Hellp-Hígado Graso Agudo del Embarazo. Fisiopatología y Manejo

Hellp-Hígado Graso Agudo del Embarazo.
Fisiopatología y Manejo Anestésico.
Dra. Bernardette Casillas Sánchez
México
[email protected]
La relación del hígado con la función mental se ha conocido desde tiempos inmemoriales. Los babilonios,
2000 AC atribuyeron a esta glándula poderes de augurio y adivinación, y la nombraban con el término
utilizado también para designar el alma. En China, hacia el año 1000 AC, se creía que el hígado
almacenaba la sangre que contenía el alma. Así pues, se establecieron desde la antigüedad relaciones de
las funciones superiores del hombre con sus órganos, de tal manera de que si el corazón albergaba los
sentimientos, el hígado albergaba las virtudes.
La patología hepática complica cerca del 3% de todos los embarazos y es una causa importante de
morbilidad durante la gestación (1) cuando ocurre, y entonces plantea unos problemas muy serios para el
binomio. Sin embargo, varias enfermedades, que incluye el Síndrome HELLP (Hemólisis, aumento de la
enzimas hepáticas y plaquetas bajas), hígado graso agudo del embarazo, colestasis aguda del embarazo,
hematoma hepático roto y preeclampsia, pueden ser manejadas con buen resultado tanto para la madre
como para el hijo si se diagnostican de manera temprana. Para diagnosticar apropiadamente las
enfermedades del hígado que complican el embarazo se necesita un juicio clínico agudo y una buena
evaluación de los resultados de laboratorio; esto se traducirá en una reducción sustancial de la
morbimortalidad que usualmente acompaña a estas complicaciones de la gestación.
Podemos catalogar a las hepatopatías que ocurren durante el estado gravídico en tres grupos:
enfermedades hepáticas propias del embarazo, hepatopatías que se exacerban durante la gestación, y las
patologías hepáticas coincidentales o colelitiasis. Para tratar con éxito estas enfermedades es muy
importante que se determine primero la edad del embarazo y el momento en que inició la patología, así
como realizar el diagnóstico correcto acerca de la etiología de la enfermedad, aunque puede llegar a ser
muy difícil en este grupo de pacientes, pues si no se llega a este diagnóstico se puede aumentar la
morbilidad y mortalidad del binomio materno-fetal.
Es importante recordar que la mayoría de las enfermedades hepáticas que no son específicas del embarazo
usualmente no alteran la gestación (2). Por otro lado, la disfunción hepática severa durante el embarazo es
un evento raro, pero dramático, que cuando aparece frecuentemente produce una alta mortalidad, del 40 al
80% de acuerdo a diversas publicaciones.
La insuficiencia hepática fulminante se define como la aparición de enfermedad hepática grave de etiología
diversa asociada a encefalopatía secundaria, que ocurre en un período de 2 semana posteriores a la
aparición de ictericia en un individuo con función hepática previa normal. Para su diagnóstico, se requiere de
la presencia de los siguientes criterios:
a)
b)
c)
Disfunción hepática de progresión rápida (ictericia y coagulopatía).
Encefalopatía hepática.
Evidencia de que previamente el hígado era sano.
La insuficiencia hepática subfulminante tiene un evolución más lenta y la encefalopatía puede aparecer de
manera más tardía, en un período de 8 a 12 semanas posteriores a la ictericia; los criterios diagnósticos son
los mismos que para la Insuficiencia Hepática fulminante y se diferencian únicamente por el tiempo de
aparición de la encefalopatía(3,4).
36º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA – SALTA 2007
Hellp-Hígado Graso Agudo del Embarazo.
Fisiopatología y Manejo Anestésico.
Dra. Bernardette Casillas Sánchez
México
[email protected]
Repasaremos las adaptaciones hepáticas al estado gravídico, para poder conocer los cambios que son
normales durante este estado de la vida de la mujer, de los que son indicadores de patología. Estos cambios
normales a la gestación ocurren en respuesta a los niveles hormonales que implica el embarazo; dentro de
los más frecuentes se encuentran los valores menores en las concentraciones séricas de albúmina, y es un
efecto de la dilución plasmática que ocurre en el embarazo. Existen cambios en la actividad sérica de
algunas enzimas hepáticas, pro ejemplo, la fosfatasa alcalina tiene una actividad normal en el inicio del
embarazo y a partir del 2º mes se incrementa hasta llegar a valores de dos a cinco veces el valor basal en el
embarazo a término; este incremento se ha explicado por la producción placentaria de la enzima. Los
valores de la actividad sérica de la 5-nucleotidasa, gamma-glutamil transpeptidasa, alaninoaminotransferasa, aspartato aminotransferasa y los valores de bilirrubina se encuentran dentro de lo normal.
