universidad veracruzana facultad de medicina

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
"LA EMBOLIZACIÓN COMO TRATAMIENTO DE
LAS MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS CEREBRALES
(PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO)
TESIS
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vm
;
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
MÉDICO CIRUJANO
PRESENTA:
María Hypalla Solo Hernández
ASESOR:
D, Resfael Gómez Duró,,
XALAPA-ENRÍQUEZ, VER.
1999
ÍNDICE
Pág.
1
1
ANATOMÍA DEL SISTEMA NEVIOSO CENTRAL.
II
VASCULARIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. 15
III HISTORIA NATURAL DE LAS MALFORMACIONES- 41
ARTERIOVENOSAS CEREBRALES. (MAV)
45
IV MALFORMACION ARTERIOVENOSAS. CLASIFICACION.
V
MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSAS. ASPECTOS CLINICOS. VI TRATAMIENTO DE LAS MALFORMACIONES ARTERTOVENOSAS
58
66
CEREBRALES.
A) TRATAMIENTO QUIRURGICO
B) TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA
)
C) TRATAMIENTO DE EMBOLIZACION.
VII CASO CLÍNICO DE UNA MALFORMACIÓN ARTER1OVENd&a
8
CEREBRAL.
VIII CONCLUSIONES.
90
IX
DISCUSIÓN.
93
X
BIBLIOGRAFÍA.
95
ANATOMIA DEL ENCEFALO
. :.
El sistema nervioso consta de dos partes: el sistema nervioso central y sistema
nervioso periférico. El sistema nervioso periférico se compone de los nervios espinales y
craneanos. El sistema nervioso central está constituido por el encéfalo y la médula
espinal. El sistema nervioso autónomo considerado por muchos como una entidad
funcional independiente es en parte central y en parte periférica.
El encéfalo humano es una estructura relativamente pequeña, que pesa alrededor
de 1400g y representa aproximadamente el 2% del peso total del cuerpo humano.
Toda la información referente al mundo que nos rodea es conducida centralmente
al encéfalo a través de un complicado sistema sensorial, receptores de diversas clases
actúan como traductores que transforman a los estímulos fisicos y químicos del ambiente
en impulsos nerviosos que el encéfalo puede interpretar y darles un significado.
El encéfalo se compone de tres subdivisiones básicas: los hemisferios cerebrales,
el tronco del encéfalo, y el cerebelo.
El par de abultados hemisferios cerebrales deriva del telencéfalo, la vesícula
encefálica más rostral. El tronco del encéfalo consta de cuatro partes bien diferenciadas:
a) el diencéfalo, b) el mesencfalo y d) mielencéfalo. El diencéfalo, la porción más
anterior del tronco del encéfalo es la más íntimamente relacionada con el cerebro anterior.
El mesencéfalo o cerebro medio es la porción más pequeña y menos diferenciada del
tronco del encéfalo. El metencéfalo (protuberancia) y el míelencéfalo (bulbo) constituyen
el romboencéfalo o cerebro posterior. El cerebelo deriva del metencéfalo, que se
desarrolla a partir de engrosamientos ectodérmicos situados en torno de los bordes
rostrales del cuarto ventrículo, conocidos como labio rómbico.
2
HEMISFERIOS CEREBRALES
Cada uno de los hemisferios cerebrales está formado por una corteza gris muy
plegada (palio), por una capa subyacente considerable de sustancia blanca, y por un
conjunto de masas neuronales profundas conocida como ganglios básales. Los
hemisferios cerebrales se encuentran parcialmente separados entre sí por la cisura
interhemisferica. Esta cisura in situ contiene la hoz del cerebro. En las regiones frontal y
occipital la separación de los hemisferios es completa, pero en la región central la cisura
se extiende solamente hasta las fibras de una ancha comisura intehemisferica, el, cuerpo
calloso.
Cada hemisferio cerebral está subdividido mediante varios surcos en lóbulos. Los
principales lóbulos del cerebro reciben su nombre de los huesos del cráneo que los
protegen. Si bien los límites de esos lóbulos, tal como se observan a simple vista, son
relativamente arbitrarios, las múltiples áreas corticales en cada lóbulo son
histológicamente definidas. El manto celular gris de la corteza cerebral en el hombre está
muy plegado. La cresta de una sola circunvolución se llama gyrus; los surcos separan a
las diversas circunvoluciones y crean un modelo de características más o menos estables.
El cerebro se divide en seis lóbulos: a) frontal, b) temporal, c) parietal, d) occipital, e)
insular y f) límbico. Ni la ínsula ni el límbico son lóbulos propiamente dichos. En cuanto
a la ínsula, es una área cortical que se encuentra en la profundidad del surco lateral
(cisura de Silvio) El lóbulo lírnbico es una región localizada en la cara media] del
hemisferio, formada por partes de los lóbulos frontal, parietal, occipital y temporal que
rodean a la porción superior del tronco del encéfalo.
3
CARA LATERAL DEL ENCEFALO
Las dos depresiones más importantes para la orientación topográfica son: la cisura
de Silvio (sulcus latera!) y de Rolando (sulcus central). La cisura de Silvio comienza en la
parte inferior de la fosa silviana y se propaga hacia atrás separando el lóbulo frontal del
temporal, caudalmente separa porciones de los lóbulos parietal y temporal, la rama
ascendente terminal de la cisura se extiende hacia la parte inferior del lóbulo parietal, las
porciones de los lóbulos frontal, parietal y temporal adyacentes a la cisura de Silvio que
se encuentran por encima de la región insular, se denominan porciones operculares. La
cisura de Rolando es un surco profundo que corre desde el borde superior del hemisferio
hacia abajo y adelante, en dirección de la cisura de Silvio, las profundidades de esta cisura
constituyen el límite entre los lóbulos frontal y parietal.
LÓBULO FRONTAL
Es el mayor de todos y comprende alrededor de un tercio de la superficie del
hemisferio. Se extiende hacia adelante desde la cisura de Rolando hacia el polo frontal; su
limite inferior es la cisura de Silvio. Presenta cuatro circunvoluciones: a) la
circunvolución frontal ascendente (precentralis), paralela a la cisura de Rolando, b) Tres
circunvoluciones horizontales , las circunvoluciones frontal superior, media e inferior. El
limite de la circunvolución frontal ascendente es el surco precentral, que se extiende hacia
la cara interna del hemisferio. La circunvolución frontal ascendente y el borde anterior de
la cisura de Rolando abarcan al área motora primaria, en la que están representadas todas
las partes del cuerpo de un modo distorsionado, aunque topográfico. Las regiones del
lóbulo frontal por delante de las áreas motoras primarias se denominan áreas promotora
frontal. La ancha circunvolución frontal media a menudo se encuentra dividida por un
surco horizontal poco profundo en un segmento superior y otro inferior La
circunvolución frontal inferior esta dividida por las ramas ascendentes anteriores de la
cisura de Silvio en tres partes: porción orbital o cabeza, porción triangular o media y
4
porción opercular o pie (gyri frontales inferioris). Las porciones triangulares y opercular
en el hemisferio dominante (generalmente izquierdo en las personas diestras) son las
llamadas área del lenguaje de Broca, por que es ésta la región relacionada con los
mecanismos motores de la formación de la palabra. La cara inferior del lóbulo frontal
yace sobre la superficie superior orbital del hueso del frontal y es cóncava. El bulbo y
tracto olfatorios descansan en un surco cercano al borde media] del hemisferio llamado
surco olfatorio. La circunvolución recta se halla en relación medial con este surco, y la
circunvolución orbitaria está en relación lateral con él. La circunvolución orbitaria ocupa
el área cóncava lateral.
LÓBULO PARIETAL
Los limites del lóbulo parietal están mal definidos, con excepción de su borde
anterior sobre la convexidad externa formado por la cisura de Rolando, y de su borde
posterior sobre la cara interna del hemisferio (cisura perpendicular interna o sulcus
parietooccipital). Sobre la convexidad del hemisferio el límite posterior es considerado
arbitrariamente como la línea imaginaria que se extiende desde el límite superior de la
cisura perpendicular interna hacia la pequeña indentación sobre la cara inferior conocida
como incisura preoccipítal. Se distinguen tres partes del lóbulo parietal. La
circunvolución parietal ascendente (poscentralis), que paralela y caudal a la cisura de
Rolando; la circunvolución parietal superior y la circunvolución parietal inferior. La
circunvolución parietal ascendente no siempre continua, sino que suele estar dividida en
un segmento superior y otro inferior, y se encuentra entre la cisura de Rolando y el surco
poscentral. El surco poscentral se prolonga sobre el borde superior del hemisferio y
marca el límite caudal del lobulillo paracentral. El margen posterior de la cisura de
Rolando y la circunvolución parietal ascendente forman el área somatoestesica primaria,
la región cortical donde convergen y están representados somatotopicaniente los
impulsos relacionados con las sensaciones táctiles y cinestesicas provenientes de
receptores superficiales y profundos. La mayoría de las neuronas corticales en la
5
circunvolución parietal ascendente están vinculadas con campos receptivos fijos del lado
cotralateral del cuerpo, que son específicos de lugar y de modalidad, y se encuentran en
relación con aspectos discriminativos de la sensación. El surco intraparietal, orientado
longitudinalmente, divide las porciones del lóbulo parietal caudales a la circunvolución.
parietal ascendente en las circunvoluciones (lobulillo) parietales superior e inferior. La
circunvolución o lobulillo parietal inferior consta de dos circunvolucion es, la
supramarginal, próxima a ambas márgenes de la rama ascendente de la cisura de Silvio y
la angular, que rodea la parte terminal ascendente del surco temporal superior. La
circunvolución o lobulillo parietal inferior representa un área de asociación cortical en la
que se superponen diversas percepciones multisensoriales a nivel más alto de las regiones
parietal, temporal y occipital adyacentes. Esta área tiene especial relación con las
constelaciones mnésicas que constituyen la base para comprender e interpretar las señales
sensoriales. Se trata de una región de la corteza en la que se producen trastornos muy
dispares como consecuencia de lesiones en el hemisferio dominante y no dominante.
LÓBULO TEMPORAL
Este gran lóbulo, ventral a la cisura de Silvio, presenta en su cara externa tres
circunvoluciones orientadas oblicuamente: circunvolución superior, media e inferior. El
surco temporal superior corre paralelo a la cisura de Silvio y su rama ascendente termina
en la circunvolución angular. Sobre el borde inferior de la cisura de Silvio se observan
diversas circunvoluciones cortas oblicuas, las circunvoluciones transversas de Heschl, que
constituyen la corteza auditiva primaria en el hombre. La cara inferior del lóbulo
temporal, que se encuentra en la fosa media del cráneo, deja de ver parte de la
circunvolución temporal inferior, la ancha circunvolución temporooccipital la
circunvolución del hipocampo (gyrus parahipocampalis). La circunvolución del
hipocampo y su saliente más interna, el uncus o gancho del hipocampo, se encuentra
separados de la circunvolución temporooccipital por el surco colateral. La parte dorsal de
6
la circunvolución del hipocampo, el uncus y la estría olfatoria externa constituyen el
lóbulo piriforme, partes del cuál van a formar la corteza olfatoria primaria.
LÓBULO OCCIPITAL.
El pequeño lóbulo occipital se apoya sobre la tienda del cerebelo. Su límite rostral
es la cisura perpendicular interna, en la cara medial del hemisferio. La cara externa del
lóbulo occipital tiene límites poco definidos con el lóbulo parietal y está compuesto por
un número variable de circunvoluciones occipitales, separadas en grupos por el surco
occipital externo. En la cara interna del hemisferio, el lóbulo occipital se encuentra
dividido por la cisura de calcarina en la cuña (cuneus) y la circunvolución lingual. La
cisura calcarina se une rostralmente en "Y" con la cisura perpendicular interna. La
corteza a ambos márgenes de la cisura calcarina representa la corteza visual primaria (es
decir, estriada). La corteza visual en cada hemisferio recibe los impulsos de la mitad
temporal de la retina homolateral y de la mitad nasal de la retina cotralateral, y está
relacionada con la percepción de la mitad cotralateral del campo visual.
LÓBULO DE LA INSULA
Se trata de una región cortical situada en las profundidades de la cisura de Silvio,
y solamente puede verse cuando se apartan los lóbulos temporal y frontal. Es una área
cortical triangular, cuyo ápice orientado hacia adelante y abajo, en dirección de la fosa
lateral. La superficie está cubierta por la circunvoluciones breve (gyrus brevis) y larga
(gyrus longus) que corren casi paralelamente a la cisura de Silvio. Las relaciones de esta
región pueden ser apreciadas en cortes transversales y horizontales del hemisferio. La
abertura que conduce a la región insular recibe el nombre de pliegue falciforme de la
ínsula (limen ínsula). Las regiones operculares temporal, frontal y parietal cubren a este
lóbulo.
7
CARA MEDIAL
Las circunvoluciones de la cara interna pueden estudiarse en una hemidisección
del cerebro. Son algo más aplanadas que las de la convexidad. La estructura que más
destaca es la gran comisura interhemisferica, el cuerpo calloso, el que está compuesto de
fibras mielínicas, conecta ambas regiones de los dos hemisferios. Sus partes son : el
rostro (rostrun), rodilla (genu) cuerpo y rodete (sp!eniun). Las fibras de este se
despliegan en forma de abanico a prácticamente todas las regiones de la corteza. Las
fibras callosas que se proyectan a los lóbulos frontal y occipital forman los llamados
fórceps anterior (minor) y posterior (mayor), mejor apreciados en cortes horizontales del
cerebro. El cuerpo calloso constituye el piso de la comisura interhemisferica, así como
gran parte del techo del ventrículo lateral. Desempeña un papel importante en la
transferencia interhemisferica de las discriminaciones adquiridas, la experiencia sensorial y
la memoria. A pesar de que la sección del cuerpo calloso produce escasas alteraciones
del comportamiento, el temperamento o el intelecto en el hombre, la información recibida
exclusivamente por el hemisferio no dominante (por lo común el derecho), no puede ser
comunicada mediante el lenguaje o la escritura. Cuando en estos pacientes la información
era procesada por el hemisferio dominante (izquierdo), se observa que no había
impedimento alguno del habla o la escritura. De estos estudios se concluye que la
expresión lingüística y las funciones analíticas se organizan casi exclusivamente en el
hemisferio dominante. El hemisferio no dominante está vinculado con los conceptos
espaciales, el reconocimiento de rostros y con cierta facultad para el aprendizaje musical.
El surco del cuerpo calloso separa al cuerpo calloso de la circunvolución del cuerpo
calloso (gyrus cinguli); luego describe una curva alrededor del rodete para continuar
dentro del lóbulo temporal como surco hipocampico. La circunvolución del cuerpo
calloso, dorsal y consta de dos porciones, la cisura callosa marginal, dorsal a la
circunvolución del cuerpo calloso, corre paralela al surco, pero en la proximidad del
rodete se desvía dorsalmente como surco marginal. La porción anterior de la corteza
dorsal de la circunvolución del cuerpo calloso es la cara interna de la circunvolución
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frontal superior. El lobulillo paracentral está formado por las circunvoluciones frontal
ascendente y parietal ascendente, que se extiende a la cara interna del hemisferio, y está
surcada por la cisura de Rolando. El surco paracentral, que se continua con el precentral
o prerrolandico, forman el límite rostral de este lobulillo, mientras que el surco marginal,
que se continua en la circunvolución paracentral ascendente, constituyen el límite caudal.
La porción del lóbulo parietal caudal al lobulillo paracentral se conoce con el nombre de
precuña; este lobulillo se encuentra inmediatamente por delante de la cisura perpendicular
interna (surco parietooccipital).
LÓBULO LÍMBICO
Consta de grandes circunvoluciones corticales en la cara interna del hemisferio, en
torno de la parte anterior del tronco del encéfalo y el cuerpo calloso. De acuerdo con
Broca, incluye a las circunvoluciones subcallosa del cuerpo calloso y del parahípocampo,
así como a los derivados corticales primitivos, la formación del hipocampo y la
circunvolución dentada (gyrus dentatus) las cuales en el curso del desarrollo han quedado
invaginadas dentro del lóbulo temporal.
CARA INFERIOR
La cara inferior del hemisferio consta de dos partes: una porción posterior mayor,
que representa las caras inferiores de los lóbulos temporal y occipital, y una cara orbitaria
del lóbulo frontal. La cara inferior del lóbulo occipital y la parte posterior del lóbulo
temporal descansan sobre la tienda del cerebelo, mientras que las porciones anteriores del
lóbulo temporal se alojan en la fosa craneal media. Las circunvoluciones que se
encuentran en esta parte posterior son: la circunvolución temporooccipital y la
circunvolución parahipocámpica y el uncus. La cara orbitaria del lóbulo frontal tiene
internamente un surco profundo y recto, el surco olfatorio, que contiene el bulbo
9
olfatorio y la cintilla olfatoria (tractus olfatonus). La circunvolución orbitaria interna
(gyrus rectus) se encuentra a lo largo del margen ventromedial del hemisferio, por dentro
del surco olfatorio. La región lateral al surco olfatorio contiene las circunvoluciones
orbitarias, cuyos contornos son de forma variable. Por detrás, la cintilla olfatoria se divide
en las estrías olfatorias, interna o medial o externa o lateral. Caudales a esta se hallan el
trígono olfatorio y el espacio perforado anterior, a través de cuyos orificios pasan gran
número de pequeños vasos sanguíneos, hacia las regiones profundas.
SUSTANCIA BLANCA
La sustancia blanca del hemisferio cerebral forma el centro medular de las
circunvoluciones corticales y contiene básicamente tres tipos de fibras en cantidades
extraordinarias. Estas se clasifican en a) fibras de proyección, que conducen los impulsos
desde la corteza hacia centros distantes, o de los puntos distantes hacia la corteza, b)
fibras de asociación, que comunican entre si diversas áreas corticales del mismo
hemisferios, c) fibras comisurales, que conectan entre sí áreas corticales homólogas de
ambos hemisferio. La masa central común de sustancia blanca, que contiene fibras
comisurales, de asociación y de proyección, ofrece un aspecto ovalado en los cortes
horizontales del cerebro, por lo que se le denomina centro semioval.
GANGLIOS BÁSALES
Los ganglios básales son masas nucleares derivadas del telencéfalo. Las
estructuras que los componen son el núcleo caudado, putamen, el globo pálido y el
complejo nuclear amigdalino.. El núcleo caudado, el putamen y el globo pálido
constituyen el núcleo lenticular (o lentiforme) se refiere al putamen y al globo pálido. El
núcleo lenticular, de tamaño y forma semejantes a una castaña de cajú, aparece en los
cortes transversales como una cuña con el ápice orientado hacia dentro. Esta masa
tL,J
nuclear se encuentra entre las cápsulas interna y externa. Una lamina vertical de sustancia
blanca ligeramente curvada divide al núcleo lenticular en una porción externa, el putamen
y otra interna, el globo pálido.
VENTRÍCULOS LATERALES
Las cavidades revestidas de epéndimo de los hemisferios cerebrales constituyen
los ventrículos laterales. Estos, de forma arqueada, contienen líquido cefalorraquideo y se
adaptan a la forma general de los hemisferios. Los ventrículos laterales pueden ser
divididos en cinco partes: a) asta anterior (frontal o frontoparietal), b) cuerpo, c) trigono
lateral (atrio), d) asta inferior (temporal o esfenoidal) y e) asta posterior (occipital). Cada
ventrículo lateral se comunica con el tercer ventrículo en forma de hendidura, por medio
de dos conductos cortos conocidos como agujeros interventriculares o de Monro. Estos
sirven como puntos de referencia fundamental y son de gran importancia en los estudios
radiográficos.
