Dr. LUIS ALBERTO MARTINEZ Implicaciones de la

Impacto de la Ley Estatutaria en la Prestación
de Servicios de Salud y Cambios Normativos
que Impactan la Contratación de estos
Servicios.
LUIS ALBERTO MARTINEZ SALDARRIAGA
Vicepresidente ACESI
AGENDA
• Proceso de trámite de Ley Estatutaria en
Salud
• ¿Que es una Ley Estatutaria?
• Objetivos del Gobierno con la Ley
Estatuaria
• Alcances y efectos
• Conclusiones y reflexiones
2
Proceso Histórico Ley Estatutaria
• 3 de marzo de 2013, se radica en Senado
• 20 de junio de 2013, el Congreso aprobó la ley
estatutaria de salud
• 29 de mayo de 2014, la Corte Constitucional
declaró la ley exequible de manera condicionada
• El texto completo de la sentencia se publicó el 22
de octubre de 2014.
• 3 de diciembre pasado la Corte expidió el Auto
377, mediante el cual corrigió algunos errores
cometidos en la transcripción del texto definitivo
3
de la ley.
PRESION SOCIAL PARA LA FIRMA
•
•
•
•
Constitución de renuencia
Derechos de Petición
Acciones de cumplimiento
Choque de trenes entre Corte vs. Congreso y
Ejecutivo.
• Decreto 205 del 5 de febrero de 2015 amplia
temas para extras(PND y Ley Estatutaria en
Salud)
• 10 de febrero debate plenaria del Senado
4
• 16 de febrero probable firma.
PIRAMIDE DE KELSEN-Principio de
jerarquía normativa.
Ley estatutaria, norma de rango cuasi
constitucional y el control de
Constitucionalidad
• La aprobación, modificación o derogación de las leyes
estatutarias exige la mayoría absoluta de los miembros
del Congreso y debe efectuarse dentro de una sola
legislatura. Artículo 153 C.P.
• El tramite comprende una revisión previa por parte de
la Corte Constitucional.
• Es material, donde se verifica no solo las reglas
constitucionales, sino también los principios éticos y
políticos, los valores y fines constitucionalizados que
son vinculantes a todos los poderes públicos.
• Aplicación preferente de la ley estatutaria sobre
cualquier otra.
Revisión previa y automática de
constitucionalidad
• La Corte hace un examen integral, formal
y material del proyecto.
• Cuando la Corte declara parcialmente
inexequible el proyecto, ella misma
adopta el texto definitivo.
• Cosa juzgada constitucional.
Objetivos del Gobierno
con Ley Estatutaria
• Supeditar el derecho a la Sostenibilidad
Fiscal
• Limitar la Tutela como mecanismo de
protección del derecho
• Disminuir el Núcleo esencial del derecho
8
CONSTITUCIONALIDAD - PROYECTO DE LEY
ESTATUTARIA “POR MEDIO DEL CUAL SE
REGULA EL DERECHO FUNDAMENTAL A LA
SALUD Y SE DICTAN OTRAS DISPOSICIONES”
DECISIÓN
• EXEQUIBLE, en cuanto a su trámite
• EXEQUIBILIDAD CONDICIONADA, en su
Contenido del material,
• EXEQUIBLES los artículos 2º, 3º, 4º, 7°, 9º, 12,
13, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 24, 25 y 26.
(65%)
9
Principales efectos y alcances de la
Sentencia C 313 de 2014
•
•
•
•
•
•
Núcleo esencial del derecho
Obligatoriedad del Estado
Algunos principios relevantes
Modelo de atención … CUIDADO INTEGRAL
Sostenibilidad Financiera
Reflexiones finales y propuestas
10
Principales efectos y alcances de la
Sentencia C 313 de 2014
Núcleo esencial del derecho
incluye determinantes sociales y
en principio todos los servicios y
tecnologías
11
CONSTITUCIONALIDAD - PROYECTO DE LEY
ESTATUTARIA “POR MEDIO DEL CUAL SE
REGULA EL DERECHO FUNDAMENTAL A LA
SALUD Y SE DICTAN OTRAS DISPOSICIONES”
• Artículo 1°. Objeto. La presente ley tiene por
objeto garantizar el derecho fundamental a la
salud, regularlo y establecer sus mecanismos
de protección.
