urgencia respiratoria en niños - fundacion por una salud púlbica

URGENCIA RESPIRATORIA
EN NIÑOS
Dra. Mariana Marucco
Pediatra. Doctora en Salud Mental Comunitaria. Servicio de Pediatría. HZGA. Dr.
A. Oñativia. Bs. As. (Argentina)
El Fracaso respiratorio
† Uno de los principales motivos de consulta
en la edad pediátrica es el niño que
presenta dificultad para respirar. La
especial susceptibilidad al fracaso
respiratorio se debe a una serie de
peculiaridades anatómicas y funcionales,
más acentuadas cuanto más pequeño es el
niño, y que pueden resumirse en una
disminución de la capacidad residual
funcional (CRF), con tendencia al colapso
alveolar, consecuencia de:
Colapso Alveolar por:
†
†
†
†
†
†
a) Una menor cantidad de fibras elásticas y por tanto una compliance
pulmonar disminuida, junto a un menor número de unidades acinares, con
ausencia de mecanismos compensadores (poros de Khon o los canales de
Lambert)
b) Un aumento de la compliance torácica, dada la mayor proporción de
tejido cartilaginoso de la caja torácica
c) Un menor calibre de la vía aérea que hace que cualquier proceso
inflamatorio aumente considerablemente la resistencia al flujo aéreo; el
menor soporte cartilaginoso de la vía aérea también predispone tanto al
atrapamiento aéreo como al colapso de los bronquios distales.
d) Una menor potencia, coordinación y resistencia de la musculatura
respiratoria y una mecánica ventilatoria más ineficaz por la disposición más
horizontal de las costillas; por tanto, el diafragma sería el principal músculo
respiratorio.
e) Una inmadurez del centro respiratorio.
f) Un alto consumo de oxígeno, con un transporte de O2 dificultado por la
existencia de hemoglobina fetal (con una P50 disminuida) y de la anemia
fisiológica de la lactancia.
En el Síndrome de Dificultad
Respiratoria (SDR)
Se mantiene el intercambio gaseoso por medio de:
† 1-Aumento de FR
† 2-Aumento del volumen corriente a expensas del
aumento del esfuerzo respiratorio.
La insuficiencia Respiratoria (IR) generalmente se
presenta asociada a SDR y se puede manifestar
clínicamente como Dificultad respiratoria severa o
Depresión respiratoria. Pueden estar acompañadas de
signos de compromiso de órganos blanco por hipoxia
y acidosis: Sistema Nervioso Central (excitación o
depresión del sensorio, hipotonía) y en la Piel
(palidez, cianosis, reticulado marmóreo, sudoración).
Causas:
Las causas de dificultad respiratoria pueden dividirse en tres grandes categorías y la
frecuencia de las causas específicas varía en función de la edad:
†
1-Fracaso de la bomba respiratoria: (hipoventilación con pulmón sano). El común
denominador es una hipoventilación con disminución del volumen respiratorio/minuto
por disminución de la frecuencia respiratoria, de la profundidad de los movimientos
respiratorios o de ambos, que hace insuficiente la renovación del gas alveolar. Las
causas incluyen disfunciones del Sistema Nervioso Central o Periférico, debilidad de los
músculos respiratorios y patología congénita o adquirida de la pared torácica y pleura.
Ejemplos son meningoencefalitis de diversas etiologías, apneas centrales, etc. El
tratamiento está dirigido a la etiología de la causa primaria.
†
2-Enfermedades del parénquima pulmonar: La fisiopatología de las infecciones del
parénquima pulmonar es similar a la del adulto, los microorganismos responsables
varían con la edad: en el neonato son más frecuentes los Estreptococos del grupo B, E.
coli y Listeria; en el lactante la etiología viral, Haemophilus, etc, en el preescolar
predominan Haemophilus y neumococos, etc. Cabe aquí mencionar a la displasia
broncopulmonar (DBP), que es un cuadro de insuficiencia respiratoria crónica, con
frecuentes exacerbaciones, que aparece hasta en un 20% de los recién nacidos que
reciben ventilación mecánica (altos niveles de asistencia respiratoria durante periodos
prolongados, dificultando el destete del respirador. Representa la reacción del pulmón
en desarrollo a la lesión pulmonar aguda (hiperoxia, barotrauma, inflamación y
probablemente infección) y se traduce en un aumento de la resistencia de la vía aérea,
un edema pulmonar persistente o recidivante y una hipertensión pulmonar.
