Lo psicosomático - Biblioteca Digital de APA

Lo psicosomático
Marta Békei, Mauricio Chevnik, Luis Chiozza,
Juan Carlos Gorlero y Luis Kowenski (coord.)
LUISKOWENSKI
(c.) -La Comisión de Publicaciones los invita a participar esta noche de la mesa redonda con el objeto de intercambiar
ideas acerca de psicosomática. La modalidad que proponemos es
realizar en principio una exposición cada uno, y luego pasar a una
segunda instancia de discusión.
Por mi parte me gustaría realizar de entrada una serie de preguntas
-tal vez algunas de las que el lector de nuestra revista haría-, pero
se me ocurre que las podré intercalar en el transcurso de la discusión. Lo que sí querría plantear como una reflexión previa sobre cuál
es la razón de ser de estos interrogantes que se me ocurren.
Esto me lleva a pensar que esos interrogantes se nos plantean debido
a que en psicosomática nos hallamos los analistas en una situación
bastante particular. Existe una abundante bibliografía con una serie
de formulaciones conceptuales pero donde, no pocas veces, nos es
difícil incluirlas en un planteo teórico-psicoanalítico enmarcado definitivamente como psicosomático.
Además, no contamos con una propuesta freudiana que funcione como
un basamento teórico, metapsicológico, específico de la clínica y la
psicopatología psicosomáticas.
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Békei, Chevnik, Chiozza, Garlera y Kowenski {c.)
Estos obstáculos nos desafían pero espero que obren, al mismo tiempo, como estímulos de intercambio entre ustedes y así poder intentar
esclarecer algunas de las oscuridades que nos preocupan.
Los invito entonces a comenzar. Tiene la palabra la Dra. Marta Békei.
BÉKEI-Acepté con agrado la invitación a participar en esta
mesa redonda sobre psicosomática porque brinda una oportunidad
para intercambiar ideas sobre el tema con colegas que representan
distintas corrientes teóricas. Como punto de partida cada uno de
nosotros expondrá su enfoque sobre el problema de la psicosomática.
Como dijo el Dr. Kowenski, es un tema complejo, porque hay mucho
escrito, pero muy poco consenso al respecto y desde el punto de vista
psicoanalítico freudiano puro quizá no se pueden respaldar todas las
teorías.
MARTA
Desde este punto de vista mi enfoque genético evolutivo, de acuerdo
con la teoría freudiana, es sólo una hipótesis que necesita ser confirmada.
Partiré entonces con ciertos aspectos del desarrollo psicológico y de
sus trastornos, integrándolos con la teoría psicosomática predominante actual. No podemos hablar de una teoría predominante actual
desde un punto de vista teórico en que todos los representantes de
las distintas corrientes estén de acuerdo, pero sí de una descripción
fenomenológica de la estructura del paciente psicosomático en la
que la mayoría está de acuerdo. Uno de nuestros compañeros de
mesa, el Dr. Chiozza, supongo que discrepa y expondrá luego sus
argumentos en que basa su discrepancia.
Según esta descripción fenomenológica la estructura del paciente
psicosomático se caracteriza por limitaciones en su capacidad fantasmática y de simbolización, exteriorizadas por el pensamiento operatorio y por la dificultad de expresar afectos. Dada esta estructura,
traumas que inciden en la vida del individuo, originados en pérdidas
de objeto importantes, que tendrían que ser elaborados psíquicamente, no se pueden mentalizar; el impacto, en cambio, se canaliza
directamente en el cuerpo y produce una manifestación somática.
Como esta descripción fenomenológica pone hincapié en la dificultad
de simbolización en el niño, me ocuparé de su evolución en condiciones favorables y del efecto de eventuales dificultades que interfieren con este proceso, llevando a la conformación de una estructura yoica especial, denominada psicosomática.
En circunstancias promedio donde el desarrollo procede sin inconvenientes, el proceso de simbolización se inicia con los primeros atis-
Mesa redonda: Lo psicosomáiico
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bos de la discriminación yo-no yo. La mayoría de los analistas
considera que frustraciones, pérdidas pasajeras, ausencias maternas
inevitables constituyen el material para la simbolización incipiente,
al crear la necesidad e incentivar la representación mental de la
falta.
Winnicott sostiene sin embargo que las frustraciones no son indispensables para que la simbolización se ponga en marcha. En condiciones favorables una "madre bastante buena" satisface no sólo las
necesidades fisiológicas del bebé, sino cumple con sensibilidad empática las funciones del yo auxiliar de esta criatura indiscriminada
y la provee de los elementos necesarios para el proceso de simbolización. Interpreta signos y señales de la conducta del bebé, se da
cuenta si llora por hambre, por frío, por estar sucio o por querer
brazos y le da lo que necesita en el momento preciso. Así estimula
en el infante la repetición de las señales que recibieron la respuesta
adecuada. Estas señales se configuran entonces en gestos diferenciados, precursores del lenguaje, presímbolos. Pero esta comunicación empática se debe realizar en un clima afectivo sin tensiones,
creado por una mamá cuyas necesidades de afecto en el nivel adulto
están cubiertas. Su pareja -el padre de la criatura- la quiere y
la apoya. En estas condiciones, según Winnicott, el desarrollo del
bebé progresa sin inconvenientes y no exige frustraciones para ir
discríminándose, frustraciones que para las otras teorías son un
factor indispensable. Sostienen que las frustraciones periódicas facilitan la discriminación yo-no yo y que las ausencias maternas ocasionales crean las condiciones básicas para que el niño tenga que representar su falta. Las fallas maternas eventuales pueden de esta
manera favorecer el desarrollo sano. Lo patógeno no es la falla en
sí, sino la atmósfera en la que ocurre. Es la egocentricidad, el narcisismo, la falta de empatía de la madre que usa al bebé para
cubrir sus propias necesidades narcisistas, lo que a través de diversas
actitudes impide el desarrollo normal del proceso de simbolización
del hijo.
La madre que sobresatura al bebé por su ansia insaciable de cercanía y de contacto, alimentada por la necesidad de mantener para
siempre la fusión, no le da ocasión de frustrarse, no deja lugar
para la representación de su ausencia.
La madre muy severa y restrictiva, que no acepta sus propios impulsos libidinales tampoco, inhibe las actividades autoeróticas de su
hijo y bloquea al mismo tiempo las fantasías acompañantes.
La madre que es tan narcisista, que sólo registra sus propias necesidades y no repara en las señales que indican los deseos del bebé,
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Békei, Chevnik, Chiozza, Cartero y Kowenski (c.)
ahoga todo intento de comunicación
de sus necesidades, tanto afectivas como corporales, obstaculizando
el pasaje a la simbolización.
Al no ser atendidas sus señales, el bebé las paraliza. Se somete, no
percibe más sus propias necesidades, descatectiza
su percepción interna y sobrecarga
la percepción
externa, con consecuencias
muy
dañinas para la construcción
de su yo.
En el período que precede al sometimiento,
el bebé, que no se rinde
sin luchar, produce respuestas
corporales patológicas,
los primeros
síntomas psicosomáticos.
A la sobre saturación con comida responde
negándose a comer o vomitando, al horario rígido de comidas con
inquietud, llanto, pataleo, insomnio. Finalmente
sus fuerzas se agotan, queda tranquilo, se somete. Pero su aparente tranquilidad
encubre daños serios. Se distorsiona
su imagen corporal, imagen cuya
integridad
es indispensable
para la adquisición
de una identidad
auténtica, personal y sexual. Su self verdadero está escondido detrás
del "falso self" impuesto por la madre, su fantasía está inhibida y su
capacidad de simbolización bloqueada, bloqueo que caracteriza la estructura
psicosomática.
A este tipo de madres, narcisistas,
faltas de empatía, que acabo de
describir, cuya actitud induce a la formación de dicha estructura
debo agregar un tipo de madres diferentes, depresivas, carentes de
afecto, que son causantes de una desorganización
psicosomática
en
el hijo. Kreisler describe estas madres enfatizando
que provocan
daños muy graves en la formación yoica de sus hijos. Son madres
físicamente
presentes pero ausentes psíquicamente.
Cumplen mecánicamente con sus funciones para satisfacer las necesidades fisiológicas del bebé, sin cariño, sin contacto libidinal.
Kreisler diferencia en el niño dos variantes de respuesta patológica
a esta falla materna. Discrimina una relación materna desértica permanente de la pérdida repentina
de una relación hasta entonces
buena. Esta suele ser causada por una depresión que impacta a la
madre en medio ele pleno bienestar, debida a la pérdida repentina
por ejemplo de un objeto libidinal muy cercano.
La primera forma de relación condiciona en el niño un comportamiento vacío, marcado por una depresión fría. Este comportamiento
se caracteriza por hiperactividad,
una vida organizada alrededor de la
conducta, pero falta la vida fantasmática,
el juego, la diversión, el
placer. La hiperactividad
es el único signo vital.
El segundo tipo de relación provoca la depresión blanca, respuesta
a la depresión repentina de una madre que ha sido hasta entonces
una madre afectuosa, empática, en quien el niño se apoyó con amor
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y confianza. Al sufrir esta madre un cambio brusco, se borra psíquicamente aunque físicamente siga presente.
Ambas formas constituyen traumas que precipitan al runo en la
desorganización. Si ésta se manifiesta en el comportamiento
vacío
el niño sufrirá una atonia afectiva global que se exterioriza en la
indiferenciación de la relación objetal. La madre no se introyecta
como objeto constante, es intercambiable. Por lo tanto falta la angustia de los 8 meses en frente del extraño. Toda persona le es igual
al infante. Muestra además una gran pobreza en las actividades autoeróticas y no crea objeto transicional, ya que éste se forma en el
marco de una relación buena con la madre.
En la depresión blanca falta casi toda actividad. Está caracterizada
por signos negativos. La comunicación de estos niños es pobre, disminuyen los gestos, están inhibidos en todos los aspectos vitales.
La escuela de Marty considera que esta condición desvitalizada es la
consecuencia de un desequilibrio entre los instintos de vida y de
muerte. El efecto traumático de una madre ausente, aunque presente,
desencadena así la estructuración
precaria del yo, carente de vida
fantasmática y de capacidad de simbolización.
Quisiera hablar ahora de otros trastornos psicosomáticos en el runo,
que se originan antes de que el proceso de simbolización se ponga
en marcha, pero no sé si tengo tiempo para seguir hablando.
L. KOWENSKI(c.) -Tendríamos
aproximadamente
el tiempo cubierto.
M. BÉKEI -Entonces
debo parar para dejar lugar a mis compañeros.
Espero poder completar mi exposición con los cuadros psicosomáticos más tempranos en el curso de la discusión.
L. KOWENSKI(c.) -Por
el momento nos quedamos con las ganas,
pero tomamos lo suyo como una promesa. Dr. Chevnik, lo escuchamos.
MAURICIOCHEVNIK-El título elegido por la revista para convocarnos a esta reflexión es lo suficientemente amplio como para abordar
una serie de aspectos que trataré de enumerar con la posibilidad
de profundizarlos luego.
¿Por qué la cuestión psicosomática podría interesar al psicoanálisis
actualmente? Primero: este campo de la psicosomática alude al lugar
del cuerpo y del narcisismo tanto en la teoría como en la cura.
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Békei, Chevnik, Chiozza, Gorlero y Kowenski (c.)
Segundo: Permite abordar el tema de los efectos y en especial una
dificultad en su expresión, llamada por algunos autores alexitimia.
Esta noción, como su nombre lo indica, alude a una falta de palabras para expresar los afectos. Esta dificultad se extiende a la imposibilidad de poder discriminar entre las distintas cualidades afectivas.
Tercero: el campo psicosomático permitiría comprender la cuestión
de la "constitución del espacio psíquico" en cuanto a las dificultades
que estos pacientes presentan en relación a las fallas de la elaboración psíquica de las tensiones somáticas.
Las dificultades en "mentalizar la excitación" han sido estudiadas
por distintos autores, como por ejemplo Freud en su concepto de
neurosis actual;· A. Green en el concepto de psicosis blanca; Bion
en su concepción de los elementos beta; Balint en la falla básica, etc.
Según mi criterio, esta insistencia acerca del concepto del fracaso
en la "mentalización de las excitaciones" que aparece en distintos
autores, sería una prueba de la validez de estas hipótesis que han
sido aplicadas a pacientes con patología somática. Esta aparece
cuando los dispositivos de elaboración psíquica, o sea fantasmáticos,
fracasan. Las fantasías, no por inexistencia sino por su incapacidad
funcional, ya no pueden procesar la realidad pulsional; de ahí que
la descarga se realice en el mismo lugar de origen: el soma.
