo desaparecer en pocos instantes después de terminada su aplicación. Al finalizar deberá desaparecer el dolor y todo dolor generado por la aplicación del tratamiento fisioterápico en el hombro deberá considerarse como perjudicial. FASES DE UN PROTOCOLO FISIOTERÁPICO PARA LAS LESIONES DEL HOMBRO Fase primera 1. Control del dolor. Resulta especialmente útil la utilización de las corrientes TNS con criterios claros en su aplicación y previa exploración de su origen. 2. Terapia manual: 1. — Movilización de partes blandas. Este concepto deberá ser interpretado como una técnica de masoterapia superficial y profunda con el criterio de movilización de los tejidos periarticulares. Debemos considerarla como el primer gesto en la terapia manual del complejo articular del hombro. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. A. Sorube Méndez D. Martínez Pernía M. Verdura Cepeda C. Carrasco Peinado 1. — Cinesiterapia pasiva. Que debe ser absolutamente pasiva, realizada sobre el plano glenohumeral y con especial atención a las contracciones de deceleración excéntricas en el movimiento de vuelta. 3. Utilización de frío. En esta primera fase representa el mejor analgésico que podemos utilizar, debiendo prestar especial atención a que se produzca una aplicación difusa por el hombro y no se produzcan zonas o puntos de sobre concentración. Fase segunda 1. Terapia manual: 1. — Cinesiterapia pasiva. Con igual criterio que el anteriormente expuesto. 1. — Cinesiterapia activa en isometría. Pasaremos de la cinesiterapia pasiva a la activa, solicitando al paciente la realización de movimientos estáticos con contracción isométrica en distintos puntos que iremos eligiendo del arco articular que realizamos. 1. — Cinesiterapia activa. Progresaremos desde ejercicios de entrenamiento en concéntrico, después a distintas velocidades (baile de hombro), trabajo en excéntrico y para finalizar con ejercicios delante del espejo para buscar la simetría con el lado sano. 1. — Ganar balance articular según el siguiente criterio de progresión. La progresión deberá ser, desde la posición de decúbito supino, primero flexión de hombro según plano glenohumeral, después flexión en plano sagital, después abducción de 90º pasando a iniciar rotación, más tarde abducción en el máximo arco y luego extensión con rotación y para terminar trabajo de ambas rotaciones. 2. Electroestimulación muscular: El complejo articular del hombro debemos considerarlo con unas características musculares tendentes a la amiotrofia por desuso tan similares a cualquier Fisioterapia 2001;23(monográfico 1):49-63 Enfoque fisioterápico del tratamiento de las lesiones agudas del manguito rotador otra articulación, siendo el comportamiento del deltoides en su deterioro para el hombro tan similar como el del cuadríceps para la rodilla, debiendo empezar a utilizarse criterios similares en su trabajo con electroterapia desde los primeros momentos de la recuperación. Fase tercera 1. Cinesiterapia resistida en cadena abierta y semicerrada. En el caso del hombro resulta necesario el entrenamiento en estos dos extremos, con la realización de ejercicios que diseñemos según esos objetivos. 2. Propiocepción de hombro. Fundamentales estos ejercicios para la estabilidad del complejo articular, así como para la prevención de sobrecargas tendinosas durante la fase de potenciación. 3. Buscar función. Diseñaremos ejercicios en los que se incluyan cadenas de movimiento y realización de gestos relacionados con la actividad diaria: peinarse, vestirse, lavarse, etc. 4. Iniciación al gesto deportivo. Según la actividad que se realice en cada caso y en relación con el deporte que se practique. 5. Control del dolor. El dolor en esta fase deberá ser siempre resultado del trabajo de potenciación y mejora del balance articular y no originado por la lesión inicial. 6. Ejercicios de potenciación. Diseñados según las características de cada paciente y de su actividad diaria y deportiva. A continuación presentamos un caso clínico que consideramos interesante por representar el primer caso a nivel mundial del que se tiene referencia bibliográfica de una lesión grave de manguito rotador en el hombro derecho de un piloto de rallyes. En el momento del accidente se desconocía cuáles serían las repercusiones futuras que este tipo de lesión podría representar en la práctica de esta especialidad deportiva, así como cuánto tiempo sería necesario para el entrenamiento del gesto deportivo y, sobre todo, cuándo sería la reincorporación a la competición, teniendo en cuenta que éste era el brazo que debería manejar el 57 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 8 A. Sorube Méndez D. Martínez Pernía M. Verdura Cepeda C. Carrasco Peinado Enfoque fisioterápico del tratamiento de las lesiones agudas del manguito rotador cambio de marchas y que, por tanto, realiza una mayor actividad en el desarrollo de la