Solicitud Equipos Electronicos

CUESTIONARIO Y SOLICITUD
PARA EL SEGURO
DE EQUIPO ELECTRONICO
Capital Bs. 65.050.000,00
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora bajo el N° 77
Puerto Ordaz - Venezuela
Rif. J-09500647-6
Nombre del solicitante: _______________________________________________________________________
Dirección del solicitante:______________________________________________________________________
Clase de empresa: ___________________________________________________________________________
Ubicación del equipo electrónico (dirección del edificio, piso): _______________________________________
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Modo de construcción del edificio: armadura de acero
ladrillo
hormigón
madera
¿Estaban ya asegurados los equipos? Si
No
En caso afirmativo, indique qué posiciones de la especificación y con qué aseguradores?
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¿Cuándo se desea que entre en vigencia el Seguro? Fecha: ____________________ Hora: ________________
La vigencia del seguro terminará en la misma fecha y hora del año próximo.
¿Se han adquirido los equipos en estado nuevo? Si
No
En caso negativo ¿Qué posiciones de las especificaciones se han adquiridos en estado usado?
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¿ Qué equipos pueden adquirirse todavía ex - fábrica?: ____________________________________________
Posiciones de la especificación: _______________________________________________________________
Estado de los equipos
¿Son mantenidos conforme a las instrucciones del fabricante?: Si
No
Adiestramiento del personal
¿Fue adiestrado por el fabricante el personal de operación?: Si
¿Se da el peligro de inundación o anegación?: Si
En caso dado por: agua
lluvias torrenciales
No
retroceso del agua de canalización
¿Se utiliza en las inmediaciones materias peligrosas? Si
En caso dado, ¿qué materia? ácidos
reactivos de análisis
No
No
papeles tratados o sensibles a la luz
sustancias reveladoras
otras causas
materias explosivas
bases
isótopos
materias explosivas
otras
Certificamos que los datos declarados en el presente cuestionario y solicitud corresponden a la
verdad, según nuestro leal saber y entender conformes con que este cuestionario junto con la
solicitud, forme la base y parte integrante de cada Póliza de Seguro que se emitirá para el riesgo (los
riesgos) de referencia. Queda entendido y convenido que la Compañía responderá solamente
conforme a las condiciones de la Póliza y que el asegurado no formulará ningún otro reclamo de
cualquier clase. La Compañía se compromete a considerar estas informaciones y datos como
estrictamente confidenciales.
En cumplimiento con lo establecido en la LOSEP en concordancia con la Providencia N° 99-2-2- 2820
dictada por la Superintendencia de Seguros en fecha 07/12/1999, publicada en Gaceta Oficial N°
5. 431 del día 07/01/2000, quien suscribe da fe que el bien objeto de la presente solicitud de contrato
de seguro y el dinero con que se cancelará la respectiva Póliza son provenientes de Actividades
Lícitas.
"Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N° 008159 de fecha 08/08/01"
Enero
Expedido en ___________________________, el ________ de ___________________________
de 200 ____
_________________________________________
Firma del solicitante
__________________________________________
Firma del Productor de Seguros
Especificaciones de los equipos a asegurar
Descripción de los equipos1
Fabricante, tipo, número de
fabricación, tensión, potencia
absorbida, etc., para líneas
Años de
Posición externas indiquen su longitud
y tipo de tendido.
construcción
Observaciones:
Descripción de
los siniestros
originados durante los últimos tres
(3) años, así como las reparaciones
necesarias, en los equipos móviles,
indíquese el medio de transporte y
frecuencia de transportes, secciones
de empresa y distancias. Indicación
de equipos con tubos emisoras o de
imagen.
A2
B3
(1) Para equipos de instalaciones electrónicas de procesamiento de datos habrá que rellenar el
cuestionario correspondiente.
(2) Al tratarse de un equipo comprado, indíquese la letra "A".
(3) Al tratarse de un equipo alquilado, indíquese la letra "B"
Valor de reposición:
Precio de lista para una nueva instalación de
repuesto
más
los
fletes,
derechos
arancelarios, gastos de montaje y embalaje.
Suma asegurada total: _____________________
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, según Oficio N° 06110 de fecha 21-11-85