A continuación, unas tablas que nos ayudan a recordar lo anterior:
TABLA 1- Pruebas funcionales hepáticas que no cambian
en el embarazo normal(5) .
Transaminasas séricas ( TGO, TGP). 5 nucleotidasa, g-glutamiltranspeptidasa (gGT).
Isoenzima 5 de la Deshidrogenada láctica (dDHL).
Tiempo de protrombina (TP)
TABLA 2- Pruebas funcionales hepáticas que sí cambian durante el embarazo (5) .
Proteínas plasmáticas (albúmina).
Fibrinógeno, factores VII, VIII, IX y X.
Lípidos séricos totales (triglicéridos, lipoproteínas, fosfolípidos).
Colesterol (500 mg/dl) cerca del término.
Fosfatasa Alcalina (Factor termoestable placentario).
DHL total.
Bilirrubina tota
Retención de la Bromosulftaleína (cerca del Término).
Gobulinas (tercer trimestre).
Pseudocolinesterasa sérica.
Ácidos biliares séricos.
Urea, ácido úrico.
36º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA – SALTA 2007
Hellp-Hígado Graso Agudo del Embarazo.
Fisiopatología y Manejo Anestésico.
Dra. Bernardette Casillas Sánchez
México
[email protected]
La enfermedad hepática que tiene que ver con el espectro total de problemas en la oxidación de los ácidos
grasos es mayor durante el embarazo que en la población sin gestación. Notablemente, existe riesgo
significativo en los embarazos con fetos afectados con defectos de oxidación de cadenas cortas y medianas,
no solamente con defectos fetales de la oxidación de ac. grasos de cadena larga. Deberán realizarse
estudios para elucidar la fisiopatología de todos los defectos fetales de oxidación de estas sustancias, y
conocer su papel en la génesis de la enfermedad hepática materna (6) .
El hígado graso agudo del embarazo (HGAE) y el Síndrome HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas
hepáticas y plaquetas bajas) son patologías relativamente raras debidas al embarazo, más la primera ( 1 en
10,000) que la segunda (6 a 10 en 1000) en , y ocurren preferentemente durante el 2º trimestre de la
gestación (7,8,9,10,11,12,13).
El hígado graso agudo del embarazo se presenta con dolor abdominal, náusea y vómitos, y puede progresar
rápidamente a insuficiencia hepática con coagulopatía, encefalopatía y muerte. En el microscopio se
presenta una esteatosis hepática microvascular (8-14). Antes de presentarse, el síndrome HELLP puede o
no presentar un pródromo de preeclampsia, pero clínicamente casi siempre se presenta dolor abdominal,
malestar general, edema, para instalarse rápidamente la hemólisis, elevación de las enzimas y la
plaquetopenia (15.16.17). En ambos escenarios tanto la madre como el feto se encuentran en peligro de
morir si el embarazo no se termina rápido. El riesgo materno de morir es 2% para el HELLP y 18% para EL
HGAE, y los números para el bebé son 33% y 23% respectivamente (12-15).
La asociación de estas enfermedades con la deficiencia en la oxidación de las grasas se reportó primero en
12991 por Schoeman et al (18) con un caso de una paciente con deficiencia de deshidrogenasa 3-hidroxiacil
CoA (LCHAD) más hígado graso agudo del embarazo. Desde entonces, la LCHAD ha sido asociada con
enfermedades maternas del hígado mucho más frecuentemente que con las hepatopatías en la población
de control. Los defectos en la oxidación de los ácidos grasos son una clase de los defectos congénitos del
metabolismo que se transmiten con un patrón autonómico recesivo. Los pacientes afectados con esta
enfermedad no tienen suficiente beta oxidación mitocondrial de los ácidos grasos para la cetogénesis como
una fuente secundaria de movilización de energía cuando se depletan las reservas de glicógeno. Un
síntoma específico es hipoglucemia crítica en caso de estrés catabólico. Esto puede afectar severamente el
cerebro, corazón, hígado y músculo esquelético (18.19.20.21.22).