Cuarto: en relación a esto, la clínica psicosomática está vinculada a
los fenómenos de desinvestidura o decatectización y su vinculación
con la pulsión de muerte. Vemos la desinvestidura en estos pacientes
en distintas áreas de su personalidad: en los afectos (alexitimia); en
el pensamiento (pensamiento operatorio); en las relaciones objetales, en la imagen corporal (dificultad de percibir señales de cansancio o de enfermedades), etcétera.
Quinto: lo psicosomático alude por supuesto a un gran capítulo
dentro del psicoanálisis y es su relación con la medicina. En este
sentido, los trabajos pioneros de Balint acerca de la práctica y la
formación médicas son dignos de ser tomados en cuenta. También,
la práctica institucional hospitalaria con pacientes somáticos a
través de la interconsulta médico-psicológica fue desarrollada con
aportes del psicoanálisis.
Sexto: la problemática de la cura que este tipo de pacientes plantea
abre un capítulo importante para la técnica psicoanalítica. Comenzando por la demanda de análisis y su expectativa de cura de la
enfermedad somática (expectativa que puede ser la del médico que
lo envía, de la familia, etc.).
Mesa redonda:
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Además, qué efectos provocan en el analista esos fenómenos de desinvestidura antes planteados (alexitimia, pensamiento operatorio, etc.).
La contratransferencia
va a estar marcada por un hiperfuncionamiento mental del analista, tema que luego retomaré.
Por último diré que esta cuestión de los psicosomático interesa en
la medida en que permite abordar un curioso campo en la psi copatología y en el cual el psicoanalista y sus instituciones se ven involucrados. Me refiero a la patología de la cordura y su consecuencia
la sobreadaptación,
rasgo que fue marcado por distintos autores que
estudiaron este tipo de pacientes.
Todos estos fenómenos, y muchos otros que irán surgiendo a lo largo
de esta mesa redonda, marcan un interés que el psicoanalista actualmente puede tener en relación a lo psicosomático.
Para terminar esta primera intervención, me gustaría plantear 10
que este término de psicosomática
implica para el psicoanálisis.
Pienso que esta noción ha sido tomada bajo dos perspectivas: una
sería la patología psicosomática
y otra perspectiva a la que ya aludí:
la medicina psicosomática.
Me parece que sería importante deslindar ambos campos porque, como
dije anteriormente,
en ambos terrenos el psicoanálisis ha hecho
aportes valiosos.
Con respecto a la patología psicosomática se plantea en primer término si tiene sentido actualmente hablar de "enfermedades psicosomáticas" como un grupo de enfermedades diferenciadas de otras.
Clásicamente se las llamó así porque desde el psicoanálisis se les
aplicó un enfoque psicosomático para su comprensión. Me estoy refiriendo al asma bronquial, la úlcera duodenal, la colitis ulcerosa, etc.
Sin embargo, me parece que el desarrollo de las ideas que desde
el psicoanálisis se hizo a la problemática de la enfermedad corporal
ha extendido este concepto no a un grupo de enfermedades sino al
problema de la enfermedad somática y su articulación con los fenómenos psíquicos o, como planteé al principio, su vinculación con la
carencia de estructuración
psíquica adecuada que volvería a estos
sujetos vulnerables frente a ciertos conflictos y los dejaría sin chance
de elaboración psíquica y a merced de los fenómenos de soma tización. Con lo cual, quiero plantear, entonces, la primera cuestión,
dentro del abordaje psicoanalítico con relación a las enfermedades
somáticas y que serían los dos modelos que desde Freud se plantean,
con respecto al modelo de la histeria de conversión y al modelo de
la actual-neurosis. En relación a esto, otro gran tema polémico, de los
aportes que se han hecho al estudio de las enfermedades somáticas,
i3ékei, Chevnik, Chiozza, Gorlero y Kowenski
es: ¿qué status simbólico tienen estas enfermedades? Si las enfermedades somáticas tienen un status simbólico o las podemos concebir, por el contrario, carentes de esta posibilidad simbólica. Lo cual
las diferenciaría netamente, según cierta corriente que estudia esa
problemática, de las conversiones histéricas.
Bueno, marcado este primer panorama yo quiero dejar a mis colegas
para que hagan sus aportes.
L. KOWENSKI(c.) -Muy clara tu síntesis. Ahora es el turno del doctor
Chiozza.
LUIS CHIOZZA-La cuestión psicosomática tropieza siempre con una
dificultad: operan en nosotros una cantidad de sobrentendidos que no
son conscientes y que nos llevan a utilizar frecuentemente los mismos
términos para designar cosas distintas, de modo que lo que parecía
ser una discrepancia de ideas suele ser, muchas veces, un malentendido.
Desde el comienzo se plantean tres preguntas: ¿Qué entendemos por
soma? ¿Qué entendemos por psiquis? ¿Qué entendemos por psicosomá tica?
Esquemáticamente puede decirse que "somático", "material" o "Iísico", es todo aquello que posee caracteres organolépticos, es decir:
que se presenta a la percepción sensorial (incluyendo las prolongaciones instrumentales de la percepción). "Psíquico", en cambio, es
todo aquello que posee un significado. No está de más aclarar que
lo que se "percibe" de una palabra es su parte "física", sea acústica o
visual. Su "parte psíquica", el significado, no se percibe sensorialmente, se interpreta.
Podemos identificar dos organizaciones conceptuales en la conciencia:
una polarizada por la ciencia física, que da lugar a la química, o a
la fisiología, por ejemplo, y la otra, representada por la historia, en
torno a la cual podemos agrupar ciencias como la psicología o la sociología. Esto corresponde a la conocida división entre ciencias de la
naturaleza y ciencias del espíritu. Es obvio que la realidad se resiste
a ser "forzada" unilateralmente dentro de una de estas dos conceptualizaciones, lo cual equivale a decir que "soma" y "psiquis" mantienen relaciones entre sí.
Así nace la cuestión psico-somática y, junto con ella, nace el drama
que consiste en el intento de comprender a qué categoría pertenece
el guión que une, o separa, las dos partes de la palabra. De más está
decir que cuantas veces se ha explorado la "relación" psicosomática
(c.)
Mesa redonda:
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se ha tratado, implícitamente, a ese guion como si fuera físico, permaneciendo así, siempre, en una de las dos orillas que se intentaba
vincular. Es habitual pensar, equivocadamente,
que el hipotálamo, o
el sistema endócrino, "median" entre psiquis y soma, sin cobrar conciencia de que la dificultad en comprender la relación entre lo psíquico y el cerebro o el hipotálamo no es menor que la que encontramos
cuando procuramos concebir la relación entre los pensamientos
y
el riñón.
Aunque Freud no articuló en un cuerpo de teoría los elementos que,
dentro del psicoanálisis, son claves para comprender la cuestión psicosomática, creo que es un error decir, como suele oírse, que no puede
trazarse una teoría psicoanalítica
del trastorno psicosomático.
Un elemento clave lo encontramos en la teoría de los afectos. Freud
señalaba que cuando soñamos con ladrones, y tenemos miedo, los
ladrones podrán ser imaginarios, pero el miedo es real. De este modo
subrayaba el carácter de descarga "actual" que es propio de los
afectos, pero también sostenía que todo afecto, en tanto equivalente
a un ataque histérico universal y congénito, es una "reminiscencia".
Otro elemento clave es su teoría de las zonas erógenas. Los psicoanalistas no hablamos de fantasías orales por casualidad, sino que las
llamamos orales porque su órgano fuente es la boca. Es decir que
la teoría psicoanalítica sostiene que las fantasías orales derivan de
una fuente específicamente
cualificada que determina su peculiar
calidad. Suponemos entonces que un mismo existente inconsciente,
la zona erógena "boca", penetra en la conciencia de dos maneras
distintas. Una de ellas son las pulsiones orales que determinan las
fantasías orales; la otra son las representaciones
que configuran en
la conciencia nuestra percepción del órgano material que denominamos "boca". Con esto estamos admitiendo que la teoría psicoanalítica concibe y conceptualiza una relación, que además es específica,
entre un órgano corpóreo, la boca, y una particular
cualidad de
fantasías. Freud sostenía, al respecto, que del examen de los fines
del instinto es posible deducir cuáles son las zonas erógenas, cualitativamente diferenciadas, que les han dado origen.
Encontramos
además otros elementos, claramente explicitados por
Freud, que nos orientan en la misma dirección. No sólo ha sostenido,
por ejemplo, que el órgano "habla", sino que el síntoma orgánico
"interviene en la conversación" como un "dialecto" de lo inconsciente
y, también, que la histeria (incluye aquí lo que denomina "histerias
vegetativas") tal vez no se limite a simbolizar los usos del lenguaje,
sino que obtenga sus materiales, junto con tales usos, de una misma
fuente inconsciente.
itss
Békei, Chevnik, Chiozza, Gorlero y Kowenski (c.)
Sin embargo, es en una de sus últimas obras, en 1938, donde nos
brindará el elemento más categorórico. Sostiene allí que la segunda
hipótesis fundamental del psicoanálisis consiste en afirmar que el
pretendido concomitante somático de los procesos psicológicos conscientes no es otra cosa que lo psíquico inconsciente, capaz de rellenar
la brecha de los eslabones faltantes en las series psíquicas conscientes.
En lo que respecta a qué es lo que debemos entender por psicosomática, debemos tener en cuenta que con la misma palabra se suelen
designar cosas muy diferentes. Se utiliza muchas veces esa palabra
para referirse a una especialidad dentro de la medicina, lo cual supone sostener que hay enfermedades que son psicosomáticas y otras
que no lo son. Así, en el tratado de medicina general de Pedro Pons,
por ejemplo, se incluye a las enfermedades psicosomáticas en el
tomo que se ocupa de los trastornos psiquiátricos y neurológicos.
En la opinión de la mayoría de los autores que sustentan esta posición las enfermedades psicosomáticas se constituyen de un modo
"psicogenético". Dicho en otras palabras: se interpreta que son enfermedades producidas por una causa psíquica. En la conceptualización de otros autores, entre los cuales me incluyo, la relación psícosomática no implica necesariamente una relación de causa-efecto, en
la medida en que "psíquico" y "somático" equivalen a dos caras
de una misma moneda. Desde este último punto de vista el hombre
entero es "psicosomático" y, cuando enferma, no pierde, ni su enfermedad tampoco pierde, la condición psicosomática.
Hay enfermedades, como la melancolía, en las cuales no hemos encontrado todavía una alteración de la estructura material; otras,
como el cáncer de esófago, en las cuales es difícil admitir un significado específico primario, distinto de las significaciones que "revisten" a la enfermedad configurando una patoneurosis. La parálisis
histérica, antes de Freud, "era" una enfermedad física; luego de su
interpretación psicoanalítica pasó a ser considerada una enfermedad
psíquica, pero, rigurosamente hablando, es psicosomática, no por obra
de sus mecanismos genéticos, sino porque en ella registramos alteraciones en ambos cuadrantes.
En la tarea de trazar un encuadre teórico para la psicosomática,
podemos partir de la metapsicología de los afectos. Freud sostenía
que el verdadero motivo de la represión era el de impedir el desarrollo de un afecto que generaría placer en un sistema y displacer
en el otro. En el caso de las neurosis la transacción se logra desplazando al afecto de una a otra representación; en el caso de las psicosis
se altera el juicio de realidad a los fines de sustituir un afecto por
otro. Tanto en las neurosis como en las psicosis, los afectos que se
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descargan son siempre reconocidos, por la conciencia, como tales.
La teoría que proponemos surge, entonces, de considerar que el
desplazamiento puede trascurrir "dentro" de la misma clave de inervación de los afectos, sobrecargando alguno de sus elementos en detrimento de otros. Cuando ocurre esta deformación "patosornática"
de un afecto (por ejemplo tristeza-llanto), se pierde la conciencia de su
significado afectivo, y el afecto deformado pasa a ser categorizado
como un síntoma somático (epífora en el ejemplo citado).
Si tenemos en cuenta este concepto de una "enfermedad de los afectos", se comprende a qué se refería Marta Békei cuando dijo que yo
no estoy de acuerdo con que los pacientes "psicosornáticos" son distintos de los otros y evidencian un déficit en los procesos de simbolización. En realidad no estoy en desacuerdo con la teoría del déficit
simbólico (entre paréntesis no ha sido, para mi gusto, Marty, sino
Meltzer, comentando la obra de Bion, quien ha desarrollado una
fundamentación teórica más completa en esa dirección) por lo que esta
teoría afirma, sino por lo que calla, porque no da cuenta de toda la
riqueza simbólica inconsciente que se oculta en la sintomatología
somática, más allá de las dificultades que plantea su interpretación.
