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RCCVo1.8 N°7
EnerofFebrero 200 1
RCC
Revista Colombiana de (:ardiología
ENEROIFEBRERO 2001 VOLUMEN 8 NUMERO 7
Editor
JORGE LEON GALINDO, MD
Co-Editores
HERNANDO DEL PORTILLO CARRASCO, MD
HECTOR GONZALEZ RECAMAN, MD
ALBERTO BARON CASTAÑEDA, MD
Comité Directivo
ADOLFO VERA-DELGADO, MD
RICARDO ROZO URIBE, MD
ALBERTO SUAREZ NITOLA, MD
JORGE LEON GALINDO, MD
CAMILO ROA AMAYA, MD
Comité Financiero
GILBERTO ESTRADA ESPINOSA, MD
HERNANDO MATIZ CAMACHO, MD
LUIS MOYA JIMENEZ, MD
MARTIN W ARTENBERG VILLEGAS, MD
Comité Asesor de Comunicaciones Internacionales
HERNANDO MATIZ CAMACHO, MD
JORGE REYNOLDS POMBO, Ingeniero
ENRIQUE URDANETA HOLGUIN, MD
Coordinación Comercial y Editorial
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Editores Asociados
HARRY ACQUATELLA, MD, Caracas
JORGE ARAUJO GRAU, MD, Cali
JOAQUIN ARCINIEGAS, MD, Birmingham, Alabama
JOSE A. BERNAL RAMIREZ, MD, New Orleans, Louisiana
JUAN CONSUEGRA ZULAICA, MD, Bogotá
JORGE CHEIRIF BERKSTEIN, MD, Dallas, Texas
MAURICIO DUQUE, MD, Medellín
EDUARDO ESCORCIA RAMIREZ MD, Medellín
ABEL GIRALDO ECHEVERRI, MD, Manizales
ANTONIO GOrrO M. Jr., MD, New York, NY
JOSE F. GUADALAJARA, MD, México, DF
FRED E. HUSSERL, MD; New Orleans, Louisiana
BIJOY K. KHANDHERIA, MD. Rochester, Minnesota
JOSEPH KISSLO, MD, Durham, North Carolina
JOSEPH F. MALOUF, MD, Jacksonville, Florida
FRANZ MESSERLI, MD. New Orleans, Louisiana
CARLOS MORILLO, MD, Bucaramanga
DARlO MORON, MD, Cartagena
JOSEPH MURGO, MD. San Antonio, Texas
PASTOR OLAY A, MD, Cali
ANTONIO RAMIREZ GONZALEZ, MD, Medellín
GUSTAVO RESTREPO URIBE, MD, Bogotá
GUSTAVO RINCON, MD, Cleveland, Ohio
JORGE REYNOLDS, ING. ELEC., Bogotá
EDMOND SAAffiI SEIFER, MD, Bucaramanga
ENRIQUE URDANETA HOLGUIN, MD, Bogotá
MANUEL URINA DAZA, MD, Barranquilla
ALBERTO VEJARANO LAVERDE, MD, Bogotá
ADOLFO VERA DELGADO, MD, Cali
CARLOS VILLALBA GOMEZ, MD, Barranquilla
MARTIN WARTENBERG VILLEGAS, MD, Cali
HUMBERTO J. VIDAILLET, Jr, MD, Marshfield, WI
HECTOR O. VENTURA, MD, New Orleans, Louisiana
Las opiniones expresadas en los artkulos firmados son las de los autores no coinciden necesariamente con las de Jos
directores o los editores de la Revista Colombiana de Cardiología. Las sugerencias diagnósticas o terapeúticas, como
elección de productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores.
La Revista Colombiana de Cardiología es una publicación periódica de la Sociedad Colombiana de Cardiología.
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de esta publicación puede ser produci4~ por cualquier medio, mecánico o electrónico, sin el permiso escrito del Editor.
II
RCCVol.8 N°7
Enero/Febrero 200 1
RCC
Revista Colombiana de Cardiología
ENEROIFEBRERO 2001 VOLUMEN 8 NUMERO 7
Sociedad Colombiana de Cardiología
Junta Directiva 1999-2001
Presidente:
Primer Vicepresidente:
Segundo Vicepresidente:
.,
..
ADOLFO VERA-DELGADO
MIGUEL URINA TRIANA
MARGARITA BLANCO DE ESCOVAR
Secretario:
JAIME CALDERON HERRERA
Tesore:ro:
MAURICIO PINEDA CORREA
Fiscal:
DANIEL CHARRIA GARCIA
Capítulo Antioquia:
JUAN CAMILO JARAMILLO
Capítulo Atlántico:
CELIN MALKUN PAZ
Capítulo Bolívar:
FERNANDO MANZUR JATTIN
Capítulo Central:
ENRIQUE MELGAREJO ROJAS
Capítulo Eje Cafetero:
MAURICIO PINEDA GOMEZ
Capítulo Morrosquillo:
SILFREDO ARRIETA GONZALEZ
Capítulo Santanderes:
Capítulo Sur Occidente:
Delegado de USCAS:
JOSE A. ASSAF ELCURE
JAIRO SANCHEZ BLANCO
PABLO GUERRA LEON
CORRESPONDENCIA:
JORGE LEON GALINDO, MD (Editor)
REVISTA COLOMBIANADECARDIOLOGIA
SOCIEDAD COLOMBIANA DECARDIOLOGIA
Avenida 9" No. 126 - 18/30 Of. 201 - 202
Teléfonos y Fax: (571) 523 0012 - 523 1650 - 523 1151 - 523 1640 - 523 0044
lE-Mail Revista: [email protected]
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http://www.scc.org.co
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SANTAFE DE BOGOTA, D. c., COLOMBIA
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RCCVol.8N°7
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RCC
Revista Colombiana de 'Cardiología
ENEROIFEBRERO 2001 VOLUMEN 8 NUMERO 7
Editor invitado
El lenguaje de la ciencia
Hernando Matiz Camacho, MO ....................................................................................................................................... 309
Cardiología del adulto
Revisión de temas
Biopsia endomiocárdica: patrón dIe oro para el diagnóstico del rechazo agudo en el trasplante
cardíaco
Ana María Segura F., MO ............................................................................................................................................... 313
Membrana basal endotelial
Gustavo Barrios M., DOS; Jorge León G., MO; Hernando del Portillo C., MO; Magali De Los Ríos, MO; Fabio
Rodríguez, MO ................................................................................................................................................................. 317
Trabajos libres
Relación entre el consumo de alimentos-fuente de antioxidantes y la presencia de infarto agudo
del miocardio
Yeimy Andrea Pedraza Páez, NO; Ana Helena Zuluaga Torres, NO; Martha Oíaz Perilla, NO .................................... 333
Cirugía cardiovascular
Trabajos libres
Evaluación de la presión pulmonar .:m los pacientes sometidos a trasplante cardíaco
Ana G. Múnera Eheverri, MO ......................................................................................................................................... 339
Revisión de temas
Defectos del complejo septal interventricular. Consideraciones quirúrgicas
Eduardo A. Cadavid, MO; Carlos E. Fragoso, MO; Luis F. Rivas, MO; Jaiber Gutiérrez, MO ...................................... 345
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Revista Colombiana de Cardiología
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EDITOR INVITADO
EL LENGUAJE DE LA CIENCIA
No obstante el progreso obtenido en la enfermedad cardiovascular: Cirugía, aspectos epidemiológicos,
procedimientos invasivos y no invasivos y modalidades terapéuticas, continua siendo importante causa de
muerte e incapacidad de nuestra sociedad. En necesario, entonces, comprender los mecanismos de enfermedad
de una manera más profunda de lo que actualmente sabemos.
Estos conocimientos más profundos ya nos han dado respuestas al desarrollo de enfermedades congénitas y
factores regulatorios electroquímicos o electromecánicos que nos hacen comprender mejor hoy el mecanismo
de la insuficiencia cardíaca y de la hipertensión arterial. La biología y genética molecular sin duda nos llevarán
a la terapia con genes y a un mejor diagnóstico de algunas entidades.
Estamos en capacidad de interactuar con un determinado gen o sus productos, seremos capaces en unfuturo
de reparar, inactivar o remplazar el gen que afecta y produce la enfermedad, terminando así su carácter
hereditario.
La medicina molecular es considerada como la más nueva y más avanzada ciencia médica, aunque preferiría
más bien considerarla como un nuevo lenguaje de las ciencias, más que una ciencia nueva.
No se considera en realidad tan nueva ya que Demócrito, Padre de la teoría atómica hace 2400 años, propuso
que los organismos vivos están compuestos de átomos que continuamente se pierden y se reemplazan. Hipócrates
también propuso que 11 el médico simplemente ayuda a la naturaleza a obtener la cura". Estos dos principios
son básicos en la comprensión de la biología molecular.
Hoy debemos reconocer que estamos en una era de cambios revolucionarios en las 'ciencias básicas que nos
permite identificar y corregir defectos moleculares que afligen a la humanidad como la ateroesclerosis, la
hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las neoplasias y las enfermedades auto inmunes.
Es indudable, entonces, que va fluyendo a nivel molecular una nueva información, que sobrepasa nuestra
habilidad para permanecer actualizados. Nuevas palabras y nuevas expresiones se acuñan y componen esta
nueva disciplina y este nuevo lenguaje de la ciencia. Es así como debemos considerarnos como principiantes
en la disciplina y que quizá nunca alcanzaremos a comprenderla completamente.
Poco a poco se han fusionado la genética y la biología molecular para presentarnos la medicina molecular.
La influencia de los cambios genéticos en la salud y la enfermedad están bien establecidos, hasta tal punto que
se estima que un 5% de todos los seres vivientes menores de 25 afios, tienen enfermedad con un componente
genético significativo.
310
EDITOR INVITADO
EL LENGUAJE DE LA CIENCIA
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Recordemos que un gen es una secuencia lineal de ácido desoxirribonucleico (ADN), que se requiere para
producir un elemento funcional importante, generalmente una proteína. Tiene cuatro diferentes nucleótidos
o bases que constituyen información química en el gen, requerida para la transmisión exacta del material
genético que se transmite de célula a célula progenitora, durante la división celular.
Conocemos desórdenes de un sólo gen como la fibrosis quística (1/2000 caucásicos), y la hipercolesterolemia
familiar ( 1/500). Además, existen desórdenes en el número yen la estructura de los cromosomas (que son millones
de bases y genes empaquetados en estas estructuras u organelos llamados cromosomas) como el síndrome de
Turner( 1/5000 mujeres) o el síndrome de Down (1/800). Otros desórdenes son llamados defectos multifactoriales
/genéticos y ambientales), donde más que un solo gen, genera o predispone malformaciones congénitas
(paladar hendido), o defectos de la edad adulta como diabetes o cáncer de seno.
El redescubrimiento de las leyes de Mendel sobre la herencia a principios del siglo XX, disparó el conocimiento
de la biología durante estos pasados 100 años.
Las bases celulares de la herencia se establecieron con el conocimiento de los cromosomas y luego de las bases
moleculares de la herencia a través de la doble hélice del ADN. Poco a poco se ha venido conociendo, entonces
la información contenida en los genes se ha entrado finalmente al conocimiento, especialmente en los últimos
dos años, del genoma humano (94%) y su secuencia casifinalizada, gracias a un trabajo conjunto internacional
de Estados Unidos, El Reino Unido, Japon, Francia, Alemania y China.
Se espera que el conocimiento completo del genoma humano aporte mucha información sobre el desarrollo
humano embriogénico, su crecimiento, fisiología, metabolismo y evolución. Ha sido necesario crear una nueva
ciencia, la bioinformática, dedicada a colectar, organizar y analizar la secuencia del ADN y de proteínas, así
como de nuevas metodologías de tecnología desarrolladas para la mejor investigación en esta ciencia.
La tecnología de la ingeniería tisular, ha resuelto como necesidad de restaurar la estructura y la función de
órganos y tejidos dañados yen esencia es necesario entonces fabricar nuevas células vivientes para reemplazar
tejidos, lo cual se puede considerar como trabajo hasta ahora en iniciación, para fabricar nuevos tejidos
sustitutivos, es decir, bancos de tejidos in vivo e in vitro.
Es así como se están cultivando células endoteliales para repavimentación del endotelio en la enfermedad
vascular periférica.
Es de esperar que se cuestionen aspectos legales sobre estas tecnologías emergentes, ¿ sé considera ético?, etc ...
pero no hay duda que estas técnicas ayudarán a aliviar a los pacientes.
Más aún, comenzamos a estudiar y conocer sobre el componente del "PROTEOMA" o la parte constitutiva de
las proteínas del genoma; por lo que se concluye que hoy en día es posible manipular los genes de
microorganismos, de plantas y animales y hasta de los seres humanos con las respectivas consideraciones éticas.
Es necesario precisar en profundidad que las estructuras biológicas, los procesos fisiológicos, los varios
trastornos patológicos ya sean adquiridos o congénitos, sólo podrán ser analizados en términos moleculares.
El asombroso desarrollo y tecnología del ADN recombinante, nos mostrará verdaderos avances que jamás nos
hemos imaginado en la medicina.
Inculcar en el estudiante que la biología molecular más que una nueva ciencia es un nuevo lenguaje de la
medicina general y de las especialidades, no sólo desde el punto de vista terapéutico, sino el promisorio efecto
preventivo y de la detección genética de la enfermedad presintomática, el diagnóstico prenatal y las
aplicacionesforenses del análisis delADN y la identificación de los alelos importantes en" loci" que predispone
a la aparición de los varios trastornos cardiovasculares como la cardiopatía coronaria, la hipertensiva, la
insuficiencia cardíaca, la hipertensión arterial, el accidente cerebro vascular y el cáncer.
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Hernando Matiz Camacho, MD
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CARDIOLOG IA DEL ADULTO - REVISION DE TEMAS
Biopsia endomiocárdica: patrón de oro para el diagnóstico del
rechazo agudo en el trasplante cardíaco
-
ANA MARlA SEGURA F .. MD
Bogotá, D.
c.,
Colombia.
El trasplante cardíaco es la alternativa tcrapéutica para
la falla cardíaca refractaria al tratamiento farmacol6gico.
El manejo de los inmunosupresores y el seguimiento de los
pacientes trasplantados se basa en la biopsia cndomioeárdiea, la cual constituye el palrón de oro para el diagnóstico del rechazo agudo. Permite la valoración de los
resultados del tratamiento, así como el diagnóstico de
isquemia, ¡nfece,iones oportunistas y neoplasias post-trasplante. En el rechazo crónico, la biopsia detecta estadios
avanzados con lesiones isquémicas y compromiso de las
arterias coronarias intramiocá rdicas.
Cardíac transplan! is Ihe Iheurapeutic alternative ror
cardiac I'ailure refractory to pharmacologic treatment.
Adjustment ofimmunosuppressor Iherapy and follow-up
of cardíac trasplant palients are based on Ihe findings or
lhe endorn yocardial biopsy_ The biopsy is the gold standard ror the diagnosis of acute rcjcction, It contributes to
tite eva]uation ofthe therapeutic measurements, as well as
the diagnosis of ischemia, opportunistic infections and
post-transplall! neoplasias, In ad vanced slages of cbrome
rejectioñ, the biopsy establishes the presence of ischemia
a nd lesions in the intramyocardial coronary a rteries.
(Rey, Col. Cardiol. 2001; 8: 313-316)
El trasplante card íaco se ha constituido en el tratam iento
de elección para la fa lla cardíaca refractaria al tratamiento médico. La mejoría en la supervive ncia y en la calidad
de vida de los pacientes traspl antados depende de la
adecuada in munosupresió n yel estricto seguimiento mediante cuidadosos protocolos de manejo, incluyendo
biopsias endomiocárdicas seri adas para el d iagnóstico de
rechazo ag udo.
E n los pacientes con trasplante cardíaco la biops ia
endomiocárd ica es el patrón de oro para el diag nóstico de
rechazo agudo. Los hall azgos mi croscópicos de la biopsia implican resp uestas terapé uticas inmediatas (1 ) . La
biopsia permite también la detección de complicaciones
como infecciones oportunis tas y e nfermedade s
linfoproliferativas en los pacientes trasplan tados (2).
En la evaluac ion pre-quilú rgica se req uiere la biopsia
para el diagnóstico de cardiopatías previas que puedan
FundaC ión A bood. Clínica Shaio. Bogotá. D. C .. Colombia.
Correspondencia: Ana MarCa Segura. MD, Fundación A bood. Clínica Shaio.
DIagonal 1 10 No. 53-67. Te!. : 27 1433 1, Ilogotá, 1) . e., Colo mbia.
recurrir después de la ci rugía, tales como amilo idosis,
sarcoidosis, enfe rmedad de Chagas, miocarditis de células gigantes y mi ocard itis por hipersensibilidad, las
cuales deben ser descan adas mediante la biops ia antes de
que el paciente sea considerado apto para trasplante (3).
Las muestras se obtienen del ve ntrículo derecho, la
pared septal yen raras ocasiones, del ventrícul o izquierdo. La to ma de la biopsia endo miocárdica es un proced imiento clínicamente seguro, con una míni ma tasa de
compl icaciones. El efecto adverso más común es
taq uiarritmia transitoria. La incidencia de perforación y
hemopericardio es menor del 0,5% (4).
La muestra debe constar de 4 a 8 frag mentos de
endocardio y miocardio, los cuales deben medir entre 1
y 4 mm de d iámetro mayor. Este número de fragmentos
disminuye la posibilidad de falsos negati vos por errores
de muestreo, al igual que falsos positi vos por infl amación en los sitios de toma de biopsias previas (5).
Spiegelhaller y Stovan mediante un modelo eSladístico
determinaron que cuatro muestras bien preservadas y de
adecuado tamaño permiten el diagnóstico certero del
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SEGURA,.
BIDr'SIA ENDOMIOCARDICA .
grado de rechazo, disminuyendo la posibilidad de error al
2% (6).
Las muestras son fijadas en formo l all 0%, embebidas
en parafina y cortadas en múltiples secciones de 7 micras,
las cuales son teñidas con hematoxilina y casina. Tinciones
especiales como eltl'Íerómico deMasson se utilizan para
evaluar la presencia de fibrosis y el daño miocárdico.
Los estudios de inmunofluorescencia son necesarios para
el diagnóstico de rechazo humoral (7) y la inmunohistoquímica permite la confimlación de microorganismos y
de marcadores linfocÍticos.
EnerolFcbrcro 200 1
zón trasplantado, determinar el grado de rechazo y
definir el tratamiento. La mayor parte de centros de
trasplante utiliza un protocolo de toma de biopsias
semanalmente en e l postoperatorio inmediato y a intervalos progresivamente mayores hasta un año después
del trasplante, a partir del cual las biopsias son tomadas
cada seis meses ( 12).
• •
-
.....
•
Rechazo agudo celular
#
El examen histopatológico para el diagnóstico del rechazo agudo post -trasplante cardíaco requiere la evaluación
dedos criterios fundamentales: infiltrado inOamatorio y
alteraciones de las fibras miocárdicas. La descripción
patológica y la clasificación de la severidad del rechazo
agudo fueron introducidas por Margaret Billingham (8).
Este sistema fue aplicado exitosamente y permitió comen zar a manejar los pacientes trasplantados según los
resultados de las biopsias. Posteriormente aparecieron
diferentes sistemas modificados de clasificación (9, 10).
En 1990un grupo de expertos de la ISHLT (lnternational
Society for Heart and Lung Transplantati on) estableció
una nueva clasificación histológica para estandarizar la
evaluación del rechazo agudo post-trasplante cardíaco
(J 1). (Tabla 1) (Figuras I y 2).
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I
l'-igura L. Rcchazo agudo post-trasp lante card íaco grado 1A (C1<lsificación ISHL T). Biopsi<l endomiocárdica con escaso infiltrado interst icial
lin foc it ario perivascular en ausencia de cambios degenerativos de las
fibra s miocárdicas. Ilematollilin a yeosi na.
TaDlal
CLASIFICACION ISHLT PARA LA EVALUACION I) EL
RECHAZOPOST.TRASPI..ANTECAROIACO
GrAdo
Descri IlciÓn
o
Auseltcia de Rechazo
1
Rechazo lel'e
lA
Infiltración linfocítica focal perivascular
18
Infiltración linfocítica focal peri \'ascu lar e interSljcial
2
Rechazo moderado Jocal
3
Rechazo moderado mlll1iJocal!difuso
3A
Rechazo moderado rnultifocal
38
Rechazo moderado difuso
4
Rechazo Sln'ero
El diagnóstico histológico del rechazo puede preceder la sintomatología, por lo cual las biopsias deben
tomarse a intervalos reg ulares para monitorizar el cora-
Figura 2_ Rechazo agudo post-trasplante cardíaco grado 4 (Clasificación
ISHLT). Biopsia cndom iocárdica COII ex tenso infiltrado linfocitario con
neutrófilos, eos in ófilos, degeneración asociada y necrosis de las fibras
miocárdicas. Hematoxilina y eosina.
Rechazo agudo humoral
La biopsia endomiocárdica también es útil para el diagnóstico del rechazo humoral o vascular, proceso que se
presenta pred01uinantemente en el postoperatorio inmediato (primeras seis semanas post-trasplante) y se caracteriza porque las células endotel iales son estimuladas por
SEGURA
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Em;m/Ft:brero 200 [
3 15
BIOPS IA 6:-11X)M [OCARD 1CA.
células Tacti vadas y cél ulas B, desencadenando respuestas inmunes humorales .
El diagnóstico requiere inmunofluorescencia en la
cual scobservan depósitos capi lares de inmunoglobulinas
y complemento, así como activación de las células
endoteliales capilares, infiltrado perivascular y edema
intersticial en la microscopía óptica ( 13) (Figura 3).
Figura 3_ Rechazo humoral. Fragmelllo de biop~ia e nuurni oc.:ánlica con
¡nfilirado intersti cial de prr.:uominio perivascular. activación de las cé lulas e l\dote1i<tlc~ capila res. sin cambios degenerativos de la" fibras
rniocánJicas. La inmunofluoresce ncia fue posiliva para depósitos
perivasculares de IgG . IgM, C3 y C4. Hematox ilina y eosina.
inmunohistoquímica (CM V) o técnicas de biología
molecular como hibridización ill si/u y polimcrasa reacción en cadena (PCR) (toxoplasma. virus) (17).
