Análisis de la literatura en BMPS para procesos sanitarios
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Máster Universitario en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud Curso 2010/2012 Departamento de Ciencias Sociosanitarias Facultad de Medicina Análisis de la literatura en BPMS para procesos sanitarios Tutor: Francesc Medina i Mirapeix Alumno: María José Crisóstomo Acevedo NIF: 28487995B NOMBRE CRISOSTOMO ACEVEDO MARIA JOSE - NIF 28487995B Firmado digitalmente por NOMBRE CRISOSTOMO ACEVEDO MARIA JOSE NIF 28487995B Nombre de reconocimiento (DN): c=es, o=FNMT, ou=FNMT Clase 2 CA, ou=500740125, cn=NOMBRE CRISOSTOMO ACEVEDO MARIA JOSE - NIF 28487995B Fecha: 2012.06.30 17:11:39 +02'00' Junio de 2012 Análisis de la literatura en BPMS para procesos sanitarios Índice Tema a revisar .................................................................................................................. 5 Conceptos de proceso y gestión de proceso ................................................................ 6 Evolución histórica de la gestión de procesos .............................................................. 9 BPM ............................................................................................................................ 13 Soporte de los sistemas de información a los procesos ............................................. 13 Sistemas BPM (BPMS) ................................................................................................ 16 Fuentes y búsqueda ....................................................................................................... 19 Criterios de selección ..................................................................................................... 21 Análisis crítico ................................................................................................................ 23 El BPM como campo de investigación ....................................................................... 23 Análisis crítico de los principales tópicos ................................................................... 26 Conclusiones .................................................................................................................. 37 Bibliografía ..................................................................................................................... 40 Análisis de la literatura en BPMS para procesos sanitarios María José Crisóstomo Acevedo Hospital de Jerez. Servicio Andaluz de Salud. España. Tutor: Francesc Medina i Mirapeix Resumen Los servicios sanitarios deberían ser de calidad, seguros, eficaces, eficientes, centrados en el paciente, oportunos y equitativos. Este trabajo analiza la literatura relacionada con la mejora de los procesos sanitarios, que persigue los anteriores objetivos. Concretamente se centra en el estudio de los Sistemas de Gestión de los Procesos (BPMS) para el sector sanitario. Este análisis crítico pone de manifiesto que este campo de investigación es emergente y como tal aun está en desarrollo, sufriendo importantes confusiones conceptuales y la ausencia del tratamiento de algunos tópicos esperados (planificación y control del sistema, muchos procesos sanitarios no han sido tratados, faltan estudios empíricos cualitativos multi-­‐caso, con evidencias múltiples, y estudios empíricos cuantitativos, etc.). En este sentido, se crean importantes oportunidades de investigación futura. Palabras claves: Gestión de los Procesos de Negocio. Sistemas de Información. Sistema Sanitario. Estado de la Cuestión. Abstract Healthcare services should be quality, safe, effective, efficient, patient-­‐based, timely and equitable services. This paper analyses the literature related to the improvement of healthcare processes, pursuing the above objectives. Specifically this study focuses on Systems Process Management (BPMS) in healthcare organizations. This critical analysis shows that this field of research is emerging and as such is still in development, undergoing major conceptual confusion and lack of treatment of some topics expected (planning and control system, many health processes have not been treated, lack of qualitative empirical multi-­‐case with multiple evidence, and quantitative empirical studies, etc.). In this sense, significant opportunities emerge for future research. Keywords: Business Process Management. Information System. Health System. State of the Art. 4 Tema a revisar Los sistemas sanitarios de todo el mundo tienen la necesidad continua de reformar y mejorar la calidad de su prestación de servicios1,2. Son muchos los Gobiernos que reconocen la importancia de reducir los costes sanitarios, agilizando los flujos de trabajo y los protocolos de tratamiento, mejorando la atención sanitaria y por tanto la eficacia y eficiencia 3. Los servicios sanitarios deberían ser seguros, eficaces, eficientes, centrados en el paciente, oportunos y equitativos4,2. Es por ello que existe una gran presión para que el sistema sanitario incremente su calidad y su productividad de manera continua. Los esfuerzos por conseguir este doble objetivo ha supuesto la incorporación al sistema sanitario de conceptos de la gestión profesional y de las teorías de dirección propias de otro tipo de organizaciones. La aplicación de métodos de mejora de los procesos en las organizaciones sanitarias son un claro exponente de este fenómeno. Existe un reconocimiento creciente de que una mejor comprensión de cómo funcionan los procesos sanitarios es un paso esencial para la mejora de la calidad5,6, aunque no todas las organizaciones sanitarias prestan atención a sus procesos en igual medida7. Los proyectos de mejora de procesos tienen por objetivo agilizar los servicios y procesos, haciéndolos a un coste menor, al mismo tiempo que con una mayor calidad y menor tiempo de respuesta3. Parece claro que la gestión de procesos sanitarios debería considerarse una tarea estratégica para las organizaciones sanitarias. Por otra parte, el papel que los sistemas de información están jugando en la gestión de los procesos es indudable8. En muchos sectores, la gestión de procesos en conjunción con la introducción de sistemas de información integrados para el procesamiento de datos (ERP, Enterprise Resource Planning systems) han demostrado éxito en la reducción de costes y en el incremento de productividad y de la calidad9,10. Son de destacar los esfuerzos por incorporar e integrar los sistemas de información en la gestión y prestación sanitaria 11 . De hecho, la literatura pone de manifiesto la necesidad de considerar el uso de las tecnologías de la información en la gestión de los procesos 12 y en especial se ha manifestado su relevancia para la integración de aplicaciones y datos en el sector sanitario15, en el caso concreto de la aplicación de Workflows y BPM13. Este tipo de sistemas de gestión de procesos en el sector sanitario es crítico para hacer posible un trabajo eficiente y mejorar la calidad14. La cuestión a tratar como objetivo de este trabajo es analizar la investigación académica sobre el BPM en general, y sobre la aplicación de los sistemas BPM (BPMS) 5 en el sistema sanitario en particular. La cuestión de investigación aquí planteada interesará desde la perspectiva organizativa o de gestión, frente a la visión técnica propia de los investigadores en el área de la ingeniería informática. Se espera que este análisis, además de arrojar luz a un todavía incipiente campo de investigación, permita plantear posibles líneas de investigación futuras. Habida cuenta de que la literatura en BPMS para procesos sanitarios es aun incipiente, y hay gran caos conceptual, este trabajo significará un gran valor añadido a la literatura porque, de un lado establecerá el estado de la cuestión sobre este tópico y, de otro, mostrará las áreas de desarrollo más interesantes para futuras investigaciones. Conceptos de proceso y gestión de proceso Concepto de proceso El concepto de proceso ha sido definido ampliamente desde el punto de vista de las organizaciones empresariales. Así, un proceso puede definirse como un “conjunto de tareas relacionadas lógicamente desarrolladas para lograr un resultado organizativo preestablecido” 15, donde las “actividades de trabajo se ordenan en el tiempo y el espacio, con un principio y un fin, y entradas y salidas claramente identificadas, constituyendo una estructura para la acción” 16 ; en suma es una “colección de actividades que toma uno o más inputs y crea un output que es valioso para el cliente”12. Estas conceptualizaciones de lo que se entiende por un proceso definido para organizaciones de carácter empresarial también se aplica de forma análoga a los procesos que tienen lugar en los servicios sanitarios. Así, un proceso sanitario es un conjunto de actividades repetitivas que crean valor para el cliente17. Tipologías de procesos en el sector sanitario Existen diferentes taxonomías de procesos sanitarios. Aunque puedan tener algunos criterios en común, cada una puede arrojar algo de luz a la comprensión de qué procesos fundamentales existen en las organizaciones sanitarias y cómo se relacionan estos procesos entre sí y aportan valor al cliente final: el paciente. Bergman et al17 identifican cinco procesos sanitarios que consideran los principales, desde la perspectiva del ciudadano (véase ilustración siguiente). De modo que el resto 6 de procesos que se puedan identificar en los servicios sanitarios se pueden denominar “de apoyo”, dado su papel de soporte de los procesos sanitarios principales. Ilustración 1. Los cinco procesos sanitarios principales Mantenimiento de la salud Detección de problemas de salud Diagnóstico de enfermedades Tratamiento de enfermedades Cuidados paliativos para pacientes terminales Fuente: Bergman et al17. Algunos autores consideran que el proceso es un concepto jerárquico, compuesto de subprocesos, los subprocesos de actividades, las actividades de tareas, etc., y todos deben ser gestionados coherentemente para generar valor para el cliente18. En este sentido, Dang et al14 establecen una tipología de varios niveles de procesos, donde el nivel inferior es una desagregación del superior. Como se observa en la siguiente ilustración, el proceso principal está protagonizado por el paciente. En un segundo nivel, se desagrega éste, de forma similar a como lo hacía Bergman et al17, en cuatro fases: admisión, detección, tratamiento y alta. El tercer y siguientes niveles de desagregación subdividen a su vez los procesos anteriores en otros más atomizados. Ilustración 2. Jerarquía de procesos sanitarios Nivel 1: Proceso Sanitario Nivel 2: Procesos Básicos Nivel 3: Categorías de Procesos Nivel 4: Tareas Solicitud Preparación de material y equipos Preparación del paciente Tests de laboratorio Admisión Proceso de atención al paciente Detección Tratamiento Alta Pruebas de imagen no invasivas Pruebas de imagen invasivas Transporte de muestras Etc. Pruebas en planta Fuente: Adaptado de Dang et al14. 