TRONCO DEL ENCÉFALO
En el cerebro intacto solamente pueden verse en toda su extensión la cara anterior
M tronco del encéfalo, ya que los hemisferio cerebrales y el cerebelo cubren las caras
externa y posterior. Sobre la cara anterior del tronco del encéfalo se identifican la
protuberancia, el bulbo, el mesencéfalo y parte del hipotálamo (diencéfalo). La porción
más rostral, el diencéfalo, está rodeada en todos sus lados por estructuras hemisféricas,
excepto una pequeña región entre el quiasma óptico y los tubérculos mamilares. El
mesencéfalo aparece muy pequeño, pero pueden observarse fibras radiculares del nervio
óptico y los tubérculos mamilares. El mesencéfalo aparece muy pequeño, pero pueden
observarce fibras radiculares del nervio motor ocular común que emergen entre dos
voluminosos fascículos, los pies de los pedúnculos cerebrales (cura cerebri). La cara
ventral de la protuberancia produce una convexidad cubierta por haces de fibras que
cruzan a través y desaparecen lateralmente en el cerebelo. El bulbo, posterior a la
'u
protuberancia, revela medianamente las grandes pirámides bulbares y dorsalmente las
eminencias olivares. La transición del bulbo a la médula espinal se caracteriza por la
desaparición de las pirámides bulbares, el desarrollo del surco medio anterior de la
médula espinal, una pronunciada reducción en su tamaño y la aparición por pares de los
nervios craneales. La ablación de los hemisferios cerebrales y del cerebelo permite
distinguir las caras posterior y externa del tronco del encéfalo. El diencéfalo, expandido,
aparece como un par de masas nucleares ovaladas a cada lado del tercer ventrículo
vertical en forma de hendidura. El tálamo y el epitálamo, observados en la cara posterior
del tronco del encéfalo, se encuentra entre las fibras de la cápsulas interna y están
flaqueados dorsalmente por el cuerpo y la cola del núcleo caudado. A los largo del borde
posterointerno del tálamo se halla la estría medular, una cintilla de fibras que corren
posteriormente hacia la base de glándula pineal y la habénula. La porción más caudal del
tálamo, el pulvinar, cubre parte del mesencéfalo. En la cara dorsal del mesencéfalo se
distinguen los tubérculos cuadrigéminos superior e inferior (colliculi) y sus brazos
conjuntivales (brachia), los cuales relacionan a esas estructuras con determinadas partes
del tálamo. El nervio patético (troclear) emerge de la parte dorsal del mesencéfalo, caudal
al tubérculo cuadrigémino inferior.
El cuarto ventrículo de forma ovoide, esta rodeado por tres pares de pedúnculos
cerebelosos, que establecen la relación de los tres segmentos más bajos del tronco del
encéfalo con el cerebelo. El cuarto ventrículo contiene varias eminencias que se
encuentran sobre las masas nucleares; las más notables son la eminencia teres (colliculus
facial), y la eminencia del hipogloso. Caudales al cuarto ventrículo, sobre la cara dorsal
del bulbo, hay masas nucleares relacionadas con los sistemas espinal ascendente, a saber,
los tubérculos cuneiformes (cuneatus) y delgado (gracilis). Estructuralmente, el
mesencéfalo y el cerebro posterior constan de tres partes bien diferenciadas: 1) Una
lamina del techo, dorsal al sistema ventricular, 2) una porción central de células y fibras
debajo del sistema ventricular, conocida como calota y 3) un macizo conjunto de fibras
ventrales que derivan de las células de la corteza cerebral. La lamina del techo del
mesencéfalo está representada por el tectun o lámina cuadrigémina, que consta de los
12
tubérculos superior e inferior, en el cerebro posterior es más complejo y está representada
por el cerebelo y la tela coroidea. La calota del mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo
representan la formación reticular, del tronco del encéfalo, un gran conglomerado de
células y fibras entrecruzadas que cumplen múltiples funciones. El sistema ventral de
fibras de origen cortical forman los pedúnculos cerebrales a nivel mesencéfalico, uno de
los componentes principales de la parte basilar o ventral en la protuberancia y las
pirámides bulbares. Tanto la formación reticular como el sistema ventral de fibras de
origen cortical se continúan dentro del tronco del encéfalo, si bien sufren cambios y
modificaciones en diversos niveles.
DIENCÉFALO
El diencéfalo, la parte más rostral del tronco del encéfalo, es una estructura par, a
ambos lados del tercer ventrículo. Los ventrículos laterales, el cuerpo calloso, el trígono
cerebral y el velum interpositum se encuentran por encima del diencéfalo. Las fibras del
segmento posterior de la cápsula interna y del cuerpo calloso y la cola del núcleo caudado
constituyen su límite lateral. Hacia atrás el mesencéfalo: la comisura posterior
considerada como una zona de unión entre el diencéfalo y el mesencéfalo. El limite
anterior está próximo al agujero interventricular de Monrou, si bien partes del hipotálamo
se extiende casi hasta la lámina supraóptica. Este complejo consta de cuatro partes: el
epitálamo, el tálamo, el hipotálamo y el subtálamo.
Epitálamo: se observa en cara dorsal del diencéfalo y consta de : el cuerpo pineal, los
núcleos de la habénula, las estrías medulares y la estría terminal del tálamo (taenia
talami).
Tálamo: Es la de mayor tamaño, situado en el extremo anterior del tronco del encéfalo,
tamaño ovoide. El tálamo es considerado como la estructura neural cuyas relaciones con
otras partes del neuroeje suministra la clave para comprender la organización del sistema
nervioso central y como ocurre en la mayoría de las cosas es pequeña. Esta pequeña parte
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del diencéfalo está en relación con a) la distribución de la mayor parte de los impulsos
aferentes hacia la corteza cerebral, b) el control de la actividad electrocortical de la
corteza cerebral y c) integración de las funciones motrices al proporcionar las conexiones
a través de las cuales los impulsos que provienen del cuerpo estriado y del cerebelo
pueden llegar a la corteza motora. A través de distintas influencias que modifican la
actividad eléctrica de la corteza cerebral, el tálamo desempeña importantes papeles en el
despertar, en mantener el estado de conciencia y en diferentes mecanismos que producen
los distintos tipos de sueño.
Hipotálamo: es ventral al surco talámico y forma las paredes inferior y lateral del tercer
ventrículo. Las estructuras visibles sobre la cara ventral son el quiasmó óptico, el
infundíbulo, el tuber cinerum y los tubérculos mamilares. El hipotálamo se halla dividido
en los grupos nucleares interno y externo por las fibras del trigono cerebral que terminan
en el tubérculo mamilar. Pueden reconocer tres regiones rostrocaudales en el hipotálamo:
1) una supraóptica, dorsal al quiasmo óptico, 2) una región tuberal central, y 3)
caudalmente, una región mamilar. Mide anteroposterior lOmm. Está relacionado con la
actividad visceral, endocrina y metabólica, así como en la regulación de la temperatura, el
sueño y la emoción.
Subtálamo: Es una zona de transición ventral del tálamo y externa al hipotálamo,La
mayor masa nuclear diferenciadas el núcleo subtálamico, estructura lentiforme situada
sobre la cara interna de la cápsula interna. El núcleo subtálamico y las vías que atraviesan
esta región se relaciona con la integración de la función somatomotora.
CEREBELO
El cerebelo está por encima de la cara posterior de la protuberancia y del bulbo, se
extiende lateralmente por debajo de la tienda del cerebelo o para llenar gran parte de la
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fosa p osterior. El cerebelo consta de vermis, en la línea media y de dos lóbulos laterales o
hemisferios. El cerebelo es llamado el centro del árbol de la vida. Consta de núcleos
profundos solo vistos en cortes: a) dentado, b) el emboliforme, c) el esférico (globosus) y
los del techo (fastigii). Interviene específicamente en la coordinación de la función motora
somática y el control del tono muscular y del equilibrio.
MENINGES:
El encéfalo y la medula espinal son delicadas estructuras semisólidas que
requieren protección y sostén. El encéfalo está cubierto por varias membranas, flota en un
liquido transparente y se encuentran dentro de una bóveda ósea. Tres membranas rodean
al encéfalo. La más externa es una envoltura de tejido conectivo denso y se conoce como
duramadre o paquimeninge. La membrana de tejido conectivo más interna es la piamadre,
delgada membrana traslúcida, que se adhiere de tal forma a la superficie del encéfalo y de
la medula espinal, que modela con exactitud sus contornos. Entre ambas hay una delicada
capa de fibras reticulares que forman una membrana, la aracnoides. La piamadre y la
aracnoides tienen estructura similar y se denominan en conjunto leptomeninges.
LIQUIDO CEFALORRAOUIDEO
El líquido cefalorraquideo es claro incoloro y presenta pequeñas cantidades de
proteína, glucosa y potasio, y relativamente grandes cantidades de cloruros de sodio. En
condiciones normales, contiene las mismas sustancias que el plasma sanguíneo. No se
observan elementos celulares, si bien la presencia de 1 a 5 células por milímetro cúbico
es, considerado dentro de los limites normales. El liquido cefalorraquideo sirve de sostén
y amortiguación del sistema nervioso central contra los traumatismos. La fuerza del
liquido cefalorraquideo está indicada por el hecho de que un cerebro pesa 1500 g
expuesto al aire pesa solo 50 g cuando se le sumerge en liquido cefalorraquideo.
15
VASCULARIZACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
Metabólicamente el sistema nervioso central es uno de los sistemas más activos
del organismo. Su metabolismo depende casi por completo de la combustión aeróbica de
la glucosa. Puesto que hay poco almacenamiento de glucosa y de oxígeno en el encéfalo,
una interferencia breve con la circulación cerebral puede producir trastornos neurológicos
o mentales permanentes. El tejido nervioso privado de irrigación sanguínea adecuada
sufre necrosis. La causa más común de las lesiones del sistema nervioso central la
constituyen las alteraciones en la irrigación sanguínea local o regional. El estado de
conciencia tiene una duración de menos de 10 segundos a partir de la interrupción
completa de la circulación encefálica.
Los cálculos sobre el flujo sanguíneo cerebral basados en el método del óxido
nitroso de Kety y Schmidt indican un flujo sanguíneo normal de alrededor de 50 ml. por
cada lOOg de tejido encefálico y por minuto. De tal modo, un encéfalo de peso medio
tiene un flujo sanguíneo normal de alrededor de 750 ml por minuto. EL promedio de
consumo de oxígeno en un individuo normal consciente es de alrededor de 3,3 ml por
lOOg de tejido encefálico, alrededor de 46 ml por minuto para todo el encéfalo. De
manera que el encéfalo, que representa aproximadamente el 2 % del peso corporal,
requiere alrededor del 17 % del bombeo cardíaco normal y consume aproximadamente el
20 % del oxígeno utilizado por todo el cuerpo. Puesto que el encéfalo no es un órgano
homogéneo, la actividad metabólica y los requerimientos nutritivos de las diferentes
regiones varían ampliamente.
Esta actividad funcional diferencial de los sistemas neuronales, en diversas
condiciones,
puede
ser
demostrada
auto rradiográficamente
y
gratificada
cuantitativamente mediante inyecciones de 2-14C- desoxiglucosa, la cual atraviesa la
16
barrera hematoencefálica y es parcialmente metabolizada por neuronas activas antes de
ser atrapada dentro de estas células. Esta técnica ha revelado detalles sorprendentes sobre
la actividad neuronal en condiciones controladas.
Si no se mantiene una circulación adecuada en todas las regiones del encéfalo o de
la médula espinal, el tejido neural privado de su irrigación sanguínea sufre
reblandecimiento, necrosis y degeneración. Comúnmente las lesiones vasculares son la
consecuencia de la enfermedad de los vasos cerebrales (arteriosclerosis), que lleva a la
trombosis de ciertos vasos en particular. Las oclusiones de los vasos cerebrales por
embolias pueden ser la consecuencia de fragmentos de coágulos sanguíneos, grasa,
tumores o, en algunos casos, burbujas de aire. La hemorragia dentro del encéfalo o en las
meninges puede ser por cambios patológicos en los vasos cerebrales. Una de las causa
más comunes de hemorragia espontánea en el encéfalo y en los espacios subaracnoideos
es la ruptura de saculaciones anormales (aneurismas), la mayoría de las cuales son de
origen congénito. Las lesiones neurales localizadas, como consecuencia de interrupciones
en el flujo sanguíneo, a menudo pueden ser correlacionadas con cambios sensoriales y
motores específicos, característicos de los diferentes vasos cerebrales.
IRRIGACION SANGUÍNEA DE LA MEDULA ESPINAL.
La médula espinal está irrigada por ramas de las arterias vertebrales que
descienden y por múltiples arterias radiculares derivadas de los vasos segmentarios. A
medida que las arterias vertebrales ascienden a lo largo de la cara anterolateral del bulbo,
cada una de ellas da origen a dos vasos descendentes: la arteria espinal posterior y la
arteria espinal anterior.
Arterias espinales posteriores: El par de estas desciende sobre la cara posterior de la
médula espinal, por dentro de la raíz dorsal, recibe un número variable de tributarias de
las arterias radiculares posteriores y forma dos canales plexiformes longitudinales
próximos a la zona de entrada de la raíz dorsal. En ciertos lugares, estas arterias se tornan
17
tan pequeñas que parecen discontinuas. Estos vasos y sus pequeñas ramas irrigan el tercio
posterior de la médula espinal.
Arterias espinales anteriores: Las dos se unen para constituir un solo vaso descendente
en la línea media, que suministra ramas a la parte inferior del bulbo y ramas del surco que
penetra en el surco medio anterior de la médula espinal. La continuidad de la arteria
espinal anterior depende de ramas anastomóticas que recibe de las arterias radiculares
anteriores. Las arterias radiculares anteriores se unen a la arteria espinal anterior y se
ramifican suavemente hacia arriba o bruscamente hacia abajo. . Cuando dos arterias
radiculares anteriores alcanzan un mismo nivel de la médula espinal, forman la figura de
un rombo. Las arterias espinales anterior y posterior son canales anastomóticos que se
extienden por toda la médula espinal y que reciben ramas de las arterias radiculares. Las
ramas de las arterias vertebrales suministran la principal irrigación sanguínea
prácticamente de todo el segmento cervical de la médula espinal. En la región torácica, la
arteria espinal anterior puede estrecharse en tal medida que podría no formar una
anastomosis funcional cuando las arterias radiculares se incluyen por arriba o por debajo.
La porción final caudal de la arteria espinal anterior se comunica con un arco arterial que
rodea al cono medular.
Arterias Radiculares: Derivadas de los vasos segmentarios ( es decir, arterias cervical
ascendente, cervical profunda, intercostal, lumbar y sacra) pasan por los agujeros de
conjunción, se dividen en arterias radiculares anterior y posterior y suministran la
principal irrigación sanguínea de los segmentos espinales torácico, lumbar, sacro y
coccígeo. En las regiones torácica y lumbar de la médula espinal, las arterias radiculares
están situadas frecuentemente sobre el lado izquierdo, mientras que la región cervical de
la médula espinal es irrigada equitativamente desde ambos lados. Las arterias radiculares
corren a lo largo de la superficie ventral de la raíz medular que acompañan. Las arterias
radiculares entran en el espacio subaracnoideo en el lugar en que el epineuro se fusiona
con la duramadre. Una sola arteria radicular puede convertirse en anterior y posterior, o
18
dar origen a ambas. Pequeñas ramillas dejan las arterias para suplir a la duramadre y a las
raíces espinales, a las que acompañan
Las arterias radiculares anteriores que contribuyen a la arteria espinal anterior
varían entre 2 y 17, pero por lo general hay entre 6 y 10. La médula espinal cervical
recibe de 0 a 6 arterias radiculares anteriores, mientras que la médula torácica recibe
entre 2 y 4 y la lumbar solamente 1 ó 2. En la región lumbar, una arteria radicular anterior
es apreciablemente más grande que las demás, y se la conoce como arteria de
Adamkiewicz, o arteria del engrosamiento lumbar. Esta gran arteria radicular acompaña a
una raíz espinal torácica inferior o lumbar superior, más frecuentemente del lado
izquierdo. La mayor distancia entre las arterias radiculares se observan en los segmentos
espinales torácicos, lo que significa que la oclusión de una arteria radicular puede
comprometer seriamente la irrigación de la regióli correspondiente de la médula espinal.
Las arterias radiculares posteriores, que varían en número entre 10 y 23, se
dividen en la superficie posterolateral de la médula espinal y se unen a las arterias
espinales posteriores que corren en pares. Las arterias radiculares posteriores son más
constantes del lado izquierdo, pero su predominio no es tan evidente como el de las
arterias radiculares anteriores.
La arteria espinal anterior da origen a un número de ramas del surco que entran en
el surco medio anterior de la médula espinal y pasan alternadamente a la derecha o a la
izquierda. Las ramas centrales que se originan en la arteria espinal anterior son más
numerosas en las regiones cervical y lumbar y tienen mayor calibre. Las ramas del surco
de la arteria espinal anterior irrigan el asta anterior, el asta lateral, la sustancia gris
central y la parte basal del asta posterior. Estas ramas también suplen a los cordones
anterior y lateral. Las ramas de las arterias espinales posteriores y los cordones
posteriores. Las porciones periféricas de los cordones laterales reciben pequeñas ramas
de la vasocorona arterial, formada por la anastomosis de los vasos superficiales.
En ciertas regiones de transición, en las que el suministro arterial deriva de más de
una fuente, la irrigación de la médula espinal puede verse amenazada. Por ejemplo, los
segmentos cervicales están irrigados principalmente por ramas de la arteria cervical
ascendente. Por otra parte, los segmentos superiores torácicos de la médula espinal
dependen de las ramas radiculares de las arterias intercostales. Si uno ó más troncos están
comprometidos por lesión o ligadura, la irrigación de los segmentos TI a T4 de la médula
espinal no podrá ser cumplida adecuadamente por las pequeñas ramas del surco de la
arteria espinal anterior. Por tal motivo, esos segmentos torácicos, sobre todo T4, son
considerados zonas vulnerables en la distribución de la arteria espinal anterior. La
oclusión de una arteria intercostal en una región vulnerable puede provocar infarto de esa
parte de la médula espinal. Esta entidad clínica puede verse en asociación a aneurismas
disecantes de la aorta o como complicación de la cirugía de la aorta cuando se ha ocluido
más de una arteria intercostal. El segmento Li de la médula espinal es otra región
vulnerable. El área posterior de la médula espinal más susceptible a las agresiones
vasculares también se encuentran en Ti a T4. Tales lesiones vasculares pueden
determinar la necrosis de todo un segmento y producir síntomas neurológicos
comparables a la sección total de la médula.
Venas Espinales: Las venas espinales tienen una distribución general similar a las
de las arterias espinales. Los troncos venosos longitudinales anteriores están compuestos
por venas anteromediales y anterolaterales. Las venas del surco que penetran en la vena
anteromedial drenan las partes anteromediales de la médula espinal; cada una de las venas
del surco drenan regiones de ambos lados de la médula espinal. Las regiones
anterolaterales de la médula espinal drenan en las venas anterolaterales y en la vena
vasocorona venosa. Las venas espinales anteromedial y anterolateral son drenadas por
venas radiculares anteriores en número de 6 a 11, que avenan en el plexo venoso
epidural. Una vena radicular de calibre más grande, en la región lumbar se conoce como
vena radicularis magna; otras venas radiculares más pequeñas están distribuidas a los
largo de la médula espinal.
20
Los troncos venosos longitudinales posteriores, constituidos por una vena
posteromedial y un par de venas posterolaterales, avenan el cordón posterior, las astas
posteriores (incluyendo sus regiones básales) y la sustancia blanca de los cordones
laterales adyacentes al asta posterior. Las venas longitudinales posteriores son drenadas
por venas radiculares posteriores que, en número de 5 a 10, penetran en el plexo venoso
epidural. Las venas longitudinales están conectadas las unas con las otras por medio de
venas coronarias (vasocorona venosa) que rodean a la médula espinal.
El plexo venoso vertebral interno (plexovenoso epidural), situado entre la
duramadre y el periostio vertebral está formado por dos más canales venosos
longitudinales anteriores y posteriores que se extienden desde la región del clivus en el
cráneo, hasta la médula sacra. En cada espacio intervetebral hay conexiones con las venas
torácicas, abdominales e intercostales, así como con el plexo venoso vertebral externo.
Corno no existen válvulas en esta red venosa espinal, el flujo sanguíneo que atraviesa los
canales puede pasar directamente al sistema nervioso sistémico. Cuando la presión
intraabdorninal aumenta, la sangre venosa del plexo pelviano va hacia arriba en el sistema
venoso vertebral interno. Cuando las venas yugulares están obstruidas, la sangre
abandona el cráneo por este plexo. Se advierte la importancia de la continuidad de dicho
plexo venoso con el plexo prostático, ya que sería una ruta de metástasis de tumores
malignos. Los venogramas epidurales revelan muchos detalles del plexo venoso vertebral
interno, y generalmente llenan las venas pediculadas que marcan los márgenes superior e
inferior de los agujeros de conjunción.
IIRRIGACION SANGU1NEA DEL ENCEFALO.
Todo el encéfalo está irrigado por dos pares de troncos arteriales, las arterias
carótidas internas y las arterias vertebrales. Del lado izquierdo la arteria carótida primitiva
surge directamente del arco aórtico; la arteria carótida primitiva derecha es una de las dos
ramas que se originan en la bifurcación de la arteria braquiocefálica. La arteria carótida
21
primitiva se bifurca, a nivel superior del cartílago tiroideo formando las arterias carótida
interna y externa.