Otra utilidad de la biopsia cndomiocárdica consiste en
el diagnóstico de neoplasias int.ramiocárdicas asociadas
al trasplante, entre las cuales las más frecuentcs son los
desórdenes linfoproliferativos que afeclan aproximadamente a 2% de los pacientes trasplantados ( 18) Y pueden
ser tipificados mediante inmunohistoquímica y PCR ( 19).
Figura 4. Rech azo crónico. Arteriosclerosis acelerada post-trasplante.
Arteria corona ria con hipcrplasiaco ncéntrica de la íntima. estrechamiento
luminal e infiltrado pe rivasc ular_en ausencia de cakificación yeoJes tero l.
Hematoxi li na y eosina.
Rechazo crónico
La mayor limitación para la supervivencia a largo plazo de
los pacientes con trasplante de corazón es la arteriosclerosis
coronaria acelerada o rechazo crónico (14). Es un proceso
que compromete difusamente las arterias coronari as, por
10 cual se requiere ultrasonido intravascular, el método
más sensible para el diagnóstico ( 15). La patología se
caracteriza por prol ifemción concéntrica dc la íntima, con
daños mínimos de la lámina elástica y severo estrechamiento luminal. La biopsia detecta únicamente los estadios
avanzados en los cuales hay compromiso extenso inclusive
de las coronarias inlramjocárdicas y lesiones isquém..icas
secundarias ( 16) (Figura 4).
Otras aplicaciones de la biopsia en el trasplante
La biopsia endomiocárdica tambi én permite el diagnóstico de infecciones oportunistas en pacientes con trasplante cardíaco, tales como toxoplasma, citomcgalovirus
(CM V) y hongos. Cuando se requiere confirmar la
presencia de microorganismos, puede ser necesario utilizar tinciones especiales (PAS, Grocott para hongos),
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posHlansplanl31ion I)'ffiphoproliferolive disorder by endoffi)'ocardial biopsy in 11
cardioc allograftrecipleOl J Hem1 LlIngTrnnsplantl 994:IJ:241 -24S.
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,
lNFORMACION RESUMIDA
VIAGRA e : Cada tableta cont iene cit rato de Slldenafil
equivalente a 50 mg de sildenafil. FORMA FARMACEUTlCA:
Tableta de forma romboidal red ondeada revestida de una
pelicula arul, grabadas con Pfizer en una cara y con VGR50
en la o t ra. INDICACIONES : Di sfunción Erécll 1.
FARMACODINAMIA : VIAGRA e es un Inhibidor potente y
select ivo de la fosfodiesterasa ti pO 5 jPOE 5) que es
responsable de la degradación del GMPc en los cuerp os
cavernosos . Cuando ge activa la vla del óxido nltrico
{ON)/GMPc. como ocurre con la estlmulaclón sexual. la
inhibición de la PDE 5 por el sfldenali l produce mayores
concentraciones de GMPc en los cuerpos cavernosos. Por
consigU iente , para que VIAGAA e ejerza sus efectos
farmacológicos benéllcos se necesita de la estlmulaClón
sexual. FARMAC OC tNETICA : VIAGRA e se ab sorbe
raptdamente. Las concentraCiones plasmáticas máximas se
alcanzan entre 30 y 120 minutos (mediana 60 minutos) de la
admlfll stración oral en ayunas. Blod ·sponlbihdad 41 %.
Cuando VlAGRA· se Ing,ere con una comida rica en grasas,
la absotcl6n se reduce. Slldensfll y su pnnclpal metabollto
Circulante N-desmetilo se filan en un 96% a las proteínas
plasmatlCas. POSOLOGIA y ADMINISTRACION; La dosis
recomendada es de 50 mg via oral tomados a necesidad,
aproximadamente una hora SIltas de la actIVIdad seXual. Con
base en la eficacia y la t olerabili dad, fa dOSIS puede
aumentarse a 100 mg. La dOSIS máxima recomendada es de
100 mg. y la máxma frecuencia de dos¡flCllCIón es una vez a'
dia. CONTRAINDICACIONES: Hlpersensiblhdad conocida a
cualquier componente de la tableta. VIAGAA- ha mostrado
que potenc1a los efectos hlpotensores de los donantes de
6xldo nítrico ylo nitratos orgánIcos en cualqUier presentación
loral, sublingual. transOérmica, aerosol o Inhalada), y por tanto
su admlnistraci6n concomitante esta conlraind icada .
PRECAUCIONES: VIAGRA' debe utilIZarse con precaución
en pacientes con : Delormldad anatómica de l pene;
enfermedades que pueden predisponer a priapiSmo (anemia
drepanOClt ica, mleloma múltiple o leucem ia); trastornos
hemorráglcos o úlcera péptica activa; Retinosis pigmentaria;
pacientes en quienes la activ1dad sexual no es recomendable;
No se recom i enda combi nar a VIAGRAe con otro s
tratamientos para la DlsfunCl6n Eréctil. INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS ; El metabolismo de sildenalll es
mediado pnnCIpalmente por las isoenzimas 3M (Via pmc:ipaJ)
y 2C9 (VIa secundaria) del Cltocromo P450. VIAGRA e se ha
administrado a pacientes que reCIben antihlpertenslvos
antidepresivos . ant lcoagufantes , hlpoglicem iantes ,
antibiótiCOS y olros . EVENTOS ADVERSOS: Los eventos
adversos reportados por e12% O más de los pac ientes
tratado s con VIAGRA e a dosis flex ible vs. Placebo en
estudios clínicos fases 11 y fff fueron:
EVENTO ADVERSO
Cefalea
Enrojecimiento facial
Malestar abdominal
Congeslión nasal
Infección del tracto respiratorio
Diarrea
Infección del tracto urinario
Trastornos visuales'
Mo"",
VIAGAAe
N ", 734
16"
10"
'"'"
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3%
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1%
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1%
• Trastornos visuales: Camb10s leves y tranSitorios en la
identlficaeión de colores, sensibilidad aumentada a la luz o
visión borrosa. No se reporl ó priapismo. PRESENTACION:
Caja con 2 y 4 tabletas de 50 mg en bbsler If'Idividual.
Registro Sanitario
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Ecuador: No. 22.237"()7-98
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3 17
RCC Vol. 8 N" 7
Enc rolFebrero 200 1
CARDIOLOGlA DEL ADULTO - REVISlON DE TEMAS
Membrana basal endotelial
GUSTA YO BARRIOS M. , DOS ; JORGE LEON G .. MD: HERNANDO DEL PORTlLLO C., MD; MAGALI DE LOS RIOS , MD;
FABla RODRIG UEZ. MD, M.Se.
Bogotá. D.
A
c.. Colombia.
En general, las membranas basales (MBs) son ubicuas en
el mundo de los vertebrados y de los im:crtcbrados. El
recubrhlliento endotelial sintetiza la membrana basal
(lámina basal), que la relaciona íntimamente con la matriz
extracclular (MEC), La célu la endotelial (CE) es IIDa
célula polarizada, con una cara no trombogénica, que
mjra a la luz del vaso sanguíneo y otra, que contacta el
tejido conectivo que conforma la íntima. La CE es la célula
del organismo del mamífero, que al extenderse al máximo,
tiene la mayor superticie corporal en contacto con la
MEC. La vitalidad de la CE y su comportamiento
metabólico, transcripcional y traduccional, dependen de
su íntima relaci{)n con la MEC: si esta relación íntima se
pierde, la CE sufre el proceso de anoikis (falta de "casa" )
y por tanto, entra en apoptosis. Por ejemplo, cuando los
filamentos de fibrina se adhieren a la CE (choque séptico),
la CE se desprende de su MEC, enlra en apoplosis y
descama, dejando al descubierto el subendotelio, altamente trombogénico. Algunos investigadores piensan que la
MB, tiene una relación singular con su l\1.EC, que le
permite deslizarse y migrar libremente sobre elJa, en los
procesos de la embriogéncsis y de la angiogénesis. Además, se le hao adjudicado varias funciones especiales:
proporcionar soporte a la CE, servir de límite de separación entre el compartimento vascular y la l'\IlEC, actuar
como filtro semi permeable (glomérulo renal y alvéolo
pulmonar) y participar en los procesos de diferenciación
celular. La MR del endoteJio constituye una barrera que
limita e impide el paso de las macromoléculas, pero
presenta porosidades de diámetro mínimO{IUe permiten el
trálicn de las micromoléculas de nutrientes y de los
metabolitos y de las citoquinas producidas por la CE o por
la población celular subluminal. Se considera que la MB
forma parte de la MEC. Las dos son porosas, permitiendo
la difusión de líquidos que han sido incorporados a la CE
Ull ivcrS ld<l u El B u~ q uc. BugUlíi.D. C..Culomblu.
C()rrl!),pu nuclll;i a : (j u~ l a"{j
Ha rrms M .. MD. AVl! ni da 116 No. 14A·36Co ns. 201 .
Tcls .- 2 136072 - 2136032. E-mail: g_barrios90 @hotma il.com . Bogotá.D . C .. Colombia.
Basal memhranes (BM), also called hasallamina, are
ubiquitous in vertebrate and invertebrate species; the
endothelial coversynthesizes them keeping the intimate
relalionship wilh Ihe exlrac.llular malrix (ECM).
Endothelial Cells (EC) are polarized; Ihe non
Ihrombogenic surface is oriented towards Ihe blood
flow while the opposite face contact connective tissue
forming the intima. Wben extended, the EC has· more
contacl surface wilh the ECM than any olher
mammalian cell. EC "s vitality and Oletabolic tran5criptiouand transduction depend upon Ihis relationship
and wben it is impinged EC undergoes anoikis
(homclessuess) aud then apoptosis ensues. For instance,
when EC adhere witb fibriu filamenls, Iike in seplic
shock, they are separated from tbe ECM, apoptosis
ensues and Ihe effacement discloses the highly
throOlbogeníc subendothelium. 11 is believed a peculiar relationship allows Ihe BM to slide and migrale on
its ECM in embryogellesis and in angiogenesis; also it
has sever.1 aims supporling the EC, being the boundary
between the vascular compartment aud tbe ECM,
acting as a semi permeable filter Iike the renal
glomerule and lung alveolus and they also intervene in
ceH diffcrclltiation proc.csscs. BM is an impediment
for macromnlecular passage but conveys small
molecules allowing liquid diffusion that has been
incort>orated within the ECM through pinocytosis;
these fluids nourish the ceH within the avascular
vascular wall. Also BM seems to induce cell
dilTerentiation, inl'luences cell metabolism and sways
intimal fibrillar protein organization. BM and ECM
together absorb Iiquids derived I'rom EC pinocitotic
transportation like an absorbent papero Basal laminas
(basal membranes) are similar lo endolhelial BM only
BARRIOS Y CQLS.
MEMBRANA BASAL .
por medio del tráfico pinocitósico. Estos líquidos van a
nutrir los elementos celulares constituy4!ntes de la pared
vascular, que es avascuJar. La MB induce diferenciación
celular e influye en el metabolismo celular y en la organi-
RCC Vol. 8 -"1"7
EtlcrolFcbrcro 2001
differing in molecular, antigenic and biochemical
structures (adipocyte, muscle, cpithelium and Schw3n's
cells).
zación de proteínas fibrilares de la MEC de la íntima. La
MB y la MEC absorben los líqujdos del trático pinocitósico
de la CE, gracias a su porosidad, cumpliendo función de
"papel absorbente". Las láminas basales (membranas
basales), son muy parecidas pero no son idénticas. La Mll
del endoteliodiflere en su estructura molecular, antigénica
y bioquímica, de las otras MBs (de la epitelial, de la
muscular, del adipocito y de la célula de Schwan).
(Rev. Col. Cardiol. 2001; 8: 317-331)
Introducción y generalidades
La CE produce y descansa sobre una MB que la separa de
la íntima de los vasos sanguíneos. La "ME es una estructura
multilaminar. delgada, transparente, resistente pero flexible. que sirve de sopone a células endoteliales y células
epiteliales (Figura 1). La MB no es exclusiva delas CEs y
de los epitelios: también se le aprecia relacionada con la
célula muscular, el adipocito y lacéluladeSchwan. LaMB
está conformada por un corazón de colágeno tipo IV,
moléculas de fibronectina (FN) y laminina (LN), tcnacina
(fN), que no tiene una localización ubicua, vitronectina,
cntactina (proteína pequeña. multiadhesiva que interactúa
con la LN y el colágeno tipo IV) y el perlecán (molécula
grandc del proteoglicano sulfato de hepar{m). Tanto el
colágeno tipo IV como la LN se unen a integlinascspecíficas
presentes en la membrana celular de la CE. constituyendo
una unión íntima entre la CE y la MB (Figura 2).
La MB es diferente estructuralmente en los tejidos
diferentes. Por ejemplo, la CEque tapiza los capilares, es
una célula polarizada; como se mencionó anteriormente,
una de sus superficies está en contacto con el torrente
circulatolio y la otra cara se relaciona con la MB. que
forma un filtro que regula el tránsito de proteínas y otras
moléculas de la sangre hacia los tejidos vecinos. En el
glomérulo renal,laMB, quees una estructura bilaminar,
separa laCEdel podocitoepitelial. actuando comofi ltro,
en el proceso de formación de la orina.
En la pared venular, la MB separa la CE del anillo
muscular liso que forma pane de la pared de la vena y de
la MEC subyacente. En el vaso linfático que se inicia, no
hay MB que separe la CE de elementos celulares, fibras
colágenas y glicosaminoglicanos (GAGs) de la MEC:
conformado el capilar linfático, la MB lo rodea constituyendo un anillo incompleto de sostén.
E
E
BL
e
Figura 1. La membruna basal es un estructura multilaminar, del gada,
transparente. resistente pero nex ible. que sirve de soporte a célu las
end otelial cs y epite liales. Esta mi croscopía eleclrónica scanning, de la
membrana basa l de la córnea del embrión de pollo, mues tra el aspecto
fmimo de la membraml baS¡i l. Original de Albens y col, 1994. Molecular
Bi o logy of the Cell, 3d ed. Garland, p 990.
La MB pernute el éxodo de monoeitos, linfocitos y
granulocitos, neuropéptidos y neurotransmisores, producidos por la CEo por terminaciones nerviosas, que rodean
el vaso sangu[neo: neuropéptido Y, péptido relacionado
con el gen de la calcitonina, péptido intestinal vasoactivo,
sustancia P, somastotatina, acetilcolina y ATP. También
transitan por la MB: agonistas (histamina), péptidos
quinuotácticos (FMLP), autacoides (factor relajante derivado del endotelio), plincipios vasoaetivos (pAF) y hormonas y péptidos presentcs en el torrente circulatorio
(angiotensi na, vasopresina, serotonina, trombina).
3 19
Bt\RR IOSYCOLS.
ME.\-1BRt\'lA BASAL
RCC Vol_8 N"7
EncrolFcbrero 2001
y otras uniones covalentes cruzadas entre las moléculas
del colágeno, estabilizan la estructura. El tapizde la M B,
así constituido. forma una armazón insoluble a la cual se
unen las otras moléculasconstiluli vas. La mayoría de los
fi lame ntos de colágeno, están orientados paralelamente a
la superficie de la CE.
-
..
MIl
'-
LRE
LO LRI
...
----~
Fi~ura 2. Representac ión esquemática de la conformación molecularde
la membrana ba!;a !. Su organilación se hace en capa, (noes fibrilar). con
base en el coláge no lipo IV, laminina. fibronectina. tenacina , enlactina y
pcrlccán . Sobre este tapiz, :,intctizado porlacélul,t endotclial. ella mi sma
~e desplaza, cn procesos de embriogénesis y ~lIlgjogéne~i:,. valiéndose de
~ us integrinas. Modificado de Albert~ y col, 1994 , Molec ular Biology of
the CeU. 3d ed, Garland. p 99 1.
•••••••• :.:
•
.
.......
• • .-:
:;11
•
w
••
•••
La MB juega un papel importante en la organización
de los di ferentes tej idos y en la migración celular, temprano en la embriogénesis. La MB influye en la vida de la
célula, en su motilidad , proliferación, crecimiento y
diferenciación.
Desde el punto de vista mOlfológico (microscopía de
luz y aún electrónica), las membranas basa les o láminas
basales (los dos términos son sinónimos), son parecidas
pero no idénticas; en efecto, e llas tienen diferenciasen el
ámbito molecular, bioquímico e inmunológico. La MB
endotel ial es diferente a la MB epitel ial. La MB endotelial
varía en territorios diferenles, en el mi smo vaso sanguíneo y en salud y enfermedad.
En forma característica, la ME está constituida por
tres capas. que se reconoce están organizadas de la
siguiente manera : el corazón o lámina densa, la lámina
rara externa (lámina lúcida), próxima a la membrana de
la CE y la lámina rara interna (lámina reticulari,,), cuya
periferiaseeonfundecon el colágeno decélulas inmersas
en la MEC vecina, secretado tanto por la CE como por las
célulasestromales vecinas (Tidball y A1brecht en Lockshin
y col) (Figura 3).
La láminadensacslá constituida por colágeno lipoIV ,
cuyaestrucLUra a diferencia de los otros colágenos, no es
fibrilar sino multilaminado (Figura 4). Su estructura de
triple hélice está intelTumpida en 26 regioncs, lo cual le
da a la MB una plasticidad especial. Las uniones di sulfuro
:
;;
•• • •
U<E
(UmlnaL.uc::ldli)
u
Figura 3. Esqucmatización de las difcrcllIcs capas que const ituyen la
membrana basal. A) MB : Mc mbrana Bilípida: LL: Lámina Llíc ida : LD:
Lámina Den~a: LR : Lámina Rcticularfs: Ci t: Citopla~mit_ B) LRE(Uimina Rara Externa): LRI (Lámina Rara Interna). Modific:.dode Lochhin y
col, 1998. When Celh Die. A Comprchcnsive E\'uluallOn o( Apoplosis
and Programmed Cell Death. Wiley Liso;. p 413.
Las moléculas monoméricas del colágcno tipo IV,
tienen la forma de un filamento flexibl e de 2 nm de
diámetro y de 400 nm de long itud aproximadamente. El
filamento termina, en su exlremo carboxíl ico con una
fOlmación globul ar. no colágena, de 8.6 nm de diámetro
aproximadamente. Cuatro moléculas de eSlecolágeno se
entrecruzan e n su extremo amino, oslentando una forma
de X o de "araña" (Figura 5). Esta forma aracniformedel
colágeno ti po rv se interrelaciona con moléculas vecinas,
constituyendo una red bidimensional. Donde coinciden
estos sitios deentrecnlzamienlo, constituyen un dominio
especial llamado colágeno 7-S. Hay una separación de
800 nm entre cada dominio 7-S (Figura 6), Esta organizació n especial del colágeno ti po rv de la MB endotelial,
320
BARRIOS YCOLS
MEMBR ANA BASA L .
RCC Vol. 8 ~7
EnerolFebrcro 200 1
explica sus características funcionales tales como su
demostrando presencia de glicosaminoglicanos. En efecto,
anisotropía, flexibilidad y fuerza de tensión de la lámina
densa. LaME además del colágeno tipo IV, tieneeolágcno
tipo V (cuya mOlfología es desconocida), que tiene características químicas especiales que lo comparan con las del
colágeno tipo IV, l , JI y ID. El colágeno tipo lV de la ME
de la CE es tá cubierto por LN y FN Y ocupa el centro de
la ME , quedando en "sandwich". La ME acusa un
contenido alto de prolina e hidroxiprolina, glicina e
hidroxiglicina ~ se evidenciacisteína y tirosina. Igualmente
se han identificado a este nivel. glicoproteínas con aJto
contenido de ácido siático, aminoácidos acídicos
(proteoglic,UlOS), ácido hial urónico (gl icosami nogl icanos)
y gnupos sulfatados de glicopro-teínas y glicosaminogl icanos.
Todas estas moléculas constitutivas de la ME dan una
reacción positiva con estos colorantes.
se aprecia presencia de hexosamina, manosa, fucosa,
ácido siálico, glucosa y galactosa. También se identifican
algunas proteínas no colágenas. Es interesante anotar que
se ha identificadocl colágeno tipo V en vasos renales de In
rata, localizado solamente en la ME de las células musculares lisas de la pared muscular, que mira hacia la adventicia (Tidball y A1brecht en Lockshin y col).
.'~.¡.
Jo'
......
Figura 4. Mi croscopín electró ni ca de la me mbrana basal de un a cé lula
e pite li<tl (s upe rio r), con fun dida co n la me mbran a basal de una cé lula
endote lial (inferior), de la mu cqsa del col ón del conejillo de Indias. LR1:
Lámina Rara Interna . LR E: Láminil Rara Externa . LD : Lámina De nsa:
separando la.s2 LR ~, se aprecian los cortes trans\crsalcsde f1hrascol:."ígena..<;.
Reproducid o de Ruggeri y MOll a . Eds, 1984 , Ultra~ tru c lure o f the
Conn ec t ive Ti ss ue Matrix, M;;¡rtinus N ijho ff pllbli sh , p 193.
Los investigadores han sugerido que la lámina rara
extema (Iámi na lúcida) contiene un material eementanteque
une fmnemente la lám ina densa a la cara basal de la CE. Esta
lámina lúcida está conformada por glicoproteínas y
proteoglicanos que posiblemente constituyen unosfrlamcntos tenues que la atraviesan düigiéndose a la membrana
celular de la CE. La coloración PAS tiñe positivamente la
lámina lúcida. En general, se acepta que la coloración PAS
tiñe positivamente la ME glomelUlar. El colorante azul de
A1saeia tiñe las tres láminas (lúcida, densa y reticularis),
,.
~r-:;.·· ·:
"
' .~
100nm
Figura 5. El e ntrecruzami en to del có lagello tipo IV en la estructuración
de la mcmbran a basal. da el aspec to llr¡¡c nifonu e que ~e aprec ia en esta
m ic ro fotografía elcctrón ica. Las flcc has señalan el llamado cohígeno 7·~.
Reproducido de Ru ggeri y Molta. Eds, 1984 , Ultraiol ruCture of ¡he
Conllcc ti ve Ti ~s u c Matri x. M a rtinus Nij hoffpuhli sh, p 195.