7 Recogida de muestras La gestión de procesos La gestión por procesos supone un nuevo paradigma de gestión, que apuesta por una gestión horizontal de la organización, frente a la organización vertical tradicional que supone la organización jerarquizada y departamentalizada. Este tipo de gestión tiene sentido atendiendo a que los diferentes departamentos están especializados en tareas de naturaleza homogéneas dentro de cada departamento, pero heterogéneas entre departamentos. Sin embargo, un proceso relaciona tareas competencia de distintos departamentos. Si no se busca algún mecanismo de coordinación de las diferentes tareas que forman un proceso, los intereses divergentes de cada departamento podrían derivar en procesos lentos, burocráticos, pocos flexibles e ineficientes. Este nuevo paradigma de gestión, la gestión por procesos, supone que19: (1) la gestión de una organización es un flujo, y no un conjunto de tareas heterogéneas y desconectadas; (2) la coordinación de las tareas que forman los procesos trasgreden barreras funcionales (departamentales), y la jerarquía departamental no debe obstaculizar el flujo armónico de los procesos; y (3) hay que satisfacer las expectativas del cliente (paciente) y para ello se han de alinear los procesos con la estrategia de la organización, estableciendo objetivos e indicadores que permitan controlar el grado de cumplimiento. La gestión de procesos comprende un conjunto de métodos, técnicas y software para dar soporte al análisis de procesos para su optimización, diseño, implantación, control20. Es importante señalar que, aunque un diseño racional de la organización requiere la optimización de los procesos que tienen lugar en ella, en realidad los procesos como tales no suelen ser productos de un diseño consciente de las personas con responsabilidad de gestión en la organización. Si bien siempre existe una gestión de los procesos de la organización, no siempre se trata de un proceso racional y consciente, si no que suceden por defecto. Por tanto, para una adecuada gestión de los procesos, estos deben ser descubiertos , construidos conceptualmente y gestionados18. Modelado de procesos Una de las etapas más importante de la gestión de los procesos es el modelado de dichos procesos. Este modelado es útil tanto para representar procesos actualmente implantados, como para remodelarlos o proponer nuevos procesos. Existen multitud de metodologías de modelado de procesos, aunque algunas, a pesar de tener diferentes nombres son conceptualmente similares. La metodología de modelado de procesos más utilizada en el sector sanitario es, por excelencia, la de “gráficos de flujo 8 (flowcharts)”, aunque también se pueden complementar el modelado y análisis de los procesos sanitarios con otras metodologías usadas en menor medida como son los “diagramas de comunicación”, “diagramas de swimlane”, y los “diagramas de transición de estados”1. En la Tabla 1 se describen éstas y otras metodologías utilizadas en el modelado de procesos. Tabla 1. Metodología de modelado de procesos utilizadas en el sector sanitario Metodologías Descripción Gráficos de Flujo (Flowcharts) Describen gráficamente la secuencia en la que se realizan las actividades dentro de un proceso. Utiliza formas gráficas preestablecidas para cada tipo de acción. Diagramas de Comunicación Útil para comprender las interacciones. Representan el intercambio de información entre diferentes stakeholders (participantes o grupos de interés). Diagramas Swimlane o por rol de proceso Se utiliza en los diagramas de flujo (flowcharts) para distinguir visualmente quién es el responsable de un subproceso o de un conjunto de tareas dentro de un proceso. De este modo, un proceso único permite observar visualmente qué parte de dicho proceso es realizado por ciertas personas, o por ciertas unidades organizativas. Diagramas de Transición de Estado Útiles para adoptar una perspectiva centrada en el paciente. Estos diagramas representan cualquier sistema (objeto o sujeto) con todos sus estados o situaciones posibles a lo largo del tiempo. Diagramas de Flujo Desarrollados para mostrar cómo se procesa la información y dónde se de Datos almacena. No obstante, son limitados para describir los procesos sanitarios que consisten en algo más que sólo procesamiento y almacenamiento de información. Diagramas de Stakeholders Similares a los organigramas. Muestran como los stakeholders, o grupos de interés en la prestación del servicio sanitario, se estructuran jerárquicamente. Diagramas de Información Muestran la estructura jerárquica de los documentos o información. Son útiles para conocer el grado de estandarización de los documentos, nivel de uso de documentos electrónicos y la conexión existente entre documentos electrónicos y en papel. Diagramas de Contenido de los Procesos Representan un listado jerárquico de actividades. Son útiles para realizar un listado de las actividades más importantes. Fuente: adaptado de Jun et al1. Evolución histórica de la gestión de procesos La evolución histórica que llevó al reconocimiento de la necesidad de gestionar las organizaciones por procesos es clasificado por algunos autores en varias etapas diferenciadas. Smith y Fingar21 proponen una evolución en tres etapas, o como ellos denominan, en tres olas. Estas etapas abarcan desde los inicios de las primeras teorías de la organización hasta el uso que actualmente se hace de las tecnologías de la 9 información para permitir procesos lo más flexibles y dinámicos posible. A continuación, se describen estas etapas siguiendo a estos autores. De la organización científica del trabajo a la cadena de valor de Porter Durante esta etapa el estudio de las organizaciones se centra en la división departamental, la organización jerárquica y la división de tareas. Por tanto, no existe “inicialmente” un especial interés por el reconocimiento y la gestión de los procesos, hasta los años 80, en los que Porter desarrolla el concepto de cadena de valor22. Los inicios de las teorías científicas de las organizaciones arrancan con los estudios de Frederick Taylor a finales del siglo XIX, con la escuela que vino a llamarse de la “Administración Científica del Trabajo”. Aunque no identificó la existencia de procesos, sí que fue el primer intento por la mejora de las tareas, componentes de aquellos. Desde una perspectiva de ingeniería, estudiaban los tiempos y movimientos, para mejorar las tareas en base a la especialización de los trabajadores en un número reducido de tareas. Posteriormente surge la “Administración por Objetivos” desarrollada por Peter Drucker23. En la que desarrolla los principios de la delegación de funciones, la fijación de objetivos para los subordinados, y la medición de su desempeño. Esta forma de gestionar pensada inicialmente para las tareas, será luego de gran utilidad para aplicarla a la gestión de los procesos. La siguiente escuela en aparecer, impulsada por William Edwards Deming24, es la de la “Administración de la Calidad Total”, que traslada la idea de que la calidad se controla tras la producción al concepto de que la gestión de la calidad se debe realizar durante todo el proceso productivo, corrigiéndose los errores que surjan antes de llegar al final. Pero no fue hasta los estudios sobre la Cadena de Producción de Valor de Michael E. Porter22, cuando se reconoce de forma explícita la existencia y necesidad de gestión de los procesos organizativos. Porter afirma que las actividades no deben gestionarse de forma separada, sino considerando que forman parte de un proceso. Lo que importa es el valor y coste final que un proceso significa para el cliente y para la organización, y no una actividad concreta. Conecta conceptualmente las actividades entre sí con el concepto de “enlace”, donde dos actividades están enlazadas cuando la modificación en una genera variaciones en el valor o costes generados por la otra. De ahí la necesidad de gestionar procesos y no actividades. Además, aporta una interesante taxonomía de actividades, etiquetando como “primarias” las que aportan 10 directamente valor a la creación del producto o prestación del servicio, y siendo las actividades “de apoyo”, aquellas que se limitan a dar soporte a las primarias. La reingeniería de los procesos de negocio La segunda etapa hace referencia a la aparición de la “Reingeniería de Procesos” o BPR (Business Process Redesign) que promulgaron Hammer y Champy 25 ,12. Para estos autores, un proceso es “una colección de actividades que lleva una o más entradas y las convierte en salidas que dan valor al consumidor…”12. La “reingeniería es la revisión fundamental y rediseño radical de procesos para alcanzar mejoras espectaculares en medidas críticas y contemporáneas de rendimiento, tales como costos, calidad, servicio y rapidez”25. Por primera vez se considera que las nuevas tecnologías de la información son facilitadoras de la innovación de procesos y la reingeniería15. Mediante la mejora continua de los procesos se pretende cambiar algunos aspectos de los procesos existentes, por ejemplo, eliminar actividades que no están aportando valor o modificar actividades de forma que aporten mayor valor. Para ello, el análisis de la cadena de valor propuesto por Porter resulta de utilidad. El rediseño radical que propone el BPR, sin embargo, implica cambiar totalmente los procesos con el objetivo de alcanzar mejoras espectaculares en factores críticos para la organización. La idea es partir de una hoja en blanco y olvidar la departamentalización funcional y procesos actuales, para rediseñar los procesos de la mejor forma posible, sin lastres organizativos y aplicando una serie de principios que buscan la eficiencia. Algunas ideas son muy simples, como sería el caso de no realizar un mismo trabajo dos veces (por ejemplo, se intentaría evitar una captura manual de datos y, posteriormente, la mecanización de dichos datos en el ordenador). La reingeniería de procesos tiene sentido porque muchos de los procesos empleados en la actualidad por las organizaciones fueron diseñados cuando no existían ordenadores o no eran asequibles para la mayoría. En este contexto, las tareas, personas y unidades organizativas, se tenían que ubicar allí donde se generaba la información. Hoy es posible, sin embargo, construir mejores procesos apoyándose en las funcionalidades aportadas por las tecnologías de la información8. Según Hammer y Champy, automatizar los procesos existentes sin reformularlos con la BPR sería el equivalente a “pavimentar un camino de vacas”12. Una cuestión a destacar respecto de la BPR es que la adecuación de su aplicación al sector sanitario ha sido puesta en duda por muchos autores. Según Becker et al26, dado que la BPR requiere la libertad de modificar estructuras organizativas y liberar los 11 procesos básicos de aquellas actividades que no aportan valor, su aplicación no es posible en sectores como el sanitario donde existen una gran variedad de restricciones legales que condicionan los procesos sanitarios y guías clínicas de tratamiento que obligatoriamente se han de cumplir. La mejora continua de los procesos y el uso creciente de las tecnologías de la información El catalizador de la tercera etapa es el uso más intensivo de las tecnologías de la información en el soporte a los procesos organizativos. Hasta este momento las tecnologías de la información prestaban soporte a los procesos pero automatizándolos y, de algún modo, haciéndolos inflexibles. Cada vez que se quería realizar un cambio en un proceso, se requería reprogramación del software que le daba soporte. Las tecnologías que se usan actualmente para dar soporte a los procesos permiten cambios continuos en los mismos, en función de las necesidades de cambio y mejora que se tengan. Surgen herramientas como los Sistemas BPM (BPMS), que serán descritos posteriormente, y que permiten evaluar, nuevas formas de administrar y modificar los procesos de forma rápida: organizando todos los recursos necesarios para cada proceso e informando de forma automática a todos los ejecutores del mismo21. Los BPMS en sí mismos no significan una única metodología de gestión de procesos, sino una herramienta que permite la aplicación de los principios de gestión que proponen metodologías reconocidas como la Gestión de la Calidad Total (TQM, Total Quality Management), Lean Management y otras metodologías de gestión de procesos conocidas de forma genérica como BPM (Business Process Management). Todas estás metodologías de gestión suponen el contrapunto con la BPR ya que frente al cambio radical propuesto por esta, apuestan por la mejora continua y cambios incrementales, mucho más adecuados para la naturaleza de los procesos del sector sanitario. Además, estas metodologías aumentan su potencial de optimizar los procesos gracias al uso inteligente de las tecnologías de la información para superar límites organizativos que encorsetaban tradicionalmente los procesos de las organizaciones. A continuación, se describe más detalladamente qué es un BPM y el papel de las tecnologías de la información en la gestión de procesos y, específicamente, el papel de los Sistemas BPM (BPMS). 