competición. Consideramos también importante el momento para hacer alusión a este caso, pues se ha realizado un seguimiento de cinco años que consideramos el tiempo necesario para poder dar por finalizada la valoración de sus resultados. hombro derecho y rotura traumática masiva del manguito rotador. CASO CLÍNICO Tratamiento fisioterápico de la lesión traumática del manguito rotador del hombro derecho de un piloto de rallyes Paciente Don Carlos Sainz Cenamor (Fig. 1), deportista de élite con el siguiente palmarés: dos veces campeón de España de squash, dos veces campeón del mundo y tres veces subcampeón del mundo de rallyes, practica a nivel de competición tenis, fútbol, paddel, esquí, tanto de nieve como acuático, y todos los deportes relacionados con el motor. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico El diagnóstico se establece con dos resonancias magnéticas realizadas el mismo día y en dos lugares diferentes y coincide completamente con el informe de quirófano, que se redacta tras la cirugía, y en él se establece que ha sido necesaria la sutura transósea del tendón del supraespinoso, así como del infraespinoso, además de la reparación del tendón del subescapular y la sutura del ligamento acromio humeral; se practica también acromioplastia de Neer y resección del ligamento acromio coracoideo. Según el gráfico que nos remite el propio cirujano (Fig. 2) puede verse el alcance de la lesión y las características de la reconstrucción practicada el día 8 de junio, es decir, a los dos días del accidente. La serie de diapositivas que presentamos recoge paso por paso los tiempos quirúrgicos del caso (Figs. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 11). Se La lesión El día 5 de junio de 1995 se produce caída desde un vehículo de dos ruedas, con proyección sobre el Figura 1. Fisioterapia 2001;23(monográfico 1):49-63 Figura 2. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. A. Sorube Méndez D. Martínez Pernía M. Verdura Cepeda C. Carrasco Peinado Enfoque fisioterápico del tratamiento de las lesiones agudas del manguito rotador 59 Figura 5. mantiene el hombro en reposo tres días y se comienza la Fisioterapia al sexto día de la lesión y cuarto de la cirugía. Tratamiento fisioterápico Primera fase Figura 3. Figura 4. Fisioterapia 2001;23(monográfico 1):49-63 Primera fase de tratamiento según el protocolo que establecimos anteriormente. Esta fase se prolonga durante una semana, retirándose a los seis días de la cirugía la sutura intradérmica; como comentario de este período diremos que presenta una muy buena evo- Figura 6. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. A. Sorube Méndez D. Martínez Pernía M. Verdura Cepeda C. Carrasco Peinado Enfoque fisioterápico del tratamiento de las lesiones agudas del manguito rotador Figura 7. Figura 9. 0 lución, cicatriz caliente y sensible, con una perfecta reacción analgésica al frío y no existe dolor nocturno. Segunda fase Segunda fase de tratamiento según protocolo ya expuesto, al que añadimos en esta ocasión ultrasonido pulsátil sobre la sutura intraósea y el abordaje quirúrgico, con dosis nunca superiores a 0,5 W por cm2; en el resto de hombro lo aplicamos según criterio después de la exploración que realizamos en cada sesión. Unimos también tratamiento con hidroterapia utilizando hidromasaje de hombro y ejercicios simples de Figura 8. Fisioterapia 2001;23(monográfico 1):49-63 Figura 10. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. A. Sorube Méndez D. Martínez Pernía M. Verdura Cepeda C. Carrasco Peinado Figura 11. hidrocinesiterapia realizados en bipedestación y con la flotación como referencia. Como comentario a esta segunda fase encontramos que el hombro empieza a recobrar la sensibilidad sobre la zona de abordaje quirúrgico y deltoides y como consecuencia de esta modificación de la sensibilidad comienzan a aparecer dolores y molestias en el hombro, así como se evidencia la amiotrofia a medida que se reduce la inflamación y aparece un dolor fijo y muy localizado sobre punto axilar posterior. Todos los dolores responden con técnica de masoterapia de roce y fricción profunda y posterior estiramiento. Hacemos especial hincapié en la terapia manual, que tiene como principal objetivo restablecer el balance articular y evitar las complicaciones capsulares, así como el deterioro por desuso del miembro superior operado. Realizamos su aplicación siguiendo de forma rigurosa el método expuesto anteriormente y haciendo especial hincapié en las tomas manuales, el movimiento según el plano gleno humeral y la leve pero uniforme tracción diafisaria. Enfoque fisioterápico del tratamiento de las lesiones agudas del manguito rotador siendo necesarias tan sólo ocho horas para recuperarse de cualquier esfuerzo programado. En este momento el paciente por primera vez está convencido de su completa curación y recogemos su frase como principal exponente de esta