diagnóstico del asma bronquial

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DIAGNÓSTICO DEL ASMA
BRONQUIAL
Carlos A. Díaz Vázquez
Pediatra
Centro de Salud de Moreda. Asturias
APROXIMACIÓN GENERAL AL DIAGNÓSTICO
DEL ASMA BRONQUIAL EN LA INFANCIA
clínica del niño y su familia y a los datos obtenidos
en la exploración física.
El diagnóstico de asma en la infancia resulta de
la combinación de tres elementos: una historia clínica concordante (antecedentes familiares y personales), la exploración física y la exploración funcional
(pruebas de función pulmonar). A estos tres aspectos
resulta necesario unir, especialmente en la infancia,
un diagnóstico diferencial correcto1,2.
En términos generales podemos establecer que la
historia clínica y la exploración física orientan hacia
un diagnóstico de asma, y es la exploración de la
función pulmonar, con la espirometría forzada como
técnica de elección objetivando una obstrucción
bronquial reversible, la que confirma dicho diagnóstico. Dado que en edades tempranas de la vida (en
general por debajo de 5-6 años) no es posible la realización de pruebas de función pulmonar (al menos
de rutina), el diagnóstico en lactantes y preescolares es un diagnóstico de base clínica.
El asma más frecuente en la edad pediátrica es el
asma atópica1-3. El concepto de atopia hace referencia a una tendencia personal o familiar a producir anticuerpos IgE específicos en respuesta a dosis bajas de
alergenos, normalmente proteínas (sensibilización), y
que sintomáticamente (alergia) se expresa como dermatitis-eccema, asma bronquial y rinoconjuntivitis4.
Es por ello que, una vez establecido el diagnóstico del
asma bronquial en un niño, resulta necesario, por sus
implicaciones terapéuticas y pronósticas, investigar la
presencia de atopia y los posibles alergenos implicados
como agentes etiológicos y desencadenantes de la
enfermedad asmática (fig. 1).
Historia clínica
La historia clínica proporciona información relativa a antecedentes personales y antecedentes familiares. La tabla I muestra una Guía con los principales ítems que deben investigarse.
Antecedentes personales
Dentro de los antecedentes personales debe averiguarse:
•
•
•
•
Qué tipo de signos y síntomas tiene.
La forma de presentación de éstos.
Si son coincidentes con catarro o no.
La existencia de enfermedades asociadas.
Signos y síntomas de asma
Los principales signos y síntomas de asma son las
sibilancias, la tos, la dificultad para respirar y el
dolor-opresión torácica.
Las sibilancias, también objetivables mediante la
exploración física, suelen ser referidas por la familia
o el propio niño como pitos o silbidos del pecho. Se
consideran el síntoma cardinal del asma1,2 y el signo
físico más fiable, reflejando la obstrucción del flujo
aéreo con una excelente especificidad (99%), aunque
baja sensibilidad (15%), y buena reproducibilidad
entre observadores5,6.
Es además el signo que mejor se correlaciona con
la caída del FEV17, del FEM8, con la saturación de
oxígeno9 y con la respuesta positiva al test de metacolina10.
La tos es el síntoma de asma más frecuente, si
bien su especificidad es muy baja dado que muchos
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
El diagnóstico clínico del asma bronquial es posible gracias a la información recogida en la historia
29
Programa de formación en asma infantil
Historia clínica concordante y exploración física compatible con asma
Función pulmonar objetivando obstrucción
reversible al flujo aéreo
(*)
Diagnósticos
diferenciales
oportunos
Diagnóstico
de Asma
Leucotrienos
C4 D4 E4
Diagnóstico de la alergia en el contexto del asma
(*niños pequeños,
niños no colaboradores (discapacitados...)
Figura 1. Aproximación general al diagnóstico del asma bronquial en la infancia.
La otra forma, con sintomatología más o menos
continua, se corresponde con formas graves de
asma, formas paucisintomáticas de asma (por ejemplo tos crónica persistente) y con cuadros presentes
en algunos lactantes. En las formas persistentes
siempre debe valorarse la posibilidad de factores
agravantes.
otros procesos en la infancia pueden cursar con tos11.
Puede aparecer espontáneamente o bien provocada
por el ejercicio u otros desencadenantes; puede ser
de predominio diurno o nocturno (muy característico)
y asociarse a sibilancias o no. Existe una forma de
asma con tos como síntoma exclusivo (llamada por
algunos autores tos-variante de asma, pero que en sí
no deja de ser asma), cuyo dato más orientador es la
persistencia de tos más allá de 4 semanas en ausencia
de catarro.
La dificultad para respirar (disnea) es un síntoma
muy frecuentemente referido por las familias que
acuden a consultar, si bien siempre resulta necesario
profundizar en lo que las familias (o el niño) quieren
decir con esto, y en especial cuando usan expresiones como “se fatiga”, “no puede respirar”, etc.
La opresión y/o dolor torácico es un síntoma poco
referido por los niños, y más común en adolescentes y
adultos, posiblemente debido más a la complejidad de
diferenciar este síntoma del conjunto de los demás.
La valoración conjunta de los síntomas que refiere la familia (y el niño) nos pueden orientar hacia el
diagnóstico de asma de una forma más eficiente
(valores predictivos, sensibilidad y especificidad)
que analizando los síntomas por separado.
Edad de inicio, frecuencia y severidad
de los episodios
Es necesario recoger el número de episodios que
el paciente ha presentado y la edad en que los ha
tenido. Un único episodio de asma tiene un valor
muy diferente según la edad que tenga el niño en
ese momento. Así, se sabe que alrededor del 30% de
los menores de 5 años presentan en algún momento
un episodio de síntomas compatibles con asma. No
obstante, de éstos, sólo un tercio continuará con síntomas de asma en edades posteriores de la vida12.
En esta etapa, la repetición de los episodios, dos
o más, tiene una sensibilidad y una especificidad del
84% para el diagnóstico ulterior de asma13.
En edad escolar y en la adolescencia, cuando se
presenta un primer episodio de asma la probabilidad
de que se trate de un asma que permanecerá a lo
largo de los años es mucho mayor14,15.
La gravedad de los episodios también es determinante. Los ingresos previos por asma (planta y/o
UCIP) son un indicador de gravedad y orientan, en
especial en edades tempranas, hacia un asma no
transitoria16. En esos casos, resulta necesario repasar con detalle los informes de alta del niño.
Forma de presentación de los síntomas
La forma más habitual de presentación de los síntomas de asma es en episodios, es decir, combinación
de periodos de síntomas de asma con periodos de
tiempo libres de los mismos. Estos episodios reciben
diferentes nombres (crisis, exacerbaciones, ataques).
30
DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL
la aplicación de los criterios diagnósticos de Hanifin
y Rajka18 y los de extensión como el SCORAD19. Su
descripción excede los propósitos de este capítulo.
