Actitud actual en el paritorio.

Hot Topics 2014-2015
1
El indicador más sensible de una respuesta satisfactoria a
las medidas de reanimación, es un incremento en la
Frecuencia cardíaca.
¿Qué herramienta considera “gold standard” para
monitorizar FC en sala de partos?
A. Auscultación precordial.
B. Palpación pulso umbilical.
C. Pulsioximetría.
D. ECG.
Hot Topics 2014-2015
2
ALCANZANDO CONSENSO EN LA
CIENCIA DE LA REANIMACIÓN.
Desde 2000, un grupo de trabajo neonatal participa
con ILCOR para revisión completa de la
reanimación del RN cada 5 años.
Hot Topics 2014-2015
1
“Hot Topics” para ILCOR 2015:
 ¿Debería ser retrasado el clampaje de cordón en RN no
vigoroso?.
 ¿Cómo mantener mejor la eutermia de RN en sala de partos?.
 ¿Intubación y aspiración beneficia al neonato deprimido teñido
de meconio?.
 ¿Cómo debería ser usado el oxígeno en PT en sala de partos?.
 ¿Cómo suministrar respiraciones iniciales a PT en sala de
partos?.
 ¿Cómo debería ser determinada la FC en sala de partos?.
Hot Topics 2014-2015
4
ILCOR 2005
2005 American Heart Association guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
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5
ILCOR 2010
Hot Topics 2014-2015
6
ILCOR 2005
Hot Topics 2014-2015
ILCOR 2010
7
INDICACIÓN COMPRESIONES
TORÁCICAS (CT) DURANTE RCP
NEONATAL 2005.
CT indicadas si FC < 60 Lpm a pesar de :
 30 “ de pasos iniciales en estabilización: calentar, posicionar, limpiar
vía aérea, secar y estimular.
 30 “ de ventilación asistida efectiva.
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8
CONSECUENCIAS DE INTERVALOS DE TIEMPO
EN EL ALGORITMO.

Múltiples artículos informan que las CT son iniciadas antes de
VPP efectiva o de vía aérea avanzada.
Perlman et al. ADC 1995, Finer et al. Pediatrics 1999, Wyckoff et al. Pediatrics 2010.

Pero si el equipo entrenado se centra en la insuflación del
pulmón y proporciona ventilación efectiva….
------- Sólo 1/1000 RN necesitan CT.
 La presión de tiempo ( 30” para los pasos iniciales, 30” para VPP y
entonces, si FC < 60 comenzar con CT) puede haber contribuido a esos
errores.
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9
Algoritmo RCP
neonatal 2010
Tiempo extra para
asegurar optimización de
la ventilación.
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Posición inapropiada de mascarilla facial,
con frecuencia impide una ventilación
efectiva.
Características demográficas infantiles (n = 56)
Edad Gestacional (semanas)*
Peso al nacer (g)†
26 (24-30)
839 (223)
Puntuación Apgar 1 min.‡
5 (3.6)
Puntuación Apgar 5 min. †
7 (6.8)
Varón**
24 (45%)
*Media (rango). †Media (SD). ‡Media (IQR). **n (%).
 25 % obstrucción de vía aérea
significativa.
 48 % significativa fuga de gas por la
mascarilla.
En ambas situaciones, se solucionó:
•en la mayoría de casos reposicionando mascarilla
• en otros casos cambiando sujeción de mascarilla o reposicionando
cabeza para mantener vía aérea abierta.
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Schmolzer et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2011
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INDICACIONES PARA CT EN RCP
NEONATAL 2010.
CT indicadas si FC < 60 Lpm a pesar de :

Proporcionar calor, posicionar, succionar (si es necesario),
secar y estimular.

30-60” de ventilación asistida EFECTIVA.
NOTA: Debido a que “ventilación” es la acción más eficaz en reanimación
neonatal, y puesto que CT probablemente interfieren con la ventilación
efectiva, reanimadores deben asegurar que la ventilación se proporcione
de forma óptima antes de iniciar CT.
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12

N= 189.

EG media: 29 sem (IQR: 27-34).

Peso natal medio: 1220 g (IQR: 930-2197).

No retraso en clampaje de cordón.

Grabaciones de vídeo de la estabilización en
sala de partos.
(J Pediatr 2013; 163:1553-7).
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13
 A los 60” (de nacimiento o de llegada a cuna de reanimación), en
muchos niños no se habían completado las acciones recomendadas en
los primeros dos pasos del algoritmo.
El tiempo medio empleado para realizar las acciones individuales era
mayor que el recomendado por el ILCOR.
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14
 La mayoría de niños, no son
manejados dentro del período de
tiempo recomendado en las guías
de reanimación. El intervalo
recomendado de 30-60” puede ser
demasiado corto.
 La presión del tiempo puede
incitar a reanimadores a
escatimar en los pasos
iniciales para iniciar la
ventilación.
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¿ DEBERÍAMOS MANTENER EL INTERVALO DE
30” EN EL ALGORITMO?
Es necesario un equilibrio
racional entre los pasos
iniciales y la evaluación
clínica, para evitar riesgo de
daño hipóxico adicional si la
ventilación no es
proporcionada a tiempo.
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FRECUENCIA CARDÍACA (FC):
Signo vital más
importante en
reanimación neonatal.
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¿ CÓMO PODEMOS DETERMINAR
LA FC EN SALA DE PARTOS?
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18
 Nacimientos a término sanos (n= 61).
 En todos se evaluó la FC con auscultación
así como con palpación del pulso a nivel de:
⁻ Base de cordón.
⁻ Femoral.
⁻ Braquial.
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Número de RN.
15
10
pulso femoral
5
pulso braquial
pulso cordón
0
No detectable
<60Lpm
60-100Lpm
>100Lpm
Frecuencia cardíaca detectada.
 En todos los RN, FC auscultada fue > 100 Lpm.
 Palpación del pulso umbilical mostró ser más preciso y seguro que los pulsos
braquial/femoral.