El problema estriba entonces en relacionar científicamente los defectos fetales en la oxidación de los ácidos
grasos con la enfermedad en el hígado de la madre durante el embarazo. El estudio de Browning et al (6)
demostró que la frecuencia de enfermedad hepática materna aumenta 18.1 veces cuando existe un feto con
deficiencia en la oxidación de los ac. grasos, en comparación con la población general y fetos sanos.
Todas las madres de fetos afectados de esta enfermedad son portadoras obligadas de la misma por
definición de un patrón hereditario autonómico recesivo, pero no se sabe porqué solamente el 16% de estas
mujeres desarrollan enfermedades hepáticas complejas durante el embarazo. También puede ser que
existan factores ambientales que influyan, dada la relación de esta enfermedad con la dieta. También
pudiera ser que el aumento natural en las necesidades de carnitina que sucede durante el embarazo, y que
llevan a la producción de acilcarnitina a finales del mismo, lleve al organismo susceptible a daño por
36º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA – SALTA 2007
Hellp-Hígado Graso Agudo del Embarazo.
Fisiopatología y Manejo Anestésico.
Dra. Bernardette Casillas Sánchez
México
[email protected]
aumento del catabolismo. Es interesante notar que la infiltración microvesicular de grasa que aparece en el
hígado de la mujeres embarazadas con hepatopatía y que son portadoras de esta deficiencia, es igual a la
que ocurre en un niño homocigoto afectado con una deficiencia de oxidación de los ácidos grasos de
cadena larga (6) .
El hígado graso agudo del embarazo forma parte de la familia de las citopatías mitocondriales, junto con el
síndrome de Reye y otras entidades. Microscópicamente el hígado está pálido y pequeño. Ha surgido la
teoría de que estas enfermedades se inician ya sea por un defecto congénito de ciertas enzimas, por
factores ambientales o nutricionales, por deficiencias de otros elementos metabólicos, por agentes virales,
como en el caso del S. de Reye y quizá como respuesta a factores tóxicos, pues ha aparecido HGAE en
pacientes expuestas a venenos hepáticos, como el tolueno (5).
Aunque el HGAE puede aparecer desde la trigésima semana de gestación, lo más común es que inicie sus
manifestaciones alrededor de la 35ª semana; los síntomas de presentación decíamos, son inespecíficos:
cefalea, fatiga, malestar general, náusea u vómitos repetidos. El dolor de espalda sugiere pancreatitis. El
momento de aparición es similar al del HELLP, y ambos se pueden acompañar o no de signos y síntomas
de preeclampsia: edema periférico, hipertensión y proteinuria. En pacientes con una modalidad severa, el
curso de la enfermedad está marcado por ictericia, convulsiones, coma por encefalopatía hepática,
insuficiencia renal y diátesis hemorrágica. En 50% de las pacientes existe ascitis, y se ha reportado diabetes
insípida transitoria durante el curso del HGAE (23). El examen físico rara vez es de ayuda. El embarazo en
estas etapas propone dificultades propias para la palpación del hígado, que de todas formas se encuentra
pequeño. La sensibilidad abdominal es inespecífica. Los hemangiomas aracnoideos no son específicos de
esta patología. La hipertensión y el edema sugieren preeclampsia. El principal auxiliar del diagnóstico es la
sospecha clínica.
