Estudio Comparativo entre la Técnica de Movilidad Torácico

Estudio Comparativo entre la Técnica de Movilidad Torácico-Abdominal y Ejercicios Aeróbicos en Niños Asmáticos
Estudio Comparativo entre la Técnica de Movilidad TorácicoAbdominal y Ejercicios Aeróbicos en Niños Asmáticos
Comparative study between Thoracic-Abdominal Technique and Aerobic Exercises in Asthmatic Children
Manuela Carmo Azevedo Lima1, Yara Lima de Souza1, Daniela Gardano Bucharles Mont’Alverne2, Juliana Maria de Sousa Pinto 3.
1-Fisioterapeuta, Universidad de Fortaleza (UNIFOR).
2-Fisioterapeuta, Profesora de Fisioterapia de la Universidad de Fortaleza (UNIFOR), Doctora en Ciencias, Facultad de Medicina de la
Universidad de São Paulo (FMUSP – USP).
3-Fisioterapeuta, Profesora de Fisioterapia de la Universidad de Fortaleza (UNIFOR), Doctora en Avances e Investigación sobre Discapacidad, Universidad de Salamanca (USAL).
Correspondencia: Juliana Maria de Sousa Pinto. Av. Washington Soares, 1321 - Edson Queiroz Fortaleza - CE, 60811-905- Teléfono: (005585) 3477-3207.
[email protected]
Recibido: 29/05/2012
Aceptado: 08/07/2013
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivos: comparar la técnica de movilidad torácicoabdominal y los ejercicios aeróbicos en niños asmáticos a
través de la evaluación de la calidad de vida y la capacidad pulmonar.
Objective: The aim of this study was to compare the
thoracic-abdominal technique and aerobic exercises in
asthmatic children, evaluating the quality of life and the
pulmonary capacity.
Material y método: participaron doce niños asmáticos
que se encontraban en el periodo entre crisis, con
edades entre siete y doce años divididos de modo
aleatorio y por sorteo en los Grupos A y B. Los mismos
fueron sometidos a evaluaciones del Pico de Flujo Espiratorio (PFE), Presión Inspiratoria y Espiratoria máximas
(PIM y PEM) y de la calidad de vida utilizando la versión
portuguesa del Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)
antes y después del tratamiento. La intervención tuvo
una duración de dos meses con frecuencia de dos veces
a la semana durante 45 minutos. Al Grupo A le fue aplicada la técnica de movilidad torácico-abdominal (MTA) y al
Grupo B ejercicios aeróbicos (EA) de baja intensidad. Para
los análisis de los datos fue utilizada la prueba t-student
para la comparación entre grupos antes y después de la
intervención.
Method and material: Twelve asthmatic children in the
period between crises participated at the study with age
from seven to twelve years divided in a randomized way
in two groups (A and B). Both were submitted to evaluations of the Peak Expiratory Flow (PEF), Maximum Inspiratory and Expiratory pressures (MIP and MEP) and quality of life before and after treatment. The intervention was
applied during two months, twice a week during 45
minutes. Thoracic-abdominal technique was applied to
Group A and aerobic exercises with low intensity to
Group B. T-student test was used to compare groups
themselves and to compare before and after intervention.
Resultados: El Grupo A presentó diferencias estadísticamente significativas para todas las variables antes y
después del tratamiento: PFE (p=0,002), PIM (p<0,001),
PEM (p=0,017) y Chronic Respiratory Questionnaire
(p<0,001). El Grupo B presentó diferencias estadísticamente significativas para el PFE (p=0,040) y la PEM
(p=0,043).
Conclusión: La técnica de movilidad torácico-abdominal
parece promover mayores beneficios en la calidad de
vida de niños asmáticos en el periodo entre crisis al comparar a los ejercicios aeróbicos.
Palabras clave: Asma, Fisioterapia, Rehabilitación, Calidad
de Vida.
Results: Group A presented statistically significant differences in all variables comparing before and after intervention: PEF (p=0,002), MIP (p<0,001), MEP (p=0,017)
and the Chronic Respiratory Questionnaire (p<0,001).
Group B presented statistically significant differences in
the PEF (p=0,040) and the MEP (p=0,043).
Conclusion: The thoracic-abdominal technique seems to
promote better quality of life in asthmatic children in the
period between crises than the aerobic exercises.
Key words: Asthma, Physical Therapy Specialty, Rehabilitation, Quality of life
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INTRODUCCIÓN
El asma es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo (1), la cuarta causa de hospitalización
del sistema de salud brasileño (2,3% del total) y la tercera
entre niños y jóvenes (2). Su prevalencia ha aumentado
en la población de 6-7 años y 13-14 años y en las regiones
más desarrolladas debido, entre otros factores, a los cambios en la calidad de vida (CV) y a mayores exposiciones
a los factores de riesgo ambientales (3).
