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Med Clin (Barc). 2010;135(15):700–706
www.elsevier.es/medicinaclinica
Conferencia clinicopatológica
Varón de 80 años con derrame pleural y adenopatı́as mediastı́nicas
An 80-year-old male with pleural effusion and mediastinal lymph nodes
Juan Pablo Horcajada a,, Rosario Jesús Perea b, Teresa Ribalta c y Julia González-Martı́n d
a
Servicio de Medicina Interna-Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario del Mar, Parc de Salut MAR, Barcelona, España
Servicio de Radiodiagnóstico, Centro de Diagnóstico por la Imagen, Hospital Clı́nic, Barcelona, España
c
Servicio de Anatomı́a Patológica, Hospital Clı́nic, Barcelona, España
d
Servicio de Microbiologı́a, Hospital Clı́nic, Barcelona, España
b
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Historia del artı́culo:
Recibido el 3 de junio de 2010
Aceptado el 3 de junio de 2010
On-line el 16 de septiembre de 2010
El paciente era un varón de 79 años, soltero, que vivı́a en un
ámbito rural y presentaba en el pasado un hábito tabáquico con
un consumo acumulado de 70 paquetes/año y no tenı́a alergias.
Entre sus antecedentes destacaba una hipertensión arterial en
tratamiento con enalapril 20 mg/d e hidroclorotiazida 12,5 mg/d
y una diabetes mellitus tipo II por la que no seguı́a ningún
tratamiento ni control dietético. El paciente cumplı́a criterios de
bronquitis crónica aunque no habı́a requerido ingresos ni
realizaba tratamiento broncodilatador.
La enfermedad actual se habı́a iniciado unos 2 meses antes en
forma de disnea progresiva hasta hacerse de moderados esfuerzos,
tos y expectoración mucosa junto con una afectación del estado
general con astenia, anorexia y pérdida no cuantificada de peso.
El paciente no referı́a fiebre.
En la exploración fı́sica el enfermo estaba consciente y
orientado, con un estado general afectado, afebril, taquipneico y
el resto de constantes vitales dentro de los parámetros normales.
La saturación de oxı́geno a aire ambiente era del 90%. Se detectó
cianosis labial con una hipofonesis en hemitórax derecho. El resto
de la exploración fı́sica fue normal.
De los análisis de sangre destacaba: velocidad de sedimentación globular (VSG) 18 mm/h, proteı́na C reactiva de 21,4 mg/dl,
hematı́es 4,36 1012/l, hemoglobina 13,4 g/l, hematocrito 0,39 l/l,
volumen corpuscular medio (VCM) 89,2 fl, hemoglobina corpuscular media (HCM) 30,7 pg, leucocitos 5,19 109/l (77% segmentados, 2% eosinófilos, 14% linfocitos y 7% monocitos), plaquetas
237 109/l, ı́ndice de protrombina 90%, tiempo de cefalina 28 s,
glucemia 160 mg/dl (8,8 mmol/l), BUN 16 mg/dl (2,5 mmol/l),
creatinina 0,9 mg/dl (79 mmol/l), sodio 130 mmol/l, potasio
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.P. Horcajada).
4,3 mmol/l, calcio 9,2 mg/dl (2,2 mmol/l), fósforo 3,0 mg/dl
(1,8 mmol/l), aspartato aminotransferasa (ASAT) 27 U/l, alanino 1
aminotransferasa (ALAT) 16 U/l, lactatodeshidrogenasa (LDH)
228 U/l (valor normal 250–450), gammaglutamiltranspeptidasa
(GGT) 29 U/l, fosfatasa alcalina 74 U/l, bilirrubina total 0,9 mg/dl
(15 mmol/l), colesterol 158 mg/dl (1,8 mmol/l), triglicéridos 89 mg/dl
(1,0 mmol/l), ferritina 129 ng/ml (n:20–300) y proteı́nas totales
68 g/l (albúmina 65%, alfa1-globulinas 3%, alfa2-globulinas 7%,
betaglobulinas 10%, gammaglobulinas 15%). En el proteinograma
no se observó monoclonalidad. El perfil básico de orina mostró
glucosuria y el sedimento de orina fue normal. La gasometrı́a
arterial al aire ambiente mostró los siguientes valores: pH 7,48,
presión parcial de oxı́geno en sangre arterial (PaO2) 56 mmHg,
presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO2)
53 mmHg, bicarbonato estándar arterial 39,5 mmol/l, exceso de
base 13,8 mmol/l.
