1. Informe Final Apoyo Diagnóstico

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HOSPITAL ENGATIVA II NIVEL
Oficina de Gestión Pública y Autocontrol
INFORME FINAL
AUDITORIA AL
PROCESO DE APOYO DIAGNOSTICO, TERAPEUTICO Y OPERATIVO EN SALUD
VIGENCIA 2015
BOGOTA, SEPTIEMBRE 14 DE 2015
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Introducción
De acuerdo con lo establecido en la Ley 87 de 1993 y sus normas reglamentarias y/o
complementarias corresponde a la Oficina de Gestión Pública y Autocontrol llevar a cabo la
evaluación de los controles implementados en el Hospital y es por ello que en el Programa de
Auditorías Internas de gestión para la vigencia 2015 se incluye la verificación de la gestión y
resultados de los servicios asistenciales, para el caso de esta auditoría se verificará la gestión del
Proceso de Apoyo Diagnóstico, Terapéutico y Operativo en Salud del Hospital Engativá.
Objetivos
General: Evaluar de manera objetiva e independiente la gestión y resultados del proceso de
Apoyo Diagnóstico, Terapéutico y Operativo en Salud del Hospital Engativá, para determinar su
contribución con el logro de los objetivos institucionales.
Específicos:
 Establecer la calidad, oportunidad y pertinencia en el proceso a auditar.
 Validar la eficacia de los controles establecidos en cada servicio y la administración de los
riesgos asociados a cada uno de ellos.
 Verificar condiciones generales de prestación de los servicios.
 Identificar oportunidades de mejora en cada uno de los servicios auditados que hacen
parte del Proceso de Apoyo Diagnóstico, Terapéutico y Operativo en Salud.
Alcance
Evaluación de la prestación de servicios de Esterilización, Imagenología, Nutrición y Laboratorio
Clínico mediante la verificación directa y presencial de su ocurrencia y resultados del primer
semestre de 2015, con énfasis en el cumplimiento de exigencias normativas, de políticas y
procedimientos; basados en la indagación por entrevistas, recopilación documental y
constataciones que respalden con evidencias los pronunciamientos realizados en la auditoría.
Elementos de control a auditar:
1. Planeación y Gestión
1.1 Planes asociados a la gestión
1.2 Administración del riesgo
1.3 Políticas de Operación
1.4 Desarrollo de talento humano
1.5 Gestión del Proceso de Apoyo Diagnostico, terapéutico y operativo en Salud, mediante:
Verificación de Adherencia a los siguientes manuales e instructivos:
 Manual toma de muestras AD-M-12.
 Manual de Manipulación de muestras para transporte o remisión AD-M-11.
 Manual de entrega de resultados AD-M-09.
 Valoración Nutricional paciente adulto AD-I-05.
 Valoración Nutricional Neonatos y Pediatría AD-I-12
 Manual de esterilización de material médico-quirúrgico AD-M-13.
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Revisión de:





Entrega de menú nutricional diario de acuerdo a solicitud de los servicios.
Cumplimiento de normas de bioseguridad y manipulación de alimentos en cocina.
Seguimiento, detección y control de agentes biológicos.
Atención integral y oportuna en la toma de imágenes diagnosticas, lectura y entrega de
resultados.
Cumplimiento de diligenciamiento de registros.
1.6. Infraestructura, equipos, suministros, seguridad.
2. Comunicación e información
•
Sistemas de información utilizados por los servicios auditados
•
Circularizaciones internas y externas, comunicación con los usuarios
•
Informes rendidos
3. Evaluación y seguimiento
•
Autoevaluaciones realizadas
•
Planes de mejoramiento
Metodología
 Se aplican listas de chequeo al personal asignado en cada servicio, tomando una
muestra de acuerdo con el número de colaboradores.
 Se realiza acompañamiento para observación de la ejecución de cada uno de los servicios
auditados.
 Revisión y verificación de Historias Clínicas en Servinte, aplicativo Enterprise para
Laboratorio Clínico, Listado Maestro del Hospital Engativá y entrevista con referente de
cada proceso.
Criterios normativos Procedimientos, guías, manuales, protocolos e instructivos del proceso
auditado; Ley 100 de 1993, Resolución 2003 de 2014, Decreto 943 de 2014.
Principales Conclusiones y Recomendaciones
Conclusiones





Se identificó que el Proceso de Apoyo Diagnóstico, Terapéutico y Operativo en Salud del
Hospital obtuvo una adherencia al Código de Buen Gobierno y Modelo Ético del 54.6%.
El total de encuestados no conoce los Procesos del Hospital y por ende a qué proceso
pertenece el servicio en el que se desempeña.
El conocimiento de las Tablas de retención documental fue del 46%.
Conocimiento de Planes y Programas del Hospital Engativá fue del 35.7%.
El personal de enfermería no realiza registros completos y claros que permitan establecer una
línea cronológica en la atención del paciente de acuerdo a las actividades ejecutadas durante
la estancia del usuario.
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Nutrición







La adherencia de los Instructivos correspondientes a Valoración Nutricional de paciente
Adulto AD-I-05 y Valoración Nutricional neonatos y pediatría AD-I-12 fue del 96%.
El servicio de Cocina presenta debilidades de infraestructura para la preparación segura de
los alimentos.
El incumplimiento de las órdenes médicas por el personal de enfermería en relación al apoyo
nutricional a paciente hospitalizado puede generar falla terapéutica, y complicaciones;
afectando trascendentalmente el estado de salud de los usuarios, además de generar un
impacto negativo en la imagen institucional del Hospital Engativá.
Solamente el 30% de los servicios que requieren servicio de alimentos cumple con la solicitud
oportuna de las dietas, de acuerdo con los horarios establecidos en los Lineamientos
Técnicos Servicios de Alimentos.
De acuerdo a lo observado y verificado durante la auditoria, aproximadamente el 30% de los
servicios realizan en forma incorrecta la solicitud de las dietas.
Se desechan en promedio 320 Kg. mensuales de alimentos no consumidos por los pacientes
y/o usuarios.
El Instructivo de Solicitud de Dietas a Paciente Hospitalizado AD-I -84 no se aplica conforme
a lo observado durante el seguimiento.
Esterilización




La adherencia obtenida al Manual de Esterilización AD-M-13 fue del 94%.
El personal correspondiente al servicio de esterilización refiere no haber tenido
capacitaciones o inducción al puesto de trabajo durante el presente año.
Se observaron algunos equipos que debido al daño que presentan no están en
funcionamiento lo que podría generar barreras en el oportuno funcionamiento del servicio;
identificándose además el incumplimiento de los mantenimientos preventivos.
Se hace reuso de dispositivos médicos con la debilidad de no ajustarse a los lineamientos
establecidos por la normatividad vigente.
Laboratorio




A pesar de que el 100% del personal refiere conocer el Manual de Bioseguridad del Hospital
Engativá se identifica que ninguna enfermera realiza cambio de guantes entre pacientes de
acuerdo a lo establecido en la normatividad vigente y lo recomendado por la OMS en el
documento Directrices de Higienización de manos.
No se encuentra el Protocolo para toma de muestras TT08-03 en el Listado Maestro según lo
referido en el Manual de Toma de Muestras AD-M-12; lo que impide verificar cumplimiento
técnico del procedimiento.
La adherencia a los Manuales de Toma de Muestras de laboratorio AD-M-12, Manipulación
de Muestras para Transporte o Remisión AD-M-11 y Manual de entrega de Resultados ADM-09 fue del 75%.
El transporte de muestras concerniente a la entrega de muestras al laboratorio Calle 80 no
cumple con lo establecido en el manual AD-M-11 ya que no se realiza entrega en los tiempos
establecidos en el mismo.
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No se encuentran consentimientos informados para la toma de muestras, ni documento que
establezca en el Listado Maestro en qué casos debe ser requerido.
Se observa debilidad de conocimiento en lo referente al módulo de control y evaluación y el
eje de información y comunicación; identificándose una adherencia del 54%.
Imagenología