También debe investigarse la posible existencia de
rinitis alérgica (rinorrea acuosa, prurito nasal, estornudos, ...) y la presencia de sensibilización a alergenos, que confirmarían el diagnóstico de atopia.
Recientes estudios de cohortes, como el Melbourne Asthma Study, han mostrado que la atopia en la
infancia es el predictor más fuerte para la persistencia de asma en la edad adulta16.
TABLA I
Guía de identificación de los datos más
relevantes de la historia clínica
Antecedentes personales
• Síntomas cardinales de asma:
– Sibilancias
– Tos
– Dificultad para respirar
– Dolor-opresión torácica
• Forma de presentación de los síntomas:
– Episódica
– Continua
• Frecuencia de los síntomas
• Severidad de los síntomas
• Edad de inicio
• Relación con cuadros virales:
– Síntomas de asma en ausencia de catarro
– Síntomas de asma coincidentes con catarro
• Otros desencadenantes de los síntomas de
asma
• Enfermedades asociadas:
– Dermatitis atópica
- Criterios diagnósticos de Hanifin y Rajka
- SCORAD de extensión
– Rinitis
Antecedentes familiares
Los datos más relevantes de la historia familiar
son la presencia de asma bronquial u otra enfermedad atópica en familiares de primer grado (padres y
hermanos).
Otros factores identificables en la historia clínica
Existen muchos factores que han sido descritos
como factores protectores, factores de riesgo o
como factores precipitantes del asma, por lo que su
conocimiento puede ayudar a orientar el diagnóstico, en especial en edades tempranas. Estos factores
han sido tratados en el capítulo de Epidemiología.
La identificación de desencadenantes de los síntomas de asma también es muy importante. Al margen de los alergernos, a los que se dedica un epígrafe completo en este capítulo, deben investigarse
como posibles desencadenantes las infecciones virales (de especial relevancia en los primeros años de
vida), el ejercicio físico, el tabaco, la contaminación
ambiental y doméstica, las emociones y sustancias
irritantes (pinturas, barnices...), entre otros.
Antecedentes familiares
• Presencia en padres y hermanos de:
– Asma
– Dermatitis atópica
– Rinitis alérgica
– Sensibilización a neumoalergenos y/o alimentos
Nota: Los datos reflejados en esta tabla ponen énfasis en
los relativos al asma. Toda historia clínica debe ser completa y exhaustiva, atendiendo a todos los aspectos del
niño y su familia.
La carga de la historia clínica:
el elemento diagnóstico
Relación de los síntomas con los catarros
Cuando el pediatra se enfrenta a la historia clínica de un niño que presenta síntomas de asma, le surgen habitualmente dos preguntas: la primera, si
existen suficientes datos como para decir que en ese
momento el niño tiene asma (pregunta diagnóstica),
y si esa pregunta es positiva, la segunda de si es
posible establecer que ese asma persistirá o no a lo
largo de los años (pregunta pronóstica).
Habitualmente ambas preguntas se entremezclan
y hay una tendencia a identificar pronóstico con
diagnóstico. Es, por tanto, importante diferenciar
ambos, pues con independencia de que el asma prosiga o no en edades posteriores de la vida, un niño
puede presentar asma en un momento determinado
En lactantes y preescolares los cuadros catarrales
son un desencadenante de primera magnitud. Cuando
los síntomas de asma sólo se presentan asociados a
catarros y cuadros infecciosos propios de la edad,
resulta más probable la desaparición del asma en edades posteriores14,17; de ahí que este dato siempre
deba investigarse y recogerse en la historia clínica.
Enfermedades asociadas
Teniendo en cuenta lo comentado sobre la atopia, resulta importante identificar la presencia de
dermatitis atópica en el niño, siendo para ello útiles
31
Programa de formación en asma infantil
y en consecuencia requerir actuaciones positivas
para con su salud por parte del sistema sanitario.
En los niños con síntomas de asma y colaboradores
en los que se puede realizar un estudio funcional, las
dudas diagnósticas que puedan surgir son pocas.
El problema estriba en los lactantes y preescolares. Una ayuda en este sentido la ha prestado el
Panel de Expertos, que en su actualización del 2002
plantea que un niño puede ser considerado como
asmático si en el año anterior ha presentado tres o
más episodios de sibilancias de al menos un día de
duración y con afectación del sueño20.
Sobre la base de estos datos, se puede establecer
una aproximación al diagnóstico precoz del asma, es
decir, cuándo podemos hablar ya de asma bronquial
en un niño, tal y como refleja la tabla II21.
sario establecer un pronóstico de duración de la
enfermedad asmática.
El hecho de informar a una familia de que lo que
presenta su hijo es asma bronquial lleva aparejada la
necesidad de informar sobre los posibles escenarios
futuros de su enfermedad.
Recientes estudios de cohortes han ido perfilando una serie de criterios pronósticos. Como ya
quedó dicho, la presencia de atopia en el niño es
el factor más relevante para la persistencia de
asma en el adulto. Por otro lado, el grupo del Tucson Children´s Respiratory Study ha propuesto un
índice clínico aplicable en la edad de lactantes y
preescolar (tabla III). La especificidad de este índice para predecir asma entre los 6 y 13 años es alta
(mayor del 97%), con valor predictivo positivo del
77% y negativo del 68%. Sin embargo, la sensibilidad no es buena, apenas un 16%. Por tanto, habrá
lactantes con enfermedad respiratoria de vías
bajas con sibilancias que, aun con este índice
negativo, tendrán asma persistente en el futuro6,22.
La carga de la historia clínica:
el elemento pronóstico
Una vez nos hemos aproximado al diagnóstico del
asma, resulta, desde todos los puntos de vista, nece-
TABLA II
Diagnóstico precoz de asma20,21
Edad
Criterio
Validez
0-23 meses
Tres episodios de sibilancias de al menos
1 día de duración y que hayan afectado
al sueño, con aceptable respuesta
a tratamiento broncodilatador
Suficiente
2-5 años
(incluye niños
mayores no
colaboradores)
Tres episodios de sibilancias de al
menos 1 día de duración y que hayan
afectado al sueño, con aceptable
respuesta a tratamiento broncodilatador
Suficiente
6-13 años
Condición
Tres episodios de sibilancias de al
menos 1 día de duración y que
hayan afectado al sueño, con
aceptable respuesta a tratamiento
broncodilatador
Orientativo*
Test de broncodilatación positivo**
Síntomas recurrentes o continuos
relacionados con asma (tos crónica
de predominio nocturno o matutino,
pitos o disnea nocturna, fatiga o tos con
el ejercicio físico, el frío o las emociones)
en presencia de antecedentes personales
o familiares de atopia
Orientativo*
Test de broncodilatación,
variabilidad o de ejercicio
positivos (al menos uno de ellos)**
Síntomas con el ejercicio físico
Orientativo*
Test de ejercicio positivo**
*Precisa cumplir la condición
**La negatividad del test no excluye el diagnóstico de asma
32
DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL
El espirómetro es el instrumento con el que se
realiza la espirometría. Básicamente podemos clasificarlos en dos modelos: de volumen o cerrados
(espirómetros de agua, de fuelle o de pistón) y de
flujo, abiertos o neumotacógrafos (de Fleisch, de
malla, de alambre caliente y de turbina)24,25. Por su
sencillez y capacidad de transporte, este último es
el que hoy en día está presente en la mayor parte de
centros de Atención Primaria. En la actualidad los
equipos vienen acompañados de un procesador informático que permite imprimir curvas y datos, poniéndolos en relación con valores de referencia.