12 BPM La gestión de procesos de negocio (BPM, Business Process Management) es una metodología de gestión empresarial que tiene como objetivo mejorar la productividad y la eficacia de la organización a través de la optimización de los procesos. La idea fundamental radica en gestionar de forma unificada los procesos, la información que éstos manejan, las personas que participan en los mismos y las aplicaciones que les dan soporte8. Las metodologías para la mejora continua de los procesos en las organizaciones son una parte natural del BPM27. Esto implica considerar el papel del BPM en enfoques de mejora continua de los procesos tales como TQM y Lean Management, entre otros, con los que las tecnologías de los sistemas BPM, sobre las que se hablará más adelante, presentan importantes sinergias. Van der Aalst et al20 definen el BPM como “el apoyo a los procesos usando métodos, técnicas y software para representar, controlar y analizar procesos operativos que involucran a personas, organizaciones, aplicaciones, documentos y otras fuentes de información”. Según estos autores, un BPM necesita que los procesos sean conscientes (“process aware”), frente a que sean tácitos, rutinas organizativas ignoradas, es decir, sin información sobre los procesos operativos no es posible prestarles soporte. Además, destacan la importancia del uso de modelos formales adecuados de representación de los procesos, ya que el modelado de procesos reduce la ambigüedad sobre en qué consiste un proceso, a la par que aumenta la posibilidad de analizar dichos procesos para su mejora. Soporte de los sistemas de información a los procesos La incorporación de los sistemas de información a la gestión de procesos no fue algo inmediato en el desarrollo histórico de las tecnologías de la información en las organizaciones. Siguiendo a van der Aalst y van Hee28, este desarrollo ha pasado por cuatro fases: (1) existencia de aplicaciones desagregadas e incompatibles; (2) creación de bases de datos compartidas que permitían a las aplicaciones integrarse entre sí; (3) separación entre las aplicaciones y la interface con las que los usuarios acceden a dichas aplicaciones; y (4) gestión de los procesos, al margen de las aplicaciones que dan soporte a las tareas por separado. Dentro de la anterior evolución histórica, en los años setenta y ochenta dominaron enfoques centrados en el procesamiento de datos, en los que los sistemas de 13 información se construían con modelos de almacenamiento y recuperación de dichos datos. El modelado de los procesos en las organizaciones no se concebía de forma libre, sino que más bien eran los procesos los que tenían que adaptarse a los servicios que eran capaces de prestar las tecnologías de la información de esa época20. Si bien, ya en los años setenta y ochenta hubo algunos intentos pioneros de dar soporte a procesos de oficina29,30,31, sólo unas pocas aplicaciones tuvieron éxito, lo que provocó un estancamiento en la aplicación de este tipo de tecnología durante la década de los ochenta. Este estancamiento en los ochenta tenía motivos tanto técnicos como conceptuales20: (1) las redes informáticas y las interfaces gráficas (necesarias para modelar gráficamente los procesos) no eran adecuadas; y (2) los sistemas eran demasiado rígidos para que las personas pudieran usarlos. Actualmente, ambos problemas han sido superados. Posteriormente, se demostró que el papel de las tecnologías de la información en la gestión de los procesos era fundamental8 para atender las necesidades de las tendencias de gestión de procesos que fueron surgiendo, tales como la reingeniería de los procesos de negocio20 (BPR, Business Process Reengineering). En este sentido, la idea de que las actividades de la empresa se debían gestionar como parte de los procesos en los que intervenían propicia en los años 90 el desarrollo de los llamados sistemas de planificación de recursos (ERP, Enterprise Resource Planning)14. Estas aplicaciones son las primeras que dan soporte a la gestión de procesos en las organizaciones, superando las limitaciones de los sistemas de procesamiento electrónico de datos (EDP, Electronic Data Processing), que generaban bases de datos aisladas y sólo accesibles para el departamento que las gestiona y genera (p.e. programas de nóminas, contabilidad, almacén, facturación, etc.). Los ERP facilitan a las personas el acceso a toda la información de la organización necesaria para dar soporte a cualquier proceso organizativo, independientemente de que procedan de diferentes bases de datos gestionadas por distintos departamentos8. Aunque el apoyo de los ERP es meramente instrumental, es decir, su apoyo a los procesos se limita a permitir que las personas consulten la información que necesiten para sus tareas, lo cual apoya de forma indirecta el proceso en el que se integra dicha tarea, pero no supone una automatización de los procesos ni la monitorización de los mismos como tales. Posteriormente, y también dentro de los años noventa, y sólo para aquellos procesos más automatizables, surgen los sistemas Workflows, orientados fundamentalmente a los sistemas de información de oficina20. Estos involucran tanto a personas como a las máquinas y controlan el movimiento inteligente de la información a lo largo de un proceso que se ha automatizado8. 14 La Coalición de Gestión Workflow (WfMC , Workflow Management Coalition) define un Workflow como “la automatización de un proceso, total o parcialmente, en los que la documentación, información o tareas pasan de un participante a otro, de acuerdo con un conjunto de normas de procedimiento”32. A finales del siglo XX los Workflows estaban limitados a sectores específicos tales como el sector bancario y de seguros33, no estando extendidos aun de forma importante en el sector sanitario. El problema que tienen los Workflows es que no son flexibles, ya que son programados para asistir en un proceso y cualquier cambio en dicho proceso exige reprogramación. Fundamentalmente a lo largo de la primera década del siglo XXI, tras la ola de Workflows de los años noventa, la necesidad de una mayor flexibilidad fomenta el desarrollo de los Sistemas BPM, o BPMS. Algunos autores identifican a los BPMS como una evolución a un nivel superior del Workflow, que deja de ser el estático y codificado software a medida para pasar a ser dinámico a voluntad del gestor (sin requerir asistencia de los técnicos informáticos). Por ello, es común que cuando se hable de BPMS también se les llame Sistemas de Gestión de Workflow (WfMS, Workflow Managemente Systems)20. Los BPMS apoyan con tecnologías de la información la aplicación de los principios del BPM, relativos a permitir una optimización continua de los procesos y usar los factores disponibles (personas, software, información, etc.) sin que sea necesaria su adaptación a los nuevos procesos y sin tener que tocar ni una línea de programación del software preexistente8, bastaría cambiar simplemente el diagrama que representa gráficamente un proceso para que el sistema introdujera un cambio en los procesos20. Para entender la forma en la que funciona un BPMS hay que comprender que las personas siguen haciendo sus tareas con las mismas herramientas con las que trabajaban antes de la implantación del BPMS. Lo que este sistema hace es coordinar los procesos y “decirle” a cada trabajador qué hacer en cada momento y cómo, pero usando las personas, equipamiento e información que ya tenían disponible antes de la implantación del BPMS. Ahí radica el potencial del BPMS para cambiar de forma flexible cualquier proceso, ya que esta herramienta no sustituye el software preexistente en la organización, tan sólo coordina su uso según el proceso que se haya diseñado en el BPMS en cada momento. Aunque el BPMS es la evolución natural del Workflow, las anteriores y otras diferencias marcan las distancias entre ambas soluciones tecnológicas. En primer lugar, como se ha comentado anteriormente, el BPMS es flexible y permite la optimización continua de los procesos, sin sustituir por ello al software existente en la empresa, y sin una sola línea de programación. Los sistemas BPM se ocupan de la definición, 15 ejecución y gestión de los procesos, no estando ligados a ninguna aplicación concreta sino que proporcionan la capacidad añadida de coordinar las actividades a través de múltiples aplicaciones preexistentes en la organización. Además, cuentan con herramientas para definir y simular el ciclo completo de una administración basada en procesos, desde el diseño del proceso (apoyándose en herramientas para modelar gráficamente los procesos) hasta la explotación de la información del desempeño del mismo8. Los Workflows no ofrecen herramientas de diagnóstico, simulación y análisis, mientras que los BPMS incorporan de forma creciente herramientas de análisis de procesos BPA (Business Process Analysis) que sí cubren estas necesidades34. Entre las herramientas BPA más destacables se encuentran las BAM (Business Activity Monitoring). Los BAM usan los datos almacenados en los procesos operativos que se van ejecutando para realizar un diagnóstico o control. Los BAM incluyen herramientas tales como la Minería de Procesos (Process Mining), que extraen modelos de los procesos realizados y permiten detectar patrones repetitivos de comportamiento. Esta mejor comprensión de los patrones o comportamientos que se producen en los procesos, permiten su mejora continua. Las herramientas Data Mining, que dan soporte a este Minería de Procesos, analizan con diferentes técnicas exploratorias una base de datos multidimensional OLAP en la que se han organizado datos de interés para el asunto en cuestión. Así, permiten extraer patrones de conducta y analizarlos para su mejora8 (evaluando su eficacia, detectando cuellos de botella, etc.). Los Workflows y los BPMS han sido considerados por muchos la “piedra filosofal” para la integración de datos y aplicaciones en el sector sanitario13. A continuación, se describe de forma más detalla qué es un BPMS y cuáles son los marcos conceptuales destacables en la literatura. Sistemas BPM (BPMS) Como se comentó, un BPM es una estrategia, una forma de gestionar la empresa que busca la mejora continua de los procesos. Por definición, no se explicita la necesaria intervención de las tecnologías de la información en su funcionamiento. Sin embargo, el potencial que supone aplicar tecnologías de la información a esta forma de gestionar justifica que muchos autores no diferencien claramente entre BPM y Sistemas BPM (BPMS). Una definición simple de lo que es un BPMS es que es un software dirigido por procesos explícitos, diseñados para representar y gestionar los procesos operativos de una organización20. 