Causas II
† 3-Obstrucción de las vías aéreas: es la causa más
importante de IR Aguda en la edad pediátrica. Puede
afectar tanto a la vía aérea superior como a la
inferior, con hallazgos semiológicos característicos en
cada una (obstrucciones altas: depresión
supraesternal, aumento tiempo inspiratorio, estridor y
trastornos fonación; obstrucciones bajas: tiraje a tres
niveles, aumento tiempo espiratorio, sibilancias
audibles). No obstante, estos hallazgos son sólo
orientativos, ya que una obstrucción respiratoria alta
severa y mantenida provocará edema agudo de
pulmón y una obstrucción baja severa puede originar
una hipoventilación generalizada sin sibilancias y, en
ambas, en estadío terminal, puede desaparecer el
trabajo respiratorio.
Evaluación de la función
respiratoria:
†
†
†
†
1- Frecuencia respiratoria: varía con la edad: RN: 40-60 por minuto; 1 año: 24-30
por minuto; 6 años: 16-22 por minuto, y aumenta por: fiebre, actividad motora,
dolor, excitación, hipoxia, hipercapnia, etc. La taquipnea es la primera manifestación de
SDR en los lactantes, cuando es secundaria a acidosis metabólica no se acompaña de
otros signos de SDR. La bradipnea y la respiración irregular son de mal pronóstico y se
deben a fatiga muscular, hipotermia, depresión del SNC.
2- Mecánica respiratoria: el tiraje es inicialmente inter y subcostal, si el SDR es
mayor aparece el tiraje supraesternal y supraclavicular. La relación
inspiración/espiración es normal 2/1, la espiración prolongada o la relación 1/1 o
menor es signo de obstrucción bronquial. Cuando observamos el cabeceo y aleteo
nasal, son signos de dificultad respiratoria importante.
3- Entrada de aire: permite valorar el volumen corriente. Se evalúa a través de la
expansión torácica y auscultación. La expansión torácica debe ser simétrica (se debe
observar tórax y especialmente abdomen). La auscultación del murmullo vesicular
debe ser simétrico y fácilmente audible (se debe evaluar en tórax anterior, posterior y
axilas).
4- Color y temperatura de la piel: las palmas, plantas y mucosas deben ser rosadas.
La palidez, la cianosis, el reticulado marmóreo, la frialdad de extremidades, aparecen
en situaciones de hipoxia y mala perfusión (siempre considerar la temperatura
ambiente). Debemos recordar que la cianosis aparece cuando hay 5g% de hemoglobina
reducida.
Signos de claudicación respiratoria
inminente aguda (CRIA):
† Depresión del sensorio
† Respiración “en balancín”o movimiento
respiratorio tóraco-abdominal paradojal
† Pausas respiratorias o bradipnea
† Escaso esfuerzo respiratorio
† Cianosis
† Ausencia de sibilancias
† Bradicardia
† Pulso paradojal
Diagnósticos relevantes, causales de
dificultad respiratoria en el niño.
Vías respiratorias superiores
Supraglóticos (poco frecuentes)
Epiglotitis
Absceso retrofaríngeo
Lesiones por quemaduras
Subglóticos
Laringitis vírica (crup viral) (muy frecuente)
Traqueítis bacteriana
Angioedema
Cuerpo extraño enclavado en vías superiores
Vías respiratorias inferiores
Asma (muy frecuente)
Bronquiolitis (muy frecuente)
Infecciones de la vías aéreas inferiores
Traumatismo torácico
Displasia broncopulmonar
Extrapulmonares
Intoxicaciones
Cuadros metabólicos, neurológicos...
Accidentes (traumatismo en el cuello, traumatismo torácico)
La Tabla I muestra, organizados
anatómicamente, los principales
motivos de urgencia respiratoria
en el niño.
Actitud general ante un niño
con dificultad respiratoria.
†
†
†
†
†
†
†
†
1. Tener protocolizada la actuación ante un niño que se asfixia.
2. Dejar en manos de la persona presente más experta la toma de
decisiones.