Además de las glicoproteínas colágenas, se han identificado proteínas no colágenas en la ME , entre ellas la
LN, FN, cntactina, antígeno del penfigoide buloso, el
componente P amiloidco y el antígeno Goodpasture. El
amiloidc P (componente-plas mático) es una gl icoproteína
que caracteriza los depósitos de amiloide y ha s ido
ideDtificado recientemente en la lámina relicularis , pre-
senteen las mernbranas basales glomerulares humanas y
otras membranas basales vasculares. El antigeno
Goodpasture (que es una glicoproteína), se ha identificado en al ME producida en el sarcoma de EHS (EngelbrethHolm-Swarm) del ratón . También se ha detectado en la
ME del glomélUlo renal yen el alvéolo pulmonar.
BARRIOS YCOLS .
RCCVoL8N° 7
EncrolFcbrcro 200 1
l1-S <oll<lS_ " domo· "
2 no,,-coll<ls .n a u~ de",o," 1
'.
Figura . 6. Esquemati zac i6 n del arreg lo especi al del colágen o t.ipo IV .
para dar el aspecto aracniformc en red bidi mc nsional. Rcproducido de
Ruggeri y MOlla. Ed s, 1984 , Uhra :stru clure 01' lhe COllnccti ve Ti .. s uc
Matri x, Maninu s Nijhorrpubli sh. p 196.
r
321
MEMBRANA BASAL . ..
La lámina reticularis (lámina rara interna) está constituida por glicosaminoglicanos (proteoglicanos) y también ostenta fibrillas de anclaje (de6 nm de diámetro) que
la atraviesan y se anclan a las fibras colágenas vecinas .
regresando a la lámina densa. En esta forma, las fibras de
anclaje, unen íntimamente la lámina densa a las fibras
vecinas del tejido conectivo. En algunos sitios las fibras
de ¡mclaje ostentan una estriación transversal simétrica.
Estas fibrillas corresponden a colágeno tipo VIT. La<
fibras dc anclaje se aprecian ausentes en la epidermólisi s
bulosa distrófica recesiva. La lámina densa está flan queada por la lámina lúcida y por la lámina re/;cular;s.
En el capilar del glomérulo renal se ban identificado
microfibrillas con características tubulares (llnm de
diámetro), morfológicamente similares a las fibras
oxitaJánkas, descritas en ciertos tejidos conectivos.
La MB glomerular tiene una organización amorfa, al
paso que la MB de las células acinares pancreáticas,
submaxilares, lagrimales, cardiomiocitos y capilares
renales (extraglomerulares), ostentan una estructura
filamentosa fl11a. La MB aislada en animales de investigación presenta poros que atraviesan la membrana de la
CE. Se piensa que estos poros regulan la permeabilidad
capilar.
Laminina (LN)
La LN constituye una familia grande de moléculas
heteron'iméricas de la MB , que median funciones celulares cruciales de tipo adhesión, proliferación, migración y
diferenciación. La CE produce la basal. que si la extendemos mentalmente, nos lleva a imaginar un tapiz amplio
que sirve de anclaje a la CE y de barrera entre la sangre
y la MEe. En estudios inmunohistológieos y molecu¡'u'es
se aprecian di ferencias importantes en el tapiz que constituye la MB vascular. La LN es una de las primeras
proteínas de la MEC que se sintetizan en el embrión en
desa1Tollo; la MB tiene muy poco o ningún colágeno tipo
IV, temprano en la embriogénesis y en cambio ostenta
una red de LN. La LN es la proteína multiadhesiva más
importante en la constitución de la ME. También se le
encuentra en la MEe. Por splicing alternativo, se sintetizan 18 isofornlas diferentes de LN, que conforman MEs
de caracteIÍsticas diferentes en territorios vasculares
también diferentes. La LN está conformada por un
complejo flexible, grande (850 kD), conformando una
estructura asimétrica en forma de cruz con dos brazos
cortos y uno vertical largo, unidos entre sí por uniones
disulfuro (Figura 7). La molécula en forma de cruz
ostenta tres dominios globulares (cadena A, cadena B 1 Y
cadena B2), unidas covalentemente porunionesdisulfuro
y una hélice alfa, (coiled coi/J, que termina en un dominio
globular donde se une al sulfato de heparán. El dominio
B I se une al colágeno tipo IV y el dominio E2 se ancla al
colágeno y lípidos sulfatados. El sitiode unión de los tres
brazos conos, sirve para el anclaje de las integrinas y de
la entactina y el dominiode la hélice alfa se une a neuritas.
La moléclllade LN con sus diferentes dominios constituye una estJuctura en capa, que interactúa con diferentes
elementos de la MEe. Hay bacterias que tienen afinidad
por la LN y otras que la tienen por la FN. La investigación
reciente muestra diferentes isoformas de LN. POI' ejemplo, Ekblon etal (en Feinberget al) sugieren isofollllas de
LNs diferentes en la CE y en la célula epitelial. Cada una
de las cadenas (A, B 1, B2) son codificadas por genes
separados. Se sugiere que la cadena A es importante para
la polarización celular, porejemplo, de la célula epitelial.
Al mi smo tiempo, se indica actualmente, que lacadenaA
puede ser un factor preponderante para angiogénesis
temprana. Algunos investigadores sugieren que la cadena A participa en la formación tubulardurantecl proceso
de la angiogénesis.
Se han encontrado concentraciones plasmáticas altas
de LN, en la retinopatía diabética (Masmikuel et al).
Fibronectina (FN)
Otro elemento fundamental en la formación de la MB por
el endotelio es la FN. Ella hace su aparición en el sitio de
la vasculogénesis primero que la LN. Posteriormente, en
estadios tardíos de angiogéncsis, cuando los vasos primitivos son remodelados en capilares maduros, arteriolas y
322
8 ARRI OS YCOlS.
MEMBR ANA llASA l.
RCC Vol. 8 N° 7
EncrolFcbrcro 2001
vénulas, se sintetiza el colágeno tipo IV. La LN y el
colágeno tipo IV aumentan gradualmente con el tiempo,
pero las concentraciones de FN disminuyen en la medida
en que el vaso madura. La formación temprana de la FN
en la iniciación de la basal, sugiere que esta molécula
puede jugar un papel importante en la agregación temprana de cél ul as mesenq ui maJes q uc ayudan a conformar
el tubo capilar. La FN es un componente importante de
la MEe. Por ejemplo, en el área cardiogénica se observa
que el endodermo (con presencia de FN), induce al
desalToUo del músculo cardíaco, sirviendo de templete
para la migración del mesodermo precárdico. Se observa
que el endodermo es el primer tejido en la interfase
endodelTllo-mesodenno capaz de secretar la M B. La
MEC (gelatina cardíaca), está compuesta por gran cantidad de glicoproteínas, una de las cuales es la FN.
_..-
_
isofolTllas sintetizadas por splicillg altemativo. Los dominios consisten de módulos pequeños, codificados porexones
diferentes. Todas las fomlas de FN son codificadas por un
gen gnmde, único, constiruido por 50 lalobases de longirud,
quc contiencn 50 exones de tamaño similar (Alberts y col).
EL ,plicing altemativo le permite a las células de un
tejido detenninado producir una isofOIma diferente de FN.
El splicing altemativo del MRNA de la FN embrionaria,
es diferente al del indi viduo adulto, pero en la cicatrización
de heridas el huésped regresa al patrón embrionario.
A
N
N
~den;aA
(400 000 MW'l
......
.......
_",IV
-,-
~"",Se"'._
SefP·~
,
250m
Figura 8. E ~que m a ti zac i 6 n de 101 m61ee ul a dimé ric a de fibr onectiu a. A)
Las dos cade nas polipeptíd icas son si mil ares. pero no idénti cas, codificadas por el mismo gen. pero de mRNA con sp licin g di fe re nte . La!. dos
cadenas se unen por u n io n e~ di s ulfuro e n la termin ac carbox fli ca. Cad a
cadena se co mpo ne de 2.500 aminoácidos qu e se pli egan en 5-6 do minios
e n fo rma de bastón. Los di fe rentcs domi nios permiten e l :m claje a di fe rentes mo léc ul as y cé lul as. B) Estructura tridi me nsio nal de la mol éc ula de
fib ro neclina. El domini o RGD (argin ina, glic ina, ác id o a~pá ni co). e~ un
sit iode anc13jc mu y important e. por eje rnplo, para integ rini¡s)' co rre~ p o n ­
de a In 70n3 marcada en verde en (a). Modificado de Albe rts y col, 1994,
Mo lec ul ar Bi o logy of the Ce ll , 3d ed , Garl and, p 986.
1 ...............
•
1"
-"-
Figura 7. Rep resemación esq ue máti ca de la mo léc ulOl de lamini na,
prolefna mulli ad hcsiva, gra nde, heterotriméric<I, prese nte e n tod as las
membra nas basa les. Apréc iellse los di fere ntes do mini os g lobulures y ¡<I
hé l ice a lfa coiIcd-coi 1, que s irven de a nc laje a lípidos su Ifa tados. colágeno
lipo IV, intcgri n a~ , c ntact in a, neurit a" y s ulfato de hepará n. Mod ifi cOldo
de Lodish y co l, 2000. Mo lec ular Cell Bio logy, 4 -~ ed. WH Free mJn and
Co, p 986.
La FN es una proteína de adherencia, no colágena,
presente en la MB y en la MEC. Se le identifica por estar
confonnada por dos brazos largos unidos entre sí, por
uniones di sulfuro, en su extremidadcarboxilica (Figura 8).
La FN ostenta dominios que se ligan con el colágeno,
di ferentes tipos celulares, heparína y ciertas especies
bacterianas. El linfocito se adhiere a la FN. La FN tiene 20
La FNjuega un papel crítico en las diferentes fases de
la cicatrización de heridas. En efecto, la basal presta el
escenario para la migración del queratinocito, mediante
receptores de membrana tipo alfa Vbetal (Ongenaeet al).
En el proceso de migración celular, la adherencia de la
CE al sustrato por medio de sus integrinas, provee los
medios para generar tracción y fu erza necesarias para la
locomoci ón de la CE. La integrína tiene que intemalizarse
para que la CE se desprenda del sustrato (picrini el al).
Las dos eadenas polipeptídicas de la FN son similares
mas no idénticas. Cada unaestáconfonnada por residuos
de aminoác idos que se pliegan en 5 ó 6dominios en fOlTlla
de bastón. El do minio RGD (arg inina, glicina, ácido
aspártico), es el módulo más importante de anclaje de la
-
RCCVoI8N~ 7
EncrolFebrcro 2001
FN con otras proteínas. La familia de las integrinas
reconoce los dominios apropiados en la FN .
Las múltiples isoforma s de FN incluyen la FN
plasmática, secretada por el hepatocito, que circula en la
sangre y otros fluidos corporales cumpliendo funciones
en la cascada de la coagulación, la cicatrizac ión de
heridas y la fagocitosis.
Tenacina (TN)
La TN es una molécula no ubicua, presente en la MB , que
se identifica en tejidos en formación , tumorigénesis y
cicatrización de heridas. En el tejido de granulación se le
encuentra presente en cantidades abundantes. La TN es
una glicoproteínade la MEC, fundamental en el desarrollo embrionario y fetal , que se encuentra reexpresada en
el estroma de tumores benignos y malignos y en e l
estroma de tejidos en proceso de cicatrización. Se aprecia
abundancia de TN en el estroma del carcinoma de seno.
También se le ha encontrado en la adventicia de vasos
maduros. Hasta el momento se han identificado tres
fenotipos que se sintetizan por splicing alternativo: X,
relacionado con el síndrome de Ehlers-Danlos, C por
citotactina y R por restrictina. Se ha sugerido que la
deficiencia de la tenacina X, tiene componente hereditariorecesivo (Burch et al). La TNtiene fonnade pulpo con
seis prolongaciones (hexabraquión). que parten de un
corazón centra1. Parece que sus prolongaciones, temprano en la embriogénesis, organizan molecularmente los
diferentes elementos de la MEC (citotactina).
La TN-C es abundante en el tejido conectivo del
queloide, producida por fibroblastos queloidígenos, especialmente en la dennis reticu]¡u' (Dalkowski et al). Por
tal motivo, el queloide se trata con presión, especialmente
el producido por quemaduras de tercer grado. El fibroblasto
entra en apoptosis cuando se presiona e n las cicatrices
hipertróficas. conduciendo a una organización más adecuada de la MEC, frenando la síntesis de filamentos de
actina por parte del miofibroblasto (Costa et al).
La TN se encuentra aumentada en el cstroma de la
e ndometriosis (HarringLOn el al). Está presente en la
MB , junto con el colágeno tipo IV , el colágeno tipo V
y la metaloproteinasa 9. en pacientes con asma bronquial (Hocino et al). La TN se encuentra re lacion ada
co n el fenómeno de metástasis (Jahkola ct a1). La TNC es una glicoproteína antiadhesiva: inhibe la adheren-
BARRIOS Y COLS.
323
MEMBRANA BASAL
cia del linfocito-T a la FN. Es muy abundante en el
estroma del astrocitoma (grado TI! y glioblastoma). La
TN-C se expresa en el tejido conectivo de la placa
ateroesclcrótica. En cultivo de macrófagos se aprecia la
presenci a del ge n para la TN-C (Wallner et al). La TNC se encuentra expresada de manera impOllante en la
dermi s de la piel psoriásica (Laitjnhouwers et al,
Shalkwisk e t a1); su molécula es la de una proteína
elástica que puede extenderse considerablemente
(O be rhau ser). La adherencia y extensión de la CE sobre
la TN, son mediadas por las integrinas alfall/betal y
alfaV/beta3 (S riramarao et al). La TN está aumentada
e n la MB de las vías aéreas del asmático (Latinen et al).
La TN se expresa e n el proceso de arterial ización de los
injertos de venas humanas.
Características especiales de la MB
En la escala evolutiva, a medida que se pasa de l anjmal
primitivo al avanzado y de la periferia al centro, los vasos
sa nguíneos se hacen más impermeables. En los
vertebrados, las CEs se unen con mayor intensidad.
Cuando ascendemos en e l desarrollo evolutivo, la pared
vascular se sella co n mayor hermeti smo, necesitando la
aparición de los vasa vasorwn (Casley-Smith). La permeabil idad del recubrimiento endotelial de los vasos
sang uíneos aumenta con la edad y el aspecto citológico
del endotelio viejo, semeja el del embrionario. En la
novena o décima década de la v ida, los vasos periféricos
retinianos no tiene n endotelio y se aprecian las células
murales desnudas (Wagner).
La MB del e ndotelio en estructuras especializadas, se
aprecia muy delgada y aún ausente. Por ejemplo, en el
hígado e l endotelio no hace la fun ción de barrera a los
constituyentes moleculares del plasma sanguíneo. Los
vasos regenerados inicialmente no tienen M B: tienen
forma irregular y so n permeables aún a protefnas
plasmáticas. Posteriormente el endotelio sintetiza la MB
y los vasos se vuelven semipermeables duranteel proceso
de crecimiento neoplásico . Se aprecia una situación
similar en los vasoS ncoformados, aumentando en número, paralelamente con el crecimiento del tumor. La red
capilar del estroma neoplásico es diferente a la del
endotel io normal. El endotelio comprometido en el procesa de cicatrización y en laangiogénesis tumoral se deriva
de la microvascularura de las vénulas postcapilares. Los
vasos tumorales son más permeables a las proteínas
plasmáticas que los de los tejidos normales.
324
BARRIOS YCOlS.
MEMBRANA BASAL . .
RCC Vol 8 N° 7
Enerolh'brero 200 I
Los microcapilares se encuentran con frecuencia relacionados a células mcscnquimaJes indiferenciadas, él las
cuales se les ha dado el nombre de pericitos (PC). por estar
envueltos en la misma MB. Se cree que los PCs a su tumo
contribuyen a la formación de la MB (Zweifach). La ME
viene a ser la cubierta exterior del tubo endotelia!.
Morfológicamente, la basal, sobre la cual reposa la CE, no
esdiferentea las otras MBs y tienen los mismos componentes: I;munina, fibrina, colágeno tipo IV y proteoglicanos de
laMB.
El glomérulo renal es un buen modelo para estudiar la
basal. El riñón del mamífero es uno de los tejidos más
ricamente vascularizados y sus funciones principales
dependen de la interacción entre el podocito y las CEs del
glomérulo (Figura 9). El glomérulo renal , como modelo,
también enseña sobre la interacción célula-célula. Estudios de invest igación del glomérulo renal quimérico,
muestran que la formación de vasos sanguíneos durante
la organogéncsis, sedesarrolla porangiogénesis y no por
vasculogénesis (Feinberg et al).
Célula endotelial
endoteliales del glomérolo renal , el mesangio, lechos
capilares y células musculares lisas. en sit ios donde
suceden uniones de tipo macula communical1le. En el
desarrollo embrionario del oído imerno. se aprecia la
desaparición definitiva de la MB o parte de ella.
Si el endotelio presenta solución de continuidad, la
MB ofrece receptores adecuados (ROO, proteína ele von
Willebrand , LN) que permiten el empate de ligandos
presentes en la membrana de la plaqueta que se adhiere.
extiende y aglutina. taponando el defecto. Tgua lmcntc.
estos defectos del endotelio, ocasionados por diferentes
traumas, penniten la adherencia selectiva dc células
neoplásicas malignas. que pueden atravesarla para coloni zaren diferentes tejidos; esto quiere decir que la MB de
CEs de tejidos diferentes es un determinante impol1ante
cn la invasión y metástasis de neoplasmas malignos.
La placa ateromatosa puedc causar estiramiento del
endotelio con su MB. En situaciones extremas, el endotel ia
y su MB se rasgan, dejando al descubierto células
espumosas que "descaman" allorrcntc circulaLorio en el
desarrollo de la ateroesclerosis.
Embriología
Célula epitelial
Lámina basal
Figura 9. Representación esquemática de la membrana ba!.a l glomerular
sinteti7ada por la célu la endotel ial del capilar y por la célula epitcli:ll del
lóbu lo contorneado proximal. E!>ta membr::J na basal tiene función de
fillradode la sangre hacia el túbulo contorneado proximal, donde se vierte
a la orina. Modifi cado dc Albcrts y col , 199~. Molecular Biology of Ihe
Cell. 3d ed. Garlrmd . p 989 .
Es posible que la CE del capilar en crecimiento
sintetice una MB diferente a la del capilar adulto con
implicaciones en la angiogénesis, la embriogénesis y la
tumorigénesis. El origen embrionario del endotelio, parece comandar la selección del nicho metastásico de la
célula neoplásica circu lante.
La MB , con mayor precisión la lámina densa, se
aprecia di scontinua en la cubierta endotelial de ciertos
vasos sanguíneos (capi lares sinusoides hepáticos. medula ósea) y especial mente en vasos linfáticos. La MB está
ausente donde los pericitos (células de Rouget) se encuentran íntimamente relacionados con las células
El proceso de embriogénesis implica diferenciación y
proliferación celular, histogénesis, organogénesis,
vasculogénesis y angiogénesis. Para llevar a cabo estos
fenómenos biológicos, es obligatoria la comunicación
intercelular por medio de moléculas de señali zac ión. Se
ha concluido que la CE envía y recibe estímulos de
hormonas circulantes en el torrente circulatorio, función
endocrina; de ella misma, función autocrina; de células
vecinas, función paracrina: de moléculas de señalización
que van a ser "blanco" en receptores localizados en su
membrana celular, función yuxtacrina; ele moléculas de
señalización presentes en su citoplasma (que van a
activar su núcleo), función intracrina; de moléculas que
van a ser "blanco" en receptores presentes en la MEC.
función matlicrina; y en forma adicional, moléculas de
señal i7.ación interorganelares dentro del mismo citoplasma (Figura lO). La formación de los vasos sanguíneos
implica proliferación y nugración de las CEs y de la ME.
Este evento conlleva la acción de factores decrecimiento
tanto en tejidos normales como neoplásicos. Loscomponentes de la MEC (LN, FN, colágeno), innuyen en la
proliferación, mi grac ión ydiferenciación de las CEs yde
las células musculares lisas. Los estudios realizados en la
RCC Vol. 8 N"7
BARRIOS Y COLS.
MEMBRANA BASAL .
EllcrolFcbrcro 200 1
membrana corio-alantóica (MCA), han sido básicos
para entender el desalToUoembrionario del lecho vascular.
A partir de estas investigaciones, ha sido posibleconclu ir
que la formación de vasos importantes primitivos se
inicia en el día tres de gestación y que a la altura de los
días 6-8 los vasos sanguíneos continúan proliferando y
diferenciándose, conformando un piejo capilar debajo de
la capa ectodérmica de la MCA. Las células de capil ares,
arter iola s y vé nulas continúan su proceso de
citodiferenciación, hasta alcanzar la forma madura de la
CE y de las células musculares lisas, a la altura del día 18
de gestación.
325
IV, hace su aparición más tarde, cuando ya se ha iniciado
la angiogénesi s, anunciando el remodelado de vasos
capilares, artcriolas y venas, de inmaduros a maduros. Al
paso que la LN y el colágeno tipo IV, aumentan progresi vamcnte pari pass¡¡ con el tiempo de maduraci ón del
vaso sanguíneo, las concentraciones deFN disminuyen a
medida que la pared vascular madura. La di stribución de
la FN en la MEC es más ubicua y varía a medida en que
va avanzando el desarrollo. La presencia de la FN se
apl"ecia en la vasculatura antes de que la alantoides se
fusione con el caria n, sugiriendo que la FN es uno de los
componentes más tempranos en depositarse para formar
la MB . En efecto, laFN se identificados días antes de que
la MB se pueda apreciar ultraestructuralmente, lo cual
sugiere que la presencia de la FN es obligatoria para que
las células mesenquimales se agreguen, constituyendo el
tubo capilar (Ausprunk et al en Feinberg y col).
El papel de la LN en angiogénesis es fundamental.
Recientemente, se ha concluido que la LN promueve la
diferenciación celular en CEs de capilares y venas.
También se ha observado que la LN lleva al mantenimiento del fenotipo contráctil de la célula muscular lisa
en cultivos: cuando la LN está ausente la célula muscular
lisa tiene tendencia a perder la organización de sus
microtllamentos y a asumir un fenotipo sintético, carac-
terístico de la célula desdiferenciada. Parece que el cese
de la di visión de la CE, a la altura del día 10, se debe a
la presencia de la LN y de otros factol"es (AusplUnk et al
en Feinberg y col).