16 Los sistemas BPM permiten una rápida modelización de los procesos para incorporar mejoras que pueden provenir de la aplicación previa de enfoques de mejora continua de los procesos que ya están consolidados y son asumidos por los gestores modernos. Los sistemas BPM son adecuados para organizaciones que cuentan con una gran diversidad de sistemas en los que los procesos siguen unas etapas claras, definidas y repetitivas, y en las que se trabaja de forma integrada, es decir, en las que las acciones de unos departamentos afectan a otros departamentos8. En este sentido, las organizaciones del sistema sanitario son más que aptas para la implantación de este tipo de sistema para la gestión de los procesos. Gracias a las tecnologías de la información, a las características propias de la gestión de procesos que propone el BPM se le añade un soporte tecnológico que ayuda al diseño y modelización de los procesos, permite su implantación, puesta en marcha y ulterior control. Todo ello, contando con los recursos humanos, técnicos y la información disponibles, y sin la necesidad de implantar nuevos sistemas de información o modificar los existentes8. Un software BPM ofrece herramientas para representar (modelizar) y rediseñar gráficamente los procesos20, sin detenerse en el diseño de las bases de datos, programación, conexiones con otros sistemas, etc. Los BPMS se ocupan de la definición, ejecución y gestión de los procesos, no estando ligados a ninguna aplicación concreta. De este modo, prestan apoyo al ciclo de gestión de un BPM (Modelización, Implantación, Ejecución, Control)8. Estos sistemas no consideran la información a gestionar como una unidad de análisis aislada. Se requiere una definición más amplia en la que el BPM lo que hace es gestionar los procesos considerando sus partes como subsistemas socio-­‐técnicos de la organización, y que comprenden todas las actividades de procesamiento de la información, así como los actores humanos y los equipos que intervienen en el procesamiento de la información3. Una de las virtudes más importante de los sistemas BPM es que no sustituyen a los sistemas preexistentes, sino que permiten integrar a las personas y a las aplicaciones disponibles y hacer que los procesos se adapten a las necesidades de la empresa en cada momento8. Marcos conceptuales para el BPMS La tecnología BPM puede estudiarse a través de diferentes marcos teóricos entre los que se destacan las contribuciones de Shaw et al35, la Coalición de Gestión Workflow36 17 y Jung et al 37 . Los dos primeros tienen una clara orientación tecnológica y de ingeniería, mientras que la última contribución tiene una orientación de gestión u organizativa y, por tanto, resulta de mayor interés para el presente trabajo. Shaw et al35 proponen lo que denominan la arquitectura piramidal BPMS, donde existen tres componentes diferentes. En la cúspide de la pirámide se ubicaría el modelo para la construcción del proceso. El segundo componente está compuesto por la lógica del propio proceso, el lenguaje usado, el nivel en que se usa y los asuntos que se modelan. El último nivel consiste en el sistema de información utilizado y describe el software y la infraestructura técnica que se requiere para modelar y ejecutar el proceso. El segundo marco conceptual antes señalado es el propuesto por la Coalición de Gestión Workflow36, el cual formula la existencia de cinco componentes: las herramientas de definición del proceso, el motor Workflow, las herramientas de gestión y monitorización y las aplicaciones de clientes. El motor Workflow es la parte central de esta arquitectura, y se encarga de conectar los anteriores elementos. Por su parte, basado en la gestión del conocimiento, Jung et al37, proponen un marco conceptual compuesto por seis elementos que se basan en las fases del ciclo de vida de la gestión de un proceso: creación, modelaje, análisis previo, divulgación, post-­‐ análisis y evolución. Con algunas variaciones, este ciclo de vida será el que se considerará en el presente trabajo, a la hora de analizar las aportaciones de la literatura considerada en el objeto de investigación. Arquitectura orientada a servicios, SOA Un concepto tecnológico cada vez más relevante y conectado al de BPM es el del SOA (Service Oriented Architecture). SOA y BPM son tecnologías complementarias, que adecuadamente integradas aportan grandes beneficios y agilizan los procesos de las organizaciones38. El SOA se trata de una arquitectura orientada a servicios (normalmente funcionando vía Web) de las diferentes tareas estándares que podrán realizarse dentro de una organización. Cada servicio sería como los bloques de construcción con los que juegan los niños. Por tanto los servicios de un SOA serían elementos de software discretos, modulares y reutilizables. Siguiendo con la analogía de los bloques de construcción, se podrían unir dichos bloques (servicios o tareas) en la manera que se quiera, formando diferentes construcciones (procesos), pues todos encajan de forma flexible39. De esta forma, para automatizar un proceso bastará con llamar a un conjunto de servicios en 18 determinado orden (orquestación). Los servicios o tareas SOA integradas en un proceso se podrán desensamblar y reensamblar en cualquier momento según cambien las necesidades de la organización (construyendo así nuevos procesos o mejorando de forma continua los existentes). De este modo, los BPM señalan cuáles son las necesidades de la organización y diseñan un proceso flexible integrando en él diferentes servicios (tareas), que se implantan con una infraestructura de servicios SOA14. Fuentes y búsqueda En este apartado se describen las fuentes y metodologías de búsqueda dentro de la literatura en BPMS para procesos sanitarios. La búsqueda bibliográfica se realizó, principalmente en la Biblioteca virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía (BV-­‐SSPA). La BV-­‐SSPA utiliza un buscador, GERION, dando acceso a recursos contratados por la biblioteca y otros de acceso libre por Internet. La biblioteca cuenta con recursos específicos para profesionales del SAS (Servicio Andaluz de Salud), ofreciendo un servicio de petición y obtención de artículos de forma gratuita. En ocasiones si el artículo está disponible en Google Académico también ofrece un enlace a éste Servicio. Los artículos localizados en las anteriores fuentes proceden, en su mayoría, de las siguientes bases de datos: Web of Science (WoS), Medline, CINHAL, High Wire Press. Dado el carácter multidisciplinar del objeto de investigación elegido, también se ha buscado en bases de datos de ciencias sociales y de tecnología. Para ello, se ha accedido al metabuscador ofrecido por la Universidad de Cádiz y se han seleccionado las siguientes bases de datos: • De los recursos recomendados por el metabuscador: Diana Catalogo UCA, ScienceDirect, Scopus, ISI -­‐ Web of Science, Google Scholar y Scirus. • Del apartado de “Ciencia y Tecnología”: Ebrary, EBSCO Academic Search Premier, EI Village2, EJS (EbscoHost Electronic Journal Service), IEEE Xplore, ISI -­‐ Web of Science, Safari, ScienceDirect, Scopus, Springer Link y Wiley Online Library. • Del apartado de “Ciencias de la Salud”: Ebrary, EBSCO Academic Search Premier, EBSCO Medline, EJS (EbscoHost Electronic Journal Service), ISI -­‐ Web 19 of Science, ProQuest, PUBMED, ScienceDirect, Scopus, Springer Link y Wiley Online Library. • Del apartado de “Ciencias Sociales”: Aranzadi online (Westlaw), Cambridge Journals, Ebrary, EBSCO Academic Search Premier, EBSCO Business Source Complete, EBSCO ERIC, EI Village2, EJS (EbscoHost Electronic Journal Service), Emerald, ISI -­‐ Web of Science, Periodicals Archive Online, ProQuest, ScienceDirect, Scopus, Springer Link, Tirant on Line y Wiley Online Library. Como se observa hay muchas bases de datos comunes en los diferentes apartados anteriores. No obstante, al realizar la búsqueda conjunta en todas las bases de datos a la vez, no se produjeron búsquedas repetidas. A lo anterior hay que añadir que también se han realizado búsquedas directamente con el buscador ABI-­‐Inform, que es una de las bases de datos más utilizada en el campo de las ciencias sociales y dirección de empresas. También se han realizado búsquedas directas de artículos encontrados en fuentes secundarias. En este sentido, si la lectura de la literatura permitía ver una citar reiterativa y considerada fundamental para alguna cuestión relacionada con el objeto de la investigación, se realizaba la búsqueda directa del artículo en cuestión vía DOAJ (Directory of Open Access Journals) o a través del servicio de la base de datos de revistas electrónicas a las que la biblioteca de la Universidad de Cádiz da acceso en su sección de recursos electrónicos. Se utilizó una doble estrategia de búsqueda. De un lado, se buscaron trabajos para conocer el campo de los BPM y sus antecedentes. La segunda estrategia de búsqueda se planteó para localizar trabajos para su análisis crítico en el área de BPMS para procesos sanitarios. En esta búsqueda su utilizaron términos de búsqueda claves tales como: BPM, BPMS, Medical Workflow, Healthcare process, process management, BPR, Workflow, Quality improvement, TQM, Process Assesment, y algunas variantes y combinaciones de los anteriores términos (usando el operador boleano “and”). Para localizar las palabras clave se han utilizado los apartados de palabras clave que aparecen en los artículos que fueron inicialmente localizados, los términos relacionados en MeSH, que es el tesauro de PUBMED y DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud). Como se reconoce en la conclusiones finales, entre la limitaciones de este trabajo se incluye que el análisis de la literatura en BPMS para procesos sanitarios sólo se realiza sobre una pequeña muestra de trabajos localizados en las revistas y fuentes más relevantes desde un punto de vista académico. Esto no significa que sean todos los 20 trabajos existentes sobre este tópico, pero sí que se estima que, al menos, constituya una muestra representativa del universo de aportaciones académicas existentes. Criterios de selección Aunque la realidad práctica pone de manifiesto una oferta y una demanda bastante importante de BPMS en el sector sanitario, el desarrollo de la literatura académica sobre la implantación de BPMS en este sector es extremadamente escasa. Esto contrasta con la fértil literatura que trata los BPMS de forma general, en otros sectores distintos al de la salud3. En este sentido, se pone de manifiesto que éste es un campo de investigación emergente de gran interés. A continuación, se comentan cuáles fueron los criterios de selección de la literatura relevante en el campo de los BPMS para procesos sanitarios, de entre los trabajos encontrados siguiendo las metodologías de búsqueda descritas en el apartado anterior. El estudio de la literatura sobre gestión de procesos en el sector sanitario permite clasificar las aportaciones académicas al campo con diferentes criterios. En este sentido, los trabajos encontrados pueden enmarcarse en algún extremo de las siguientes dimensiones: (1) cambio radical de los procesos, frente a cambio incremental; (2) orientación técnica frente a la de gestión u organización; y (3) enfoque hacia procesos clínicos, frente a los enfocados a procesos de gestión. La primera clasificación enfrentaría los trabajos que apuestan por el cambio radical de los procesos sanitarios (apoyadas fundamentalmente en la BPR), frente a aquellos que proponen cambios incrementales pero continuos (TQM, Lean Management, y el propio BPM, objeto de este análisis). Desde otra perspectiva, la literatura en este campo de estudio se puede clasificar en relación a su perspectiva técnica versus a la de gestión. Como se comentó, la visión técnica del tópico estudiado está inexorablemente ligada a la aplicación de tecnologías de la información en los procesos y se estudia desde un punto de vista eminentemente de ingeniería informática. Por el contrario, la visión de gestión analiza los procesos desde la visión de su planificación, diseño, implantación y control; es decir, se adopta el rol de gestor o director de la organización (y no de técnico); y también se interesa por el impacto de los procesos, y las tecnologías que les dan soporte, en la estructura organizativa, los resultados empresariales (eficiencia, eficacia, coste, productividad, 21 beneficio, etc.), las personas que intervienen, mejora de la calidad percibida por el cliente, etc. Por último, el estudio de los procesos en las organizaciones sanitarias permite identificar dos grupos de procesos diametralmente distintos, los procesos de gestión propios de cualquier organización (procesos de carácter económico y financiero, relacionados con la gestión del personal, relacionados con la logística propia de servicios de hostelería, etc.) y los procesos clínicos, específicos sólo de las organizaciones sanitarias. Indudablemente existen interacciones entre algunos procesos de gestión y clínicos (por ejemplo, los procesos de hostelería se tienen que coordinar con algunos procesos clínicos). La selección de artículos que se analiza en este trabajo obedece al campo de estudio enunciado en el objeto de la investigación planteado al principio. Concretamente, se ha analizado literatura académica de gestión (versus a la visión técnica), en el campo de la gestión de los procesos desde una perspectiva de mejora continua (frente a la visión del cambio radical) y abarcando tanto los procesos de gestión como los clínicos propios del sector sanitario. Además, de los criterios de selección mencionados, se han aplicado algunos criterios adicionales para asegurar la validez científica y actualidad del estado de la cuestión. En este sentido, se han excluido los artículos no científicos de corte divulgativo, así como sólo se ha realizado el análisis crítico de trabajos recientes, de no más de cinco años de antigüedad, a excepción de aquellos trabajos que eran especialmente relevantes en el campo (que en ningún caso superaban los 10 años de antigüedad). Por último, la búsqueda de artículos que tratan el tópico de los BPMS en el sector sanitario genera inicialmente un elevado número de trabajos que, aunque no tratan específicamente el tema de los BPMS o de los procesos sanitarios, sí que lo mencionan de alguna manera (p.e. una única vez, a modo de ejemplo; en el título de algún artículo de su bibliografía; etc.). Dado que en estos trabajos el tópico que aquí se analiza es mencionado sólo tangencialmente, casualmente, o de forma meramente ilustrativa, este tipo de trabajos fue excluido de aquellos que se consideran representativos de la literatura en BPMS para procesos sanitarios y cuyo análisis crítico se realiza a continuación. 