Creo que para aclarar esta cuestión deberíamos tal vez hablar un
poco de lo que entendemos por símbolo. Susan Langer ha replanteado la filosofía alrededor del problema de la simbolización. Su definición de "símbolo", entre la profusa literatura que al respecto existe,
me parece, de lejos, la mejor lograda. De acuerdo con Susan Langer
el signo es una señal que indica, específicamente, una presencia; y el
símbolo una representación
que alude, o evoca, a un particular
ausente.
Hace un momento se dijo que la formación de símbolos es una respuesta a la necesidad de elaborar una ausencia traumática, oponiendo
luego este pensamiento a las ideas de Winnicott acerca de la actividad
creativa como producto de una buena relación niño-madre que posibilita un "espacio de ilusión". Bion habla, en un sentido similar, de
una madre con capacidad de "reverie" que ayuda a su hijo en el
proceso de simbolización. Por otro lado Freud sostiene, ya desde
el "Proyecto ... ", que todo pensamiento nace de una frustración.
Creo que, bien mirado, no existe contradicción entre estos términos,
porque la ausencia traumática determina la necesidad del símbolo,
mientras que una buena relación con el objeto ayuda a simbolizar.
En cuanto a la existencia de dificultades de simbolización en la enfermedad somática creo que el equívoco reside en que no tenemos
suficientemente en cuenta la existencia de una simbolización que permanece inconsciente, cuyos procesos penetran en la conciencia bajo la
forma de un trastorno asimbólico.
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Békei,
Chevnik,
Chiozza, Gorlero y Kowenski
En resumen, diría que hay enfermedades que se manifiestan a la percepción consciente del observador, o del propio sujeto, como una alteración "puramente" somática, y otras que se manifiestan con un
significado inherente que conduce a que se las experimente como.
un fenómeno unilateralmente
psíquico. Pero también existen otras
que se manifiestan, sucesiva o simultáneamente,
a la percepción
consciente del médico o del enfermo, de una manera doble. Además,
en cada uno de nosotros, nos consideremos enfermos o sanos, así
como existe una parte de la personalidad en la cual operan mecanismos neuróticos y otra donde operan mecanismos psicóticos, existe
una parte "patosomátíca". De hecho la caries dental, las várices, los
vicios de refracción óptica, etc., son procesos tan frecuentes como
para afirmar que no existe prácticamente una persona exenta de algún
trastorno somático.
En cuanto a lo que decía Chevnik acerca de que en la enfermedad
somática ocurriría una desinvestidura de los afectos, creo que esa
desinvestidura es aparente o, mejor expresado, que ocurre un desplazamiento dentro de lo que Freud consideraba la "clave de inervación"
del afecto, hipercatectizando
algunos de sus elementos en detrimento
de otros. Freud sostenía que no existen afectos inconscientes en el
mismo sentido en que existen ideas inconscientes. Mientras que en
lo inconsciente las ideas son "actuales", los afectos son potenciales,
y se convierten en actuales cuando, una vez investidos por un "montante" pulsional, progresan hacia la conciencia como procesos de
descarga. Precisamente la parte eidética de una particular representación inconsciente configura, en opinión de Freud, la clave de inervación, cualitativamente diferenciada, de un afecto específico, constituyendo de este modo una disposición afectiva inconsciente, igualmente
específica. Si no fuera porque podemos diferenciar al miedo de la
envidia como derivados de distintos "contenidos" inconscientes, jamás
podríamos psicoanalizar.
Se comprende entonces que los procesos de descarga que se realizan
de acuerdo con claves deformadas defensivamente, constituyan "equivalentes afectivos" de distintas representaciones inconscientes, y que
la conciencia los registre como procesos somáticos privados de significado emotivo, en virtud de esa misma defensa. A partir de esta significación "primaria" del trastorno somático, tan "universal y congénita" como lo son los afectos, se estratifican, como las catáfilas de una
cebolla, las distintas resignificaciones
secundarias, "inespecíficas",
que corresponden a las distintas vicisitudes de una vida individual.
El término "conversión", utilizado por Freud "en aras de la brevedad",
debemos entenderlo entonces en un sentido metafórico. Lo psíquico
no se "convierte" realmente en somático ni lo somático en psíquico.
(c.)
Mesa redonda: Lo psicosomático
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Un estado que la conciencia categoriza como "de origen" somático y
privado de un significado afectivo, cambia de categoría gracias a la
interpretación. Cuando una interpretación hace desaparecer un trastorno "somático", nada se desmaterializa para convertirse en psíquico,
sino que un estado psicosomático se transforma en otro estado psicosomático distinto.
L. KOWENSKI(c.) -Gracias.
Compruebo que es difícil sintetizar en
el tiempo de que disponemos todas las ideas que se quieran expresar.
Ahora, con la del Dr. Gorlero, se completan las exposiciones iniciales.
JUAN CARLOSGORLERO
-Los estuve escuchando con atención. Realmente han desplegado el tema. Sin embargo, mi dificultad con el
tema no ha podido resolverse. Hablaré, entonces, desde ese lugar
de dificultad. Traeré más problemas que soluciones y más interrogantes que respuestas. También yo me preguntaba -como
hace un
rato el Dr. Chiozza- qué entendemos por cuerpo y qué entendemos
por psiquis. Y agregaré: ¿qué entendemos por símbolo? No es un
tema fácil, por supuesto; no es algo que la práctica clínica nos revele.
Son cuestiones cuyos límites nunca sabemos bien. Uno se pregunta
si en la materia misma no hay ya símbolo. ¿Cómo entender entonces
-si no lo hubierala idea de claves, de oposiciones? ¿Cómo entender el código genético? ¿Cómo entender la topología embrionaria?
Un lugar determinado hace desarrollar determinada función en una
célula, y esa misma célula, si cambia de lugar, desarrolla otra función.
No. Lo sensible no me sirve para definir "cuerpo". ¿No habrá una
lógica?
¿Cómo entender los traumas sobre el cuerpo cuando es también difícil
discernir cómo se llega a tener un cuerpo, ese problema que nos
plantea la psicosis? El psicótico padece un cuerpo pero no lo tiene.
Uno lo ha visto en los hospitales psiquiátricos.
Ese ser humano
soporta condiciones infrahumanas:
frío, desnudez, privación, dolor,
agresión constante, electrochoques frecuentes. Paradójicamente, esos
seres vapuleados resisten casi toda enfermedad somática. Reciben una
violenta paliza y no se quejan. Por eso dije: "Padecen un cuerpo
pero no lo tienen".
¿Cómo ubicarnos, entonces, en una posicion conceptual clara? ¿Es
claro, acaso, el cuerpo para la medicina? Cuando el biólogo penetró
la célula, aparecieron nuevas membranas. Cuando el físico penetró el
átomo, aparecieron nuevas partículas. Uno quisiera ver dentro de una
tiza. Uno la parte y entonces lo que encuentra es una superficie que se
cierra sobre sí misma.
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Békei, Chevnik,
Chiozza, Gorlero y Kowenski
¿Cuál es el cuerpo de la medicina? Más el cuerpo que puede que el
cuerpo deseante. Lo hemos visto más de una vez: personas bien chequeadas, todo diez puntos, mueren o enferman súbitamente, como
una ironía, como una risa aplastante sobre el supuesto saber médico.
Antes insinué una lógica. Ahora hablaré de un texto. El cuerpo de
la histérica es como un texto, un texto con la puntuación cambiada
pero no tanto que no podamos arriesgar una lectura, recobrar otra
puntuación. ¿Por qué, si no, cesa el efecto? El cuerpo de la enfermedad somática es otra cosa. Hay allí una signatura (coincido en
esto con Chíozza); una inscripción, aunque más no sea que la de esa
historia traumática que relatamos. Esa inscripción debe estar en algún
lado para que podamos saber. ¿Dónde? Dejemos que el inconsciente
hable.
Claro, un inconsciente-reservorio, reservorio causal de la patología, un
inconsciente con ingresos y egresos V en que lo que se atasca (lo que
entra pero no sale) parece ser responsable de toda enfermedad,
de toda destrucción, un inconsciente entendido así no me permite
situar el problema de lo específicamente psicosomático. La inconsciencia no parece condición de patología. Freud, que definió a la
conciencia como un epifenómeno, habló incluso de pensamientos sin
la participación de la conciencia. En cambio, la "fijación" sí me parece una condición de patología. La fijación de un determinado signo, o
sea, el goce. Algo no puede devenir otro de eso que es. Algo se dice
de una manera y solamente de esa manera.
En la enfermedad psicosomática hay fijación a ciertas letras. Hay,
inclusive, ciertas inscripciones. Una inscripción distinta, difícilmente
revelable, descifrable. Una inscripción primitiva, jeroglífica, ni siquiera dialectal. La diferencia principal entre la enfermedad psicosomática y la neurosis (inclusive entre aquélla y la psicosis) estaría
precisamente en eso: no nos da la clave.
Quizá pueda servirnos recordar cómo y dónde encuentra Freud la
clave del desciframiento, del psicoanálisis. La encuentra en los sueños,
en los relatos de los sueños y en sus asociaciones. Allí encuentra el
mensaje y a la vez el código, la cifra y su clave.
En la psicosis la clave está en el delirio, en la Grundsprache
fundamental] .
[lengua
Un nombre propio, Cleopatra, le permitió a Champolion descifrar la
Roseta. En psicosomática tenemos Roseta pero suele faltarnos el "Cleopatra". Hay letra, inscripción, inscripción sin código. Repito: letra
primitiva, no ausencia de letra. La enfermedad dice algo. Pero el
(c.)
Mesa redonda: Lo psicosomático
1143
analista ¿con qué cuenta para analizar? Con una inscripción en lo real.
Algunos desciframientos se han hecho; por ejemplo, desde la Escuela
Francesa. Ellos mostraron que ciertos significantes estaban como osificados en el discurso del paciente psicosomático. Un discurso, podríamos decir, familiar. Del padre se decía que tenía un hígado de hierro,
y algo del hígado es atacado en el hijo. Es interesante advertir que,
cuando se provocan asociaciones sobre estos significantes, suele producirse una especie de alivio, provocado por una micropsicosis. Y que
cuando eso ocurre, comienza a aliviarse el síntoma somático. Este
es remplazado por una pequeña psicosis localizada.
Pienso que una singularidad de esta inscripción no permite su elevación a un universal, a un concepto. He trabajado durante muchos
años con Cordero, en su cátedra de enfermedades de la piel, en el
Clínicas. Trabajé especialmente en psoriasis. En general, fenoménicamente, todos los psoriásicos presentaban depresiones, pero, indagada su significación, aparecían diferencias irreductibles.
Encontré, sí, situaciones clínicas parecidas a las que desarrolla la
Escuela Francesa: crisis paranoicas severísimas, con transferencias
muy masivas y muy directas, las que, precisamente, permitían en esos
momentos blanqueos. Algunos de esos pacientes están todavía hoy en
análisis conmigo y no repitieron sus brotes psoriásicos.
Creo que lo dicho es suficiente como introducción.
discutirlo con ustedes.
Me gustaría, ahora,
L. KOWENSKI (c.) -Me parece que a esta altura, dada la riqueza de
lo expuesto, si pretendiera hacer algún tipo de síntesis tendría una
tarea un tanto ímproba, por la amplitud de las expresiones vertidas.
En verdad encuentro una coincidencia centrada en una alteración en
el orden de la simbolización y además una serie de cuestiones que
ustedes van marcando, a través de las exposiciones. Entre otras: a
que su génesis se produce en momentos evolutivos distintos; a que
reflejan la dificultad de expresión de los afectos por carecer de palabras, al simbolismo inconsciente oculto en la sintomatología somática, a la inscripción sin código en lo real y muchas más que se me
hacen difícilmente enumerables. Es el momento de abrir la discusión
y, con un pie puesto en la clínica, se me ocurre recordar, a propósito
de cuando Chevnik habló de neurosis actuales, un concepto que
Freud detalla en un párrafo de su artículo: "Contribuciones
para
un debate sobre el onanismo", de 1912, acerca de las posibilidades
psicoterapéuticas,
psicoanalíticas, de las neurosis actuales. Dice en
ese párrafo: "Lo esencial de mis doctrinas sobre las neurosis actuales, esas doctrinas que formulé en su momento y hoy defiendo, estriba
en la tesis, fundada en el experimento, de que sus síntomas no se
1144
Békei, Chevnik,
Chiozza, Gorlero y Kowenski
pueden descomponer analíticamente
como los psiconeuróticos.