Figura 10. La célula endoteli,ll recibe est ímulos: J. Endocrinos. por el
torrelltecirculalOrio: 2. Autoi.:ri llos. produc idos por ella misma (fac tores
de crec imiento) ; 3. Paracrillos, de cél ulas adyacentel>. por medi o de
receptores de membrana: 4. Yuxtacrinos, por est ímulos producidol> por J¡t
misma célula . para receptores prese ntes en su mcmbrana . 5. Intracrillos.
prese ntes en el citoplasma de la misma célula, que van a activar su núcleo.
6. Matricrinos. para mo léculas secuestradas por la MEC y liberadas
c uando e l huésped la~ neccs ita. 7. lmerorgane lares. que vaJl ue una
organela a la otra dentro del mi'lmo c itoplasma. Modificado de Gr;:IY.
1995, Gray 's Anatomy 38 th ed, Churchill - Livingstone. p 1 J 3.
De estos estudios, se ha concluido que tanto la FN
como la LN están presentes en la MEC de la MCA del
pollo, durante todo el período de formación de los vasos
sanguíneos, pero la LN se hace presente dos días después
de la aparición de la FN. Por otra parte, el colágeno tipo
Estudios en el glomérulo renal quimérico muestran
que las células epiteliales expresan las cadenas A, B 1 Y
B2; en cambio las células mesenquimales renales no
ostentan la cadena A, que el investigador cree que es
fundamental en el desarrollo de la polaridad de la célula
epitelial. Actualmente se ha propuesto que la cadena A
también pude ser fundamental en el disparo de la
angiogénesis.
El inves ti gado r sospec ha que la LN de lo s
mi crocapilares, es diferente a la de los vasos mayores
(Ekblom et al en Feinberg y col).
En la embriogénesis. el sistema vasculares el primera en inicial" su desarrollo, con el propósito de suplir
rápidamente los l"equerimientos metabólicos del embrión en crecimiento. Desde un comien zo los tejidos
embrionarios son invadidos por brotes capi lares y piejos,
326
BAItRIOSY(,OU~
RCC Vol. 8 1\'" 7
EncrolFcbrCfO 200 I
MEMIJRA'IA IlASAI .
algunos de los cuales se convierten en vasos mayores .
Este esbozo de sistema circulatorio da lugar a la forma-
ción de masas hemangioblásticas, cuyas células
periféricas se diferencian en el endotelio vascu lar y las
células centrales en la población sanguínea, destinadas
a circu lar indefinidamente. hast3 el cese de las funciones vitales . El endotelio linfático aparece más tm'de, a
pa¡tir del endotelio ve noso preexistente. Los piejos de
capilares linfáticos pierden tempranamente su asociación con las venas (Wagncr).
La MB del endotelio embrionario está pobremente
desarrollada y no parece cumplir su función principal de
barrera: algunas veces se aprecia como una capa delgada
y amorfa con pelforaciones y discontinuidades y en otros
casos está ausente. En la medida en que el vaso madura,
la MB se engrosa y se hace más uniforme. En el si tio en
donde el astrocito contactaconel endoteli o, la MB es más
gruesa y es el producto de la CE y del astrocito. En el
espacio extracelu lar de vasos embrionarios, entre el
mesodermo esplaenopleúrico, donde se va a desarrollar
poreitodiferenciación el músculo liso vascu lary el futuro
endotelio, se aprecia una mezcla de MB y coláge no. En
este momento se observa que el endotelio primitivo es
capaz de sintetizar su propia MB (Wagner). El retículo
endoplasmático rugoso es prominente. especial mente e n
las arterias embrionarias, cumpliendo función de síntesis
proteica; el aparato de Golgi también es prominente.
sugiriendo que las CEs son muy activas en la sec reción
de elementos precursores de la MB y elementos elásticos
subendOleliales. Estudios ill vivo indican que los 6steres
de colesterol, Uegan a la pared vascular cruzando la
íntima. Se sugiere que la lipoproteína lipasa, sinteti zada
por las células parenquimales de la íntima, atraviesa la
MB vía la luz vascular. es captada por receptores loca-
lizados en la superfi cie de la CE y metaboliza los
triglieéridos. Aunque la M B está íntimamente adosada a
la superficieablum inal de la CE, con frecuencia se separa
de ésta para formar un espacio que aloja proteínas.
panículas, plaquetas y aún leucocitos en proceso de
diapcdesis. Esteespacio potencial es mucho más prominente en las vénulas postcapi lares. La presión transmura]
ocasionada por las fuerzas hemodinámicas aplamm la
CE contra la MB. La población intravascular no migra
extracelularmente en condiciones nOl"lnales. Durante el
proceso inn amatorio, el endotelio de las vénulas
poslcapilares perm ite la extravasación decélulas blancas
y aún rojas, utilizando la ruta de la potocitosis.
Auerbach y Joseph (en Feinberg et al), sugieren que
las distintas formas de comporlam.icnLo de capilares
diferentes, son de origen embrionario lanlbién diferente.
Por ejemplo. algunos pliegucsdeJ mescntcriocmbrionario se cncuenLranen conlaCLOcon el área cardiogénica, lo
cual puede llevar a formación de un e ndotelio cardíaco,
con caracterís ticas su; gcneris.
Bioquímica
Se ha evidenciado que la MB eSlá compuesta por un
ambiente de péptidos y carbohidratos y se han deteclado
cantidades importantes de glucosa y galactosa. Su composición moleculares helerogénea, con presencia significativa de tirosina y cisteina, pequeño contenido de otros
aminoácidos y presencia de hcxos3 mina, manosa, fucosa
y ácido sialico, azúcm'es que no están presentes en los
colágenos solubles.
La paciencia asombrosa del investigador. ha detectado la presencia de los siguientes aminoácidos en la MB
del mamífero: hidroxi li sina, ¡isilla, histidi na, arginina, 3-
hidroxiprolina. 4 -hidroxiprolina, ác ido aspártico,
treo ni na, scrina, ácido glutámico, prolina, glicina, ahmina,
va lina, mctionina, isoleucina, Icucina, tirosina y
fenilalanina ; y de los sigu ientes carbohiratos: hexosa.
glucosa, galactosa, manosa, glucosamina. gaJaclosamina.
fucosa, ácido siálico y ácido hexurónico (Kefa lides en
Altura).
Las diferencias más importantes entre las diversas
MBs se aprecian en la proporción de los componentes del
co lágeno. En efecto, es mínimo e n la membrana de
Reiehert y muy alta en la cápsula lenticular y la MB
retiniana (Keralides en Altura).
Apoptosis
Losestudiosde investigación de FollamUl y Moscona han
demostrado que la separación de la CE de su MB y de su
MEC, llevan a un catacl ismo celular, con aumento en la
síntesis proteica y gcncración de señales intracelulares.
que conducen a la apoptosis de la CE. Hay disminución
en la síntesis deFN con defectos en la síntesis de la MEC,
sugiriendo qucexisle una interdependencia estrecha en-
tre la MB y la MEC. Esto quiere decir, que al alterm'se la
intcn'c1ación CE-MEC hay cambios en la expresión
génica y en la síntesis proteica. que llevan a apoptosis de
la CE (Tidball y Albrechl en Locksbin y col) .
BARRIOS Y COLS.
MEMBRANA BASAL ...
RCCVo1.8 N"7
EnerolFebrero 2001
En cultivo de tejidos cuyo sustrato es el matrigel,
(membrana basal producida por las células del sarcoma
de EHS), se aprecia que la MB promueve la adherencia,
extensión, proliferación y diferenciación de la CE, sugiriendo la expresión y activación de genes asociados con
el crecimiento celular y la diferenciación.
Las integrinas juegan un papel fundamental en la
comunicación CE-MEe. La unión de las integrinas de
la CE con la MEC, llevan a respuestas intracelulares
que pueden regular el pH citosólico, las concentraciones de calcio intracelular el metabolismo de fosfolípidos
. y la activación de quinasas. Estas respuestas básicas de
la CE, activan la cascada compleja de más de 20
moléculas de señalización que se identifican en los
islotes de integrinas La activación de estas señales
puede conducir a cambios de forma, movilidad, proliferación, diferenciación y apoptosis. La apoptosis se
dispara por la pérdida de contacto de la CE con la MEC,
pero también se observa cuando la CE cambia su forma
de célula aplanada a célula redonda, posiblemente por
disminución en los contactos de sus integrinas con la
MEe. La apoptosis se reconoce por la desintegración
intranucleosomal del DNA, que conduce a las formas
denominadas "escaleras de DNA", característica de la
célula en apoptosis. Se ha observado que la CE culti vada en sustratos pobres en FN o vitronectina, entra en
apoptosis y que la apoptosis se inhibe cuando el sustrato
es rico en estos ligando s (Tidball y Albrecht en Lockshin
y col).
LaintegrinaalfaV/beta3 (receptor para la vitronectina),
es fundamental en la angiogénesis; cuando se bloquea la
integrina alfaV/beta3 con anticuerpos monoclonales, las
CEs en proliferación entran en apoptosis. En cambio, las
CEs que no están comprometidas en el proceso de
angiogénesis no se afectan con este tratamiento (Tidball
y Albrecht en Lockshin y col).
Envejecimiento
El recubrimiento endotelial no escapa al desgaste natural
del organismo del mamífero. Parece como si el endotelio
regresara a sus características embrionarias. El endotelio
se hace permeable en el individuo de edad avanzada. En
el citoplasma de la CE de la rata vieja de investigación,
se aprecia acumulación de inclusiones lipídicas y depósito subendotelial de fibras de tejido conectivo. La íntima
se engrosa. El número de CEs decrece con la edad, por lo
327
menos en capilares retinianos. Se ha encontrado que a la
altura de la octava-no'vena décadas de la vida de un
individuo, los vasos periféricos retinianos carecen de
endotelio y ostentan la pared mural desnuda, con aspecto
aracniforme (PAS+ ) y sin luz capilar. Algunos capilares
retinianos maduros muestran engrosamiento de su pared
con vacuolización y engrosamiento de la MB, que le da
aspecto de "queso suizo" a esta estructura (Wagner en
Altura).
Fisiopatología
La CE, con su MB incluida, constituye la interfase que
separa el torrente circulatorio de los tejidos del mamífero. Por tanto, el endotelio constituye una barrera entre
los componentes celulares y humorales del sistema
inmune y cualquier antígeno agresor extravascular. La
investigación ha demostrado que esta barrera está lejos
de ser metabólicamente inerte; en efecto, el endotelio
orquesta la extravasación de leucocitos y es "blanco" de
muchas patologías autoinmunes (lupus eritematoso
sistémico, esclerodermia, fenómeno de Raynaud, síndrome HELLP). El rechazo de órganos trasplantados es
un ejemplo clásico de respuesta inmunológica al endotelio
extraño.
La investigadora Una Ryan, sospecha que todas las
patologías se originan por disfunción endotelial. No es la
intención en el desarrollo del tema de la MB, tratar de
cubrir esta característica tan importante de la
fisiopatología del endotelio y su MB. Por tanto, simplemente vamos a llamar la atención sobre el papel que juega
el endotelio en ciertas patologías, especialmente en aspectos inmunológicos. En general, en la respuesta inmune, el endotelio estimulado facilita la diapedesis de
linfocitos naive estimulados por el desafío del antígeno
constituyéndose en linfocitos efectores, que van a eliminar la noxa. Los linfocitos entran a los tejidos que
constituyen los diferentes órganos directamente desde el
torrente circulatorio, atravesando la cubierta endotelial.
La migración tisular del linfocito puede tomar hasta 16
horas. La CE expresa moléculas clase 1 y clase 11 del
Complejo Mayor de Histocompatibilidad. El endotelio
alto de las vénulas postcapilares facilita el escenario para
la diapedesis del linfocito. La CE le permite al linfocito
(inactivado) llegar a los órganos linfoides para hacer el
reconocimiento del antígeno y a los linfocitos activados,
llegar a órganos no linfoides y a sitios de inflamación,
para eliminar el antígeno.
328
BARRIOS Y COLS.
MEMBRANA BASAL ...
Existe evidencia de que la CE es capaz de presentar
antígenos y activar el linfocito-T en enfermedades
autoinmunes. La presentación de antígenos a las células TCD4+ y a las células T -CD8+ exige la presentación del
péptido antigénico a moléculas clase TI y clase 1del Complejo Mayor de Histocompatibilidad, respectivamente.
La MB es sitio predilecto de acumulación de complejos antígeno-anticuerpo (nefritis nefrotóxica, fenómeno
de Shwartzman, reacción de Arthus), es "blanco" de
reacciones autoinmunes (lupus eritematoso) y exhibe
engrosamiento en ciertas condiciones patológicas (diabetes, esclerodermia). El engrosamiento de la basal es un
signo temprano de patología microvascular (retinopatía
diabética, nefropatías). Se sabe que la CE, sin ser un
fagocito profesional, fagocita la basal en el lado vascular
de la barrera glomerular, compensando la continua formación de MB por parte de la célula epitelial.
Se ha concluido que el endotelio juega un papel
fundamental en el desarrollo de un embarazo normal. El
endotelio en condiciones de normalidad, lleva a un estado
procoagulante durante el embarazo: el riesgo de
tromboembolismo se aumenta seis veces. Durante el
embarazo se pueden presentar hipertensión esencial,
ateroesclerosis y trombosis. El huésped puede reconocer
el endotelio del embrión en desarrollo como un cuerpo
extraño y montar una respuesta inmune, típica de la
preeclampsia y del síndrome HELLP (H: hemolysis; EL:
elevated liver enzymes; LP: low platelet).
En el pénfigo vulgar, el epitelio pluriestratificado,
presenta un defecto a nivel de la capa basal. En este sitio
se observa una separación importante con formación de
ampollas, características de esta patología, quedando la
capa basal adherida a la MB y la MEC subyacentes. Las
células basales dan el aspecto de una hilera de "lápidas
de cementerio", según la descripción pintoresca pero
exacta de los expertos. La lesión epitelial se presenta
como una respuesta antígeno-anticuerpo a nivel
desmosómico. En el penfigoide buloso, la separación del
epitelio es completa (incluyendo la MB), a nivel de la
unión epitelio-MEC, posiblemente a la altura de la
lámina rara externa (lámina lúcida) (Levery SchaumburgLever).
El endotelio desafiado por una patología autoinmune
del tipo del lupus eritematoso sistémico (LES), responde
de la manera siguiente: 1. Ostenta la presencia de molé-
RCCVo1.8 N°7
EnerolFebrero 2001
culas de adhesión de la variedad selectina-P, selectina-E,
ICAM-l y VCAM-l, estimulando la adherencia
linfocitaria. 2. Promueve la actividad procoagulante al
aumentar la síntesis de factor tisular, inhibidor del
activador del plasminógeno y disminuir la síntesis de
trombomodulina. 3. Exhibe moléculas clase 1 y clase TI
del HLA, permitiendo que las CEs se comporten como
células presentadoras de antígenos y "blanco" dellinfocito-T citotóxico. 4. Aumenta la producción de
interleuquina-l. y 5. Altera su morfología para promover
un aumento en la permeabilidad vascular (Beynon en
Savage y Pearson). La exacerbación del LES se caracteriza por activación generalizada del endotelio vascular.
Se cree que los virus pueden jugar un papel indirecto en
el daño endotelial, tanto en el LES como en el síndrome
de Sjoegren. El herpes simple al infectar la CE, la lleva
a expresar receptores Fc y C3b. Se aprecia daño endotelial
en el LES, ocasionado tanto por los neutrófilos como por
los complejos autoinmunes. El LES se reconoce como
una enfermedad autoinmune, con formación de
anticuerpos antinucleares que se depositan en la región de
la MB dérmica, con activación del complemento, que
lleva a la generación del complejo de ataque a la membrana (C5-C9), que se cree origina la reacción inflamatoria
crónica (Bos en Savage y Pearson).
Una de las patologías autoinmunes que hacen "blanco"
en el manto endotelial, causando daño, es el síndrome de
anticuerpos antifosfolípidos (SAA). Los auto-anticuerpos
tienen afInidad por la cardiolipina de la pared mitocondrial
y otros fosfolípidos cargados negativamente. En efecto, en
algunas oportunidades los anticuerpos antifosfolípidos se
fIjan a la fosfatidilserina ya fosfolípidos switeriónicos (de
forma hexagonal yno laminar) (Alarcón Segovia y Drenkard
en Asherson y col). La presencia de estos anticuerpos
antifosfolípidos lleva a una constelación de síntomas clínicos, caracterizados por trombosis (venosa y arterial), pérdida fetal recurrente y trombocitopenia (Asherson y col). Pero
también puede presentarse, corea y anormalidades valvulares
cardíacas (endocarditis marántica) (Kandiah y Krilis en
Asherson y col). En los pocos casos de embarazo exitoso, se
presenta el riesgo de retardo en el crecimiento fetal, placenta
previa, prematurez e hipertensión temprana y severa inducida por el embarazo (Fishman y Shoenfeld en Asherson y
col). En arterias libres de ateroesclerosis, puede presentarse
trombosis, que al organizarse, obstruye la luz del vaso y
puede llevar a infarto. La trombosis de vasos cutáneos es la
responsable dellibedo reticularis. La función endotelial se
RCCVol.8 N°7
EnerolFebrero 2001
altera en el SAAllevando al estadoprocoagulante. Se piensa
que los anticuerpos reaccionan con la membrana de la CE.
En el SAA más de los dos tercios de los pacientes exhiben
AECA (anticuerpos-anticélula endotelial). Recientemente
se ha identificado la proteína B 2-GPI anclada en lamembrana de la CE que explica la expresión de la AECA. La
presencia de anticuerpos anti-B2-GPI, en la superficie
endotelial, induce actividad celular, que se manifiesta con la
expresión de novo de la selectina-E (glicoproteína expresada solamente por el manto endotelial), en presencia de IL-l
o TNF-alfa. La selectina-E media la adherencia de la
selectina-L, que se expresa en la membrana celular de todos
los leucocitos. Esta perturbación en la función de la CE lleva
al estado procoagulante (Meroni et al en Asherson y col).
Se ha encontrado que los primeros cambios patológicos
subclínicos en la psoriasis y la esclerodermia se suceden en
el endotelio. La esclerodermia es una enfermedad
autoinmune de arterias pequeñas; la CE se "hincha" y la
íntima prolifera. Hay aumento en la permeabilidad vascular.
La MB incrementa considerablemente su espesor. Los
mastocitos estimulan la neoangiogénesis. En el fenómeno
de Raynaud se aprecia hiperactividad del endotelio de
vasos pequeños, como primera manifestación de la enfermedad, que aparece años después con sus síntomas cutáneos. Se cree que la isquemia seguida de la reperfusión
postisquemiaocasionadaño endotelial. En la esclerodermia
hay aumento de la concentración plasmática del activador
del plasminógeno tisular y del factor de von Willebrand;
estos niveles plasmáticos altos se correlacionan con un
pronóstico malo porque llevan a estados procoagulantes y
protrombóticos. En el fenómeno de Raynaud, la disfunción
endotelial lleva a aumento de la endotelina-l. Algunos
pacientes que presentan el fenómeno de Raynaud terminan
desarrollando la esclerodermia, sugiriendo que el fenómeno de Raynaud puede ser premonitorio, aunque no predictivo
de la esclerodermia (Moots y Emery en Savage y Pearson).
Como se anotó anteriormente, la esclerodermia es una
enfermedad de arterias pequeñas (150-500 !lm). La íntima
prolifera concéntricamente y en la adventicia se forma un
anillo fibroso que oblitera los vasa vasorum (incluyendo
los linfáticos). En la íntima se aprecia un material mucoide
con características de mucoproteína y mucopolisacáridos
y fibrillas colágenas finas. Finalmente, se aprecia esclerosis intimal, cambios fibrinoides y necrosis, especialmente
en el riñón. En el músculo esquelético se aprecia disminución en el número de capilares y aumento muy importante
en el espesor de la MB con "hinchazón" de la CE.
BARRIOS Y COLS.
MEMBRANA BASAL ...
329
En la artritis reumatoidea el endotelio es responsable
de la patología articular. El endotelio orquesta el tráfico
de células inflamatorias (neutrófilos y linfocitos), promueve la angiogénesis e induce toxicidad. Se sospecha
que puede haber una correlación entre la enfermedad
inflamatoria crónica intestinal y la artritis reumatoidea
por el fenómeno que se ha descrito como concepto
"iteropático": los linfocitos activados por diferentes
antígenos (bacterianos o alimenticios), a nivel intestinal,
no hacen homing en las placas de Peyer sino que equivocadamente 10 hacen en las vellosidades sinoviales (Moots
y Emery en Savage y Pearson).
En la granulomatosis de Wegener el endotelio también
puede ser "blanco" de la respuesta autoinmune, donde
estarían comprometidos los ANCA (anticuerposcitoplasmáticos antineutrófilo) y AECA (anticuerposanticélula endotelial). De nuevo, se aprecian cambios
estructurales de la CE en la granulomatosis de Wegener:
hay "hinchazón~' de la CE y por tanto, cambios en su
morfología y organelas intracitoplasmáticas. La CE se
desprende de su MB y entra en apoptosis.
En la enfermedad de Kawasaki se aprecia daño
endotelial, que compromete arteriolas, venulas y capilares, especialmente de la coronaria, donde se ha apreCiado
inflamación aguda de los vasa vasorum. El daño endotelial
se caracteriza por "hinchazón" de la CE, adherencia
leucocitaria a la pared endotelial y necrosis de la CE. La
predilección de la lesión por el endotelio coronario no ha
sido explicada satisfactoriamente, pero sugiere sí, la
complejidad del endotelio, de acuerdo con diferentes
territorios que muestra variaciones estructurales,
metabólicas y de respuesta a una agresión inmunológica
(Dillon en Savage y Pearson).
El endotelio es "blanco" de agresión inmunológica en
la púrpura trombótica trombocitopénica y el síndrome
hemolítico urémico. La CE se "hincha" y muestra signos
de activación: proyecciones citoplasmáticas múltiples,
aumento en el número de mitocondrias, presencia de
gránulos lipídicos y expansión del aparato de Golgi. Las
CEs del endotelio glomerular se "hinchan" y el espacio
subendotelial aumenta de espesor, por el depósito de un
material no homogéneo (Zoja y Remuzzi en Savage y
Pearson).
En la HUVEC (célula endotelial de la vénula del
cordón umbilical del humano) se ha apreciado que la
330
BARRIOS Y COLS.