Las principales mediciones que se pueden realizar con un espirómetro son la cuantificación de:
TABLA III
Índice clínico del Tucson Children´s
Respiratory Study
Los niños deben presentar episodios de sibilancias y
además cumplir al menos un criterio mayor o al
menos dos criterios menores de los siguientes:
• Criterios mayores:
– Asma diagnosticada por médico en alguno de
los padres.
– Eccema en el niño.
• Criterios menores:
– Presencia de rinitis alérgica.
– Sibilancias fuera de episodios catarrales.
– Eosinofilia mayor del 4%.
• Volúmenes pulmonares estáticos, siendo el más
importante la capacidad vital (CV).
• Volúmenes y flujos pulmonares dinámicos, como
la FVC, el FEV1, la relación entre ambos y el
FEF25-75.
Los primeros se obtienen mediante una maniobra
lenta o relajada, mientras que en los dinámicos la
maniobra debe ser máxima y forzada. Estos últimos
son los que más interesan en el asma.
De entre estos valores debe resaltarse que el FEV1
es el patrón oro en la valoración de la función pulmonar en el asma. Es el valor más reproducible y el que
mejor refleja la obstrucción al flujo de la vía aérea y
la respuesta de ésta a los broncodilatadores24-26. La
relación entre el FEV1 y la FVC, cuando está por debajo del 80% de los valores de referencia, es indicadora
de patrón obstructivo. El FEF25-75 es un parámetro sensible a la obstrucción del flujo aéreo27,28, pero su
variabilidad es mucho mayor que la del FEV1, por lo
que la interpretación aislada de su resultado debe
hacerse con cautela. La figura 2 muestra los principales valores de la espirometría forzada.
Exploración
Fuera del periodo de síntomas, el examen físico
del niño con asma puede ser normal.
En presencia de síntomas la exploración puede
constatar: sibilancias, espiración alargada, uso de la
musculatura respiratoria accesoria, tiraje o retracción torácica, taquipnea, taquicardia y cianosis.
Otros datos relevantes pueden ser la existencia
de signos de rinitis y dermatitis atópica.
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
La medición objetiva de la función pulmonar,
cuando la edad del niño lo permite, es, junto con la
clínica, el pilar del diagnóstico de asma1,2,23. La
prueba de función pulmonar por excelencia en el
asma es la espirometría, en concreto la espirometrías, forzada y el análisis de la fase espiratoria de la
misma. En determinadas circunstancias, la medición
del flujo espiratorio máximo (FEM), mediante el
medidor correspondiente, puede resultar de utilidad, aunque la información que ofrece es mucho
menos valiosa que la obtenida en una espirometría.
Procedimiento
La ejecución e interpretación de una espirometría requiere de unos procedimientos ampliamente
estandarizados26,29-31. En resumen se puede decir
que para poder aplicar los resultados de una espirometría en un niño, deben seguirse tres pasos básicos,
tal que la correcta cumplimentación del paso previo
es condición sine qua non para dar el siguiente.
Estos tres pasos son:
Espirometría
Conceptos básicos
• Ejecución de la espirometría.
• Comprobación de que ésta cumple criterios de
calidad.
• Interpretación de los resultados obtenidos.
La espirometría es una técnica de exploración funcional pulmonar que evalúa volúmenes y flujos pulmonares, poniéndolos en relación entre sí y/o con el
tiempo necesitado para la realización de la prueba.
33
Programa de formación en asma infantil
Curva flujo-volumen
Volumen (litros)
Volumen
FVC
Flujo
FEF25-75%
Volumen
1 seg
Curva volumen-tiempo
PEF
MEF 50% FVC
FEV1
FVC
FEV1
Tiempo (en segundos)
Tiempo
• Capacidad vital forzada (FVC): máximo volumen de aire exhalado con el máximo esfuerzo y rapidez partiendo de una inspiración máxima.
• Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1): volumen de aire exhalado en el primer segundo durante una maniobra de FVC.
• FEF25-75: flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC.
• FEF: flujo máximo espiratorio (FEM o pico flujo).
Figura 2. Representación de los principales valores de la espirometría forzada.
Ejecución de la espirometría
portamiento de los valores espirométricos en estos
patrones.
Al respecto de los valores de referencia con los
que comparar al niño, todas las normativas sugieren
que cada laboratorio de función pulmonar disponga
de las suyas. Habitualmente los espirómetros actuales incluyen (preinstalados) valores de referencia
con los que comparar las pruebas realizadas. Debe
prestarse atención a que los mismos sean coherentes
con el entorno geográfico en que nos movemos para,
en caso de no ser así, comparar los resultados en el
niño con otros más próximos. En España han sido
publicados valores de referencias en niños que pueden resultar útiles33,34.
El acto de realización de una espirometría
requiere del cumplimiento de una serie de condiciones previas, de la no existencia de contraindicaciones (que son muy pocas), de una correcta técnica de
ejecución de las maniobras y de una adecuada selección de las curvas espirométricas obtenidas. La tabla
IV detalla estos aspectos.
Criterios de calidad de la prueba
Una vez ejecutada la prueba y antes de proceder a
valorar sus resultados, debe constatarse que ésta cumple con unos criterios de aceptabilidad y de reproducibilidad26-29. Éstos se describen en la tabla V.
Pruebas funcionales: test de broncodilatación
Interpretación: patrones espirométricos basales
observables en el asma
Las pruebas funcionales buscan demostrar la presencia de obstrucción reversible al flujo aéreo de la
vía respiratoria intrapulmonar. A todo niño-adolescente con sospecha de asma, con independencia del
patrón obtenido en la espirometría basal, debe realizársele una prueba de broncodilatación (tabla VI).
Un test de broncodilatación positivo es la prueba por
excelencia de diagnóstico del asma. No obstante,
debe tenerse en cuenta que una prueba negativa no
lo descarta.
Tras realizar la espirometría y comprobar que
cumple los criterios de calidad de la prueba, se procede a interpretar los resultados.