3. Tratar de identificar el nivel de obstrucción (alto o bajo). Algunas ayudas
pueden ser: la presencia de estridor que indica obstrucción alta o la
presencia de sibilancias que indica obstrucción baja. Si no hay sibilancias ni
estridor, es precisa una reevaluación pormenorizada.
4. No realizar maniobras invasivas a ciegas (por ejemplo, barrido digital de
la garganta).
5. Desarrollar todo el proceso diagnóstico-terapéutico en un ambiente
tranquilo y siempre que sea posible con los padres acompañando al niño.
6. Administrar oxígeno humidificado de la forma más cómoda para el niño
(mascarilla).
7. Monitorizar la severidad de la obstrucción, mediante escalas adecuadas
al tipo de obstrucción escala de Westley para la obstrucción de vías altas
(Tabla II), o Escala de Tal para la vía aérea baja (Tabla III).
8. Según el diagnóstico causal, proceder con las medidas específicas a cada
caso.
Escalas de Wesley y Tal
Tabla II. Escala de Westley
Síntoma
0
1
2
Estridor
No
Al
agitarse
En reposo
Tiraje
No
Leve
Moderado
Ventilaci
ón
Norm
al
Disminui
da
Muy
disminuida
Cianosis
No
Concienc
ia
Norm
al
3
Tabla III. Escala o Score de Tal
4
5
Punt
aje
FC
FR
Sibilancias
Uso musc.
accesorios
< 6 meses > 6
meses
Seve
ro
Al
agitarse
0
<120
< 40
< 30
No
No
1
120140
41-55
31-45
Fin de
espiración
Leve intercostal
En
reposo
2
140160
56-70
46-60
Inspiración y
espiración
Tiraje generalizado
Alterad
a
3
>160
> 70
> 60
Sin estetoscopio
Tiraje + aleteo
nasal
Tabla VI. Escala de Taussig
0
1
2
3
Estridor
No
Leve
Moderado
Grave en inspiración y espiración.
Retracción
No
Leve
Moderada
Grave. Uso de
musculatura accesoria.
Entrada de aire
Normal
Disminución leve
Disminución moderada
Disminución grave
Color
Normal
Conciencia
Normal
Leve <5
Leve-moderado: 5-6
Cianótico
Intranquilo si se explora
Ansioso, agitado en reposo
Letárgico, deprimido
Moderado: 7-8
Grave >8
Vías respiratorias superiores
† Los cuadros clínicos más frecuentes de vías
respiratorias superiores (Tabla IV, V) capaces
de provocar dificultad respiratoria en los niños
son la epiglotitis, la laringotraqueítis bacteriana
y la laringitis, siendo esta última, la más
frecuente. Para evaluar la severidad de la
obstrucción de la vía aérea alta se puede
utilizar la Escala de Taussig (Tabla VI) y a
partir de esta escala, indicar el tratamiento.
Tratamiento:
Medidas generales:
† Evitar medidas que molesten al niño
(explorar la garganta, etc).
† Elevar la cabecera de la cama, y evitar el
decúbito supino
† Mantener una hidratación adecuada ya sea
de modo oral ó intravenosa para
compensar la pérdida de líquidos y de agua
insensible por el aire espirado debido a la
polipnea.
Tabla IV. Causas más frecuentes por edad
de Obstrucción de Vía Aérea Superior.
Laringitis
Laringotraqueítis
Epiglotitis
Edad
3 meses a 3 años
Cualquier edad
<6 años
Incidencia
90%
5 a 10%
2%
Etiología
Viral
Bacteriana
Haemophilus Influenzae
Comienzo
Progresivo
Progresivo
Súbito
Fiebre
Si
Si
Sí, alta
Disfagia-Babeo
No
Raramente
Sí
Voz
Disfónico
Disfónico o normal
Afónico, no habla
Tos
Perruna
Perruna
Raramente
Estridor
Inspiratorio
Variable
Leve
Curso
Leve a moderado
Moderado a grave
Grave
Estado general
Bueno
Regular-Malo
Malo
Tabla V. Otras causas de Obstrucción
de Vía Aérea Superior:
Comienzo
Signos acompañantes
Causa
Súbito
Con episodio de tos/sofocación
Cuerpo extraño
Con tos seca, urticaria o angioedema
Reacción anafilactica
Politrauma, Hematoma en región cervical
Trauma vía aérea
Progresivo
Disfagia y o dificultad respiratoria sin fiebre
Compresión extrínseca de la vía aérea
Previa
Considerar otras dismorfias
Malformaciones congénitas
Conductas ante los Cuadros
A) Cuadros leves (Taussig <6):
†
Medidas generales: intentar no estimular al niño, posición incorporada.