MEMBRANA BASAL ...
preservación fría del endotelio vascular venular, ostenta
una falta de continuidad del endotelio que expone la MB
trombogénica a las tres horas de almacenamiento. La CE
se hace esférica, se "hincha" y se desprende, entrando en
apoptosis, lo que hace concluir que la CE en períodos
cortos (de tres horas), en almacenamiento frío, sin
revascularización, ostenta cambios morfológicos significativos, con pérdida en la permeabilidad vascular y
aumento en la trombogenicidad asociados con los procesos de transplante vascular (Hidalgo et al).
RCCVol.8 N"7
Enero/Febrero 2001
hipertenso está engrosado, posiblemente por aumento en
la permeabilidad del endotelio, con acumulación de
productos del plasma sanguíneo y aún de la pared
vascular.
En el sarcoma de Kaposi se aprecia que la CE tiene
un aspecto fibroblástico fusiforme, con retículo
endoplásmico prominente y numeroso. La membrana
plasmática no tiene MB, sus uniones intercelulares son
pobres y la célula no tiene cuerpos de Weibel-Palade, ni
cavéolas (Bosman et al).
Se sabe que el endotelio de los vasos sanguíneos,
El endotelio, en su aspecto externo, reposa sobre una
arteriales y venosos del corazón trasplantado, desarrolla
MB
sintetizada por la misma CE. El espesor de la MB,
una ateroesclerosis sui generis, cuya apa,riencia es d!fe--varía
desde algunos Á hasta lf.lm y puede llegar a tener
rente a la de la ateroesclerosis clásica, porque se presenta
un
espesor
de 3-5f.lill, en algunos estados patológicos
una acumulación subendotelial linfocítica importante,
(diabetes, esclerodermia). Se ha identificado una acumuconcéntrica y difusa sin acumulación lipídica significalación
importante de microfibrillas en la MB glomerular
tiva. Se observa una respuesta inmunológica severa
en
diabetes
melitus y en la glomeruloesclerosis segmentaría
contra el endotelio ajeno. Normalmente el endotelio
focal.
La
MB
de la cápsula de Bowman muestra diferenexpresa solamente moléculas clase 1del Complejo Mayor
cias estructurales, según las especies. En la cápsula de
de Histocompatibilidad (MHC) pero cuando es desafiaBowman de la rata diabética y del humano también
do por la presencia de un antígeno, responde expresando
diabético,
se observa la formación de una MB de capas
moléculas clase II del MHC, posiblemente por la producmúltiples,
constituida por láminas densas, flanqueadas
ción del interferón gama. La expresión de molésulas
por láminas raras que contienen partículas (posiblemente
clase II del MHC, se limita a las células derivadas de
de proteoglicanos) y fibras colágenas.
medula ósea tales como las células dendríticas. La íntima
subendotelial tiene linaje hematopoyético y por tanto la
Se ha apreciado formación de MB (láminá densa) en
presencia de células dendríticas. Las CEs se caracterizan
forma discontinua en las células plasmáticas de biopsias
por su capacidad para activar y estimular la proliferade mucosa oral, en casos de liquen plano, pénfigo vulgar,
ción de células T en reposo. Ellas mismas son capaces de
quistes y granulomas dentarios y en un caso de síndrome
presentar antígenos al linfocito-T. La respuesta
de Ehlers-Danlos.
inmunológica del endotelio a los aloinjertos no se limita
sólo a las células endoteliales venulares; en efecto, el
El envejecimiento está acompañado por el engrosaendotelio de la arteria coronaria, responde violentamente
miento de la lámina densa de ciertas MB y de la reducción
produciendo la oclusión de la luz de la arteria por
en sus proteoglicanos asociados, por ejemplo, la memhiperplasia de la íntima. La obliteración de la arteria
brana de Descemet, que exhibe un engrosamiento singucoronaria y de otras arteriolas es igual a la que se aprecia
lar, con el envejecimiento. Es evidente que en muchas
en el rechazo del riñón trasplantado. Se ha apreciado que
patologías se aprecian cambios sustanciales en las MB s.
en el rechazo del aloinjerto hay tendencia procoagulante
Cuando se destruye la MB, la reparación del tejido es
en los vasos del órgano trasplantado (Bradley en Savage
anormal, con formación de cicatriz (Reale en Ruggeri y
y Pearson).
Motta).
En animales de investigación hipertensos, por ejemplo
el inducido por la administración de deoxicorticosteroides
y dieta alta en cloruro de sodio (DOC-sal), se aprecia
aumento considerable en los niveles de rnRNA para FN,
que regresan a la normalidad al corregirse la hipertensión.
El espacio subendotelial de los vasos sanguíneos del
La CE tumoral ostenta discontinuidades de su MB.
Los vasos sanguíneos del estroma neoplásico evidencian
características especiales anormales: exhiben multicapas,
protrusiones y puentes, perforaciones intercelulares e
intracelulares que llevan a permeabilidad descontrolada
y sufren un remodelado constante (Carmeliet).
",.
,
BARRIOSYCOLS.
MEMBRANA BASAL ...
RCCVo!.8 N°?
EnerolFebrero 2001
La MB es sitio predilecto de acumulación de complejos
antígeno-anticuerpo (nefritis nefrotóxica, fenómeno de
Shwartzman, reacción de Arthus); es blanco de reacciones
autoinmunes (lupus eritematoso) y exhibe engrosamiento en
ciertas condiciones patológicas (diabetes, esclerodermia).
El engrosamiento de la basal es un signo temprano de
patologíamicrovascular (retinopatía diabética, nefropatías).
N o tenemos la información que quisiéramos acerca de
las alteraciones que suceden en las MBs del diabético.
Sólo sabemos que las MBs se engrosan en ciertos órganos y territorios. Por ejemplo, este engrosamiento de la
MB se aprecia en vasos mayores y menores en diabetes,
acompañados de expansión de la MEe. En CEs culti vadas en medios con alto contenido de glucosa se aprecia un
aumento importante en la síntesis de proteoglicanos, pari
pass u con una inadecuada habilidad de adherencia y
extensión de la CE en el sustrato glicado. Se sabe que los
AGEs (advanced glyication end products) inhiben la
síntesis de colágeno tipo IV, lo cual conduce a una
formación defectuosa de la MB. El glomélulo de la rata
diabética ostenta una expresión aumentada de los genes
de la MEC: hay aumento de los genes que expresan
colágeno tipo IV, cadenas de LN beta 1 y beta 2, cadenas
de colágeno tipo III, antes de que se presente el engrosamiento de la MB.
En hámsteres hiperglicémicos se ha encontrado engrosamiento de la MB, en lechos vasculares diferentes:
en corazón y retina, en multicapas; en riñón se aprecia
formación de 3-5 capas, con nódulos intercalados. También se han apreciado cambios en la MlB de arterias
grandes, propensas a la formación de ateromas y en
válvulas cardíacas. En biopsias de mucosa gingival, no
se ha identificado engrosamiento de la MB, que nos
ayude a hacer un diagnóstico temprano de esta patología.
La permeabilidad vascular se aprecia comprometida
en vasos que acusan alteraciones morfológicas de la MB,
implicando en unos casos a la lámina reticularis y en
otros a la totalidad de la MB.
Otro hallazgo investigativo importante ha sido la
hiperplasia de la MEC en animales diabéticos y el
aumento numérico de manojos de colágeno y fibrillas de
laMB especialmente en capilares miocárdicos, donde se
observa un aumento triple en el espesor de la MEe. Este
cambio estructural íntimo de la MEC impide la difusión
rápida de gases y moléculas del plasma a los
55l
cardiomiocitos. En los vasos mayores las células musculares lisas proliferantes se aprecian rodeadas por una
MEC expandida, que ostenta centros de calcificación.
La MEC de la aorta de pacientes diabéticos, se encuentra
ostensiblemente comprometida: hay acumulación exagerada
de FN y colágeno tipo IV en la media, independiente de la
presencia del ateroma. Como si fuera poco, se aprecia
aumento en la rigidez de la pared arterial (sin ateroesclerosis),
enpacientesdiabéticos (Simionescu et al enBom y Schwartz)
Conclusiones
Las MBs de los vasos sanguíneos varían estructural,
bioquímica, antigénica y molecularmente, en los diferentes
tejidos, lechos vasculares y aún territorios del mismo vaso
sanguíneo. Por ejemplo, su colágeno (cuantitativa y
cualitativamente), varía de manera importante en salud y
enfermedad, lo mismo que su composición de péptidos,
carbohidratos, laminina, fibronectina y proteoglicanos. Su
espesor también es diferente. LaMB endotelial se altera ante
laagresiónmetabólica(diabetes),inmunológica(SAA,LES)
y mecánica (hipertensión). En patologías del tipo de la
psoriasi s y la esclerodermia, se aprecian cambios sutiles en el
lecho vascular, antes de que aparezcan los primeros síntomas
cutáneos. Lo que parece piel "normal" en la esclerodermia a
nivel microscópico, ya evidencia cambios endoteliales. Lo
mismo ocurre en psoriasis. El estudio molecular de cada uno
de los componentes de laMB, nos llevará a un entendimiento
mas claro de la fisiopatología de la clínica que manejamos.
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333
RCCVol.8 N°7
Enero/Febrero 200 l
CARDIOLOGIA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES
Relación entre el consumo de alimentos-fuente de antioxidantes y la
presencia de infarto agudo del miocardio
YEIMY ANDREA PEDRAZA PAEZ, ND; ANA HELENA ZULUAGA TORRES, ND; MARTHA DÍAZ PERILLA, ND
Bogotá, D.
c.,
Colombia.
El objetivo del estudio fue identificar la relación entre
el consumo de alimentos-fuente de antioxidantes y la
presencia de infarto agudo del miocardio (lA M) en
pacientes hospitalizados en la Fundación Clínica Shaio
de Bogotá. La muestra, conformada pOlr 50 pacientes,
25 con IAM (grupo estudio) y 25 con edad, género y
factores de riesgo similares al grupo estudio, sin antecedentes de enfermedad cardiovascular (grupo control).
Se excluyó una edad mayor de 75 años y presencia de
cáncer, SIDA, diabetes mellitus, o insuficiencia renal.
Se recolectó información de datos personales, antecedentes patológicos, estado nutricional y frecuencia de
consumo de alimentos-fuente de antioxidantes. Se determinó, número de porciones, cantidad en gramos y
contenido de vitaminas A, E y C del consumo. Los datos
fueron analizados mediante la prueba ChP de independencia (significancia P < 0.05).
....
.¡
La mayor prevalencia de IAM fue en hombres (88 % )
entre 50 y 74 años. Se encontró con frecuencia elevación
del colesterol y triglicéridos en ambos grupos. Se
identificó obesidad en 72% del grupo control y en 48%
del grupo estudio. El consumo de frutas, verduras y
vitamina A, fue significativamente mayor en el grupo
control (P > 0.05). El 68% del grupo estudio consume
menos de 400 gramos/día de frutas, vegetales y leguminosas, mientras el 72 % del grupo control consume más
de 500 g (P < 0.05).
The objective ofthe study was to identify the relationship
between the consumption of antioxidant source-food and
the presence of Acute Myocardium Infarct (AMI) in
patients hospitalized in the Shaio Clinic Foundation in
Bogotá. The sample, conformed by fifty patients, 25 with
AMI (study group) and 25 with similar age, gender and
risk factors a the study group, without previous history of
cardiovascular ilhness (control group). Patients older
than 75 years, with cancer, AIDS, diabetes mellitus, or
renal insufficiency patients were excluded. Personal
information, pathological history, nutritional state, and
frequency of consumption of a.ntioxidant food-source data
were gathered. The data were analyzed by means of the
ChP independence test (significance P < 0.05). It was
determined number of portions, quantity in grams and
content of vitamins A, E and C, of the consumption.
The AMI was more prevalent among men (88%)
between 50 and 74 years. Elevation of cholesterol and
triglycerides was found frequent in both groups. Obesity
was identified in 72% ofthe control group and in 48% of
the stllldy group. The consumption of fruits, vegetables
and vitamin A was significantly higher in the control
group (P < 0.05). 68 % of the study group consumes less
than 400 grams/day offruits, vegetables and leguminous,
while 72 % of the control group consumes more than 500
g (P < 0.05). As conclusion, found up a possible relationship
between among the presence of AMI in patients that
consume respectively less than 1 and 2 daily portions of
fruits and vegetables. The daily consumption of
approximately 500 grams of fruits, vegeta bies and
leguminous could be a protective factor against AMI.
Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá,D. c., Colombia.
Correspondencia: Calle 9A No. 34-22 Sur, Teléfonos: 2347474 Ex!. 281, 282,
120, Bogotá, D. C., Colombia.
(Rev. Col. Cardiol. 2001; 8: 333-338)
334
PEDRAZA Y COLS.
RELACrONENTREEL ...
Introducción
En Colombia el Infarto Agudo del Miocardio (IAM), es
la segunda causa de mortalidad general, y la primera
causa médica después de las muertes violentas (1).
Antes de 1960 la mortalidad intrahospitalaria se acercaba al 30% y entre los años 60 y 80 la mortalidad
disminuyó hasta el15 %, hecho explicado por el advenimiento del monitoreo cardíaco y la aparición de unidades
de cuidado coronario.
En un estudio retrospectivo realizado en la Fundación
Clínica Shaio (FCS) de Bogotá, en 1996 se encontraron
307 pacientes con diagnóstico de IAM, de los cuales la
población más afectada fue del sexo masculino, con
edades entre los 24 y 90 años y con una edad promedio
de 60 años. Los registros indicaron un 6.51 % de mortalidad global siendo mayor la cifra para hombres que para
mujeres (1).
Diversos estudios epidemiológicos, han demostrado
que existe una relación inversa entre el consumo de frutas
frescas y vegetales que contienen vitaminas antioxidantes
A, E, C y betacarotenos y la tasa de mortalidad por
enfermedad cardiovascular (2). El consumo de vitamina
C está correlacionado inversamente con la mayoría de los
factores de riesgo de enfermedad de arterias coronarias.
Otros efectos benéficos de un incremento en el consumo
de frutas y vegetales han sido asociados con nutrientes
antioxidantes. Un estudio realizado por Cao et al, demostró que una dieta rica en frutas y vegetales, incrementa la
capacidad de absorbencia de radicales de oxígeno (3).
El estu.dio realizado por Ram. B, Singh y colaboradores, en Morabadad, India demostró que la administración
de alimentos ricos en ácido ascórbico y otros antioxidantes
como vitamina E y beta-carotenos proporcionados a
pacientes con IAM podría disminuir la sobreproducción
de radicales libres y prevenir la necrosis miocárdica (4).
Para la población estudiada la recomendación fue de 400
g/día entre frutas vegetales y leguminosas de acuerdo a lo
aconsejado por la OMS (5).
Se ha determinado que la vitamina antioxidante más
importante es el alfa tocoferol (la forma más abundante
. y acti va de la vitamina E). Grandes estudios prospectivos
han demostrado que se produce en hombres y mujeres
una disminución del riesgo de ECV por la ingesta de
vitamina E (6).
RCCVol.8 N"7
EnerolFebrero 2001
En la presente investigación se determinó la relación
entre el bajo consumo de alimentos-fuente de vitaminas A,
E, C y la incidencia de IAM en pacientes hospitalizados en
la Fundación Clínica Shaio de Santafé de Bogotá (FCS).
Materiales y método
Durante un período de tiempo de seis semanas se realizó
la revisión de las historias clínicas de los pacientes
hospitalizados y algunos asistentes a la consulta de
nutrición en la FCS. Se identificaron 58 pacientes con
diagnóstico de IAM, de los cuales 33 fueron excluídos
por presentar patologías agregadas como cáncer, diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia renal crónica y angina
inestable, entre las más comunes. Los 25 seleccionados
conformaron el grupo estudio, de los cuales 12 presentaron IAM antiguo y 13 por primera vez. El grupo control
fue integrado igualmente por 25 pacientes hospitalizados
por traumas, fracturas, enfermedad respiratoria y algunos asistentes a la consulta de factores de riesgo cardiovascular en la clínica.
Con los 25 pacientes con IAM seleccionados para el
estudio se diligenció el formato establecido para la
recolección de información, el cual incluyó datos personales, antecedentes patológicos, valoración nutricional
por antropometría y frecuencia de consumo de alimentos.
Posteriormente, teniendo en cuenta la información acerca de los factores de riesgo presentes en cada uno de los
pacientes de este grupo, como obesidad, dislipidemias,
hipertensión, consumo de alcohol y cigarrillo, se seleccionaron uno a uno los pacientes que presentaran las
mismas características de edad, género y factores de
riesgo, excluyendo la presencia de IAM y patologías
agregadas, para conformar así el grupo control.
A cada uno de los pacientes con diagnóstico de IAM
se le hizo entrega de las recomendaciones nutricionales
adecuadas a su patología, incluyendo una descripción de
los alimentos-fuente de vitaminas antioxidantes y su
protección contra la enfermedad cardiovascular.
Para la valoración del estado nutricional se emplearon
los indicadores antropométricos: Indice de Masa Corporal (peso actual Kg / talla m 2 ), Relación Cintura/Cadera
y Circunferencia de Cintura.
Para el análisis del número de porciones, la cantidad
en gramos y el contenido de vitaminas A, E Y C de las
d'
frutas, vegetales, leguminosas, aceites y semillas, consumidos por cada una de las personas participantes en
ambos grupos, se diseñó un programa de computador,
basado en las cantidades de vitamina A y C de la tabla de
composición de alimentos colombianos (7), y en el contenido de vitamina E referenciada en las tablas de composición de alimentos de Estados Unidos (8).
Los resultados obtenidos en la evaluaci6n antropométrica y de consumo, junto con los datos personales de los
pacientes se tabularon y analizaron estadísticamente
mediante la prueba Chi2 , donde se aceptó como significativo un valor de P < 0.05. También se empleó la prueba
de contraste de Mann-Whitney, para identificar si existe
una diferencia significativa entre el grupo estudio y el
grupo control en cuanto a los valores cuantitativos del
consumo en gramos de alimento s-fuente de antioxidantes
y consumo de vitaminas A, E YC, donde se aceptó como
significativo un valor Z-I.65.
Resultados
Tanto el grupo estudio como el grupo control estuvo
conformado por 25 pacientes, de los cuales el 88%, 22
fueron hombres y 12% tres mujeres, con edades entre 34
y 75 años con un promedio de 56.6 años ~: 12.27 para el
grupo control y 54.6 años ± 12.4 para el grupo estudio;
el 64%, 16 de los pacientes del grupo control y el 56%,
14 del grupo estudio se encontraron entre los 50 y 74 años
de edad.
En cuanto a los antecedentes médicos de los pacientes
de ambos grupos se encontró con mayor frecuencia
elevación del colesterol y triglicéridos, seguido en orden
descendente por hipertensión arterial y obesidad. La
enfermedad cardiovascular previa se presentó en 4 de los
pacientes del grupo estudio, mientras que en el grupo
control ésta no estuvo presente (Tabla 1).
Tabla 1
ANTECEDENTES PERSONALES DEL GRUPO CONTROL Y
GRUPO ESTUDIO
Antecedentes
335
PEDRAZA Y COLS.
RELACIONENTREEL ...
RCCVol.8 N°7
Enero/Febrero 2001
Grupo estudio
N°
%
Grupo control
N°
%
Elevación de colesterol
16
64
11
44
Elevación de triglicéridos
14
56
13
52
Hipertensión
10
40
8
32
Obesidad
9
36
8
32
Enfermedad cardiovascular
4
16
O
O
Con respecto a la actividad física, no realiza ningún
tipo de actividad e148% doce del grupo control y el 60%
quince del grupo estudio. No se encontró una relación
significativa entre la actividad física y el lAM.
Evaluando otros factores de riesgo, tanto en el grupo
estudio como en el grupo control sólo eI28%, siete de
los pacientes manifestaron nunca haber fumado. En
ambos grupos, de los 18 pacientes restantes, el 66.6%,
doce han dejado de fumar. EI22.2%, cuatro en el grupo
estudio y 17%, tres en el grupo control, aún fuman
diariamente. En la prueba estadística se obtuvo un valor
de P = 0.842460. Lo cual indica que no se present6 una
relación significativa entre al hábito de fumar y la
presencia de lAM.
El consumo de alcohol en la mayoría de los pacientes
es ocasional, representado por el 68%, 17 en ambos
grupos. Sólo un 20%, cinco de los pacientes del grupo
estudio y 24%, seis del grupo control refirieron no
consumir ninguna bebida alcohólica. El valor de
P= 0.290909 no indica una asociación entre ésta variable
y el lAM.
La relación cintura/cadera para mujeres en ambos
grupos fue mayor de 0.8, mientras que el41 %, nueve de
los hombres del grupo control y el 45 % del grupo estudio
tuvieron valores mayores de 1.0 (Tabla 2).
Tabla 2
RELACION CINTURA/CADERA DE LA POBLACION ESTUDIADA
Relación cintura/cadera
Mujeres
Grupo estudio
N°
%
Grupo control
N°
%
Mayor de 0.8
Menor de 0.8
3
100
3
100
O
O
O
O
Hombres Mayor de 1.0
(22)
Menorde 1.0
10
12
45
54.5
9
13
40.9
(3)
Total
25
59
25
Teniendo en cuenta los valores de la relación cintura/
cadera, establecidos para la población colombiana con
dislipidemia, se encontró que el 66.6%, dos de las
mujeres de ambos grupos presentaron este antecedente;
de éstas, la totalidad presentó relación cintura/cadera
mayor de 0.72. Para hombres el 50%, once en el grupo
control y el 63.6% en el grupo estudio, presentó
dislipidemia, siendo todos los valores de la relación
cintura / cadera mayores de 0.82 en ambos grupos
(Tabla 3).
336
PEDRAZA YCOLS.
RELACIONENTREEL ...
RCCVo1.8 N°7
EnerolFebrero 2001
Tabla 3
Como se observa en la Tabla 6 tanto para el grupo
estudio (44%) como para el grupo control (68%) predominó el consumo de una porción de fruta diaria.