22 Análisis crítico Este apartado supone el valor añadido del presente trabajo, consistente en un análisis crítico de la literatura seleccionada en el ámbito de los BPMS para procesos sanitarios. Como paso previo al análisis crítico de los trabajos específicos, se destaca como el BPM es, en general, un campo de investigación emergente y de gran interés para las organizaciones en general y para el sector sanitario en particular. El BPM como campo de investigación El análisis del estado de la cuestión de la literatura científica sobre la gestión de procesos muestra que es un campo de investigación que ha captado el interés de los investigadores sobre todo desde los años 90. En este apartado se analizan las contribuciones al campo de investigación del BPM en las organizaciones de forma general, en base a los estudios de la literatura realizados por Houy et al40 y Smart et al18. Estos dos estados de la cuestión sobre los BPM en general, sirven como marco en el que se encuadra el análisis que, posteriormente, se realizará de la literatura sobre BPMS y los procesos sanitarios. Houy et al40 revisaron la literatura sobre BPM en el periodo 1991-­‐2008, que comprendió 355 publicaciones. Este análisis muestra un crecimiento continuo en el número de publicaciones que versan sobre este tópico. Dicho análisis ordena las contribuciones en tres dimensiones: (1) meta-­‐perspectiva, que organiza las contribuciones de manera temporal, regional y otros aspectos de interés; (2) perspectiva basada en el contenido, en la que se analiza el contenido de la contribución; y (3) en función de la metodología aplicada. Además, estos autores distinguen las contribuciones según adopten una perspectiva de gestión u organizativa, o bien una perspectiva tecnológica, propia de ingenieros informáticos. En cuanto a la primera dimensión, la meta-­‐perspectiva muestra: (1) que la mayoría de los trabajos no se publican en revistas de impacto; (2) que la investigación empírica en BPM es creciente en el tiempo, aunque predominan los trabajos conceptuales; que aumentan los trabajos relacionados con el diseño del sistema (desde una perspectiva técnica) a un ritmo más estable que los trabajos sobre gestión del sistema (desde una perspectiva organizativa). Esta última perspectiva es la que más interesará aquí, ya que es en la que se centra el presente trabajo. En relación a la segunda dimensión, la revisión de la literatura basada en el contenido distingue entre contribuciones centradas en el sector público (en el que entraría el 23 sistema sanitario público) y en el sector privado. También diferenció los trabajos analizados en función de su enfoque en cuestiones tecnológicas, o bien en cuestiones organizativas o interorganizativas. Los trabajos analizados sobre el sector público se centran en un 29% en cuestiones técnicas, frente al 71% en temas organizativos. Sin embargo, los que analizan el sector privado se ocupan casi de igual manera de los paradigmas técnicos (47% de los trabajos) y organizativos (49% de los trabajos), y prestan atención en menor medida a cuestiones interorganizativas (4% de los trabajos). Aunque este último es un tópico que no aparece en ningún trabajo sobre el sector público. Es importante señalar, que los trabajos que consideran la administración pública, constituyen sólo alrededor del 7% de las contribuciones. Además, el 50% de estos trabajos han aparecido en los últimos cinco años. Esto muestra un interés incipiente, reciente y creciente en el sector público por los BPM. Surge así una línea de investigación emergente, siendo el sector sanitario y el sector educativo los que despiertan mayor interés dentro de la aplicación de los BPM al sector público. Por último, la tercera dimensión, relativa a la metodología de trabajo de campo que se aplicó en los estudios empíricos, puso de manifiesto que, de todos los métodos de investigación utilizados, el que domina es el estudio de casos, presente en casi un 70% de los trabajos empíricos, presente con igual peso tanto en los de corte organizativo como en los tecnológicos. Esto revela que la investigación en BPM todavía está en desarrollo y poco madura. Los casos de estudios suponen la más importante metodología para construir y comprobar teoría41, y por ello se suelen aplicar en mayor medida en las etapas de desarrollos teóricos iniciales de campos de investigación emergentes. Por su parte, Smart et al18 proponen como tópicos más relevantes, tras una revisión de la literatura más reciente sobre BPM, los siguientes: (1) aquellos que estudian la vinculación del diseño de los procesos con las estrategia de la organización; (2) los que se centran en el diseño y actualización42 de los procesos como un medio para entender la organización; (3) cuestiones relativas a quién tiene la responsabilidad del rendimiento del proceso y a la creación de equipos de trabajo para mejorar el rendimiento en los procesos; y (4) la medición de los procesos para optimizarlos satisfaciendo los requerimientos de los clientes, normalmente comparando qué recibe el cliente en relación a sus expectativas. La literatura sobre BPM viene en muchas ocasiones indefectiblemente ligada al estudio de los sistemas de información que les dan soporte, los sistemas BPM, o BPMS. Un análisis preliminar sobre el uso de las tecnologías de la información en las 24 organizaciones permite proponer un modelo inicial de los resultados esperados también para los BPMS, dado que los estudios sobre tecnologías de la información en las organizaciones suelen tratar diversos tópicos comunes de forma reiterativa, independientemente de la tecnología de la información de la que se trate. En base a dicho análisis, la Tabla 2 propone cuáles son los tópicos generales que se podrían esperar en el análisis de la literatura sobre BPMS. No obstante, es importante hacer notar primero que, como se comentó previamente, existe una doble perspectiva en el estudio de los tópicos relacionados con las tecnologías de la información en las organizaciones. La primera es puramente tecnológica y genera una ingente literatura en revistas de ingeniería. La segunda, que es la perspectiva que aquí se adopta, se centra en el enfoque de gestión de las tecnologías en las organizaciones8, y es objeto de desarrollo en revistas de ciencias sociales, de gestión y sanitarias. La Tabla 2 sólo se centrará en la perspectiva de gestión de las tecnologías de la información. Tabla 2. Tópicos generales relacionados con los sistemas de información en las organizaciones, desde una perspectiva de gestión Tópicos comunes Descripción Estudios sectoriales Este tipo de estudios analiza diferencias existentes entre sectores, en relación al uso de tecnologías de la información. Ventajas y beneficios Referido a artículos en los que se analizan las ventajas y beneficios que suponen ciertas tecnologías de la información para las organizaciones. Estos estudios analizan los resultados de la implantación tecnológica sobre diversas variables relevantes para la organización: calidad, productividad, costes, beneficios, ahorros de tiempo, etc. Gestión tecnológica Se trata de estudios relativos al proceso de gestión de la tecnología, o ciclo de vida de los sistemas de información. Pueden abarcar una o varias de sus etapas • • • • • Éxito y fracaso en la implantación 8,37 , a saber: Análisis previo de la situación (interno de la organización y externo del entorno). Proceso de planificación del sistema de información a implantar. Diseño del sistema conforme a lo planificado (esta etapa, aunque tutelada por los gestores, es eminentemente técnica). Implantación del sistema en la organización, efectos sobre la estructura organizativa, los procesos, las tareas y personas (adaptación, resistencia al cambio, implicación de la dirección, etc.); así como factores de éxito o de fracaso en el proceso de implantación. Mantenimiento y control del sistema, considerando que se cumplen los planes, o que las circunstancias han cambiado y los planes iniciales dejaron de ser válidos. Si bien, este tópico puede ser estudiado dentro del anterior (en la etapa de implantación) su importancia y las fuentes de resistencia al cambio planificado merecen que se destaque. Aquí se incluirían trabajos que analizan las causas de éxito y de fracaso más comunes en la implantación de un nuevo sistema de información en la organización. Entre los problemas más 8 comunes de la implantación destacan : • • • • La dirección del proyecto puede fallar por falta de liderazgo, de apoyo de la alta dirección, de autoridad del proponente, o de la formación adecuada. Falta de adaptación del sistema a la estrategia empresarial o a los recursos organizativos disponibles. Inadecuada adaptación de la estructura de la empresa a los cambios propuestos. Resistencias al cambio por parte de las personas por falta de participación en el proyecto, 25 no considerar sus intereses y necesidades, miedo a perder su trabajo o estatus, falta de formación e información, no percibir la necesidad de cambio (confianza en las rutinas establecidas, en éxitos pasados, etc.), tendencia a concentrarse en los problemas del corto plazo, presión del grupo sobre el individuo para seguir con lo que hasta ahora era normal, riesgo de fracaso al implantar algo nuevo, falta de visión estratégica a largo plazo, falta de consenso en cuanto a las decisiones tomadas, etc. Procesos considerados Es común que los trabajos de investigación no se centren en todos los procesos de la organización, sino más bien en sólo algunos de ellos, los que se consideran más relevantes. Metodología A groso modo, las metodologías de investigación pueden ser cualitativas, eminentemente 40 basadas en el método del estudio de caso, o cuantitativas . Fuente: adaptado de Arjonilla y Medina8 y elaboración propia. Los tópicos descritos en la Tabla 2 permitirán evaluar si el estado de la cuestión sobre BPMS para los procesos sanitarios, que se desarrolla en el apartado “Análisis crítico de los principales tópicos”, cubre los tópicos generales más relevantes relacionados con los sistemas de información en las organizaciones. Esto permitirá un análisis crítico de su literatura y la propuesta de futuras líneas de investigación para aquellos aspectos menos desarrollados. Análisis crítico de los principales tópicos Los tópicos más comunes en el campo de estudio del papel de las tecnologías de la información en las organizaciones, recogidos en la Tabla 2 sirven como guía para el análisis crítico de los trabajos seleccionados para el caso de los BPMS en el sector sanitario. Los siguientes apartados seguirán dicha estructura de tópicos comunes más relevantes, recogida en la primera columna de la susodicha Tabla 2. Estudios sectoriales Del análisis de la literatura se desprende que no existen comparaciones empíricas intersectoriales relacionadas con la aplicación de los BPMS que muestren las diferencias entre el sector sanitario y otros sectores. Sin embargo, sí que se afirma de forma reiterativa que el grado de implantación de estos sistemas es menor que en otros sectores3,2. Se ofrecen diversas explicaciones para justificar este retraso. Una primera explicación argumenta que existen limitaciones tecnológicas y que el procesamiento informático de los datos sanitarios es escaso. Pero incluso en aquellas organizaciones con datos disponibles para automatizar los procesos, existe la percepción de que los BPMS no están preparados para el sector sanitario, dado que los procesos son más complejos que en otros sectores que ya emplean BPMS2. 