†
Administrar metilprednisona 1mg/kg/día via oral durante 2-3 días, si la tos
es muy molesta o la evolución tórpida.
B) Cuadros leves-moderados (Taussig 7):
†
Metilprednisona 1mg/kg/día via oral durante 2-3 días o Budesonide
nebulizado 2 mg hasta 3 dosis. No hay diferencias en cuanto a eficacia
entre los dos tratamientos. Algunos autores aconsejan emplear ambos
medicamentos y repetir cada 12 horas si no hay mejoría.
D) Cuadros graves (Taussig >7):
†
Dexametasona parenteral (im o iv) 0.6 mg/kg. Se puede repetir dosis.
†
Budesonide nebulizado 2 mg (se puede repetir cada 12 h).
†
L-adrenalina nebulizada 3 a 4 mg dos dosis, cada 30-60 minutos, siempre
que no aparezcan efectos secundarios.
†
Si no mejora, ingreso en UTIP.
†
Valorar intubación con un tubo de menor tamaño al que le correspondería
para su edad.
Otros tratamientos:
† Oxígeno: en el crup hipoxémico (sat. de oxígeno
<95%).
† Antibióticos: está indicado en caso de epiglotitis, crup
bacteriano y sospecha de sobreinfección bacteriana.
† No existen trabajos que sustenten el uso de aire
humidificado (vapor en el baño) o el aire frío (paseo
nocturno), si bien todos tenemos la experiencia de
que en algunos casos ha provocado una mejoría
transitoria, aunque posiblemente no significativa, en
el contexto del manejo global de la enfermedad.
Obstrucción de Vía Aérea por
Cuerpo Extraño
a) Obstrucción parcial (paciente lúcido, que respira, que puede toser y
fonar):
† Permitir que adopte posición de confort
† Mantenerlo tranquilo
† Oxígeno suplementario
† Derivación inmediata a centro especializado
b) Obstrucción completa (paciente con máximo esfuerzo respiratorio,
estridor, tos áfona, cianosis):
† Maniobras de desobstrucción para paciente conciente / inconciente
† Si son infructuosas, en paciente inconsciente:
† Laringoscopía directa
† Usar pinza de Magill para retirar cuerpo extraño si se ve
† Intubación endotraqueal: puede desplazar el cuerpo extraño a
bronquio fuente
Vías respiratorias inferiores:
Bronquiolitis: es la enfermedad infecciosa aguda de las vías respiratorias
inferiores más frecuente entre los lactantes. La infección de los bronquíolos
provoca una obstrucción de la vía aérea pequeña de intensidad variable. La
mayor parte de los casos están provocados por el virus respiratorio sincitial,
entre otros virus causales. Se presenta de forma epidémica, es muy
contagiosa y afecta fundamentalmente a niños menores de 2 años.
†
†
†
La clínica típica de SDR y sibilancias suele venir precedida de un cuadro
catarral. Son síntomas relevantes la taquipnea, el aleteo nasal y el tiraje
muscular, de ahí el interés de escalas como la de Tal (Tabla III) para su
valoración. En todos los casos en que se disponga de pulsioximetría, ésta
debe ser utilizada para una evaluación complementaria a la escala clínica.
La mayor parte de las bronquiolitis se resuelven con cuidados ambulatorios.
No obstante, es muy importante tener en cuenta qué factores son
predisponentes para que acabe siendo una bronquiolitis grave. De entre
estos factores destacan: edad menor de 3 meses, desnutrición,
Inmunodeficiencias, cardiopatías congénitas, enfermedades pulmonares
crónicas, prematurez/bajo peso al nacer.