Arteria Carótida Interna: Puede ser dividida en cuatro segmentos: cervical,
intrapetroso, intracavernoso y supraclinoideo. El segmento cervical, que no tiene
ramificaciones, se extiende desde la bifurcación de la arteria carótida primitiva hasta el
punto en que el vaso penetra en el canal carotídeo en la porción petrosa del hueso
temporal. El segmento intrapetroso de este vaso se halla rodeado por hueso compacto. El
segmento intracavernoso de la arteria carótida interna se encuentra próximo a la pared
interna del seno cavernoso, corre casi longitudinalmente y mantiene importantes
relaciones con los nervios carneamos III, IV, y y VI que se encuentran dentro de ese
seno, El segmento supraclinoideo de la carótida interna, comienza al emerger la arteria
del seno cavernoso y pasar por dentro de la apófisis clinoides anterior. Esta parte de la
arteria generalmente se extiende hacia arriba y atrás en el sentido de su bifurcación, pero
es común que existan variantes. Algunos neuroradiólogos denominan "sifón carotídeo" a
las porciones intravenosas y supraclinoideo de la arteria carótida interna. Si bien todas
las grandes ramas de la arteria carótida interna nacen de la porción supraclinoideo del
vaso, muchas ramificaciones pequeñas emergen de las porciones intrapetrosa e
intracavernosa. Estas incluyen ramas de la cavidad timpánica (carotidotimpánica), de los
senos cavernosos y petroso inferior, del ganglio semilunar y de las meninges de la fosa
media.
Ramificaciones mayores de la arteria carótida interna que se origina en la porción
supraclinoídea son las arterias oftalmica, comunicante posterior y coroidea anterior. La
arteria ofialmica entra en la órbita a través del agujero óptico, ventral y lateral al nervio
óptico. La arteria comunicante posterior se origina en la cara dorsal del sifón carotídeo y
pasa hacia atrás e internamente para unirse a la arteria cerebral posterior. La arteria
coroidea anterior nace generalmente en la arteria carótida interna dista¡ a la arteria
comunicante posterior y pasa hacia atrás cruzando la cintilla óptica; y luego lateralmente
para penetrar en la cisura coroídea en el lóbulo temporal. Lateralmente al quiasma óptico
'.2
la arteria carótida interna se dividen en sus dos ramas terminales: la arteria cerebral
anterior, más pequeña, y la arteria cerebral media, más grande, que es considerada como
la continuación directa del arteria carótida interna.
La mayor cantidad de sangre arterial dentro de la arteria carótida interna es
distribuida por las ramas más móviles de las arterias cerebrales anterior y media. Las
porciones anteriores del encéfalo normalmente irrigadas por estas dos arterias son la
mitad anterior del tálamo, el cuerpo estriado, el cuerpo calloso, la mayor parte de la
cápsula interna, las superficies interna y externa de los lóbulos frontal y parietal y la cara
lateral del lóbulo temporal.
Arteria vertebral: La arteria vertebral, que es la primera rama de la subclavia,
penetra en el agujero transverso de la sexta vértebra cervical y asciende por los agujeros
transversos en todas las vértebras cervicales superiores. Se curva hacia atrás alrededor de
la apófisis articular superior del atlas, pasa hacia adelante y adentro para perforar la
membrana atloidooccipital y la duramadre, y penetra en la fosa posterior a través del
agujero occipital. La parte cervical de la arteria vertebral da origen a ramas espinales y
musculares. Delgadas ramas radiculares de la arteria vertebral pasan a través de los
agujeros de conjunción para irrigar las meninges y partes del segmento cervical de la
médula espinal. Ambos arterias vertebrales anterior y posterior se unen en el borde caudal
de la protuberancia para formar la arteria basilar. Las ramas de estas tres arterias
constituyen normalmente la única fuente de irrigación arterial de las estructuras caudales
del encéfalo, como el segmento cervical de la médula espinal, bulbo, protuberancia,
meséncefalo, cerebelo, porciones posteriores del tálamo, lóbulo occipital y cara inferior
media del lóbulo temporal. La delgada rama laberíntica de la arteria basilar sigue el curso
del nervio vestibulococlear y nutre a las estructuras del oído interno a través de sus
ramas vestibular y vestibulococlear.
Círculo arterial cerebral: El círculo arterial cerebral (círculo de Willis) es una
corona arterial que rodea el quiasma óptico, el tuber cinerum y la región interpeduncular,
formado por la anastomosis de las ramas de la arteria carótida interna y las más rostrales
23
de la arteria basilar. Este círculo arterial está constituido por las arterias comunicantes
anterior y posterior, y segmentos proximales de las arterias cerebrales anterior, media y
posterior. Las arterias cerebrales anteriores se dirigen medial y rostralmente hacia la
cisura interhemisferica; en la región que se halla por delante del quiasma óptico estas dos
arterias están unidas por medio de un vaso corto, la arteria comunicante anterior. En el
borde rostral de la protuberancia la arteria basilar se bifurca formando las dos arterias
cerebrales posteriores. Las arterias comunicantes posteriores emergen de las arterias
carótidas internas y se anastomosan con las porciones proximales de las arterias
cerebrales posteriores.
Las arterias cerebrales posteriores dan origen a gran número de ramas pequeñas
que entran en la fosa interpeduncular y en el hipotálamo, mientras que los vasos
principales pasan hacia afuera, rostralmente a las fibras radiculares del nervio motor
ocular común, rodea parte del mesencéfalo antes de pasar por encima de la tienda del
cerebelo. El círculo arterial cerebral, formado por la anastomosis de estos vasos, se dice
que nivela la irrigación sanguínea de las diversas partes del encéfalo, pero normalmente
hay poco intercambio de sangre entre las mitades derecha e izquierda del círculo arterial
por la igualdad de la presión sanguínea, indudablemente, las alteraciones del flujo
sanguíneo en el círculo arterial se producen a continuación de la oclusión de una o varias
de las arterias que forman este círculo. Sin embargo, las arterias comunicantes del círculo
arterial a menudo forman anastomosis funcionalmente inadecuadas, que son las causantes
de la alta incidencia de serios trastornos en la irrigación sanguínea después de la oclusión
unilateral o comprensión de la arteria carótida interna, especialmente en personas de edad
avanzada.
Desde el círculo arterial y las principales arterias cerebrales (anterior, media y
posterior) nacen dos tipos de ramas: la central o ganglionar, y la cortical o
circunferencial. Las arterias central y cortical forman dos sistemas distintos. Las arterias
centrales emergen del círculo de Willis y de las porciones proximales de las tres arterias
cerebrales, se hunden perpendicularmente dentro de la sustancia cerebral e irrigan el
diencéfalo, el cuerpo estriado y la cápsula interna. Durante mucho tiempo estos vasos
24
perforantes fueron denominados arterias terminales o finales. Los estudios de Scharrer
indican que la gran mayoría de las arterias en el encéfalo de los animales inferiores son
arterias terminales, pero que en el encéfalo humano no existen tales arterias. Han podido
observarse anastomosis precapilares en el hombre y en los animales, pero esa anastomosis
son por lo general insuficientes para mantener una circulación adecuada si uno de los
vasos mayores se ocluye repentinamente. Por lo tanto, la oclusión de una de estas arterias
produce un reblandecimiento en el área privada de una adecuada irrigación sanguínea.
Las arterias coroideas anterior y posterior, que son respectivamente ramas de las arterias
carótida interna y cerebral posterior, pueden ser incluidas en este grupo.
Las ramas corticales mayores de cada arteria cerebral entran en piamadre, donde
forman un plexo superficial de vasos anastomosados más o menos libremente, continuos
en algunos sitios con los plexos derivados de las otras arterias principales. De estos
plexos se originan las arterias terminales menores que penetran en la sustancia cerebral en
ángulo recto recorren distancias variables. Las más cortas se ramifican en la corteza,
mientras que las más largas irrigan la sustancia medular más profunda del hemisferio. A
causa de la anastomosis de las ramas corticales mayores, la oclusión de uno de estos
vasos se compensa en grado variable por la irrigación de las ramas vecinas, aunque esa
circulación colateral rara vez es suficiente para evitar el daño encefálico. La gran mayoría
de las oclusiones vasculares ocurren en los vasos cerebrales antes de penetrar en la
sustancia encefálica. Las áreas de la corteza cerebral, cápsula interna o ganglios básales
que se encuentran entre las distribuciones territoriales de dos arterias principales sufren
la mayor destrucción después de una lesión vascular. El grado de daño encefálico es
variable y depende de varios factores (Sitio de una lesión, grado de superposición y
confluencia vascular y rapidez con que se ínstala la oclusión).
Ramas corticales: Las ramas corticales del hemisferio cerebral derivan de las
arterias cerebrales anterior, media y posterior.
Arteria cerebral anterior: Se origina en la bifurcación de la arteria carótida interna, pasa
hacia dentro y hacia delante dorsal al nervio óptico, y se aproxima a la arteria
25
correspondiente del lado opuesto, con la cual se anastomosan a través de la arteria
comunicante anterior. La arteria penetra en la cisura interhemisferica y pasa hacia arriba
sobre la cara interna del hemisferio, circunda la rodilla del cuerpo calloso y continúa hacia
atrás sobre su cara superior. La primera parte de la arteria cerebral anterior se halla
próxima al quiasma óptico y da origen a una arteria comunicante anterior mas peque
dorsal al quiasma óptico. Tanto la primera parte de la cerebral anterior como dela:;
comunicante anterior dan origen a arterias perforantes que entran en la süstal
perforada anterior, en el quiasma óptico, en la región de la cintilla óptica, en la
anterior del hipotálamo y en el septum pellucidum. Otras ramas de la arteria
anterior son: 1) la arteria estriada interna; 2) las ramas orbitarias; 3) la arteria frontopolar,
4)la arteria calloso marginal, y 5) la arteria pericallosa. Esta puede ser considerada como
la parte terminal de la arteria cerebral anterior.
La arteria estriada interna (arteria recurrente de Heubner) puede originarse en la
arteria comunicante anterior, distal o proximal a ella, pero corre caudal y lateralmente y
penetra en el espacio perforado anterior. Este vaso irrigado la parte anterointerna de la
cabeza el núcleo caudado, partes adyacentes de la cápsula interna y el putamen y partes
de los núcleos de septum. La arteria estriada interna, según se dice, se anastomosa con las
arterias lenticuloestriadas y ramas superficiales de las ramas superficiales de las arterias
cerebrales anterior y media y frecuentemente da origen a varias ramas que irrigan a la
superficie inferior del lóbulo frontal.
Las ramas orbitarias de la arteria cerebral anterior nacen en la porción ascendente
de este vaso precisamente por debajo del cuerpo calloso. Estas ramas se dirigen hacia
adelante para irrigar las superficies orbitarias y medial del lóbulo frontal. Una rama
frontopolar de la arteria cerebral anterior emerge cuando ésta se curva alrededor de la
rodilla del cuerpo calloso. Dos o tres ramas de la arteria frontopolar irrigan las partes
internas del lóbulo frontal y se extienden lateralmente al llegar a la convexidad del
hemisferio. Una rama más grande de la arteria cerebral anterior, la arteria
calloso marginal, nace distalmente de la arteria frontopolar y pasa hacia atrás y hacia
arriba dentro del surco callosomarginal, dorsal a la circunvolución del cuerpo calloso. Las
26
ramas de esta arteria irrigan el lóbulo paracentral y partes de la circunvolución del cuerpo
calloso. La arteria pericallosa, como rama terminal de la arteria cerebral anterior
continúa caudalmente a lo largo de la superficie dorsal del cuerpo calloso; sus ramas
terminales irrigan el precúneo. Aproximadamente en un 25% el encéfalo presenta
anomalías de la arteria cerebral anterior que incluyen casos de arterias únicas y otros en
que éstas emiten ramificaciones al hemisferio cotralateral. La oclusión del tronco de una
arteria cerebral anterior produce una hemiplejía cotralateral que es más, notable en el
miembro inferior. La obstrucción de ambas arterias cerebrales anteriores está asociada
con parálisis bilateral, sobre todo de los miembros inferiores, y trastornos de la
sensibilidad que imitan a los vinculados con enfermedades de la médula espinal.
Arteria cerebral media: Esta arteria, continuación de la arteria carótida interna,
pasa lateralmente sobre la sustancia perforada anterior a la fosa lateral del cerebro entre
el lóbulo temporal y la ínsula. Esta arteria, la de mayor calibre y la más compleja de las
arterias cerebrales, se divide en la región insular en varias ramas de gran tamaño que
corren hacia arriba y hacia atrás; a medida que estas arterias llegan a las porciones más
altas de la ínsula cambian bruscamente su curso (giro de 180°) y pasan hacia el margen
inferior de la cisura de Silvio. El curso de las ramas de la arteria cerebral media en la
región de la ínsula cobra la mayor importancia en la interpretación de angiografias
cerebrales. En la región insular se encuentran 5 a 8 ramas de la arteria cerebral media
dentro de lo que se denomina triángulo de Silvio. El punto o ápice de Silvio se establece
angiográficamente con la rama más dorsal de la arteria cerebral media que emerge de la
cisura de Silvio. El lado inferior del triángulo Silviano está formado por las rama
inferiores de la arteria cerebral media, mientras que el superior lo constituyen las ramas
curvas de esa arteria cuando invierten su curso. Es fácil detectar en angiografias
cerebrales el desplazamiento de las ramas de la arteria cerebral media en el triángulo de
Silvio, y la dirección del desplazamiento proporciona importantes informaciones con
respecto a la localización de las lesiones masivas que lo provocan.
27
Las ramas de la arteria cerebral media emergen de la cisura de Silvio y se
distribuyen en forma de "abanico" sobre la convexidad externa del hemisferio. Estas
ramas corticales irrigan los sectores laterales de las circunvoluciones orbitarias, gran parte
de las circunvoluciones frontal ascendente y parietal ascendente, los lóbulos parietales
inferior superior y las circunvoluciones temporales superior y media incluyendo el polo
temporal. Las ramas corticales de mayor tamaño parecen irrigar las áreas
temporooccipital y angular. Las arterias corticales surgen de los troncos arteriales y
abastecen regiones corticales individuales. En general, una o dos arterias corticales llegan
a cada una de esas regiones. Las ramas corticales que llegan a las regiones frontal,
temporal anterior y parietal anterior son más pequeñas, pero más numerosas que aquellas
que llegan a las regiones parietal posterior, temporal posterior y temporooccipital.
Las ramas de la arteria cerebral media son: 1) las arterias lenticuloestriadas; 2)
arteria temporal anterior; 3) la arteria orbitofrontal; 4) las ramas prerrolándicas y
rolándicas; 5) las ramas parietales anterior y posterior; 6) la rama temporal posterior que
se extiende caudalmente para irrigar las porciones externas del lóbulo occipital.
Las primeras ramas que salen de la arteria cerebral media son las arterias
lenticuloestriadas, las cuales penetran en la sustancia perforada anterior. Estos vasos
serán estudiados junto con las ramas centrales o ganglionares. Las ramas que emergen
después de la arteria cerebral media son las arterias temporal anterior y orbitofrontal. La
arteria temporal anterior se anastomosa frecuentemente con las ramas temporales de la
arteria cerebral posterior, mientras que la arteria orbitofrontal puede anastomosarse con
la rama frontopolar de la arteria cerebral anterior. Las ramas ascendentes de la arteria
cerebral media, que salen más distalmente, incluyen a las ramas prerrolándicas, una rama
rolándicas, una rama parietal anterior (posrolándica) y una rama parietal posterior. Una
rama temporal posterior se extiende hacia atrás para irrigar porciones laterales del lóbulo
occipital. Las ramas angulares que irrigan la circunvolución angular constituyen la parte
terminal de la arteria cerebral media.
28
De este modo el extenso e importante territorio irrigado por la arteria cerebral
media incluyen las áreas motoras y premotoras, las áreas de proyección somatestésica y
auditiva y las áreas de asociación integrativas del lóbulo parietal. La oclusión de la arteria
cerebral media cerca del origen de sus ramas corticales, cuando no es letal, produce una
hemiplejía cotralateral más pronunciada en la extremidad superior y en la cara, una
pérdida de la sensibilidad cotralateral de tipo cortical, en la que puede haber
astereognosia e incapacidad para distinguir entre las diferentes intensidades de un
estímulo. Cuando el hemisferio izquierdo o dominante está comprometido, hay también
graves trastornos afásicos.
Arterias cerebrales posteriores: Estas arterias, formadas por la bifurcación de la
arteria basilar, pasan lateralmente sobre los pies de los pedúnculos cerebrales. Después de
recibir anastomosis de las arterias comunicantes posteriores, estas arterias continúan a lo
largo de la cara lateral del mesencéfalo y pasan después dorsales a la tienda del cerebelo
para continuar por las caras interna e inferior de los lóbulos temporal y occipital. Las
ramas de la arteria cerebral posterior se extienden sobre las caras externas del hemisferio
para irrigar parte de la circunvolución temporal inferior, sectores variables del lóbulo
occipital y partes del lóbulo parietal superior. Ramas de la cerebral posterior también se
distribuyen en el tronco del encéfalo, el plexo coroideo del tercer ventrículo y ventrículos
laterales y a regiones de la corteza cerebral.
La arteria cerebral posterior se divide en dos ramas principales, la arteria temporal
posterior (temporooccipital) y la occipital interna. La arteria temporal posterior emite una
rama temporal anterior que irriga la partes anteriores de la cara inferior del lóbulo
temporal y se anastomosa frecuentemente con ramas de la arteria temporal anterior
derivadas de la arteria cerebral media. Las ramas de la arteria temporal posterior de
mayor tamaño llegan a la superficie lateral del hemisferio inmediatamente por delante del
tubérculo preoccipital. Ramas más posteriores de este mismo vaso irrigan la
circunvoluciones occipitotemporal y lingual. La arteria occipital interna se divide en la
arteria parietooccipital y la arteria calcarina, las cuales irrigan diferentes regiones de la
29
cara interna del lóbulo occipital y parte del rodete del cuerpo calloso. De este modo, las
ramas corticales de la arteria cerebral posterior irrigan las superficies interna e inferior del
lóbulo occipital y la cara inferior del lóbulo temporal, excepto el polo temporal. Las
ramas de estas arterias se extienden sobre la superficie externa del encéfalo e irrigan la
circunvolución temporal inferior y porciones variables de la región occipital externa;
algunas de las ramas de la superficie interna irrigan una parte considerable del lóbulo
parietal superior. En esta regiones las ramas de la arteria cerebral posterior se
anastomosan con ramas marginales de las arterias cerebrales anterior y media. La rama
calcarina de la arteria cerebral posterior es de gran importancia porque irrigan la corteza
visual primaria. Las extensas anastomosis antes mencionadas parecerían explicar porqué
la oclusión de la artreia cerebral posterior produce raras veces reblandecimiento
(encefalomalacia) en todo el territorio que irrigan este vaso. La oclusión de la arteria
cerebral posterior produce una hemianopsia homónima cotralateral, a menudo sin
comprometer la visión macular. Las anastomosis entre las ramas de las arterias cerebrales
media y posterior en la región del polo occipital serían las responsable de la preservación
de la visón macular.
Ramas centrales:
Arterias centrales o ganglionares: Estas arterias que irrigan el diencéfalo, el
cuerpo estriado y la cápsula interna, están dispuestas en cuatro grupos generales:
anterointerna, anteroexterno, posterointerno y posteroextrno.
Las arterias anteromediales se originan en el territorio de las arterias cerebral
anterior y comunicante anterior, aunque algunas ramitas provienen directamente de a
porción terminal de la carótida interna. Penetran en la porción más interna del espacio
perforado anterior, inclusive las regiones preóptica y supraquiasmática.
30
Las arterias posteromediales, que penetran en el tuber cinerum, los tubérculos
mamilares y la fosa interpeduncular, derivan de la porción más proximal de la cerebral
posterior y de toda la extensión de las arterias comunicantes posteriores. Algunas ramitas
provienen directamente de la carótida interna de su bifurcación. Puede distinguirse un
grupo rostral y otro caudal. El grupo rostral irriga la hipófisis, el infundíbulo y las
regiones tuberales del hipotálamo. Cierto número de vasos, las arterias
talamoperforantes, penetran más profundamente y se distribuyen en las partes anterior y
medial del tálamo. El grupo caudal irriga la región mamilar del hipotálamo, la región
subtalámica, y envía pequeñas ramas a los núcleos médiales del tálamo. Otros vasos del
grupo caudal están distribuidos en el mesencéfalo para irrigar la región rafe de la calota,
el núcleo rojo y los pedúnculos y las porciones internas de los pedúnculos cerebrales.
Las arterias posterolaterales (talamogeniculadas) se originan más lateralmente en
las arterias cerebrales posteriores. Penetran en el cuerpo geniculado externo e irrigan la
porción caudal más grande del tálamo: los cuerpos geniculados, el pulvinar y la mayor
parte de la masa nuclear externa.