La adherencia a los instructivos y procedimientos establecidos por IDIME en el servicio de
Imagenología -teniendo en cuenta que el Hospital no cuenta con ningún respaldo documental
(guías, protocolos, manuales) propio- fue del 85%.1
No se hace entrega de consentimientos informados correspondientes a ecografía mamaria,
encontrándose un cumplimiento del 0%. El consentimiento informado correspondiente a TAC
con medio de contraste fue del 40% teniendo en cuenta que fueron diligenciados tan solo 6
de los 15 requeridos durante la verificación realizada.
La dosimetría mensual fue cumplida en un 80%, teniendo en cuenta que IDIME no realizó
dosimetría de uno de sus colaboradores en el mes de Junio, el cual cumplió con sus labores
sin uso de dosímetro por un periodo de ocho (8) días.
Se identificaron debilidades en el reporte de eventos adversos ya que no se encuentran en el
aplicativo todos los presentados en el primer semestre del año, ni registrados en su totalidad
en el libro para dichas situaciones. Además de que no hay reporte a IDIME de los eventos; ni
informes de acuerdo a lo establecido en el Instructivo Paciente Seguro.
Supervisión de contratos


Utilización de formatos que de acuerdo con el Listado Maestro de documentos vigente en el
Hospital, se encuentran obsoletos.
Fallas en el control de ejecución contratos teniendo en cuenta que se autorizaron pagos de
contratos anteriores con cargo a otro contrato diferente (caso específico de Quinberlab). En
contratos de OPS, el período reportado en los informes de los contratistas son anteriores al
contrato con cargo al cual se está autorizando el pago.
Recomendaciones




1
Hacer uso de los formatos establecidos por el Hospital Engativá en su listado maestro con la
última versión. Además de aplicar formatos que podrían contribuir al control y seguimiento
óptimo de los procesos de cada servicio.
El propósito de la nutrición durante la internación del paciente es recuperar y mantener el
balance energético, propender el anabolismo y controlar el catabolismo y lograr la
recuperación de la masa celular corporal y demás constituyentes del organismo humano. Esto
requiere el estricto apoyo del personal de enfermería para la administración oportuna y
pertinente de alimentos y/o suplementos dietarios.
Ajustar la documentación de acuerdo a los lineamientos establecidos por el Hospital Engativá.
El Hospital Engativá debe garantizar que la infraestructura del servicio cumpla con los
La verificación de los instructivos y protocolos fue realizada directamente en el computador de la
coordinadora IDIME; en el Hospital Engativá.
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






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requisitos mínimos de la norma para prestar servicio de cocina al paciente como son: techos,
paredes, campana extractora, control de plagas externa.
El personal de enfermería debe ser oportuno en la solicitud de dietas y por consiguiente en el
tipo de dieta a suministrar según la orden médica.
Dar estricto cumplimiento a las órdenes médicas y completo diligenciamiento de Historia
Clínica con el propósito de disminuir las acciones inseguras por parte del personal de
enfermería.
Brindar las capacitaciones pertinentes a todos los colaboradores del Hospital Engativá en
política, programas, procesos, indicadores y demás temas de importancia para la institución
ya que esto permite dar cumplimiento a los lineamientos establecidos y enfocarse en el logro
de los objetivos propuestos
Realizar socialización del Programa de Seguridad al Paciente así como las herramientas con
las que cuenta el Hospital para la oportuna detección de acciones inseguras y/o eventos
adversos.
Dar cumplimiento al registro de consentimientos informados para los servicios de Laboratorio
Clínico e Imagenología así como establecer los requeridos.
Solicitar al área de Salud Ocupacional una nueva inspección por parte de la ARL al servicio
de esterilización con el fin de establecer los decibeles de sonido y tomar medidas para
disminuir o eliminar el disconfort generado a los colaboradores del área por el uso de la
pistola de aire. Los servicios concernientes al Proceso de Apoyo Diagnóstico, Terapéutico y
Operativo en Salud deben realizar las respectivas demarcaciones y señalización de acuerdo a
lo establecido en la normatividad vigente -Ley 9 de 1979.
Se recomienda no continuar con la práctica del reuso de dispositivos médicos para evitar
incumplimiento de la normatividad vigente (Resolución 2003/2014) teniendo en cuenta sus
exigencias.
Hacer uso del Consentimiento Informado Venopunción AD-F-393 para el servicio de
Laboratorio Clínico.
Definir oportuna solución al encendido diario de la campana extractora del servicio de cocina.
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OBSERVACIONES
Módulo de Control de Planeación y Gestión
La evaluación de este módulo comprende aspectos relacionados con conocimiento general y
aplicación de aspectos organizacionales del Hospital (planes, riesgos, procesos, indicadores de
gestión) así como los aspectos específicos de prestación de los servicios.
Para el primer caso, se tiene como resultado un nivel de conocimiento de estos temas del 63.3%,
de acuerdo con la lista de chequeo aplicada a treinta personas vinculadas a este proceso, lo que
denota la necesidad de reforzar las actividades de inducción y capacitación en aras de fortalecer
el conocimiento de la entidad y por ende, mejorar la prestación de los servicios al lograr una
mayor identidad de los equipos de trabajo con las metas y objetivos organizacionales.
Con respecto a los aspectos específicos de la prestación de los servicios, se describe a
continuación servicio por servicio, lo observado en desarrollo de la auditoría.
1. Nutrición
1.1
Aspectos Generales Suministro Alimentos a pacientes
El Hospital tiene contratado este servicio con la empresa SUMIALCO – Cocina a través del
Contrato 032 de 2014.
Se inicia auditoria en el área correspondiente a cocina indagando inicialmente por medio de
entrevista la secuencia y parámetros con los que es manejado y coordinado el servicio, esto en
compañía de las dos nutricionistas a cargo.
Se realiza verificación de documentación del personal teniendo en cuenta lo solicitado por la
norma (certificados de manipulación de alimentos vigentes, recorridos médicos, vacunas HA y
HB. Capacitación y certificado en prácticas de higiene). Se observa que el personal vinculado a la
empresa SUMIALCO se encuentra con todos los documentos pertinentes para el desempeño de
labores en el servicio de cocina. Este personal es el siguiente:
CARGO
CANTIDAD
Auxiliar de Cocina
2
Jefe de Cocina
1
Auxiliar de Bodega
1
Auxiliar de Dieta
12
Fuente: SUMIALCO – Proveedor servicio
En el acompañamiento desde el ingreso a este personal al servicio se observa que:
Manejan un área contaminada al ingreso; el personal ingresa con ropa de calle y realizan el
respectivo cambio a uniformes de trabajo; estos cumplen con los parámetros exigidos en la
norma para evitar contaminación de alimentos. Realizan lavado de manos previo al ingreso al
área de alimentos. Utilizan elementos de protección de acuerdo a las normas de bioseguridad
vigentes (gorro, tapabocas, uniformes, uñas limpias y sin accesorios, zapatos limpio, uniformes
sin botones, entre otros). Para el lavado de loza y depuración de desechos utilizan delantal de
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color negro. Para preparación y montaje de dietas utilizan delantal blanco.
Se observa que el servicio cuenta con una infraestructura que presenta debilidades puesto que el
techo no es el apropiado para una zona de cocción y preparación de alimentos; la campana de
extracción no está encendida situación que no depende del servicio de cocina sino del área de
mantenimiento teniendo en cuenta que el switche de encendido se encuentra fuera de las
instalaciones del Hospital y solo dicho personal tiene acceso directo. El no encendido de este
dispositivo provoca temperaturas muy altas en la cocina lo que puede generar perjuicios en la
salud y el bienestar del personal al igual que una inadecuada conservación de los insumos y
alimentación ya preparada.
La puerta de acceso al servicio se encuentra caída y se observan bordes de paredes en mal
estado.
Al realizar verificación de lavado de tanques se encuentra que Gestión Ambiental y Servicios de
Apoyo iniciaron ejecución en las diferentes sedes y en tres tanques de Calle 80; pendiente dos
tanques por limpiar al 19 de Agosto de 2015 (Contrato No 0016-15 con Sanisalud S.A.S).
El servicio de nutrición cuenta con un total de 11 personas, de acuerdo con la siguiente relación:
PERSONAL
TIPO DE CONTRATO
Referente
Planta
Auxiliar de enfermería
OPS
Enfermera Jefe
OPS
Nutricionistas
OPS
Fuente: Servicio de Nutrición
CANTIDAD
1
6
1
3
1.2 Oportunidad en la entrega de solicitudes de dietas
Durante el acompañamiento a los servicios para recoger las listas de dietas por paciente se
observó que no en todos los casos la enfermera responsable de cada servicio tiene diligenciada
la lista de solicitud de dietas. Lo observado el día 23 de julio de 2015 siendo las 3:00 pm fue lo
siguiente:
SERVICIO
Cuarto Piso Hospitalización
Medicina Interna
Pediatría y Ginecología
OBSERVACIÓN
Entrega la lista
Entrega la lista
No entrega lista, realiza el diligenciamiento en el
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momento de la solicitud del auxiliar de cocina.
Entrega la lista
No entrega lista, realiza el diligenciamiento en el
Sala de Partos
momento de la solicitud del auxiliar de cocina.
No entrega lista, la enfermera realiza el
Uci Adultos
diligenciamiento en el momento de la solicitud de
cocina.
No entrega lista, la enfermera realiza el
Urgencias Observación Mujeres diligenciamiento en el momento de la solicitud de
cocina
No entrega lista, la enfermera realiza el
Urgencias Pediátricas
diligenciamiento en el momento de la solicitud de
cocina
No entrega lista, la enfermera realiza el
Urgencias Hombres
diligenciamiento en el momento de la solicitud de
cocina
Fuente: Observación directa en servicios
Postquirúrgicos
De acuerdo con lo anterior se identifica que de los 10 servicios verificados, tan solo el 30%
cumple con la entrega oportuna de la solicitud de dietas.
1.3 Solicitud correcta de Dietas
Durante esta auditoría, el día 24/07/2015 se realiza verificación de la correcta solicitud de dietas a
los pacientes de acuerdo con las órdenes médicas y patologías, observando lo siguiente:

Servicio Hospitalización Cuarto piso:
Paciente ID 28779241 cama 416, se observa en historia clínica evolución del 23/07/2015 a las
8:32 a.m en donde refiere el plan de manejo NADA VÍA ORAL, con evolución satisfactoria; no se
evidencia evolución clínica sino hasta el día siguiente 24/07/2015 a las 9:02 en donde el médico
ordena salida. En este lapso de 23 horas y 26 minutos en la evolución no se observa conducta de
alimentación para la paciente, no se evidencia en registro de enfermería la evolución que indique
suministro de la dieta, por lo tanto esto podría llevar a concluir que la paciente no tuvo ingesta de
alimentos desde el 21/07/2015. En la entrega de turno del 24/07/2015 7:00 a.m no hay
actualización del Kárdex de Paciente, no se indaga estado nutricional del paciente.
Paciente ID 41795377 cama 420, solicitan de acuerdo al registro de solicitud de dietas, dieta
hiposódica blanda, teniendo la paciente dieta No crudo por inmunosupresión, esto es detectado
por la auxiliar de dietas ya que de acuerdo al historial de la paciente desde que se encuentra en
el servicio ha sido solicitada dieta para inmunosuprimidos, motivo por el cual se alertó por parte
del Auxiliar de dietas de SUMIALCO al personal de enfermería. Esta situación pone en riesgo el
estado de salud de la paciente ya que los alimentos crudos son un factor de riesgo para adquirir
microorganismos patógenos.

Servicio Postquirúrgico
Paciente ID 1014239622 cama 205, enfermería realiza solicitud de NADA VÍA ORAL y el paciente
tiene ordenada dieta hipograsa blanda. Se verifica en órdenes médicas que el médico realiza
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orden de dieta antes mencionada en la evolución correspondiente del 23/07/2015 a las 22:52 pm,
sin embargo la enfermera no realizó la actualización del Kardex ni la solicitud correcta.
Paciente ID 51662011 cama 203, solicitan dieta líquida y se observa que la paciente tiene
alimentación por sonda, se busca indagar con la enfermera jefe del servicio pero no llegó al turno;
se verifica historia clínica y se observa claramente que no tiene ordenada vía oral, razón por la
cual esta dieta debe ser desechada.

Medicina Interna
Solicitan dieta para paciente de cama 351 y al momento de hacer la entrega del alimento se
identifica que a la paciente se le dio salida y ya no se encuentra en el servicio, dieta que deberá
ser desechada.

Ginecología
Paciente ID 65814790, solicitan en la lista de solicitud de dietas dieta normal y la paciente tiene
ordenado por ginecología dieta hipograsa, situación confirmada en la historia clínica. Se verifica
la lista completa de solicitudes en este servicio, encontrando que se cumple solicitud de dieta
correcta en un 94%, lo anterior soportado en que al realizar la verificación de dietas de 17
pacientes 1 dieta no estuvo acorde con la orden médica.

Urgencias Transito 1
Se observan dietas solicitadas que no corresponden a la orden médica, como se expresa a
continuación:
Cama 31 Paciente AR: realizan solicitud de dieta blanda, siendo una paciente con orden de dieta
hipoglucida e hiposódica.
Cama 32 Paciente MCH: solicitan dieta corriente y tiene ordenada dieta blanda; es una paciente
que no tiene piezas dentales y no puede masticar alimentos sólidos.
Cama 34 Paciente ER: solicitan dieta blanda, la paciente tiene dieta hipoglucida blanda.
Cama 40 Paciente ML: solicitan dieta hipoglucida, tiene ordenada hipoglucida, blanda e
hiposódica.
Cama 43 Paciente MAM: solicitan dieta hiposódica, tiene ordenado hipoglucida, blanda e
hiposódica.
Verificada la lista de dietas de este servicio en particular en la fecha de la revisión, se observa
que de un total de 18 dietas, 5 fueron mal solicitadas, lo que corresponde al 27.8% de dietas no
correspondientes a las órdenes médicas.
1.4 Cumplimiento horarios de entrega
Se observó que el servicio de cocina realiza entrega de dietas en cada servicio de manera
puntual en los siguiente horarios: desayunos inicia entrega siendo las 8:00 a.m, Nueves 10:00
am, almuerzo: 12:30 a 1:00 pm, Onces 3:30 pm y cena 6:00 pm. Contractualmente se encuentra
que en la cláusula Tercera Obligaciones del Contratista, los horarios de entrega son los
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siguientes:.
Desayunos: 7:30 a 8:00 a.m
Nueves: 10:00 a.m
Almuerzo: 12:00 a 1:00 p.m
Onces: 3:30 p.m
Comida: 6:00 a 7:00 p.m
1.5 Adherencia a Instructivos Nutrición
Respecto a la gestión de nutrición, se verificó la adherencia a los instructivos de Valoración
Nutricional paciente adulto AD-I-05, Valoración Nutricional Neonatos y Pediatría AD-I-12 haciendo
acompañamiento a las nutricionistas, con los siguientes resultados en diferentes servicios:

Urgencias
El 24/07/2015 se realiza acompañamiento por valoración al servicio de urgencias de acuerdo a
solicitud de interconsulta a Paciente HC 41616053, en donde se verifica:





Cordialidad y saludo al paciente, la nutricionista informa al paciente el motivo de la visita.
Realiza toma de medidas antropométricas.
Indaga alimentación cotidiana al paciente.
Brinda recomendaciones y explica al familiar.
Se soporta con lo registrado en la historia clínica como se muestra a continuación:
Pediatría
El 27/07/2015 se realiza acompañamiento a nutricionista para valoración pediátrica por solicitud
de médico general interconsulta a paciente SG, Cama 312ª encontrándose lo siguiente:



Toma de medidas antropométricas.
Indaga historia nutricional del paciente.
Indaga con la madre alimentación cotidiana.
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


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Brinda recomendaciones, es clara y especifica en la alimentación del menor.
Solicita en lactario suplemento dietario para el paciente.
Ginecología
Se realiza acompañamiento a valoración por nutrición en el servicio de ginecología al paciente
52448020 Cama 314ª observando:







Indaga patologías, peso previo al embarazo.
Toma medidas antropométricas.
Verifica y valora lactancia materna (succión positiva para ambos senos).
Brinda recomendaciones de dieta y explica claramente dieta a seguir para manejo en
casa.
Se acerca al lactario y solicita a enfermera visitar a la paciente para capacitación en
lactancia materna.
Se soporta información en concordancia con historia clínica:
UCI Adultos
Se realiza seguimiento a historia clínica para verificación del soporte nutricional a paciente en UCI
Adultos encontrándose lo siguiente:
Paciente HC 26023360, el 24/07/2015 se ordena nutrición enteral de 185cc 5 bolos como se
observa a continuación:
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En la siguiente imagen se observa que sólo se administra 1 bolo de 120cc, no correspondiente a
la orden médica. La paciente no obtuvo más nutrición el resto del día:
Siendo el 25/07/2015 se continúa igual orden por nutrición y se observa en el registro que no
fueron administrados todos los bolos, falta un bolo por administrar, tal como se muestra en la
siguiente imagen:
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Paciente HC 17143335 UCI adulto, en la orden de nutrición del 24/07/2015 se ordena pasar 5
bolos de 120CC pero sólo fueron registrados y administrados 3 bolos. No se observa
administración de bolo a las 10 a.m ni a las 12 p.m, lo que indicaría que el paciente permaneció
sin nutrición desde las 6 a.m hasta las 3 pm.
El 25/07/2015 la orden por nutrición fue realizada a las 10:49 a.m donde ordena 5 bolos de 210cc
y se observa que no se administra bolo de las 12 p.m; siendo las 2 p.m administran bolo no
correspondiente a orden ya que continúan administrando 120CC. Se observa adicionalmente que
no se cumple el horario de administración por cuanto administran bolo siendo las 19:00pm y la
orden indica 18:00 p.m por 237cc, dosis que no corresponde a la orden de nutrición.
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Se observa seguimiento permanente y continúo por el servicio de nutrición, siendo claros y
específicos en las órdenes para manejo nutricional del paciente, sin embargo el servicio a cargo
del personal de enfermería no se ajusta a las órdenes de nutrición poniendo en riesgo el estado
nutricional de los pacientes de cuidado crítico.
Al realizar acompañamiento a las nutricionistas en las valoraciones se observó adherencia a los
instructivos de valoración adultos y valoración pediátrica establecidos por el Hospital Engativá.
2. Esterilización
De acuerdo con el plan de auditoría, se inicia verificación en este servicio el 29/07/2015,
observando lo siguiente:
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2.1 Infraestructura y Equipos
La infraestructura del servicio está en buenas condiciones generales; paredes limpias y en buen
estado, pisos limpios, mesones lisos y de material pertinente, techos lisos, estanterías limpias y
buena iluminación.
El autoclave No. 1 no está funcionando, refiere la referente del servicio que ya se realizó la
solicitud y debido a las dificultades para adquirir las piezas para su mantenimiento correctivo, este
no se ha realizado. Se hace necesario el funcionamiento de esta autoclave ya que se observa
que cuando se presenta un gran número de laparoscopias en el día, se retrasa el proceso de
esterilización de material diario.
Se observa que la pistola de aire comprimido para limpieza y secado genera contaminación
auditiva en la central de esterilización a pesar de estar ubicada en el área de lavado y secado;
esto podría generar malestar en los colaboradores tal como dolores de cabeza, fatiga,
disminución de la concentración, parpadeos acelerados, tensión muscular, entre otros. Se indaga
con el área de salud ocupacional, señalando que hubo seguimiento en el mes de febrero del año
en curso; sin embargo se observa que no es la misma pistola que se encuentra actualmente en la
central de esterilización; el informe de la ARL no indica medición de decibeles lo que no permite
identificar el nivel del riesgo. Por parte de Servicios de Apoyo se informa que encuentra en la
búsqueda de una pistola que cumpla con las características necesarias para disminuir el
disconfort de los colaboradores.
Al momento de la verificación se observa que la maquina selladora de empaques no está
funcionando, pero se tiene disponibilidad de material reservado para la distribución; no obstante
una vez distribuido el mismo, no se cuenta con selladora para el respectivo empaque siendo una
herramienta importante para el servicio, ya que facilita el proceso, además de disminuir costos,
teniendo en cuenta que el papel grado médico es menos costoso que el novotex utilizado
actualmente para el empaque. Este equipo debe devolverse por cuanto ya no se tiene contrato
de apoyo tecnológico con la empresa Pharmaeuropea, y por el Comité de compras se establece
la opción de abrir una nueva convocatoria en donde el contrato incluya este equipo como
herramienta necesaria, gestión que está siendo adelantada por la referente de Farmacia.
Se observa que se realiza reuso de algunos equipos como las máscaras laríngeas y los AMBUS
situación que no está soportada institucionalmente en algún instructivo para este manejo. Por
otro lado no se ajusta a las exigencias de la Resolución 2003 de 2014 en donde establece “5.
En tanto se defina la relación y condiciones de reúso de dispositivos médicos diseñados para un
solo uso, los prestadores de servicios de salud podrán reusar, siempre y cuando definan y
ejecuten procedimientos basados en evidencia científica que demuestren que el reprocesamiento
del dispositivo no implica reducción de la eficacia y desempeño para el cual se utiliza el
dispositivo médico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el
usuario, con seguimiento a través del comité de infecciones. 6. Documento del procedimiento
Institucional para el reúso limitado de cada uno de los dispositivos médicos que incluya la
limpieza, desinfección, empaque, re-esterilización con el método indicado y número límite de
reúsos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos médicos,
nuevo etiquetado, así como los correspondientes registros de estas actividades y su
correspondiente validación.7. Para aquellos dispositivos médicos que el fabricante recomienda un
número limitado de reúsos, cuenta con la documentación necesaria que soporte el proceso, de
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acuerdo a lo que el fabricante recomienda”; de acuerdo con lo anterior se verifica que no existe
instructivo o documentos basados en la evidencia para sustentar el reuso; verificadas las
recomendaciones del fabricante en el caso específico de los AMBUS, el mismo señala que el
dispositivo médico Ambu Devotor es de uso único. En el Acta No. 08 de 2014 del Comité de
Infecciones se trae a colación la norma sin embargo no se evidencia decisión al respecto.
Se observa que dos canecas del servicio para manejo de desechos biológicos no tienen pedal; lo
que dificulta su apertura y obliga al personal a usar las manos aumentando las posibilidades de
presentar un accidente de riesgo biológico.
El personal de almacenamiento de la central de esterilización no utiliza herramientas completas
de protección establecidas en el Manual de Bioseguridad AD-M-03, se observa que no hace uso
de tapaboca además de utilizar anillos y reloj en ambas manos.
La oportunidad de la entrega de material estéril es inmediata, registrada en el libro
correspondiente el cual es diligenciado por el solicitante y por quien entrega el material; cuando
los materiales son solicitados previamente por programación, el material es entregado el día
estipulado en la solicitud AD-F-310 Solicitud de Material de Osteosíntesis. Se observan registros
de este control, dando cumplimiento a las solicitudes oportunamente.
El servicio cuenta con un total de 19 colaboradores, los cuales cuentan con el respectivo curso
y/o experiencia en esterilización. Este personal es el siguiente:
PERSONAL
TIPO DE
VINCULACION
Instrumentadora Quirúrgica Carrera
Instrumentadora Quirúrgica Provisional
Instrumentadora Quirúrgica OPS
Auxiliar de Enfermeria
OPS
Fuente: Servicio de esterilización
TOTAL
3
1
9
6
3. Laboratorio Clínico
3.1 Infraestructura y Equipos
En el servicio se observan 2 canecas rojas con pedal dañado; cuentan con instalaciones limpias
y en buen estado; no se cuenta con ruta de evacuación ni señalización completa como se
observa a continuación:
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Los extintores (2) se encuentran vencidos y uno de ellos no está ubicado en el lugar señalado,
como se muestra a continuación:
El 31/07/2015 se inicia la verificación en este servicio en el área de toma de muestras realizando
acompañamiento a la auxiliar de enfermería que se encuentra tomando muestras suero pos.
El servicio cuenta con total de 21 personas, de acuerdo con la siguiente distribución:
TIPO DE
VINCULACION
Referente
Planta
Bacterióloga
Planta
Bacterióloga
OPS
Auxiliares de Enfermeria
Planta
Auxiliares de Enfermeria
OPS
Fuente: Servicio de Laboratorio
PERSONAL
CANTIDAD
1
7
3
3
7
3.2 Adherencia a Manuales
Manual de Toma de Muestras AD-M-12
De acuerdo con la verificación de adherencia al Manual de Toma de Muestras AD-M-12, el día 31
de julio de 2015 se hace observación directa, encontrando lo siguiente:




La enfermera saluda al paciente e indaga el cumplimiento del tiempo establecido para la
segunda toma de muestra.
Realiza la toma de muestra a 13 pacientes sin realizar cambio de los guantes, procede a
organizar la zona de toma de muestras reubicando tubos libres en cada cubículo y realiza
entrega de muestras al área de procesamiento con los mismos guantes. Esta situación no se
ajusta a las indicaciones establecidas por la OMS en el documento Directrices de
Higienización de Manos de 2004 en el cual se establece que se debe realizar cambio de
guantes por cada paciente.
La enfermera no realiza lavado de manos entre pacientes de acuerdo a las recomendaciones
del Manual de Bioseguridad y tampoco apoya la disminución de flora bacteriana con
desinfección con alcohol glicerinado durante su actividad.
Realiza limpieza y desinfección del área de punción de arriba a abajo, no ejecuta técnica del
centro a la periferia.
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