La radiografı́a de tórax puso de manifiesto un aumento del
diámetro de la silueta cardiaca, del hilio pulmonar derecho y un
derrame pleural derecho que ocupaba los dos tercios inferiores
del hemitórax homolateral. Se practicó una TC de tórax que
puso de manifiesto un derrame pleural derecho que provocaba un
colapso parcial de los lóbulos inferior y medio derecho. Además,
objetivó la presencia de adenopatı́as laterotraqueales bilaterales y
un mazacote adenopático en región subcarinal de 4,3 cm de
diámetro con alguna calcificación en su interior, situada en ı́ntimo
contacto con el esófago al que desplazaba. En el parénquima
pulmonar y el resto de la exploración abdominal no se objetivaron
datos patológicos. La prueba de la tuberculina fue negativa. Una
toracocentesis mostró un lı́quido pleural de aspecto serohemático
con pH 7,98, glucosa 176 mg/dl, proteı́nas 56 g/l, LDH 369 U/l,
adenosı́ndesaminasa (ADA) 45 U/l, hematı́es 8840/mm3, células
nucleadas 1.130/mm3 (linfocitos 68%, macrófagos 27%, neutrófilos
5%), con algunas células de aspecto inmaduro, núcleo con protusiones,
0025-7753/$ - see front matter & 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2010.06.007
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nucléolos evidentes y citoplasma basófilo. El estudio citológico del
lı́quido pleural mostró un infiltrado linfoide con marcada
diferenciación plasmocelular sin células atı́picas. El estudio
inmunohistoquı́mico reveló la presencia de una población de
células de lı́nea B con expresión de marcadores de diferenciación
plasmocelular, CD20 negativas, aunque el estudio de cadenas
ligeras de las inmunoglobulinas no fue valorable. Un aspirado de
médula ósea evidenció una médula con presencia de las tres series
hematopoyéticas en proporción y de aspecto normal. No se
observaron infiltrados de linfocitos. Una fibrobroncoscopia puso
de manifiesto una carina principal de amplitud aumentada y una
mucosa de aspecto infiltrativo en las divisiones entre los lóbulos
superior derecho e intermedio y entre los lóbulos medio e inferior
derechos. Se tomaron muestras de biopsia y se realizó en dos
ocasiones una punción de la adenopatı́a subcarinal. El estudio
anatomopatológico repetido de la biopsia transbronquial reveló la
presencia de un discreto infiltrado mixto de la lámina propia con
ausencia de patologı́a tumoral. El estudio del broncoaspirado no
mostró células malignas, al igual que el material obtenido de las
punciones de la adenopatı́a subcarinal. El estudio microbiológico
para bacterias, hongos y micobacterias de dos muestras de lı́quido
pleural y de dos broncoaspirados fue negativo. La detección génica
para Mycobacterium tuberculosis en el broncoaspirado fue también
negativa. La detección de interferón gamma por ELISPOT-TB del
lı́quido pleural y sangre fue indeterminada. La serologı́a para el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue negativa.
Se realizó una ecoendoscopia en la que se identificaron varias
adenopatı́as en región subcarinal agrupadas de hasta 2 cm de
diámetro de las que se obtuvieron muestras mediante punción
aspirativa con aguja fina (PAAF). En la zona paratraqueal derecha
se identificaron otro grupo de adenopatı́as de hasta 12 mm de
diámetro de las que también se obtuvo material por PAAF. El
estudio anatomopatológico de las dos muestras detectó una
celularidad relativamente escasa constituida por linfocitos maduros, células epitelioides y ocasionales células gigantes multinucleadas, con presencia de escaso material necrótico. El examen
directo (tinción de Ziehl-Neelsen) y el cultivo de micobacterias
fueron negativos. Se realizó a continuación una biopsia pleural
cerrada. El examen anatomopatológico del material obtenido
mostró un tejido pleural con discreta fibrosis y ausencia de
infiltrado celular. La tinción de Ziehl-Neelsen, la detección génica
y el cultivo de micobacterias fueron negativos.
Ante el resultado de las exploraciones complementarias se
decidió realizar una exploración que resultó diagnóstica.
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cultivo de micobacterias en todas estas muestras fueron negativos. El estudio anatomopatológico del material obtenido por
biopsia pleural cerrada mostró un tejido pleural con discreta
fibrosis y ausencia de infiltrado celular. La tinción de ZiehlNeelsen, la detección génica y el cultivo de micobacterias fueron
negativos. Antes de entrar en la discusión del caso, la radióloga
comentará las pruebas de imagen realizadas.
Dra. Rosario Jesús Perea. La proyección antero-posterior de la
radiografı́a de tórax mostró un aumento de densidad en hemitórax
derecho, que no borraba las estructuras vasculares, con engrosamiento de la cisura menor y pinzamiento del seno costo-frénico,
sugestivo de derrame pleural. Además, se podı́a apreciar un
ensanchamiento mediastı́nico retrocardiaco (fig. 1). En la sección a
nivel del tronco venoso innominado con ventana de mediastino de
la TC se identificaron adenopatı́as paratraqueales derechas y
retrotraqueales, ası́ como un derrame pleural derecho (fig. 2A).