O
sea que la constipación, el dolor de cabeza, la fatiga de los llamados
neurasténicos, no consienten su reconducción histórica o simbólica
a vivencias eficientes. No se los puede comprender como unos compromisos de mociones pulsionales contrapuestas. Al revés de lo que
ocurre con los síntomas psiconeuróticos que, llegado el caso, pueden
parecer de idéntica naturaleza. Aparte no creo que se consiga refutar
esta tesis por medio del psicoanálisis, en cambio hoy admito lo que
en aquella época no podía creer. Que un tratamiento analítico puede
llegar a tener un influjo curativo indirecto sobre los síntomas actuales haciendo que estos perjuicios actuales se toleren mejor, o
bien poniendo al individuo enfermo en condiciones de sustraerse
a ellos por un cambio de su régimen sexual. Por cierto que son unas
perspectivas halagüeñas para nuestro interés terapéutico".
Ustedes tienen la palabra.
L. CHIOZZA-Gorlero
decía recten que el trastorno psicosomático,
más que un dialecto de lo inconsciente, es un jeroglífico que sólo
podemos descifrar si disponemos de los datos "clave" ejemplificados
con la palabra "Cleopatra". Vale la pena subrayar que esto mismo
sucedía con los sueños, o con la histeria, antes de Freud. La investigación en este terreno muestra que el trastorno psicosomático, una
vez interpretado, pierde su carácter críptico, pero la dificultad consiste en que la clave para su lectura no es la misma que podemos
utilizar para descifrar los significados de la neurosis "clásica". Ahora
bien, lo peculiar de este asunto reside en que cuando nos encontramos frente a un "jeroglífico" somático sin la clave que posibilita
su lectura, nuestra resistencia "aprovecha" la ocasión para negarle el
carácter de escritura.
Curiosamente los físicos, los ingenieros en computación y los especialistas en inteligencia artificial nos aportan hoy los instrumentos
más útiles para vencer el obstáculo epistemológico fundamental. No
es casual que un premio Nobel de física, Eugene Wigner, haya escrito,
no como mero "hobby", sino como parte de su trabajo científico, un
ensayo titulado: "Comentarios sobre la cuestión mente-cuerpo". No
sólo la física actual ha desembocado claramente en la relatividad
del concepto "materia", sino que la computación y la tarea realizada
en inteligencia artificial nos llevan a comprender cada vez mejor
que hay un "software" en el "hardware". La máquina de sumar más
elemental, es decir el modelo mecánico, nos enfrenta con el hecho
de que "el conocimiento del procedimiento de suma" se conserva
"dentro" de la estructura física, en la relación entre sus engranajes,
de una manera análoga a como se conserva la multiplicación en la
(c.)
Mesa redonda:
Lo psicosomátlco
1145
dimensionalidad física de una regla de cálculo. En otras palabras:
en la forma de la materia "hay" una idea.
Gorlero puso el dedo en la llaga del problema cuando, refiriéndose
a significados -inscritos
en el cuerpocuya clave de lectura desconocemos, trajo el ejemplo de una dinámica familiar en la cual el
mito de un padre con "un hígado de hierro" permitía comprender
la enfermedad hepática del hijo. Si entiendo bien lo que plantea,
esta significación se mantiene en el nivel de una resignificación
secundaria. El noventa por ciento de nuestros éxitos terapéuticos con
la mayoría de las enfermedades somáticas se debe a la interpretación adecuada de estas resignificaciones. Constituyen entonces, sin
duda, un instrumento utilísimo, en un sentido análogo a lo que Freud
consideraba terapia indirecta de las neurosis actuales. Sin embargo
el problema esencial, que atañe al cómo se establece, primordialmente, la alteración somática, a partir de las significaciones primarias, que son específicas, permanece, de este modo, impoluto.
Señalemos, de paso, que la imagen de un significado que "se inscribe" en el cuerpo no parece adecuada, porque despierta la idea de
que un trauma puramente psíquico "escribe" sobre un cuerpo puramente físico. Mejor es pensar que el trauma "psicocorpóreo", con
un significado original que se perpetúa en una transformación
del
cuerpo, mantiene ese significado, de este modo, oculto a la conciencia.
El problema de las significaciones primarias se relaciona íntimamente
con el tema de los símbolos universales y las fantasías primordiales,
que Freud jamás abandonó. Algo similar ocurrió con su convicción
acerca de la transmisión hereditaria de los caracteres adquiridos,
nacida de sus observaciones en el campo del psicoanálisis. Cuando
Jones le sugirió que, debido a los recientes postulados de la biología,
convendría suprimir un párrafo en el cual se adhería a la tesis
lamarckiana, respondió que el párrafo debía quedar. Años después,
los avances en el pensamiento biológico permitieron retornar, a través
de un rodeo más complejo, a una idea similar a la de Lamarck.
A propósito de la cita aportada por Kowenski quiero decir que esas
ideas de Freud tienen un antecedente inmediato en su artículo de
1910 acerca de las perturbaciones psicógenas de la visión. Allí diferencia entre las perturbaciones secundarias de un órgano, neuróticas,
como consecuencia de desempeñar una función para la cual no
es apto (el ojo congestionado representando
un pene erecto, por
ejemplo) y las perturbaciones psicógenas, en las cuales la alteración
del órgano, toda ella, representa simbólicamente la fantasía inconsciente que de ese modo se expresa. Se ha dicho que la desgracia
de todo revolucionario es ser, él mismo, un producto de la época que
1146
Békei, Chevnik, Chiozza, Gorlero y Kowenski (c.)
intenta cambiar. Creo que este pensamiento puede aplicarse también
a Freud, ya que en su obra encontraremos numerosos pasajes en los
cuales no asume las consecuencias de sus propias ideas. Las palabras
acerca de las neurosis actuales que cita Kowenski y su concepto de
las perturbaciones neuróticas, no psicógenas, de un órgano, me parecen un ejemplo en ese sentido. Basándonos en muchas otras de sus
afirmaciones llegamos a comprender que cualquier alteración orgánica, cualquier "concomitante somático", posee un significado psíquico primario e inherente.
La dificultad para encontrar el "Cleopatra" del jeroglífico configurado por la enfermedad somática se comprende mejor si tenemos
en cuenta que Freud expresó, muy claramente, que el paciente no
está en condiciones de aportar asociaciones acerca de los símbolos
universales, dado que son el producto de sucesos filogenéticos y, por
lo tanto, no se han constituido a partir de acontecimientos de la
historia personal. No se trata en este caso, como ocurre con el complejo de Edipo, de buscar en la infancia del sujeto, sino que debemos
recurrir a los usos del lenguaje, a los mitos, a determinados productos de la contratransferencia,
que forman parte de un acervo cultural
universal. Me parece que éste es un punto esencial para poder penetrar en la discusión profunda del problema constituido por la discriminación de significados primarios y resignificaciones secundarias,
discriminación fundamental para poder establecer una teoría que dé
cuenta de la elección del órgano, viejo problema de la psicosomática.
En el caso, por ejemplo, de la psoriasis, que mencionaba Gorlero,
aunque el estudio de las resignificaciones secundarias nos permite,
mediante el mecanismo que antes mencioné, algunos éxitos psicoterapéuticos, no nos alcanza para comprender por qué otro enfermo, con
las mismas fantasías inconscientes, presenta un trastorno somático
distinto de la psoriasis. En este punto se da la paradoja de que quienes
sostienen que una misma alteración somática puede ser la expresión
de fantasías inconscientes diferentes, es decir inespecíficas, no estudian sin embargo, indiscriminadamente,
cualquier alteración somática, sino que, por el contrario, concentran su interés en alguna
enfermedad particular. Creo que admiten de este modo, implícita e
inconscientemente, que buscan hallazgos específicos.
Es interesante comprobar que Bion, en sus últimos años, a partir de
sus reuniones de 1977 en Nueva York, y de la escritura de sus "Memorias del futuro", al mismo tiempo que ingresó a la consideración
del psiquismo fetal, comenzó a interesarse por la interpretación de un
significado específico para cada una de las distintas alteraciones somáticas. Diría que la dificultad para penetrar en estos niveles de la
representación simbólica, muy anteriores al advenimiento de la pala-
Mesa redonda: Lo psicosomático
1141
bra, pero, además, "preontogenéticos",
es la misma que se encuentra
para vencer las resistencias que, provenientes de la represión primaria y la fisura creada por el trauma de nacimiento, nos separan
del acceso al psiquismo fetal.
La biología molecular y la cibernética interpretan
la secuencia de
aminoácidos del ADN celular desde conceptos tales como "significado", "símbolo", "sintaxis", "gramática", etc., que son propios de la
lingüística. Este vínculo entre ADN y significado que cada día se nos
muestra más estrecho, nos conduce a comprender mejor la relación
entre ADN y pensamiento
(lenguaje), que la relación entre pensamiento y cerebro. Nos liberamos así de las limitaciones contenidas
en la idea de que el psiquismo es un producto del sistema nervioso, lo
cual nos libera de la necesidad de una "interrnediación
nerviosa"
entre las fantasías inconscientes y los órganos.
J. C.
GORLERO -No
estoy de acuerdo con que sea así, tal cual. Es
cierto que el psicoanálisis parece ocuparse más de las neurosis que
de las lesiones orgánicas, tal vez porque la neurosis escribe más, o
más clarito. Pero ya podemos empezar a ver qué hay de inscripción
en la materia, toda esa cuestión del ADN. Pero subsiste un problema. ¿Cómo explicar el salto, el fallido en la cadena formal inscrito
en la materia o el no desprendimiento
de los cromosomas entre sí?
¿Qué se juega allí, por ejemplo, en la trisomía del par 21? Es decir,
¿dónde estaría este errar del ordenamiento
-del
significante, si
queremos decirlo así- que se juega en lo real -y ya necesito decirlo
así- y produce saltos?
Los símbolos universales nos sirven para acumular un saber yeso
nos tranquiliza, nos des-angustia, pero no nos des-culpabiliza. Igual
tenemos que enfrentar esa calamidad de lo real, eso que siempre se
nos escapa, que siempre nos muestra en la insuficiencia del saber.
Creo que la enfermedad orgánica angustia mucho; angustia al analista. Hablaste, Chevnik, si no recuerdo mal, de "falla básica". A mí
me gusta esa expresión, aunque no sé si pensamos lo mismo. Esa
falla básica ¿será un accidente en la simbolización, algo que pudo no
haber ocurrido, o le es inherente a la organización simbólica un descombinarse y un recombinarse desordenados, no siempre legibles?
A lo mejor lo somático nos plantea la cuestión de un desorden que
puede llegar a ordenarse pero que mientras tanto es un volver a
escribir cada día, de maneras diferentes, la Roseta. No por eso deja
de haber inscripción. Esto lo demuestra, inclusive, la historia de la
medicina. Desaparece la viruela y aparece el sida. Lo real, la materia propiamente dicha -no la materia que aprehenden los sentidos-.
esa tensión, no cesa de querer inscribirse. Pero no deja trazas. O las
1148
Békei, Chevnik, Chiozza, Gorlero y Kowenski (c.)
deja pero son un jeroglífico. Nos revela algo y súbitamente nos lo
vuelve a ocultar.
Si fuera así, ¿habría progreso en el saber? ¿Los hay en el campo
de la comprensión simbólica? ¿Es real que todo lo real es racional?
¿Cómo, con qué, podemos llegar a construir un saber sobre lo real?
La ciencia da cuenta de una mínima parte de lo real. No todo lo
real es racional. Creo que la medicina psicosomática como síntoma
sostiene la insuficiencia de la representación. Nos angustia porque
nos enfrenta permanentemente con la falla. Porque lo real hace señas,
pero no siempre las mismas.
Freud dijo algo sobre el tifus y la predisposición al tifus. Observó
que los soldados de Napoleón, derrotados, convivían con los rusos,
pero que los franceses se enfermaban mucho más. Sin embargo,
¿quién se atrevería a hacer de esta afirmación una ley absoluta?
M. BÉKEI -Quiero agregar algunas observaciones sobre lo que dijeron Gorlero y Chiozza, a pesar de la limitación que representa un
lenguaje no compartido debido a nuestra base teórica diferente.
Puede ocurrir entonces que pronunciamos la misma palabra y le
damos un sentido totalmente diferente. Por ejemplo, la "falla básica", que mencionaste Gorlero, es un concepto creado por Balint
y se refiere no a una falla de simbolización sino a una falla en la
relación primitiva madre-hijo, a una falla de la madre que no le da al
hijo lo que el hijo necesita. Para mí esta diferencia es muy importante, porque ateniéndome a la definición de Balint puedo intentar
medios de prevención en vez de tratar de modificar daños ya producidos con intervenciones terapéuticas interpretativas. Si podemos
evitar la producción, la "inscripción" de una enfermedad, esta posibilidad preventiva es mucho más favorable que curar las consecuencias de los daños sufridos.