El patrón típico del asma es el obstructivo. No obstante, lo más habitual cuando se realiza una espirometría a un niño con sospecha de asma, y más si en
ese momento no presenta síntomas, es encontrarnos
con una prueba normal (patrón normal), es decir, con
unos resultados dentro de los valores de referencia
establecidos. Ocasionalmente (en especial en asma de
larga evolución) se observa un patrón de FEF25-75 bajo
como único dato alterado. La figura 3 muestra el com-
Pruebas funcionales: test de ejercicio
Existen varias pruebas de provocación bronquial
que lo que buscan es conocer la respuesta de la vía
34
DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL
TABLA IV
Realización de una espirometría (adaptada de Carvajal I et al.21, con autorización)
Condiciones previas (del niño y del ambiente):
• Edad superior a 5-6 años (la edad límite viene dada por la capacidad de colaboración del niño y la disponibilidad de valores espirométricos de referencia).
• Evitar la medicación agonista-β 2 en las 6-24 horas previas (según su farmacocinética).
• Ambiente tranquilo (libre de distracciones) y a temperatura adecuada.
• Pesar y tallar al niño.
Técnica de ejecución:
• Instruir al niño según su edad y capacidad de aprendizaje, explicando las características de la técnica para eliminar su temor y conseguir la colaboración máxima.
• Mantener la posición sentada con la cabeza y el tronco rectos y erguidos y las piernas sin cruzar. Algunos autores defienden la realización con el niño en pie y erguido.
• Evitar el uso de ropa que oprima el tórax y/o que el cinturón esté muy apretado.
• Utilizar pinzas nasales.
• Emplear una boquilla no deformable.
• Realizar varias respiraciones normales (volumen corriente).
• Hacer una inspiración máxima mantenida durante 2-3 segundos seguida de una espiración lo más rápida y fuerte posible, prolongándola hasta alcanzar el vaciado completo de los pulmones.
Selección de maniobras:
• El número de maniobras puede variar entre un mínimo de 3 satisfactorias y un máximo de 8 separadas al menos
por 30 segundos entre sí. Algunos espirómetros requieren sólo 2 curvas para informar de la reproducibilidad).
• Los parámetros espirométricos se obtienen de la mejor curva satisfactoria (FVC + FEV1 mayor). La mayor parte
de los espirómetros realizan esta selección automáticamente.
Contraindicaciones y precauciones:
• Contraindicaciones (relativas): neumotórax, hemoptisis y dolor torácico que aumenta con la maniobra.
• Precauciones: tuberculosis pulmonar e infección por virus de la hepatitis C y de la inmunodeficiencia humana.
FVC: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
TABLA V
Criterios de aceptabilidad y reproducibilidad de una espirometría
Aceptabilidad
Una prueba es aceptable si cumple los siguientes tres criterios:
a) El técnico deberá considerar que se realizó un esfuerzo satisfactorio por parte del niño.
b) El inicio, trazado y finalización habrán sido satisfactorios. La curva será de forma apropiada, libre de artefactos,
sin tos, sin pérdidas, sin inicio retrasado ni finalización prematura.
c) La espiración deberá haber durado al menos 3 segundos, siendo lo ideal 6 o hasta que la curva volumen-tiempo
sea plana.
Reproducibilidad*
La presencia de al menos dos curvas aceptables y entre cuyos valores de FVC y FEV1 la diferencia sea menor de
200 ml. Para niños, se ha propuesto32 considerar esa diferencia máxima entre curvas en un 5% o 100 ml.
*En
la actualidad los propios espirómetros seleccionan la mejor curva de las realizadas e informan de la reproducibilidad de la prueba.
35
Programa de formación en asma infantil
Espirometría normal
Patrón obstructivo
6
6
5
5
4
4
6
3
0
0
2
2
1
1
1
0
0
0
0
FVC
FEV1
FEV1/FVC
FEF25-75
normal*
normal*
mayor 80%
mayor 70%
FVC
FEV 1
FEV 1/FVC
FEF25-75
0
4
0
2
5
0
3
3
FEF 25-75 disminuidos
normal en general*
bajo
menor del 80%
menor del 70%
FVC
FEV 1
FEV 1/FVC
FEF25-75
normal*
normal*
mayor 80%
menor del 70%
(*) El concepto de normalidad en este caso hace referencia a sus valores comparados con los valores de referencia para su edad, peso, talla, raza y sexo
Figura 3. Patrones espirométricos basales en el asma.
TABLA VI
Test de broncodilatación (adaptada de Carvajal I et al.21, con autorización)
Técnica de ejecución:
• Realizar una espirometría basal previa a la toma de broncodilatador (pre).
• Administrar un fármaco agonista β 2-adrenérgico de acción corta por vía inhalatoria: salbutamol en aerosol con cámara
espaciadora 4 dosis sucesivas de 0,1 mg (4 pulsaciones).
• El niño debe permanecer en reposo (sentado) durante 20 minutos.
• Realizar una nueva espirometría transcurrido ese tiempo (post).
Fórmulas de reversibilidad
Ejemplo de prueba positiva
(1) Cambio porcentual respecto al FEV1 basal
FEV1 post – FEV1 pre
Variación (%) =
x 100
FEV1 pre
6
5
Criterio de positividad: variación mayor del 15%
4
(2) Cambio porcentual respecto al FEV1 ponderado
3
FEV1 post – FEV1 pre
Variación (%) =
2
x 100
1/2 (FEV1 pre + FEV1 post)
1
Criterio de positividad: variación mayor del 12%
0
(3) Cambio porcentual respecto al FEV1 teórico
FEV1 post – FEV1 pre
Variación (%) =
FEV1 pre 1,87
FEV1 post 2,20
Usando fórmula (1): aumento 17%
x 100
FEV1 teórico
Criterio de positividad: variación mayor del 9%
36
DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL
TABLA VII
Test de carrera libre (adaptada de Carvajal et al.21, con autorización)
Condiciones previas
• Cumplir las condiciones propias de la espirometría.
• Ausencia de síntomas de asma antes del inicio de la prueba.
• Normalidad de la exploración cardiaca y respiratoria basal.
• Espirometría basal dentro de la normalidad (FEV1 mayor del 80% del teórico).
• El niño debe vestir ropa adecuada para realizar ejercicio físico.
• No haber realizado ningún otro esfuerzo el mismo día.
• Retirada de la medicación (con la excepción de los corticoides inhalados):
– Agonistas β 2 inhalados de acción corta (8 horas) y de acción prolongada (24 horas).
– Anticolinérgicos inhalados (12 horas).
– Cromonas (48 horas)
Técnica de ejecución
• Medir las frecuencias cardiaca y respiratoria en reposo.
• Control de la temperatura y humedad ambientales.
• Realizar una espirometría basal (pre).
• Realizar una carrera libre constante de 6 minutos de duración y de intensidad suficiente para elevar la frecuencia cardiaca por encima del 80% de la basal o 150 latidos por minuto (la carrera debe cesar antes si el niño presenta síntomas).
• Control físico inmediato al finalizar la carrera.
