PRIDCO MER-008 R-08-15 COMPAÑÍA DE FOMENTO INDUSTRIAL DE PUERTO RICO San Juan, Puerto Rico SOLICITUD LEY PARA LA INVERSIÓN EN LA INDUSTRIA PUERTORRIQUEÑA A. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE (Para uso de la JIIP) Número de caso: Nueva Solicitud Fecha: Renovación Reactivación Enmienda Fecha de última Resolución (si aplica): Nombre de Empresa Solicitante: Número de Seguro Social Patronal: Dirección Postal: Dirección Física: Correo Electrónico: Dirección Electrónica: Número de Teléfono: Número de Fax: Actividad de la Empresa: NOTIFICACIÓN AL SOLICITANTE Los siguientes documentos deberán acompañar la Solicitud: A. Certificación de Registro Único de Licitadores de la Administración de Servicios Generales. (El certificado debe estar actualizado a la fecha del mes corriente). B. Certificado de Buena Pro (goodstanding) expedido por el Departamento de Estado de Puerto Rico. C. En caso de Corporación Foránea, Autorización para Realizar Negocios en Puerto Rico expedida por el Departamento de Estado de Puerto Rico. D. Estado Financiero auditado (empresas con ingresos igual a o mayores de $3 millones) ó compilado (empresas con ingresos igual a o menores a $3 millones) para el año previo a la solicitud. E. Última nómina detallada por Producción, Supervisión, Ventas y Administración, la cual incluya el detalle de los empleos y monto de la misma, certificada por un oficial autorizado de la empresa. F. Certificado de Salubridad emitido por el Departamento de Salud de Puerto Rico; (Ej. Industrias Farmacéuticas, Industrias de Alimento y toda aquella que aplique. Para los (6) seis meses anteriores a la fecha de Solicitud). G. Lista de productos en un documento que incluya (3) tres columnas que indiquen: (1) descripción del producto, (2) marcas y (3) formas y tamaños, en CD, Pen-drive formato Microsoft Excel. Además, debe contener el número total de productos incluidos. (ver ejemplo en la página 7 Anejo A). H. Certificación del Programa de Reserva en las Compras del Gobierno (Microempresa, Pequeña y Mediana Empresa) expedida por la Compañía de Comercio y Exportación; (para casos de servicios no profesionales) I. Otros: COMPAÑÍA DE FOMENTO INDUSTRIAL DE PUERTO RICO San Juan, Puerto Rico SOLICITUD LEY PARA LA INVERSIÓN EN LA INDUSTRIA PUERTORRIQUEÑA B. RESUMEN DE LA EMPRESA SOLICITANTE Tipo de Empresa: Corporación Sociedad Negocio Individual Cooperativa Otro: Tipo de Industria: Manufactura de: Ensamblaje de: Envasado de: Distribuidora de: Servicios No Profesionales de: Si la empresa solicitante, o sus accionistas, han participado de algún otro programa administrado por PRIDCO, indique: Nombre de la empresa o proyecto: Si la empresa solicitante es una corporación, cooperativa o sociedad, indique los nombres y direcciones de sus socios o accionistas mayoritarios: Nombre de Agente Residente: Dirección: Teléfono: Nombre Exención Contributiva: Dirección Sí Porciento (%) de Participación No Número de Clave: Fecha de Concesión: Fecha de Vencimiento: PRIDCO/MER-008/R-08-15 Página 2 de 10 COMPAÑÍA DE FOMENTO INDUSTRIAL DE PUERTO RICO San Juan, Puerto Rico SOLICITUD LEY PARA LA INVERSIÓN EN LA INDUSTRIA PUERTORRIQUEÑA Personal Ejecutivo de Mayor Jerarquía: Nombre Título Razones por las cuales desea acogerse a los beneficios de la Ley para la Inversión en la Industria Puertorriqueña: PRIDCO/MER-008/R-08-15 Página 3 de 10 COMPAÑÍA DE FOMENTO INDUSTRIAL DE PUERTO RICO San Juan, Puerto Rico SOLICITUD LEY PARA LA INVERSIÓN EN LA INDUSTRIA PUERTORRIQUEÑA En caso de manufactura, envase o ensamblaje de producto, indique la materia prima utilizada, la procedencia de los componentes de la materia prima y el porciento (%) adquirido en el extranjero. (De usted necesitar más espacio para sus productos utilice el Anejo A). Porciento (%) de Procedencia (debe sumar 100%) Producto Materia Prima Suplidor Puerto Rico Estados Unidos Extranjero Descripción del proceso por producto para casos de manufactura, ensamblaje y envasado: Favor de detallar en el anejo B de este