Lo mismo se refiere al enfermarse en general, no sólo los trastornos
producidos por la falla básica sino a la disminución de las defensas
debida a una depresión, condición que expone que se produzca una
enfermedad somática. ¿Quizá tendríamos que preocuparnos más por
una elaboración buena de los duelos que nuestros pacientes y nuestros allegados sufren? Creo haber entendido que la evaluación de
esta circunstancia es diferente para vos, Gorlero. Quiero extenderme a
otro punto también tocado por vos. Te referiste a la relación entre
psicosis y somatización. Lo que dijiste al respecto me parece que
se complementa con la postulación de Sami-Ali,quien contrapone psicosis y somatización en los procesos alérgicos. Dice que donde hay
proyección no hay somatización y donde hay somatización no hay pro-
Mesa redonda: Lo psicosomátlco
1149
yección. Indudablemente
el ejemplo que has traído del psoriasico
a quien una interpretación
tuya provocó una micropsicosis y desapareció la psoriasis es una confirmación más de esta teoría. SamiAli parte de la indiscriminación
yo-no yo, ya desde el nacimiento,
de la imposibilidad de separarse madre-hijo. Por lo tanto para este
individuo se mantiene la fusión con la madre eternamente. El otro
es él mismo. Un tal sistema relacional excluye la alteridad. Si irrumpe
en él a la fuerza la prueba de la alteridad y obliga al individuo a
reconocer la diferencia entre él y el otro, aparece la alergia, prueba
de la imposibilidad de superar la contradicción. La crisis alérgica es
precipitada entonces por la percepción de la alteridad. El alérgico
se ataca por lo tanto a sí mismo atacando al otro. Cité a Sami-Ali
sólo para hacerte una pregunta respecto a los efectos de tu interpretación al paciente psoriásico. ¿ Opinas que conviene provocar un
episodio psicótico para que desaparezca una manifestación somática?
A mí me parece que habría que evitarlo y nuestras interpretaciones
deben ser basadas en las asociaciones del paciente y no ser tajantes,
inspiradas en nuestra fantasía propia. Debemos lograr que el paciente llegue a tener comprensión simbólica, que se neurotice, entonces la interpretación no lo psicotizará.
Respecto a los descubrimientos que nos comunica Chiozza en relación
de la estructura
del ADN, del pensamiento
y de la neurona, no
puedo opinar. No sé si podemos comprender psicoanalíticamente
la
estructura
genética. Lo dudo. Pero ciertas investigaciones actuales
en el campo de la psico-neuro-ínmunología
(P.N.!.) son más accesibles a mi comprensión. Demuestran cómo el sistema inmune funciona
como el sexto sentido, percibe la alteridad psicobiológica y al otro como no yo, transmitiendo
la información al cerebro que como respuesta pone en movimiento los anticuerpos y desencadena la crisis
alérgica. Este mecanismo del reconocimiento de la alteridad psíquica
en la alergia recién empieza a ser reconocido. Pero un mecanismo
psico-bio-inrnunológico similar al que empieza a ser descubierto en la
alergia puede ser detectable en otro grupo de trastornos
también
y hacernos comprensible el "salto misterioso de la mente al cuerpo".
Este mecanismo obvia la simbolización y trasmite directamente
la
sensación no yo de la percepción sensorial al reconocimiento y rechazo biológico y nos facilita la comprensión del fenómeno de la somatización, sin llegar a las profundidades
de la modificación genética.
M. CUEVNIK-Son varios los temas que se aportaron, pero me queda
como problemática qué es lo específico dentro de este fenómeno, que
se podría llamar la clínica psicosomática, y cómo lo podemos pensar
desde el punto de vista psicoanalítico.
uSo
Békei, Chevnik, Chlozza, Cortero y Kowenski (c.)
Todas las fascinantes articulaciones que la ciencia actual está trayendo parece que abren un campo fructífero, por supuesto, pero mi
preocupación es tratar de circunscribir cuál es la perspectiva psicoanalítica y cuál es el aporte que desde el psicoanálisis se puede
plantear en el abordaje de esta clínica, llamada psicosomática, y qué
es lo que la especifica. Chiozza planteaba un concepto muy definitorio, en cuanto a una postura en relación a lo que él puede entender,
y que llamó, inclusive, punto de vista psicosomático cuando podemos
abordar (no sé si fue tu palabra), entender la fantasía que subyace
a tal enfermedad. Creo que ésa era tu posición y que define, digamos,
una postura.
El problema que yo quería plantear, en relación a esto, es lo siguiente:
desde el punto de vista psicoanalítico, ¿se trata de elementos articulables, la realidad lesional y la configuración de una enfermedad?
Porque parecería que la realidad lesional (la lesión) aludiría a una
causa que tendría que ver con los efectos que produce una fantasía.
Si éste es un punto de vista, ahí se abre un tema a la discusión
encuadrada psicoanalíticamente. Personalmente, creo que la realidad
lesional y la configuración de una enfermedad pertenecen a órdenes de
realidad diferentes, por lo tanto, no articulables ni influenciables.
La realidad lesional pertenece al orden de la biología y la configuración pertenece al orden fantasmático, pertenecerá a la historia, al
modo particular que cada uno tiene de organizar un acontecimiento,
como podría ser una enfermedad. Pero si dejamos traslucir que una
realidad lesional tendría como causa una realidad fantasmática (no
digo que lo has dicho), me parece que puede y debe ser discutible
esa afirmación. Si la realidad lesional es causada por una fantasía
habría que preguntarse si ese intento de explicar con una causa
psíquica una realidad que pertenece al orden de la biología no forma
parte de una estructura fantasmática del analista, que intenta comprender lo que el ser humano, desde el nacimiento de la civilización,
trató de explicar: cuáles son las calamidades que lo afectan.
y lo que tendríamos que entender es esta búsqueda de la causalidad,
porque me parece que justamente uno de los refugios de los mecanismos de paradesinvestidura
-como
dice Piera Aulagnieres el
refugio en la causalidad.
Esto tiene consecuencias bastante importantes, sobre todo en la cura
psicoanalítica, por lo siguiente: porque si un enfermo, con una enfermedad somática, demanda al analista con esta idea de la curación de
la enfermedad somática va, en esa demanda, a vehiculizar un deseo
de omnipotencia y para obtener la omnipotencia la primera cuestión es
atribuirla; si yo atribuyo la omnipotencia y entro en contacto con
Mesa redonda: Lo psicosomático
1151
aquel a quien yo invisto de esta omnipotencia, pues voy a obtenerla
para manejar esta cuestión que escapa a las posibilidades del dominio
y del control, que es la enfermedad somática. Lo cual establecería una
especie de relación de dominio a través de esta causalidad de poder
dominar el tema de la enfermedad somática.
Yo creo que esta concepción tendría el peligro de establecer, como
dije antes, una especie de sistema de dominio. Pero de cualquier
manera pienso que habría que reconocer que los intentos analíticos
de explicar a través de una gran productividad mental el origen de
ciertas enfermedades produce algunos efectos beneficiosos en el paciente y entonces, lo que me interesa preguntar es ¿por qué tendría
efectos beneficiosos esta actividad mental del analista? En algún sentido la creo entender como un fenómeno contratransferencial
frente
al vacío representacional
y afectivo que estos pacientes presentan.
Un tema que me interesa es el de la cura de este tipo de pacientes
y cuáles son las dificultades contratransferenciales
que plantean.
Me parece que frente al vacío de representación y afectivo, cuya base
es la tendencia a la decactetización y en la cual, como yo decía antes,
podríamos ver el predominio de la pulsión de muerte, el analista
reacciona con dos actitudes: una podría ser un hiperfuncionamiento
mental. Este hiperfuncíonamiento
mental tendría la característica de
suplir aquello que le falta al paciente. Pero otra reacción contratransferencial peligrosa es dejar el vacío tal como está y no hacer nada
para abordarlo. Quisiera aclarar que la estructura mental que hemos
planteado no la vemos en todos los pacientes con tendencia a somatizar, así como dicha estructura la podemos encontrar sin esa tendencia. Quiero decir también que en la realidad clínica corriente
vemos estructuras combinadas con restos neuróticos más o menos
importantes. Responder con un eco mortífero al vacío del paciente, o
responder con un hiperfuncionamiento
mental, nos estaría mostrando
una verdadera problemática
que estos pacientes plantean y a mi
modo de ver, indirectamente,
nos indica también cuál es el valor
que tienen las teorías para el analista y qué función cumplen frente
a esa tendencia a la decactetización de estos pacientes; decactetización
concebida como una tendencia al vacío, como una tendencia a la
nada, como una patología de lo que André Grecn llamó "la clínica
de lo vacío".
Me parece que las teorías, para el analista, tendrían la función de
suplir, como creo que dije antes, aquello que le falta al paciente y
a lo mejor no está mal que el analista con su hiperfuncionamiento
mental le otorgue al paciente aquello que le falta. Digo, sería interesante, y ésta es otra de las cuestiones que interesa en lo psicosornático, utilizar el funcionamiento mental del analista desde otro punto
i152
Békei, Chevnik, Chiozza, Gorlero y Kowenski [c.)
de vista. Por lo siguiente: porque si esto es lo que predomina en la
cura de estos pacientes, si el analista siempre está supliendo aquello
que le falta, uno de los problemas serios de estos pacientes es lo
interminable de la cura. Porque el analista estaría actuando a modo
de prótesis, permanentemente, lo que a él le falta.
La otra situación que yo planteaba es la de responder al vacío con
el eco de otro vacío, sin intentar abordarlo de ninguna manera, me
parece que produce también lo que se da en llamar la "inaccesibilidad del objeto". El objeto no puede acceder porque nunca está.
O se está demasiado o no se está al alcance y me parece que entre
esos dos polos se juega la dificultad que la cura de estos pacientes
plantea. O el análisis no termina nunca o el análisis no comienza.
Por esta respuesta en espejo de aquello que sería inaccesible.
Quería hacer este aporte para ver si podríamos hacer alguna reflexión
a lo que me parece que es un problema crucial en la clínica de este
momento y que es la cura psicoanalítica de estos pacientes.
L. KOWENSKI (c.) -Yo en un principio dije que quería hacer algunas
preguntas y, en realidad, veo que nos vamos a quedar absolutamente
sin tiempo para que las pueda realizar. Resulta claro cómo ustedes
van tendiendo rápidamente un puente entre el desarrollo teórico que
fueron realizando, y se adentraron ya en la técnica y en la clínica.
Las preguntas las plantearon ustedes mismos, así que me parece
mejor que los deje seguir dialogando y me atenga a escucharlos.
L. CHIOZZA -Es indudable que en psicosomática se han hecho muchas cosas valiosas. Balint, por ejemplo, ha desarrollado sus famosos
grupos, en los cuales lo que se busca es ayudar a los médicos generales para elaborar los problemas de la relación médico-paciente surgidos de sus dificultades contratransferenciales inconscientes. También
se ha progresado mucho en el sentido de que disponemos hoy de
numerosas historias de tratamientos psicoanalíticos durante los cuales
el paciente ha desarrollado alguna enfermedad somática y, a veces, se
ha "curado" de ella a través de una técnica interpretativa, que en
nada difiere de lo habitual. Se ha progresado, además, en el terreno
constituido por la identificación de distintas estructuras de personalidad, o perfiles, proclives a la adquisición de determinadas enfermedades somáticas. Por otra parte se ha insistido, sobre todo en los
últimos tiempos, en la importancia del "stress" como factor determinante de la aparición de un trastorno somático. La influencia del
stress sobre la capacidad inmunitaria abrió, por ejemplo, el camino
para una aceptación más fácil de una nueva "especialidad", la psicooncología.
Mesa redonda:
Lo psicosomático
1153
Todos esos desarrollos me parecen, como dije, muy valiosos, pero
lo que deseo aclarar es que en el transcurso de mi participación en
esta mesa redonda estoy hablando de otra cosa, y también que esa
"otra cosa" ya está en Freud. Se trata, en esencia, del interpretar
el "jeroglífico" que la enfermedad somática "es", lo cual nos conduce a descubrir que las diferentes enfermedades somáticas "son"
fantasías inconscientes tan distintas entre sí como difieren entre sí,
en su evolución y en su morfología, las enfermedades somáticas
consideradas. Este es un punto que despierta todavía polémicas, pero
también es un punto sobre el cual cada vez hay más por decir, y
es por este motivo que me parece importante ponerlo aquí, "sobre
la mesa".