Las arterias anterolaterales (estriadas), que atraviesan la sustancia perforada
anterior, se originan principalmente en la porción inicial de la arteria cerebral media y, en
menor grado, en la cerebral anterior. Por lo común, las que salen de la arteria cerebral
anterior irriga a porción rostroventral de la cabeza del núcleo caudado y partes
adyacentes del putamen y la cápsula interna. El resto del putamen, el núcleo caudado y el
segmento anterior e la cápsula interna están irrigados por ramas de la arteria cerebral
media, con excepción del extremo caudal del putamen y la cola del núcleo caudado. Estas
ramas también nutren las partes laterales del globo pálido y las porciones dorsales el
segmento posterior de la cápsula interna. En algunos casos, todas las arterias estriadas
pueden derivar de la arteria cerebral media. Una de las arterias estriadas, descrita como el
vaso cerebral más propenso a la ruptura, ha sido denominada" la arteria de la hemorragia
cerebral" (Charcot), la cual no puede ser identificada anatómicamente. Si bien parece
dudoso que las arterias estriadas contribuyan a la irrigación de partes del tálamo, se han
descrito vasos a los que se denomina arterias lenticuloópticas.
31
Arterias coroideas:
Las arterias coroideas anterior y posterior pueden
considerarse como ramas centrales características.
La arteria coroidea anterior generalmente se origina en la arteria carótida interna
en un sector distal respecto del nacimiento de la arteria comunicante_posterior, pero
puede originarse asimismo en la arteria cerebral media. Esta arteria pasa hacia atrás a
través de la cintilla óptica , a la que contribuye con algunas ramas pequeñas, y luego
corre lateralmente hacia la superficie interna de la parte rostral del lóbulo temporal. El
vaso pasa al cuerno inferior del ventrículo lateral a través de la cisura coroidea, donde
irriga el plexo coroideo. Además, la arteria coroidea anterior irriga la formación e
hipocampo, partes de ambos segmentos del globo pálido ( las porciones externas del
segmento pálido interno y la porciones internas del segmento pálido externo), una gran
parte ventral del segmento posterior de la cápsula interna y toda la porción retrolenticular
de la cápsula interna. Ramas más pequeñas de este vaso irrigan parte del complejo
nuclear amigdalino, las porciones ventrales de la cola del núcleo caudado y el extremo
posterior del putamen. Algunas ramas penetran en las porciones externas del tálamo.
Las arterias coroideas posteriores, que emergen de la arteria cerebral posterior, se
componen de una artería coroidea posterior media y por lo menos de dos arterias
coroideas posterolaterales. La arteria coroidea posterior media nace de la parte proximal
de la arteria cerebral posterior, se incurva alrededor del mesencéfalo y llega a al región
lateral de la epífisis. Este vaso emite ramas al techo, al plexo coroideo del tercer
ventrículo y a las superficies medial y superior del tálamo. Las arterias coroideas
posterolaterales emergen de la arteria cerebral posterior cuando este vaso rodea el tronco
del encéfalo, y penetra luego dentro de la cisura coroidea, donde se anastomosa con
ramas de la arteria coroidea anterior.
32
IRRIGACIÓN SANGUÍNEA DEL CUERPO ESRIADO, LA CAPSULA
INTERNA Y EL DIENCÉFALO.
El estriado es irrigado principalmente por las arterias estriadas que derivan de la
arteria cerebral media. Las partes rostromediales de la cabeza del núcleo caudado son
irrigadas por la arteria estriada (Heubner), mientras que la cola y las partes inferiores del
putamen reciben ramas de la arteria coroidea anterior. El segmento lateral del globo
pálido esta irrigado por ramas de las arterias estriadas externa y coroidea anterior. La
parte lateral del segmento pálido interno recibe ramas de la arteria coroidea anterior, en
tanto que las ramas de la arteria comunicante posterior nutren a las porciones más
internas de este segmento del globo pálido.
La cápsula interna, tanto el segmento anterior como en el posterior, es irrigada
principalmente por ramas estriadas externas de la arteria cerebral media. La arteria
estriada interna irriga la parte rostromedial del segmento anterior de la cápsula interna.
Por lo general, la rodilla de la cápsula interna recibe algunas ramas directas de la arteria
carótida interna, mientras que las partes ventrales del segmento posterior toda la parte
retrolenticular están irrigadas por ramas de la arteria coroidea anterior.
El tálamo es irrigado principalmente por ramas de la arteria cerebral posterior.
Las ramas talamoperforantes, conocidas también como arterias posteromedias, corren
dorsal y medialmente para irrigar en especial a las regiones interna y anterior del tálamo.
Estas arterias, que se originan en la parte más medial de la arteria cerebral posterior y en
la parte terminal de la arteria basilar, corren dorsa!mente hacia el diencéfalo y alimentan a
las regiones paraventriculares del hipotálamo y a las regiones médiales del tálamo. Estas
arterias perforantes pueden ser visualizadas en angiogramas vertebrales y ser desplazadas,
deformadas o estiradas por lesiones ocupantes de espacio o por dilatación del tercer
ventrículo. Las ramas talamogeniculadas, llamadas también arterias posterolaterales,
irrigan al pulvinar y los núcleos laterales del tálamo. Estas arterias se originan en la arteria
cerebral posterior a medida que ésta envuelve el pie de los pedúnculos cerebrales y las
arterias coroideas. La arteria coroidea posterior media irriga el plexo coroideo del tercer
33
ventrículo y las porciones superior e interna del tálamo. Las arterias talámicas inferiores
se originan en la arteria comunicante posterior y en la bifurcación de la arteria basilar.
Estas arterias corren dorsal y rostralmente y entran en las porciones inferiores del tálamo.
Las arterias talámicas inferiores irrigan al territorio de las arterias tálamoperforantes.
La parte anterior del hipotálamo y la región preóptica reciben su irrigación
sanguínea de las arterias ganglionares anteromedias. Las porciones restantes del
hipotálamo y la región subtalámica están irrigadas por ramas del grupo medio posterior
derivado de las arterias cerebral posterior y comunicante posterior.
SISTEMA BASILAR VERTEBRAL.
Con excepción de las porciones más rostrales del pie de los pedúnculos
cerebrales, la totalidad de la irrigación sanguínea del bulbo, la protuberancia, el
mesencéfalo y el cerebelo deriva del sistema basilar vertebral.
Arteria vertebral: Cada arteria vertebral, a medida que pasa sobre la superficie anterior
del bulbo, da origen a: una arteria espinal posterior, una arteria espinal anterior, una gran
arteria cerebelosa posteroinferior y una arteria meníngea posterior. Las dos arterias
vertebrales se unen para formar la arteria basilar en el borde inferior de la protuberancia.
Este gran vaso pasa rostralmente por el surco basilar y se bifurca en el borde superior de
la protuberancia, donde forma las arterias cerebrales posteriores.
Arteria basilar: Da origen a las arterias cerebelosa anteroinferi ores, las arterias auditivas
internas, numerosos ramos protuberanciales paramedianos y circunferenciales, y las
arterias cerebelosas superiores. Las arterias cerebelosas posteriores, que representan las
ramas terminales de la arteria basilar , suministran el grueso de la irrigación sanguínea al
mesencéfalo a través de las ramas que emergen de las partes proximales de esos vasos.
Las arterias auditivas internas no irrigan el tronco del encéfalo, sino qe pasan lateralmente
por los conductos auditivos internos.
34
Bulbo y protuberancia: son irrigados por las arterias espinales anterior y posterior, y por
ramas de las arterias vertebral, basilar y cerebelosa posteroinferior. Aportes menores
llegan a las arterias cerebelosas superior y anteroinferior. Hay gran variación en la
extensión de las áreas irrigadas por cada vaso, así como una notable superposición de los
campos adyacentes. Estas variaciones son determinadas en parte por los diferentes niveles
de origen de las arterias espinales anteriores, y por el nivel variable de fusión de las dos
arterias vertebrales en la arteria basilar. No es raro que falte una u otra arteria y sea
sustituida por el vaso que irriga el territorio adyacente. La arteria espinal posterior irriga
los fascículos delgado y cuneiforme y sus núcleos, y las porciones caudal y dorsal del
pedúnculo cerebelosa inferior. Existen numerosas anastomosis entre las ramas de las
arterias espinal posterior y cerebelosa posteroinferior. Cuando falta la arteria espinal
posterior de un lado, su territorio se irriga a partir de la arteria cerebelosa posteroinferior.
Ramas de la espinal posterior irrigan también partes del núcleo del trigéminoespinal y
área postrema.
La arteria espinal anterior irriga las estructuras medias del bulbo, como las
pirámides, la decusación piramidal, el lemnisco medial, el fascículo longitudinal medial, el
haz predorsal y el núcleo del hipogloso, excepto en su porción más cefálica. Además,
irriga a la oliva accesoria media¡, las porciones más caudales del núcleo y del fascículo
solitario y el núcleo motor dorsal del vago. Las ramas bulbares que se originan en la
arteria espinal anterior aumentan de tamaño y de número en sentido caudorostral. Las
ramas más grandes y largas pasan en el rafe medio entre los lemniscos médiales, y sus
ramas terminales al piso del cuarto ventrículo. Ramas más pequeñas, y más cortas de la
arteria espinal anterior corren oblicuamente a través de los lemniscos médiales, y entran
en la formación reticular media] y en las partes médiales del complejo olivar inferior. En
la parte superior del bulbo la distribución de la arteria espinal anterior se reduce
gradualmente y es reemplazada por ramas de las arterias vertebral y basilar.
Las ramas bulbares de la arteria vertebral surgen como una serie de ramos que
entran en el tronco del encéfalo en relación con raicillas de los nervios gloseofaríngeo,
vago y accesorio. La región bulbar lateral más densamente vascularizada se encuentra
35
dorsal al complejo olivar inferior. Esta región contiene numerosas arterias y venas
pequeñas sobre la superficie, que penetran profundamente en el bulbo. Los ramos
inferiores se originan directamente en la arteria vertebral, entran en el bulbo entre las
raicillas del nervio accesorio y abastecen a la región entre el complejo olivar inferior y el
pedúnculo cerebeloso inferior. Un grupo de ramas más importante y de mayor tamaño
entre la superficie lateral del bulbo en relación con los nervios vagos y glosofaríngeo.
Estas ramas directas de la arteria vertebral irrigan normalmente las pirámides a nivel del
borde protuberancia! inferior, la parte más cefálica del núcleo del hipogloso y grandes
porciones del núcleo olivar inferior, incluyendo la diva accesoria dorsal. Estas arterias
también irrigan las fibras olivo cerebelo sas que atraviesan la formación reticular, ciertas
porciones del núcleo motor dorsal del vago y el núcleo y fascículo solitarios. A nivel de la
decusación de las pirámides, las ramas más caudales están distribuidas prácticamente en
toda la región lateral del bulbo que se encuentra entre las pirámides y el fascículo
cuneiforme. Dos tipos de arteria entran el bulbo. Arterias cortas envían pequeñas ramas a
los haces trigéminoespinal, espinotalámicos y espinocerebeloso, mientras que las arterias
más largas abastecen las regiones más profundas. Algunas de las arterias largas llegan al
piso del cuarto ventrículo. La región bulbar irrigada por estas ramas incluye a las
estructuras relacionadas con el síndrome bulbar lateral.
La arteria cerebelosa posteroinferior irriga la región bulbar lateral rostral a aquella
irrigada por ramas bulbares directas de la arteria vertebral. Esta región retroolivar
contiene los haces espinotalámicos y rubroespinal, el núcleo y el haz trigéminoespinal, el
núcleo ambiguo, el núcleo dorsal del vago y las fibras que emergen de estos núcleos.
También irrigan partes ventrales del pedúnculo cerebeloso inferior. Los haces autónomos
centrales descendentes se encuentran en esta área del bulbo.
La porción ventral de la protuberancia recibe sangre arterial de tres series de
ramas, todas ellas derivadas de la arteria basilar.
Estas ramas arteriales están agrupadas en paramedianas, circunferenciales cortas y
largas.
36
Las arterias paramedianas salen a la superficie dorsal del vasomadre para irrigar el
área protuberancial más interna, incluidos los núcleos protuberanciales y los haces
corticoprotuberanciales y corticobulb ares. Pequeñas ramas arteriales también penetran
dorsalmente para irrigar la parte más ventral de la calota protuberancial, junto con una
parte del leminisco medial. La obstrucción de las arterias paramedianas conducen por lo
general a hemiplejia (a veces cuadriplejía), parálisis pseuobulbar, con disartria y disfágia,
hemianestesia, transitoria paresia de los movimientos oculares conjugados con desviación
de los ojos hacia el lado opuesto al de la lesión, u oftalmoplejía bilateral.
Las arterias circunferenciales cortas irrigan una porción de tejido en forma de
cuña a lo largo de la superficie protuberancial anterolateral.
Las estructuras neurales en esta área intermedia de la protuberancia comprenden
un número variable de fibras de haz corticoespinal y leminisco medial, los núcleos
protuberanciales las fibras pontocerebelosas y parte de los núcleos y fibras de los nervios
trigémino y facial . Algunas de las ramas circunferenciales pueden ascender para irrigar
parte del pedúnculo cerebral superior. La obstrucción de las arterias circunferencia] es
cortas de un lado pueden dar corno consecuencia síntomas cerebelosos homolaterlaes,
hemianestesia controlateral y trastornos del sistema simpático, inclusive el síndrome
Horner homolateral.
Las arterias circunferenciales largas pasan lateralmente sobre la cara anterior de la
protuberancia para formar anastomosis con las ramas más pequeñas de las arterias
cerebelosas anteroinferior y superior. Las arterias cerebelosas anteroinferiores y las
circunferenciales largas irrigan la mayor parte de la calota en la porción caudal de la
protuberancia, mientras que las arterias cerebelosas superiores y las circunferenciales
largas irrigan una área similar en niveles más rostrales de la protuberancia. Las
estructuras neurales importantes dentro de esta área de distribución vascular son los
núcleos de los nervios carneamos III a VIII el núcleo y el haz trigéniinoespinales, &
fascículo longitudinal medial el leminisco media], los haces espinotalámicos y
espino cerebelo so, el pedúnculo cerebeloso superior y la formación reticular. La
37
obstrucción de estos vasos producen lesión de uno o mas de los nervios carneamos
mecionados, paresia de los movimientos conjugados de los ojos, hemianestesia
cotralateral, síntomas cerebelosos homolaterales, nistagmo y trastornos simpáticos.
Las alteraciones en el sensorio pueden aumentar hasta que sobreviene el coma
como consecuencia de la anoxia o la hemorragia dentro de la calota protuberancial.
La trombosis parcial o completa de la arteria basilar puede ser súbita y se
acompaña de jaquecas, vómitos, y perdida súbita de la conciencia. La trombosis total es
generalmente fatal, sin bien han podido observarse algunas recuperaciones después de la
oclusión parcial. La insuficiencia del sistema arterial basilar está caracterizada por
diversos signos y síntomas que ocurren en episodios transitorios a lo largo de un periodo
de meses o años. El vértigo es tan común como la disartria, disfágia, diplopia, nistagmo,
y paresia en uno o en ambos lados. La trombosis de la arteria basilar fue en un tiempo
considerada interesante desde el punto de vista puramente académico. En la actualidad es
así mismo de gran importancia práctica, por que su reconocimiento ayuda al diagnostico
diferencial y permite el pronostico. Los síntomas de la oclusión arteria basilar ( por lo
común bilaterales) se deben a la lesión masiva protuberancial y se caracterizan por un
estado comatoso profundo, pérdida general del tono muscular (flaccidez de los
miembros), pupilas dilatadas o muy contraidas que no reaccionan a la luz y pérdida de los
reflejos abdominales superficiales. El aumento del tono muscular y el síndrome de
Babinslcy puede estar presentes dentro de un periodo de tiempo variable después de tales
accidentes vasculares. A menudo hay un entremezclamiento de síntomas que dependen
del nivel de las ramas y de grado de oclusión arteria.
Las venas paramedianas que corren cerca de la línea media hacia la cara ventral
del tronco del encéfalo se inclinan caudalmente en la parte superior de la protuberancia,
son casi perpendiculares al eje del tronco del encéfalo en regiones caudales.
En la unión de la protuberancia con el bulbo una gruesa vena drena
adecuadamente el piso del cuarto ventrículo. Las venas que drenan las partes ventrales de
38
la protuberancia generalmente se vacían dentro de plexos venosos longitudinales pares,
algunos milímetros de la arteria basilar. Sin embargo algunos casos estas venas entran en
una vena única entre la arteria basilar y el parénquima del tronco del encéfalo en la parte
inferior del bulbo las venas posteriores son más grandes que las anteriores y penetran en
regiones más profundas. La anastomosis entre las venas intraparénqui mato sas tienen
lugar principalmente a nivel capilar. Las grandes venas que drenan el plexo coroideo del
cuarto ventrículo, la mayor parte de la protuberancia y la porción superior del bulbo se
vacían en el seno sigmoideo y o en los senos petroso superior o inferior. Las venas que
drenan partes caudales de el bulbo desaguan en las venas espinales anterior y posterior.
Mesencéfalo. Recibe su irrigación sanguínea principalmente de las ramas de la
arteria basilar, aún cuando contribuyen también ramas de la carótida interna. Los
principales vasos que irrigan esta parte del tronco del encéfalo son la arteria cerebral
posterior, la arteria cerebelosa superior, ramas de la arteria comunicante posterior y
ramas de la arteria coroidea anterior, estas se dividen en arterias paramedianas que nutren
a las estructuras de ambos lados de la línea media, y arterias circunferenciales tanto largas
como cortas que se enrroscari lateralmente alrededor de los pies de los pedúnculos
cerebrales irrigan la regiones lateral y dorsal del mesencéfalo.
Cerebelo: cada mitad del cerebelo está irrigada por una arteria cerebelosa superior
y dos inferiores que pasan respectivamente a las caras superior e inferior del cerebelo.
Arteria cerebelosa posteroinferior: nace de la arteria vertebral, corre
rostrolateralmente a lo largo de la superficie del bulbo y luego se incurva hacia arriba en
la cara inferior del cerebelo irrigando el vermis inferior especialmente la úvula y el
nódulo, así como la amígdala cerebelosa y la superficie inferolateral el hemisferio
cerebeloso.
Arteria cerebelosa anteroinferior: es por lo general el vaso mayor que emerge más
caudalmente de la arteria basilar.
39
Arteria cerebelosa superior: se origina en la parte rostral de la arteria basilar y
circunda el tronco del encéfalo a nivel de ángulo pontocerebeloso. La arteria cerebelosa
superior da origen a ramas perforantes , precerebelosas y corticales.
Las venas generalmente siguen un curso similar al de las arterias una vena
mediana y otra inferior drenan las porciones del vermis, regiones paravermiculares
adyacentes y los núcleos cerebelosos profundos. La vena superior termina en la gran vena
cerebral (de Galeno), mientras que la vena inferior drena en los senos recto y lateral.
CIRCULACION VENOSA DEL SNC:
La sangre venosa del cerebro se drena por venas que terminan en los senos de la
duramadre donde es llevada finalmente a la yugular interna.
Las venas cerebrales externas se clasifican en varios grupos: las externas
superiores que recogen sangre de la superficie dorsolateral y medial del hemisferio y la
llevan al seno sagital superior; las cerebrales anteriores colectan sangren del lóbulo frontal
y van también al seno mencionado; la cerebral media que sigue el curso de la cisura
lateral conduciendo sangre de la ínsula y de los opérculos frontal y temporal para
desembocar en el seno cavernoso; esta relacionado con el seno sagital superior por la
vena anastomóticas de Trolard y con el seno transverso, por medio de la vena
anstomótica inferior o de Labbé; a través de estas anastomosis se establece comunicación
entre los dos principales senos durales y la vena cerebral media. Las venas cerebrales
inferiores colectan sangre en la superficie basal del cerebro.
Las venas cerebrales internas una de cada lado del cerebro llevan la mayor parte
de la sangre de los hemisferios. Se originan a nivel del foramen interventncular por la
unión de la vena talamoestnada y la vena coroidea. Las venas cerebrales internas se
dirigen hacia atrás en el espesor de la tela coroidea para desembocar la gran vena
cerebral de Galeno esta termina en el extremo anterior del seno recto que a su vez llega a
40
la presa de Herófilo. La gran vena cerebral recibe tributarias de la circunvolución de
cíngulo de los lóbulos occipitales del tectun mesencéfalico, la vena basa] y algunas de la
cara superior del cerebelo.
Las venas del mesencéfalo drenan a las vena básales o a la gran vena cerebral.
Las venas del puente forman un plexo superficial y van a las venas cerebelosas o a
los senos petroso.
Las venas del bulbo también forman un plexo superficial que salen venas
radiculares y desembocan a la yugular interna.