• Realizar espirometrías seriadas a los 2, 5, 10, 15 y 30 minutos (post) hasta que la caída del FEV1 en una de
ellas alcance el criterio de positividad (excepcionalmente se pueden realizar todas para comprobar el máximo
descenso del FEV1).
• Administrar una dosis de agonista-β 2 si el paciente no se recupera del broncoespasmo en un máximo de 15
minutos.
Interpretación
• Índice de respuesta: Porcentaje de caída respecto al FEV1 basal:
FEV1 pre – FEV1 post
Variación (%) =
x 100
FEV1 pre
Criterio de positividad: caída mayor del 15%
• Un test de carrera libre negativo no excluye el diagnóstico de asma inducida por el ejercicio.
respiratoria a diversos estímulos capaces de producir
obstrucción bronquial.
En el ámbito de la Atención Primaria, la prueba de
ejercicio es la de mayor interés, y de entre las posibles opciones, es el test de carrera libre el de elección.
El test de ejercicio puede realizarse como una
prueba más de provocación bronquial inespecífica, si
bien su mayor aplicabilidad es en aquellos niños que
refieren síntomas coincidiendo con la práctica del
deporte.
La tabla VII resume la metodología de la prueba.
Medidor de flujo espiratorio máximo
El medidor de FEM es un instrumento portátil de un
indudable valor como herramienta de autocontrol en
el seguimiento de los niños-adolescentes con asma
moderada-grave. Aunque su correlación con el FEV1 es
buena, sin llegar a considerarse valores intercambiables, debe tenerse en cuenta que valora vías aéreas
gruesas y que su resultado es esfuerzo-dependiente,
resultando esencial la colaboración del niño1,2,35-38.
El diagnóstico de asma tiene un papel fundamental
para la valoración de la variabilidad. Secundariamen-
37
Programa de formación en asma infantil
TABLA VIII
Determinación del flujo espiratorio máximo (FEM) y test de variabilidad
(adaptada de Carvajal I et al.21, con autorización)
Condiciones previas:
• Edad superior a 4-5 años (el límite de edad viene dado por la capacidad de colaboración del niño).
• Medidor de FEM homologado y con escala de rango adaptado a la edad del niño (litros/minuto).
Técnica de ejecución:
• Colocarse en posición de pie (de elección) o sentado con la espalda recta. Siempre hacerlo en la misma posición.
• Sujetar el medidor con suavidad y en sentido horizontal evitando que los dedos interrumpan el recorrido de la aguja.
• Inspirar profundamente por la boca y soplar por la boquilla tan fuerte y rápido como sea posible, manteniendo
los labios cerrados y sin que los dientes o la lengua interfieran con el flujo de aire.
• Repetir la maniobra tres veces dando por válido el mejor registro obtenido.
Test de variabilidad
Metodología:
• Medir el FEM un mínimo de 2 veces al día (habitualmente por la mañana y la tarde-noche) durante 2-3 semanas
registrando los valores obtenidos en una tabla o gráfica.
• Si el niño toma broncodilatadores, los valores considerados deben ser el FEM matutino previo a la toma del broncodilatador y el FEM del día previo vespertino 15-20 minutos después de la toma de broncodilatador.
Interpretación:
• Fórmula de la variabilidad diaria:
FEM vespertino – FEM matutino
Variabilidad diaria =
x 100
1/2 (FEM matutino + FEM vespertino)
Criterio de positividad: variabilidad media del periodo mayor del 20%
te, en los casos de no disponer de espirómetro, puede
ser utilizado tanto en los tests de broncodilatación
como de ejercicio, sustituyendo el FEM al FEV1 en las
fórmulas de cálculo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DE LA ENFERMEDAD ASMÁTICA
Debe contemplarse la posibilidad de un diagnóstico alternativo al asma, o de un diagnóstico asociado, en situaciones tales como:
Pruebas funcionales: test de variabilidad
Algunos niños-adolescentes con asma presentan
una función pulmonar inestable que se expresa funcionalmente por la variación del flujo aéreo entre la
mañana y la noche, y clínicamente con tos, especialmente nocturna y al levantarse, con otros síntomas de asma o bien ser asintomática.
La demostración de esta variabilidad mediante el
test correspondiente es diagnóstica de asma y es
factible utilizando un medidor de FEM en el domicilio del niño (tabla VIII). Como en los otros tests funcionales comentados en este capítulo, un test de
variabilidad negativo no descarta el diagnóstico de
asma.
• Niños en los que no podemos realizar pruebas
confirmatorias de función pulmonar (lactantes
y preescolares).
• Síntomas de asma que no responden a la medicación antiasmática.
• Asma de mala evolución.
• Asma grave.
• Asma que no responde bien a la terapéutica
antiasmática a pesar de buena cumplimentación.
La tabla IX muestra un listado no exhaustivo de
posibles diagnósticos diferenciales6,21. Con todo y
38
DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL
TABLA IX
Diagnóstico diferencial del asma1,2,6,21
• Enfermedades de la vía aérea superior:
– Rinitis alérgica
– Sinusitis
• Procesos obstructivos de la vía aérea inferior gruesa:
– Aspiración de cuerpo extraño de localización traqueal o bronquial
– Disfunción de las cuerdas vocales
– Anillos vasculares
– Laringomalacia y traqueomalacia, membranas laríngeas y estenosis traqueal o bronquial
– Anomalías congénitas (atresia lobar segmentaria, enfisema lobar congénito, quiste broncogénico)
– Tumores mediastínicos, adenopatías y otras causas de compresión bronquial extrínseca
• Procesos obstructivos de la vía aérea inferior periférica:
– Bronquiolitis viral
– Bronquiolitis obliterante (Swyer-James-McLeod)
– Fibrosis quística
– Displasia broncopulmonar
– Enfermedades cardiacas
• Otras causas:
– Tos recurrente o crónica de origen no asmático
– Síndromes aspirativos por disfunción o reflujo gastroesofágico
– Síndrome de hiperventilación
con ello, resulta obligado decir que la causa más frecuente de sibilantes recurrentes en la edad pediátrica es el asma, y el uso de pruebas encaminadas a
buscar otros diagnósticos debe realizarse utilizando
el sentido común.
de forma precoz a los que cumplen criterios diagnósticos.
La evolución de los niños que presentan episodios
de asma en estas edades es bien conocida, sabiendo
que aproximadamente un tercio de ellos mantendrá
su asma en la adolescencia. La investigación de atopia personal o la aplicación de criterios como los de
Índice Clínico de Tucson contribuyen a identificar a
estos niños.