En cuanto a la cuestión de que un paciente con "una somatización"
(el concepto "somatización" tiene los mismos bemoles que señalamos
para el concepto "conversión") se cure mediante la aparición de un
trastorno
psicótico,
creo que, en realidad, estamos ante una de
las tantas situaciones en las cuales un "mecanismo defensivo" se sustituye por otro. Si tal sustitución es algo que vale la pena es harina
de otro costal y habría que juzgarlo en cada ocasión. Depende de
cuán grave la enfermedad somática sea, pero no debemos olvidarnos
del hecho, fundamental, de que todo proceso psicoanalítico posee una
dirección de "avance" en el sentido de hacer consciente lo inconsciente, ya que, tal como lo señalara Freud, el potencial patógeno de
lo que permanece inconsciente es siempre mayor.
Las interpretaciones
que se basan en los símbolos universales y no
en las asociaciones del paciente, a las cuales Marta Békei denomina
"tajantes", suelen ser estériles más que patógenas, porque producen
dobles inscripciones, en el sentido en que lo señalaba Freud, cuando
funcionan como intelectualizaciones, en lugar de producir la integración de lo inconsciente en la conciencia con la emergencia del afecto
correspondiente
que estaba reprimido. Así ocurre si interpretarnos
las fantasías inconscientes "universales" implícitas en el trastorno
somático en un sentido ingenuo y rudimentario, similar al interpretar
los símbolos universales en el fenómeno onírico a la manera de una
"clave de los sueños". Todos sabemos que este "malentendido"
que
signó toda una época de críticas al psicoanálisis, no fue un malentendido casual, sino un producto malicioso de las resistencias. Lo
mismo vale para la crítica a la interpretación de las fantasías inconscientes específicas de los diferentes trastornos somáticos.
Me parece muy atinado el comentario de Chevnik, acerca de que
frente al "vacío de significación" creado por el síntoma somático, el
1154
Békei, Chevnik, Chiozza, Cartero y Kowenski (c.)
analista puede responder con dos actitudes contratransferenciales:
llenarlo con una hiperactividad mental o experimentar otro vacío
semejante que convierte al significado en inaccesible. Estoy de acuerdo con que, de las dos respuestas, la que contiene la posibilidad de un
mayor perjuicio es la segunda, porque, aunque por medio de la hiperactividad se puede llegar a la situación de intelectualización, también es
cierto que si, de este modo, se resuelven conflictos neuróticos interpretando resignificaciones secundarias, el síntoma somático, como
dijimos antes, puede desaparecer, sin que se haya tomado conciencia
de su significado específico. Cuando, en la posición contratransferencial contraria, permanecemos inmersos en el "vacío de significación", la vivencia no suele limitarse al sentimiento de lo inaccesible,
sino que recorre toda una gama que va desde la distracción hasta
el letargo que Cesio ha descrito, pasando por los estadios intermedios
del disgusto, el fastidio y el aburrimiento.
Creo que la idea de que la fantasía inconsciente puede producir efectos en el cuerpo, en otras palabras, la idea de psicogénesis, aunque
recorre el texto freudiano y puede continuar siendo útil en algunas
conceptualizaciones no rigurosas, es una idea perimida, en el sentido
de que poseemos otras formulaciones teóricas que funcionan mejor
frente al conjunto entero de los hechos. Cualquier concepto científico puede ser visto como una metáfora, y el de psicogénesis no
escapa a esta condición, pero hay metáforas mejores y peores en el
campo de la ciencia. Mejor que pensar en lo psíquico actuando como
causa sobre el cuerpo, es pensar que el trastorno que se percibe
como somático desde uno de sus aspectos o "caras", es al mismo
tiempo una fantasía desde la otra, transitoriamente oculta, y que la
interpretación que muta el significado de esa fantasía, muta inevitable y simultáneamente el aspecto (del trastorno) que percibimos
como somático.
Vale la pena aclarar que si la respuesta interpretativa "hiperactiva",
que mencionaba Chevnik, puede conducir al analista hacia una conducta omnipotente, el silencio interpretativo puede esconder a la
omnipotencia en su forma negativa. Si es omnipotente sostener a
priori una significación que se sustenta en razones endebles, es también omnipotente afirmar que algo no posee una significación inherente por el solo hecho de no habérsela encontrado. Entre ambos
extremos transcurre la posibilidad de hallar una significación y, como
ocurre en el caso de cualquier interpretación, proponerla al juicio y
a la observación repetida, a los fines de ratificarla o rectificarla.
Tomemos el caso, por ejemplo, de las cardiopatías isquémicas. Se ha
hablado de la importancia que adquiere, en estos enfermos, el stress,
o el perfil de personalidad que los norteamericanos designan con el
Mesa redonda: Lo psicosomático
1155
término "A", o, como sostiene Liberman, la sobreadaptación.
Todo
esto se encuentra, es cierto, en el enfermo que sufre una cardiopatía
isquémica, pero también se encuentra en pacientes que sufren otras
enfermedades. Cuando investigamos en búsqueda de las fantasías inconscientes específicas de las cardiopatías ísquémicas, encontramos
un tipo particular de "deformación" afectiva que se presta especialmente para ser designado con la palabra "ignominia", y que presenta
una conexión de sentido con la "forma" del trastorno orgánico.
Sabemos que la observación clínica, en psicoanálisis, progresa lentamente, porque es difícil acumular un gran número de enfermos prolijamente estudiados. En lo que se refiere al cáncer y a las enfermedades hepáticas, pudimos acumular una mayor experiencia que en
el caso de las cardiopatías isquémicas, debido al tiempo transcurrido
desde las primeras investigaciones.
Ya dijimos que aunque no podemos encontrar, para este tipo de búsqueda, demasiada ayuda en las asociaciones del paciente, disponemos
de los otros materiales que el psicoanálisis clásicamente estudia,
es decir, los mitos, las obras literarias, los usos del lenguaje popular, etc. Es cierto que, como decía recién Gorlero, no basta para
esta tarea el conocimiento de los símbolos universales clásicos, que
son los que se presentaron primeramente a la investigación psicoanalítica, sino que debemos investigar en esa "fuente común" de la
cual extraen sus materiales tanto los síntomas como el lenguaje.
Recordemos que Chomsky postula que los principios que pertenecen
a la gramática universal, y que parecen ser de propiedad del sistema
lingüístico adquirido, son determinados
por un mecanismo innato
comparable al que determina la naturaleza y función de los órganos.
Recordemos también que Freud se muestra acorde con la idea de
Schreber acerca de la existencia de un lenguaje fundamental, de carácter universal, primario con respecto a las diferentes lenguas que
se hablan, del cual los símbolos universales y congénitos constituirían restos perdurables.
Se ha dicho que el problema del significado es el problema fundamental que se ha planteado a este siglo y, en realidad, se lo encuentra impregnando las más diversas disciplinas. Hosftadter ha escrito un libro fascinante, Godel, Escher y Bach, que no sólo ha sido
traducido a las lenguas más tradicionales,
sino también a otros
idiomas como el ruso, japonés, chino y holandés. Hay un capítulo
de este libro, titulado "La localización del significado", en el cual se
discute profundamente
el problema de cuándo un significado debe
ser considerado como inherente a una estructura o, por el contrario,
proveniente del contexto. Es, como se ve claramente, el mismo pro-
1156
Békei, Chevnik, Chiozza, Gorlero y Kowenski
blema que subyace a la distinción entre significados primarios,
universales, y resignificaciones
secundarias. Todo significado, de
acuerdo con Hosftadter, se compone de un mensaje interior, un
mensaje marco y un mensaje exterior. El primero es el mensaje
"pensado" por el emisor, el segundo es la indicación de que se trata
de un mensaje, y el tercero consiste en las instrucciones de lectura.
Cuando, durante una sesión psicoanalítica, nos encontramos con un
"material somático", nos encontramos frente a un problema semejante, no sólo se trata de si posee una significación inherente, sino
también de cuál es el marco que privilegia nuestra atención y, además, de cuál es el código disponible para su lectura.
El ADN es un ejemplo adecuado de una estructura orgamca que
"localiza" dentro de sí el mensaje interior, el marco y el código para
su lectura. Una semilla de eucaliptus podrá permanecer estéril, es
decir "incomprendida", pero si fructifica, engendra precisamente un
eucaliptus, porque en ella, desde un punto de vista semántico, reside
todo lo necesario para su lectura.
M. BÉKEI -Indudablemente
el ADN de cada uno marca y determina
su individualidad. "De una semilla de eucaliptus nace un eucalíptus."
Pero no creo que podamos interpretar, y modificar a través de la
interpretación,
nuestro ADN. Esto es un hecho que tenemos que
reconocer.
L. CHIOZZA-En
este caso no lo podemos interpretar, pero en el
caso de algunos bacteriófagos que poseen una estructura viral más
sencilla, se ha llegado a "leer" el encadenamiento semántico de la secuencia completa de sus aminoácidos, comprendiendo, además, que
algunos de estos aminoácidos funcionan como signos de puntuación,
marcando el fin de la codificación de una enzima y el comienzo de
otra.
Lo más importante que podemos aprender en ese sentido, no reside
sin embargo en la equiparación entre determinadas estructuras orgánicas y un significado particular, sino en el hecho de que todos estos
sistemas celulares que son autorreplicativos
son al mismo tiempo
autorreferenciales,
enfrentándonos
no solamente con las paradojas
insolubles que condujeron a la crisis de los sistemas lógicos, sino
también con el misterio de qué es lo que decide cuando una instrucción se copia (o se utiliza como "dato") y cuándo se ejecuta (utilizándola como un "programa").
Es precisamente el terna de los sistemas que poseen la propiedad
de la autorreferencia
el que conduce a dudar de que lo real sea
(c.)
Mesa redonda: Lo psicosomático
1157
racional, como decía Gorlero. Basta recordar los intentos infructuosos de Whitehead y Russell para solucionar las paradojas a que
daba lugar la autorreferencia
de los enunciados, y la posterior formulación del teorema de la incompletud, realizada por Godel, para
comprender que lo racional no puede dar cuenta de la totalidad de
10 real. Todo sistema es lo suficientemente
complejo como para
tomarse a sí mismo en consideración, en tanto parte de lo real, se
encuentra con la imposibilidad godeliana, Bateson lo ejemplificaba
diciendo que un televisor lo suficientemente
complejo para mostrar
en la pantalla los mecanismos internos de su funcionamiento
no
podría, sin embargo, mostar el procedimiento
que muestran esos
mecanismos.
De modo que estoy de acuerdo con que la "última" interpretación
del
hombre acerca de sí mismo, es, por lo que sabemos hoy, inaccesible.
Una de las polémicas actuales más interesantes
se cuestiona si la
habitual ignorancia del hombre acerca de su limitación godeliana,
no le otorga una tolerancia a la incoherencia lógica que lo convierte
en un pensador superior a cualquier potencial computadora.
Volviendo al caso concreto de la interpretación
psicoanalítica del
trastorno somático, creo que la cuestión acerca de la existencia de un
significado primario, inherente, tiene una vertiente teórica y una vertiente operacional, heurística. Tal vez la metáfora adecuada sea la
de un hombre que, caminando por la playa, encuentra monedas
en la arena; más allá de si era esperable el encontrarlas en ese sitio,
existe el hecho incontrovertible
de que, mientras las encuentra, continúa, teniendo sentido el hecho de que prosiga buscándolas.
Así
procedió Freud cuando pudo leer el "jeroglífico"
constituido
por
la histeria. Mientras investigando
podamos descubrir significados
.diferentes en la hepatitis y en el infarto de miocardio, que constituyen "guiones" típicos para cada una de esas enfermedades, tendrá
sentido el proseguir con la tarea.
M. CHEVNIK -¿Pero
por qué se reproduce en todos los pacientes
mismo tipo de lesión si las historias son diferentes?
el
L. CHIOZZA-Aunque
las historias sean diferentes, deberán poseer
algo en común. Podemos ejemplificarlo
diciendo que no hay dos
narices iguales, pero que hay algo que tienen las narices, en común,
que las diferencia de las orejas.
J. C. GORLERO
-Teorema
de Godel,
L. CHIOZZA-Lo que quiero decir es que hay algo que caracteriza,
desde el punto de vista de la fantasía inconsciente, a cada enfermedad
Békei, Chevnik, Chiozza, Gorlero y Kowenski (c.)
1158
somática. Freud jamás dijo que el 98 % de las histéricas padecían
de reminiscencias como producto de traumas sexuales infantiles;
sostenía que esto era cierto en el 100 % de los casos, porque su
conocimiento no era estadístico, sino que afirmaba haber descubierto una condición necesaria que, al mismo tiempo, constituía una
conexión de sentido.