Las venas de la médula, la sangre venosa de la médula es drenada a través de
vasos longitudinales, 1 ventral, 1 dorsal, 2 lateroventrales, y 2 laterodorsales.
Arterias de la duramadre. La duramadre craneana esta irrigada por arterias
meningeas de origen diverso, la principal es la arteria meningea media y una arteria
meningea accesoria, así como ramas meningea anterior y accesorias.
41
HISTORIA NATURAL DE LAS MALFORMACIONES
ARTERIO VENOSAS.
Un gran número de estudios retrospectivos de las Malformaciones-Arteriovenosas
Cerebrales se han ido acumulando, aunque esto se ha dificultado tomando en cuenta la
escasez de grandes series de casos no operados disponibles y la necesidad de un tiempo
de observación suficiente, así como de agrupar solamente casos contraindicados para la
cirugía.
Por otra parte estas lesiones son generalmente raras y aquellas sintomáticas son
tratadas por varías modalidades terapéuticas de valor actual, la mayoría de la información
de la evolución natural de estos desórdenes se han basado en pacientes quienes no han
sido candidatos para alguna forma de tratamiento.
Es muy importante tener datos de este padecimiento al respecto para así poder
discutir riesgos y algunos manejos terapéuticos a desarrollar; desafortunadamente su
rareza había impedido valorar mejor esta patología existiendo datos donde se menciona
que la valoración y presentación clínica se ha mantenido de igual manera por años, así
como pacientes quienes independiente de la forma y localización de las MalformacionesArteriovenosas Cerebrales anteriormente sólo se habían mantenido con arteriografla por
lo menos desde hace 1 a 2 décadas.
La historia natural de las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales no tratadas
gracias a los avances actuales son mejor conocidas valorando:
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DEL.1AIi
SAS
C:
RUPTURA DE UNA MAV
BRAJLS 2a3%
(HEMORRAGIA
INTRACRANEAL).
MORTALIDAD DEL PRIMER
6a13.6%
EVENTO HEMORRÁGICO.
RESANGRADO EN EL
PRIMER AÑO POSTERIOR AL
EVENTO INICIAL.
7%
MORBILIDAD.
4 a 30%
ÍNDICE
DE
NEUROLÓGICO.
DÉFICIT
50% CON CADA
HEMORRAGIA
Reportes de algunos estudios muestran que personas jóvenes tiene 40 a 50% de
alguna incapacidad mayor o hemorragia fatal; por otro lado encontramos otro grupo de
pacientes minoritario en quienes este padecimiento se manifestó con crisis hemorrágica en
la quinta o sexta década de la vía, manteniéndose asintomáticos anteriormente, en estas
situaciones se valora el riesgo de un tratamiento radical tomando en cuenta la expectativa
de vida después de los 50 años.
Valorando esta historia natural, el tratamiento lógico deberá ser resecar la
Malformación-Arteriovenosa Cerebral totalmente y eliminar el riesgo de hemorragia
intracraneal siempre que el paciente no sea sometido a un riesgo quirúrgico más alto en
comparación a su evolución natural.
Evaluaciones retrospectivas y anécdotarias en buen número de pacientes indican
que estas lesiones son congénitas y como muchas condiciones semejantes no se
manifiestan hasta la mitad de la tercera década cuando ya se asocian con alta incidencia
de incapacidad o hemorragias fatales.
A pesar de las adversidades para la valoración de este padecimiento la realidad es
que el éxito en el manejo de las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales depende en
43
gran medida de la forma de su tratamiento; el cual actualmente maneja mejores
alternativas para la resolución de esta patología; sin embargo se mantiene la discusión
entre pacientes y familiares sobre el riesgo terapéutico a que se puede someter o el
beneficio de su curación total. Lo cierto es que la modalidad del manejo va a depender de
la localización o sitio de las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales, su tamaño y su
accesibilidad. Así consideramos que pequeñas Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales
situadas en áreas no elocuentes son tratadas mejor por métodos quirúrgicos
independientemente de su modo de presentación. El problema nace realmente cuando la
Malformación-Arteriovenosa Cerebral es grande, profunda y localizada en áreas
elocuentes del cerebro.
Una Malformación-Arteriovenosa Cerebral enorme ocupando un área grande de
el cerebro con drenaje profundo venoso es con certeza inoperable, de igual manera una
Malformación-Arteriovenosa Cerebral que se localiza cerca el pedículo cerebral, el daño
por una perforación será de consecuencias desastrosas.
En pacientes quienes presentan crisis convulsivas, cuando la MalformaciónArteriovenosa Cerebral es pequeña y localizada en áreas no elocuentes, fácilmente
accesible, la operación quirúrgica es recomendada como el mejor método de tratamiento.
Por otro lado si la Malformación-Arteriovenosa Cerebral esta localizada en un área
elocuente del cerebro y su tamaño es menor de 3 cm se piensa en radiocirugía.
Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales enormes con persistentes crisis convulsivas
solamente son tratadas con anticonvulsionantes en este caso tanto la embolización como
la cirugía se prohiben por los altos niveles de mortalidad y morbilidad. También se ha
visto que grandes Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales sangran con menos
frecuencia que otras pequeñas.
Un paciente que presenta una hemorragia intracraneal requiere un enfoque un
poco más agresivo por la tenencia a resangrado que es más alto que cuando la
Malformación-Arteriovenosa Cerebral no ha sangrado. Una Malformación-ArteriovenoSa
Cerebral ubicada en área elocuente cuando la hemorragia ha producido un déficit
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neurológico o el hematoma actúan como lesión de espacio-ocupativa, el hematoma debe
ser evacuado y la Malformación-Arteriovenosa Cerebral extirpada, aquí la embolización
se puede llevar acabo preoperatoriamente si la Malformación-Arteriovenosa Cerebral es
grande.
Por lo que respecta a bases clínicas como dolores de cabeza que se podrían
considerar como intratables, responden bien al tratamiento médico y nunca se considera
cirugía para estos casos.
Así podemos concluir que gracias a la valoración de la historia natural de las
Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales podemos analizar que el objetivo médico será
la elección adecuada de su terapéutica y disminución de los índices de morbi-mortalidad;
decimos que el riesgo terapéutico quirúrgico mínimo va a depender de su configuración,
que sea asintomática y no rota; que sea fácilmente accesible y localizadas en áreas no
elocuentes así como valoradas en pacientes jóvenes o en edad media.
Por lo que respecta a la radiocirugía actualmente es muy popular y ha demostrado
la obliteración total de algunas pequeñas lesiones.
Actualmente las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales profundas y en áreas
elocuentes con suma precaución son sujetas a radiocirugía.
Por otra parte en el curso de los últimos dos años el valor de la embolización en el
nido de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral, se ha convertido en el tratamiento que
ha logrado un mejor acercamiento para el abordaje de grandes MalformacionesArtenovenosas Cerebrales por la reducción de su tamaño y adecuada vascularidad
preoperatona.
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MALFORMACIONES ARTERIO-VENOSAS (MAV)
CLASIFICACIÓN.
Las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales son anormalidades que se
desarrollan en la vasculatura intracraneal; implica la existencia de una comunicación
anormal entre arterias y venas del cerebro, involucra múltiple nacimientos arteriales o ser
confinadas a una única fistula. Son de origen congénito manifestándose clínicamente
ocasionalmente en la infancia, generalmente se presentan de la tercera o cuarta década de
la vida, se considera que un segundo pico de presentación se ha observado en la sexta
década.
Su evolución natural nos indica que tienden a ser mayores con el paso del tiempo
debido al reclutamiento de pequeñas arterias adyacentes y venas en el nido o foco inicial
donde existe la anormalidad primaria. Sin embargo el crecimiento no es como el de una
neoplasia y el término angioma no se debería usar para denominar algunas e estas
lesiones.
En una Malformación-Arteriovenosa Cerebral encontramos arterias dilatadas
alimentadas de una masa enredada de vasos sanguíneos de calibre variables; se derivan
del nido interconectando el sistema capilar y trasladan sangre oxigenada directamente del
sistema venoso; aquí debido al aumento de la presión las venas pueden adoptar una
apariencia de aneurisma.
Encontramos que las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales son segundas en
importancia en comparación con los aneurismas como causa de hemorragia intracraneal.
Su localización más frecuente es a nivel supratentorial, pero también pueden presentarse
infi-atentorial . Por lo que respecta a las de ubicación supratentorial son halladas con más
frecuencia en el territorio de a arteria cerebral media, presentando una porción en cuña
basada en la superficie cortical y una en puente hacia el ventrículo lateral.
46
Las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales varían de tamaño desde diminutas
conocidas como crípticas hasta anormalidades masivas que abarcan mayor parte de los
lóbulos cerebrales. Los nidos arteriales en las grandes Malformaciones-Arteriovenosas
Cerebrales son frecuentemente ampliaciones anormales que reflejan las grandes cargas
hemodinániicas que llevan; profundos nacimientos, nacen usualmente de ramas o troncos
de arterias mayores en el sistema tálamoreticuloestriado, coroidal o tálamo-perforante y
alcanza la Malformación-Arteriovenosa Cerebral después de pasar por tejidos sanos.
En estudios realizado de nidos arteriales asociados con MalformacionesArteriovenosas Cerebrales se ha observado el tejido muscular y elástico atenuado o
quizás no funcional, conduciendo a la pérdida de la autorregulación, con evidencia de
actividad de las arterias nutrientes de forma anormal.
Por lo que respecta al drenaje venoso de las Malformaciones-Arteriovenosas
Cerebrales eventualmente se reorganizan en canales venosos presentándose como
distensión anormal por los grandes volúmenes de flujo sanguíneo que conduce. Las venas
se dirigen por dos rutas básicas, la más común por drenaje superficial cursando por la
corteza directamente por senos mayores o canales venosos colaterales que se dirigen
hacia dichos senos. La otra ruta es a través de canales venosos profundos que alcanzan la
superficie ependimaria del sistema ventricular y se toman a la vía del sistema venoso
profundo. En lesiones más grandes hay a menudo una conexión venosa del drenaje
abarcando tanto sistema venoso superficial como profundo.
Haciendo un análisis histológico de las Malformaciones-Arteriovenosas
Cerebrales encontramos que consiste en un ovillo de vasos de paredes de diferente grosor
y diámetro, teniendo un componente leptomenigeal o parenquimatoso. Se han
determinado varios grados de trombosis vascular y datos de calcificaciónes. El nido
arterial de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral y el drenaje venoso muestran
paredes engrosadas, hipertróficas e hiperpiásicas. La valoración ultraestructural de una
Malformación-Arteriovenosa Cerebral ha mostrado que las paredes de sus vasos son
similares más no iguales a un aneurisma. También se han identificado surcos endoteliales,
47
la membrana basa] subendotelial reticulada y multilaminada así como cambios
degenerativos ya con ausencia de células musculares. Algunos canales vasculares
muestran hialinización de las paredes con depósito de tejido de colágena. Las venas son
de paredes delgadas variando en su tamaño y probablemente desarrollando componentes
musculares o elásticos.
El sitio exacto de la hemorragia nunca ha sido demostrado histológicamente, pero
los hallazgos posteriores a una hemorragia demuestra macrófanos con hemosiderina,
gliosis extensiva, cambios displásicos, datos de inflamación crónica y prominentes
calcificaciones en la pared de los vasos y parénquima cerebral.
Pasando así al aspecto de la clasificación de las malformaciones-arteriovenosas
cerebrales encontramos complejos y confusos sistemas que son comúnmente usados y
que al paso de el tiempo han sufrido un número de modificaciones. Virchow cataloga
aquellas que no tienen glía o tejido entre sus espacios cavernosos como angioma
cavernoso y telangiectasias a las que contaba con diversas estructuras entre sus capilares,
finalmente como angioma racemosos a los que entre sus venas y arterias contaban con
estructuras nerviosas o glia.
Cushing y Bailey reflejando incertidumbre acerca de su origen, catalogaron a los
angiomas cavernosos como tumores y a las telangiectasias y angiomas racemoso como
malformación.
Más adelante, Bergstran en el año de 1936 incluye a la clasificación de Virchow
la enfermedad de Stuge-Weber, referida a una enfermedad neurocutánea congénita
caracterizada por la aparición de una hemangioma capilar correspondiente a una rama de
el nervio trigémino en cara; además de los términos angioma racemoso venoso y
aneurisma arteriovenoso.
Manuelids en 1950, sugiere las categorías de telangiectasias, hemangioma
cavernoso, hemangioma venoso y hemangioma artenovenoso.
48
Finalmente la clasificación que actualmente es utilizada es la de McCormick:
* TELANGIECTASIAS (ANGIOMA CAPILAR)
* ANGIOMA CAVERNOSO (CAVERNOMA)
t ANGIOMA VENOSO
* MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA.
Analizando por importancia algunos de estos tipos encontramos:
TELANGIECTASIAS:
Son comúnmente hallazgos incidentales en autopsias que aparecen como racimos
de capilares, como vasos localizados en el pedúnculo cerebral particularmente en el
puente, pero pueden ocurrir supratanterioralmente y en el cerebelo. Consisten en áreas
definidas nocivas de paredes delgadas sin músculo liso o fibras elásticas; tejido cerebral
normal puede ser encontrado internamente en el intersticio de estas zonas.
Histológicamente los capilares dilatados están en todas partes separados de tejido
neural, lo cual recordando a Russell y Rustiem no es el caso de los angiomas cavernosos.
En el examen de Resonancia Magnética podría no haber evidencia indicativa de
hemosiderina por un sangrado previo y este hecho podía ser usado en el diagnóstico
diferencial entre los dos; por otra parte cuando están presentes dilataciones saculares y
gliosis a su alrededor con su abundante mineralización, la diferencia patológica con una
malformación-arteriovenosa cerebral cavernosa se puede dificultar, debido a que las
talangiectasias no son usualmente asociadas con evidencia de gliosis o depósitos
pigmentados.
49
Su significado clínico es débil, reportes ocasionales de telangiectasias capilares
sintomáticas han sido publicadas. Rara vez pueden causar grandes hemorragias, las cuales
sí se localizan en áreas críticas pueden causar la muerte. La mayoría de ellas son
curiosidades, notas postmorten, el tamaño de la hemorragias no parece ser masivo lo
bastante como para un síndrome clínico, pero frecuentemente se demuestra por pequeñas
microhemorragías o en exámenes histológicos. Como se menciono para los patólogos son
hallazgos que ocasionalmente tienen significado clínico; pueden presentarse como
hemorragia en su sitio común el cual es la sustancia blanca de el pedúnculo cerebral,
cerebelo y regiones diencefálicas. En este caso la hemorragia puede ser incapacitante o
fatal por lo que ante su presencia se encamina a un tratamiento radical.
ANGIOMA (MALFORMACIÓN VENOSA)
Este tipo de lesión es clínicamente silenciosa, aunque siempre han reportado
sangrados de angiomas venosos en 9 de 11 casos la experiencia colectiva demuestra que
el sangrado de un angioma venoso puro es muy raro, pero se han visto algunos casos
donde si ocurre el sangrado.
Típicamente el angioma venoso esta compuesto de tres áreas intersticiales
dispuestas en canales venosos pequeños dentro de una gran vena. Esta vena drena dentro
de otras venas de la periferia cerebral o dentro de una vena profunda en el seno venoso.
La vena así misma esta usualmente en la sustancia cerebral o en el cerebelo y esta
localización se distingue de venas normales las cuales nunca están en el parénquima, sin
embargo sí sobre la superficie externa o interna del hemisferio o en la vena cerebral
interna o vena de galeno extracerebral. La visualización de un canal venoso considerable
en la materia gris cerebral debería ser anormal y en ausencia de otros hallazgos el
diagnóstico de angioma venoso o malformación venosa se debería de considerar.
El diagnóstico puede ser sugerido por tomografia axial computarizada o
resonancia magnética, pero el diagnóstico final, es hecho por angiografia cerebral, los
50
cuales muestran venas radiantes drenando dentro de un gran canal venoso, sin
de la velocidad de circulación.
CAVERNOMA (MALFORMACION CAVERNOSA)
Estas lesiones han sido bien conocidas patológicamente por largo tiempo, pero es
hasta la llegada de las técnicas de imagenología como TAC y RM que el diagnóstico no
podía ser hecho en vivo porque no eran visibles y se consideraban MalformaciónArteriovenosa Cerebral vasculares ocultas.
Las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales cavernosas son descritas como
lesiones harmatomatosas caracterizadas por la presencia de vasos de paredes delgadas,
sinusoidales. Tienen bordes más circunscritos o definidos en comparación con las
telangiectasias.
Su prevalencia es sobre 1% en la población general y 5 a 16% aproximadamente
de las malformaciones vasculares del sistema nervioso. Se consideran que se reportan
casos esporádicos en un porcentaje de 33% sobre 73% de los casos con factores
familiares; se han identificado un gen asociado con las Malformaciones cavernosas.
Las malformaciones cavernosas se han encontrado en cualquier lugar del cerebelo,
también puede ocurrir en la espina dorsal, dura, nervio óptico, quiasma óptico y glándula
pineal.
Histológicamente se demuestra por una línea simple de endotelio y adventicia
fibrosa y delgada, la cual carece de elastina, músculo liso y otros elementos
característicos de las paredes vasculares maduras. Aunque la ausencia de tejido cerebral
normal que intervenga es uno de los aspectos distintivos de estas MalformaciónArteriovenosa Cerebral, ocasionalmente la presencia de lesiones satélites pueden dar una
apariencia más compleja de su acostumbrada configuración. Podemos encontrar zonas de
trombosis, hialinización, calcificación y gránulos de colesterol que son característicos,
51
con ausencia de vasos grandes aferentes y eferentes. Rodeando a la zona de gliosis se
valoran depósitos de ferranina y hemosiderina de hemorragias frecuentes o zonas de
calcificación de repetidos episodios de trombosis dando la apariencia de encapsulación y
esto es determinante en su identificación típica en la Resonancia magnética.
Por lo que respecta a su sintomatología clínica, se presenta con hemorragias,
crisis convulsivas u otros déficit neurológicos. Las crisis pueden ser simples, complejas
parcialmente o generalizadas y cuando se encuentran en el lóbulo temporal pueden ser
médicamente dificiles de manejar. Dependiendo de su tamaño y localización estas
Malformación-Arteriovenosa Cerebral se consideran más epileptógenas que otras
Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales posiblemente debido a la gliosis reactiva y
depósitos de hierro que sucede en la periferia de las malformaciones cavernosas.
Referente a su curso de sangrado lesiones asintomáticas sin un sangrado previo
tiene un grado de hemorragia de menos de 1% por año. Aquellas lesiones con sangrados
previos su incidencia de resangrado es de 4.5%. Quienes presentan sintomatología
neurología no específica tienen el riesgo de desarrollar crisis de 5% por año.
Lesiones en el pedúnculo cerebral es común que se presenten con un severo
déficit en nervios craneales. Lesiones cavernosas intraventriculares pueden ocasionar
obstrucción como hidrocefalia y síntomas hipotalániicos. Lesiones a nivel de cerebelo se
presentan con vómitos, náuseas, nistagmos, ataxia y diplopía.
El curso clínico de este tipo de malformaciones cambia con el paso de el tiempo
en respuesta a los efectos de hemorragia acumulativa, trombosis, mineralización.
También aquí la edad es un aspecto determinante en las lesiones, variando su
presentación con la edad; los niños tienen mayores probabilidades de hemorragias
significativas y déficit neurológicos en comparación con los adultos más jóvenes en
quienes se presentan en crisis convulsivas. En mujeres adultas las MalformacionesArteriovenosas Cerebrales son predominantemente sintomáticas de la cuarta de a la sexta
década de la vida. Por otro lado también se ha reportado un curso más agresivos en
52
pacientes con antecedentes familiares, así como en pacientes con lesiones múltiples, de
localización intraventricular o asociadas malformaciones venosa.
Pasando a otro apartado, otra variable de la clasificación de las malformaciones es
la asociada a su terapéutica, analizando factores anatómicos y fisiológicos que determinen
riesgos y dificultades para un tratamiento específico.
...
\I \II
..
TERO
1. TAMAÑODE NIDO DELAMAV.
2. LA LOCALIZACIÓN DE LA MAV.
3. EL NUMERO Y LA DISTRIBUCIÓN DE LAS ARTERIAS QUE LA
ALIMENTAN.
4. EL PATRÓN DE EL DRENAJE VENOSO.
5. LA CANTIDAD DE FLUJO SANGUÍNEO A TRAVÉS DE LA MAV.
6. LA CANTIDAD DE FENÓMENO DE ROBO DE TEJIDO CEREBRAL
NORMAL ADYACENDENTE.