Categorías de Gravedad:
La valoración a través del puntaje clínico de Tal permite
establecer categorías de gravedad:
† 4 puntos o menos: Leve
† 5 a 8 puntos: Moderada
† 9 puntos o más: Grave
La medida de la saturación de oxígeno con el oxímetro de
pulso es útil para monitorear la oxigenación. Su
correlación con la escala de Tal se ha establecido como:
† Leve: ≥98%
† Moderada 97%-93%
† Grave ≤92%
(Todos respirando aire ambiente)
Exámenes complementarios:
†
†
†
†
Hemograma: no es útil para el diagnóstico de bronquiolitis.
Gases en sangre: Se solicitarán cuando se sospeche
insuficiencia respiratoria.
Radiografía de tórax: es útil pero no imprescindible si no
existe duda diagnóstica. El signo más constante es la
hiperinsuflación. También pueden observarse atelectasias
segmentarias o subsegmentarias, engrosamiento
peribronquial, infiltrados perihiliares bilaterales, áreas de
consolidación parenquimatosa en parches,
Pesquisa etiológica: En pacientes internados, el diagnóstico
puede realizarse a través de la investigación de antígenos
virales por inmunofluorescencia indirecta (IFI) o
enzimoinmunoensayo (ELISA) en aspirado de secreciones
nasofaríngeas.
Tratamiento de sostén:
†
†
†
†
†
†
Hidratación: Mantener una hidratación adecuad y en lo posible la lactancia materna.
Cuando esté indicada la hidratación parenteral (taquipnea > 60/minuto) se comenzará el
aporte de agua y electrólitos según las necesidades de mantenimiento estandarizadas,
corrigiéndose posteriormente el aporte de acuerdo con los requerimientos reales del
paciente. Tan pronto se resuelvan los síntomas se reiniciará el aporte por vía oral. La
magnitud de la incapacidad ventilatoria puede hacer necesario fraccionar la alimentación o
incluso suspender el aporte oral (cuando la frecuencia respiratoria supere 60 por minuto).
Antitérmicos: Cuando corresponda podrán emplearse antitérmicos.
Oxigenoterapia: Todos los niños que necesiten hospitalización deben considerarse
potencialmente hipoxémicos, es conveniente monitorear la saturación de oxígeno,
intentando mantenerla por encima de 92%. Cuando el oxígeno se administre por halo
(flujos de 6 a 12 l/min) debe administrarse humidificado y calentado; esto no es
imprescindible con flujos inferiores a 1 l/min (cánula nasal). Las cánulas nasales deben
usarse con precaución en lactantes con bronquiolitis en etapa aguda debido a que la
congestión nasal puede impedir el adecuado flujo de oxígeno.
Tratamiento de la obstrucción bronquial. Broncodilatadores adrenérgicos: Si bien aún
persiste controversia sobre el beneficio del uso de estos fármacos en niños con bronquiolitis,
existe evidencia que justifica su empleo. El salbutamol puede utilizarse en el manejo inicial
debido a la mejoría clínica demostrada en niños con bronquiolitis, su baja toxicidad, fácil
administración. El salbutamol se utiliza por vía inhalatoria, con aerosol de dosis medida (1
disparo= 100 µg) y aerocámara pediátrica con máscara facial. La administración inicial de
salbutamol y la evaluación de la respuesta al tratamiento se efectuará de acuerdo con la
secuencia expresada en Tabla VII.
Otra alternativa es emplear salbutamol en nebulización. La dosis sugerida es 0,15 a 0,25
mg/kg/dosis (1/2 a 1 gota/kg de la solución al 0,5%) en 3 ml de solución fisiológica, con la
misma frecuencia que la utilizada con el aerosol de dosis medida.
Criterio de gravedad en
pacientes con bronquiolitis:
†
†
†
†
†
Presencia de factor de riesgo para IRAB grave.
Apneas.
Cianosis.
Falta de respuesta al tratamiento (máximo 3 dosis de salbutamol).
Imposibilidad de alimentarse.
Criterios de internación:
Requerirán internación todos los pacientes con criterios de gravedad y
eventualmente aquéllos con ambiente familiar desfavorable, que no asegure
el cumplimiento de las indicaciones.
Inclusión en Unidad de Cuidados intensivos Pediátricos:
†
Necesidad de asistencia respiratoria mecánica.
†
En presencia de insuficiencia respiratoria con p CO2 de 50mm Hg. y pH 7,25.