De modo que lo que encontramos en el enfermo cardíaco es distinto de lo que encontramos en el canceroso, en el sida, en la leucemia, etc. Obviamente no tenemos identificadas a las fantasías específicas de todas y cada una de las enfermedades que describe la
patología médica, y es por este motivo que, en la mayoría de los
casos, toda nuestra influencia terapéutica depende esencialmente
de la interpretación de las resignificaciones secundarias. Pero, claro
está, si comprendemos el significado primario específico de una
determinada enfermedad, y nos cuidamos de interpretarlo intelectualizadamente, así como nos cuidamos de interpretar intelectualizadamente al complejo de Edipo, aumentaremos nuestra capacidad
terapéutica y nuestras posibilidades de interpretar las vicisitudes de
la transferencia y contratransferencia.
L. KOWENSKI(c.) -Cada vez es más apasionante la discusión, pero
la hora nos está marcando que tenemos que ir concluyendo. De
manera que si alguien quiere hacer una breve intervención ...
L. CHIOZZA
-¿Podría
vención anterior?
agregar una sola cosa que omití en mi inter-
L. KOWENSKI(c.) -Pequeñísima,
por favor ...
L. CHIOZZA
-Estoy de acuerdo con lo que Marta Békei planteaba
acerca de la vinculación entre cerebro, inmunología y alergia, pero
la dificultad mayor consiste en la relación entre lo psíquico y el
cerebro. Creo que debemos considerar perimida la idea de que lo
psíquico es un producto del cerebro. Lo psíquico es significado y,
como tal, inherente a las distintas estructuras orgánicas.
M. BÉKEI-Lo
psíquico no es un producto, es una cualidad.
L. CHIOZZA
-Lo que quiero significar es que lo psíquico no tiene
más relación con el funcionamiento cerebral que la que tiene con
los otros órganos. Hay determinadas características de lo psíquico
que parecen corresponder a funcionamientos cerebrales, pero hay
(me no. Hoy se concibe mejor, como ya dijimos, la relación
Mesa redonda:
Lo psicosomático
1159
entre una "idea" y el ADN, que la relación
neurona.
entre una idea y una
M. BÉKEI -Pero
al ADN no podemos modificarlo en absoluto con
nuestras interpretaciones, aunque podamos cambiar las ideas con que
se relacionan.
J. C. GORLERO
-Pienso
que las marcas diferenciales no las da el significado. Para mí, la combinatoria simbólica está ordenada en forma
parecida a como la planteaba Chiozza hace un momento. El efecto
de significado es un efecto secundario al ordenamiento mismo. Es
-repitosu combinatoria lo que, posteriormente, produce el efecto
de significado. Nuevos ordenamientos producirán nuevos significados. La fantasía, además de significado, tiene gramática, como dijo
Freud en el epílogo del caso Schreber. Por lo tanto, es universal y,
siéndolo, no es específica. La fantasía de flagelación, por ejemplo,
no es específica. La pueden tener neuróticos, histéricos, obsesivos,
perversos. Una fantasía no daría estructura.
y bien, allí se debería centrar el trabajo del analista. En tratar de
ver qué elementos discretos, qué elementos de letras significantes
se ordenan, más que en tratar de comprender los significados. Respecto del ADN, análogamente, no se trataría de comprender el ADN,
sino de ver las relaciones recíprocas entre los genes. Como he dicho,
basta que uno solo de ellos cambie de posición para que el efecto de
sentido cambie totalmente.
M. BÉKEI -Pero
coanalistas.
J. C. GORLERO
-No,
este cambio lo provocan los genetistas,
no los psi-
pero estamos hablando como si fuera un modelo.
L. CHIOZZA-Además, últimamente,
sé si para bien o para mal.
estamos empezando a poder. No
L. KOWENSKI (c.) -La
discusión pareciera recten comenzar, pero
tenemos que ponerle punto final. Lo que sí comienza es la tarea de
reflexión de los lectores a partir de los valiosos aportes que ustedes
han realizado. En nombre de la Comisión de Publicaciones les agradezco el haber participado en la mesa redonda.
Revista de libros
Del. cuerpo al símbolo
Sobreadaptación
y enfermedad
psieosomátiea
David Liberman, Eisa Grassano de Piccolo,
Silvia Neborak de Dimant, Lía Pistiner de Cortinas
y Pola Roitman de Woscoboinik
Trieb, Buenos Aires, 1986, 505 pp.
Al recorrer los seis capítulos que
contiene esta obra, transitamos por
un exhaustivo y profundo análisis
de la vida mental de las personas
con "disposición" a padecer manifestaciones corporales patológicas.
Los autores nos hablan del "paciente sobreadaptado que sornatiza"
y lo definen como persona "que padece de cordura".
Se cuestiona la clásica denominación de enfermedad psicosomática
como ya lo habían hecho autores como Winnicott, Laplanche y Marty.
Consideran que no es en el síntoma
orgánico donde está lo más enfermo.
En todo caso el síntoma orgánico
tiene el valor de una "denuncia"
del grado de postergación a que el
cuerpo es sometido. Se trataría justamente de una ruptura de la unidad
psicosomá tica.
El objetivo central del trabajo se
centra en el estudio de las vicisitudes que sufrió el proceso de simbolización. Describen no sólo una disociación principio de placer-principio
de realidad sino "un abierto enfren-
tamicnto" entre ambos. Se trataría
de personas que son llevadas "a
adoptar un plan de vida" en que
aparecen separadas las posibilidades
emocionales y los objetivos prácticos.
Se remarcan las nociones de espacio y de tiempo como punto de abordaje en concepto de "sobreadaptación". En relación a la noción de
"cuerpo", fue privilegiada la observación de que se trataría de personas que toman su cuerpo como "un
objeto molesto" que pondría en riesgo la sobreadaptación,
por lo cual
aquél queda anulado como "fuente
vital de información" y se constituyen así "huecos" en el desarrollo
mental que afectarían directamente
el proceso de simbolización. Por lo
tanto habría un aspecto de la vida
mental que realizó un "seudoaprendizaje", rígido e imitativo. y otro que
permaneció en estado primitivo.
A través de un minucioso trabajo
de reconstrucción, los autores desarrollan conceptos teóricos sobre las
modalidades vinculares de niños y
adultos psicosornáticos en el proceso
1162
analítico. Se refieren también a conceptos de teoría de la técnica sobre
su abordaje y previniendo sobre algunos riesgos de las llamadas "huidas a la salud" que sería sintónico
por la tendencia a la "sobreadaptación",
Alertan sobre la posibilidad de la
emergencia de continuas crisis somáticas.
Definen "fuga en la salud" como
la "repetición" en el tratamiento psicoanalítico de las técnicas de huida
hacia la realidad exterior que le fueron útiles a lo largo del desarrollo
para evitar el contacto con el mundo
interno.
En el primer capítulo aparecen las
formulaciones teóricas y los marcos
referenciales que serán tomados a
lo largo del libro. Así entonces son
utilizados conceptos de la metapsicología freudiana, la ampliación de
Rapaport (que incluye el punto de vista adaptativo), así como el punto de
vista epigenético de Erikson.
Formulaciones como las de M. Klein
y sus continuadores (Segal, Winnicott, MeItzer, Bion) especialmente
sobre sus hallazgos respecto al vínculo emocional temprano y especialmente las vicisitudes del proceso de
simbolización.
Las ideas de Winnicott sobre "holding materno" y la experiencia de
"ilusión de unidad".
También hacen referencia a conceptos de teoría de la comunicación
(Bateson, Ruech) y a la psicología
evolutiva y la epistemología genética (Piaget),
Más adelante los autores enuncian
las hipótesis teóricas sobre los pacientes psicosomáticos con los cuales
realizarán sus desarrollos en los capítulos siguientes. Incluirán entonces
desde personas que han llegado a
padecer enfermedades orgánicas con
diferente grado de compromiso somático, hasta aquellas que "corren
un serio riesgo vital".
Revista de libros
También se incluyen los llamados
"sobrevivientes sin saberlo" =-referencia a los conceptos de "self corporal sojuzgado" (Liberman, 1980).
Son pacientes que confunden la asunción de una responsabilidad con la
obtención de éxito y prestigio. Por
ese motivo no registran la sobrexigencia y llegan a confundir el asumir
responsabilidades con "ser querido y
aceptado por los demás".
Por lo tanto se postula un enunciado básico en el presente trabajo:
"Sobreadaptacián y enfermedad corporal son dos aspectos de una misma
patología".
Los autores lo postulan con un
valor pronóstico. En todos los casos
el síntoma denuncia que el self emocional ha sido "forzado" más allá de
sus posibilidades.
En el segundo capítulo, llamado
"Consideraciones evolutivas comunes
en el paciente psicosomático", los
autores desarrollan a través de tres
apartados algunas características típicas de interacción familiar, la ideología de la crianza y los modelos de
vínculo madre-hijo típicos en estos
cuadros.
Dos conclusiones se remarcan al
respecto:
1] reforzamicnto de relaciones oralpasivo-receptivas privadas de placer
sensorial.
2] control precoz y estricto de la
musculatura. Como consecuencia de
esta "configuración básica" se establece la patología en el proceso de
simbolización.
Con respecto al vínculo con la madre
se describen dos modelos: a] madre que rebota, b] madre "metebombas". En el primero de ellos se
favorece un tipo de identificación
proycctiva "adhesiva". Se trata de
madres que promueven la inversión
de la simbiosis normaL Será el hijo
quien deberá satisfacer las necesidades maternas sobre la base del
"bebé ideal",
Revista de libros
La madre "metebombas", en cambio, "inocula" y "desorganiza", produciéndose en estos casos serios riesgos de patologías corporales graves.
Las características de socialización
del niño psicosomático presentan rasgos de precocidad y "ausencia dc
etapas de transición y aprendizaje".
En el tercer capítulo se conceptualiza sobre el juego en los niños
psicosomáticos.
Se trataría de un
"juego ritualizado", en el que la organización y la expresión verbal deberían ser tales que sirvan a veces para
evitar emociones y a veces, en los
momentos "explosivos", para evacuarlas. Se trataría de un sistema
defensivo "rígido" pero expuesto a
"bruscas fisuras".
Tomando uno de los ejemplos descritos en una de las pacientes, como
el peligro de "quedar en carne viva",
sin una piel que cumpla las funciones de límite y contención.
En cuanto a la relación con el
analista, se notaría una adecuación
"formal", pero de poca comunicación afectiva.
En el cuarto capítulo los autores
se refieren a enfermedades psicosomáticas en pacientes adultos. Se notaría un proceso gradual desde un
momento llamado "formal", con cierta adherencia al encuadre, pasando
por momentos de crisis desorganizativas equivalentes al juego disruptivo y expansivo de los niños.
En los dos últimos capítulos los
autores realizan un profundo e interesante trabajo de síntesis teórica.
Primero describen "las configuraciones vinculares patológicas conceptuaIizadas como puntos de fijación" y
sus consecuencias con el proceso de
estructuración del yo.
1163
Habría una primera constelación
que corresponde al tercer mes de
vida. Se daría un fracaso en el establecimiento de la simbiosis evolutiva
normal (Mahler) .
Un segundo punto de fijación corresponde al momento de la personificación-individuación (desde los 12
hasta los 18 meses).
Desde el punto de vista emocional,
"la conducta familiar sobrexigentc,
en diferentes áreas simultáneas, connota una experiencia de pérdida de
sostén frente a la que los bebés se
sobreadaptan" .
La segunda parte del capítulo se refiere a "alteraciones en el proceso
de simbolización y su expresión en
la construcción de la representación
del cuerpo, del espacio y del tiempo".
Aparece el concepto de "estructura
simbólica perturbada", a la que los
autores llaman "símbolo-fachada".
En las consideraciones finales se
mencionan aspectos técnicos en el
manejo del paciente psicosomático.
Se describen dos tipos de pacientes: un primer grupo que concurren
al análisis en momento de pánico,
generalmente durante un episodio de
somatización, y frecuentemente pasado el mismo abandonan.
El otro grupo de pacientes son los
que se "sobreadaptan al encuadre",
atribuyéndole el significado de "órdenes", sin cuestionamientos. Habría
una falta de registro de la frustración en la transferencia.
En cuanto al análisis de niños, los
autores recomiendan tener en cuenta
el vínculo con los padres, dados el
tipo de constelación familiar mencionado y la tendencia a desarrollar y
mantener conductas de sobreadaptación.
OIga Schapiro
1164
Revista de libros
Les mouvements individuels
de vie et de mort
[Los movimientos individuales
de vida y muerte]
Pierre Marty
Payot, París, 1976
Este texto perteneciente a una serie
de comunicaciones de la escuela psicosomática de París presenta fundamentos de teoría analítica aplicada
a la observación de la enfermedad
física.