SITUACIONES ESPECIALES
Asma del lactante y preescolar
El diagnóstico de asma en los niños menores de
5 años se basa exclusivamente en criterios clínicos
y en los diagnósticos diferenciales oportunos. Existe un amplio consenso en aplicar criterios de diagnóstico precoz (como los de la tabla II), intentando
no prolongar innecesariamente el tiempo de “diagnóstico en cuarentena” y evitando el uso de términos clínicos inadecuados como bronquitis espástica, bronquitis disneizante, etc. Del mismo modo es
importante que el pediatra de Atención Primaria
identifique los episodios de sibilancias con buenaaceptable respuesta a la medicación antiasmática
como una “crisis de asma”, con el fin de identificar
Asma de riesgo vital
El término asma de riesgo vital se refiere a la
enfermedad asmática que cursa con exacerbaciones
de intensidad suficiente como para causar la muerte
del paciente o poner su vida en serio compromiso. Ni
que decir tiene que la identificación de los niños-adolescentes que pueden morir por asma resulta crucial,
debiendo intentar establecer este hecho desde el
mismo momento del diagnóstico de la enfermedad.
Han sido publicados numerosos factores que podrían
estar implicados en el riesgo de muerte por asma. La
tabla X muestra algunos de ellos21,39,40.
39
Programa de formación en asma infantil
TABLA X
Factores involucrados en el riesgo de muerte por asma21,39,40
Factores relacionados con los servicios sanitarios:
• Resistencia para establecer el diagnóstico de asma.
• Infravaloración de la gravedad de la crisis.
• Manejo terapéutico de la agudización inapropiado o insuficiente.
• Ausencia del tratamiento a largo plazo del asma (insuficiencia del tratamiento antiinflamatorio).
• Ausencia de control médico periódico del asma.
• Inexistencia de controles periódicos de la función pulmonar.
• Ausencia de planes de autocontrol.
Factores relacionados con el paciente y su entorno:
• Negación de la enfermedad.
• Trastorno psiquiátrico asociado, depresión y ansiedad.
• Discapacidad psíquica asociada.
• Incumplimiento o abandono de la prescripción terapéutica o del plan de autocontrol.
• Dificultad para reconocer la gravedad de las crisis.
• Retraso en la demanda de ayuda médica.
• Factores psicosociales y culturales.
• Edad adolescente o juvenil.
Factores relacionados con la enfermedad asmática:
• Amplia variabilidad diaria del FEM.
• Uso excesivo de medicación agonista-β 2 para el control de los síntomas (más de dos dispositivos de inhalación por mes).
• Necesidad de tratamiento intensivo en situación de intercrisis.
• Incremento de los síntomas en los últimos 12 meses.
• Episodio previo de asma casi mortal.
• Múltiples ingresos hospitalarios previos.
• Ingreso previo en la UCIP con necesidad de ventilación mecánica.
• Asma asfíctica súbita en relación con hipersensibilidad a Alternaria.
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA EN EL
CONTEXTO DEL ASMA BRONQUIAL
hermanos (tabla I) y además ayuda a conocer el
hábitat y entorno del niño, presencia de mascotas en el hogar, etc.
• La exploración clínica que permite identificar la
existencia, por ejemplo, de dermatitis atópica.
• La realización de pruebas diagnósticas (tests in
vitro e in vivo) demostrativas de una reacción
de hipersensibilidad tipo I (IgE mediada) que
confirmarán o no la sospecha establecida con la
historia y la exploración.
El papel de la alergia en la enfermedad asmática ya
ha sido comentado anteriormente. Sus implicaciones
son tanto diagnósticas (indentificación de agentes
etiológicos y desencadenantes), pronósticas (la atopia
como predictivo de un asma que persistirá) como terapéuticas (la alergia como diana en el tratamiento).
Por tanto, en todo niño con diagnóstico de asma
bronquial debe investigarse la posible presencia de
enfermedad alérgica asociada.
Los tres elementos obligados en el diagnóstico de
esta alergia son:
Consideraciones relacionadas
con la edad del niño
Lactantes y preescolares
• La historia clínica (personal y familiar), que
puede mostrar la presencia de enfermedades
atópicas tanto en el niño como en sus padres y
En la actualidad existen suficientes evidencias
que sustentan el concepto de marcha atópica. La
40
DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL
marcha atópica hace referencia a un orden o patrón
cronológico de aparición de las enfermedades atópicas (dermatitis atópica primero y rinitis y asma en
edades posteriores) que a su vez se corresponde con
un orden cronológico de sensibilización a alergenos
(en primer lugar alimentarios, con o sin sintomatología, y en segundo lugar respiratorios)41-43. Esta marcha atópica acontece en los primeros meses y años
de la vida. En muchas ocasiones una enfermedad o
sensibilización sustituye a la precedente y en otras
ocasiones se van sumando y coexisten44,45.
En este contexto, varios estudios han corroborado que la mayor parte de los lactantes y preescolares con episodios de sibilancias y una sensibilización
a alimentos concomitante, mantendrán su asma en
la edad escolar y adolescencia y desarrollarán, en un
elevado porcentaje, una sensibilización ulterior a
neumoalergenos44-49. Traducido a la práctica diaria,
esto significa que a la hora de investigar la sensibilización a alergenos en niños de 0 a 5 años no es suficiente la valoración de alergenos respiratorios, sino
que también han de estudiarse los alimentarios
como posibles predictores de marcha tópica y, por
tanto, de un asma con tendencia a persistir en edades posteriores.
más probable que tenga sensibilización a acáros
y alergenos de interior, mientras que un niño
con síntomas en primavera posiblemente tenga
un asma polínica.
• Geográficos. Cada entorno geográfico tiene sus
alergenos implicados en el asma. Ante un niño
con asma polínica, la principal sospecha en
Andalucía será el olivo, en Aragón la salsola y
otras malezas y en Galicia las gramíneas.
Aplicando estos criterios será posible determinar
la batería de alergenos a investigar más adecuada.
Pruebas in vitro
Las pruebas in vitro son aquellas que se realizan
sobre fluidos (suero, sangre, moco, etc.) y/o tejidos
del paciente. Las más relevantes son aquéllas relacionadas con la cuantificación de la IgE, la principal
inmunoglobulina implicada en los procesos alérgicos.
Hoy en día es posible cuantificar no sólo la IgE total
sino también las IgE específicas frente a los alergenos más relevantes.
Pruebas de tamizaje basadas
en la determinación de la IgE
Escolares y adolescentes
Las pruebas de tamizaje proporcionan una valiosa
información como primer escalón en el diagnóstico de
la alergia en el asma a la hora de identificar a niños
sensibilizados. Se trata de técnicas cualitativas que
dicen Sí (+) o No (—) a la presencia de IgE específicas
frente a los alergenos más relevantes.
El Phadiatop Infant® (Pharmacia Diagnostics-Uppsala-Sweden) consiste en una mezcla equilibrada de
siete neumolergenos (ácaros, caspa de gato, caspa
de perro, polen de gramíneas, polen de árboles y
polen de malezas) y de cinco alergenos alimentarios
(huevo, leche, gamba, cacahuete y soja). Esta combinación lo hace especialmente útil en menores de 6
años por lo comentado anteriormente.