RELACION CINTURA / CADERA EN PACIENTES
DISLIPIDEMICOS
Relación cintura/cadera
Mujeres
Grupo estudio
N°
%
2
100
O
100
O
O
O
14
O
100
O
11
O
100
O
Mayor de 0.72
2
Menor de 0.72
Hombres Mayor de 0.82
Menor de 0.82
Total
Grupo control
N°
%
16
13
Otro de los factores de riesgo evaluado antropométricamente fue el perímetro de la cintura, en el cual se
observa que un 54.5%, doce de hombres del grupo
control y un 36.6%, ocho del grupo estudio presentaron
un valor mayor de 102 cm. En las mujeres se observa que
el 66%, dos en el grupo control presenta un valor mayor
de 88 cm, mientras que en el grupo estudio ninguna mujer
presenta esta característica (Tabla 4). Estadísticamente
se obtuvo un valor de P = 0.301194 para hombres, el cual
no es un valor significativo que indique una relación entre
el perímetro de la cintura y la incidencia de lAM.
Tabla 4
PERIMETRO DE LA CINTURA EN LA POBLACION ESTUDIADA
Relación cintura/cadera
Mujeres
Grupo estudio
N°
%
Grupo control
N°
%
O
Menos de 80
1
80-87.9
Mayor igual a 88
2
33
66
O
1
O
O
2
7
31
7
31
7
31
13.6
8
36.3
3
12
Hombres Menosde94
94 - 101.9
Mayor o igual a 102
33
66
54.5
En la Tabla 5 se observa la distribución de los
pacientes de acuerdo a su clasificación según índice de
masa corporal. El análisis estadístico demostró que hay
un número significativamente mayor de obesos en el
grupo control (P = 0.0417508).
Tabla 6
CONSUMO DE FRUTAS EN LA MUESTRA
Consumo de frutas
Menos de 1 porción Idía
8
1 porción I día
11
32
44
Grupo estudio
N°
%
Grupo control
N°
%
Bajo peso
2
8
3
Normalidad
Obesidad grado 1
Obesidad grado 2
Obesidad grado 3
11
44
7
4
1
28
16
4
3
18
1
O
Total
25
100
25
12
4
17
68
2 porciones / día
6
24
4
16
O
O
12
Total
25
100
3
25
100
Al analizar los resultados obtenidos en los pacientes
que consumen menos de una fruta al día y los que
consumen 1 o más porciones, se observa que en el grupo'
estudio el 32%, ocho y en el grupo control el 4%, uno
consumen menos de una porción al día; entre tanto, el
consumo de una o más porciones de fruta al día es
reportado por un 68%, 17 de los pacientes del grupo
estudio, comparado con un 96%, 24 del grupo control.
Mediante esta agrupación se obtiene un valor de P =
9.9738 E-3 que nos permite establecer una posible
relación entre la incidencia de lAM y el consumo de
menos de una porción diaria de fruta.
Estos datos de consumo se aprecian en forma muy
similar para los vegetales, donde en el grupo estudio el
60%, 15 de los pacientes reportan consumir una porción
diaria. Para el grupo control se aprecia el consumo de dos
porciones diarias de vegetales en el 56%, 14 de los
pacientes (Tabla 7). Al aplicar la prueba estadística se
obtiene un valor p = 0.01976 que indica una posible
asociación entre el alto consumo de vegetales y la no
presencia de lAM.
Tabla 7
CONSUMO DE VEGETALES EN LA POBLACION ESTUDIADA
Consumo de vegetales
Estado nutricional
Grupo control
N°
%
30más
TablaS
ESTADO NUTRICIONAL DE LA MUESTRA SEGUN INDICE DE
MASA CORPORAL
Grupo estudio
N°
%
Grupo estudio
N°
%
Grupo control
N°
%
Menos de 1 porción /día
5
20
1 porción I día
15
60
10
4
40
56
2 porciones / día
5
20
14
30más
O
O
O
O
Total
25
100
25
lOO
12
72
4
O
100
En el análisis de frecuencia de consumo de alimentosfuente de antioxidantes, el grupo control presenta un
mayor consumo en gramos de estos alimentos encontrán-
RCCVo1.8 N°?
EnerolFebrero 2001
337
PEDRAZA YCOLS.
RELACIONENTREEL ...
dose que el 72%, 18 de los pacientes tienen una ingesta
diaria de más de 500 gramos de frutas, vegetales y
leguminosas y que sólo eI20%, cinco de ellos consumen
entre 400 y 500 gramos al día. Contrario a esto, en el
grupo estudio sólo el 20%, cinco consumen más de 500
gramos de frutas, vegetales y leguminosas, el 12%, tres
de ellos entre 400 y 500 gramos diarios y el 68%, 17
reportan un consumo menor a 400 gramos (Tabla 8). En
el análisis estadístico se obtuvo un valor de p = 1.18222
E -4, lo cual indica que existe una asociación significativa entre el consumo de menos de 400 gramos al día de
alimentos fuentes de antioxidantes y la presencia de
Infarto Agudo del Miocardio. Para la prueba de MannWhitney se obtuvo un valor Z = -4.33 indicando un
consumo significati vamente mayor de alimentos fuentes
de antioxidantes en el grupo control con respecto al grupo
estudio.
no existe ninguna asociación entre el consumo de Vitamina
C e lAM. Sin embargo en la prueba de Mann-Whitney el
valorZ= -3.91 demuestra que la diferencia entre el consumo
de ambos grupos es significativa, notándose los mayores
valores de consumo en el grupo control.
Tabla 9
CONSUMO DE VITAMINA A EN EL GRUPO ESTUDIO Y EN EL
GRUPO CONTROL
Consumo de vitamina A
Grupo
Grupo
(ER)
estudio
control
N°
N°
%
%
< 750
750 - 1000
>1000
Total
Promedio
Desviación estándar
Máximo
Mínimo
6
24
O
O
19
76
25
100
1466,91
717,68
3176,28
393,48
O
O
4
24
96
25
100
2528,76
843,46
4414,24
950,59
TablaS
CONSUMO EN GRAMOS, DE ALIMENTOS FUENTES DE
ANTIOXIDANTES EN LA MUESTRA
0
'""'"
Consumo de alimentos
fuentes de antioxidantes
Grupo
estudio
N°
%
Grupo
control
N°
%
<400 gramos
400 - 500 gramos
> 500 gramos
Total
Promedio
Desviación estándar
Máximo
Mínimo
68
3
12
5
20
25
100
384,92
129,41
758,08
228,96
2
8
5
20
18
72
25
100
616,14
17
185,27
1163,64
339,25
Los resultados obtenidos por medio de este análisis
indican que el consumo de Vitamina A en el grupo control
fue mayor, ya que eI96%, 24 de los pacientes tuvieron un
consumo mayor de lo recomendado. Entre tanto en el
grupo estudio, fue eI76%, 19 de los pacientes. Se obtuvo
para esta variable una p = 0.0225798, el cual es un valor
que indica que sí existe una relación entre el bajo consumo de vitamina A y la presencia de IAM (Tabla 9).
Para la prueba de Mann-Whitney se obtuvo un valor
Z = -4.065 que confirma un consumo significativamente
mayor de vitamina A en el grupo control con relación al
grupo estudio.
En cuanto a vitamina C los resultados obtenidos para el
grupo control reportan que el1 00% de los pacientes sobrepasan lo recomendado y en el grupo estudio, el 92% 23 de
ellos también lo hacen. Elresultadop=O. 148915 indica que
Resultados muy diferentes se encontraron en el análisis
de la vitamina E, ya que para el grupo control el 64% 16
pacientes consumían más de lo recomendado y el 36%
nueve de éstos, no lo hacían; de igual fonna, en el grupo
estudio el 56%, 14 de ellos cubren más de la recomendación y el 44%, 11 están por debajo de ésta. El valor de p =
0.563703, no es un valor significativo para afirmar que
exista alguna relación entre el consumo de esta vitamina
y ellAM. El valorZ=-1.503, indicó que la diferencia entre
- el consumo de esta vitamina en ambos grupos no es
significativa, por ser éste mayor que -1.65.
Discusión
Según varias investigaciones lo demuestran, en Colombia
el Infarto Agudo del Miocardio (IAM) se presenta con
mayor frecuencia en la población masculina (9). En el
presente estudio, se confinnó este hecho ya que la mayor
presencia de lAM, se encontró en los hombres, con edades
entre 50 y 74 años de edad seguida por las edades entre 34
y 49 años. En cuanto a los antecedentes médicos observados en la población estudiada, la elevación del colesterol y
triglicéridos se constituyeron en los principales factores de
riesgo predisponentes a la aparición del infarto. La elevación del colesterol LDL y los triglicéridos en la sangre es
un factor de riesgo para la aparición de aterosclerosis, la
cual a su vez dificulta el paso nonnal de la sangre a los
tejidos causando isquemia y constituyéndose en una de las
principales causas de infarto.
338
PEDRAZA YCOLS.
RELACIONENTREEL ...
RCCVol.8 N"7
EnerolFebrero 2001
El hábito de fumar ha demostrado ser un factor que
aumenta el riesgo de ECV ya que el tabaquismo disminuye los niveles de HDL-C y aumenta las VLDL y la
glucosa sanguínea (10).
Otro factor a tener en cuenta es la incidencia que tiene el
cigarrillo en la vitamina C, los fumadores por 10 general
presentan niveles más bajos de ácido ascórbico en el
plasma pues se dificulta su absorción y utilización (11).
El alcohol al igual que el tabaco afecta los niveles de
triglicéridos totales y de HDL-C, aunque este efecto
depende de las altas dosis de consumo (8). En el estado
nutricional, el diagnóstico de obesidad grados 1 y II fue
significativamente mayor para el grupo control.
La evaluación del aporte de vitamina E de los alimentos fuentes consumidos por los pacientes, indicó que la
mayoría de los pacientes en ambos grupos tienen un
consumo mayor de vitamina E que el recomendado para
la población colombiana, lo cual es un factor protector,
ya que di versos estudios han demostrado que la vitamina
E es un importante antioxidante que actúa directamente
en los tejidos promoviendo su regeneración y evitando el
deterioro de los lnismos (12).
Con respecto a la frecuencia de consumo de alimentos-fuente de antioxidantes se encontró que el grupo
estudio consume menor cantidad de frutas, vegetales y
leguminosas, puesto que e168%, 17 de los pacientes, no
alcanza a cubrir los 400 gr. diarios recomendados por la
OMS (5). A diferencia de esto en el grupo control el
consumo diario referido por los pacientes no sólo cubrió
la recomendación sino que la sobrepasó; esto constituye
un posible factor protector contra el IAM, debido a la
disminución del número de radicales libres, que es la
principal función de los antioxidantes. Un estudio realizado anteriormente demostró que los alimentos ricos en
antioxidantes, pueden reducir la necrosis miocardial y la
repercusión de daños inducidos por radicales libres de
oxígeno (4).
De igual forma para los vegetales se observa que el
20% cinco de los pacientes del grupo estudio consumen
menos de una porción diaria y el 56%, 14 del grupo
control consumen hasta dos porciones diarias de vegetales. Estadísticamente existe una relación entre este consumo y la posible disminución en la presencia de infarto
en la población del grupo control.
Al evaluar el contenido de vitaminas A, E, C y
betacarotenos en los alimentos, se encontró que la vitamina A se consume en mayor cantidad dentro del grupo
control. La vitamina A es uno de los antioxidantes más
importantes que han sido estudiados como factor de
prevención y protección contra la enfermedad
cardiovascular y el cáncer. Además de esto es una de las
vitaminas más sencillas de obtener en las frutas y vegetales más conocidos.
En cuanto a la vitamina C ambos grupos consumen una
cantidad superior a la recomendada. La diferencia entre
estos valores no es estadísticamente significativa y no se
encontró ninguna asociación entre el consumo de esta
vitamina y la presencia de IAM, sin embargo, no se deben
olvidar las propiedades antioxidantes de esta vitamina.
Conclusiones
Como conclusión, se encontró una posible relación entre la
mayor presencia de IAM en pacientes que consumen menos
de 1 y 2 porciones diarias de frutas y vegetales respectivamente. Con respecto al consumo de vitamina A se observó
que ambos grupos consumían más de la recomendación
diaria, lo cual podría relacionarse con la baj a incidencia de
IAM; de igual forma el consumo diario de aproximadamente 500 gramos de frutas, vegetales y leguminosas podría ser
un factor protector contra IAM. El control de los factores de
riesgo de la población y la promoción de hábitos y estilos de
vida saludables deben constituirse en una de las acciones
primordiales del sector de la salud.
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339
RCCVo1.8 N°7
EnerolFebrero 2001
CIRUGIA CARDIOVASCULAR - TRABAJOS LIBRES
Evaluación de la presión pulmonar en los pacientes sometidos a
trasplante cardíaco
~~
~
ANA G. MUNERA ECHEVERRI, MD.
Medellín, Colombia.
Se realizó un estudio analítico, retrospectivo de los pacientes sometidos a trasplante cardíaco (!ll el Centro
Cardiovascular Colombiano Clínica Santa María (CCSM)
en el período comprendido entre 1985 - 2000. El objetivo
del estudio fue determinar si la presencia de presión
pulmonar elevada antes del trasplante cardíaco constituyó un riesgo para la mortalidad postoperaltoria.
This is an analytic and retrospective study of the patients
who undergo cardiac transplantation in the Centro
Cardiovascular Colombiano Clínica Santa María Reina
(CCSM) in 1985-2000. The objective was to determine if
elevation ofthe pulmonary pressure before transplantation
was an independent risk factor for postoperatory
mortality.
Se revisó la base de datos e historias clínicas de los 139
pacientes trasplantados. La población se dividió en dos
grupos según los valores de Resistencia Vascular Pulmonar
(RVP): Grupo A (n = 59) denominado Hipertensos
pulmonares; constituido por los pacientes con RVP ~ 240
dinas.seg.cm·s ( 3 unidades Wood) y Grupo B (n =80) No
hipertensos; constituido por los pacientes con RVP < 240
dinas.seg.cm·s. En el Grupo A se analizaron los valores de
presión arterial pulmonar, gradiente traspulmonar y respuesta a vasodilatadores y se relacionaron con la mortalidad. Se realizó la distribución de frecuencia y análisis
con Chi cuadrado y valor de p. En los resultados se observó
tendencia a mayor mortalidad en el grupo de pacientes
con presión pulmonar elevada, especialmente si ésta era
no reactiva a vasodilatadores, pero sin encontrar diferencia estadísticamente significativa.
We review the data bank and the c1inical histories of
the 139 patients prevñollsly transplanted at our institution.
The study population was divided into two groups
according to pulmonary vascular ressistance (PVR):
Group A (n = 59) named patients with pulmonary
hypertension, constitued by the patients with PVR equal
to or more than 240 dynes.sec.cm-s (3 Wood Units) and
Group B (n =80) non hypertensive patients; constitued by
the patients with PVR less than 240 dynes.sec.cm-s. In
Group A we analysed the values of pulmonary artery
pressure, transpulmonar gradient and response to
vasodilatators and they were related to mortality. We
performed distribution of frecuency and Chj2 analysis
and p value. As a principal result we observed a trend to
great mortality in the group of patients with higher
pulmonary pressure, specially if this high pressure was
not reactive to vasodilatators. Nevertheless, there was
not an statistical significant difference.
Conclusión: La presencia de presión pulmonar elevada, pero dentro de los límites aceptados para realizar un
trasplante cardíaco, no constituyó un factor de riesgo
para la mortalidad postoperatoria. La explicación más
probable a lo anterior se debe al estudio sistemático de la
presión pulmonar y la exclusión de los pacientes que no
cumplieron con los criterios de reactividad pulmonar
para ser sometidos a un trasplante cardía.~o en nuestra
institución.
Conclusion: The fact to have high pulmonary pressure
before cardiac transplantation, but wihtin the Iimits
accepted to perform a transplant, was not a risk factor for
the postoperatory mortality observed. The most probable explanation to this result is the fact that we
sistematically studied the pulmonary pressure and the
exclusion ofthe patients who doesn't fit to the pulmonary
lreactiviity criteria in 3111 the possible candidates to undergo
cardiac transplantation at our institution.
Centro Cardiovascular Colombiano, Clínica Santa María Reina. Medellín, Colombia.
Correspondencia: Ana María Múnera E., Residente Cardiología II año, Centro
Cardiovascular Colombiano Clínica Santa María Reina, Calle 78B No. 75-21, A.A
50670, E-mail: [email protected]. Teléfono: 442-22-00, Medellín, Colombia.
(Rev. Col. CardioI. 2001; 8: 339-344)
340
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MUNERA
EV ALUACION DE LA PRESION ...
Introducción
El trasplante cardíaco constituye una alternativa terapéutica importante en el paciente con falla cardíaca
terminal. La posibilidad de éxito y supervivencia a corto
y largo plazo depende de una adecuada selección del
candidato a trasplante cardíaco y su donante. La
hipertensión pulmonar severa e irreversible constituye
una contraindicación absoluta para la realización del
trasplante cardíaco. Esta se define como la presencia de
resistencia vascular pulmonar (RVP) en reposo mayor de
6 unidades Wood (equivalente a 480 dinas. seg. cm S),
gradiente traspulmonar mayor de 15 mm Hg, presión
arterial pulmonar media mayor de 45 mm Hg y que no
disminuya por debajo de estos niveles luego de la utilización de oxígeno al 100% y otros vasodilatadores
pulmonares (1).
Los pacientes con falla cardíaca que son llevados a
trasplante cardíaco con hipertensión pulmonar perioperatoria severa e irreversible, presentan un aumento de
la mortalidad intraoperatoria y postoperatoria temprana
debido a falla ventricular derecha aguda del corazón del
donante (2). En la última década se 'han publicado
múltiples artículos sobre el estudio de la hipertensión
pulmonar específicamente en el candidato a trasplante
cardíaco (3-11). En algunas de estas publicaciones se ha
observado como existe un riesgo mayor de mortalidad
operatoria y luego del trasplante en los pacientes con
presión pulmonar elevada pero dentro de los límites
permisibles para el trasplante cardíaco comparado con
los pacientes que no presentan hipertensión pulmonar o
esta es leve. El Dr. McCarhy y colaboradores (12), en la
Fundación Cleveland Clinic revisaron su experiencia en
trasplante cardíaco entre los años 1984 - 1995 (405
pacientes en total), encontrando entre otros factores que
la presencia de RVP mayor de 3 u W ood (240 dinas. seg.
cm-S) en el receptor se asoció con el aumento significativo
de la mortalidad postoperatoria (p = 0.018). Las curvas
de supervivencia de Kaplan -Meier estimadas para pacientes con RVP menor de 3 u Wood fue 74% a cinco
años comparada con 66% en el grupo de pacientes con
RVP igualo mayor a 3 u Wood (p = 0.04). La Dra.
Angelika Costard-Jackle y colaboradores (13) del Centro Médico Universitario de Stanford California, investigaron los pacientes con trasplante cardíaco en el período entre 1980 - 1988 Y evaluaron la influencia de la
presión arterial pulmonar preoperatoria y la mortalidad
a tres meses luego del trasplante cardíaco. Encontrando
que los pacientes con RVP > 2.5 u Wood basales tenían
una mortalidad a tres meses del 17.9% comparado con
mortalidad del 6.9% en pacientes con RVP ~ 2.5 u Wood
(p < 0.02). Además encontraron al realizar las pruebas
farmacológicas con nitroprusiato, que los pacientes cuyas resistencias pudieron ser reducidas a ~ 2.5 u Wood
con una presión arterial sistólica estable (~ 85 mm Hg)
tenían una mortalidad a tres meses de sólo el 3.8%, en
contraste con los pacientes cuya RVP no se pudo disminuir de 2.5 u Wood y aquellos cuyas resistencias pudieron ser reducidas a ~ 2.5 u Wood pero a expensas de
hipotensión sistémica, su mortalidad a tres meses fue
40.6 y 27.5% respectivamente.
En nuestra institución se realiza trasplante cardíaco
orto tópico desde ell de diciembre de 1985, a la fecha se
han realizado 139 trasplantes con una supervivencia a los
cinco años alrededor de un 65%.
Basados en los resultados obtenidos en estas dos
últimas investigaciones, se planteó un estudio con el
objetivo de evaluar si la presencia de presión pulmonar
elevada antes del trasplante cardíaco, pero dentro de los
límites aceptados, constituía o no un factor de riesgo para
el aumento de la mortalidad postoperatoria en nuestros
pacientes.
Metodología
Se realizó un estudio analítico, retrospectivo. La población de estudio estuvo constituida por los 139 pacientes
a los cuales se les realizó trasplante cardíaco ortotópico
entre diciembre de 1985 y julio del 2000. Se revisó la
base de datos existente en la institución y las historias
clínicas de los pacientes, con especial énfasis en el
cateterismo cardíaco derecho antes del trasplante y el
estudio de la presión pulmonar.
Se dividió la población de estudio en dos grupos según
los valores de RVP. Grupo A, constituido por los pacientes con RVP mayor o igual a 240 dinas.seg.cm- s (3 u
W ood) y Grupo B constituido por los pacientes con RVP
menor a 240 dinas.seg.cm-s . Se evaluó la mortalidad a
dos días, un mes, tres, seis y doce meses en ambos grupos.
En los pacientes del Grupo A, los cuales se denominaron hipertensos pulmonares se evaluó además la presión sistólica y presión media pulmonar, el gradiente
traspulmonar y la respuesta a vasodilatadores. Se consideró hipertensión pulmonarreactiva la disminución de la
-
341
MUNERA
RCC VQI 8 ,..... 7
EnerolFebrero 200 1
EVAlUACION DE LA PRESION .
RVP mayor o igual al 40% respecto a la RVP basal con
el vasodilatador.
doce meses no demostró diferencia estadísticamente significativa. (Tabla 2, Figura 1).
La información fue tabulada en Epi info 6.04 y para
el análisis estadístico se realizó distribución de frecuencia. Chi cuadrado y valor de p. Seconsiderósignificativa
P < 0.05. El proyecto de investigación fue evaluado y
aprobado por el comité de ética de la Clínica Cardiovascular Santa María y Facultad de Medicina de la
Universidad Pontificia Bolivariana.
Tabla 2
MORTALlDAI>SEGUN EL VALOR DE RESISTENCIA
VASCULAR PULMONAR EN EL GRUPO DE PACIENTES CON
TRASPLANTE CARDIACO.
MORTALIDAD ACUMULADA
W.VI' (mm IIg)
Resultados
2 dias
3 meses
6mcscs
12 meses
26/80
< 240
6/80
J 3/80
21/80
23/80
2': 240
lO/59
14/59
15/59
16/59
18/59
TOTAL
16/139
271139
361139
391139
441139
P
X'
X'
0,04
X'
La población estudiada fue constilllida por los 139
pacientes trasplantados en la institución. La edad
promedio fue 44 años (minima 13 años - máxima 66
años). El 60.4% de la población (84 pacientes) estuvieron en el grupo de edad entre41-60años. EI81 % delos
pacientes trasplantados fueron de sexo masculino (1 13
pacientes).