Consiste en un proceso inflamatorio crónico con manifestaciones clínicas de silbidos, disnea, opresión torácica
y tos (1), que pueden limitar los ejercicios y la CV del
individuo (4,5). La historia clínica, la anamnesis, la exploración física y las pruebas funcionales del paciente facilitan el diagnóstico (6,7). Su tratamiento incluye la farmacoterapia, la inmunoterapia, el control del entorno del
enfermo y la fisioterapia respiratoria (7,8). Esta última
mejora los cambios fisiológicos y mecánicos de las
exacerbaciones y periodos entre crisis. Busca optimizar la
capacidad de ejercicio, fortalecer los músculos respiratorios y mejora la dinámica del tórax, promoviendo mayor
independencia funcional y mejor CV (9). En los períodos
entre crisis también se usan la técnica de movilidad
torácico-abdominal (10) y los ejercicios aeróbicos (11,12).
Con cada vez más individuos portadores de enfermedades pulmonares crónicas, han surgido también programas de Rehabilitación Respiratoria (RR) para mejorar la
CV a través de la reducción de los síntomas y la mejoría
del acondicionamiento físico (13). Sin embargo, estos
programas están más dirigidos a los adultos con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) (14,15),
excluyendo a los niños asmáticos. De este modo, el objetivo del estudio fue comparar la técnica de movilidad
torácico-abdominal (MTA) y ejercicios aeróbicos (EA) en
niños asmáticos a través de la evaluación de la CV ya
capacidad pulmonar.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio cuantitativo, comparativo y de intervención con
12 niños asmáticos en el periodo entre crisis realizado en
el Núcleo de Atención Medica Integrada (NAMI) de Fortaleza, estado de Ceará, Brasil, entre agosto de 2007 y junio
de 2008. Se inició la investigación tras el visto bueno del
Comité de Ética de la Universidad de Fortaleza y las
exigencias éticas del Consejo Nacional de Salud brasileño que establece los principios para investigaciones con
seres humanos (16). Todos los representantes legales
firmaron un consentimiento informado.
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La muestra fue de 12 niños con edades entre siete y doce
años, divididos de modo aleatorio y por sorteo en Grupo A
(sometidos al programa de movilidad torácico-abdominal)
y Grupo B (sometidos al programa de ejercicios aeróbicos).
Fueron incluidos niños con el diagnostico de asma bronquial que estuviesen en el periodo entre crisis y no presentasen otras enfermedades asociadas. Fueron excluidos los
que presentaron peoría clínica evidente por el aumento de
exacerbaciones y los que no estuvieron presentes en por lo
menos tres sesiones seguidas.
Evaluaciones
Antes y después de las intervenciones fue realizada la
medición de las presiones inspiratoria y espiratoria máximas (PIM y PEM) así como la evaluación del pico de flujo
espiratorio (PFE) y de la CV. El flujo espiratorio fue evaluado con el uso del peak flow AirZone® y el paciente sentado a 90º, tórax recto y fosas nasales ocluidas. Se le solicitaba una inspiración profunda seguida de una espiración
fuerte y rápida. El procedimiento fue realizado tres veces
con el registro del mayor valor (17). La PIM y la PEM
fueron evaluadas con un medidor de presión de la marca
MR®. Para obtener la PIM los pacientes se posicionaron
sentados con el tórax recto y las fosas nasales ocluidas
realizando una inspiración máxima desde un volumen
residual contra una válvula ocluida. Para la medición de
la PEM fue solicitada una inspiración profunda hasta la
capacidad pulmonar total seguida de espiración en el
aparato contra la válvula ocluida (17).
Para la evaluación de la CV, inicialmente los niños eligieron cuatro actividades de las que les causaban más fatiga
entre las expuestas en una hoja y los resultados fueron
evaluados usándose la versión portuguesa modificada
del cuestionario Chronic Respiratory Questionnaire
(CRQ) (18,19), constituido por 12 ítems y dividido en los
dominios «síntomas», «emocional», «control» y «aprendizaje». Cada dominio varía entre 0 y 10 y cuanto más
elevado es el valor, mejor la CV. Al final, todos los dominios fueron sumados y el valor final fue inserido en una
escala analógica-visual para la cuantificación evolutiva
del asma en los niños.