Aún así sólo identificó correctamente la FC > 100 Lpm en 55 % (11/20) de los
casos.
En 25 % (5/20) el pulso era indetectable de forma errónea, y en 20 % (4/20) la FC
era incorrectamente determinado como < 100 Lpm.
C.J. Owen, J.P. Wyllie/ Resuscitation 60 (2004) 213-217
Hot Topics 2014-2015
20

61 participantes (enfermeras, matronas, médicos). 183 evaluaciones.

Maniquí de simulación con FC audible.

Se evaluó FC con estetoscopio:
⁻ Nacimiento (Escenario 1).
⁻ Durante VPP (Escenario 2).
⁻ Durante compresiones cardíacas (Escenario 3).
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100
90
Porcentaje (%)
80
70
60
50
Exacto
40
Inexacto
30
20
10
0
0
40
80
120
Frecuencia cardíaca (Lpm).
Más precisión con FC más bajas.
Significativamente menos exactos cuando
evaluaban FC > 60 Lpm.
K.G.J.A. Voogdt et al. / Resuscitation 81 (2010) 1000-1003
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22
Los participantes son a menudo lentos en determinar la FC con
estetoscopio, y con frecuencia bastante incorrectos, dando lugar a
toma de decisiones erróneas.
K.G.J.A. Voogdt et al. / Resuscitation 81 (2010) 1000-1003
Hot Topics 2014-2015
23

ECG y pulsioxímetro (PO) durante REA.
1.
2.

Tiempo medio desde llegada a cuna térmica hasta que electrodos ECG vs PO
son colocados:
⁻
VLBW (n= 30): 26” vs 38” respectivamente (p= 0.04)
⁻
> 1500 g (n= 16): 20” vs 36” (p= 0.74).
Tiempo medio para alcanzar tonos cardíacos audibles y estables con ECG vs PO
(desde colocación de dispositivo).
⁻ VLBW: 2” vs 24” (p<0.001).
⁻ > 1500 g: 4” vs 32” (p=0.001).
ECG proporciona una FC audible continua más rápida y exacta, y puede mejorar
“la puntualidad” de las intervenciones críticas.
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24
El tiempo medio para
adquirir valores de
FC fiables con ECG
era de 38” y con PO
de 122” desde el
nacimiento
(P < 0.001).
H. Mizumoto et al.
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 N= 53, 755 parejas de datos.
- E.G media (IQR): 37 semanas (31-39).
 Determinaciones simultáneas de FC por ECG y PO (10 min).
- Tiempo medio (SD) para adquirir datos tras la aplicación del
sensor: ECG: 1” (1-2”) vs PO: 12” (9-30”). P: 0.001.
- Tiempo medio (SD) para datos estables : ECG: 82” (+/-26”) vs
PO: 99” (+/-33”) después del nacimiento. P: 0.001.
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J Pediatr 2015;166:49-53.
26
PO subestima FC en los primeros minutos de vida
comparado con ECG (significativamente en primeros 2
minutos).
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27
FC por PO es significativamente más baja comparada con
ECG, con diferencias clínicamente importantes en los
primeros minutos de vida.
J Pediatr 2015;166:49-53.
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28
CONCLUSIONES:

El algoritmo es una Guía con intervalos de tiempo “sugeridos”. Debemos
equilibrar, el deseo de una transición normal al nacimiento, con la necesidad de
prevenir daño hipóxico cuando la transición no es adecuada.

Con nuestra práctica actual, a menudo no cumplimos los plazos de
tiempo sugeridos.

FC: más importante determinante de la necesidad de intervenciones en el
algoritmo y de la respuesta a la reanimación.
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CONCLUSIONES:

Palpación de pulso: con frecuencia incorrecta.

Auscultación de FC: a menudo errónea y puede
retrasarnos de otras importantes acciones en la REA.

ECG es mucho más rápido y más exacto en determinar FC en
sala de partos comparado con PO. Ambos permiten
evaluación continua de FC durante REA, “liberando” a un
miembro del equipo para otras acciones.
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El indicador más sensible de una respuesta satisfactoria a
las medidas de reanimación, es in incremento en la
Frecuencia cardíaca.
¿Qué herramienta considera “gold stándard” para
monitorizar FC en sala de partos?
A. Auscultación precordial.
B. Palpación pulso umbilical.
C. Pulsioximetría.
D. ECG.
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Hot Topics 2014-2015
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