La sección a nivel de la raı́z aórtica evidenció la presencia de
adenopatı́as subcarinales-paraesofágicas de 4,5 3,2 cm y derrame
pleural derecho (asterisco) con atelectasia compresiva del pulmón
subyacente (fig. 2B).
Dr. J.P. Horcajada. Los datos guı́a de la discusión clı́nica de este
caso son la presencia de adenopatı́as mediastı́nicas y derrame
pleural en un adulto. Los procesos que pueden manifestarse con
estas caracterı́sticas pueden ser de etiologı́a infecciosa, neoplásica
y autoinmune. Dentro de los primeros destacan la tuberculosis y
otras micobacteriosis y las micosis endémicas (blastomicosis,
histoplasmosis y coccidioidomicosis). Entre las neoplasias destacan el carcinoma broncogénico, las metástasis de neoplasia sólida
de otra localización, los linfomas y la enfermedad de Castleman.
Los procesos autoinmunes que pueden cursar con derrame pleural
y adenopatı́as mediastı́nicas son la sarcoidosis, las conectivopatı́as, especialmente el lupus eritematoso sistémico (LES), la
granulomatosis de Wegener (GW) y la asbestosis. Con los datos
de la historia clı́nica y las pruebas complementarias presentadas
se pueden descartar de entrada algunos de los procesos citados.
Las micosis endémicas pueden descartarse porque no consta que
el paciente hubiera viajado a paı́ses endémicos. La asbestosis
también se puede descartar porque no consta que el paciente
trabajara con asbesto y en las pruebas de imagen no se informa de
afectación pleural en placas ni datos de fibrosis parenquimatosa
en ningún momento1. Los resultados de las pruebas complementarias realizadas permiten descartar con bastante seguridad el
carcinoma broncogénico y las metástasis de otros tumores
Diagnóstico diferencial
Dr. Juan Pablo Horcajada. En resumen, se trata de un varón de
79 años, con antecedente de tabaquismo, que presentaba un
cuadro clı́nico de 2 meses de evolución de astenia, anorexia,
pérdida de peso, disnea y tos con expectoración mucopurulenta.
En la exploración fı́sica era evidente una afectación del estado
general y semiologı́a de derrame pleural derecho. Las pruebas de
imagen confirmaron el derrame pleural junto a la presencia de
adenopatı́as laterotraqueales bilaterales y un mazacote adenopático en región subcarinal de 4,3 cm de diámetro con alguna
calcificación en su interior. El lı́quido pleural resultó un exudado
linfocitario con ADA elevado. Los exámenes citológicos del lı́quido
pleural y del broncoaspirado no mostraron células atı́picas. Los
estudios anatomopatológicos repetidos de la biopsia transbronquial y de la biopsia ganglionar realizada por ecoendoscopia
detectaron una celularidad relativamente escasa constituida por
linfocitos maduros, células epitelioides y ocasionales células
gigantes multinucleadas, con presencia de escaso material
necrótico. El examen directo (tinción de Ziehl-Neelsen) y el
Figura 1. Radiografı́a de tórax en proyección antero-posterior en la que se aprecia
el derrame pleural derecho y el ensanchamiento mediastı́nico (flechas).
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Figura 2. A) Tomografı́a computarizada. Sección a nivel del tronco venoso
innominado con ventana de mediastino. Se identifican adenopatı́as paratraqueales
derechas y retrotraqueales (flechas), ası́ como derrame pleural derecho (asteriscos).
B) Tomografı́a computarizada. Sección a nivel de la raı́z aórtica que muestra
adenopatı́as subcarinales-paraesofágicas (flecha blanca) de 4,5 3,2 cm y derrame
pleural derecho (asterisco) con atelectasia compresiva del pulmón subyacente
(flechas negras).
sólidos. El diagnóstico diferencial se centrará, por tanto, en la
tuberculosis y otras micobacteriosis, en los linfomas, la enfermedad de Castleman, la sarcoidosis, la GW y el LES.
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa de etiologı́a
desconocida, que puede cursar con adenopatı́as hiliares bilaterales en el 50 y el 85% de los casos2. En la PAAF ganglionar se
observan granulomas epitelioides, linfocitos, histiocitos epitelioides, células multinucleadas gigantes, con mı́nima o sin necrosis y
tinciones para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) y hongos
negativas3. Estos datos son similares a los del caso presentado y
apoyarı́an el diagnóstico de sarcoidosis. Sin embargo, esta
enfermedad cursa con infiltrados pulmonares hasta en el 50% de
los casos, el derrame pleural es raro (1–3%) y suele ser un exudado
de predominio linfocı́tico con LDH baja, al contrario del que
presentaba el paciente4. Además, suele afectar a personas jóvenes.