Los hallazgos en exámenes de laboratorio se pueden resumir como sigue: los niveles de amonio y de
aminoácidos séricos se encuentran elevados y aparece acidosis láctica; estos cambios sugieren daño a la
mitocondria. La destrucción tisular se refleja por al aumento de ácido úrico sérico y la misma acidosis láctica,
Existe hiperbilirrubinemia sin hemólisis, lo que hace el contraste con la preeclampsia, en la que raramente
habrá ictericia sin hemólisis. Por lo general hay un aumento moderado en las cifras de creatinina. Los niveles
de transaminasas rara vez sobrepasa las 500 a 1000 UI, y pudieran ser normales. La hipoglicemia puede
ser severa, y quizás refleja insuficiencia, en la función mitocondrial del ácido cítrico. En el frotis de sangre
periférica es común que aparezcan leucocitosis y plaquetopenia, y raramente, leucoeritroblastos. Se elevan
el TP y el aTPT (tiempo parcial de tromboplastina activado), y disminuyen los niveles de fibrinógeno; también
es común que ocurra una disminución de los niveles de antitrombina III Estas anteriores alteraciones
ocasionan los episodios de sangrado severo, que puede llevar a la muerte a la paciente, por coagulación
intravascular diseminada (CID).
Los mismos defectos de coagulación no permiten realizar biopsia hepática de la manera tradicional, pero en
algunos centros hospitalarios muy avanzados se realiza vía transyugular. Los hallazgos en estas biopsias, o
en especimenes de autopsia habíamos establecido que son característicos de una enfermedad
microvesicular con la inclusión de micro y macrovesículas de grasa en los hepatocitos, que se encuentran
hinchados y pálidos (forma de balón), con núcleos centrales y densos. La zona periportal se encuentra
36º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA – SALTA 2007
Hellp-Hígado Graso Agudo del Embarazo.
Fisiopatología y Manejo Anestésico.
Dra. Bernardette Casillas Sánchez
México
[email protected]
relativamente respetada, aunque en ocasiones pueden aparecer moderados depósitos de fibrina. En otros
especimenes se puede demostrar grasa en los túbulos renales y lesiones del glomérulo típicas de la
preeclampsia. También se ha descrito infiltración grasa del corazón y del páncreas. El ultrasonograma del
hígado puede mostrar un aumento difuso en la ecogenicidad. Un ultrasonograma normal no excluye el
diagnóstico (24).
Cuando se alcanza el diagnóstico de HGAE debe iniciarse el tratamiento, pues de no hacerlo se expone la
vida de la madre y la del niño. Pesa a que existen otras causas de disfunción hepática en el 3er trimestre del
embarazo, sólo la hepatitis fulminante propondría una dificultad en el diagnóstico diferencial, puesto que
ambas entidades pueden presentarse de manera brusca y progresar rápidamente a la insuficiencia
hepática. En este escenario puede ayudar el conocer que en caso de hepatitis viral la aminotransferasas se
encuentran por arriba de 1000 UI generalmente, y en esta patología no es frecuente encontrar leucocitosis ni
plaquetopenia por abajo de 100,000.
El tratamiento definitivo para el HGAE es la terminación del embarazo, después de lo cual la condición de la
madre inicia a mejorar. EL método de nacimiento puede ser parto o cesárea, dependiendo de la edad
gestacional y si de se inició o no el trabajo de parto. Deberá monitorearse cuidadosamente la glicemia,
pruebas de coagulación, recuento plaquetario, hemoglobina y estado mental, y corregir los defectos
encontrados con los elementos adecuados (glucosa, sangre, plaquetas). Si existe encefalopatía hepática
debe tratarse adecuadamente (25). Usualmente las pruebas funcionales hepáticas de los hijos de estas
mujeres son normales, pero pueden presentar hipoglicemia, que debe tratarse adecuadamente.
Si la paciente presenta insuficiencia renal también, deberá proporcionarse tratamiento para esta otra
complicación, que pudiera requerir la hemodiálisis mientras pasa el periodo agudo. La administración de
antitrombina III permanece controversial pues no se ha demostrado indiscutiblemente su bondad.
Las enfermedades hipertensivas del embarazo, preeclampsia-eclampsia y HELLP constituyen un grupo de
patologías de etiología hasta ahora desconocida, que se asocian casi siempre a hipertensión, proteinuria y
retención de líquidos en el espacio intersticial, y pueden complicarse con disfunción, infarto, sangrado y
hasta ruptura hepática. En los casos moderados de preeclampsia es frecuente encontrar aumentos en los
niveles séricos de fosfatasa alcalina y en las transaminasas, así como signos discretos de CID, tales como
trombocitopenia progresiva. La ictericia es infrecuente y a menudo Terminal; se debe principalmente a
hemólisis, como consecuencia de CID y/o a insuficiencia del riñón para excretar la bilirrubina. Los niveles
séricos de bilirrubinas son menores a 6 mg/dL. La preeclampsia severa y premonición de eclampsia pueden
presentarse con dolor epigástrico severo, náusea, vómito, sensibilidad a la palpación en el cuadrante
superior derecho del abdomen e hipertensión grave. Existe un artículo reciente que descarta la asociación
de defectos congénitos de la oxidación de los ácidos grasos y la aparición de HELLP (26), aunque otros si
habían encontrado esta asociación.