†
Saturometría persistentemente baja con frecuencia respiratoria alta.
†
Agravamiento de la dificultad respiratoria con falta de respuesta a la
medicación.
†
Signos de intoxicación medicamentosa.
Tabla VII. Algorritmo de decisión en
pacientes con DR baja con el score de TAL:
Puntaje 4 o menor
Enviar a su domicilio con 2 puff de salbutamol con espaciador. Cada 6 horas. Pautas de alarma y citar para control
en 24 horas.
Puntaje 5- 6
2 puff de salbutamol (200 mcg. / cada 20 min. 3 veces). Completar 1 hora de observación.
Puntaje 7- 8
Proceder igual que el punto anterior y administrar Oxígeno.Completar 1 hora de observación.
Puntaje 9 o más
Oxígeno y terapia farmacológica. Indicar la internación.
2° evaluación con el score de TAL: Se realiza al completar una hora de observación, y se procede de acuerdo al puntaje hallado
Puntaje 5 o menor
Se envía a domicilio con indicación de salbutamol cada 6 horas. Pautas de alarma y
control en 24 horas.
Puntaje 6
Administrar salbutamol con igual esquema detallado anteriomente. Considerar el
Agregado de corticoides orales ( prednisona 1 mg / kg / día) o betametasona
0.1 mg / kg / dosis ( 1 gota / kg / dosis) 3 dosis diarias.
Completar 1 hora de observación.
Puntaje 7- 8
Proceder igual que en el punto anterior y administrar Oxígeno.
Puntaje 9 o más
Oxígeno y terapia farmacológica. Indicar la internación
3° evaluación con el score de TAL:
Puntaje 5 o menor
Se envía a su domicilio con salbutamol cada 6 horas y corticoides orales. Pautas
De alarma y control en 24 horas
Puntaje 6 o más
Se indica internación y tratamiento según normas de internación.
CRISIS ASMÁTICA
Evaluación: La crisis asmática es un motivo habitual de consulta en la
emergencia. La mayor parte de los pacientes presentan síntomas leves que
ceden rápidamente con tratamiento sintomático. Sin embargo existe un
incremento de la mortalidad por asma y diversos trabajos han concluido
que la inadecuada valoración de la gravedad del episodio agudo es uno de
los factores significativos relacionados con la evolución fatal.
En el asma sintomática existe una obstrucción generalizada de las vías aéreas
como consecuencia de la inflamación y el aumento de su reactividad.
Los pacientes que consultan en Emergencia tienen grados variables de
obstrucción bronquial con un amplio espectro de gravedad en su cuadro
clínico.
El tratamiento debe ser instituido inmediatamente mientras se evalúa la
gravedad del episodio.
Una historia clínica cuidadosa, aunque consuma tiempo, constituye
indudablemente el procedimiento diagnóstico más importante que conduce
a una terapéutica racional (Tabla VIII). Algunos niños tienen riesgo de
exacerbación grave y deben ser claramente identificados. La estimación de
la gravedad de la exacerbación del asma (leve, moderada y grave) se basa
en el análisis de los siguientes elementos: • Síntomas: - Estado de
conciencia, - Disnea - Lenguaje
Tabla VIII. Exacerbación
asmática. Historia clínica
• Frecuencia de las exacerbaciones.
• Nº de consultas de emergencia en el último año.
• Nº de internaciones previas por asma.
• Internaciones previas en UCI.
• Antecedente de asistencia respiratoria mecánica (ARM).
• Uso diario de broncodilatadores.
• Uso regular de corticoides orales.
• Más de 12-24 h de evolución.
• Fracaso del tratamiento.
Clasificación de la exacerbación:
†
†
†
En la Tabla IX se detallan los criterios de selección para determinar la gravedad de
la exacerbación en el momento de la evaluación.
De los signos físicos, el uso de los músculos accesorios, el pulso paradojal mayor de
15 mm de Hg y la taquipnea que dificulta el lenguaje indican una obstrucción
bronquial grave y deben hacer sospechar hipoxemia. Debemos enfatizar que las
sibilancias no son un signo confiable en el asma aguda grave ya que si la caída del
flujo aéreo es grande, las sibilancias pueden no detectarse. En niños con asma
persistente habituados a realizar maniobras para las determinaciones de pico flujo
espiratorio o espirometrías, esos estudios permiten documentar objetivamente la
gravedad y monitorear la respuesta al tratamiento. Valores de PEF o VEF1 menores
del 50% son indicadores de una exacerbación grave.