Haciendo historia de su clasificación en base a estos factores ante escritos
Luessenhop y Genneralli se basaron únicamente en el número
encontrados que en 1977,
de grandes arterias participantes y que éstas tuvieron un nombre genéricamente aceptado,
por ejemplo; frontopolar, angular, parietopcipital. De esta forma la MalformaciónArteriovenosa Cerebral más pequeña era aquella irrigada únicamente por una arteria y la
más grande estaba determinada por la participación de 4 o más arterias.
En 1884 Leussemho, remplazó su clasificación original por otra realizada por sus
colaboradores donde se basaba estrictamente sobre el tamaño de la MalformaciónArteríovenosa Cerebral; este sistema tenía la ventaja de poder aplicarse de la
malformaciones de fosa posterior. En 1980 Pelletiere y Col. utilizando datos clínicos de
pacientes aunados a los hallazgos anatómicos de las Malformaciones-Arteriovenosas
Cerebrales
determinaron ese riesgo para establecer el tratamiento quirúrgico o
53
conservador. Las variables utilizadas en esta clasificación incluye la edad, sexo, presencia
de déficit neurológico, tamaño de la Malformación-Aj-tej-iovenosa Cerebral, tejido
cerebral funcionalmente importante a la Malformación-Arteriovenosa Cerebral y los
síntomas de presentación. Cada variable se le asigno un valor numérico y se gradúo un
rango de más de 16 a menos 16 1 mediante una fórmula establecida.
El esquema utilizado por Shi Chen en 1986, consideraron 4 factores; el diámetro
mayor de nido de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral, la localización y la
profundidad de la malformación, la complejidad de las arterias que la alimentan y la
complejidad de el drenaje venoso, para cada una de estas características de las
Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales se clasifican de uno a cuatro niveles de
acuerdo con la complejidad. Este sistema tiene la ventaja de que incluye todos los
aspectos anatómicos que determinan la dificultad de el tratamiento, así como la
morbilidad relacionadas con el mismo. Sin embargo, la complejidad del esquema hace
dificil su aprendizaje y aplicación.
Así es como llegamos a la clasificación de Spetzler y Martín en 1986, la cual es
actualmente la más comúnmente usada; aquí se reducen las variables a 3 características
generales de las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales; las cuales son lo bastante
amplias para englobar a la mayoría de las variables anatómicas y fisiológicas que influyen
sobre el tratamiento describiéndose a continuación:
54
ç4
t TAMANO DE LA MAV:
PEQUEÑA
MENOR DE 3 CM.
MEDIANA
DE3A6CM.
GRANDE
MAYOR DE 6 CM.
• PATRÓN DE DRENAJE VENOSO:
SUPERFICIAL
(0)
PROFUNDO
(1)
• TEJIDO FUNCIONAL CEREBRAL ADYACENTE:
ÁREAS CONSIDERADAS ELOCUENTES
- SENSITIVO-MOTORA.
2- LENGUAJE Y CORTEZA VISUAL.
3- TÁLAMO E HIPOTÁLAMO.
4- CÁPSULA INTERNA.
5- TALLO CEREBRAL.
6- PENDUCULOS CEREBELOSOS.
7- NIIICLEOS PROFUNDOS DEL CEREBELO.
ELOCUENTE
(1)
NO ELOCUENTE (0)
TAMAÑO DE LA MAV: Es determinado por la medición de el diámetro mayor
de el nido dela Malformación-Arteriovenosa Cerebral mediante angiografia o resonancia.
En general el tamaño de el nido de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral esta
55
relacionado con el número de arterias nutrientes, la cantidad de flujo sanguíneo y el grado
de efectos hemodinárnicos sobre el tejido cerebral adyacente.
PATRÓN DE DRENAJE VENOSO: Está clasificado como superficial, si todo el
drenaje es componente del sistema venoso superficial, y profundo, si todo o cualquier
parte de el drenaje es mediante el sistema venoso profundo (venas cerebrales internas,
vena de galeno). Solamente las venas corticales cerebelosas que drenan directamente a
los senos venosos dúrales son consideradas como superficiales en la fosa posterior. La
presencia de drenaje venoso profundo en la mayoría de los casos indica compromiso de la
pared ventricular debido a la Malformación-Arteriovenosa Cerebral y por lo tanto está
relacionado con el acceso quirúrgico.
IMPORTANCIA FUNCIONAL DEL TEJIDO CEREBRAL ADYACENTE: Las
regiones cerebrales elocuentes son definidas como aquellas que establecen relación
identificable con la función neurológica y que si son dañadas resultará en un déficit
neurológico.
Para determinación del grado de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral según esta
clasificación se han dado valores numéricos para cada una de las características antes
mencionadas y esto se determina cuidadosamente al revisar la angiografla cerebral,
Tomografla axial computarizada y resonancia magnética.
56
%J1%JVL%.
ARTER1OVENOSA
Malformación-Arteiiovenosa Cerebral pequeña con drenaje venoso superficial situadas en
áreas no elocuentes
GRADO II:
ESTADO INTERMEDIO.
GRADO ifi:
ESTADO INTERMEDIO.
GRADO IV
ESTADO INTERMEDIO
GRADO Vr
Malformación-Artenovenosa Cerebral de tamaño importante en zona funcional, drenaje
venoso profundo.
Steinmeir y sus colaboradores en 1989, realizaron un análisis estadístico
retrospectivo de 48 pacientes quienes frieron sometidos a cirugía intracraneal como
tratamiento de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral, comparando los sistemas de
clasificación antes descritos, concluyeron que el de Spetzler y Martín muestra una alta
corrección con la dificultad quirúrgica y la evolución neurológica por cirugía por lo cual
se postula que este sistema es el que debe ser utilizado para valorar riesgos en los
pacientes.
Para finalizar este apartado podemos concluir que cada MalformacionesArteriovenosas Cerebrales es única, aunque es imposible predecir con exactitud el riesgo
de hemorragia u otra complicación, la presencia de algunas características angiográficas
descritas promueve más concretas alternativas de tratamiento para cada paciente en
particular.
57
La aplicación prospectiva de el esquema de Spetzler y Martín, demuestra una
Fuerte correlación entre el petratamiento de Una Malformación-Arteriovenosa Cerebral y
el riesgo de la excisión quirúrgica con o sin embolización preoperatoria.
58
MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA (MAV) MANIFESTACIÓN CLÍNICAS.
Las manifestaciones clínicas están relacionadas con el tipo patológico, el tamaño,
y la localización de la lesión, Las Malformaciones- Arteriovenosas Cerebrales
teóricamente se encuentran representadas desde el nacimiento, sin embargo, la mayoría
de los síntomas se presentan durante la segunda, tercera y cuarta década de la vida y se
estima que más de el 95% de los pacientes portadores de ellas presentan algunas
sintomatológia antes de los 70 años de edad. Lo anterior nos sugiere que las
Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales tienen un proceso de maduración.
Describiendo esta entidad patológica de nuestro interés se analizan las siguientes
manifestaciones clínicas:
HEMORRAGIA:
La hemorragia espontánea es la presentación clínica más frecuente de las
Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales intracraneales. En varios reportes se valora
que a un 30 a 55% de la Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales se presenta el
sangrado como síntoma inicial en todas las edades, conservándose un índice de
frecuencia mayor de la segunda a la cuarta década de la vida.
El diagnóstico adecuado de esta alteración se establece mediante datos clínicos y
se confirma por estudios de imagen.
Aproximadamente un 10 a un 30% de los pacientes quirúrgicos con la
Malformación- Arteri oveno sa Cerebral muestran evidencia patológica de sangrados
previos, lo que demuestra un parámetro significativo de hemorragias subclínicas no
diagnosticadas.
59
La hemorragia puede ser parenquimatosa y subaracnoidea semejante a los
aneurismas cerebrales con los cuales son a menudo comparadas, la hemorragia dentro de
el espacio subaracnoideo esta generalmente confinado a un espacio subaracnoideo local y
no se desarrolla ampliamente dentro de las cisternas.
Aproximadamente la mitad de la presentación clínica de las MalformacionesArteriovenosas Cerebrales son con hemorragias intracraneal y secundariamente con
presencias de déficit neurológico, el cual va a depender de la localización y tamaño de el
sangrado.
La hemorragia parenquimatosa ocurre en más de 83% de los casos mientras que
la hemorragia subaracnoidea se presenta en un 32% y la hemorragia ventricular en
menos de 6%.
Encontramos que aquellas lesiones localizadas en regiones corticales del cerebro
pueden convertirse en hemorragia masiva manifestándose inicialmente sólo con dolores
de cabeza y síntomas no focales relacionados por el efecto de masa y aumento de la
presión intracraneal; sin embargo aquellas lesiones localizadas en estructuras profundas,
tales como diencefalo, ganglio basal o área motora-sensorial se puede presentar con un
severo déficit neurológico secundariamente por involucrar estas áreas.
Por otra parte cuando las hemorragias son subcorticales hay frecuentemente una
separación de fibras sin perjudicar su función; muchos de los pacientes con este tipo de
sangrado pueden recuperarse de una hemorragia inicial, aunque no se descarta que sea
masiva.
Como se ha notado, el grado de sangrado subaracnoideo varía y depende en la
mayor parte de dos factores:
(1) - La extensión de la hemorragia.
(2) - La relación de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral con la gran cisterna o con
los ventrículos.
60
Analizando el tamaño de la hemorragia se a valorado que MalformacionesArteriovenosas Cerebrales pequeñas parecen ser más propensas a hemorragias que las
grandes Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales. Se ha encontrado que en menos de
10% de las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales vistas en cirugía presentan
evidencias de la hemorragia previa, esto observado más a menudo en las MalformacionesArteriovenosas Cerebrales pequeñas; esta alta prevalecida de hemorragia previa indica
claramente que muchas de ellas son lo bastante pequeñas que escapan a la detección
clínica.
Es bastante común la existencia de hemorragia múltiples asociadas a las
Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales, las cuales no son sometidas a tratamiento
por demostrar sintomatología clínica, sin embargo la existencia de estas hemorragias
subclínicas pueden ser años mostrando que el curso de sangrados recidivantes es
imprescindible.
Por otro lado, comparando el sangrado de Una Malformación-Arteriovenosa
Cerebral con el de un aneurisma podemos mencionar que la hemorragia asociada a una
Malformación-Arteriovenosa Cerebral difiere notoriamente de la originada por un
aneurisma o hipertensión; mientras la hemorragia de las Malformaciones-Arteriovenosas
Cerebrales tienen un curso menos violento y la evolución de su sangrado pueden ser un
largo período de tiempo; en el aneurisma el sangrado es de curso violento y de pocos
segundos de evolución. Además cuando la hemorragia es desencadenada por una
Malformación-Arteriovenosa Cerebral existe menos riesgo de impacto en la función
cerebral a diferencia de la hemorragia generalmente masiva asociada a un aneurisma.
En conclusión mencionamos que lesiones más pequeñas son propensas a
hemorragia y en aproximadamente 13% de los pacientes mueren como resultado de dicha
hemorragia y se determina que el 15% de las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales
operadas muestran evidencia de un sangrado previo convirtiéndose en una hemorragia
asintomática.
61
Así encontramos también que el riesgo de hemorragia sobre un período de 5 años
en pacientes con ruptura previa de una Malformación-Arteriovenosa Cerebral es de
aproximadamente 15% ( 2% a 3% por alio); sin embargo el riesgo aumenta a 50% sobre
5 años en lesiones sobre 3 cm. de tamaño.
La hemorragia de un Malformación-Arteriovenosa Cerebral acarrea relativamente
bajo grado de mortalidad de aprox. 10 a 20%.
CRISIS CONVULSIVAS:
Las crisis convulsivas atraen especial atención porque estas pueden alertar de la
presencia de un Malformación-Arteriovenosa Cerebral antes de su ruptura. Es la
manifestación más frecuente en adultos y representa de 21 al 67% de los pacientes. Su
promedio de presentación en cuanto a la edad es a los 25 años y en general más de el
50% de los casos se presentan antes de los 30 años. También se han reportado presencia
de las crisis en un 14 a 22% de pacientes con hemorragia concomitante o previa
secundaria a la Malformación-Arteriovenosa Cerebral.
El tipo de crisis generalmente refleja la localización de la lesión pero no es
específica para algún tipo de Malformación-Arteriovenosa Cerebral.
Los tipos de crisis son a menudo reportado entre los cuales se han observado
crisis parcialmente simples, parciales complejas, parciales simples secundariamente
generalizadas, parciales complejas secundariamente generalizadas y generalizadas. De
forma general se determina que la frecuencia entre crisis parciales y generalizadas es
similar, sin embargo se ha observado que las crisis generalizadas se observan con mayor
frecuencia en lesiones frontales y crisis parciales con lesiones en los lóbulos temporales.
El mecanismo fisiopatológico
de la convulsión no se ha precisado
definitivamente, pero se cree que puede estar relacionado a un daño neurona¡ secundario
a un daño por isquemia y/o efecto de masa, así como por gliosis reactiva progresiva o por
62
irritación provocada por depósitos de pigmento de hierro después de una hemorragia
subclínica.
CEFALEAS:
Las cefaleas son síntomas frecuentes reportados en grandes series de pacientes
con Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales. Su frecuencia como primera
manifestación puede guiar al diagnóstico, sin embargo, no es común ya que se presenta
en un 26% de los casos, en diferentes series.
También encontramos que las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales son
causas poco comunes de cuadros de apoplejía, sin embargo se le a asociado a la cefalea
como un síntoma premonitorio de este estado en relación con la presencia de una
Malformación-Arteriovenosa Cerebral.
Aunque varios reportes describen a la cefalea como unilateral y persistente como
forma típica de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral, ningún patrón de tipo de dolor
ha sido característico de estas lesiones, además es tan común entre la población en
general que se hace dificil determinar si es originada por una MalformaciónArteriovenosa Cerebral u otra condición patológica.
La cefalea puede ser localizada, generalizada, constante, intermitente e incluso
con características migrañosas con la cual se han asociado debido a la presencia de un
cuadro previo de "aura" que refieren los pacientes encontrando posteriormente la
presencia de una Malformación-Arteriovenosa Cerebral, la relación puede ser
coincidencia, sin embargo actualmente se ha considerado que aproximadamente 2% de la
migraña clásica se valora como hallazgo de una Malformación-Arteriovenosa Cerebral.
Por lo que respecta a la cefalea unilateral se manejo un concepto viejo, que ante la
localización de la zona de cefalea en esa misma zona debería encontrarse la
Malformación- Arteriovenosa Cerebral, pero no hay evidencia precisa de este dato y la
experiencia actual en los casos clínicos no puede corroborar este dato.
63
Se ha encontrado que los pacientes con Malformación-Arteriovenosa Cerebral
generalmente desarrollan cefalea durante las primeras dos décadas de la vida y
posteriormente presentan un descenso en su frecuencia y severidad conforme avanza la
edad.
Un hecho importante respecto a este dato clínico mencionado que es necesario
valorar las cefaleas persistentes que pueden orientar el diagnóstico hacia la presencia de
un Malformación-Arteriovenosa Cerebral.
EFECTO DE MASA.
Mucho se ha comentado que las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales
ocupan un espacio intracraneal, pero que no actúan como efecto de masa y no aumenta la
presión intracraneal, solamente reorganiza en términos masivos el drenaje venoso. Este
fenómeno es comúnmente notado en aquellas Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales
que ocupan o están adyacentes al acueducto de Silvio; en este caso la distensión de las
venas pueden bloquear el acueducto y ocasionar la hidrocefalia.
Sin embargo en casos aislados se han reportado datos de papiledema y aumentos
de la presión intracraneal como efecto de masa, pero se ha observado una gradual
resolución de la hipertensión craneal y remisión del papiledema cuando se suprime la
Malformación-Arteriovenosa Cerebral, corrigiéndose así este estado peligroso.
Como se ha mencionado la presencia de síntomas progresivos puede ser el
resultado de que una Malformación-Arteriovenosa Cerebral cause efecto de masa,
hidrocefalia, por el fenómeno de robo, refiriéndose esto al corto circuito que existe en el
flujo sanguíneo de los vasos anastomoticos nutrientes alrededor del tejido cerebral normal
adyacente a la Malformación-Arteriovenosa Cerebral y debido a que existe un índice de
flujo sanguíneo alto en la Malformación-Arteriovenosa Cerebral se generan presiones
intravasculares bajas en áreas cercanas a ellas.
64
DÉFICIT NEUROLÓGICO:
Otro parámetro clínico es el déficit de tipo neurológico el cual observa el 4% a
12% de los casos de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral no rotas. Las alteraciones
agudas como deterioro inmediato de el estado de altera puede estar en relación con la
hemorragia; sin embargo síntomas transitorios como ataques de isquemia cerebral pueden
presentarse también. Este fenómeno se presenta porque la sangre que se traslada a través
de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral resulta con baja perfusión de el tejido
cerebral adyacente, esto se ha documentado valorando el flujo sanguíneo cerebral por
radionúcleos Scannig cerebrales y por el manejo de medios de contraste en ramas
arteriales de pobre llenado.
Estudios neuropatológicos de casos de Malformación-Arteriovenosa Cerebral
revelan muchos focos de infartos que pueden ser conducir a isquemia y necrosis del
tejido. Así hallazgos reportados en la literatura describen que aproximadamente 6% de
los casos tienen un déficit focal de principio gradual. La mayoría de los déficits
neurológico se limitan de la región de el cerebro irrigada por la MalformaciónArteriovenosa Cerebral; y esto no ocurre con déficits neurológicos atribuidos a sitios
dístales de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral.
Estos síndromes neurológicos evolucionan en un período tan corto como de 3
años o tan largo de 10 años. Se han reportado algunos datos de hernianopía, disturbios
tanto sensoriables como motores, pero el lenguaje, memoria, praxia y otras funciones se
conservaron normales.
Leussenhup y Mujica describieron a un paciente con una MalformaciónArteriovenosa Cerebral profunda, observaron el desarrollo de una lenta y progresiva
hemiparesía 4 años antes de su primera hemorragia, hemiplejía izquierda espástica con
ausencia de los movimientos voluntarios de la mano o tobillo, hemiparestesias y
hemianopía.
65
Kusske y Kell reportaron casos de crisis localizadas con debilidad posictal de
brazo izquierdo, atrofia del mismo, parálisis del lado izquierdo de la cara y disatría.
Se ha observado también que grandes Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales
especialmente aquellas que involucran el ganglio basal pueden presentarse lentamente con
demencia progresiva o defectos de el campo visual probablemente como resultado de
efectos de masa. Aunque son raras la Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales a nivel
de el tallo cerebral puede también producir un déficit motor o sensorial involucrando o no
nervioso craneales.
Otros síntomas menos frecuentes es la presencia de alteraciones del movimiento,
comprensión de nervios craneales, por ejemplo neuralgia del trigémino y mucho menos la
presencia de alteraciones neuropsiquiátricas.
De manera de resumen valoramos el grado de presentación de estos datos
clínicos.
:j
S1',IIII'.tlO'I(I1"I
\ LIII
1 ,i Ii.iI
'ItII
HEMORRAGIA,ESPONTANEA 30a55%
A) PARENQU[IvIATOSA
MENOS DE 83%
B) SIJBARACNOIDEA
32%
C) VENTRICULAR
MENOS DE 6%
CRISIS CONVULSIVAS
21 al 67%
CEFALEAS
26%
DÉFICIT NEUROLÓGICO
4 a 12%
(Malforrnaciones-Arteriovenosas Cerebrales NO ROTAS).
66
MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS CEREBRALES
TRATAMIENTO
Desde hace muchos años el intento de una terapéutica de las MalformacionesArteriovenosas Cerebrales con la finalidad de elevar la calidad de la vida de el paciente o
logra su cura total han sido los objetivos primordiales a alcanzar.
Se reportan intentos desde hace más de 10 años donde se realizaban
procedimientos quirúrgicos de las Malformaciones- Arteriovenosas Cerebrales que se
mencionaban como agresivos; se efectuaron intentos de obliteración de las
Mal formaciones-Arteriovenosas Cerebrales con embolización usando partículas de
gelfoun o trozos de músculo, donde los resultados no fueron de el todo satisfactorios; sin
embargo todas las modalidades terapéuticas han tenido su valor, con certeza se es más
agresivo en el manejo delas Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales actualmente que
hace 10 años, debido a que aquellos pacientes quienes no podían ser tratados ahora son
manejados por radiocirugía o por la combinación de cirugía endovascular alcanzando
grandes Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales ubicadas en áreas elocuentes o cerca
de ellas; además el abordaje de los nacimientos arteriales con el actual tratamiento con
embolización ha sido de gran utilidad.