Este dolor del hipocondrio derecho es particular de las pacientes que desarrollan HELLP, lo que es signo de
distensión de la cápsula hepática y puede ser signo ominoso que preceda a la ruptura hepática. En esta
patología los niveles de transaminasas pueden llegar a elevarse más de 10 veces por arriba de los
normales, y se acompañan de plaquetopenia que, sin tratamiento, evoluciona hacia la diátesis hemorrágica
36º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA – SALTA 2007
Hellp-Hígado Graso Agudo del Embarazo.
Fisiopatología y Manejo Anestésico.
Dra. Bernardette Casillas Sánchez
México
[email protected]
de funestos resultados. Frecuentemente las mujeres que desarrollan HELLP tienen más años que las que
sólo desarrollan preeclampsia, la enfermedad se manifiesta más tardíamente en el embarazo, y un gran
porcentaje (30 %) (27) la presentan en el puerperio.
El inicio normalmente es insidioso, con un malestar mal tipificado, que puede parecer como que la paciente
contraerá la gripe. Seguidamente aparecen las náuseas y o vómitos y el malestar se intensifica. Para el
momento en que aparece el dolor del epigastrio o hipocondrio derecho, la enfermedad ha avanzado de
manera importante. Recuerde que HELLP es un diagnóstico que se hace por el laboratorio, y que existen
formas incompletas de la enfermedad.
La biopsia hepática en estas pacientes muestra que en la zona 1 (periportal) hay depósitos de fibrina y
hemorragias, que progresan a pequeños focos necróticos de infarto y hematomas, que al confluir pueden
formar hematomas muy grandes, que pueden romperse y causar una hemorragia grave y shock. Alrededor
de estos hematomas no existe reacción inflamatoria. Pueden encontrarse trombos capilares y de las
aerteriolas hepáticas y, en raras ocasiones, de las venas porta intrahepáticas (25).
La hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia (HELLP) tiene rasgos que se sobreponen de
manera confusa con la preeclampsia severa y con el HGAE. Algunos signos y síntomas de preeclampsia
están presentes en 50 a 100% de las pacientes con HGAE; aquí se incluyen la proteinuria y un cierto grado
de depósito de fibrina perisinusoidal. En el caso de HGAE la hipertensión no es tan común. Existen
pacientes claramente preeclámpticas en su fascies y comportamiento clínico, que no presentan proteinuria ni
hipertensión, y que en la biopsia hepática muestran, en adición a la fibrina perisinusoidal, depósitos
microvesiculares de grasa. Las pacientes multíparas que desarrollan HGAE frecuentemente tienen historia
de preeclampsia (28).
El tratamiento definitivo del HELLP es la resolución rápida del embarazo. La vía de esta resolución es de
competencia del ginecobstetra. Este manejo probablemente requiera terapia de sustitución con elementos
sanguíneos. Es imperativo buscar la estabilidad mayor que se pueda alcanzar tanto en la madre como en el
feto. Aunque la presencia de este síndrome no obliga al parto abdominal, si aparecen signos y síntomas de
deterioro materno (hipotension, taquicardia, disnea) o del feto (sufrimiento agudo), se debe optar por una
resolución urgente de la gestación. De otra manera, se podrá elegir un parto vaginal o cesárea programada,
pues la enfermedad puede progresar hacia el agravamiento sobre todo después de la semana 35.
Los corticoides son muy útiles en el manejo de esta patología, pues promueven la madurez pulmonar fetal si
se administran antes de la semana 32, y le brindan al bebe mejor oportunidad de sobrevivir en el ambiente
exterior. Los antihipertensivos están indicados siempre que la paciente con HELLP curse con hipertensión.
Los agentes utilizados van desde metildopa en los casos moderados, hidralacina u otros de mayor efecto.