26 Ventajas y beneficios Las contribuciones que analizan las ventajas y beneficios de la implantación de BPMS para procesos sanitarios son de gran interés, ya que permiten justificar de forma objetiva la necesidad de la implantación generalizada de este tipo de herramientas en el sector sanitario. Es común que las ventajas de la implantación del BPMS en el sector sanitario se contemplen en muchos trabajos, destacando beneficios tales como1, 43: mejora de la calidad, eficiencia, eficacia, flexibilidad y productividad, y reducciones de costes, tiempos de espera, estancias hospitalarias, etc. Sin embargo, estos beneficios son contemplados normalmente en el apartado de introducción, repitiéndose axiomáticamente sin que medie comprobación empírica ninguna ni citas a trabajos previos que sí realicen dicha comprobación. Es frecuente que se mencionen casos prácticos de mejora general de resultados o de reducciones de costes, pero sin mediar ningún estudio científico al respecto, y sin tratarse del objetivo de la investigación de dichos trabajos, sino simples menciones ilustrativas en el apartado de introducción. No obstante, aunque escasos, sí que se han encontrado trabajos que analizan las ventajas que producen las BPMS en las organizaciones sanitarias. En este sentido, Leu y Huang 44 describen en un estudio de caso de un hospital de Taiwan las ventajas de aplicar las estrategias BPM y las tecnologías de la información necesarias para obtener ventajas tales como: mejoras en el ratio de ocupación de camas en planta, en las horas trabajadas por los enfermeros, y el ratio enfermeros/pacientes en el servicio de urgencias, y el sistema de información que conecta urgencias con otras unidades permite acceso directo al personal médico. Entre las limitaciones de este estudio se encuentran el de circunscribirse únicamente a la unidad de urgencia, por lo que tiene una visión muy limitada de los procesos que pueden sufrir mejora en el sector sanitario. Además, como en la mayoría de los estudios de este campo, se extraen conclusiones a partir de un único caso de estudio. Por su parte, Emanuele y Koetter2 dedican parte de uno de sus trabajos a enumerar las oportunidades y ventajas que brindan estas tecnologías a los procesos sanitarios. Según estos autores, entre las oportunidades para los BPMS en el sector sanitario se encuentran2: la automatización de etapas de los procesos sanitarios, integración de los equipos de trabajo, acceso a la información en el momento y lugar precisos, mejorar los recursos y tiempo necesarios para la atención sanitaria, eliminar problemas de comunicación, mejorar procesos clínicos, mejorar la eficiencia de los procesos operativos, mejora los procesos financieros, y mejorar los procesos administrativos 27 relativos al manejo de documentación (firma de cuadrantes médicos, consentimientos informados, etc.). Analizando el trabajo de estos autores desde una perspectiva crítica, se puede afirmar que, al igual que otros trabajos, realizan afirmaciones categóricas sin demostrarlas. Si acaso, se incluye algún caso real ilustrativo que sirve de ejemplo, pero que carece de validez. Becker et al26 también realizan un estudio de casos sobre cómo las tecnologías y la aplicación de BPM mejora el proceso de control de infecciosos. El enfoque de este trabajo es aplicar los principios del BPM al sistema de información médico que proporciona información relevante sobre los pacientes. Los resultados finales de este estudio de caso ponen de manifiesto la capacidad del BPM para mejorar la integración de la información, incrementar la calidad de los cuidados sanitarios y la seguridad del paciente, reducir el estrés del personal sanitario y reducir los costes de tratamiento. Además, también se desarrolló un significativo potencial para la automatización de tareas de coordinación y evaluación, lo cual redundó también en una mayor seguridad del paciente. Es evidente que las afirmaciones categóricas de cuáles pueden ser los beneficios de aplicar BPMS en procesos sanitarios son difícilmente justificables basándose sólo en estudios de casos escasos y únicos. De un lado, no se consideran otros factores que podrían influir sobre dichas mejoras. Tampoco se realizan análisis empíricos cuantitativos sobre una muestra de estudio que permitan establecer correlaciones positivas entre dichas mejoras y la implantación de los BPMS en la organización. Es más, no se han detectado estudios cuantitativos de ningún tipo relativos al uso de BPMS en organizaciones sanitarias (lo que no quiere decir que no exista alguno). Cuando los trabajos analizados incorporan algún estudio empírico, siempre se ha tratado de un estudio de caso, con un número insuficiente (normalmente se estudia un solo caso) para comprobar proposiciones mediante algún tipo de inducción analítica. Además, al ser estudios cualitativos y no cuantitativos, no permiten el contraste de hipótesis que requiere demostrar la relación entre dos variables (por ejemplo, reducción de costes e implantación de BPMS). Por otra parte, si se observa la literatura general sobre beneficios de implantación de cualquier tecnología de la información en cualquier tipo de organización, una de las medidas más comúnmente utilizadas es el ROI (Return On Investment, o Beneficio Sobre Inversión). Sin embargo, el uso de este ratio puede suponer un problema cuando se valora la inversión en cierta tecnología como puede ser el caso de los BPMS. Este ratio compara los beneficios o retornos que una inversión tecnológica aporta a la organización (en el numerador del quebrado), con la inversión, costes o inputs 28 necesarios para obtenerlos (en el denominador). Cuando ambos componentes del ratio ROI están claros las decisiones de inversiones tecnológicas también lo están. El problema es que el denominador suele ser conocido sin problemas, pero no así el numerador. Estimar los beneficios (o ahorros de coste) de la implantación del sistema suele ser bastante complejo. En este contexto, las valoraciones cuantitativas deben ser tomadas con cautela y no llevar al rechazo de la inversión en un proyecto de sistemas de información. A veces los beneficios son intangibles (mejor coordinación del personal, mejora de la calidad asistencial, reducción de tiempo de espera, mejora de la imagen de la organización, etc.), o no se observan dichos beneficios pero procede realizar la inversión por tratarse de una inversión estratégica necesaria en el sector, o se requiere un aprendizaje en el uso de las tecnologías y dichos beneficios se generarían en el largo plazo8. Las posibles explicaciones a que escaseen estudios empíricos que contrasten cuantitativamente los beneficios de implantar un BPMS pueden ser, de un lado, la dificultad de realizar estudios cuantitativos de contraste de hipótesis, y de otro, la dificultad para valorar de forma tangible los beneficios reales de estos sistemas. Gestión tecnológica La gestión tecnológica de cualquier sistema de información incluye las etapas de análisis de la situación, planificación y diseño del sistema, implantación y posterior mantenimiento y control8,37. Resulta ilustrativo, por tanto, analizar las contribuciones de la literatura a este ciclo de vida, o ciclo de gestión tecnológico, para el caso de los BPMS. Análisis de la situación La primera etapa en todo proceso de planificación es la de análisis de la situación. En esta etapa se analizan las amenazas y oportunidades que brinda el entorno de la organización, así como las fortalezas y debilidades internas de ésta. Este análisis supone, además, estudiar las funciones organizativas, las tareas que se realizan y los procesos en los que dichas tareas se integran8. Es el punto de partida para poder realizar la planificación del sistema de información adecuándose a las circunstancias internas y externas de la organización. Aunque no se encontraron muchos trabajos que analizaran la situación de partida como parte de un posterior proceso de planificación potencial, sí que merece la pena señalar el estudio realizado por Cacoilo y Lapao 45 . Dicho estudio explora la oportunidad de diseñar un BPMS que atienda a las necesidades del proceso de 29 tratamiento de pacientes en quirófano. Los quirófanos son críticos en los hospitales porque implican altos costes y la inversión de muchos recursos. Se espera que, siguiendo literatura previa, sea posible automatizar la captura de hasta el 80% de los datos que se deben procesar procedentes de los dispositivos médicos y de la documentación que los enfermeros manejan del paciente. Según estos autores, para alcanzar este desafío los hospitales deberían orientarse más hacia los procesos, en detrimento de sólo orientarse a las tareas. En la etapa de análisis de la situación preexistente de partida, dentro del ciclo de gestión de las tecnologías BPMS, resulta vital poder representar los procesos sanitarios existentes en la organización. Para ello, se requieren técnicas de modelización gráfica como las que se comentaron previamente en el presente trabajo y que también se han de aplicar en la etapa de diseño de los nuevos procesos sanitarios (etapa que se describe más adelante). Sin duda, tener éxito en la implantación de nuevos procesos sanitarios requiere una profunda comprensión de los procesos actuales, y trazar un mapa de estos procesos46. Planificación La planificación del BPMS supone la definición de los objetivos globales que se pretenden alcanzar tras su implantación, su alineamiento con los objetivos generales de la organización y la definición de las líneas estratégica y las acciones que de éstas se derivan, y que pretenden la consecución de los anteriores objetivos8. Mientras que este tópico es común en la literatura general sobre la planificación de los sistemas de información en las organizaciones, en el caso de los BPMS no se ha localizado ningún artículo que trate el tema. Esto es una grave carencia, un posible síntoma (ya que la ausencia de literatura no quiere decir necesariamente que no se planifique en las organizaciones sanitarias) de la deficitaria dirección estratégica de las organizaciones sanitarias y de su orientación a la toma de decisiones sólo en el corto plazo, pero en cualquier caso una oportunidad de desarrollo de futuras guías para la dirección y una línea de trabajo interesante para investigaciones futuras. Diseño del sistema Uno de los tópicos más recurrentes en los trabajos analizados es el desarrollo de modelos conceptuales, prototipos43 o aplicación de metodologías1,14 que se enmarcaría en la etapa de diseño dentro del ciclo de vida del sistema. Respecto a las metodologías para el modelado de procesos, el número de éstas es muy elevado tal y como se recogió en un apartado anterior titulado “La gestión de procesos”. Pero hay que advertir que muchos métodos tienen distintos nombres pero son semánticamente 30 similares1, e incluso se acuñan metodologías por parte de consultoras en sistemas de información14, como marcas comerciales, que no dejan de ser adaptaciones de las existentes. Las metodologías de modelado de procesos más utilizadas en el sector sanitario son los gráficos de flujo (flowcharts), diagramas de comunicación, diagramas swimlane o por rol de proceso y diagramas de transición de estado1. Estas metodologías pueden resultar complementarias entre sí, por lo que se recomienda el uso de múltiples métodos para comprender mejor los procesos de salud. Por otra parte, algunos trabajos que se pueden ubicar en la etapa de diseño incorporan conceptos relevantes que hay que considerar en el análisis y rediseño de los procesos tales como la gestión del conocimiento recogido en dichos procesos. La idea es que el conocimiento tácito se haga explícito47 para que sea posible que los BPMS recojan el conocimiento organizativo48. En esta línea de investigación se cruzan y complementan dos campos de estudio distintos, como son el de la gestión del conocimiento y el de la gestión de procesos49. Por otra parte, algunos trabajos señalan las dificultades de diseñar procesos en los que intervienen los profesionales sanitarios, debido a que sus actividades requieren la