Irn~
P
X'
P
X'
P
P
MAN ¡lA
2,96
0.085
1.2
0.27 0.01
0,09
YATES
2.12
0. 14
0.18
0.37 0.01
09] 0.00 0.98 000 0.94
PORCE:-':'TAJE
N
0.83 0.06
O ,O
11')
]S
JO
La RVP basal promedio de la población fue 212
dinas.seg.cm'S ( 2.6 u Wood) y la RVP promedio luego
del vasodilatadorflle I OOdinas.seg.cm s (1.25 u Wood).
El 50% de la población presentó RVP basal menor de
159 dinas.seg.cm,5 Un total de 59 pacientes (42%)
presentaron RVP mayor o igual a 240 dinas.seg.cm s,
los cuales fueron considerados como hipertensos
pulmonares.
Tabla J
D1STRI8UCJON SEGUN EL VALOR DE RESISTENCIA
VASCULAR PULMONAR EN EL GRUPO DE PACIENTES CON
TRASPLANTE CA ROlA CO
RVP(rnrn Hg)
¡'-rccul.'ncla absoluta
25
20
IS
10
o
lO
-
'--
2 DIAS
1 MES
RVP ..::: 240 I.h n14u.cm·
3 MESES
O
6 MESES
12 MESES
RVP ?! 240 dUl3JI.S.cm ~ •
Figura l. Porccnlajc de monalidad según RVP en el grupo de pacientes
con trasplante cardíaco,
¡"rectll.'ocia relativa
< 159
70
0.50
159 - 239
10
0,071
240-3 18
13
0.093
3 19 - 398
16
0.\ 15
399 - 478
9
0.065
> 478
21
0.\5
TOTAL
139
1.0
La población de estudio fue dividida en dos grupos
según los valores de RVP basal en Grupo A (n = 59)
constituido por los pacientes con RVP mayor o igual a
240 dinas. seg .cm's y Grupo B (n = 80) constituido por
los pacientes con RVP menorde 240dinas.seg.cm's. La
mortalidad en los dos grupos a dos días, uno. u'es, seis y
En el anál;sis del Grupo A (n = 59) se encontró que la
presión mterial media pulmonar basal fue mayor de 36
nun Hg en el 81 % de la población (48 pacientes). La
presión sistólica pulmonar basal fue mayor de 5 I mm Hg
en el 84% de la poblac;ón (50 pacientes) y el gradiente
traspulmonar mayor o igual a 14 mm Hgen el51 % delos
pacientes (30 pacientes).
Al analizar la mortalidad a dos días, uno y tres meses
en el Grupo A (n = 59, pacientes trasplantados con R VP
basal ;:: 240 dinas.seg.cm S) y los valores de presión
pulmonar med;a, sistólica y gradiente traspulmonar no se
encontró diferencia estadísticamente significativa. (Tablas 3. 4 Y 5).
342
MUNERA
EVALUACl ON DE LA PRESION ,
RCC Vol. 8 N°7
EncrolFebrero 200 I
Tabla 3
I'ORCENTAJE
MORTALIDAD SEG UN PRESION ARTERIAL MEDIA
PMP
(mm
PULt\tONAR
30
MORTALIDAD AC UMULADA
25
IIg)
2 díllS
< 15
15 - 25
26 - 35
36 - 45
> 45
TOTAL
,--
lmes
012
0/9
1/2
0/9
4125
5125
6/23
lO/59
8/23
14/59
N - 59
1
3mcses
1/2
p
x'
p
x'
3.6
0.30
5.3
0. 15
4.7
,--
,--
r-
20
15
r-
0/9
6/25
8/23
15/59
x'
,--
10
,
P
0.18
Tabla 4
MORTALIDAD SEGUN PRESION ARTERIAL SISTOLlCA
PULMONAR
O
2 OlAS
BICAVA
1 MES
D
3 MESES
AUR ICULAR
D
'" SIIl diferencia cstadfsücamenle ~i gniflcOI ti va.
Figura 2. Mortalidad porccnl uD.l según la técnica qui rúrgica empicada.
MORTALIDAD ACUMULADA
I'SJ> (mm Hg)
2 díllS
1 mes
3 meses
011
011
011
011
1/7
5/22
8/28
14/59
0/ 1
011
1/7
6/22
8/28
<20
21 - 35
36 - 50
5 1 - 65
> 65
TOTAL
on
3/22
7/28
lO/59
P
0.5
X'
3.3
15159
X'
P
1.3
0.85
X'
1.33
P
0.85
En el grupo de pacientes con presión pulmonar ~ 240
dinas.seg.cm '(Grupo A) el vasodilatador inicial empleado fue el oxígeno, en algunos pacientes se utilizó más de
un vasodilatadoryen doce pacientes no seempleó ningún
vasodilatador. En la Tabla 7 se describe la distribución
de Frecuencia de los vasodilatadores empleados en este
grupo de pac ientes.
Tabla 5
MORTALIDAD SEG UN GRADIENTE TRASPULMONAR
MORTALIDAD ACUMULADA
Gradiente
2 dias
1 mes
3 meses
1/6
1/6
5/23
9/30
15/59
(mm Ihü
<9
10 - 13
1/6
3/23
6/30
lO/59
2: 14
TOTA L
5123
8/30
14/59
X'
p
X'
P
X'
P
0.45
0.79
0.36
0.83
0.74
0.69
En la evaluación de la mortalidad en el grupo de
pacientes con cifras de presión pulmonar elevada (Grupo
A) respeclo a la técnica quirúrgica empicada, bicava o
auricular no se encontró diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad a dos días, uno y tres meses.
(Tabla 6 - Figura 2).
Tabl1:l6
MORTALIDADSEGUNTECNICAQUlRURGICA
MORTALIDAD AC UM ULADA
Técnica
2 dras
Im ~
3 m"",
6/27
4/32
lO/59
7/27
7/32
14/59
7/27
8/32
15/59
Quirúrgk:1II
Auricul ar
Bicava
TOTA L
X'
MAN-H A
YATES
0.97
0.4 1
P
0.32
X'
P
X'
0. 13
0.01
P
0.93
0.51
0.00
0.7 1
0.95
0.05
0.82
Tabla 7
VASODlLATADORES EMPLEADOS EN LA EVALUACION DE
LA IUPt: RTENSION PULMONAR
Vasodilatador
Frecuencia absoluta
Frecuencia rclatila
Nilroprusiato
31
0.52
Milrinone
11
15
Dobutamina
Amrinone
Prostaglandina
TOTAL
O. IR
2
1
0.25
0.033
0.0 1
60
1.0
En el Grupo A se evaluó la mortalidad a dos días, uno
y lres meses según la respuesta a vasodilatadores
pulmonares. Se con sideró hipertensión pulmonar
reactiva la disminución de las cifras de RVP mayor o
igual al 40% con respecto a laRVPbasal e hipertensión
pulmonar no reacti va cuando la disminuci ón de la RVP
fue menor del 40% respecto a la basal. No se encontró
diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad en los dos grupos a los dos días y un mes. En la
mortalidad a tres meses se encontró diferencia significativa al utilizar el Chi cuadrado por el método de
Mantel- Haenszel (p ; 0.031 ), pero al emplear la
corrección de Yates no se evidenció tal diferencia
(p; 0.061 ). (Tabla 8 - Figura 3).
MUNERA
EV ALUACION DE LA PRES ION .
RCC Vol. 8 N"?
EncrolFehrem2001
Tabla 8
MORTALIDAD SEGUN REACTlVIDAD PULMONAR EN EL
GRUPO DE PACIENTES CON K VP ~ 240 dinas.seg.cm·5
MOKTAL IIlAIlACUMULADA
HTP
2 días
Reactiva
No reacti va
3/30
7/29
10/59
TOTAL
MAN - HAENS
YATES
1m"
4/30
3 meses
10/29
14/59
11 /29
15/59
4/30
X'
P
X'
p
X'
2.06
1.21
0. 15
0.27
3.5
2.5
OJ)5H
4.6
3.5
0.10
P
•
0.031
0.06
J>QRCENTAJE
Ic:I _ Ib.:no=I)
Oli I/V-'1
"". , -O00)1«
M....
p
40
35
30
"
lO
"
10
O
2 OlAS
1 MES
HTP REACTIVAD
3 MESES
HTP NO REACTIVA
•
• SiJl difcrcuciacsladí!!tic:i1I1t!n«es igni lic.1«h'.1.
Figura 3. Porcentaje de monalidad según respuesta a vasodi latadores
pulmonares . n=59 .
Discusión
La presencia de hipertensión pulmonar es un criterio
hemodinámico importante para la exclusión de un trasplante cardíaco ortotópico, una RVP mayor de seis unidades Wood basales, tres unidades Wood luego de vasodilatadores o un gradiente traspulmonar mayor de 15 mm
Hg predicen la presencia de falla ventricular derecha
postrasplante. El índícedeRVPpuedesermejorpredictor
de insuficiencia ventricular derecha que la RVP sola y es
especialmente impOltanteen los pacientes pediátricos (1).
La experiencia en algunos centros como la Fundación
Cleveland Clinic y Stanford California fue la presenciade
diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la
mortalidad temprana en el grupo de pacientes con presión
pulmonar elevada, aun dentro de los límites permitidos
para un trasplante cardíaco (12, 13).
La doctora Angeli ka Costard-Jackle del Centro Médico de Stanford, California, revisó la experiencia de los
j4j
pacientes trasplantados entre diciembre de 1980 y julio
1988; un total de 301 pacientes, y encontró que la RVP
basal > 2.5 unidades Wood tcnía una mortalidad a tres
meses del 17.9% comparado con 6.9% en pacientes con
RVP < 2.5 unidades Wood (p < 0 .02) (13). En nuestro
estudio se evidenció una tendencia a mayor mortalidad en
el grupo de pacientes con RVP <: 3 unidaddes Wood
~ 240 dinas.seg.cm ' ) al segundo día y primer mes
postrasplante sin una difercncia estadísticamente significativa, incluso la mortalidad fue similaren ambos grupos
a 12 meses (32.5% vs. 30.5%). Tampoco se encontró
diferencia estadísticamente significati vaen la mortalidad
temprana en cl grupo de pacientes con RVP <: 240
dinas.seg.cm-' según sus valores de presión sistólica,
media pul monar y gradiente traspulmonar.
Con respecto al gradiente traspulmonar en 30 pacientes fue mayor o igual de 14 mm Hg, sin evidenciarse
una diferencia estadísticamente significativa de la mortalidad respecto a los pacientes con gradicntc
traspulmonar menor de 14 mm Hg, lo anterior posiblementc explicado por el protocolo de evaluación del
perfil hemodinánúco de los pacientes candidatos a
trasplante de nuestra institución donde se integran los
valores obtenidos y se da mayor importancia a la
reversibilidad de la hipertensión pulmonar que al valor
único del gradiente traspulmonar, el cual puede ser
alterado por los factores que influencian la presión
media pulmonar y la presión de cuña.
En el estudio se encontró como la ausencia de
reactividad pulmonar fue un importante predictor de
mortalidad en los pacientes con RVP elevada con una
mortalidad a tres meses del37 .9% comparado con 13.3%
en el grupo de pacientes con reactividad pulmonar,
aunque ladifercncia no fue estadísticamente significativa. En la literatura existe consenso sobre una mayor
mortalidadcn el grupo de pacientes cuya presión pulmonar
no es modificada por el uso de vasodilatadores (3- 11).
Rcspecto a la técnica quirúrgica desde hace varios
años se prefiere la técnica bicava debido a mayores
faci lidades técnicas, menor incidencia de arritmias y una
menor mortalidad por falla ventricular derecha entre
otras ( 14, 15). En nuestro estudio se evidenció una
tendencia a menor mortalidad con la técnica bicava que
auricular especialmente durante los dos primeros días
postrasplante, pero sin ser estadísticamente significati va
tal diferencia.
344
MUNERA
EVAlUACJO~
DE LA PRESJON
Adalat~
_
........
t»~l \J
Se conside ra que la ausencia de difere ncia cstadrsti camente significati va en cuanto a In morlalidad e ntre los
gru pos con y sin elevac ión de la presión pulmonar (pe ro
dentro de los Irnü tes aceptados para traspl ante card raco),
puede de berse al tam año de la població n de estudio o al
estudio siste máti co de la presión pulmonar y la exclusión
de los pacie ntes que no clllnpljeron con los c riteri os de
reacti vidad pulmo nar para ser sometidos a un tras plante
cardíaco e n nuestra in stitució n.
Se recomienda la evaluación individualizada de la
presión pulmonar en todo candidato a trasplantecardíaco,
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ADAU '" Oral: CoronarioleráplCO, An\Jhlpertenuo. Nled PItIO
Co'llpnmldos de tberaCJOn pro:ongada de 20 rng. 30 mg y 60 mg
INDICACIONES: Angina de pecoo crlrica estable (angina indJCida
por esluerzo). HipertenSión, DOSIF1CACION : De I(:uerdo a as
fleCe5ICIades del p~e La tnpJ3. debe ¡noww (:on 3G mg al dia,
dependierldo d! a se'ol!lldad de)a enfemedad y la flSpuesta puede
InCrementarse ef1 Mapas Ilasta ll'I maxrno de 60 mg diarios (en I.fla
SOla tema) 8 alrTVmtdo nodebet8 rr.astK:ase. 1'11 ~ to:rSU~ese
la 1tI1ormación CQ'IllIeta sotre la ~J CONTRAINDICACIONES:
Infarto agudo del moOl;ardlo, msuficief1{:la c:ard.aca, angina inestable,
ang na post Infarto, hlpersensibi:ldad al principO activo, embarazo,
lactanaa, shock cardovI$CUlar PRECAUCIONES: HpoIensión grave
(¡ygsión Mlerial 5'St6l,ta menor de 9OIrrnHg), 10$ paciec1les en diáliSIs
c;on hIpertensión mal.gr.a de~n ser objeto de estrecl'a vJ9 lan(:j¡
debdo a la posbl dad de h¡potens.6n poi' vasod~ataciórt: IIlsuf\aercJ3.
cardiaca 'f est@l1os!s aórtica grave. En inStlflc.efl(:18. hepá:a se~~f8
moMOtizar l:V.dadosa'llllllle al pa(:.er.te, puede ~1.o8llrse 8IJSIe de
dos.$. Raramente se puede presentar ataque angi'lOso allAlCIO cit.
tratalT'la~to al Igual qllil con otras soJStanCIa$ VasQactlVl$. PaClantes
con estrec~o gastrof'teS'Jral severo pree.lStente debido a ~
pueden oc.mr 51ntomas odusivos. INTERACCtONES: los hirmacos
3nM per1erlSOfes, ellU90 de toronla, la cimel!dIOl y la ran~!d.ra en
menor grado poclnan aumenlar el e~ecto anllh per1eoal~O. Lo prop:o
sucede con beta-bloq...eadores; hipoten5wln y posible de~efloro de la
insufi(:lenc,a cardiaca. Hay que controlar los niveles ptasrrálu:os de
digo~:r.a y qutlid,na. EFECTOS SECUNDARIOS: Generalmenta allIliClO
de! trata!TlIe!'110 p.Jede aparecer c~aIea. eMljeC.miento facial y (:lf.aneo,
sansaclón de calor, taquICardia. palpitaciones, ~¡jn90, cansancIO,
olsm nllclón de la praSlón por abajo de sus vaiores normales y
edena maIeoI., en casos IlS.adOS parestesias R/l"aTen:e SItIlI)lTl3S
IigestlVos ~ reICClOn&s cutáneas i~erw;b dermalihs exfoliat~a
en casos aislados. Muy r.amente; alteraCIones \1sooles transr.onas,
rrialgias, temblores dfI loS dedos, dotor tonúl(:o (suspender la
rredicaclón si se establece su relaclo!' con el oreparado)
Elttr8Ofdll'lariamente ,aros; Durat1!e e uso prolongado Nperplasia
Qin!¡.'al, goecomaslil (amt>os desaparecen al susperoder la med cacónl
temporalmente hlP8rglucemia, l'Istornos de la función Mpalica
Qnctuyendo coleslaSlS Inlrahepáta). Puede verse a teracla la tacuhad
para conclucir o mane¡a de miaquinas. PflESENTACION: Comprim dos
Ores: S'slema Oral de Uberaci6n Osmótica. Ca,a x 8 ~dos
x 20 m9 en lira dfI aluminio. (RS. No. 11134). Caja K 8 Y 16
COInllflmidos x 30 mg en tita de Wnllllo.IRet;¡. No. M-DI3830 M,S.I
Caja x 8comormdosx60rngenbrlldeaJurntllO (Reg No.M-OI3227
M.S.~ Referencias: 1. SWéIIlson DA, BareJay Bl. Wong PSl. Theeuwes
F_ Nitedip.ne GastromtestlNll TherapeutK: Sys:e'l1 A~ J '-"d 1987;
83 (SJPpl5 B) 3-9_ 2. ChnQ t.4, Aertberg Dp, Galfney Met a: Clf"ic;aJ
pMl~!(:s 01 n'edlpme gastrcln:es\Ina lherapeullC sys:8I"'.A
cootml'oed ralease lom1Jaton 01 nfOOIOl1e_ Nn J Med 1987, 83 (st..ppI
6 B}3-9. 3. Zane~etll A el al H.gh Blood PreSSIJre 1994 3: 1-11
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Bayer EB
Si es Bayer, es bueno
345
RCCVol.8 N°7
Enero/Febrero 2001
CIRUGIA CARDIOVASCULAR - REVISION DE TEMAS
Defectos del complejo septal interventricular. Consideraciones
."
.
qUlrurglcas.
~~}
EDUARDO A. CADAVID, MD; .CARLOS E. FRAGOSO, MD; LUIS F. RIV AS, MD; JAIBER GUTlERREZ, MD.
Cali, Colombia.
Los defectos del Septo Interventricular son defectos frecuentes y generalmente hacen parte de las cardiopatías
congénitas complejas. Su reconocimiento es vital para
definir la mejor estrategia para su corre(:ción que debe
garantizar un cierre hermético sin afectar el tejido de
conducción ni el funcionamiento valvular .
Ventricular Septal defects are common and frequently
associated with other complex cardiac malformactions.
Recognition of the defect is important to define the best
strategy that should guarantee a tigth closure without
affecting the conduction system or the funtion of the
valves.
En este artículo se revisa de una manera práctica su
enfoque y tratamiento.
This article reviews its aproaches and treatment.
(Rev. Col. Cardiol. 2001; 8: 345-351)
Una vez establecida la sospecha clínica de una comunicación interventricular es importante proceder a la documentación de dicho defecto y a definir si se trata de un
defecto único o múltiple, aislado o si hace parte de un
complejo de malformaciones. La confirmación del diagnóstico se efectúa básicamente mediante ecocardiografía
y cateterismo donde se comprueba el defecto, la magnitud
del cortocircuito, defectos asociados y el grado de repercusión hemodinámica. Se considera contraindicación
para el cierre del defecto: resistencia vascular pulmonar
igualo superior a 10 unidades "wood" y pacientes con
otras malformaciones neurológicas, o cardíacas sin opciones terapéuticas y que no garantizan una función
básica significativa. Son quirúrgicos aquellos defectos
con un cortocircuito igual o superior a dos. Debe
procederse al cierre del defecto en aquellos infantes
sintomáticos en falla cardíaca refractaria a tratamiento
médico. En pacientes con poca repercusión hemodinámica
es importante el seguimiento, ya que aun defectos de
,
Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.
Correspondencia: Eduardo Alberto Cadavid A., MD, Servicio de Cirugía
Cardiovascular, Fundación Valle del Lili, Cra. 98 No. 18-49, Te!.: 3317474 Ex!.
4207, Cali, Colombia.
moderado tamaño tienden a cierre espontáneo. En los
defectos interventriculares tipo canal y en los conoventriculares con mal alineamiento, puede considerarse el
cierre quirúrgico inmediato ya que éstos no tienen la
tendencia al cierre espontáneo (1). Deben ser cerrados
todos aquellos defectos aun cuando sean pequeños con
historia de un episodio de endocarditis infecciosa (2).
Los defectos subarteriales deben seguirse ecocardiográficamente )Z cerrarse cuando se documente el menor
grado de prolapso de la valva aórtica, ya que en este tipo
de defectos son los más pequeños los que producen
mayor efecto venturi y compromiso de la valva septal de
la aorta. Los niños asíntomáticos con defectos interventriculares después del año de edad deben ser cateterizados
y si la presión en la arteria pulmonar es igualo excede la
mitad de la pr~sión sistémica, deben intervenirse quirúrgicamente para evitar el desarrollo de hipertensión
pulmonar.
El cerclaje de la arteria pulmonar como estadio previo
al cierre quirúrgico, sólo se considera una opción en los
casos de niños con múltiples comunicaciones interventriculares del tipo queso suizo, comunicación interventricular y acabalgamiento de alguna válvula aurículoventricular. En nuestra experiencia, niños con comuni-
346
CADA VID Y COLS.
DEFECTOS DEL COMPLEJO
cación interventricular y sepsis O desnutrición severa, se
han beneficiado del cierre en dos estadios con cerclaje
pulmonar previo.
El cierre del defecto interventricular debe efectuarse
en instituciones con experiencia en el tratamiento de
cardiopatías congénitas con equipos de cirujanos, cardiólogos, anestesiólogos, perfusionistas e intensivistas
idóneos. Antes del cierre se efectúa una evaluación
pediátrica que debe incluir el análisis del cuadro hemático,
función renal, radiografía de tórax, pruebas de coagulación, uroanálisis, valoración odontológica y anestesiológica. Los defectos del septo interventricular se abordan
de acuerdo con su localización a través de la aurícula
derecha, el ventrículo derecho o izquierdo o a través de
las grandes arterias. Para el postoperatorio inmediato
deben hacerse previsiones para estimulación eléctrica
transitoria externa ya sea ventricular o bicameral (3).