Antes de iniciar el comentario será
útil desarrollar algunos conceptos básicos volcados por el autor en este
y otros trabajos (La investigación
psicosomática,
Marty, de M'Uzan y
David, editorial Luis Miracle, Barcelona) utilizados en la clínica psicosomática. Por contraposición a la
enfermedad mental clásica, que surge con un proceso evolutivo particular, con expresiones funcionales
exageradas y sintomatología positiva, las enfermedades psicosomáticas
aparecen con la eclosión de estados
operatorios donde la adaptación a
la realidad es primordialmente práctica, sin una caracterización libidinal
fuerte y con una marcada precariedad de recursos fantasmáticos o intelectuales. La sintomatología negativa y el borramiento de ciertas funciones mentales que determinan una
cierta desorganización mental conducen a la depresión esencial que aparece como estadio precedente a las
afecciones somáticas.
A esta depresión acompaña el pensamiento llamado operativo, caracterizado por la falta de dimensión
simbólica, vinculada a la acción, sin
proveerla de significados. Aunque se
desarrolle en el campo de la abstracción, está signado por una suerte de
vacuidad, una falta de objeto interno vivo, remplazado por un "objeto
interior somático", que se opone a ser
traspuesto en una actividad mental.
Precisamente es en el campo de
la actividad relacional con un objeto
interno de estas características donde el paciente psicosomático ejecuta
su adaptación con rasgos que podríamos llamar de cierta carencia mental, cierta degradación, empobrecimiento o distorsión de la representación de sus objetos externos.
Pierre Marty encara el libro con
un criterio que escapa a la mera
enumeración de los principios dinámicos que rigen la vida humana. Su
modo de pensar el significado de la
enfermedad cobra sentido en función
de los conceptos de evolución y contraevolución entendidos en un sentido amplio y abarcativo en el que
las "unidades vivas lanzadas al espacio por un tiempo" constituyen con-
Revista de libros
juntos funcionales en estrecha dependencia en relación a su medio.
El principio evolucionista plantea
la complejización secundaria de elementos primarios dinámicos en combinatorias a ser descubiertas; así,
dentro de una perspectiva psicosomática, el conocimiento de organizaciones y desorganizaciones funcionales de orden mental nos guiará en
la comprensión de organizaciones y
desorganizaciones funcionales más específica y más simplemente somáticas. Aplicaríamos así el orden metodológico evolucionista en un doble
sentido, evolutivo y contraevolutivo.
Los instintos fundamentales de vida y de muerte serían los principios
organizativos y desorganizativos, respectivamente, que rigen la vida humana.
Al instinto de vida corresponden
la jerarquización, reproducción, asociación y crecimiento hacia complejizaciones cada vez mayores.
A la acción de los instintos de
muerte debemos la destrucción de individuos y funciones, la progresiva
desorganización o "in-organización"
que se caracteriza por el decrecimiento o cese de las manifestaciones
vitales.
El efecto desorganizador de los
instintos de muerte es controlado
por las diferentes fijaciones, establecidas por los instintos de vida en
el curso de la filogénesis, la herencia
y el crecimiento; el instinto de muerte pasa a un primer plano cuando
un traumatismo
impide la constitución de una organización funcional
evolucionada en un momento determinado, sobrepasando las posibilidades de evolución o adaptación. De
esta manera, los mecanismos regresivos de defensa ofician de dique de
contención de los movimientos desorganizativos.
Esta concepción de la economía
psicosomática es francamente divergente del concepto dualista psique-
1165
soma; la presencia del psicoanálisis
ha permitido la comprensión de la
experiencia clínica médica proveyendo de un lenguaje promisorio en
posibilidades.
El autor cita la carta N~ 5 a Fliess.
Allí Freud escribe: "Ser médico, en
vez de especialista; aplicar todos los
recursos semiológicos y abordar al
paciente en su totalidad: he aquí,
por cierto, el único método que promete reales satisfacciones y éxitos
materiales. Para mí, empero, ya es
demasiado tarde".
De las observaciones presentadas
por el autor aportadas por un médico clínico (sin relación con el psicoanálisis) se desprenden interrogantes. ¿Cuándo aparece una determinada
enfermedad? ¿Por qué la enfermedad
sigue uno u otro destino, cura o
muerte según una particular combinatoria de variables? ¿De qué modo
la iniciativa personal del enfermo se
acopla o diverge del planning médico y cómo afecta la cura? ¿Cómo la
acción del medio condiciona una particular evolución de la enfermedad
como influencia vitalizante o desvitalizante sobre el enfermo? Estas preguntas hacen referencia a diversos
factores en relación a la enfermedad: desencadenamiento, resistencia
o fragilidad del individuo enfermo,
evolución, accesibilidad a una terapéutica específica, la sucesión de enfermedades, diagnóstico y pronóstico,
así como plantea interrogantes acerca de los médicos y su quehacer, la
especialización médica que tiende a
la especificación cada vez mayor de
sistemas funcionales aislados, la nueva gnoseología que se desarrolla más
en función de enfermedad que en
función del enfermo; la práctica y
la investigación médicas que a veces
reducen el estado patológico a una
sumatoria de datos provistos por los
diferentes estudios complementarios
a los que se somete un individuo;
los criterios de indicación de internación, que deberían hacerse más en
1166
relación al enfermo que a su enfermedad.
Marty continúa planteando la vida
mental como abarcativa de todas las
actividades y funciones mentales, incluidos los afectos; ahora bien: si
algunos afectos están ligados a la organización mental en diferentes niveles de elaboración, otros más primitivos, más elementales, pero no menos
poderosos, existen independientemente de ella.
Seguidamente revisa conceptos como proceso primario, proceso secundario, y el concepto de preconsciente
que va a ser objeto de particular
interés en el cuadro psicosomático.
El funcionamiento normal de la primera tópica garantizará un mínimo
de organización mental que servirá de
apertura a la cura psicoanalítica. La
ausencia de organización de este sistema garantiza la presencia de procesos de "inorganización", de depresión esencial, de vía operatoria y
desorganización progresiva y preludia
la aparición de desórdenes somáticos y el riesgo de su agravamiento.
Esta primera tópica describe el funcionamiento mental organizado en
tomo a la necesidad de mantenimiento de una tensión de excitación
constante (homeostasis) en el psiquismo.
La segunda tópica define instancias de la personalidad: yo, ello y
superyó que determinan la dinámica
de relación del individuo con sus aspectos instintivos, la realidad y los
aspectos introyectados de ésta.
La interacción entre ambas tópicas, la complejidad de su organización jerárquica y las regresiones son
objeto del psicoanálisis. Ciertamente
las afecciones somáticas de tipo regresivo pueden acompañar las neurosis de carácter más organizadas,
las neurosis "mentales" propiamente
dichas y las llamadas de comportamiento.
Sin embargo, al pensar en lo psicosomático, Marty lleva su atención
Revista de libro«
hacia el funcionamiento de la primera organización tópica que considera el primer engranaje central,
deteriorado en la enfermedad física.
El punto de vista psicosomático
incluye el psicoanalítico. No olvida
Marty que las actividades somáticas
de ciertos órganos y sus cualidades
erógenas y relacionales se rencuentran más tarde en el nivel de funcionamiento mental.
Para la psicosomática la dificultad
arectiva primaria da lugar a fenómenos de orden mental (por ejemplo, el borramiento de funciones
mentales de la depresión esencial,
sintomatologías negativas más que
productivas), seguidos por fenómenos de orden somático sin que lo
mental que precede en el tiempo
a lo somático constituya en sí mismo una causa de éste; el hombre no
responde necesariamente a situaciones afectivas con actividades mentales organizadas, aun cuando la elaboración mental constituye lo propio
de lo humano.
La realidad es registrada por el
individuo en su inconsciente bajo la
forma de afectos ligados a los instintos y de allí se desarrollan: actividades del proceso primario; representaciones a nivel del preconsciente,
seguidas o no de elaboraciones mentales o negaciones; reacciones de
carácter o de comportamiento; descargas o expresiones pulsionales comprendidas o no en representaciones
preconscientes; movimientos somáticos que entran en el cuadro de las
descargas o expresiones pulsionales;
manifestaciones silenciosas de desorganizaciones seguidas o no de desórdenes somáticos.
El autor pasa a considerar la noción de estructura, como las grandes
líneas relativamente estables de la
organización mental, los diferentes
parámetros de la personalidad, sus
características y organización jerárquica, su esquema dinámico.
Revista de libros
Si tomamos por ejemplo el fenómeno de la fijación-regresión, donde
los fenómenos evolutivos de naturaleza psíquica llevan los nombres de
órganos o funciones somáticas, vemos que en determinadas características clínicas surgen conjuntos estructurales que evolucionan de una
u otra manera previsibles. Existe
una suerte de "espesor regresivo"
["épaisseur regressif"] propio de determinado tipo de pacientes, entre
ellos, los alérgicos. Las vicisitudes
somáticas malignas aparecen como
las fórmulas más regresivas de dicho
"espesor".
Ciertos procesos somáticos corresponden a ciertas estructuras neuróticas; las psicosis o neurosis sólidamente organizadas por ejemplo en
sus defensas mentales, sólo raramente son víctimas de enfermedades somáticas, mientras que las neurosis
de carácter poco organizadas en su
sistema defensivo y las "neurosis de
comportamiento" son más susceptibles de sufrirlas.
Pasa luego a considerar el papel
preponderante que ciertas funciones
somáticas cumplen en el plano relacional y cómo comprometen el desarrollo mental del individuo. La
personalidad de la madre y su modo
particular de ejercer la "función materna" influyen en el desarrollo de
dichas actividades somáticas. En primer lugar los sistemas musculares y
sensoriales, tal como la visión, que
determina la instalación del sistema
introyección-proyección
y los estadios
pregenitales, especialmente el anal secundario que ocupa un rol preponderante en la evolución mental. Las
operaciones retentivas, de elección y
manipulación de objetos internos son
determinantes como recursos contra
la pérdida objetal, tan frecuente en
las afecciones somáticas.
El (~esencadenante básico en psicosomática, el traumatismo, reside
en el impacto afectivo que ejerce en
el individuo una situación exterior o
interna que contraría una organiza-
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cien evolutiva dada, provocando desorganizaciones funcionales, regresiones parciales y lo localizadas. Aquí
es indispensable incluir la noción
económica freudiana de excitación y
su eventual mudanza en angustia o
desajustes sintomáticos, el concepto
ne l<ngustia-señal, la percepción de
la diferencia anatómica entre los sexos, la angustia de castración, etc.
De ese conjunto dinámico se desprende la noción de resistencia individual a los traumatismos.
Marty propone considerar tres categorías de neurosis: mentales, de
carácter y de comportamiento. La
primera categoría (neurosis obsesivas, fobias) plantea una organización
sólida de la fase anal secundaria, con
ambos sistemas tópicos en relación
dinámica, permanente, con desarrollo de los mecanismos de elaboración internos; la organización neurótica hace frente a las desorganizaciones regresivas con un incremento
de la actividad mental patológica.
No obstante, pueden sobrevenir frente al conflicto de tendencias opuestas, conversiones histéricas que lo
manifestarían en un dominio somático. Es en el caso precisamente de
las conversiones histéricas donde pasando por el proceso de represión
y la forma particular de la regresión
encontramos un lenguaje corporal
verdaderamente rico, pero de abordaje muy difícil.
Las neurosis de carácter ocupan
un lugar intermedio entre las neurosis mentales y las de comportamiento. Se diferencian de las mentales por la multiplicidad y fragilidad
de las fijaciones. La primera tópica
funciona de modo irregular y el funcionamiento del superyó es discutible. El yo ideal adquiere muchas
veces un valor traumatizan te. En un
orden progresivo de patología mental las neurosis de comportamiento
presentan la ausencia de una organización mental regresiva y se abren
hacia la depresión esencial y la vía
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operatoria, deficitaria. Se trata de
"inorganizaciones progresivas" de actividad deficitaria a nivel fantasmático y simbólico.
Si las organizaciones regresivas no
están suficientemente aseguradas
no se produce la elaboración interna
del traumatismo y surge una desorganización del aparato mental que
"borra" cierto número de funciones
esenciales: la "depresión esencial"
borra las cualidades del nivel preconsciente (primera tópica) y del superyó (segunda). Esta desorganiza-
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ción se traduce en el pensamiento
operatorio del sujeto que se constituye en un factor estabilizan te que
frena el movimiento de desorganización.
El libro finaliza con material clínico que ejemplifica el modo de
abordaje propuesto. A diez años
de publicado, constituye sin duda un
texto de importancia insoslayable
en un campo tan intrincado como
aquel del síntoma corporal, útil tanto para médicos como para psicoanalistas.
OIga Piñeiro