participación humana, se trata de trabajadores del conocimiento (no siempre codificable en un sistema de información) y a que trabajan de forma muy autónoma14. Una de las soluciones para automatizar los procesos en los que intervienen es el de que el sistema de información les facilite su labor, más que automatizarla, a través de lo que se denomina “weak Workflow” 50. Entre las características principales del “weak Workflow” destacan: (1) la modelización lenta y tardía: sólo se diseñan los procesos cuando son realmente necesarios; (2) intercalar el diseño de los procesos con su ejecución; y (3) definición abstracta de un modelo inicial del proceso para luego irla refinando posteriormente, a modo de prototipo. Otra cuestión a considerar en el diseño de procesos de salud es que la posible combinación de tareas distintas pueden provocar una ingente cantidad de procesos. Un reducido número de enfermedades podrían, por ejemplo, requerir diferentes técnicas de diagnóstico, constituyéndose un proceso de diagnóstico distinto para cada enfermedad. Para ofrecer dicha versatilidad en la construcción de diferentes procesos, algunos abogan por permitir al usuario del sistema de información que construya sus propios procesos sin necesidad de que la modelización de cada proceso deba realizarla un experto informático. En suma, la idea es desarrollar sistemas BPM o Workflows flexibles (siendo aquí la diferencia conceptual más difusa), en los que el profesional sanitario pueda construir en cada momento un proceso ad-­‐hoc compuesto por diferentes actividades que han sido previamente estandarizadas en el sistema (por 31 ejemplo, las distintas pruebas clínicas posibles), mediante una arquitectura orientada a servicios o SOA51, en los términos que se definió en un apartado anterior (ver página 18). Esta es una forma de introducir los aspectos humanos en los BPM. Otro tópico destacable en el diseño de BPMS es el uso de la Mining Process (minería de procesos)14. Como se comentó, las herramientas Data Mining analizan con diferentes técnicas exploratorias una base de datos multidimensional OLAP en la que se han organizado datos de interés para el asunto en cuestión. Así, permiten extraer patrones de conducta y analizarlos para su optimización8. En este caso, la base de datos multidimensional podría almacenar datos relativos al tiempo medio de prestación de servicios médicos, tiempo que se tarde desde que se prescribe un procedimiento médico hasta que se ejecuta, estancia hospitalaria media, o tiempo de espera en la sala de espera, entre otros ejemplos. Por último, el diseño también supone la selección de los elementos técnicos (hardware, software y comunicaciones) que harán realidad el sistema de información a implantar. En este sentido, es importante conocer las nuevas tendencias tecnológicas que se incorporan con el BPMS y que presentan sinergias positivas. Aquí se incluirían las tecnologías SOA51, y la Minería de Datos14 y de procesos, antes referidas. Pero también hay muchos trabajos que señalan la importancia de que los BPMS funcionen, no sólo en la red corporativa de la organización sanitaria, sino que además lo haga en un entorno Web14,44, bajo un entorno de telefonía móvil52, e incluso que se apoyen en las emergentes tecnologías de Cloud Computing 53 . Sin duda, estas tecnologías en combinación con los BPMS para procesos sanitarios constituyen el futuro de estos sistemas, así como un campo emergente de investigación para futuros trabajos académicos. Implantación Aunque existen estudios sobre los factores generales de éxito en la implantación de un BPMS en cualquier tipo de organización54, se echa en falta trabajos específicos en el sector sanitario. Estos sería especialmente relevantes dado lo especial del personal, cliente y procesos del sector sanitario. Sin embargo, no se han encontrado muchas aportaciones en el área sanitaria que establezcan guías claras y útiles para una implantación exitosa, así como un estudio profundo de las posibles razones de fracaso en dicha implantación. En este sentido, se abren dos líneas de investigación interesantes. El proceso de implantación de los sistemas BPMS es comúnmente estudiado por la literatura a la luz de algún caso real. Uno de los estudios más interesantes al respecto 32 es el del sistema sanitario irlandés3, en el que se estandarizó la gestión del personal sanitario y de las nóminas. En este trabajo, se resalta la escasez de guías de procedimientos para la implantación de BPM en el sector sanitario, incluso a nivel internacional, y a pesar de la reconocida importancia de la gestión por procesos. Este trabajo pretende poner las bases de una guía de cuestiones de interés para una implantación exitosa de un BPMS. No obstante, las conclusiones extraídas no tienen validez ni interna (al faltar la triangulación de las fuentes de evidencia) ni externa (ya que sólo analizan un solo caso y no hay comparaciones con otros centros sanitarios) 55. Mantenimiento y control Aunque la implantación de sistemas de información cualesquiera y dondequiera suelen centrar la atención de la mayor parte de los investigadores, es común que también se desarrollen estudios que permitan asegurar el adecuado mantenimiento, auditoría y control del mismo para confirmar que atienden a los procesos conforme a lo esperado, y que las condiciones analizadas antes de la planificación del sistema no han cambiado (lo que obligaría a replantearse de nuevo los BPMS aplicados)8. Sin embargo, en el caso de los trabajos analizados no se ha encontrado ni uno sólo que trate este tema, si no es de forma tangencial, como etapa que forma parte del ciclo de vida del sistema BPMS. Éxito y fracaso en la implantación Los trabajos relacionados con las causas de éxito y de fracaso en la implantación y gestión de una tecnología cualquiera son de gran utilidad para la alta dirección de cualquier organización, dado que establecen una guía de acción que permite evitar errores conocidos y gestionar posibles efectos adversos, como es el caso de que se produzca la “paradoja tecnológica”. Este nombre es que se le dio al fenómeno por el que el incremento de las inversiones en tecnologías de la información no ha ido seguido siempre de incrementos en la productividad global de la organización y, en ocasiones, se han producido decrementos en ésta. Para evitar, gestionar, o simplemente soportar, que esta paradoja se produzca hay que ser consciente de cuáles son sus fuentes56: (1) puede que implantar cierta tecnología sea una condición necesaria en el sector, pero eso no quiere decir que suficiente para obtener ventajas, ahorro, productividad, etc.; (2) en ocasiones la dirección no gestiona los factores humanos y organizativos inherentes al cambio que supone la implantación de dicha tecnología, por lo que una buena tecnología no podría paliar una mala gestión de la organización; (3) es común que al principio las tecnologías no funcionen a corto plazo 33 como se esperaba porque las personas que lo usan requieren experimentar un proceso de aprendizaje primero; y (4) algunos desarrollos tecnológicos tienen problemas para funcionar si no existe una infraestructura tecnológica previa y la organización y sus trabajadores no tienen experiencia con tecnologías similares. La literatura sobre BPMS de procesos sanitarios que ha analizado causas de éxitos y fracasos en la implantación de estos sistemas no abunda. Las causas de éxito y fracaso se agrupan en: (1) factores de gestión y metodológicos generales; y (2) factores estructurales y de contenido que tienen que ver específicamente con el sector sanitario3. Entre los factores de gestión y metodológicos se encuentran los de realizar convenientemente: (1) la planificación del proyecto; (2) la organización del proyecto (integrar procesos administrativos con los clínicos, apoyo y compromiso de la alta dirección, participación y aceptación en el nivel operativo; contar con los usuarios de los procesos en las fases de diseño y modelado de procesos, y contar con expertos de cada área); y (3) el mantenimiento y control del sistema implantado, marcando objetivos y medidas de los costes y progresos esperados (p.e., mejora de la calidad de la información, agilizar los servicios sanitarios, reducir listas de espera, reducir la variabilidad de los servicios sanitarios prestados, coordinación entre la demanda de servicios sanitarios y la oferta). Dentro de los susodichos factores de gestión, Helfert3, en su análisis de la implantación de un BPMS en el área administrativa de un hospital irlandés, detectó que los problemas más importantes eran: inexperiencia de los empleados, débil liderazgo de la dirección, escaso tiempo para los test pilotos, poca claridad de los objetivos y medidas del proceso a automatizar, cambios continuos de los requerimientos del proceso durante la implantación del proyecto, y financiación incierta, lo que provocó que sólo se adoptaran acuerdos a corto plazo, cuando se suponía que el proyecto involucraba el largo plazo. En cuanto a los factores estructurales y de contenido que tienen que ver específicamente con el sector sanitario, Helfert detectó3: dificultades para modelar la actividad compleja, altamente variable y muy intensiva en conocimiento y en intervención humana que suponen las tareas del personal sanitario; dificultad para modelar los procesos dado que los servicios sanitarios aun se apoyaban fundamentalmente en papeleo (no automatizado), y estaba escasamente organizado; cambios en los procesos considerados durante la fase misma de implantación del sistema; y, en ocasiones, se formó a la plantilla en el uso del sistema después de haberlo puesto en funcionamiento. 34 Desde un punto de vista crítico, los resultados de Helfert3 son sólo ilustrativos, porque adolecen de validez científica ya que sólo se basaron en la realización de entrevistas, sin triangular con otras fuentes de evidencia; y sólo se trató de un único estudio de caso en un hospital, por lo que no se contrastaron los resultados con lo que pasaba en otras organizaciones sanitarias. Idéntica crítica al trabajo de Helfert57 se podría realizar a un estudio desarrollado por Hess. Este autor revisa los factores de éxito en la implantación de un BPMS para reducir los requerimientos manuales de los procesos y reducir la carga de trabajo en el Hospital del Condado de Chester. Resultan interesantes aquellos trabajos que ofrecen una guía práctica para la dirección que desea implantar sistemas de información en los procesos sanitarios, aunque no siempre se deriven de un análisis científico que permita la inducción analítica. Este es el caso del trabajo de Nutting et al58, del que se pueden extraer las siguientes lecciones para alcanzar el éxito en la implantación: (1) diseñar el BPMS tras una profunda comprensión de las funciones que van a desarrollar; (2) cuando se pueda, diseñar el BPMS de modo que sea posible que el personal no sanitario use el sistema; (3) liderazgo del personal sanitario en el proceso de diseño e implantación; (4) formación continua de los usuarios del sistema; (5) servicio técnico disponible de forma rápida para resolver los problemas técnicos que se presenten; (6) comunicación con los stakeholders de los procesos (pacientes, farmacéuticos, etc.); y (7) compromiso general de que el sistema esté en mejora continua. Procesos considerados Como se indicó anteriormente, los procesos organizativos del sector sanitario pueden agruparse en procesos de gestión y procesos clínicos. Los primeros son similares a los de organizaciones de otros sectores, aunque la interacción con los segundos, los procesos clínicos, hacen que en su conjunto la gestión de procesos en el sistema sanitario sea algo más compleja que en otros sectores2. En este sentido, en los trabajos analizados que tratan la problemática de los procesos de gestión, es común señalar los procesos relativos a la gestión del personal y a la realización de nóminas3. Por su parte, los estudios que analizan procesos clínicos soportados por los BPM suelen centrarse en sistemas relacionados con el tratamiento de los historiales clínicos14,43. De forma generalizada, todos los trabajos analizados se han centrado en procesos hospitalarios. Como