Técnica quirúrgica
Los defectos interventriculares se cierran bajo circulación extracorporea y generalmente con abordaje a través
de esternotomía mediana, alternativamente se pueden
abordar a través de toracotomía derecha o mediante una
estemotoIllÍa inferior limitada, estos dos últimos abordajes
conocidos como mínimamente invasivos (4,5)
Los preparativos para establecer la circulación
extracorporea incluyen doble canulación de las venas
cavas usualmente con cánulas anguladas, canulaciónaórtica
y paro cardioplégico anterógrado a través de una aguja de
aspiración de la raíz aórtica y succión de cavidades
izquierdas a través de la vena pulmonar izquierda o a
través del septo interauricular. La perfusión extracorporea
se efectúa con hipotermia moderada entre 28 - 32 grados.
En niños con peso menor a 2.5 Kg y en los casos de
comunicación interventricular con coartación o interrupción del arco aórtico, el cierre con hipotermia profunda y
arresto cardiocirculatorio, es una alternativa; para ello se
establece circulación extracorpórea con una cánula única
en aurícula derecha y canulación única o dual de la aorta
a través del conducto arterioso. En neonatos es de particular importancia efectuar la jareta de la vena cava superior
en forma paralela o cerrar directamente la venotoIllÍa con
ayuda de un clamp parcial de Castañeda para evitar
cualquier estrechez a nivel de la unión cavoatrial derecha
que favorezca trombosis de la vena cava superior, hecho
no infrecuente en cirugía pediátrica.
RCCVol.8 N°?
EnerolFebrero 2001
Practicamos cierre del conducto arterioso en todo
paciente con CIV donde se halla demostrado y en todos
los pacientes con hipertensión pulmonar, ya que en estos
casos la demostración de la permeabilidad del conducto
arterioso puede pasar inadvertida, es nuestra práctica
disecar el conducto arterioso antes de establecer la
circulación extracorporea y antes de la heparinización
sistémica del paciente procediéndose al cierre con doble
ligadura una vez establecida la perfusión y ladecompresión
del corazón, lo que facilita las maniobras de disección y
cierre.
La mayoría de los defectos tipo perimembranoso
conoventricular del tracto de entrada tipo canal, o los
defectos musculares, pueden abordarse a través de la
aurícula derecha. Una vez iniciada la circulación
extracorpórea se procede al pinzamiento de la aorta y se
inicia la infusión de cardioplegia anterógrada la cual
varía de a~uerdo con la práctica del ciruj ano entre cristaloide fría anterógrada, hasta hemática caliente con o sin
inducción y reperfusión. Nuestra práctica establece
cardioplegia cristaloide fría anterógrada intermitente
controlando la presión y velocidad de infusión desde la
máquina de circulación extracorporea, sin embargo,
reconocemos las ventajas de la cardioplegia hemática
con inducción y reperfusión caliente de acuerdo a
Buckberg (6). Durante la administración de la cardioplegia procedemos a tensar los hiladillos sobre las venas
cavas y abrir rápidamente la aurícula derecha y el septo
interauricular para la decompresión de las cavidades
cardíacas pensando que este es un adyuvante importante
en la preservación miocárdica. La atriotomía se efectúa
desde la auriculilla derecha hasta los límites de la vena
cava inferior efectuándose paralelamente al surco
aurículo-ventricular, alternativamente y con la misma
buena exposición y sin traumatismos para el tejido de
conducción, puede efectuarse desde la auriculilla derecha verticalmente hasta justo antes del ingreso de las
venas pulmonares (Figura 1), esta última auriculotomía
es más fácil de cerrar ya que no está en el área de la cánula
de la vena cava inferior ni en proximidades del surco
aurículo-ventricular por donde transcurre la arteria
coronaria derecha. Una vez detenido el corazón, se
colocan puntos de tracción en los extremos anteriores y
posteriores de la auriculotomía con lo que se puede
visualizar claramente la válvula tricúspide y sus relaciones principalmente con el seno coronario por las relaciones que esta área tiene con el tejido de conducción con los
~..
RCC Vol. 8 ND 7
EncrolFcbrcro 200 I
-
defectos perimembranosos y del tipo canal. A continuación y con la ayuda de dos pinzas de disccción. se
procede a la inspección del scpto inrcrvcntricular a
través de la válvula tricúspide para encontrar y definir
el tipo, número de defectos septales y el reconocimiento
de los bordes del defecto. Para efectos prácticos todos
los defectos que se localizan debajo de la valva tricúspide
y sus bordes se relacionan con el anillo aórtico y tricúspide los reconocemos como perimembranosos y a partir
de este origen definimos su extensión hacia el tracto de
CADAVIDYCQLS ,
DEFECTOS DEL C011PLFJO .
347
l. Excelenteexposición
2. CielTe completo del defecto
3. Preservacióndelaintcgridad del tejido de conducción
4. Preservación de la competencia valvular aónica y
tricúspide
5. Preservación mioeárdica
6. Control de la embolia aérea
Una vez reconocido el defecto interventricular es de
salida, tracto de entrada o musculares, este reconoci-
gran ayuda colocar dos suturas de tracción 2mm por
miento se aleja de la ortodoxia en la clasificación pcro
es de ayuda para el reconocimiento quirúrgico.
fuera del anillo tricúspide, al nivel de la porción anterior
y posterior de la hojuela septal anterior y anclarlos sobre
la piel del paciente para así subir el defecto casi hasta el
nivel del esternón, si aun así se desea una mejor exposición del defecto se colocan dos suturas sobre las porciones anteriores y posteriores de la valva anterior de forma
tal que al traccionarlas envuelvan la valva permitiendo
mayor visibilidad; en ocasiones estas medidas no permiten una cómoda exposición del dcfecto, sobre todo en
aquellos con extensiones infundibularcs O con múltiplcs
cuerdas tcndíneas para lo cual es bastante útil desprender
la val va septal de la tricúspide seccionándola a 2 mm del
anillo valvular. para dos de los autores de este texto (EC/
CF), es rutina desinsertar la valva para el abordaje de los
defectos perimembranusos independientemente de sus
extensiones. Siguiendo el orden expuesto en principios
quirúrgicos es impot1ante el cielTe completo del defecto
el cual se logra en la mayoría de los casos con la
colocación de parche de Dacrón o PTFE.
El parche puede insel1arse mediante sutura continua
de polipropileno ocon puntos interrumpidos de poliester
trenzado apoyados en almohadillas de felpa, personalmente preferimos las suturas interrumpidas apoyadas en
felpa con lo cual sentimos se facilita la exposición, se
aumenta la seguridad de un eielTe hermético y probablemente permite la colocación de los puntos más superfi-
,,'¡gura 1, Cicrre de CIV pcrimcmbranosa 1. T écnica quirúrgica,
Los autores creemos que los principios quirúrgicos
básicos para el éxito de los cierres de las comunicaciones
interventriculares se basan en:
ci ales con lo cual se disminuye la posibilidad de compromiso al tejido de conducción, infortunadamente esta
sutura es costosa. La tendencia mundial está olientacla
hacia el cierre con sutura continua, sin embargo, existen
diferencias en las prácticas de los cirujanos como quedó
demostrado en la publicación y en la encuesta efectuada
sobre prácticas paraei ciclTcdeCIV encl Reino Unido (7).
Continuemos progresando en el desarrollo de la técnica guiándonos por los principios quirúrgicos expuestos y
abordemos la protección de la integridad del sistema de
348
CADAV ID y COLS.
DEFECTOS DEL COMI'Lt<.JO _.
conducción, para la cual es indispensable conocer el
trayecto del tejido de conducción en los defectos
perimembranosos y entender sus variables y las estrategias a seguir para otros lipos de CIV, remito a los
lectores al texto de Anatomía Quirúrgica del Dr. Andersson
(8). De nuevo es imp0l1ante reconocer los límites del
triángulo de Koch y reconocer la ubicación del nódulo
AV, la zona de penetración en la porción aurículoventricular y el trayecto de este tejido especial izado en
relación con el borde del defecto (Figuras 2 y 3). Ahora,
reconocido el defecto desde el cuerpo fibroso central,
observaremos que el eje largo del defecto está orientado
hacia el ápex del corazón. siguiendo su reconocimiento
desde el cuerpo fibroso y la valva septal en sentido de las
manecillas del reloj. Sereconoceel septo infundibular, el
septo trabecular y el septo del tracto de entrada. debajo
del aspecto caudal de la valva septal: puede existir en
ocasiones un remanente del septo membranoso que
puede contener el tejido de conducción. una vez que el
tejido ha penetrado el cuerpo fibroso. la rama tiende a
curvarsc hacia el lado ventricular izquierdo del septo y
se bifurca inmediatamente de tal forma que la cresta del
septo del tracto de entrada y del trabecular no están
ocupados por la rama del tejido de conducción. Esto
infortunadamente no es consistente y en algunos casos,
la rama está estrechamente relacionada con el borde del
defecto. El parche debe recol1arsede un tamaño y forma
adecuados y debe ser algo mayorqueel área de l defecto
ya que las suturas en la técnica empleada por nosolros
se colocan 3-4 mm por fuera del borde del defecto. en
caso de utili zar la técnica de Castañeda el parche debe
ser recortado igual al defecto ya que en esta técnica las
suturas están colocadas sobre el borde del mismo. En
nuestra práctica con puntos interrumpidos, con sutura
doblemente armada y con almohadillas de felpa , colocamos la primera sutura en el margen del defecto más
distante de l cirujano sobre la trabécula septo marginal,
la tracción sobre cada punto facilita la exposición de los
puntos subsig uientes. colocando suturas alrededor del
defecto que progresivamente se alejan del borde del
defecto septal y se ubican desde la trabécula septomarginalis, pasando por detrás del músculo papilarde Lansici
hasta alcanzar el anillo tricú spide, estas suturas deben
colocarse tangecial y superficialmente sobreel aspecto
derecho del septo interventricular, luego dos o tres
suturas son colocadas sobreel tejido septal hasta alcanzar la válvula de la tricúspide donde se inicia la colocación de los puntos sobreel aspecto superior de la válvula
RCC Vol. 8 1\'" 7
Enero/F~br~ro
2001
a 1-2 mm del anillo, éstos sin reforzamiento con almohadillas de felpa. En los casos de hendidura de la valva
tricúspide es importante no colocar puntos sobre el
anillo a este nivel ya que puede contener el tejido de
conducción y alternativamente se recomienda colocar
los puntos a lado y lado de la hendidura sobre el tejido
valvular. En ocasiones es evidente un remane nte del
septo interventrieular sobre el cual no deben apoyarse
las suturas. A continuación se colocan las suturas sobre
el aspecto cefálico del defecto desde la trabécula
septomarginalis hasta el anillo de la valva tricúspide, cn
los defectos con extensión hacia e l infundíbulo o el
traclO de salida. es importante delimitar muy bien el
anillo aórtico, para lo cual solicitamos infusión de
cardioplegia a través de la raíz aórtica con lo cual se
hinchan y se expone perfectamente el aparato valvular
aórtico. Una vez colocadas la totalidad de las suturas se
pasan sobre el parche, luego éste se baja en posici ón
sobre el defecto y se anudan las suturas. En caso que se
haya desprendido la valva septal se procede a su reparaci ón con surura continua de polipropileno 5/00. Una
vez reinsertada se procede al cierre del defecto interauricular, en el caso que éste se haya utili zado para la
colocación de un aspirador de cavidades izquierdas, se
inician las maniobras de aireación y liberación de la
pinza aórtica, el cierre de la auricu latomía derecha
pucde efectuarse con el corazón latiendo, sin isquemia
cardíaca adicional (9- 11 ). En ocasiones el ritmo que
reasume cl corazón es de bloqueo auriculoventricular
compl eto o nodal para lo cual recomendamos dejar
implantados 2 cables ventriculares y dos auriculares
transitorios los cuales deben asegurarse muy bien ya
quede ellos depende la vida del paciente, frecuentemente este transtorno del ritmo es transitorio y sc debe a
edema sobre el tejido de conducción , el cual reviene en
la unidad de cu idados intensivos espontáneamente y a
veces facilitado poresteroides. Es recomendable utilizar el modo secuencial del marcapaso ya que faci lita el
tratamiento en la Unidad de Cuidado Intensivo ( 12, 13) .
En el post operatorio se requiere vigilancia intensiva
durante 24 - 48 h. En ocasiones esta estancia se ve
aumentada por dificultades y requerimicntos vcntilatorios y medicamentosos. La estancia hospitalaria estimada varía entre 5-7 días y debe ser eva luado idcalmcnte con ecocardiograma antes de su egrcso. La mortali dad es menor dci5% en defectos solitarios pero puede
ser significativamente mayor cuando se asocia a lesio-
C"ADAVIDy COLS.
DI~FEeros DLL COMPLEJO .
RCC Vol. 8 N" 7
EnC'rolFcbrero 2001
-
nes complejas, Puede observarse recurre ncia del defecto ocasionalmente, requiriendo reoperación, Los defectos residuales suelen ser pequeños y sin significancia y
eventua lm ente pueden c ubrirse con tejido de
endotelización del parche, La posibilidad deendocarditis es extremadamente baja y probablemente sea mayor
en los primeros meses después de la ci rugía ya que en el
mediano plazo este parche se recubre autólogamente lo
que lo hace menos susceptibl e a infecciones,
349
Comunicación intervcntricular asociada a
interrupcion de aorta
La interrupción del arco aórtico es una anomalía congénita que está caracterizada por falta de conti nuidad de las
dos porciones de la aorta,
El defecto del septo intervenoicular es una lesión
frecuentemente asociada y puede ser múltiple, de aeuerdo
a un artículo reciente de la Congenital Heal1 Surgeons
Society, Además, la asociación con estenosis subaórtica es
es común debido al mal alineamiento del septo (14, 15),
El diagnóstico de CIV interrupción del arco aórtico
(T AA) se efectúa generalmente en el período neonatal. El
síntoma predominantees la ralla cardíaca con disntinución
de pulsos en las extremidades inferiores, sin embargo, los
síntomas pueden estm' enmascarados por la presencia de
un gran ductus ar1erioso y sólo puede hacerse evidente
mediante una profunda acidosis y estado de choque que se
presenta por el cierre del ductus arterioso, en este caso es
mandatorio iniciar una inrusión de prostaglandinas que
asegure la permeabi Iidad del ductus, recupenlfal paciente
del estado de choque, para lo cual se requiere de sopone
mecánico venti latorioe inotrópico y sólo debe ser Uevado
Valva Septal
Tricúspide -r-1f-~!::.....i...::::-~.¡,
a cirugía en buenas condiciones.
Figura 2. Anato mía de la aurícula derecha.
Músculo
Papilar
Zona de
Tejido de
Conducción
\,+ - - -
Valva Se¡ptal '¡
Tricúspide
Parche
Fi¡.:ura 3. Cierre de CIV permimembranosa 1I . Técnicu quirúrgica.
Esta patología requiere reparación de ambas malformaciones y puede hacerse en dos estadios con reparación
de la aOl1a con o sin cerclaje de la artetia pulmonar en un
primero paso y direrir el cicn-e de la comunicación
interventricular a un segundo tiempo para abordarlo por
estemotomía, Desdeel año 1999 en la Fundación Valle del
Lili hemos adoptado el reparo en un estadio a u'avés de la
línea media con a/Testo circulatorio (EC) o con perfusión
cerebral ,mterógrada a través del tronco innominado (CF),
Hemos tJ'>uado 6 infantes, de los cuales uno murió
intraoperatoriamente durante el reparo por diSll'upción de
la anastomosis aónica intentada en tres oportunidades
consccuti vas, como curiosidad en este caso se trataba de un
afeo aórtico derecho y en otro caso fue demostrado un
gradiente residual de40 mm Hg que requi rió rcintervención
de la coartación la cual se efectúo portoracotomia il.quierda, En los casos de estenosis subaórtica asociada, el
abordaje es lranspulmonar y transauricular colocando cl
parche en el lado ventJicular izquierdo para así desviar el
septo conal y solucionar la obstrucción subaól1ica sin
necesidad deresecarlo, En la experiencia internacional, el
tratamiento en un sólo estadio ha mejorado en instituciones
350
CADAVID y COLS.
DE1:."Ecros DEL COMPLEJO ..
RCC Vol 8 r-,"7
EncrofFcbrcro 200 1
Defectos interventriculares múltiples
líderes, sin embargo no hay estudios comparativos que
den'lUestren clanmlente la ventaja de un solo estadio versus
dos estadios.
Defecto septal interventricular y coartación
de aorta
Esta patología requiere reparación de ambas malformaciones y puede hacerse en dos estadios con reparación de
la aorta con o sin cerclaje de la arteria pulmonar en un
primero paso y diferir el cierre de la comunicación
interventricular a un segundo tiempo para abordarlo por
esternotomía (14) . Desde el año 1999 en la Fundación
Valle del Lili, hemos adoptado el reparo en un estadio a
través de la línea media con arresto circulatorio (EC) o
con perfusión cerebra l anterógrada a través del tronco
innominado (CF).
Síndrome de defecto interventicular,
regurgitación aórtica y dilatación
aneurismática de la valva aórtica derecha
La característica de esta CIV es infundibular y reconocida como CIV supracrista li s independientemente si se
trata de una CIV doblemente relacionada, perimembranosa, con extensión al tracto de salida. Estas CIV
pueden repararse desde la aurícula derecha. el ventrículo
derecho (16), la arteria pulmonar o a través de la aol1a
(17). Nuestra preferencia es el cierre a través de la aOIta
aceptando que el defecto prominente es la falta de continuidad entre la media de la aorta y el an illo de la válvula
aórtica, la falta de soporte para el anillo y el seno de
valsalva, el desplazamiento inferior y hacia fuera del
ani ll o con el ventrículo derecho y la falta de coaptación
entre las cúspides ( 18). Todos los componentes anatómicos pueden ser corregidos con abordaje transaórtico
colocando una serie de suturas apoyadas cn felpas a
través de la cresta de la CIV y algo oriemados sobre el
aspecto ventricular derecho para evadir el tejido de
conducción y los puntos son luego pasados a través del
anillo aórtico hasta el seno de Valsalva, luego se anudan
consiguiéndose el efecto de subir el septo interventricular
hasta el seno de Valsalva, esta es la técnica de nuestra
elección y aun cuando no es muy popular, es la técnica
establecida en la Fundación Valle del Liti . Si el prolapso
de la valva septal de la aorta es muy importante, debe
corregirse bien sea con la técnica de Carpentier ( 19) o
con la técnica de Trusler (20)
Como lo expresamos anteriormente para los defectos
múltiples del tipo de queso suizo, el cerclaje de la arteria
pulmonar es una alternativa paliativa. En los otros tipos
de defectos múltiples es mu y importante el estudio detenido del ecocardiograma y del septo durante la cirugía, la
forma más comúnde abordarlos es a través de la aurícula
derecha, sin embargo, alternativamente se pueden abordar a través del ventrículo derecho y en ocasiones se
requiere de abordaje a través del ventrículo izquierdo. La
técnica varía de institución a institución e incluye desde
cierre con dispositivos tipo sombri llas hasta cierre con
parche y utilización de pegamentos (21-23).
Cerc1aje de la arteria pulmonar
El cerclaje de la arteria pulmonar fue desarrollado para
niños con grandes comunicaciones donde el cierre primario representaba un riesgo muy alto. En la medida que la
cirugía en neo natos y pequeños infantes se desarrolló
como una técnica quirúrgica seg ura, la práctica se ha
inclinado hacia el cietTe primario ya que el cerclaj e, el
retiro de éste y la reparación de la alteria pulmonar
conllevan riesgos de complicaciones y muel1e. Sin e mbargo, el cerclaje continua siendo parte del armamentario
del cirujano y debe considerarse en los casos de defectos
interventriculares múltiples del tipo queso suizo, tratamiento del neonato con corazón univentricular y alto
flujo pulmonar, comunicación interventricular con coartación de aorta en donde se decide por dos estadios,
pacientes coo comunicación interventricular y compromiso sistémico, sepsis y/o desnutrición avanzada. También debe considerarse en pacientes con defectos septales
grandes y otras malformaciones severas no cardíacas
asociadas y en casos de comunicaciones intervcntriculares
con acabalgamiento de una de las válvulas aurículoventriculares.
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ADJ~..LANTE
EN HIPERTENSION
BREVE INFORMACION PARA PRESCRIBIR:
INDICACIONES: NORVAS está indicado como
terapia de primera línea en hipertensión arterial,
pudiendo ser empleado como agente único en la
mayoría de·pacientes. NORVAS está indicado como
terapia de primera línea en isquemia miocárdica, ya
sea debida a obstrucción fija (angina estable) y/o
vasoespasmo / vasoconstricción coronaria (angina
variable o de Prinzmetal). NORVAS está indicado
para el tratamiento de pacientes con insuficiencia
cardíaca crónica (NYHA clase 11 y IV) sin signos
clínicos o sintomas sugestivos de desórdenes
isquémicos subyacentes. En un estudio controlado
con placebo (PRAl SE) que evaluó el uso de
Amlodipina en 1153 pacientes con insuficiencia
cardíaca crónica tratados con digoxina, diuréticos e
inhibidores de la ECA, amlodipina redujo
significativamente tanto el riesgo combinado de
mortalidad y morbilidad como el riesgo de mortalidad
sola, en el subgrupo de pacientes sin manifestaciones
clínicas o síntomas sugestivos de una etiología
isquémica. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
La amlodipina carece de interacciones
medicamentosas conocidas. DOSIS DE
'ADMINISTRACION: Dosis única diaria. Tanto para
hipertensión como para angina, la dosis inicial es de
5 mg de amlodipina uña vez al día, pudiéndose
increm;~t~r a una d'osis máxima de 10' mg,
de'pÉmdiend"o d~ la:re;¡'puestaclínicá dei paciente.
CONTRAINDICACIONES: NORVAS \;stá
contraindicado en pacientes':con conocida
hipersensibilidad a las dihidropiridinas, amlodipina o
cualquiéiade los' ingredientes inertes o excipientes.
FORMA DE;ADMINISTRACION: Oral.
PRECAUCIONES: Pacientes con falla hepática.
EFECTOS ADVERSOS: NORVAS es bien tolerado.
Los efectos adversos más frecuentes son cefalea,
edema, fatiga, somnolencia, náw:;ea, enrojecimiento
facial y mareo. PRESENTACIONES: Colombia
Registro INVIMA Tabletas de 5 mg (No. M-003001)
y Tabletas de 10 mg (M .. 0044028).
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SOMOS PARTE DE LA SOLUCION