La prueba diagnóstica en este caso serı́a una biopsia ganglionar
que mostrarı́a granulomas no caseificantes.
La GW es una vasculitis granulomatosa, más frecuente en
varones, cuyo diagnóstico requiere la presencia de dos o más de
los siguientes criterios diagnósticos: inflamación nasal u oral,
nódulos, infiltrados o cavitaciones pulmonares, sedimento urinario con microhematuria o cilindros de hematı́es y la presencia
de granulomas perivasculares o en la pared arterial en la biopsia5.
En el presente caso, apoyarı́an el diagnóstico de GW el
sexo masculino, la clı́nica del paciente, la presencia de derrame
pleural (descrito en hasta el 55% de los casos) y los resultados
de la PAAF. Sin embargo, la ausencia de nódulos o infiltrados
pulmonares y de clı́nica en el área otorrinolaringológica y el
sedimento urinario normal son datos que van en contra de este
diagnóstico.
La presentación torácica más común del LES es la pleuritis en el
contexto de una poliserositis. Su incidencia es más frecuente en
mujeres y por lo común es una manifestación tardı́a en la
evolución de la enfermedad. El hallazgo radiográfico más común
es el derrame pleural bilateral. Es caracterı́stico que el lı́quido sea
un exudado seroso o serohemorrágico. La concentración de
proteı́nas excede los 3,5 g/dl, la LDH es menor de 500 U/l, el pH
mayor de 7,30 y la glucosa mayor de 60 mg/dl. El recuento celular
es variable, pudiendo llegar hasta las 15.000/ml, de predominio
neutrofı́lico en fases agudas y linfomonocitario en etapas más
evolucionadas6. Generalmente se acompaña de otras manifestaciones (artritis, afectación renal). Por todos estos datos se
descarta el LES como posible diagnóstico en este paciente.
El diagnóstico diferencial debe incluir los linfomas, dada la
clı́nica de deterioro progresivo del paciente y la presencia de
adenopatı́as mediastı́nicas. El linfoma mediastı́nico de células B es
una forma agresiva de linfoma de células B grandes difusas, CD20
positivo. Se manifiesta como una masa de gran tamaño en el área
torácica que puede causar sı́ntomas respiratorios o el sı́ndrome de
la vena cava superior. Es más común en mujeres de entre 30 y 40
años7. La presencia de derrame pleural y adenopatı́as confinadas a
la caja torácica debe hacer pensar en el linfoma de cavidades. Esta
forma de linfoma se suele presentar en pacientes infectados por el
VIH, pero en el área mediterránea también está descrito en
inmunocompetentes. Sus caracterı́sticas citológicas son la diferenciación plasmablástica, con células tı́picamente CD20 negativas, y en su núcleo es tı́pico encontrar una proteı́na latente de
membrana del virus herpes humano 8. Generalmente la biopsia
pleural es negativa8. Estos datos irı́an a favor del diagnóstico. Sin
embargo, estos linfomas se presentan como derrames pleurales,
pericárdicos o peritoneales, en ausencia de adenopatı́as, masa
tumoral, organomegalias o infiltración medular, datos que van en
contra del diagnóstico en este paciente. La enfermedad de
Castleman es una hiperplasia de los folı́culos linfoides con
proliferación capilar e hiperplasia endotelial que cursa con
adenopatı́as, de curso agresivo. Las adenopatı́as más frecuentes
son las de mediastino y cuello. La inmunohistoquı́mica muestra
una población de linfocitos B de superficie policlonal y marcadores de inmunoglobulinas citoplasmáticas9,10. Ambos datos van a
favor del diagnóstico. Sin embargo, la enfermedad de Castleman
presenta otras caracterı́sticas que la hacen poco probable en este
caso. Es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes y la
variante de células plasmáticas cursa con fiebre, citopenias,
vı́sceromegalias, hipergammaglobulinemia, disfunción renal y
hepática y elevación de la VSG. Además el derrame pleural es
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raro y en la TC las adenopatı́as presentan hipercaptación de
contraste, hallazgo que no se describe en este caso.
Entre las formas de tuberculosis que este paciente puede
presentar destaca la ganglionar. Los datos a favor son que la
tuberculosis es una enfermedad endémica en el entorno del
paciente, la edad de presentación, la clı́nica, las adenopatı́as con
calcificaciones, el exudado pleural unilateral linfocı́tico con ADA
de 45 y la PAAF ganglionar compatible11. Sin embargo, hay datos
que no apoyan este diagnóstico como son la presencia de
linfocitos B en el lı́quido pleural, las adenopatı́as mediastı́nicas
sin infiltrados pulmonares, el PPD y ELISPOT-TB negativos, los
resultados de la biopsia pleural y la PAAF ganglionar y los cultivos
de lı́quido pleural y broncoaspirado.