formulario. PRIDCO/MER-008/R-08-15 Página 4 de 10 Indique el número de empleos directos relacionados al producto y el monto de la nómina que éstos representan: Cantidad de Empleos Monto de Nómina Anual ($) Producción: Supervisión: Ventas: Administración: Cantidad de Empleos que tiene a: Tiempo Completo Tiempo Parcial Indique las empresas que compiten en la producción, ensamblado, envasado o distribución del producto para el cual solicita el porciento (%) de preferencia: Producto Tipo de Proceso Empresa Competidora Agencias a la que le vende su producto: Inversión Aproximada: Maquinaria y Equipo: Ventas Anuales Totales: $ $ Inventario: $ Materia Prima $ Producto Terminado $ Ventas Anuales al Gobierno: $ Distribución de la Facilidades por P/C: Cabida Total del Edificio Almacenaje P/C P/C Oficina Cabida Total del Solar P/C Manufactura P/C P/C PRIDCO/MER-008/R-08-15 Página 5 de 10 COMPAÑÍA DE FOMENTO INDUSTRIAL DE PUERTO RICO San Juan, Puerto Rico SOLICITUD LEY PARA LA INVERSIÓN EN LA INDUSTRIA PUERTORRIQUEÑA CERTIFICACIÓN Certifico que la información aquí presentada es fiel y exacta y los documentos que acompañan la Solicitud son auténticos. Además, hago constar que los originales se encuentran a la disposición de la Junta de Inversión en la Industria Puertorriqueña para su revisión. El solicitante certifica mediante esta declaración jurada que es persona natural, no ha sido convicta, ni se ha declarado culpable, ni se ha encontrado causa probable para su arresto, por ningún delito contra el erario, la fe o la función pública, contra el ejercicio gubernamental o que involucre fondos o propiedad pública, en el ámbito federal o estatal. En caso que sea una persona jurídica, la persona compareciente en representación de esta debe estar autorizada mediante resolución corporativa autorizando brindar la información, certificar en esta declaración jurada que ni ella ni su representado, através de sus accionistas, socios, oficiales, principales, ni representantes de sus subsidiarias o compañías matrices ha sido convicto, ni se ha declarado culpable, ni se ha encontrado causa probable para su arresto, por ningún delito contra el erario, la fe o la función pública, contra el ejercicio gubernamental o que involucre fondos o propiedad pública, en el ámbito federal o estatal. Certifico que leí y estoy de acuerdo con los términos descritos en esta certificación. Jurado y suscrito ante mí por , mayor de edad, con seguro social número , y vecino de como representante de la empresa , En , Puerto Rico, hoy de Firma del Declarante de Título Fecha Affidávit Número: Notario Público Toda propuesta deberá ser radicada en: COMPAÑÍA DE FOMENTO INDUSTRIAL DE PUERTO RICO JUNTA DE INVERSIÓN EN LA INDUSTRIA PUERTORRIQUEÑA AVE. ROOSEVELT #355 HATO REY, PUERTO RICO 00918 APARTADO 362350 SAN JUAN, PUERTO RICO 00936-2350 PRIDCO/MER-008/R-08-15 Página 6 de 10 COMPAÑÍA DE FOMENTO INDUSTRIAL DE PUERTO RICO San Juan, Puerto Rico Anejo A SOLICITUD LEY PARA LA INVERSIÓN EN LA INDUSTRIA PUERTORRIQUEÑA Descripción del Producto Marcas *Formas y Tamaños *Conforme a especificaciones en compras y subasta del Gobierno PRIDCO/MER-008/R-08-15 Página 7 de 10 Anejo B COMPAÑÍA DE FOMENTO INDUSTRIAL DE PUERTO RICO San Juan, Puerto Rico SOLICITUD LEY PARA LA INVERSIÓN EN LA INDUSTRIA PUERTORRIQUEÑA Detalle de la página #4 Descripción del Proceso por el Producto para Casos de Manufactura Ensamblaje y Envasado PRIDCO/MER-008/R-08-15 Página 8 de 10 Anejo B COMPAÑÍA DE FOMENTO INDUSTRIAL DE PUERTO RICO San Juan, Puerto Rico SOLICITUD LEY PARA LA INVERSIÓN EN LA INDUSTRIA PUERTORRIQUEÑA Continuación Descripción del Proceso por el Producto para Casos de Manufactura Ensamblaje y Envasado PRIDCO/MER-008/R-08-15 Página 9 de 10 Anejo B COMPAÑÍA DE FOMENTO INDUSTRIAL DE PUERTO RICO San Juan, Puerto Rico SOLICITUD LEY PARA LA INVERSIÓN EN LA INDUSTRIA PUERTORRIQUEÑA Continuación Descripción del Proceso por el Producto para Casos de Manufactura Ensamblaje y Envasado PRIDCO/MER-008/R-08-15 Página 10 de 10