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Realiza toma de muestras de pie, lo que pone al auxiliar en una posición donde el ángulo de
ubicación pondría más cerca la boca del auxiliar al sitio de punción del paciente, lo que puede
aumentar el riesgo de contaminación al sitio de punción y disminuir capacidad de respuesta
pudiendo propiciar un accidente biológico.
Se observa que los pacientes con examen de Suero Pos mantienen en su poder el tubo con
la primera muestra que le ha sido practicada, entregándolo cuando vuelve a la siguiente
muestra, situación que genera alto riesgo de que el paciente pierda el tubo, lo rompa,
contamine el interior o lo destape.
Se evidencia un caso específico en que ingresa paciente para toma de muestra y el tubo ha
perdido el aire en su interior lo que podría indicar que fue abierto por el paciente durante el
tiempo que lo tuvo en su custodia. Esto lleva a la enfermera a realizar cambio a un nuevo
tubo y solicitar nuevo sticker.
No se observa uso de tapabocas en ninguna de las enfermeras que realizan la toma de
muestras.
Se observa en repetidas oportunidades por algunas enfermeras que se limpia el área de
punción en brazo izquierdo y al no encontrar vena cambia a brazo derecho y se realiza
limpieza con la misma torunda de algodón previamente usada.
En el Manual de Toma de Muestras AD-M-12 se menciona el Protocolo TT08-03 el cual hace
referencia a los lineamientos técnicos de la toma de muestras, pero el mismo no se encuentra
publicado en el Listado Maestro de Documentos, es decir, no se cuenta con el lineamiento
técnico para hacer su aplicación.
El día 03/08/02015 se realiza seguimiento en los módulos de información para toma de muestras
ubicados en el área de Consulta Externa, en donde se observa lo siguiente:





Hay adherencia al manual de Toma de muestras de laboratorio en lo concerniente a la
asesoría y verificación de documentación para toma de muestras. Las personas a cargo
saludan al usuario, indagan examen solicitado y condiciones para la muestra, verifican
documentación, registro en el sistema, impresión del sticker el cual adhieren a la muestra
solicitada.
Al realizar seguimiento al área de toma de muestras en horario comprendido entre las 7:45
a.m y las 9:30 a.m, se observa que las auxiliares de enfermería no realizan cambio de
guantes con cada paciente. Se realizó acompañamiento a dos módulos en donde se observó
que una de ellas realizó cambio de guantes una vez y otra ninguna.
No se explica procedimiento a realizar al paciente a menos que éste solicite información.
Se observa aparato digiturno para llamado a paciente sin embargo no se utiliza esta
herramienta.
El llamado al paciente para toma de muestras no lo realiza el servicio; el paciente se acerca al
área y solicita la toma de la muestra. Por otro lado la bacterióloga a cargo direcciona el
paciente al módulo; esto teniendo el cuenta que el manual indica otro procedimiento.
Adherencia al Manual de transporte y remisión de muestras a laboratorio AD-M-11.
Teniendo en cuenta el registro de entrega de muestras al Laboratorio por parte de
mensajería, se observa lo siguiente:
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Revisado en el sistema de información el caso del Paciente ID 51783024, este ingresa al
servicio de urgencias EMAUS el 3/08/2015 siendo las 19:32. De acuerdo con los
antecedentes y sintomatologia de la paciente, el médico solicita exámenes de laboratorio para
definir conducta a las 22:28 p.m, el laboratorio recibe la orden siendo las 00:47 a.m lo que
indica que el tiempo de entrega para procesar la muestra de esta paciente fue de 2 horas 19
minutos. Lo anterior se evidencia en las siguientes imágenes:
.

Con respecto al Paciente HC 20614674, no se observa registro de atención el 04/08/2015 por
lo que no es posible identificar órdenes medicas y tiempos de entrega de toma de muestras,
es decir, las muestras fueron tomadas pero el paciente no tiene registro en la historia clínica
de esta atención:
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
Paciente HC 52494723, quien ingresó al servicio el 5/08/2015 siendo las 16:37 p.m, el
médico ordena exámenes de laboratorio por intoxicación exógena siendo las 17:39 pm. Se
identifica en el sistema que la muestra es entregada al laboratorio siendo las 22:30 p.m, para
un tiempo de 5 horas 51 minutos de entrega al laboratorio.

Paciente HC 19295276, quien ingresa al servicio de urgencias siendo las 10:12 a,m , el
médico ordena exámenes de laboratorio siendo las 10:57 a,m y las muestras son entregadas
a las 22:31 p.m, para un tiempo de 12 horas 33 minutos para hacer entrega al laboratorio
El 10/08/2015 se realiza seguimiento a tiempos desde el momento en que es tomada la muestra
hasta que es entregada al laboratorio; de lo que se encontró lo siguiente:

Paciente 42546940, en el libro de entrega de laboratorios se registra las 4:30 a.m, pero en la
nota de enfermería se registra a las 5:00 a.m, por lo que no es posible establecer hora real de
la toma de laboratorios.
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
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Paciente 52357443, en el libro de entrega de laboratorios se registra las 4:30 a.m y en la nota
de enfermería se señala las 5:00 a.m, por lo que no es posible establecer hora real de la toma
de laboratorios. Además de ser la misma nota registrada en el paciente anterior. Como se
muestra a continuación:
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
Paciente HC 740097, se ordenan exámenes pero no hay registro de toma de laboratorios,
razón por la cual no es posible determinar el tiempo desde la toma hasta la entrega de la
muestra al laboratorio. Por otro lado nunca llegó la orden de dicha muestra para procesarla;
por lo tanto se pierde y es desechada.

Paciente HC 1018464375. La muestra es entregada al laboratorio siendo las 12:00 p.m, sin
embargo no hay notas de enfermería que permitan identificar la hora en que fue tomada la
muestra. La orden medica indica que fue solicitada a las 9:56 a.m como se muestra en las
siguientes imágenes:
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
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Paciente HC 127511, se observa orden médica de toma de laboratorio siendo las 10:35 a.m
del 10/08/2015, y la muestra es entregada al laboratorio siendo las 12:00 p.m, para un tiempo
de toma y entrega de 1 hora 25 minutos. No es posible identificar el tiempo desde la toma
hasta la entrega teniendo en cuenta que en las notas de enfermería no se hace el registro
correspondiente:
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Teniendo en cuenta lo anterior y lo verificado en la aplicación de las listas de chequeo se pudo
identificar que la adherencia al Manual de Toma de Muestras AD-M-12, Entrega de Resultados
AD-M-09 y Manual de Remisión y Transporte AD-M-11 en el ciclo total de atención fue del 75%.
El transporte de muestras de acuerdo a lo indicado por el manual debe realizarse en un tiempo
no mayor a dos horas después de tomada la muestra, sin embargo se observa que las muestras
son entregadas al laboratorio en tiempos no menores a cinco (5) horas. Por otro lado no se
realizan los recorridos establecidos por el Manual sino de acuerdo a los requerimientos, ya que la
persona que transporta las muestras es a su vez mensajero del Hospital con otras actividades
programadas.
En Calle 80, se realiza seguimiento a la entrega de muestras por los diferentes servicios al
laboratorio identificándose lo siguiente:
En el horario transcurrido desde las 6:30 a.m hasta las 17:00 p.m del 10/08/2015, se reciben 69
muestras, de las cuales se observa que 8 fueron mal tomadas por razones tales como que si
utilizan más de un tubo para la misma muestra, se toma en tubo de color no correspondiente o
por falta de orden, teniendo en cuenta que entregan tubo pero la muestra no es procesada hasta
tener orden respectiva. Las muestras tomadas en más de un tubo podría indicar el
desconocimiento por parte del personal de los tubos correspondientes a cada examen solicitado.
4. Imagenología
4.1 Infraestructura y Equipos
Al realizar seguimiento de observación al servicio se encontró lo siguiente:
Algunas paredes en mal estado de pintura.
Techo del área de digitalizador destapado; cubierto con una lamina de cartón.
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Área de cableado descubierto y sin señalización en oficina de digitalizador.
Se observan áreas sin señalización; tales como el área de radiación, vestier, baños y no se
observa ruta de evacuación.
En sala de ecografía se observa error en la clasificación de residuos; canecas rojas con material
reciclable como se observa a continuación:
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El personal vinculado al servicio es de 13 colaboradores, así:
PERSONAL
Tecnólogos
Tecnólogos IDIME
Transcriptores
Medico Radiólogo
Fuente: Servicio Imagenología
TIPO DE
VINCULACION
Planta
IDIME
OPS
IDIME
CANTIDAD
3
7
2
1
4.2 Seguimiento a la prestación del servicio
El 12/08/2015 se realiza seguimiento y acompañamiento en el servicio de Imagenología dando
inicio en el área de facturación y admisiones, en donde se observa que el personal a cargo
cumple con los protocolos e instructivos desde el momento que el paciente se acerca a la
recepción hasta que es llamado para la toma del examen: saludo, orientación, cordialidad y buen
trato al paciente. Se brindan soluciones oportunas para prestar el servicio al usuario.
En esta fecha se verifica la toma de rayos X a seis pacientes, encontrando que los tres
tecnólogos de IDIME hacen uso permanente y continuo del dosímetro, uniforme y carnet de la
institución. Se hace llamado al paciente por su nombre, se brindan indicaciones para la toma del
examen, así como también indaga razón de solicitud de procedimiento, antecedentes, verificación
de datos e indicaciones paso a paso para la toma del examen. En la toma de Rx al paciente
1146134314 por ser menor de edad y requerir acompañamiento de padres, la tecnóloga pone los
respectivos chalecos protectores, además de orientar y explicar el procedimiento a seguir.
Revisada la oportunidad en la entrega de resultados de RX, la misma está en 2 días, teniendo en
cuenta el último registro verificado (julio/2015); sin embargo las láminas son entregadas al
paciente inmediatamente después de realizar el exámen. La oportunidad de entrega de
resultados de Ecografías es de 1 día.
La oportunidad en la asignación de citas para la toma de exámenes de imagenología es de 1.5
días, cumpliendo con los parámetros establecidos en la normatividad vigente sobre un tiempo no
mayor a tres días.
Se realizó solicitud a Referente del servicio de pedir a IDIME copia de algunos instructivos y
protocolos como herramienta para consulta y cumplimiento del personal del Hospital Engativá
pero hasta el día previo a la entrega de este documento no se obtuvo el material.
Se observa que IDIME realiza controles y alimenta las bases por medio del sistema virtual Atenea
usando la herramienta pertinente.
5. Supervisión de contratos
Teniendo en cuenta que la supervisión de contratos hace parte de las actividades que se
cumplen por las referentes de los servicios, se analiza una muestra de contratos con las
observaciones consignadas en el Anexo 1 de este informe, dentro de las cuales se pueden
señalar las siguientes:
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