Intervenciones
El Grupo A realizó 4 series progresivas, cada una con 12
ejercicios y 15 repeticiones (10) con frecuencia de dos
sesiones semanales de aproximadamente 45 minutos
durante ocho semanas, con un total de 16 sesiones. Fue
utilizada una secuencia de posturas de forma evolutiva:
inicialmente, ejercicios en decúbito dorsal, seguidos de
sedestación, de rodillas y bipedestación. Al conseguir
realizar 15 repeticiones de todos los ejercicios de cada
serie sin presentar fatiga y/o disnea, se iniciaba la
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siguiente serie hasta complementar las cuatro series (10).
La técnica de MTA utiliza ejercicios de reeducación
diafragmática, ejercicios abdominales, rotación con
flexión de tronco, flexión lateral de tronco y equilibrio,
asociados a una inspiración lenta por la nariz y espiración
lenta por la boca (10).
El Grupo B realizó ejercicios aeróbicos de baja intensidad
constituidos por 20 minutos de desplazamiento y ejercicios activo-libres para los miembros superiores e inferiores en 4 series de 15 repeticiones para cada movimiento,
con frecuencia de dos sesiones semanales y duración
total de 45 minutos también durante ocho semanas en
un total de 16 sesiones.
Los resultados fueron expresados por medias ± desviación típica. Fue aplicada la prueba t-student para la comparación entre grupos antes y después de la intervención
con cada grupo. Los resultados fueron considerados
estadísticamente significativos para p≤0,05.
RESULTADOS
Catorce niños iniciaron el estudio y dos fueron excluidos
por exacerbación del asma. Siete participaron en el
Grupo A (tres varones y cuatro mujeres con media de
edad de 12 ± 1año y altura de 146,05 ± 9,21cm) y cinco
en el Grupo B (dos varones y tres mujeres con media de
edad de 10 ± 1año y altura 138,5 ± 8,12cm).
El Grupo A presentó PFE medio inicial de 261,4 ± 27,9
l/min, un aumento de 14% (298,5 ± 21,9 l/min) al final de
las sesiones y una diferencia estadísticamente significativa (p=0,002) al comparar pre y pos-terapia. El Grupo B
presentó una media inicial de PFE de 226 ± 15,1 l/min, un
aumento de 20,3% pos terapia (272 ± 33,4l/min) y una
diferencia estadísticamente significativa (p=0,04) comparándose pre y pos-terapia. Fueron encontradas
diferencias estadísticamente significativas (p=0,029) al
comparar los dos grupos antes de las terapias, sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas
(p=0,125) después de la misma [Tabla 1].
El Grupo A presentó una PIM media inicial de 130 ±
92,5cmH2O, un aumento de 29,8% (148,5 ±
32,36cmH2O) al final y una diferencia estadísticamente
significativa (p<0,001) al comparar pre y pos-terapia. El
Grupo B presentó una PIM media inicial de 70 ±
68cmH2O, un aumento de 12% (91 ± 25,1cmH2O) al final
y ninguna diferencia estadísticamente significativa
(p=0,080) al comparar pre y pos-terapia. Fueron encontradas diferencias estadísticamente significativas
(p=0,048; p=0,008) al comparar los dos grupos antes y
después de las terapias [Tabla 2].
El Grupo A presentó una media inicial de la PEM de 100 ±
8,16cmH2O, un aumento en 8% (108,5 ± 6,9cmH2O) al
final y una diferencia estadísticamente significativa
(p=0,017) al comparar pre y pos-terapia. El Grupo B
obtuvo una media inicial de la PEM de 75,4 ± 21,9cmH2O,
un aumento de 19,3% pos-terapia (90 ± 18,7cmH2O),
una diferencia estadísticamente significativa al comparar
pre y pos-terapia (p=0,043) bien como al comparar los
dos grupos antes y después de las intervenciones
(p=0,021; p=0,035, respectivamente) [Tabla 3].
El Grupo A presentó una media inicial de 8,71 ± 0,49
puntos en el dominio «síntoma» del CRQ, un aumento en
14,8% del valor inicial al final (10,0 ± 0) y una diferencia
estadísticamente significativa (p=0,016) al comparar pre
y pos-terapia. El Grupo B presentó media inicial de 5,8 ±
1,3 puntos para ese dominio, un aumento de 20,6% (7,0 ±
7,0) al final, ninguna diferencia estadísticamente significativa (p=0,152) al comparar pre y pos-terapia y, sin embargo, fueron evidenciadas diferencias estadísticamente
significativas (p<0,001; p=0,003) al comparar los dos
grupos antes y después de las intervenciones [Tabla 4].
El Grupo A presentó una media inicial de 7,71 ± 0,49
puntos para el dominio «control», un aumento en 29,7%
(10,0 ± 0) al final y una diferencia estadísticamente significativa (p=0,016) al comparar valores pre y pos-terapia.