El Phadiatop Pediátrico® incluye los siete neumolaergenos y podría utilizarse como prueba de tamizaje en niños de 6 años en adelante53-55.
El asma que debuta en esta edad es predominantemente de origen alérgico, en el que los alergenos
respiratorios ya están presentes, jugando un papel
determinante desde el punto de vista etiopatogénico y como desencadenantes1-2,14. Por tanto, salvo
por otras indicaciones clínicas, la investigación de
sensibilización alérgica en un niño de 6 o más años
con asma reciente puede circunscribirse únicamente
a la evaluación de neumoalergenos.
Selección de los alergenos a investigar
En la actualidad es posible investigar algo más de
300 alergenos. Resulta obvia la necesidad de seleccionar sólo aquellos sospechosos de intervenir en el
proceso clínico del niño. Esta selección debe basarse en criterios50-52:
Cuantificación de la IgE total
• De edad. Tal y como se ha comentado anteriormente, en menores de 6 años puede ser relevante tanto la investigación de los alergenos
respiratorios como alimentarios. Por encima de
esta edad posiblemente sea sólo de interés la
identificación de neumoalergenos.
• Estacionalidad de los síntomas. Un niño con síntomas de predominio en otoño e invierno es
En condiciones normales la inmunoglobulina E se
halla en concentraciones muy bajas en el suero de los
niños. Sus valores varían con la edad, siendo al nacer
menores de 5 kUI/l y alcanzando los valores más elevados alrededor de los 10 años, sin superar las 40
kUI/l. Se considera que una elevación por encima de
dos desviaciones estándar del valor para su edad o de
41
Programa de formación en asma infantil
100 kUI/l es muy sugerente de enfermedad atópica
y/o alergia. No obstante, aunque su sensibilidad es
elevada, su especificidad no lo es tanto, y muchas
otras enfermedades (algunas tan frecuentes como las
parasitosis intestinales) pueden cursar con cifras de
IgE total elevada. Su valor predictivo negativo (VPN)
también deja mucho que desear, pudiendo encontrarse una IgE total en rangos normales en presencia de
IgE específicas positivas y un cuadro alérgico franco56,57. Por lo tanto, la IgE total no es una buena
herramienta de tamizaje de la enfermedad alérgica, y
más teniendo en cuenta que contamos con otros instrumentos más eficaces para tal fin.
anticuerpo (alergeno-IgE específica), lo que provoca la degranulación de los mastocitos y la aparición
de un habón y un halo eritematoso circundante. La
técnica es cualitativa y su resultado se refiere al
tamaño del habón a los 15-20 minutos. La tabla XI
muestra el protocolo básico para la realización del
prick.
El prick test tiene como ventaja la inmediatez de
los resultados, pero también presenta algunos inconvenientes, como son problemas de estandarización,
que se interfiere por el estado de la piel (eccema,
dermografismo, corticoides tópicos) o con la toma
previa de antihistamínicos y otras medicinas.
Cuantificación de la IgE específica frente a alergenos
Selección de las pruebas a realizar
La evaluación en suero de la IgE específica frente a alergenos es una estrategia fiable y reproducible, de una excelente sensibilidad y especificidad y
con la ventaja adicional de ser cuantitativa58,59. Ha
de emplearse para su determinación la tecnología
que presente un mayor rendimiento y reúna los
mejores indicadores de calidad60,61.
Cualquier valor positivo de IgE específica debe
considerarse indicativo de sensibilización. Valores
por encima de 0,7 kUI/l se correlacionan aceptablemente con la presencia de sintomatología derivada
de dicha sensibilización56,58.
La evaluación de la IgE específica en suero no
está interferida ni por medicinas ni por el estado de
la piel y sigue unos patrones de estandarización
internacionalmente reconocidos.
La figura 4 muestra una propuesta de algoritmo
diagnóstico de la alergia en el contexto del asma, en
el ámbito de la Atención Primaria.
En menores de 6 años
Por el valor diagnóstico que aporta conocer si el
niño está sensibilizado, la propuesta es realizar una
prueba de tamizaje que incluya aeroalergenos y
alergenos alimentarios para, en el caso de positividad y con la misma muestra de suero, determinar las
IgE específicas.
En mayores de 6 años
Puede optarse por la misma actitud que en menores de 6 o bien optar por la realización de un prick
test a aeroalergenos.
El prick test y la valoración de la IgE específica en
suero tienen una excelente correlación entre sí
(entre el 90-95%)61,63. Si bien cada uno goza de las
ventajas e inconvenientes ya referidos, en esta edad
puede considerarse técnicas prácticamente intercambiables. Tal es así, que en caso de discordancia
entre la clínica y el resultado de una de ellas debería indicarse la realización de la otra63.
Pruebas in vivo
Las pruebas in vivo son las que se realizan directamente sobre el paciente. Existen varias, siendo las
más relevantes las pruebas cutáneas, y de entre
éstas el prick test.
Prick test
El prick test aprovecha el fenómeno inmunológico que acontece en la piel de las personas sensibilizadas y en el cual los mastocitos tienen unidas IgE
específicas a sus receptores de superficie de membrana51,52,62.
La técnica consiste en la colocación de una gota
de extracto alergénico sobre la piel sana del niño,
puncionando a través de dicha gota con una lanceta especial de 1 mm, con lo que se introduce una
parte mínima de dicho extracto en la piel. El alergeno introducido se une a la IgE anclada al mastocito y repite el proceso de interacción antígeno-
Análisis de los resultados
Los resultados de las pruebas de alergia (in vivo
e in vitro) siempre deben contrastarse con la historia clínica. De ahí la importancia de una buena elección de alergenos a testar. Unos resultados negativos, ante una sintomatología sugerente de asma
alérgica, podrían reflejar una elección inadecuada
de alergenos. Yendo aún más lejos, y en el lado
opuesto, una positividad no significa necesariamente que ese alergeno sea causante de asma en el
42
DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL
TABLA XI
Protocolo de realización del prick test (adaptada de Carvajal et al.21, con autorización)
Condiciones previas:
•
•
•
•
•
•
•
Utilizar antígenos estandarizados y conservados a 2-8°C (nevera).
Utilizar lancetas estandarizadas (tipo Morrow-Brown) con punta de 1 mm.
La lista de alergenos a testar depende de la historia clínica y de la zona geográfica.
Utilizar siempre controles positivo (histamina) y negativo (glicerosalino o vehiculizante del extracto).
Los extractos deben colocarse siempre en el mismo orden y separados entre sí al menos 3 cm.
No usar cremas hidratantes ni similares en la zona de la piel los 2-3 días previos.
Confirmar la retirada previa de la medicación capaz de interferir con el resultado de la prueba (periodo de
lavado):
– Antihistamínicos de acción corta (dexclorfeniramina, clemastina): 3 días.
– Hidroxicina y ketotifeno: 15 días.
– Antihistamínicos de acción prolongada (astemizol, loratadina y cetirizina): 60 días.