La tuberculosis pleural (TBPL) es un posible diagnóstico
alternativo por los mismos motivos que la ganglionar y, además,
es una forma clı́nica más frecuente. Quedarı́an por explicar las
adenopatı́as mediastı́nicas, que normalmente no acompañan a la
pleuritis tuberculosa, excepto en casos aislados de primoinfección12.
La negatividad del PPD es frecuente en este cuadro, especialmente
en el anciano. El ELISPOT-TB es una técnica de estimulación
especı́fica de células mononucleares y determinación de interferón
gamma mediante ELISPOT. Es capaz de distinguir entre infección
tuberculosa y vacuna BCG. Tiene una mayor sensibilidad que el PPD
en inmunodeprimidos y los resultados indeterminados se relacionan con CD4 bajos, quimioterapia y otros inmunodepresores. En
el anciano anérgico su negatividad no descarta la tuberculosis B
activa13. Los valores de ADA son elevados en el lı́quido del derrame
tuberculoso, pero también puede encontrarse elevada en empiemas,
algunos linfomas, pleuresı́a reumatoidea y raramente en derrames
neoplásicos e infecciones intracelulares. En poblaciones con alta
prevalencia, la sensibilidad y especificidad del ADA aumentado en
lı́quido pleural es cercana al 95 y 90%, respectivamente, siendo el
valor de corte utilizado para su diagnóstico de 40 U/l14. La
sensibilidad del cultivo de micobacterias del lı́quido pleural es del
10–35% y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del lı́quido
pleural tiene una sensibilidad del 20 al 76% y una especificidad
del 78 al 100%. La sensibilidad de la biopsia pleural cerrada con
aguja es del 56 al 82%15. Según las series, la sensibilidad del cultivo
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de material obtenido por biopsia dirigida por toracoscopia puede
llegar al 100%16. Si se tiene en cuenta el bajo rendimiento de las
pruebas realizadas en este paciente para el diagnóstico de pleuritis
tuberculosa en comparación con el ADA elevado, este dato apoya
con fuerza el diagnóstico de TBPL.
La prueba diagnóstica serı́a una biopsia pleural guiada por
toracoscopia o una biopsia ganglionar mediastı́nica
Diagnóstico del Dr. J.P. Horcajada. Tuberculosis pleural y ganglionar.
Diagnóstico clı́nico. TBPL y ganglionar.
Discusión anatomopatológica y microbiológica
Dra. Teresa Ribalta. La prueba diagnóstica que se practicó fue
una videotoracoscopia con biopsia pleural y muestra para estudio
microbiológico. En la biopsia se observó abundante tejido pleural
con un marcado engrosamiento fibroso y un denso infiltrado
linfoplasmocitario, ası́ como intensas adherencias entre ambas
hojas pleurales que ocasionalmente se abrı́an para formar
pequeños espacios. Lo más destacable fue la presencia de
múltiples granulomas tuberculoideos, con células gigantes multinucleadas de tipo Langhans y necrosis central de aspecto caseoso
(fig. 3). Algunos granulomas estaban en contacto con la superficie
pleural cubierta en estas zonas por exudado fibrinoso (fig. 4). Las
tinciones de Ziehl-Neelsen para micobacterias, y de PAS y plata
metenamina para hongos, fueron negativas. A pesar de la
negatividad de las tinciones especiales, la morfologı́a de los
granulomas sugiere fuertemente una etiologı́a tuberculosa.
El diagnóstico anatomopatológico fue el de una pleuritis
granulomatosa caseificante con células gigantes de tipo Langhans,
altamente sugestiva de etiologı́a tuberculosa (tinción de ZiehlNeelsen negativa).
Dr. Julia González-Martı́n. La prueba diagnóstica realizada fue la
amplificación génica de M. tuberculosis en biopsia pleural guiada
por videotoracoscopia, que resultó positiva.
La TBPL es la forma extrapulmonar más frecuente de la
enfermedad después de la tuberculosis ganglionar. Su frecuencia
Figura 3. Aspecto microscópico de cuatro granulomas pleurales, uno con necrosis caseosa central (N) y los tres restantes sin necrosis y con células gigantes de tipo
Langhans (flechas).