El Grupo B presentó media inicial de 5,6 ± 1,94 puntos
antes de la terapia, un 25% de aumento (7,0 ± 4,0) al final
y ninguna diferencia estadísticamente significativa
(p=0,866) al comparar pre y pos-terapia. De distinta
manera, al comparar los dos grupos antes y después de la
intervención, fue encontrada una diferencia estadísticamente significativa (p=0,019; p=0,003, respectivamente)
[Tabla 4].
El Grupo A presentó una media inicial de 8,57 ± 0,535
puntos para el dominio “emocional”, un aumento de
16,68% (10,0 ± 0) al final y una diferencia estadísticamente significativa (p=0,016) al comparar pre y pos-terapia. El
Grupo B presentó media inicial de 6,2 ± 1,3 puntos, un
aumento de 12,9% (7,0 ± 6,75 puntos) al final y ninguna
diferencia estadísticamente significativa (p=0,426) al
comparar pre y pos-terapia. Sin embargo, al comparar los
dos grupos antes y después fue encontrada una diferencia estadísticamente significativa (p=0,001; p=0,003)
[Tabla 4].
En el dominio «aprendizaje», el Grupo A presentó una
media inicial de 9,43 ± 0,53 puntos, un aumento de 6%
(10,0 ± 0) al final y ninguna diferencia estadísticamente
significativa al comparar pre y pos-terapia (p=0,125). El
Grupo B presentó una media inicial de 7,0 ± 7,0 puntos,
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ningún aumento porcentual al final (7,0 ± 0) bien como
no hubo diferencias estadísticamente significativas pre y
pos-terapia (p=1,000). Sin embargo, fueron encontradas
diferencias estadísticamente significativas (p<0,001;
p=0,003) al comparar los dos grupos antes y después
[Tabla 4].
El Grupo A presentó media inicial de 66,14 ± 2,4 puntos
para el total del CRQ, un aumento de 26,8% (83,85 ± 1,95)
al final y una diferencia estadísticamente significativa
(p<0,001) al comparar pre y pos-terapia. La media inicial
del total del CRQ en el Grupo B fue de 61,80 ± 5,49
puntos, un aumento en 6,7% (66 ± 3,8 puntos) al final y
ninguna diferencia estadísticamente significativa
(p=0,152) al comparar pre y pos-terapia. De igual
manera, no hubo diferencias estadísticamente significativas (p=0,090) al comparar los dos grupos al inicio y, sin
embargo, fue encontrada una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001) al final [Tabla 4].
DISCUSIÓN
Paulin et al (10), usando la técnica de MTA en pacientes
con EPOC han observado que el aumento de la movilidad de la caja torácica ha promovido una mejoría de la
expansibilidad torácica en la CV y en la capacidad de
ejercicio, reducción de la disnea y del nivel de depresión
de estos pacientes. Nuestros resultados también presentaron efectos favorables a los niños evidenciados por la
mejoría significativa de las variables estudiadas, excepto
para el dominio «aprendizaje» del CRQ lo que puede ser
explicado por el hecho de que los niños no han dejado
de ir a la escuela debido a los síntomas del asma.
Cuatro meses de entrenamiento físico para niños asmáticos promovió una mejoría significativa de la PIM y la PEM
y del volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1) (20). Semejantes resultados fueron encontrados
en este estudio respecto a la PEM y el PFE. Sin embargo,
la PIM presentó mejoría estadísticamente significativa
solamente en el Grupo A, lo que puede ser justificado por
las posturas y respiraciones diafragmáticas solicitadas
durante la terapia, lo que mejora la dinámica diafragmática y, en consecuencia, la fuerza del músculo.
Los dos tratamientos evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en el PFE. Sin embargo, la terapia
de EA señaló mayor mejoría sobre la técnica de MTA, lo
que puede ser explicado por las diferencias entre los
grupos presentados en la evaluación inicial ya que los
niños del Grupo B tenían el nivel de obstrucción más
severo que los del grupo A. Resultado similar han encontrado Moraes et al (21) tras evaluar el PFE antes y después
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de las clases de natación en niños asmáticos entre 6 y 16
años.
