Form PM de CPSA 10.6.1, Lista de verificación de transición a la

Forma CPSA PM 10.6.1
Lista de verificación de transición a la adultez
Si tiene problemas para leer esta notificación debido a que las letras son muy pequeñas o las palabras son
difíciles de leer, llame a la Sociedad Comunitaria del Sur de Arizona (CPSA) al número (800) 771-9889
opción 2 o al (520) 318-6946 y alguien le ayudará. Si usted lo necesita, este formulario se encuentra
disponible en otros idiomas y formatos.
Si usted tiene problemas para leer esta carta porque las letras son muy pequeñas o las palabras son difíciles
de leer, por favor llame a nuestras oficinas al (800) 771-9889 opción 2 o al (520) 318-6946 y alguien le
ayudará. Esta carta está disponible en otros idiomas y formatos si es que lo necesita.
Nombre del miembro:
Fecha de nacimiento:
/
/
ID de CIS:
ID del AHCCCS:
Las tareas descritas en este formulario deben comenzar cerca del cumpleaños 17 del niño y deben finalizar
cuando el niño completa su transición a la adultez.
Fecha de inicio:
/
/
Apoyos profesionales:
Apoyos naturales:
Las siguientes tareas se completan cuando el miembro se encuentra en la transición de un proveedor de servicios
para niños a un proveedor de servicios para adultos.
1. El miembro completa una nueva evaluación de habilidades para la vida de Ansell Casey (entre las
edades de 17 y 17 años y medio).
Sí.
No
2. El administrador de caso revisa la evaluación de habilidades para la vida de Ansell Casey con el
miembro para asegurarse de que el miembro comprenda cómo abordar las áreas de necesidades.
Sí.
No
3. El administrador de caso analiza con el miembro la opción de permanecer con el actual CSP hasta
alcanzar la edad de 22 años, para transferirse a un CSP para adultos, o de retirarse completamente del
sistema de salud mental.
Sí.
No
En este momento, el miembro elige:
Permanecer en un
CSP para niños
Transferirse a un CSP
para adultos
Retirarse del sistema de salud mental
Si el miembro decide transferirse a un CSP para adultos, debe ocurrir lo siguiente
a. El administrador de caso identifica el enlace de CSP para adultos.
Sí.
No
b. El administrador de caso invita al enlace de CSP para adultos a las reuniones de CFT.
Sí.
No
Sí.
No
d. El enlace de CSP para niños asiste al menos a una reunión de ART después de la transferencia a
los servicios para adultos.
Sí.
No
e. El enlace de CSP para niños y adultos asegura que se haya transferido toda la documentación
necesaria.
Sí.
No
c.
El enlace de CSP para adultos se reúne con el CFT al menos una vez antes de la fecha de
transferencia.
Formulario CPSA PM 10.6.1, Lista de verificación
Fecha de vigencia: 04/15/2015
Forma CPSA PM 10.6.1
Lista de verificación de transición a la adultez
Nombre del miembro:
Fecha de nacimiento:
/
/
ID de CIS:
ID del AHCCCS:
Las siguientes tareas se completan independientemente de si el miembro se encuentra durante la transición de un
proveedor para niños a un proveedor para adultos o si está ingresando al sistema de atención entre las edades de
18 a 22 años en un CSP para adultos.
1. El administrador de caso asegura que el miembro conoce los siguientes recursos y lo remite, según corresponda:
Educación (Plan de educación personalizada [IEP],
educación continua, etc.)
Empleo o capacitación
laboral
Servicios de
vivienda
Capacitación de habilidades para la vida o de administración
de dinero
Apoyos de los pares o
apoyos sociales
Servicios de
transporte
2. El administrador de caso hace una remisión a Rehabilitación Vocacional.
Sí.
No
N/D
3. El administrador de caso hace una remisión a los Servicios de Empleo.
Sí.
No
N/D
4. El CFT/ART remite al miembro para una evaluación de enfermedad mental grave (SMI), según
corresponda.
Sí.
No
N/D
Si la respuesta es positiva, ¿tiene el miembro un diagnóstico de SMI que califique según se
describe en la Sección PM 3.10, Determinación de elegibilidad de la SMI?
Sí.
No
Si la respuesta es positiva, el administrador de caso asegura que toda la documentación
necesaria esté completa y enviada antes de los 30 días previos al cumpleaños 18 del niño o
después de abrir un episodio de atención.
Sí.
No
5. El administrador de caso asiste al miembro a completar el proceso de solicitud de AHCCCS.
Sí.
No
La solicitud de AHCCCS se debe completar al menos 45 días antes del cumpleaños 18 del niño, o 45
antes del cumpleaños 19 del miembro, si el miembro está cubierto con KidsCare. Ingrese la fecha en la
que se completa la solicitud (Incluya la página de confirmación del Health-e Arizona en el registro).
/
N/D
/
6. El miembro elige:
Permanecer en su situación de vivienda actual
Cambiar a una nueva situación de vivienda.
Si el miembro elige cambiar a una nueva situación de vivienda,
identifique:
7. El administrador de caso ayuda al miembro a identificar el apoyo importante de un adulto no
profesional/natural que está dispuesto a brindar apoyo y guía durante la transición del niño hacia la
adultez.
Sí.
No
8. El administrador de caso asiste al miembro a obtener copias de:
a. Registros educativos.
Sí.
No
N/D
b. Registros médicos (incluidos registros de vacunación) y psiquiátricos.
Sí.
No
N/D
c.
Sí.
No
N/D
d. Una tarjeta del seguro social de reemplazo.
Sí.
No
N/D
e. Tarjeta de identificación o licencia de conducir de Arizona.
Sí.
No
N/D
El original o una copia certificada de su certificado de nacimiento.
Las siguientes tareas son completadas por un proveedor de servicios para adultos después que el miembro
realiza la transición desde un proveedor para niños o después de abrir un episodio de atención médica si el
miembro ingresa al sistema de atención médica como adulto.
1. El CSP para adultos proporciona al miembro la orientación para los servicios ofrecidos por el proveedor
Sí.
No
2. La ART actualiza el ISP y el plan de crisis.
Sí.
No
Formulario CPSA PM 10.6.1, Lista de verificación
Fecha de vigencia: 04/15/2015
Forma CPSA PM 10.6.1
Lista de verificación de transición a la adultez
Nombre del miembro:
Fecha de nacimiento:
/
/
ID de CIS:
ID del AHCCCS:
Revise la lista de verificación en cada CFT/ART para asegurar que todas las áreas estén cubiertas de forma
completa y correcta.
Fecha de finalización:
/
/
Miembro:
/
Nombre (en letras de imprenta):
/
Firma
Fecha
Firma
Fecha
Administrador de casos
/
Nombre (en letras de imprenta):
Cargo:
/
Facilitador de CFT/ART
/
Nombre (en letras de imprenta):
Cargo:
Firma
/
Fecha
Formulario CPSA PM 10.6.1, Lista de verificación
Fecha de vigencia: 04/15/2015