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Figura 4. Paquipleuritis con exudado fibrinoso superficial (asterisco) y un
granuloma no necrosante en contacto con la superficie (flecha).
está relacionada con la incidencia de tuberculosis. En España se ha
descrito entre el 11 y el 23% de los casos de tuberculosis17,18. En
general, se produce cuando un foco pulmonar cercano se rompe y
se abre a la cavidad pleural. El proceso inflamatorio que se
desencadena causa un aumento de permeabilidad de los capilares,
ası́ como una disminución del drenaje linfático, que conlleva la
acumulación de lı́quido y la aparición del derrame. Puede ocurrir
como reactivación o como forma primaria. Esta última suele
afectar más a adultos jóvenes. La presentación clı́nica más
frecuente es en forma aguda, con fiebre, tos y dolor pleurı́tico.
Es unilateral en más del 95% de los casos y el derrame es pequeño
o moderado y loculado en cerca del 30% de los casos15,19. Coexiste
con lesiones pulmonares ipsilaterales en el 20% de los pacientes,
aunque se ha sugerido que utilizando la TC podrı́an observarse
alteraciones entre el 40 y el 85% de los casos20. En pacientes
seropositivos para el VIH se ha descrito un mayor rendimiento de
las pruebas diagnósticas microbiológicas, ası́ como una mayor
expresión clı́nica general, con disnea, hepatoesplenomegalia,
linfadenopatı́as y astenia21. La prueba de la tuberculina puede
ser negativa en el 20 y el 30% de los pacientes15.
La tuberculosis localizada en ganglios intratorácicos se ha
descrito con mayor frecuencia en niños y adolescentes, a menudo
asociada a formas de primoinfección tuberculosa22. En pacientes
infectados por el VIH también es frecuente, mientras que en
adultos inmunocompetentes sin afectación pulmonar se ha
observado entre el 0,25 y el 26% de los casos de tuberculosis
torácica23.
Las muestras más apropiadas para realizar el diagnóstico de
TBPL serán el lı́quido del derrame y la biopsia pleural. Cuando
coexista afectación pulmonar las secreciones respiratorias también serán útiles. En el proceso diagnóstico se pueden utilizar
pruebas microbiológicas, dirigidas a demostrar el microorganismo, como son la baciloscopia, el cultivo y las técnicas de
detección genética, y pruebas indirectas basadas en la respuesta
inflamatoria e inmunitaria frente a la infección, como son la
determinación de ADA o de interferón gamma y el análisis de las
caracterı́sticas bioquı́micas y citológicas del lı́quido del derrame,
ası́ como el análisis histológico de las piezas de biopsia. El
diagnóstico definitivo se obtiene al hallar M. tuberculosis en las
muestras, aunque puede llegarse a un diagnóstico razonable con
otras pruebas. A continuación se describen algunas caracterı́sticas
de estas pruebas diagnósticas.
Mediante una toracocentesis se obtiene lı́quido pleural que en
casi el 100% de los casos se trata de un exudado pajizo, en el que
predominan los linfocitos (90% de las ocasiones), excepto en las
dos primeras semanas. El pH suele estar entre 7,30 y 7,40, siendo
incluso inferior en el 20% de los pacientes. La glucosa está por
debajo de 60 mg/dl en el 25% de los casos, mientras que las
proteı́nas superan los 5 g/dl en el 70% de los enfermos15,21.
La ADA es una enzima de los linfocitos T que interviene en el
catabolismo de las purinas y que se halla elevada en la
tuberculosis. El punto de corte más aceptado son 40 UI/l. Diversos
estudios han demostrado su valor diagnóstico14. En áreas de alta
incidencia tiene una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad del 90%. En áreas de baja incidencia tendrı́a un valor
predictivo negativo muy elevado. Ası́, varias determinaciones
negativas prácticamente excluyen el diagnóstico de tuberculosis.
El tratarse de una prueba no invasiva, sencilla y barata, la
convierte en un marcador excelente, incluso para pacientes
infectados por el VIH con cifras bajas de linfocitos CD4. La ADA
también puede elevarse en situaciones distintas a la tuberculosis.
Ası́, puede ocurrir en dos tercios de los empiemas y una tercera
parte de los derrames paraneumónicos. Otras causas menos
frecuentes son infecciones como la brucelosis, la fiebre Q, las
micosis sistémicas endémicas y la mononucleosis. También puede
observarse en neoplasias, como linfomas o cáncer de pulmón y en
la artritis reumatoide.