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No se están utilizando formatos actualizados para la solicitud de CDP, otrosís, certificación de
contrato, seguimiento a contrato.
En la casilla de PERÍODO DEL INFORME de los informes de contratos de prestación de
servicios OPS, el mismo no tiene correspondencia con la fecha de vigencia del contrato, es
decir, contratos con vigencia a partir de enero de 2015, tienen informes correspondientes al
mes de diciembre de 2014.
La carpeta contractual no se encuentra unificada por cuanto en la Oficina Jurídica reposa una
información y a cargo de los supervisores, reposa otra.
Se observa específicamente para el contrato de Quinberlab No. 011 de 2015, que se está
efectuando el pago de remisiones de fecha anterior a la suscripción del mismo, las cuales
debieron haberse cargado al contrato anterior No. 1085-13 o tramitarse a través del Comité
de Conciliaciones, dado que cada contrato es un negocio jurídico independiente.
Los equipos que en desarrollo de los contratos con proveedores son entregados en calidad
de comodato al Hospital, no son recepcionados a través del Almacén ni se tienen actas que
den cuenta de su recibo y ubicación en el Hospital, así como copia de las pólizas de amparo
que los aseguren contra riesgos de pérdida, daño o deterioro por parte de sus propietarios.
Módulo de Control Evaluación y Seguimiento
A nivel de controles establecidos en cada uno de los servicios, así como evaluaciones y
seguimiento, se encuentra lo siguiente:
Nutrición y Cocina









Seguimiento y reporte diario por parte de la enfermera jefe de nutrición de control de
nutriciones enterales y gastrostomías a coordinación de enfermería.
Se realiza análisis cuantitativo de dietas (peso), el cual se compara con la minuta patrón en
términos de referencia, así mismo análisis cualitativo a través de degustación de las dietas.
Seguimiento al consumo de servicios públicos al servicio de cocina (agua, teléfono, luz) de los
cuales se realiza certificación mensualmente.
Registro de medición de residuos orgánicos por el servicio de apoyo (técnica ambiental), en el
cual se observa que el cobro total de los mismos es atribuido al proveedor, no obstante no es
equitativo por cuanto de los envases desechables algunos no son producidos en la prestación
del servicio (usuarios, estudiantes, trabajadores del Hospital).
Se tiene consolidada la información y facturación correspondiente al censo de dietas
distribuidas a los servicios.
Se cuenta con seguimiento y certificado de pago de parafiscales por medio de oficio y planilla
de pago.
Se hacen reuniones del área de nutrición y cocina para socialización de quejas, reclamos y
compromisos.
Se realizan informes de seguimiento a todos los contratos que están a cargo del área de
Nutrición, con las respectivas certificaciones para el pago correspondiente.
Seguimiento por medio del registro en historia clínica de las valoraciones realizadas por
nutricionistas, auxiliares de enfermería en el área de nutrición y enfermera jefe, quien
identifica puntualmente y de manera diaria los eventos adversos o fallas en el manejo y
administración de nutriciones enterales y parenterales de los servicios.
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Se observa la ejecución de:









Control de fechas de vencimiento a los productos para garantizar la rotación oportuna.
Instructivos para realizar desinfección diaria de mesones y áreas de trabajo.
Inventarios cada mes de vajillas y utensilios.
Toma de muestras de productos para su respectivo control.
No se encuentra registro y control de las dietas mal solicitadas por servicio cada mes.
SUMIALCO entrega un registro desglosado por servicio de cada una de las dietas
suministradas de acuerdo al tipo de dieta especificando desayuno, medias nueves, almuerzo,
onces y cena, lo anterior tomando como base que en el contrato se tienen establecidos las
tarifas por tipo de dieta, registro que es verificado y certificado por referente de nutrición de
acuerdo con el seguimiento realizado.
No se encuentra reporte de eventos adversos del servicio de cocina, SUMIALCO refiere que
las situaciones presentadas son manifestadas a la referente del servicio de manera verbal.
Las dietas solicitadas y no consumidas son desechadas por el personal de cocina de acuerdo
a los lineamientos sanitarios y normativos en la manipulación de alimentos.
SUMIALCO cuenta con el formato Relación de Bolsas de Basura en donde registra
diariamente el peso de sobrantes de alimentos correspondientes únicamente a lo recogido en
cada uno de los servicios y suministrados por SUMIALCO; para lo anterior se tiene que los
desechos de comida de los servicios durante el primer semestre de 2015 ascendieron a 1.929
Kilogramos, aclarando que durante los meses de Enero y Febrero no fue registrada la
información; se calcula un promedio para obtener la aproximación previamente mencionada
de la siguiente manera:
Enero: 321.5
Febrero: 321.5
Marzo: 420.5 kg
Abril: 325 kg
Mayo: 303.5 Kg
Junio: 237 Kg
A pesar de ser notoria la disminución de desechos de alimentos no consumidos por los
pacientes, la cantidad de desperdicios por no consumo es importante, teniendo en cuenta que
frente al total de residuos generados por este servicio (etapa de preparación y consumo), estos
representan el 28% (total residuos orgánicos primer semestre Formato RH1 Gestión Ambiental:
6.838 kilos y total no consumido 1.929 kilos).
La empresa SUMIALCO aplicó una encuesta de satisfacción en el mes de marzo de 2015,
observando que las no conformidades con mayor porcentaje son por cantidad, temperatura y
horario, para un porcentaje total de satisfacción del 80%.
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Fuente: Encuesta de Satisfacción SUMIALCO
Esterilización









Se observa control y seguimiento de instrumental que ingresa y egresa de la central de
Esterilización.
Se observa que no se aplica diariamente el formato de Inventario instrumental y/o equipos
teniendo en cuenta que al momento de la auditoría el servicio se encuentra en reorganización
de elementos y estanterías.
Se observa que en el formato AD-F-320 Entrada de instrumental no se realiza registro
cualitativo del estado de las piezas, solo se realiza registro cuantitativo pese a que el Manual
AD-M-13 así lo requiere; así mismo se está utilizando el formato FCZ-34 Entrada de
Instrumental, el cual ya no se encuentra vigente en el Listado Maestro del Hospital
Se realiza registro y control del material de osteosíntesis.
Se llevan Hojas de vida de los equipos debidamente actualizadas.
Se maneja un registro de número de reuso de Ambús con el fin de mantener control y
seguimiento.
Se cuenta con el registro estricto de indicadores biológicos y químicos diariamente, lo que
permite la detección oportuna de agentes positivos; situación que no se ha presentado en el
primer semestre del año en curso.
Se observa registro de desinfección diaria de autoclave.
Al verificar mantenimiento de los equipos de AUTOCLAVE se observa que se han realizado
mantenimientos correctivos al modelo ES 1004, serie 19364 durante el año 2015 en los
meses de febrero, marzo y mayo por última vez el 14/05/2015; se observa en los documentos
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que no se realizó mantenimiento preventivo desde marzo de 2014; situación que no permite
identificar oportunamente las fallas del equipo y por consiguiente mayores costos para el
Hospital.
Laboratorio Clínico