La determinación de los gases en sangre no es necesaria para iniciar el tratamiento,
salvo en los casos de exacerbación grave. Los cambios en la resistencia al flujo
aéreo no son uniformes en toda la vía aérea. Esta distribución irregular produce una
alteración de la relación ventilación/perfusión (V/Q) y en última instancia,
hipoxemia. Existe buena correlación entre el grado de obstrucción (VEF1) y la
saturación arterial de oxígeno (SaO2). La oximetría de pulso es un método no
invasivo útil para monitorear la oxigenación sistémica y determinar el requerimiento
de oxígeno suplementario. Los cambios de la presión arterial parcial de anhídrido
carbónico (PaCO2) en el asma son más complejos. Como consecuencia de la
hiperventilación, la mayoría de los pacientes con asma aguda tienen alcalosis
respiratoria (disminución de PCO2 y aumento del pH). Sin embargo, en presencia de
obstrucción bronquial grave (VEF1 < 25%) o fatiga muscular se produce
hipoventilación alveolar, con hipercapnia y acidosis respiratoria. Entonces una
PaCO2 en aumento, aun cerca del límite “normal”, debe ser considerada como un
signo de tendencia a la insuficiencia respiratoria. Todos estos parámetros tomados
en conjunto permiten estimar la gravedad de la exacerbación actual.
Tabla IX. Estimación de la
gravedad de la exacerbación del
asma
Grave
Leve
Moderada
CRIA
Disnea
Al caminar
Puede recostarse
Al hablar-llanto cortoDificultad para
alimentarse
Prefiere sentarse
En reposo
No puede alimentarse
Inclinado hacia adelante
Lenguaje
Normal
Frases cortas
Palabras
Conciencia
Normal
Generalmente excitado
Excitado
Frec. respiratoria
Aumentada*
Aumentada*
> 30 x/min*
Uso de músculos
accesorios
No
Sí, algunos
Sí, todos
Movimiento toracoabdominal paradojal
Sibilancias
Espiratorias
Esp./Insp.
Disminuidas
Silencio respiratorio
Frec. cardíaca
<100
100-120 x/min *
>120 x/min *
Bradicardia
Pulso paradojal
Ausente
< 10 mm Hg
Puede estar presente
10-20 mm Hg
Frecuentemente
presente
20-40 mm Hg
Su ausencia
sugiere fatiga
músculo-respiratoria
Saturación 02
> 95%
91-95%
< 90%
PaC02
< 45 mm Hg
< 45 mm Hg
> 45 mm Hg
PFE **
70-90%
50-70%
< 50%
Confuso
** en pacientes entrenados o capacitados previamente. Adaptado GINA 2002.
Objetivos del tratamiento:
Revertir rápidamente la obstrucción de la víaaérea.
Corregir la hipoxemia.
Restablecer la función pulmonar normal.
Evitar futuras recaídas.
Para esto contamos con:
Beta 2 agonistas selectivos por vía inhalatoria.
Incorporación temprana de corticoides sistémicos.
Empleo de oxígeno suplementario a bajo flujo aun sin
monitoreo.
† Citar para control y seguimiento.
†
†
†
†
†
†
†
†
Tratamiento de la exacerbación
según la gravedad I:
Exacerbación leve:
† Administrar salbutamol, dos disparos de aerosol con
aerocámara, repetir el tratamiento cada 20 minutos durante
una hora o nebulización con salbutamol 0,15-0,25
mg/kg/dosis (1/2 a 1 gota/kg/dosis, máximo 20 gotas).
† En caso de ausencia de respuesta luego de la segunda
aplicación del aerosol o nebulización, indicar meprednisona
1-2 mg/kg/d (máximo 60 mg), (alternativa: betametasona
a dosis equivalente).
† En caso de respuesta favorable luego de la última aplicación
de salbutamol, observar por una hora y dar de alta con
tratamiento broncodilatador cada 4 h, citar para
seguimiento a las 48 h. Si recibió corticoides se mantienen.