Una prueba indirecta similar al ADA es la determinación en
lı́quido pleural de interferón gamma mediante enzimoinmunoanálisis o radioinmunoanálisis. Se trata de un citocina producida
por los linfocitos T activados que aumenta la actividad antimicobacteriana de los macrófagos. En un metanálisis de 22
estudios24 que agrupó casi 800 pacientes con TBPL y 1.300
pacientes sin esta patologı́a, la sensibilidad media de la prueba
resultó del 89% y la especificidad del 97%. No obstante, no es
posible establecer un punto de corte claro, ya que no todos los
estudios utilizan el mismo. Se han descrito falsos positivos en
neoplasias y empiemas. Su valor es muy similar al ADA; sin
embargo, la robustez y sencillez de esta última prueba no han
permitido que la determinación de interferón gamma se instaure
como una alternativa diagnóstica. Una variante de esta metodologı́a serı́a el uso de las pruebas IGRA en lı́quido pleural. La
diferencia en este caso serı́a la medida de interferón gamma
después de estimular a los linfocitos con antı́genos especı́ficos de
M. tuberculosis (ESAT6 y CRP10). Algunos estudios preliminares
indican una sensibilidad del 45 al 95% y una especificidad de 76%,
probablemente debido a que es una prueba fundamentalmente
concebida para el diagnóstico de tuberculosis latente25.
La histologı́a del tejido pleural a través de biopsia por punción
o por toracoscopia se considera aún como un procedimiento
diagnóstico de referencia. La lesión tı́pica es la inflamación
granulomatosa, con un elevado poder diagnóstico en un contexto
clı́nico adecuado, aunque deben descartarse otros procesos como
sarcoidosis, artritis reumatoide, tularemia e infecciones fúngicas.
La especificidad es cercana al 100% cuando también existe
necrosis central y total si se observan BAAR. La sensibilidad se
sitúa alrededor del 80%. Cuando se realiza por toracoscopia, la
biopsia es guiada, por lo que el diagnóstico es prácticamente del
100%. Sin embargo, esta última raramente es necesaria debido al
alto rendimiento de la ADA y de la histologı́a de la biopsia por
punción.
El diagnóstico microbiológico clásico se basa en el uso de la
baciloscopia y el cultivo. La detección de ADN de M. tuberculosis
con técnicas de amplificación genética también se utiliza con
frecuencia. La muestra más facilmente disponible en la TBPL será
el lı́quido pleural. Sin embargo, para que la baciloscopia sea
positiva se requieren 10.000 a 50.000 bacterias/ml, por lo que al
tratarse de una muestra paucibacilar, la sensibilidad es inferior al
10%. El cultivo requiere la presencia de 100 a 1.000 bacterias/ml. En
la literatura los trabajos muestran una sensibilidad entre 12 y 70%,
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aunque en la mayorı́a de casos no suele ser superior al 30%21. En
pacientes infectados por el VIH se ha observado que la sensibilidad
de la baciloscopia puede ascender hasta casi un 20% y la del cultivo
hasta un 75%25. En la biopsia pleural el rendimiento de la
baciloscopia llegarı́a hasta el 26% y la del cultivo hasta el 56%26.
Ante la sospecha de TBPL deben cursarse muestras de lı́quido
pleural para baciloscopia y cultivo. Ha de tenerse en cuenta que el
rendimiento estará muy relacionado con el volumen procesado,
que idealmente no deberı́a ser inferior a 10 ml. Algunos autores
aconsejan cursar muestras de esputo o de aspirado gástrico, aun
en ausencia de imagen pulmonar, ya que se han hallado cultivos
positivos en 55% de los casos que cursan con radiologı́a pulmonar
normal27. Las muestras obtenidas por biopsia también deben
cultivarse, debido a que aparte de disponer de la cepa para
realizar el antibiograma, la sensibilidad combinada con la
histologı́a puede ascender hasta el 90%28. Incluso aunque no se
observen granulomas, las piezas de biopsia deben procesarse para
baciloscopia y cultivo, pudiendo ser positivas hasta en un 10% de
los casos.
Otro tipo de pruebas diagnósticas son las técnicas de detección
de ADN. Al ser el lı́quido pleural un muestra paucibacilar, estas
técnicas de amplificación deberı́an tener una utilidad elevada.
Numerosos estudios las han evaluado, con una sensibilidad entre 20
y 90%, y especificidad entre 78 y 100%. La baja carga bacteriana en el
lı́quido y el hecho de utilizar generalmente un volumen escaso, son
dos factores relacionados con la muestra que contribuyen a explicar
el amplio rango de sensibilidad y especificidad observadas. Por otra
parte, existen diferencias metodológicas muy notables entre
diferentes estudios, como en el tratamiento previo de la muestra
y en los métodos de extracción, amplificación y revelado utilizados.
En un meta-análisis reciente29 que incluye 26 estudios basados en
métodos de diseño casero y 14 en métodos comercializados, se han
observado diferencias en el rendimiento de acuerdo a este criterio.