Gracias a los avances de imagenología se ha permitido valorar diversas
características de las Mal formaciones- Arteriovenosas Cerebrales lo cual ayuda a elegir la
estrategia de el tratamiento mas adecuado a cada tipo especial de MalformaciónArteriovenosa Cerebral. Además el actual desarrollo de equipos médicos de alta
tecnología, neurocirujano y neuroradiólogos capaces, han logrado que el enfermo tenga
acceso a la técnica más eficaz y menos peligrosa en función de su caso particular;
logrando así el tratamiento óptimo: cirugía, embolización, radiocirugia o bien un
tratamiento combinado.
67
Como parámetros generales de tratamiento se considera:
A) La embolización se debe continuar por tratamiento quirúrgico en algunos casos.
B) Realizar embolización únicamente si el nido puede ser completamente ocluido.
C) Radiocirugía para grandes Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales en áreas
elocuentes que involucran sistemas profundos , tallo cerebral o estructuras básales que
no pueden ser tratadas con embolización y además son pacientes con poca
disponibilidad a embolización o cirugía.
Así también valoramos el riesgo del paciente se consideran dos aspectos:
1) El tratamiento se debe realizar sólo si el objetivo de 100% es la oclusión de la
Malformación-Arteriovenosa Cerebral y no solo la posibilidad de ser alcanzada.
2) Realizar el abordaje con la combinación de el tratamiento especialmente cwugia
endovascular o radiocirugia endovascular sin agregar riesgos innecesarios.
68
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico de los pacientes con Malformaciones-Arteriovenosas
Cerebrales ha cambiado notoriamente con los recientes avances intravasculares y técnicas
radioquirúrgicas.
Por lo que respecta a la técnica quirúrgica ha mostrado variaciones; encontramos
que hace un tiempo moderado la hipotermia fue usada como una medida para el
procedimiento; sin embargo actualmente la hipotensión de presión sintológica a 70 a 80
mnilHg es inducida rutinariamente durante la resección.
En general 3 métodos de excisión son utilizados; pequeñas lesiones grado 1 son
coaguladas en situ y así el daño a tejido cerebral adyacente es disminuido. Grandes
lesiones de los polos frontal o temporal y hemisferios cerebrales son removidos por
resección en bloque con un plano de división un poco distante de el nido mayor de la
Malformación-Arteriovenosa Cerebral. Por lo que respecta a las arterias y venas
participantes son pinzadas o coaguladas y divididas en el plano de resección.
La técnica mas comúnmente usada es la resección marginal, la cual requiere
establecer un plano adyacente al nido de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral o muy
cercano al sitio donde los márgenes se convierten más difusos. Los nacimientos arteriales
son interrumpidos en su punto de entrada dentro de la vasculatoria anormal y se mantiene
al menos un drenaje venoso hasta que la resección es casi completa; sin embargo
ocasionalmente se presentan complicaciones al sacrificar grandes nacimientos de drenaje
venoso y éste es utilizado como un raíz para guiar el plano de resección. Para aquellas
lesiones en las cuales hay un mayor nacimiento arterial que continua mas allá de la
Malformación-Arteriovenosa Cerebral que irriga el tejido cortical distante se tiene
cuidado en preservar esta arteria.
69
El cirujano debe estar preparado para terminar el procedimiento si aparece un
edema significante alrededor de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral; esto se puede
presentar rápidamente si hay múltiples sitios de sangrado importunos y así innecesario
sacrificio de tejido cerebral edematoso puede ser requerido para realizar la hemostasia.
En recientes años los pacientes se han sometido ha estadios de resección, algunos
llegan a requerir hasta tres procedimientos quirúrgicos. Estos estadios quirúrgicos son
requeridos en circunstancias tales como:
1. Persistencia de una porción pequeña de la lesión descubierta por angiografia
postoperatoria rutinariamente realizada 4 a 6 días después de la cirugía.
2. Abandono de un procedimiento cuando la localización precisa de el nacimiento arterial
profundo persiste en localizaciones criticas y se convierte en sitio dudoso (en esta
situación las grapas fueron dejadas en sitios adyacentes para servir como marcas para
el segundo estadio.)
3. Abandono cuando el edema alrededor de los márgenes de resección sobreviene.
4. Para Malformaciones- Arteriovenosas Cerebrales extensivas en las cuales las diferentes
vías de abordaje fueron necesarias.
Los pacientes son preparados psicológicamente sobre los múltiples
procedimientos quirúrgicos a qué pudieran ser sometidos esto permite una buena
disponibilidad.
Conviene importante mencionar los problemas asociados con la resección
quirúrgica; dos problemas requieren consideración adicional los cuales involucran la
presencia de un aneurisma vascular y una hemorragia reciente asociada con un coágulo.
El aneurisma vascular que se asocia a la Malform ación- Arteri oven osa Cerebral
cae dentro de tres categorías:
70
A) Aquellos que nacen de sitios característicos sobre arterías no directamente de
nacimientos de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral.
B) Aquella que nace de sitios característicos pero sobre un nacimiento arterial mayor.
Múltiples aneurismas nacen desde sitios poco usuales a lo largo del tronco de un mayor
nacimiento arterial. Más adelante puede aparecer angiográficamente como múltiples
sangrados y algunas veces en racimos.
Así encontramos que los aneurismas nacen desde sitios característicos sobre
arterias directamente que irrigan la Malformación-Arteriovenosa Cerebral y en estas
situaciones los aneurismas son pinzados durante la resección de la MalformaciónArteriovenosa Cerebral; sin embargo nunca se modifica de forma notoria la exposición o
técnica para realizar el pinzamiento de estos porque generalmente retoman su tamaño en
cuanto el nacimiento arterial se convierte más pequeño.. Aquí no se considera necesario el
tratamiento quirúrgico a múltiples aneurismas o dilataciones en los nacimientos arteriales
asociados a la Malformación-Arteriovenosa Cerebral, porque estos tienden también a
desaparecer.
Por lo que respecta a los pacientes con presencia de coágulos intracraneales
asociados con Malformación-Arteriovenosa Cerebral fueron tratados conservadoramente
y la cirugía fue realizada hasta que la presión intracraneal había regresado a la normalidad
y el coágulo paso a un estado satisfactorio de resolución, lo cual generalmente requiere 4
semanas.
Actualmente gracias a los avances en cuanto a las técnicas quirúrgicas
instrumental y personal especializando algunos casos que anteriormente se consideraban
inoperables debido a su gran tamaño o a su localización profunda, en la actualidad
pueden ser resecados quirúrgicamente; así las situaciones así la selección de opiniones de
tratamiento va a depender de diversas situaciones por ejemplo tamaño de la
Malformación-Arteriovenosa Cerebral, localización o presencia de síntomas.
71
Valorando los grados de las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales según
Spetzler valoramos el riesgo quirúrgico:
1IÉ$
MAVs GRADOS
l
y lil
IvYv
ICO
RIESGO
O%A5%
15%A22%
Así analizamos que la cirugía es el tratamiento de elección para MalformacionesArteriovenosas Cerebrales grado 1 y III observándose un riesgo pequeño a diferencia de
Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales grado IV y y el riesgo es significante en
estos casos se realiza tratamiento quirúrgico cuando hay hemorragia severa o déficit
neurológico progresivo, aunque el riesgo de secuelas operatorias es sumamente elevado.
La cirugía se considera útil solamente si se realiza una exceresis completa, debido
a que las incompletas tienen un riesgo de sangrado idéntico a los casos no operados. Al
realizar un acto quirúrgico en una Malformación-Arteriovenosa Cerebral de gran tamaño,
el riesgo de síndrome de perfusión de flujo es importante; este síndrome trata de un
edema cerebral en la relación con una perdida de la autorregulación del sistema vascular
que tiene como consecuencia una transudación en los espacios extracelulares que pueden
persistir durante algunas semanas; este fenómeno puede igualmente aparecer de manera
excepcional en el período postoperatorio; sostenimiento de un estado de hipotensión
arterial durante este lapso podría ayudar a prevenir este tipo de complicaciones pero la
mayor prevención en particular para las grandes Malformaciones-Arteriovenosas
Cerebrales es una embolizacion previa.
Es determinante valorar criterios para decidir el manejo:
72
EDAD.
TAMAÑO DE LA MAV.
ACCESIBILIDAD
ANORMALIDADES VASCULARES ASOCIADAS.
Analizando estos aspectos encontramos:
* La edad: Es un factor determinante para la realización de tratamientos, es considerado
como un criterio principal de selección, entre más joven mejor candidato a cirugía.
* Tamaño de la MAV: Pacientes con Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales
extensas y que incluyen estructuras profundas presentan una problemática severa para
la cirugía debido al riesgo elevado de dañar estructuras importantes al momento del
procedimiento y a lo limitado de la exposición de la Malformación-Arteriovenosa
Cerebral. Pequeñas Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales menores de 3 cm,
situadas en áreas no elocuentes son mejor tratadas por cirugía independientemente de
el modo de presentación.
* Accesibilidad: Paciente que presenta lesiones profundas que estén en contacto con la
superficie ventricular o el tallo cerebral no son candidatos a este tipo de tratamiento.
* Anormalidades vasculares asociadas: Autores han reportado que las MalformacionesArteriovenosas Cerebrales profundas sobre todo las de localización diencefálica que
proviene de las arterias coroides de las tálamo perfórante se encuentran
frecuentemente asociadas a aneurismas de dicha arterias en tales casos el
procedimiento quirúrgico no es recomendable y aquí la embolización esta indicada
73
Dentro de otros aspectos a valorar encontramos que la cirugía es necesaria
después de un episodio hemorrágico, en particular para pequeñas MalformacionesArteriovenosas Cerebrales, aunque estén situadas en zona funcional, con riesgo de déficit
ya que la presencia de un hematoma facilita el abordaje operatorio y en ocasiones debido
al tamaño de hematoma es urgente su evacuación, así pacientes con las MalformacionesArteriovenosas Cerebrales particularmente con ruptura el tratamiento quirúrgico es de
primera elección con o sin embolización preoperatoria para eliminar el efecto de masa del
hematoma y el resangrado de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral.
Como se menciono la edad de un factor determinante así encontramos que
pacientes jóvenes con presencia de hemorragia, crisis epilépticas persistentes e intratables
dolores de cabeza son candidatos al procedimiento quirúrgico, a diferencia de pacientes
añosos con presencia de estas alteraciones en quienes sus expectativas de tratamiento es
sólo sintomático a menos que el beneficio de la cirugía supere el riesgo que implica la
misma. En pacientes jóvenes y de edad media con Mal formaciones-Arteri o yen osas
Cerebrales sintomáticas se manejan con terapias quirúrgicas definitiva por el riesgo de
sangrado, presencia de espacio ocupativo o llegar a convertirse en epileptogénico.
Gracias a las técnicas microquirúrgicas meticulosa manejadas bajo monitoreo
electrofisiológico, encontramos que cuando la Malformación-Arteriovenosa Cerebral esta
localizada en un área elocuente tales como sensoriomotor o corteza de el lenguaje pueden
ser actualmente ser resecadas quirúrgicamente obteniendo resultados comparables a
aquellas localizadas en áreas no elocuentes.
Valoramos las complicaciones asociadas al proceso quirúrgico en base a series
publicadas encontramos:
MORTALIDAD
--------------------------------------1% AL 11%
MORBILIDAD
-------------------------------------5% AL 30%
74
* HEMORRAGIA INTRAOPERATORIA
* PRESIÓN DE PERFUNSION NORMAL (BREAK1HROUGH)
ASOCIADA CON EDEMA
* RELACIONADO CON EL PLANO DE RESECCIÓN:
PRESENCIA DE HEMORRAGIA Y ALTERACIONES
NEUROLOGICAS DE DÉFICIT.
La realidad es que la presencia de la complicación va a depender básicamente de
la edad, la condición neurológica en el momento de la cirugía y como influencia de peso
es el tamaño de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral.
Podemos así concluir que la cirugía es recomendable para las MalformacionesArteriovenosas Cerebrales no rotas de fácil accesibilidad y de localización en áreas no
elocuentes, en pacientes jóvenes o de edad media y de donde la probabilidad de su
ruptura durante la vida de el paciente es alta y que gracias a la experiencia quirúrgica y
selección juiciosa será el éxito de el manejo quirúrgico.
75
TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA
La radiocirugia fue pionera en principios de los cincuenta por Las y Leksell. En
los últimos cuarenta años utilizando esta forma de radiación la terapia ha sido
rápidamente incrementada. Por otro lado Currently usó la cilligía estereoestática
incluyendo recursos de cobalto, rayos gamma, alta energía de protones, partículas de
cambio y alta tecnología modificada con aceleradores lineales; técnicas usadas en el
tratamiento de la Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales en los setentas y
actualmente gracias a los avances han ido mostrando ser un aspecto alternativo de una
selección prospera de las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales. Esta modalidad de
tratamiento se ha sugerido como una alternativa a la obliteración de las lesiones, es una
terapéutica exitosa mediante la irradiación de los rayos gamma así lo ha reportado Steine,
donde la serie de pacientes manejados se alcanzó la obliteración total de la lesión en el
40% de los pacientes de un año y el 84% a los dos años de el tratamiento, esto confirma
el beneficio terapéutico logrado.
Así encontramos que profundas Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales
localizadas en áreas elocuentes como a nivel de tallo cerebral, ganglio basa], tálamo,
tectum e hipotálamo; particularmente en pacientes sin hematoma o déficit neurogd
quienes anteriormente no eran tratados ahora son sujetos a radiocirugía
incidencia a la mejoría.
.
Spetzler y Martín recomiendan el proceso radioquirúrgico para paciente
Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales grado III, es decir aunque localizadas
áreas elocuentes pero con 3 cm. de tamaño promedio.
Se confirma que la radiocirugía es útil en pequeñas lesiones que no están situadas
para resección quirúrgica , es importante resaltar un aspecto notorio, en este tratamiento
se requiere un intervalo considerable de tiempo antes de que ocurra la obliteración en
promedio un año o dos después de haber recibido el manejo con radioterapia y durante
este periodo los riesgos de hemorragia recídivamente están presentes y son equivalentes a
76
los de la historia natural y además hay radiaciones que por si mismas indican
complicaciones. Además este tratamiento se ha valorado en forma radical para las
Malformaciones-Árteriovenosas Cerebrales únicamente en 80 a 85% de los casos en las
mejores series.
Mucho se ha logrado con la combinación de este tipo de tratamientos
encontrando que una Malformación-Arteriovenosa Cerebral residual que no puede ser
con seguridad resecada son ahora manejadas con radiocirugía. esta terapéutica permite
que el objetivo sea transformado desde una completa resección a lograr una significante
reducción con la radiocirugía.
Así podemos considerar que la radiocirugía realiza un trabajo más efectivo de
forma complementaria cuando el tamaño de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral se
ha reducido primero de forma notoria por cirugía, embolización o ambas. En esta
combinación se puede valorar que una incompleta resección que no deje secuelas en el
paciente se continua con radiocirugías elevando la calidad de el tratamiento en
comparación con una completa resección quirúrgica inadecuada que deje al paciente
incapacitado.
Encontramos que la radiocirugía esta contraindicada para MalformacionesArteriovenosas Cerebrales con enfermedad restrictiva venosa o aneurisma perinidal.
Así podemos decir que la radiocirugía actualmente es una alternativa terapéutica
que en ocasiones sola o en combinación ha permitido la resolución de MalformacionesArteriovenosas Cerebrales que anteriormente eran intratables.
77
EMBOLIZACION
Actualmente el gran desarrollo de una tecnología nueva en las áreas de
neurocirugía, neuroanestesia, neurofisiología, neuroradiología intervencionista y
radiocirugía han cambiado notoriamente las alternativas terapéuticas de las
malformaciones arterioveno cerebrales.
Gracias a las técnicas intravasculares como la embolización , la cual juega un
papel importante en el manejo de las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales ya sea
como tratamiento primario o como terapia adjunta se ha logrado un abordaje tan preciso
al nido de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral que ha permitido una mejor calidad
de tratamiento preservando todas y cada una de las diferentes arterias que alimentan al
cerebro normal adyacente.
La embolización como tratamiento combinado es un excelente método para
preparar la cirugía al reducir el tamaño de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral y su
flujo; se considera que grandes Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales son primero
referidas para embolización y subsecuentemente a cirugía o radiocirugía con el objetivo
de desvascularizar la lesión preoperatoriamente evitando se presente el síndrome de
presión de perfusión normal (breakthroug) o disminuir el tamaño de la MalformaciónArieriovenosa Cerebral antes de la radiocirugía. La embolización preoperatoria es usada
frecuentemente en Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales grado III que presenta
nacimientos arteriales accesibles dando así una seguridad en su oclusión; es una
importante terapéutica adjunta al manejo quirúrgico debido a que grandes
Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales no pueden ser totalmente ocluidas por
técnicas de embolización, solamente cerca de un 10% de casos han sido completamente
embolizados y en algunas situaciones la Malformación-Arteriovenosa Cerebral puede
reaparecer en un área aparentemente ocluida después de pocos meses; sin embargo
también es cierto que pacientes con Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales difusas y
78
déficit neurológico progresivo puede obtener un beneficio en forma notoria con esta
combinación de técnicas; por otro lado encontramos que pequeñas MalformacionesArteriovenosas Cerebrales donde la embolización es utilizada como terapia única solo se
realiza cuando se espera una completa cura valorándose esto en 15% de los casos.
Así valoramos que la embolización ya sea como terapia única a combinada gracias
a los avances tecnológicos actualmente es una alternativa mas eficaz para el manejo de
Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales grandes o pequeñas.
Pasando así a analizar el papel de la embolinación previa a la radiocirugía
encontramos que la combinación de embolización y radiocirugía fue descrita por Dowson
que sugiere que la embolinación inicial debe ser realizada previa a la radiocirugía cuando
el nido de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral inicialmente excede de diez
centímetros cúbicos. Así la meta de la embolización preradioquirúrgica debe ser disminuir
al más pequeño tamaño la Malformación-Arteriovenosa Cerebral con esto en mente para
valorar las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales encontramos estas categorías:
"Lumpers", "Splitters" y "Spitters"; la proporción de cada categoría es
aproximadamente 50%, 11% y 39% respectivamente; esta clasificación se basa en los
modelos de distribución vascular de cada particular nacimiento dentro del nido o cuerpo
de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral. Analizando cada una:
A "Lumpers" es una particular distribución que resultaría en obliteración de un
borde discreto de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral dejando una lesión más
pequeña.
A "Splitters" presenta una distribución vascular que si se emboliza resultaría
dentro de el nido de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral dos o más pequeños y
discretos objetivos.
A "Splitter" es una situación menos ideal donde la distribución vascular de el
pedículo de el nacimiento contribuirá más o menos a la totalidad del nido de la
79
Malformación-Arteriovenosa Cerebral. En este caso la embolización muestra una
inseguridad para el nido de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral y no disminuiría en
su totalidad el tamaño.
Por lo tanto la atención cuidadosa deberá dirigirse a identificar estos modelos
particulares en el análisis de el angiograma cerebral de un paciente con una lesión inicial
demasiado grande para radiocirugía y es considerada para preradiocirugía de
embolización; esto se puede lograr realizando un angiograma super selectivo del pedículo
alimentador que permita determinar con precisión el comportamiento anatómico, debido
que un angiograma global cerebral algunas veces es imposible determinar el modelo que
prevalecerá.
Así encontramos que los objetivos de la embolización asociada con cirugía
estereoestática son:
1. Para disminuir el tamaño de menos de 3 cm. de diámetro llevando el tamaño de la
Malformación-Arteriovenosa Cerebral a el nivel que cause la eficacia de una total
obliteración por radiocirugía.
2. Para dividir la Malformación-Arteriovenosa Cerebral dentro de múltiples o más
pequeños objetivos cada cual puede ser tratada más eficazmente por radiocirugía.
3. Para erradical elementos peligrosos (aneurismas) que incrementen el riesgo de
hemorragia.
4. Para erradicar la fistula y hacer la Malformación-Arteriovenosa Cerebral más
plexiforme esto debido a que en el nido más pequeño los vasos son más sensibles a la
energía de la radiación que los vasos más grandes asociados con la MalformaciónArteriovenosa Cerebral.
En conclusión el primero de los objetivos es disminuir el volumen de el tejido
vascular al ser tratado y el último objetivo apunta principalmente a modificar la naturaleza
de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral más bien de su tamaño.
80
Mencionando aspectos técnicos de la embolización y sus materiales a utilizar se
comenta que el angiograma global debe ser cuidadosamente estudiado para seleccionar
los nacimientos que si serán embolizados; valorando con más precisión un angiograma
super selectivo que ha de ser realizado a través de la exploración endovascular de las
Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales y sus compartimientos, esto ayudara a limitar
la embolización a porciones de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral que serían útiles
para radiocirugía.