En algunos casos de inminencia de eclampsia se utiliza el sulfato de magnesio para prevenir las
convulsiones, con monitoreo cuidadoso de los reflejos osteotendinosos y el gasto urinario.
La vigilancia intensiva de estas pacientes, junto con su valoración paraclínica debe extenderse cuando
menos por 72 horas postparto, pues se ha visto que algunas mujeres con esta enfermedad hasta empeoran
36º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA – SALTA 2007
Hellp-Hígado Graso Agudo del Embarazo.
Fisiopatología y Manejo Anestésico.
Dra. Bernardette Casillas Sánchez
México
[email protected]
después de terminado el embarazo (29). El regreso del conteo plaquetario puede tardar hasta 6 días o mas
en el postparto.
Existe un reporte de una paciente de 35 años que tras presentar una insuficiencia hepática criptogénica
fulminante, se sometió a un exitoso transplante hepático ortoptópico a las 22 semanas de embarazo, y dió a
luz a un bebé normal de 27 semanas tras una operación relativamente sin problemas. No se reportan
complicaciones obstétricas (30). Después de 1 año de observación, la paciente se encuentra aún bien y el
niño presenta un desarrollo ponderal y psicomotor normal. Puede ser que este caso abra las puertas para
otra opción en el tratamiento de pacientes embarazadas con falla hepática aguda fulminante, y que de cierta
manera asegure el bienestar también del bebé. Otros estudios han mostrado resultados no concluyentes.
MANEJO ANESTESICO DE LA PACIENTE EMBARAZADA CON HEPATOPATIA ( 5).
Quizás el concepto mas importante de todo el manejo transanestésico de la paciente embarazada con
hepatopatía sea el de que un aporte inadecuado de 02 al hígado puede condicionar daño hepático mas
severo. Ya sea que esta privación provenga de hipoxia, hipovolemia o hipotension de cualquiera naturaleza,
el resultado es el mismo. Otros factores que también pueden ocasionar trastornos al hígado son: la
respuesta al estrés anestésico-quirúrgico, toxicidad de algunos medicamentos, transfusiones e infección. Por
lo tanto debemos tener siempre en mente la relación de demanda-oferta de 02 para el hígado.
El objetivo principal del acto anestésico será mantener una madre sin dolor confortable y protegida, con una
ventilación pulmonar adecuada y la mejor función cardiaca posible. Se deberá evitar a toda costa periodos
de hipotension profunda y/o prolongada.
Una anestesia intravenosa total con narcótico y 0.5 MAC de halogenado puede proporcionar un buen aporte
de 02 en una emergencia. Desde luego no se utilizara el N20.
En caso de que la paciente se encuentre manejando su propia vía aérea, se podrá proceder a la
administración de una Anestesia Regional, cuidando los parámetros de coagulación para definir la técnica.
36º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA – SALTA 2007
Hellp-Hígado Graso Agudo del Embarazo.
Fisiopatología y Manejo Anestésico.
Dra. Bernardette Casillas Sánchez
México
[email protected]
BIBLIOGRAFIA.
1.
Guntupalli, Saketh R. MD; Steingrub, Jay MD: Hepatic disease and pregnancy: An overview of
diagnosis and management. Crit Care Med Supp, October 2005, pp S332-S339.
2.
Hernández JA, Estrada A. Hepatopatías e hígado graso agudo del embarazo. En: Cuidados
intensivos en la Paciente obstétrica grave. Ed. Prado 2003.197-224.
3.
Riaz QG, Sterling RK Acute liver failure. J Clin Gastroenterol 2001; 33 (3): 191-198.
4.
Hoffnagle JH, et al Fulminant hepatic failure: Summary of a workshop. Hepatology 1995; 21:
240-252.
5.
Casillas B. Hepatopatías, anestesia y embarazo. En: Anestesia Obstétrica. Canto. Manual
Moderno. 2001. pp 551-557.
6.
Browning, M. Fetal Fatty Acid Oxidation Defects and Maternal Liver Disease in Pregnancy.
Obstet Gynecol; Volume 107(1), January 2006, pp 115-120.
7.