– Antidepresivos tricíclicos, clorpromacina y benzodiacepinas: 5 días.
– Corticoides y antihistamínicos de uso tópico aplicados en la zona de piel donde se realiza el test:
15 días.
• Registrar en la hoja de protocolo los datos del paciente y los extractos seleccionados.
• Como medida de precaución se debe disponer de adrenalina y una goma de torniquete.
Protocolo de realización:
• Rotular el nombre de los extractos en la parte no pilosa de la cara ventral del antebrazo izquierdo (si es preciso se pueden colocar en doble fila, o bien utilizar el antebrazo derecho o la espalda).
• Colocar cada gota de extracto al lado del rótulo correspondiente (2 cm de separación mínima).
• Practicar una punción en la piel encima de la gota insertando la lanceta de forma perpendicular al antebrazo
y procurando efectuar siempre la misma presión, idealmente sin producir sangrado.
• Secar el brazo con papel transcurridos 1-3 minutos de realizar la punción.
• La lectura se hace a los 15-20 minutos con la ayuda de luz tangencial que ilumine la zona cutánea elegida.
• Medir la pápula en mm por sus diámetros máximo y perpendicular.
• Si las lecturas son positivas prescribir 1-2 dosis de antihistamínico oral.
Interpretación:
Criterio de positividad: diámetro máximo de la pápula ≥ 3 mm o superficie > 7 mm2 (siempre mayor al control negativo).
Precauciones:
Posponer la realización de la prueba en las siguientes condiciones:
• Enfermedad dermatológica extensa (brote de dermatitis atópica generalizada).
• Dermografismo positivo al rotular la piel.
• Asma agudizada.
paciente (la única prueba irrefutable que confirma
que un alergeno causa asma es un test de provocación específica, cuya explicación rebasa el propósito
de este capítulo).
Por último, la identificación de alergenos alimentarios en lactantes y preescolares tiene como finalidad la demostración de la sensibilización en sí misma
como indicador de marcha atópica y de la existencia
de un niño atópico en definitiva. En la mayor parte
de casos positivos, estos niños no tendrán sintomatología relacionada con su sensibilización alimentaria.
OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EN EL DIAGNÓSTICO DEL ASMA
No es necesaria la realización de ninguna otra
prueba que las ya indicadas: espirometría para el
43
Programa de formación en asma infantil
NIÑO-ADOLESCENTE CON DIAGNÓSTICO DE ASMA
realizar estudio alergológico
de 0 a 5 años
de 6 años en adelante
elegir entre una de ellas
Prueba de tamizaje con Phadiatop Infant (PhI)
(extracción de 5 cc de sangre)
PhI negativo
IgE específicas a
neumoalergenos
sospechosos
PhI positivo
Resultado positivo
Niño no alérgico
Fin del estudio
Si discordancia
clínica
Alimentarios positivos
Neumoalergenos positivos
Niño alérgico
Correlacionar
sensibilizaciones
con la clínica
Prick test
neumoalergenos
sospechosos
Niño alérgico
Correlacionar
sensibilizaciones
con la clínica
Con la misma muestra
de suero determinación de IgE
específica a neumoalergenos
y alergenos alimentarios
Alimentarios negativos
Neumoalergenos positivos
Alimentarios positivos
Neumoalergenos negativos
Niño alérgico
Correlacionar
sensibilizaciones
con la clínica
Niño alérgico
Niño con una posible
marcha atópica
Resultado negativo
Niño no alérgico
Si discordancia clínica
manifiesta, utilizar la prueba
inicialmente no realizada
Alimentarios negativos
Neumoalergenos negativos
Caso problema
Posibles situaciones:
• marcha atópica
• inadecuada selección
de específicas
• niño no alérgico y método
de tamizaje falso positivo
Figura 4. Aproximación al estudio de la alergia en Atención Primaria.
diagnóstico del asma y pruebas de alergia para la
identificación de la presencia de ésta. Exploraciones
complementarias como pueda ser la radiografía de
tórax, de senos paranasales, test de sudor, investigación de reflujo gastroesofágico, etc. no excluyen
ni confirman el diagnóstico de asma, ni deben solicitarse de rutina, sino basándose en la necesidad clínica de identificar patologías asociadas o de hacer
un diagnóstico diferencial1,2,21.
La eosinofilia, aunque muy habitual en los niños
con asma alérgica, adolece de los mismos defectos
que la determinación de la IgE total, dado que
muchos otros procesos clínicos pueden cursar con
eosinofilia y su ausencia no descarta asma.
Otras pruebas, como la cuantificación de la proteína catiónica de los eosinófilos o la medición del
óxido nítrico exhalado, aunque se han mostrado
relevantes en otras facetas del asma (valoración
de la inflamación, seguimiento de los pacientes
con asma, ...)64,65, al menos en la actualidad no
aportan ningún dato adicional al diagnóstico de la
enfermedad.
USO DE CUESTIONARIOS SOBRE SIGNOS Y SÍNTOMAS
Dado que el primer paso en el diagnóstico del
asma es la presencia de clínica compatible, resulta
muy importante que el pediatra de Atención Prima-
44
DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL
ria organice la recogida de la información clínica a
través de sistemas de registro. En este sentido,
podríamos diferenciar tres tipos de sistemas básicos de recogida de información de síntomas y signos:
el momento del diagnóstico efectivo del asma y,
según el diseño empleado, de utilidad en el
seguimiento y evolución de los niños (mejoríaempeoramiento) en base a tratamientos pautados o estrategias de actuación aplicadas.
• Cuestionarios anónimos de detección de niñosadolescentes con asma, utilizados típicamente
en la identificación de niños con asma a nivel
poblacional. Su principal prototipo son los cuestionarios del método ISAAC66.
• Cuestionarios-guías anticipadas, sistemas personalizados (no anónimos) de recogida de información (signos y síntomas sugerentes de asma) a
incluir en la historia clínica de los niños, en los
que se van registrando sus episodios de sibilancias (y demás datos clínicos) desde el nacimiento, con el fin de activar la alerta de diagnóstico
precoz de asma (ver tabla II)21.
• Cuestionarios de síntomas-signos, aplicables para
LA CALIDAD DE VIDA EN EL MOMENTO DIAGNÓSTICO
La mejora de la calidad de vida es un objetivo
clave en el manejo del niño-adolescente con asma.
Su primera valoración deberá hacerse coincidiendo
con el momento de diagnóstico de asma, con el fin
de poder evaluar durante el seguimiento las mejoras
producidas por las medidas terapéuticas y acciones
educativas aplicadas.
La calidad de vida debe medirse a través de cuestionarios validados, siendo el más relevante para
niños-adolescentes el PAQLQ, con su escala para cuidadores PACQLQ67,68. Otras escalas, como el EuroQol
(EQ-5D)68,69, pueden resultar de utilidad.
45
Programa de formación en asma infantil
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