excepción, destaca el enfoque del trabajo de Nutting et al58, que analiza procesos de atención primaria tales como la receta electrónica. De hecho, 35 resulta llamativa la escasa atención prestada por la literatura al proceso de expedición, seguimiento y renovación de recetas electrónicas, dado el interés que las organizaciones sanitarias tienen en el mismo. En términos generales, se ha detectado que el interés de la literatura analizada se concentra sobre todo en sólo algunos procesos sanitarios. Realmente, la gestión de procesos debe aplicarse inicialmente en aquellos procesos más relevantes en los que se pueden obtener mejores resultados a corto plazo8 en términos de reducción de costes y tiempo, mejoras en la productividad y en la calidad. Se estima que, al ser un campo de investigación naciente aun le queda mucho recorrido y procesos sanitarios específicos que estudiar. En este sentido, sería interesantes, como línea futura de investigación, desarrollar aquellos procesos sobre los que la literatura académica ha trabajado menos. Metodología La metodología de investigación, dentro de que sólo una minoría realiza algún estudio de campo, suele consistir fundamentalmente en un estudio cualitativo de uno, o sólo unos pocos casos1,3,26,14,48. Dada la novedad del tópico estudiado, el reducido número de organizaciones sanitarias que incorporan BPMS, y las preguntas de investigación que plantean estos estudios, parece efectivamente recomendable métodos cualitativos como el estudio de casos, en contraposición con el contraste de hipótesis que podrían plantear estudios de corte cuantitativo. No obstante, a pesar de que sean admisibles los estudios de casos para avanzar en el conocimiento científico, desde el punto de vista del método científico, se sufre una gran limitación para poder comprobar proposiciones y generalizar los resultados por inducción analítica. Que esto fuera posible exigiría que los estudios de casos fueran fiables y tuvieran validez interna y validez externa55. Sin embargo, la práctica totalidad de trabajos analizados suelen ser singulares (por lo que la falta de réplica impide obtener validez externa, es decir, la posibilidad de generalizar los resultados al resto de organizaciones), con escasas fuentes de evidencia (impidiendo la validez interna, que requiere la triangulación de las fuentes de evidencia) y no existe ninguna descripción de los métodos, protocolos de investigación y herramientas usados en el trabajo de campo (lo que impide que un investigador ajeno al estudio lo pueda replicar, por lo que no se cumple la condición científica de fiabilidad). Debido a que, aquellos trabajos con algún estudio de caso suelen adolecer de fiabilidad, validez interna y externa, se puede afirmar que podrán tener interés ilustrativo pero escaso 36 interés científico. Esta carencia, indudablemente, abre interesantes líneas de investigación futura que permitan superar esta limitación. Por otra parte, considerando la existencia de un marco teórico que dé solidez a los estudios analizados, habría que decir que no se observa que se haya aplicado ningún marco teórico consolidado en el campo de las teorías de la organización, dirección estratégica o gestión tecnológica. En su lugar, todos los artículos de corte académico se apoyan en un conjunto de citas previas de trabajos de otros autores para ir enlazando ideas. Conclusiones Como se comentó en la introducción de este trabajo, los servicios sanitarios deberían ser de calidad, seguros, eficaces, eficientes, centrados en el paciente, oportunos y equitativos2,4. Los esfuerzos por conseguir estos objetivos múltiples han supuesto la incorporación al sistema sanitario de conceptos de la gestión profesional y de las teorías de dirección propias de otro tipo de organizaciones. La aplicación de métodos de mejora de los procesos en las organizaciones sanitarias son un claro exponente de este fenómeno. En este sentido, el objetivo de este trabajo era analizar la investigación académica sobre el BPM en general, y sobre la aplicación de los sistemas BPM (BPMS) en el sistema sanitario en particular. Las sección dedicada al análisis críticos de los principales tópicos en el campo del BPMS para procesos sanitarios supone el verdadero valora añadido del presente trabajo y responde al tema de estudio u objetivo de la investigación que se planteó al principio. De este análisis crítico se desprende la ausencia de estudios sectoriales empíricos que permitan comparar la situación de la implantación de BPMS en el sector sanitario en relación a otros sectores. Si bien es cierto, que algunos autores afirman que existe cierto retraso3,2 debido a limitaciones tecnológicas, a que el procesamiento informático de los datos sanitarios es escaso y a una mayor complejidad de los procesos respecto a los de otros sectores que ya emplean BPMS2. Las contribuciones que analizan las ventajas y beneficios de la implantación de BPMS para procesos sanitarios no abundan. Es común que muchos trabajos mencionen las ventajas de la implantación del BPMS en el sector sanitario, pero pocos lo analizan como objeto de investigación en sus contribuciones. De forma general se destacan beneficios tales como1,43: mejora de la calidad, eficiencia, eficacia, flexibilidad y 37 productividad, y reducciones de costes, tiempos de espera, estancias hospitalarias, etc. En cuanto a los escasos trabajos que sí desarrollan el análisis de los beneficios de la implantación del BPMS en los procesos sanitarios, normalmente están orientados a diferentes procesos y unidades, por lo que no proporcionan conclusiones comparables. Además, en todos los casos se basan en el estudio de un caso único, lo que no permite extraer conclusiones válidas ni generalizables. Las posibles explicaciones a que escaseen estudios empíricos que contrasten cuantitativamente los beneficios de implantar un BPMS pueden ser, de un lado, la dificultad de realizar estudios cuantitativos de contraste de hipótesis, y de otro, la dificultad para valorar de forma tangible los beneficios reales de estos sistemas. En contraposición a los resultados anteriores, sí que se encontraron muchos trabajos que analizaban alguna etapa del ciclo de vida del sistema BPMS, es decir lo que es la gestión tecnológica del sistema (etapas de análisis de la situación, planificación y diseño del sistema, implantación y posterior mantenimiento y control8,37). No obstante, en relación a la primera etapa, análisis de la situación, las aportaciones fueron escasas. Destaca el trabajo de Cacoilo y Lapao45, quienes exploran la oportunidad de diseñar un BPMS que atienda a las necesidades del proceso de tratamiento de pacientes en quirófano. Sin duda, tener éxito en la implantación de nuevos procesos sanitarios requiere una profunda comprensión de los procesos actuales, y trazar un mapa de estos procesos46. La etapa de planificación, como tal, fue completamente olvidada en la literatura analizada, que sí dedica bastantes trabajos al diseño del sistema BPMS, desde una perspectiva de desarrollo de modelos conceptuales, prototipos43 o aplicación de metodologías1,14. En esta etapa, se realiza la selección de los elementos técnicos (hardware, software y comunicaciones) que harán realidad el sistema de información a implantar. En este sentido, es importante conocer las nuevas tendencias tecnológicas que se incorporan con el BPMS y abre futuras líneas de investigación de interés. Aquí se incluirían las tecnologías SOA51, y la Minería de Datos14 y de procesos, los entornos Web14,44, el uso de la telefonía móvil52, e incluso tecnologías emergentes como es el Cloud Computing53. En cuanto a la etapa de implantación, uno de los estudios más interesantes al respecto es el del sistema sanitario irlandés3, en el que se estandarizó la gestión del personal sanitario y de las nóminas. En este trabajo, se resalta la escasez de guías de procedimientos para la implantación de BPM en el sector sanitario, incluso a nivel internacional. Dentro de esta etapa, la literatura aporta un gran valor en lo que al análisis de las causas de éxito y fracaso se refiere. En este sentido, se han analizado 38 trabajos al respecto que permiten establecer una guía práctica de acción para la dirección3,57,58 Por último, tal y como pasó con la etapa de planificación, no se encontraron trabajos que analizaran el mantenimiento y control del sistema BPMS una vez implantado. Esto, de nuevo, supone una oportunidad de investigación para futuros estudios. Otra perspectiva utilizada para valorar la literatura en BPMS para procesos sanitarios es la de a qué procesos se les aplica esta tecnología. Como se indicó, los procesos organizativos del sector sanitario pueden agruparse en procesos de gestión y procesos clínicos. Los trabajos analizados que tratan la problemática de los procesos de gestión suelen centrarse en la gestión del personal y en la realización de nóminas3. Por su parte, los estudios que analizan procesos clínicos soportados por los BPM suelen centrarse en sistemas relacionados con el tratamiento de los historiales clínicos14,43. Dada la ingente cantidad de procesos sanitarios olvidados por la literatura, y la necesidad de gestionarlos con una visión integradora, este gap ofrece una línea de investigación para futuros trabajos. Por último, se analizó la literatura a la luz de la metodología de investigación utilizada. Casi todos los trabajos fueron teóricos y la minoría que realizó un estudio empírico únicamente desarrolló un estudio de casos único y, por lo tanto, desde una perspectiva cualitativa1,3,26,14,48. Una crítica importante a estos trabajos empíricos es la escasa validez de los resultados para su generalización, dada la falta de triangulación de los datos con más fuentes de evidencia y la falta de comparación entre distintos casos de estudio. Como resultado del anterior análisis, surge un importante tema práctico a discutir, Para que el sector sanitario apoye de forma generalizada la inversión en BPM y BPMS, estos deben ser capaces primero de gestionar adecuadamente los complejos procesos sanitarios, desde los procesos de gestión de carácter administrativo y operativo, hasta los procesos clínicos propios de la atención sanitaria2. El potencial del BPM para mejorar los procesos operativos y los relacionados con el cuidado de pacientes, obteniendo al mismo tiempo ahorros financieros, es evidente. Por ello, se puede afirmar que un adecuado diseño, implantación y gestión de un BPMS implicará la optimización de los procesos sanitarios permitiendo una mejor atención sanitaria, en el menor tiempo y al menor coste2. En suma, la literatura en BPMS para procesos sanitarios pone de manifiesto que se trata de un campo de estudio emergente, donde los conceptos aun están siendo debatidos, no existen claros marcos teóricos, los trabajos empíricos son escasos y sólo 39 de corte cualitativo y, como disciplina en desarrollo, supone un número elevado de oportunidades de investigación de muchos tópicos relacionados con el tema. Por último, señalar que entre las limitaciones del presente estudio se encuentran las limitaciones propias de la búsqueda bibliográfica. Sólo se han comentado los artículos recientes encontrados con las búsquedas bibliográficas realizadas. Esto no quiere decir que se haya podido analizar todo el campo. Sin embargo, sí se puede afirmar que se han analizado los trabajo más relevantes de las revistas científicas de mayor impacto y difusión, que no deja de ser una muestra del universo de contribuciones académicas existentes en otras revistas no consideradas en estas bases de datos, congresos, libros, etc. Bibliografía 1 Jun GT, Ward J, Morris, Z, Clarkson J. Health care process modelling: which method when? International journal for quality in health care 2009;21(3):214-­‐224. 2 Emanuele J, Koetter L. Workflow opportunities and challenges in healthcare. USA: Siemens Medical Solutions, White paper A9133-­‐71250. 2006. 3 Helfert M. Challenges of business processes management in healthcare: Experience in the Irish healthcare sector. Business Process Management Journal. 2009;15(6): 937-­‐ 952. 4 Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. 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