Riely CA, Latham PS, Romero R, Duffy TP. Acute fatty liver of pregnancy: a reassessment
based on observations in nine patients. Ann Intern Med 1987; 106:703–6.
8.
Knox TA, Olans LB. Liver disease in pregnancy. N Engl J Med 1996; 335:569–76.
9.
Reyes H, Sandoval L, Wainstein A, Ribalta J, Donoso S, Smok G, et al. Acute fatty liver of
pregnancy: a clinical study of 12 episodes in 11 patients. Gut 1994; 35:101–6.
10.
Usta IM, Barton JR, Amon EA, Gonzales A, Sibai BM. Acute fatty liver of pregnancy: an
experience in the diagnosis and management of fourteen cases. Am J Obstet Gynecol 1994;
171:1342–7.
11.
Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated
liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004; 103:981–916.
12.
Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA. Maternal morbidity and
mortality in 442 pregnancies with hemolysis elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP
syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1000–6.
13.
Sibai BM, Ramadan MK, Chari RS, Friedman SA, et al. Pregnancies complicated by HELLP
syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): subsequent pregnancy
outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:125–9.
14.
Steingrub JS. Pregnancy-associated severe liver dysfunction. Crit Care Clin 2004; 20:763–76.
15.
Bacq Y. Acute fatty liver of pregnancy. Semin Perinatol 1998; 22:134–40.
16.
Baxter JK, Weinstein L. HELLP syndrome: the state of the art. Obstet Gynecol Surv 2004;
59:838–45.
17.
Barton JR, Sibai BM. Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low
platelets syndrome. Clin Perinatol 2004; 31:807–33.
18.
Schoeman MN, Batey RG, Wilcken B. Recurrent acute fatty liver of pregnancy associated with a
fatty-acid oxidation defect in the offspring. Gastroenterology 1991; 100:544–8.20. Rinaldo P,
Raymond K, al-Odaib A, Bennett MJ. Clinical and biochemical features of fatty acid oxidation
disorders. Curr Opin Pediatr 1998;10:615–21.
19.
Bennett MJ. The laboratory diagnosis of inborn errors of mitochondrial fatty acid oxidation. Ann
Clin Biochem 1990; 27:519–31.
36º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA – SALTA 2007
Hellp-Hígado Graso Agudo del Embarazo.
Fisiopatología y Manejo Anestésico.
Dra. Bernardette Casillas Sánchez
México
[email protected]
20.
Rinaldo P, Matern D, Bennett MJ. Fatty acid oxidation disorders. Annu Rev Physiol 2002;
64:477–50223.
21.
Sim KG, Hammond J, Wilcken B. Strategies for the diagnosis of mitochondrial fatty acid betaoxidation disorders. Clinica Chim Acta 2002; 323:37–58.
22.
Gregersen N, Andresen BS, Bross P. Prevalent mutations in fatty acid oxidation disorders:
diagnostic considerations. Eur J Pediatr 2000; 159 suppl: 213–8.
23.
Kaplan MM. Acute fatty liver of pregnancy. N Eng J Med 1985; 313: 367.
24.
Sherlock S. The liver in pregnancy. In: Liver and biliary system disease. 5th edition. London
BlackBell. Ch 25: 479-80.
25.
Zimmerman HJ Síndromes clínicos y entidades de enfermedades específicas. En : Stein JH
Medicina Interna. 3ª edición. 1991. México. Salvat. 515-517.
26.
Holub, M. Lack of correlation between fatty acid oxidation disorders and haemolysis, elevated
liver enzymes, low platelets (HELLP) syndrome?.
27.
Dond G., Ridley S. Intensive and high dependency care of the obstetric patient. In: Textbook of
obstetric anaestehesia. Greenwich Medical Media. 2002: 235-250.
28.
Brown MA, Passaris G. Pregnancy-induced hypertension and acute fatty liver of pregnancy;
atypical presentation. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1154.
29.
Guntupalli S. et al. Hepatic disease and pregnancy. An overview of diagnosis and management.
Crit Car Med Volume 33(10) Supplement, October 2005, pp S332-S339.
30.
Jarufe, N. et al. Successful liver transplantation and delivery in a woman with fulminant hepatic
failure occurring during the second trimester of pregnancy. Liver International. 26(4):494-497,
May 2006.
36º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA – SALTA 2007