Al verificar los datos de productividad del servicio se obtiene que durante el primer semestre
de 2015 se realizaron un total de 220.132 exámenes, distribuidos de la siguiente manera:
Enero: 32.335
Febrero: 35.797
Marzo: 40.989
Abril: 37.930
Mayo: 37.028
Junio: 36.053





Revisión diaria de mantenimiento a equipos en comodato por cada bacterióloga con el
registro correspondiente. Se observa mantenimiento preventivo realizado en el mes de
febrero de 2015.
Se observa que se diligencia satisfactoriamente el formato AD-F-284 Muestras Insuficientes
establecido por el Hospital Engativá en el listado maestro.
Se observa que no se realiza registro de muestras mal tomadas en microbiología en el
formato pertinente AD-F-296 sino que se registra en el libro de inscripción de muestras de
microbiología y en el sistema, a cada paciente al que corresponde la muestra tomada por
directriz de referente del servicio. Este formato es diligenciado únicamente por el área de
microbiología por cuanto las demás áreas del laboratorio deben registrar las muestras mal
tomadas en el formato AD-F-284 Muestras insuficientes. Por lo anterior es importante definir
un solo formato que permita unificar el control de muestras insuficientes y de las muestras
mal tomadas.
Se realiza verificación diaria de fechas de vencimiento y registro mensual de todo el material
utilizado en el servicio. Se observa que este registro no se encuentra unificado ya que las
áreas diferentes a microbiología registran este seguimiento en la Tarjeta Kardex, mas no en el
formato AD-F-160 o AD-F-267 Control de fechas de vencimiento, es decir que hay dos
formatos exactamente iguales con diferente código. De las existencias de insumos y reactivos
verificadas en el Laboratorio, se observa que las fechas de vencimiento son semaforizadas
por el proveedor con tiempos de vencimiento no menor a un año, además de no requerirse
semaforización permanente teniendo en cuenta que la solicitud de los reactivos e insumos es
mensual. No obstante, se observa en remisiones y facturas enviadas por el proveedor
Quinberlab que algunos insumos presentan fechas de vencimiento menores, como por
ejemplo PSA en factura 75413 del 21/05/2015 indica fecha de vencimiento del 30/07/2015, es
decir 2 meses 10 días; remisión 3971 del 13/04/2015 se recibe Paquete gem premier con
vencimiento el 13/09/2015
Se observa que el área de almacenamiento de los insumos y materiales del servicio en el
almacén cuenta con un espacio considerablemente reducido y no cuenta con estanterías
para su organización. Los insumos, reactivos y demás son recibidos únicamente por los
responsables del servicio de laboratorio clínico (referente, auxiliares y/o bacteriólogas), es
decir a pesar de ser almacén el que tiene en su poder los productos no es el encargado de
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controlar y regular su ingreso y egreso.
En el momento de la verificación se observa que se tienen mezclados formatos antiguos y
formatos actualizados, por lo que se solicita hacer uso de los formatos actualizados de
acuerdo al listado maestro y retirar los antiguos.
No se encuentra el Protocolo TT08-03 señalado en el Manual de toma de muestras para la
correcta técnica de la toma; se confirma con referente que este protocolo no se encuentra y
adicionalmente se indaga con el personal quienes desconocen dicho protocolo.
Se observa que se tiene en el listado maestro el Manual de Reactivo Vigilancia AD-R-59 y
que se realiza diariamente medición y control del reactivo, tal como se muestra en las
siguientes imágenes:
Se observa registro de muestras mal tomadas en donde se incluyen los criterios de tubos
sobrantes tomados sin ser solicitados, entre otros; información que se registra en un formato
que está obsoleto (FLC-118) teniendo en cuenta que el vigente es AD-F-244 Control de
Seguimiento o Riesgos Mensual realizado por Auxiliar de enfermería, colaborador que no se
encuentra de manera permanentemente en la recepción, situación que podría generar
información errada de las muestras mal tomadas durante las 24 horas; esto se confirma
realizando visita el día 20 de Agosto en donde la persona encargada de este registro había
olvidado realizarlo. En la siguiente imagen se observa que se lleva un registro total de 1.242
muestras mal tomadas durante el primer semestre de 2015:
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Lo anterior indica pérdida de 1.242 tubos en el primer semestre y por consiguiente someter al
paciente a nuevas punciones para tomar correctamente la muestra.
Teniendo en cuenta que el servicio de laboratorio en lo que respecta a tomas especializadas
de mayor complejidad se presta por la empresa IDIME, se observa que el registro de control
que IDIME debe enviar al Hospital se encuentra incompleto por cuanto dicha institución no
ha enviado la información correspondiente a los meses de mayo, junio y julio del año en
curso.
No se tienen consentimientos informados para la toma de muestras en el servicio. En el
listado maestro no hay consentimientos establecidos para el servicio de laboratorio, sin
embargo la referente indica que las tomas de VIH deben traer dicho consentimiento. Al revisar
las tomas de este examen realizadas el día 03/08/2015 se encuentra que de los 9 pacientes a
los que se les realizó la toma ninguno contaba con dicho consentimiento, cuyo formato
normalizado en el Listado Maestro y a nivel general para todo el Hospital es el PS-F-44
Consentimiento Informado para Prueba Presuntiva de VIH.
Al verificar el Listado Maestro se identifica Consentimiento Informado para Venopunción ADF-393 en Laboratorio Clínico, sin embargo no está incluido como registro en el Manual de
Toma de Muestras, así como tampoco se está diligenciando y aplicando en el servicio.
De acuerdo a lo verificado en el software Enterprise y correspondiente a la oportunidad en la
entrega de resultados desde que es recibida la muestra en el Laboratorio, la misma se
encuentra en 1 hora 49 minutos, cumpliendo con los parámetros normativos al no ser mayor a
2 horas.
De acuerdo con la información obtenida en la aplicación de las listas de chequeo a ocho (8)
colaboradores del servicio, se identificó que el 75% ha participado en talleres, capacitación o
evaluaciones correspondientes al servicio. El 25% recuerda que se haya realizado una
auditoria al servicio en los últimos seis meses del año en curso.
Imagenología