Ası́, los métodos comerciales presentan una sensibilidad media
menor que los caseros, 62% frente a 71%, mientras que su
especificidad es mayor, 98% respecto a 93%. Por este motivo, los
resultados positivos, sobretodo de los métodos comerciales, tienen
un elevado valor predictivo positivo, mientras que los resultados
negativos no excluyen el diagnóstico. En la biopsia pleural la
sensibilidad está alrededor del 90% y la especificidad prácticamente
del 100%, de forma similar al cultivo.
En el proceso diagnóstico debe utilizarse un criterio en el uso
de las pruebas diagnósticas que permita decidir cuál de ellas debe
utilizarse y cuando. La incidencia de tuberculosis en cada área y la
frecuencia de TBPL entre las causas de derrame pleural son
factores importantes en el algoritmo de decisión. En nuestro
medio15, probablemente la bioquı́mica, la citologı́a, la baciloscopia y el cultivo del lı́quido son los pasos iniciales. Si se trata de un
exudado linfocitario es adecuado determinar el ADA. Si el
resultado es elevado, en un contexto de moderada incidencia
como el nuestro, algunos autores creen que estarı́a indicado
iniciar el tratamiento15. Si es normal o bajo, sobre todo si se
observa más de una vez, descarta en gran medida la tuberculosis,
por lo que la biopsia pleural podrı́a reservarse a si persiste la
sospecha clı́nica de tuberculosis u de otra patologı́a de la que
pueda obtenerse el diagnóstico15. Probablemente las pruebas de
detección genética estarı́an indicadas en situaciones de moderada
o alta sospecha clı́nica y con derrames con caracterı́sticas de
exudado linfocitario.
En los últimos años se está realizando un esfuerzo en la
búsqueda y evaluación de biomarcadores inflamatorios e inmunológicos en el lı́quido pleural que alcancen la máxima sensibilidad
posible21,30.
En la sospecha de linfadenitis tuberculosa localizada en ganglios
intratorácicos, la principal dificultad radica en la obtención de una
muestra diagnóstica adecuada. Probablemente la punción trans-
705
bronquial es una de las opciones más utilizadas y con sensibilidad
superior al 80%31. Al igual que en la biopsia pleural, el análisis
histológico con observación de granulomas con necrosis caseosa es
la prueba de referencia y la más sensible, 79–90%31,32. Respecto a
las técnicas microbiológicas, la prueba más rápida, la baciloscopia,
es la que presenta la rentabilidad más pobre, no alcanzando más
allá del 13%. Con el cultivo la sensibilidad aumenta discretamente
situándose alrededor del 33%31.
Aunque no existe experiencia de las técnicas de amplificación
genética aplicadas directamente al diagnóstico de esta localización ganglionar, extrapolar los datos existentes referentes a la
linfadenitis tuberculosa en conjunto puede tener valor orientativo. Un meta-análisis reciente33 de 18 estudios con una media de
50 pacientes cada uno indica que la sensibilidad estarı́a alrededor
del 81% y la especificidad en el 90%.
Dr. J.P. Horcajada. ¿Qué valor se le dieron finalmente a las
adenopatı́as?
Dr. Josep M. Miró. La detección génica de M. tuberculosis en el
material obtenido en la PAAF de una de las adenopatı́as fue positiva.
Dr. Gerard Espinosa. ¿Podrı́a el Dr. Josep M. Miró como
responsable asistencial de este paciente informarnos acerca del
tratamiento y su evolución?
Dr. Josep Marı́a Miró. Durante el ingreso de este paciente,
además de la tuberculosis se barajaron otras posibilidades
diagnósticas como el linfoma o una neoplasia de pulmón con
metástasis por las adenopatı́as. Ante el resultado de la anatomı́a
patológica se inició tratamiento tuberculostático cuádruple con
isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante 2
meses y doble con los dos últimos durante los 7 meses siguientes.
La evolución clı́nica fue favorable con mejorı́a de las cifras
hemoperiféricas y el paciente se mantuvo estable hasta junio de
2009, momento en el que presentó anemia y trombocitopenia. Un
nuevo aspirado medular puso de manifiesto una médula ósea
hipercelular y signos displásicos compatibles con un sı́ndrome
mielodisplásico tipo citopenia refractaria con displasia multilı́nea.
Diagnóstico
Tuberculosis pleural y ganglionar
Editores de La Conferencia Clinicopatológica
Editor: Francesc Cardellach
Editor Asociado: Gerard Espinosa
Conferencia celebrada en el Hospital Clı́nic de Barcelona el 2 de
diciembre de 2009.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Al Dr Leonardo Mellibovsky y al resto del Servicio de Medicina
Interna-Infecciosas del Hospital del Mar de Barcelona, por sus
comentarios y valiosas aportaciones.
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