situación: «Cuando se me quite este dolor y esta contractura el hombro sale disparado» (Fig. 12). A nivel muscular encontramos severa amiotrofia de deltoides, fibras anteriores y medias, moderada pérdida en aproximadores de escápula y resto de musculatura en progresión constante; la electroestimulación resulta absolutamente necesaria. Comenzamos a entrenar el gesto deportivo. Queda, pues, contestada la primera de las preguntas iniciales al mes y medio de la lesión (23 de julio de 1995). El 4 de agosto se realiza el primer test de conducción en un coche de serie y un recorrido urbano con excelente resultado. El viernes 25 de agosto, justo a los dos meses y medio, reaparece en el circuito del Jarama ante la prensa Fase tercera Esta fase se prolonga hasta el mes y medio. En este momento encontramos que objetiva y subjetivamente el hombro empieza a cambiar, su capacidad de progresión y recuperación con el ejercicio ha mejorado, Fisioterapia 2001;23(monográfico 1):49-63 Figura 12. 61 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. A. Sorube Méndez D. Martínez Pernía M. Verdura Cepeda C. Carrasco Peinado Enfoque fisioterápico del tratamiento de las lesiones agudas del manguito rotador 2 Figura 15. Figura 13. con un coche de competición y se anuncia su participación en el campeonato mundial, quedando contestada la segunda de las preguntas. Con fecha 6 de octubre de 1995 solicito la realización de un estudio dinamométrico comparativo con el lado sano, que se realiza en la Universidad de Alcalá de Henares, y en el que se obtienen los siguientes resultados: — Rotación externa/interna. Déficit angular de 18°, déficit de torque para el grupo externo del 55 y del 32% para el interno. — Flexión/extensión. Déficit angular de tan sólo 5°, déficit de torque para el grupo flexor del 34% y del extensor del 16% con tiempo de reacción tres veces superior a velocidades bajas. Figura 14. Fisioterapia 2001;23(monográfico 1):49-63 — Abducción/adducción. Déficit angular de 13°, déficit de torque del grupo abductor del 47% u del 38% para el grupo adductor, con una muy buena tolerancia a la fatiga muscular y con imposibilidad de alcanzar velocidades superiores o iguales a 180°/s. Al finalizar la temporada, y como complemento de la revisión, le pido que me conteste al siguiente cuestionario: P.—¿Hubiera sido igual de importante para la realización de tu deporte esta lesión en tu hombro izquierdo? R.—Sí, hubiera sido igual (Fig. 13). P.—¿Hubieras podido continuar tu carrera deportiva con secuelas en tu hombro derecho? Figura 16. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Enfoque fisioterápico del tratamiento de las lesiones agudas del manguito rotador A. Sorube Méndez D. Martínez Pernía M. Verdura Cepeda C. Carrasco Peinado 63 Figura 17. Figura 18. R.—No, de ninguna manera (Fig. 14). P.—En el trascurso de tu evolución durante el tratamiento de tu lesión se aprecian algunos momentos importantes, ¿cuál es para ti el más significativo? R.—El día 25 de octubre de 1995, cuatro meses y medio, victoria del Rally de Cataluña (Fig. 15). P.—¿Cómo te encuentras ahora, a los 15 meses? R.—OK (Fig. 16). El 29 de enero de 1997, a los 18 meses del accidente, le solicito un nuevo examen dinamométrico de control con las mismas características que el anterior y realizado por el mismo equipo que el primero, obteniéndose los siguientes resultados: — Rotación externa/interna. Explosividad con mejor tiempo de inervación recíproca en el lado lesionado que en el sano; excelente control propioceptivo. — Flexión/extensión. Déficit medio inverso, mejor rendimiento en el lado afecto, tiempo de inervación recíproca inferior al del lado sano y no se aprecian diferencias en las distintas porciones del deltoides. — Abducción/adducción. Déficit medio inverso, absoluta normalidad del torque con tiempo de inervación recíproca normal. — Conclusión. Excelente equilibrio muscular entre los grupos, variación del troque máximo inferior al 10%; no hay significación clínica. se aprecian inversiones del torque, lo cual indica que vuelve a ser diestro. A los 36 meses le pedimos nos conteste a las siguientes preguntas: P.—¿Cómo te encuentras a los tres años de la lesión? R.—En este momento estoy perfectamente y no tengo ningún problema en el hombro (Fig. 17). P.—¿Hay algún otro deporte que en estos momentos no puedas practicar al mismo nivel que antes del accidente? R.—Prácticamente puedo hacer los mismos deportes que antes (Fig. 18). BIBLIOGRAFÍA apandji IA. Cuadernos de fisiología articular, miembro superior. Ed Masson; 1982. Kendall FP, Kendall Mc Creary E. Músculos: pruebas y funciones. Ed Jims; 1985. Donatelli R. Fisioterapia del hombro. Ed Jims;1993. Hoppenfeld S. Exploración física de la columna vertebral y las extremidades. Ed Manual Moderno; 1979. Daniels-Worthingham’s. Pruebas funcionales musculares. Ed Interamericana. Fisioterapia 2001;23(monográfico 1):49-63