El servicio cuenta con un control que les permite tener una estadística del número de
servicios prestados en el mes por cada contrato de prestación de servicios de salud que tiene
vigente el Hospital Engativá; informe que se presenta al área de calidad mensualmente; en lo
que corresponde al primer semestre del año 2015 se observó lo siguiente:
Estudio
Número total Enero a
Junio 2015
4.115
3.133
582
24.840
704
Ecografías
TAC
Mamografías
Rayos X
Vascular
Tac con Medio de
651
Contraste
Fuente: Reporte Aplicativo Atenea - IDIME
Contratado
mensualmente
650
520
60
4.200
120
120
Lo anterior para un total de 34.025 estudios realizados en el primer semestre de 2015. Se realiza
observación teniendo en cuenta que el mamógrafo se encuentra dañado desde el mes de mayo
de 2015, lo que genera subutilización de recursos e infraestructura.
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Se observan registros de limpieza y desinfección diarios establecidos en cada consultorio.
Se observan reuniones del equipo de trabajo para tratar temas relacionados con el servicio y
promover la mejora continua. Por otro lado se observa lista de asistencia a capacitación en
manejo de residuos el 08/07/2015.
Se observan indicadores de oportunidad en la atención de Imagenología no mayor a dos días,
cumpliendo con el indicador establecido por el Hospital Engativá y la normatividad vigente.
Se hace verificación de consentimientos informados tomando como muestra los
correspondientes a TAC con Medio de Contraste en las fechas 24 y 25 de junio, 14 de julio,
23 de Julio y dos pacientes tomados al azar del mes de agosto encontrándose un total de 15
procedimientos TAC con Medio de Contraste que debían ser realizados con previo
consentimiento informado.
No se encontró ningún consentimiento informado de ecografía mamaria (4) realizadas durante
la verificación de acuerdo a la muestra verificada; además se observa que se manejan dos
formatos de diferente versión en donde uno no tiene fecha de realización del procedimiento y
el otro sí. No se encuentran consentimientos desde el mes de mayo de 2015, verificando en
el sistema de información que se han realizado ecografías mamarias continuamente durante
el periodo auditado.
Se realiza seguimiento y verificación de control de dosimetrías al personal de radiología, tanto
funcionarios de planta como a colaboradores de IDIME encontrándose lo siguiente: el
seguimiento realizado por Salud Ocupacional del Hospital Engativá cuenta con un
seguimiento mensual de las dosimetrías realizadas al dispositivo de cada colaborador de
radiología. Por otro lado IDIME hace entrega del reporte de las dosimetrías de sus
colaboradores que prestan su servicio en el Hospital, sin embargo se encuentra que en el
mes de Junio no fue entregado para lectura el dosímetro de uno de sus colaboradores quien
al verificar historial ingresa al servicio el 19 de mayo de 2015; sin dosímetro hasta 8 días
después que le hacen la entrega del dispositivo y no se realizó ni cambio ni lectura de este
hasta el 11 de Agosto de 2015. Por lo anterior se entiende que el colaborador permaneció 8
días sin control de radiación incumpliendo con los protocolos establecidos por la Institución
IDIME.
Eje transversal Información y Comunicación
El proceso auditado para su gestión cuenta con el sistema de información institucional
SERVINTE para el registro de información correspondiente a la Historia Clínica de los pacientes
atendidos en los servicios que lo conforman, así mismo, el aplicativo para reporte de Eventos
Adversos al igual que los aplicativos suministrados por los proveedores para el registro de la
información (Ateneo, Enterprise).
Nutrición
 Se realiza registro diario de evoluciones correspondientes al área de nutrición.
 Listado de solicitud de dietas por cada uno de los servicios.
 Informe de actividades mensuales.
 Diligenciamiento en historia clínica de pacientes que se encuentran con seguimiento por
nutrición.
 Se han gestionado capacitaciones al área de enfermería en el manejo nutricional del paciente
hospitalizado, nutriciones enterales y parenterales, así como sobre el impacto de la
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desnutrición hospitalaria y prácticas seguras, pero hay baja asistencia del personal
convocado.
Se observa cronograma específico de capacitación de las cuales se anexan listas de
asistencia a las capacitaciones en donde se evidencia la participación de todo el personal de
SUMIALCO. Se realizan reportes de eventos adversos por el servicio de Nutrición; sin
embargo se observa y se confirma con el referente que la Cocina no informa ni reporta cada
situación de posibles eventos adversos o acciones inseguras al área encargada de hacer el
respectivo seguimiento.
Se observan 24 reportes de eventos adversos correspondientes a soportes nutricionales
durante el primer semestre del año 2015, encontrándose 5 incidentes y 19 indicios de
atención insegura, esto hasta el mes de abril. Se identifica que los eventos presentados en el
servicio de cocina no son reportados formalmente ya que el medio de comunicación más
frecuente entre el área de Cocina y el servicio de Nutrición es verbal.
Se realizan reuniones y ofician quejas presentadas por los usuarios acerca del servicio de
cocina, las cuales son socializadas y se les realiza seguimiento, además de realizar acciones
correctivas inmediatas cuando la situación lo permite.
Esterilización


Respecto al reporte de eventos adversos; se encuentra que se presentó una (1) acción
insegura en el primer semestre del año reportada por escrito al encargado de Seguridad al
Paciente. Se observa que no se tiene el aplicativo para reporte en el servicio, confirma
referente de seguridad del paciente que se tiene programada capacitación con el área
pertinente para la primera semana del mes de septiembre.
Registro diario de temperatura del área de almacenamiento.
Laboratorio Clínico

Se observa que cada bacterióloga tiene acceso para reporte de eventos adversos en su área,
dichos reportes son registrados en el libro correspondiente como control, especificando el
número de reporte previamente hecho en la aplicación. De acuerdo a lo observado en el
reporte del aplicativo correspondiente se obtuvo que se reportaron durante el primer semestre
del año 329 eventos; clasificados 30 como Atención Insegura, 48 como Eventos Adversos, 23
Incidentes y 228 Indicios de Atención Insegura. (DA 329???)

Se observa que una de las auxiliares del servicio realiza verificación e identificación de
eventos adversos y/o no conformidades por los usuarios y estos son informados y reportados
con apoyo del registro a referente.
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Imagenología

Se observa libro de registro de eventos adversos durante el primer semestre del año,
encontrándose registros en los meses de enero y marzo de 2015. Se verifica que no fueron
reportados a IDIME de acuerdo al instructivo de paciente seguro establecido por dicha institución.

Se confirma el reporte generado al área de calidad del Hospital Engativa, encontrándose que
fueron reportados en el aplicativo dos del mes de enero los cuales coinciden con lo registrado en
el libro, el registro del 28/01/2015 no está reportado en el aplicativo y se encuentra reporte del
19/05/2015 no registrado en el libro, es decir, se presentaron un total de 4 eventos pero por el
aplicativo sólo se reportaron tres.
RECOMENDACIONES GENERALES

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


Brindar las capacitaciones pertinentes a todos los colaboradores del Hospital Engativá en
políticas, programas, procesos, indicadores y demás temas de importancia para la institución
ya que esto permite dar cumplimiento a los lineamientos establecidos y enfocarse en el logro
de los objetivos propuestos.
Hacer uso de los formatos establecidos por el Hospital Engativá en el Listado Maestro de
Documentos con la última versión, además de aplicar formatos que podrían contribuir al
control y seguimiento óptimo de los procesos de cada servicio.
El propósito de la nutrición durante la internación del paciente es recuperar y mantener el
balance energético, propender el anabolismo y controlar el catabolismo y lograr la
recuperación de la masa celular corporal y demás constituyentes del organismo humano. Esto
requiere el estricto apoyo del personal de enfermería para la administración oportuna y
pertinente de alimentos y/o suplementos dietarios.
Revisar, ajustar y/o actualizar la documentación de cada uno de los servicios de acuerdo con
los lineamientos establecidos por el Hospital.
Gestionar el cumplimiento de los requisitos mínimos exigidos por la norma en lo que tiene que
ver con infraestructura para prestar servicio de cocina al paciente como son: techos, paredes,
campana extractora, control de plagas externa.
El personal de enfermería debe ser oportuno en la solicitud de dietas y por consiguiente en el
tipo de dieta a suministrar según la orden médica.
Dar estricto cumplimiento a las órdenes médicas y completo diligenciamiento de Historia
Clínica con el propósito de disminuir las acciones inseguras por parte del personal de
enfermería.
Realizar socialización del Programa de Seguridad al Paciente así como las herramientas con
las que cuenta el Hospital para la oportuna detección de acciones inseguras y/o eventos
adversos.
Dar cumplimiento al registro de consentimientos informados para los servicios de Laboratorio
Clínico e Imagenología así como establecer los requeridos.
Solicitar al área de Salud Ocupacional una nueva inspección por parte de la ARL al servicio
de esterilización con el fin de establecer los decibeles de sonido y tomar medidas para
disminuir o eliminar el disconfort generado a los colaboradores del área por el uso de la
pistola de aire. Los servicios concernientes al Proceso de Apoyo Diagnóstico, Terapéutico y
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Operativo en Salud deben realizar las respectivas demarcaciones y señalización de acuerdo a
lo establecido en la normatividad vigente -Ley 9 de 1979.
Revisar la práctica del reuso de dispositivos médicos para evitar incumplimiento de la
normatividad vigente (Resolución 2003/2014) teniendo en cuenta sus exigencias.
Hacer uso del Consentimiento Informado Venopunción AD-F-393 para el servicio de
Laboratorio Clínico.
Definir oportuna solución al encendido diario de la campana extractora del servicio de cocina.
Llevar a cabo socialización de los resultados de esta auditoría en todos los grupos de trabajo
que intervienen en la prestación de servicios dentro del Proceso de Apoyo Diagnóstico y
operativo en salud, con el fin de generar mayor compromiso frente al cumplimiento de
deberes y responsabilidades.
Nombre y firma del Auditor(es):
Auditores:
Vo. Bo. Jefe OGPA
MERY MERLANO BERMUDEZ
LILIANA RIVERA
Fecha de auditoría: Julio-Agosto 2015
Fecha informe preliminar: Agosto 26 de
2015
Fecha informe final: Septiembre 11 de
2015