La embolización de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral es mejorada con la
radiología endovascular con el paciente consciente y bajo analgesia neuroléptica, una
valoración clínica constante y encefalograma computarizado monitorizando el estado
neurológico de el paciente y es llevada a cabo por el mayor especialista neurovascular.
El paciente debe ser continuamente monitorizado con electroencefalogramas o
potenciales envocados durante los procedimientos de embolización, cada pedículo
considerado para embolización es cuidadosamente estudiado por la presencia de ramas
cerebrales normales adicionales. Se realiza un test o prueba provocadora con sodioamibarbital (amytal) 30 a 50 mg de infusión super selectiva al punto de intento para
embolización; esto permite un seguimiento con la infusión de amytal de el estatus
neurológico del paciente , es valorando determinadas áreas elocuentes que se puedan
dañar. Si la prueba es positiva no se realiza embolización o se varía la colocación del
cateter más distalmente; si la prueba es negativa el procedimiento se llevará a cabo, sin
embargo una prueba falsa negativa puede ocurrir secundariamente a efecto de sumidero
por el alto flujo de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral con el paso de amytal al
cerebro normal. Es muy raro que la infusión de amytal sodio produzca un
electroencefalograma anormal por lo que este método es de valor para visualizar posibles
alteraciones a desarrollar en áreas elocuentes.
Una funda de 6-french es colocada en la arteria femoral o un catéter 6 french
instalado localizando la arterial carótida interna o arterias vertebrales a nivel del cuello,
esto dependiendo de el territorio vascular que será embolizado. Un sistema de
81
microcaracteres tipo traker o microcateters de flujo directo (Balt) es entonces
manipulado intracranealmente hasta que la caracterización selectiva de un nacimiento de
la Malformación-Ai-teriovenosa Cerebral es realizada. El desarrollo recientemente de
catéteres más flexibles a mejorado la seguridad y exactitud de la navegación intracraneal
más allá de el círculo de Willis.
La cateterización controlable de nacimientos individuales de una MalformaciónArteriovenosa Cerebral como el cierre tan posible de su nido ha mejorado los resultados
de la postembolización anatómica y ha disminuido notoriamente las iatrogenias relatadas
con esta técnica.
La nueva generación de microcateters puede ser usada con o sin microguía, ellos
responden a un control manual desde el ingle y no requieren inflación, de un balón
calibrado-fuga para la navegación infracraneal.
Dos amplias categorías de microcaters son generalmente de valor. El primer tipo
es el sistema sobre una guía. Los más comúnmente usados en esta categoría son los
tracker 18 (2.7 French) y tracker 10 (2.0 french). Una modificación reciente ha sido la
capa fina de su superficie con material hidrofilico, el cual reduce gradualmente la fricción
entre la pared de el catéter y el vaso embolizado; esto permite más rápida y más dista¡
cateterización. Este sistema de catéteres navegan dentro de el cerebro por técnicas
standard sobre la guía a su inicio una microguía torneable y radiopaca pasa dentro de el
vaso deseando y el trayecto del catéter es sobre esta guía.
La pared de este tipo de catéter es relativamente tensa lo cual permite
pulsabilidad y ser rastreado sobre la guía; hay un aumento de el riesgo de perforación
debido a la guía, sin embargo debido a la construcción de su pared, su presión de
estallamiento es alta lo cual da a estos un mayor margen de seguridad contra la ruptura.
La segunda categoría de catéters utilizados son los llamados de flujo directo.
Estos son catéters progresivamente flexibles; con tensión rígida hasta 3.5 french
proximal. Cuando son introducidos dentro de el sistema vascular son llevados por el flujo
82
de su destino sin la utilización de una guía. La luz de estos catéters es muy pequeña sin
embargo permite una amplia variedad de materiales embólicos incluyendo roscas y
partículas. Estos cateters son de mucha utilidad en la embolización de las
Malformaciones- Arterioveno sas Cerebrales; son excepcionalmente de rápido alcance
permite alcanzar sitios dístales más allá de los vasostortuosos y lograr más comodidad del
paciente. Cuando son utilizados cateters de flujo directo una variedad de curvas pueden
ser modeladas aunque no utilicen una guía se cuenta con técnicas de mapeo para
localización inmediata del nacimiento.
El riesgo de perforación vascular esencial no existe debido a no es utilizada la
guía para el abordaje, sin embargo el riesgo de ruptura del cateter con el material
embólico circulante es alto cuando se compara con el catéters tipo tracker.
Algunos autores prefieren el uso de cateters de flujo directo por las siguientes
razones:
1. El acceso distal a través del vaso tortuoso.
2. Reducción de la disconformidad del paciente.
3. Prácticamente sin riesgos de perforación de el vaso en comparación con la
cateterización que es realizada con guía.
Por lo que respecta al material embólico en el caso de la embolización de una
Malformación-Arteriovenosa Cerebral que precede a la radiocirugía se necesita un
material que sea tan permanente como sea posible porque los objetivos de la radiocirugía
del nido residual no abarca la porción embolizada previamente.
Es importante que el material utilizado tenga como característica radiopacidad lo
que permita controlar una buena correlación visual durante la embolización y lograr un
término largo de seguimiento para evaluar la reabsorción del material.
83
Como sabemos el objetivo de la embolización es tapar el nido actual y no
solamente la oclusión de el pedículo de el nacimiento por lo que el material embólico
puede ser pequeño, actualmente el mejor agente contemporáneo para realizar estas
propuestas es el cianoacrilato (NBCA); es un líquido adhesivo que posee un tiempo de
Polimerización que es ajustado agregando además infusión de aceite etionizado o ácido
acético glacial. La radipacidad se logra con etinol y tantalium o poder metálico
tungestano. El NBCA es el más permanente agente embólico valorable.
Otro agente embólico son las partículas espumosas de alcohol polivinyl, el cual no
ha sido usado para embolización prequirúrgica ya que este agente ha mostrado ser
asociado con recanalízación de el nido de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral.
También el etanol puro ha sido empleado en el tratamiento delas MalformacionesArteriovenosas Cerebrales a nivel corporal pero sólo hay documentación anecdotaría de
su uso a nivel de Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales, éste es un poderoso agente
embólico el cual si emboliza tejido normal tiene la capacidad para causar mayor daño; el
riesgo es aumentado porque se usa a menudo sin un agente de contraste lo que dificulta
hacer un monitoreo visual durante la infusión.
Estudios reportan que el acrílico (NBCA) es el agente más popular por su
habilidad para penetrar profundamente en el nido de la Malformación-Arteriovenosa
Cerebral y ocluirla permanentemente. La manipulación segura de el acrílico en el paciente
requiere un laboratorio entrenado e intensivo porque el error en la manipulación de este
material puede acarrear técnicas catastróficas y complicaciones clínicas como la adhesión
del microcateter en el nido arterial, embolización inadecuada de arterias normales y
Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales drenando en venas y circulación pulmonar.
Decimos así que una variedad de material para embolizar puede ser utilizando
algunos de ellos bloquean las arterias nutrientes como balones, particular de alcohol
polivinílico, seda mientras que otros alcanzan el centro de la MalformaciónArteriovenosa Cerebral (cianoacrilato, etanol, alcohol polivinílico).
84
Una vez analizando los aspectos anteriores es conveniente valorar las indicaciones
precisas para realizar la embolización reafirmando así la importancia actual en el manejo
de las Malformaciones- Arterioveno sas Cerebrales ya sea como terapia única o combinada
que ha logrado disminuir los índices de morbi-mortalidad de los pacientes portadores de
esta patología.
Confirmando así el objetivo de este trabajo que es valorar la embolización como
un procedimiento endovascular actual como una alternativa más parara lograr la cura
total o elevar la calidad de los pacientes con más Malformaciones- Arteriovenosas
Cerebrales.
INDICACIONES:
• Como terapia única para aquellos pacientes con grandes MalformacionesArteriovenosas Cerebrales y que presentan déficit neurológico progresivo artibuible al
fenómeno de robo vascular cuya función es estabilizar o revertir este déficit.
• Como tratamiento único para pequeñas Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales
donde se espera una cura completa.
• El ocluir arterias nutrientes que son dificiles de alcanzar por cirugía.
• Como terapia combinada embolización preradioquirúrgica con la finalidad de disminuir
el tamaño de la Mal formación-Arterioveno sa Cerebral y su flujo.
• Como terapia adjunta al tratamiento quirúrgico con la finalidad de desvascularizar la
lesión y disminuir el tamaño de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral.
• Para erradicar factores (aneurisma) que agraven la historia natural de el sangrado de la
Malformación-Arteriovenosa Cerebral.
85
Durante la década pasada el grado de complicaciones de los procedimientos de
embolización ha disminuido marcadamente esto gracias a las mejoras en equipos de
fluroscopia, agentes embólicos, catéters y el mejor entendimiento de la anatomía
neurovascular.
Sin embargo aunque han habido grandes avances la embolízación aún un método
invasivo con riesgo de complicaciones.
Las complicaciones asociadas a su técnica incluyen:
A) hemorragia inmediata secundaria a la ruptura de arterias nutrientes.
B) Oclusión inadvertida de arterias normales
C) Oclusión de drenaje venoso con riesgo de hemorragia concomitante.
D)Adhesión de catéter dentro de las arterias nutrientes.
E) Menos frecuente la disección de vasos proximales y embolización distal, generalmente
a los pulmones debido a material embólico.
Valoramos otras complicaciones no referentes a su técnica encontramos que las
más comunes en la embolización de una MalformaciónArteriovenosa Cerebral son la
hemorragia e isquemia cerebral. La hemorragia puede ocurrir durante la embolización o
postembolización generalmente debido al mecanismo directo de ruptura de el nacimiento
de vasos, en suma cambios hemodinámicos o necrosis mural quizás sea la causa de
hemorragia.
Por lo que respecta a la isquema cerebral es usualmente causada por embolización
de arterias cerebrales normales, también puede ser causadas por edema postembolización
y reacción inflamatoria del cianoacrilato.
86
• DEFICJT NEUROLÓGICO
TRANSITORIO CUYO ORIGEN PODRÍA
SER LA OCLUSIONES DE VASOS
MURALES.
2.5 a 3% delos casos
• ACCIDENTES VASCULARES
CEREBRALES
1.6 a20% de los casos.
• HEMORRAGIA PUEDE OCURRIR
DURANTE EL ESTUDIO O EN DÍAS
SUBSECUENTES
• MORBILIDAD
• MORTALIDAD
4.3% de los casos.
5a 10%
2.6a8%
Podemos así concluir que el desarrollo de la nueva generación de microcateters
más flexibles y controlables, la preembolización inmediata anatómica funcional y la
evaluación dinámica de un nacimiento arterial; así como el monitoreo cercano y
permanente del estado neurológico especialista y el incremento en la experiencia de
equipo intervencionista parecen ser los factores más importantes que contribuyen
actualmente a la seguridad y éxito de la embolización de las MalformacionesArteriovenosas Cerebrales.
Por otra parte la evaluación funcional de el cerebro valorando áreas elocuentes
por medio de preembolización, potenciales envocados somatosensoriales, resonancia
magnética, test super selectivo de amytal, tomografia computarizada muestran
actualmente que la presencia de una Malformación-Arteriovenosa Cerebral en el cerebro
puede variar a diferentes áreas corticales elocuentes; esto abre nuevos diagnósticos y
potenciales terapéuticos para mejorar aquellas lesiones que han sido clasificadas corno
intratables por su localización anatómica.
87
CASO CLINICO DE UNA MAV
PACIENTE
Paciente femenina de 45 años de edad.
Viuda Ocupación: trabajadora doméstica Escolaridad: 50 de primaria Originaria y
residente de Xalapa Ver
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Abuelos paternos con Diabetes Mellitus finados por accidente automovilístico. Abuelos
maternos finados, uno de complicaciones de Hipertensión arterial, el otro se desconoce
causa. Hermanos uno con Diabetes Mellitus no Insulino Dependiente: dos más
aparentemente sanos, tres hijos sanos, menores de edad.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
De nivel socioeconómico bajo, casa habitación en malas condiciones de higiene,
alimentación mala en calidad y regular en calidad, tabaquismo y alcoholismo negados,
inmunizaciones propias de su edad. +
ANTECEDENTES GINEOCOBSTETRAS:
Menarca a los 13 años. IVSA a los 20 años. Gesta IV; Para III; Abortos 1; FUP hace 6
años; FUR el día 11 de XII 98. Ciclos regulares de 28x3.
88
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Sin importancia para el padecimiento. Alérgicos, traumáticos, quirúrgicos negados..
PADECIMIENTO ACTUAL.
Lo inicia hace 11 años con la presencia de crisis parciales motoras de inicio en miembro
superior izquierdo que presentan marcha jaksonianana, incluyendo miembro inferior
ipsolateral y hemicara izquierda, sin perdida de estado de conciencia, presentando hasta 4
en un solo día, acudió al IMSS de la ciudad e Xalapa Veracruz, donde se le da el
diagnostico de trastorno de la pérsonalidad, posterior a estos eventos presentaba siempre
estado confijsional, y cefalea de predominio hemicraneo derecho, a los 4 días posteriores
ingresa al servicio de urgencias de la misma clínica donde presenta un Status Epilepticus,
es tratada solo con diazepan, y se le inicia tratamiento con carbamazepina a dosis de 200
mg. día, el Status Epilepticus, fue parcial motor con marcha jaksoniana derecho que
posteriormente se generalizo, y llego a estar con más de 10 a 15 crisis tónico clónico
generalizadas. Se controla por un lapso de 2 años con solo carbama.zepina, se le hace
estudios de imagen donde se le decta por tomografia, malformación artertiovenosa que
abarca región temporofrontal derecha, pierde el derecho al IMSS, pero se le comenta que
no tema ninguna alternativa terapéutica. Continua con mala adherencia al medicamento
con presencia de Crisis parciales motoras jaksomana derechas, que en ocasiones se
generalizaban. Hace 2 años se le valora de nuevo, en el DIF- Estatal, donde se evalúa el
caso. La paciente se le inicio Tx con carbamazepina a dosis de 600 mgs día. Y se le hacen
estudios de laboratorio, electroencefalograma, y se le realiza IRM de cráneo simple y con
gadolinio, así como E:E:G.
La exploración Neurológica muestra un déficit faciocorporal de 4/5 de
hemicuerpo izquierdo, sensibilidad, coordinación, tino, marcha son normales.
89
La paciente actualmente bien controlada con buena adherencia al tratamiento.
La Resonancia Magnética: demostró la Malformación- artiovenosa cerebral y el
electroencefalograma con ondas lentas a nivel frontotemporal derecho en regiones
anteriores. El laboratorio es normal.
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CONCLUSIONES
* Las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales son lesiones congénitas y
generalmente se manifiestan hasta la mitad de la tercera década de la vida es decir
generalmente son asintomáticas.
* Las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales son seguidas en importancia en
comparación con los aneurismas como causas de hemorragia intracraneal.
' La localización de las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales es más frecuente a
nivel supratentorial a la altura de la arteria cerebral media.
* El nido arterial de una Malformación-Arteriovenosa Cerebral sufre cambios
histológicos degenerativos y esto origina función anormal.
* Las malformaciones cavernosas (cavernoma) se observan en 5 a 16% delas
Malformaciones-Arterioveno sas Cerebrales.
* Los factores como tamaño de la Mal formación-Arti oveno sa Cerebral su localización y
patrón de drenaje son determinantes para valorar su terapéutica.
* Con el esquema de Spetzaler y Martín se valora el plan terapéutico a seguir en una
Mal formación-Arteriovenosa Cerebral con el objetivo de éxito en el tratamiento.
* La hemorragia espontanea es la presentación clínica aguda más frecuente de las
Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales intracraneales.
* Las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales pequeñas se ha valorado que son más
propensas a hemorragia.
* Las crisis convulsivas representan un alto porcentaje de 21 a 67 % de frecuencia como
manifestación clínica.
91
* Gracias a los avances en imagenología actualmente se valoran diversas característica
de las Malformaciones-Ai-teriovenosas Cerebrales
* El actual desarrollo de el equipo médico de alta tecnología y personal capacitado ha
mejorado resultados terapéuticos de las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales.
* Actualmente gracias a los avances quirúrgicos aquellos casos que anteriormente se
consideraban inoperables por su tamaño o localización en la actualidad son resecados
quirúrgicamente.
* La cirugía como tratamiento de elección para las Malformaciones-A.rteriovenosas
Cerebrales grado 1 y III.
* Se establecen criterios para realizar manejo quirúrgico: Edad, tamaño de la,
Malformación-Arteriovenosa cerebral accesibilidad y anormalidades vasculares
asociadas.
* La hemorragia intraoperatoria es la complicación quirúrgica más frecuente.
* Gracias a la radiocirugía Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales localizadas en
áreas elocuentes en nuestro tiempo muestran alta incidencia a la mejoría.
* Spetzler y Martín recomiendan el proceso radioquirúrgico para pacientes con
Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales grado III.
* Actualmente una Malformación-Arteriovenosa Cerebral residual es manejada con
radioterapia.
* La radioterapia es una alternativa de tratamiento que en ocasiones sola o combinada a
logrado la resolución de Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales que
anteriormente eran intratables.
* La embolización como terapia combinada es un método excelente para preparar la
cirugía al reducir el tamaño dela Malformación-Arteriovenosa Cerebral y su flujo.
92
* La embolización preoperatoria es usada frecuentemente en las MalformacionesAi-teriovenosas Cerebrales grado III con nacimiento arteriales accesibles.
* Malformaciones- Arteri oveno sas Cerebrales difusa y con déficit neurológico
progresivo pueden obtener actualmente un beneficio notorio con esta técnica de
embolización.
* La embolización inicial debe ser realizada previa a la radiocírugía cuando el nido de la
Malformación-Arteriovenosa Cerebral excede 10 cm 3 con el objetivo de disminuir a un
tamaño más pequeño.
* La embolización asociada a radiocirugía tiene como objetivos disminuir el volumen de
el tejido vascular y modificar la naturaleza de la Malformación-Arteriovenosa
Cerebral.
* El desarrollo actual de catéteres más flexibles a mejorado la seguridad y exactitud de
la navegación intracraneal.
* El acrílico (NBCA) es el agente más utilizado por su habilidad para penetrar
profundamente en el nido de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral y ocluirla
permanentemente.
* La embolización como terapia única se da en aquellos casos de grandes
Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales con datos de alteración neurológica
progresiva con el objetivo de estabilizar o revertir este déficit.
* La embolización para Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales pequeñas como
tratamiento único con el objetivo de la cura total.
* La actual relevancia de la embolización como relativa terapéutica única a combinada
ha logrado mejorar los índices de morbimortalidad debido a esta patología.
93
DISCUSION
Las Malformaciones-Arteriovenosas Cerebrales son unas de las patologías poco
investigadas, sin embargo actualmente se han observado datos clínicos que gracias a las
técnicas de imagenología se han correlacionado con esta patología, encontrando como
una manifestación aguda ala hemorragia espontanea, así como la presencia de crisis
convulsivas y cefaleas persistentes de forma crónica.
Analizando el poder de la embolización para evitar o controlar estas
manifestaciones clínicas, se valora en la actualidad como un procedimiento terapéutico
que ya sea de forma combinada o como tratamiento único mejora la presencia de esta
sintomatología; es una medida con menos posibilidades de riesgo y complicaciones y con
mayor efecto benéfico.
Como se mostró en el presente trabajo la embolización asociada a cirugía ha
demostrado éxito en el tratamiento, así como en combinación con la radiocirugía que a
permitido un mejor abordaje de el nido de la Malformación-Arteriovenosa Cerebral.
Se valoró también en el desarrollo de este tema la embolización como terapia
única, que gracias a los avances tecnológicos esta teniendo gran auge.
Por otra parte se plantea que pacientes con una Malformación-Arteriovenosa
Cerebral y que su manifestación clínica sea con crisis epilépticas persistentes donde la
embolización esta indicada, posteriormente los pacientes deberán seguir un tratamiento
antiepiléptico como cualquier otro paciente con epilepsia ideopática; esto quiere decir
que se propone que si después de un procedimiento de embolización el paciente no
convulsiona por un lapso mínimo de 3 años y con un electroencefalograma que
evolucione a la normalidad se le podrá al paciente realizar un retiro gradual de el
medicamento. Creemos que sea de gran ayuda al paciente ya que aunque se haya recibido
94
tratamiento benéfico para su Malformación-Arteriovenosa Cerebral el paciente
generalmente esta con tratamiento médico que venía tomando antes de su embolización.
Además se propone que se cuente con los recursos suficientes en nuestro estado
para hacer conciencia médica y segundo para no únicamente tener el recurso de imagen
sino también el recurso terapéutico que actualmente es la embolización cuando esta
indicada; así ofrecer al alcance de todos los mejores avances científicos y tecnológicos de
la ciencia médica.
95
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