No debe suspender la medicación hasta la siguiente
evaluación.
† Si no hubo buena respuesta, seguir el esquema indicado
para exacerbación moderada.
Tratamiento de la exacerbación
según la gravedad II:
Exacerbación moderada:
Tratamiento inicial:
†
Oxígeno humidificado para mantener SaO2 >95%.
†
Administrar salbutamol, dos disparos de aerosol con aerocámara, repetir el
tratamiento cada 20 minutos durante una hora o nebulización con
salbutamol 0,15-0,25 mg/kg/dosis (1/2 a 1 gota/kg/dosis, máximo 20
gotas).
†
Continuar las aplicaciones de dos disparos de salbutamol con aerocámara o
las nebulizaciones con salbutamol cada 2-4 horas.
†
Corticoides: hidrocortisona 4-6 mg/kg/dosis IV o meprednisona 1-2
mg/kg/d (alternativa: dexametasona o betametasona a dosis equivalente,
según disponibilidad).
†
Con buena respuesta observar durante dos horas luego de la última
aplicación de salbutamol antes de dar de alta con tratamiento
broncodilatador cada 4 h y corticoides por vía oral. Citar para seguimiento a
las 12-24 h.
†
No debe suspender la medicación hasta la siguiente evaluación. Si el
paciente no tuvo buena respuesta, seguir el esquema indicado para
exacerbación grave.
Tratamiento de la exacerbación
según la gravedad III:
Exacerbación grave:
†
Todo paciente con exacerbación grave debe ser internado.
†
Oxígeno: humidificado para mantener SaO2 >95%.
†
Salbutamol: aerosol 2-4 disparos con aerocámara cada 20 minutos durante
una hora o nebulizar con oxígeno humidificado 1 gota/kg/dosis (0,25
mg/kg/dosis), dosis máxima por nebulización 5 mg (20 gotas), cada 20
minutos durante una hora. Al cabo de una hora, si la respuesta no es
favorable, administrarlo en forma continua a 0,5 mg/kg/hora (dosis máxima
15 mg/hora), con monitoreo clínico.
†
Bromuro de ipratropio: asociado con salbutamol (2ª elección). En aerosol 2
disparos con aerocámara, cada 20 minutos durante una hora (cada disparo
= 0,05 ml = 0,02 mg = 20 µg), o nebulizar con oxígeno humidificado a
0,25 mg (1 ml) en menores de 6 años y 0,5 mg (2 ml) en mayores de 6
años, cada 20 minutos durante una hora, luego seguir con mantenimiento:
igual dosis cada 6-8 h, durante 24-48 h. Dosis máxima: 12 disparos al día.
†
Corticoides: hidrocortisona 4-6 mg/kg/dosis IV cada 6 h. Si la respuesta es
mala, considerar necesidad de Unidad de Cuidados Intensivos. Si la
respuesta es favorable: espaciar los broncodilatadores cada 2 horas y
mantener los corticoides en forma endovenosa. Valorar al paciente
frecuentemente para considerar espaciar dosis de broncodilatadores y el
pasaje de los corticoides a la vía oral.
†
Durante la crisis no se suspenderá la medicación preventiva del paciente.
Se dará el egreso de la internación
con las siguientes condiciones:
† Buena respuesta al tratamiento instituido.
† Sin insuficiencia respiratoria hipoxémica.
† Sin incapacidad ventilatoria obstructiva
persistente.
† Ausencia de complicaciones.
† Mejoría de los parámetros funcionales (si
fuera posible realizarlos).
† Medicación con broncodilatadores,
corticoides orales y esquema de medicación
preventiva.
† Citar en 24-48 h para control.
Ultimas consideraciones:
† Se debe dar una categorización más grave al paciente
que recibía previamente medicación antiasmática, al
que no responde inicialmente a la medicación, cuando
la progresión de la exacerbación es rápida y cuando el
paciente es considerado de alto riesgo por los
antecedentes ya descriptos.
† Todo paciente atendido en un servicio de emergencia
debe regresar a su hogar con un informe escrito del
tratamiento recibido, instrucciones precisas del
tratamiento a realizar en su casa y planificar la
consulta de control ambulatorio con su médico
pediatra o con el especialista, enfatizando la
necesidad de un tratamiento continuo y regular.
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