Fanelli et al (22) evaluaron la eficacia de los ejercicios de
entrenamiento en el control de la enfermedad y en la CV
de niños con asma bronquial y observaron mejorías
significativas en las variables fisiológicas del ejercicio, en
el control de la enfermedad y en los dominios actividad,
síntoma y emocional de un cuestionario de CV en asma
pediátrica. Programas de RR para pacientes con EPOC
realizados una vez a la semana y duración de 12 semanas
promovieron mejorías significativas en la PIM y PEM y
todos los dominios del CRQ. Sin embargo, no evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en la
distancia recorrida en la prueba de de marcha de 6 minutos (23). Otro estudio señala que tras un programa de
entrenamiento aeróbico para miembros superiores e
inferiores durante 8 semanas asociado al apoyo nutricional y psicosocial para paciente con EPOC, los resultados
han sido satisfactorios para todos los dominios del CRQ
(17). En este estudio, las mejorías estadísticas de los
dominios del CRQ fueron más relevantes en el Grupo A
ya que este presentó, en el total de los dominios, diferencias estadísticamente significativas al comparar pre y pos
terapia lo que puede ser explicado por la menor severidad de la enfermedad en niños que en adultos. No se
debe desconsiderar los beneficios de los ejercicios aeróbicos en el Grupo B, ya que los niños de ese grupo
presentaban más comprometimiento de la función
pulmonar.
CONCLUSIONES
La técnica de MTA parece promover mayores beneficios
en la CV de los niños asmáticos estudiados en el periodo
entre crisis al comparar con la terapia de EA. Sin embargo, son necesarias más investigaciones dirigidas a esta
población con el objetivo de comprender mejor los
beneficios de las intervenciones en las vidas de los individuos.
Como una de las limitaciones del estudio se considera la
escasa literatura sobre el tema, lo que ha dificultado la
discusión de los resultados con estudios previos. Otra
limitación ha sido el bajo número de participantes
debido la dificultad de acceso de los niños al centro de
investigación o la incompatibilidad de sus horarios.
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Tabla 1. - Medida del PFE expreso en la media del valor absoluto en los grupos al inicio y al final de la intervención,
Fortaleza, Ceará, Brasil.
Grupo A
Grupo B
PFE* Pre-Terapia
PFE* Pos-Terapia
261,4 ± 27,9 l/min
226 ± 15,1 l/min
298,5 ± 21,9 l/min
272 ± 33,4 l/min
p=0,029
p=0,125
p=0,002
p=0,040
* PFE: Pico de Flujo Espiratorio
Tabla 2. - Medida de la PIM expresa por la media del valor absoluto en los grupos al inicio y al final de la intervención,
Fortaleza, Ceará, Brasil.
Grupo A
Grupo B
PIM† Pre-Terapia
PIM† Pos-Terapia
130 ± 92,5 cmH2O
70 ± 68 cmH2O
148,5 ± 32,4 cmH2O
91 ± 25,1cmH2O
p=0,048
p=0,008
p<0,001
p=0,080
† PIM: Presión Inspiratoria Máxima
Tabla 3. - Medida de la PEM expresa en la media del valor absoluto en los grupos al inicio y al final de la intervención,
Fortaleza, Ceará, Brasil.
Grupo A
Grupo B
PEM‡ Pre-Terapia
PEM‡ Pos-Terapia
100 ± 8,16 cmH2O
75,4 ± 21,9 cmH2O
108,5 ± 6,9 cmH2O
90 ± 18,7cmH2O
p=0,021
p=0,035
p=0,017
p=0,043
‡ PEM: Presión Espiratoria Máxima.
Tabla 4. - La media del valor absoluto en los grupos al inicio y al final de la intervención. Fortaleza, Ceará, Brasil. Valores
obtenidos a partir del CRQ.
CRQ
Pre-Terapia
Grupo A
Pos-Terapia
Grupo A
Pre-Terapia
Grupo B
D o m i n i o* 8,71± 0,49 ** 10,0 ± 0
Síntoma
p=0,016 * 5,8 ± 1,3
Dominio
Control
p=0,016 * 5,86± 1,94 ** 7,0 ± 4,0
* 7,71± 0,49 ** 10,0 ± 0
** 7,0 ± 0
Comparación
entre los
grupos
p=0,152 * p<0,001
** p=0,003
p=0,866 * p=0,019
** p=0,003
Dominio
* 8,57± 0,535 ** 10,0 ± 0
Emocional
p=0,016 * 6,2± 1,3
** 7,0 ± 6,75 p=0,426 * p=0,001
** p=0,003
Dominio
* 9,43± 0,53 ** 10,0 ± 0
Aprendizaje
p=0,125 * 7,0 ± 7,0
** 7,0 ± 7,0
p=1,000 * p<0,001
** p=0,003
Puntuación* 66,14 ± 2,4 ** 83,85 ± 1,95p<0,001 * 61,80 ± 5,49 ** 66 ± 3,8
Total
p=0,152 * p=0,090
** p<0,001
CRQ: Chronic Respiratory Questionnaire.
Página 10
Pos-Terapia
Grupo B