(Con declaración de exequibilidad condicionada).
en el entendido que la expresión “establecer sus
mecanismos de protección” no dará lugar a
normas que menoscaben la acción de tutela.
12
Artículo 2°. Naturaleza y contenido del
derecho fundamental a la salud
EXEQUIBLE
• El derecho fundamental a la salud es autónomo e
irrenunciable en lo individual y en lo colectivo...
SUSTENTO
• …Implica también el acceso a las facilidades,
establecimientos, bienes y condiciones necesarios
para alcanzar el más alto nivel de salud…
13
Núcleo esencial del derecho, incluye
determinantes sociales
“Es deber del Estado adoptar políticas públicas
dirigidas a lograr la reducción de las
desigualdades de los determinantes sociales de
la salud que incidan en el goce efectivo del
derecho a la salud, promover el mejoramiento
de la salud, prevenir la enfermedad y elevar el
nivel de la calidad de vida. Estas políticas
estarán orientadas principalmente al logro de la
equidad en salud”
14
Agrega la Corte Constitucional
“(…) la salud no ha de ser comprendida de manera
exclusiva como la facultad de goce de un determinado
conjunto de condiciones biológicas que permita la
existencia humana , pues esta garantía “abarca una amplia
gama de factores socioeconómicos que promueven las
condiciones merced a las cuales las personas pueden llevar
una vida sana, y hace ese derecho extensivo a los factores
determinantes básicos de la salud, como la alimentación
y la nutrición, la vivienda, el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de
trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano” . …
Artículo 9°. Determinantes sociales de salud.
15
Artículo 15. Prestaciones de salud.
Núcleo esencial del derecho, incluye en
principio todos los servicios y tecnologías
En cuanto a la Disponibilidad. dice la corte:… “no solo se
debe garantizar la existencia de servicios tecnologías e
instituciones sino de facilidades, establecimientos, bienes,
servicios, tecnologías y condiciones necesarias para
alcanzar el más alto nivel de salud “.
. ..Para la Corporación, el derecho fundamental a la salud
tiene como punto de partida la inclusión de todos los
servicios y tecnologías y que las limitaciones al derecho
deben estar plenamente determinadas, de lo contrario, se
hace nugatoria la realización efectiva del mismo
17
Artículo 63. Recursos que administrará
la Unidad de Gestión…(PND)
…m) Los copagos que
por
concepto
de
prestaciones No POS
paguen los destinatarios
de tales servicios, los
que se programarán y
ejecutarán si situación
de fondos…
18
Principales efectos y alcances de la
Sentencia C 313 de 2014
Obligatoriedad del Estado,
Rectoría, Regulación, Más Estado..
19
Obligatoriedad del Estado, Rectoría,
Regulación, Más Estado..
• Artículo 2°. …El Estado adoptará políticas para asegurar la
igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las
actividades de promoción, prevención, diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las
personas…
• Artículo 5°. …El Estado es responsable de respetar,
proteger y garantizar el goce efectivo del derecho
fundamental a la salud…Ejercer una adecuada inspección,
vigilancia y control mediante un órgano y/o las entidades
especializadas que se determinen para el efecto
20
Obligatoriedad del Estado, Rectoría,
Regulación, Más Estado..
• ..j) Intervenir el mercado de medicamentos, dispositivos
médicos e insumos en salud con el fin de optimizar su
utilización, evitar las inequidades en el acceso, asegurar la
calidad de los mismos o en general cuando pueda
derivarse una grave afectación de la prestación del
servicio.
• Dice la Corte en el artículo 23, ..en el entendido que el
control de precios al cual se refiere el parágrafo
comprende todas las fases del proceso de producción y
comercialización de los medicamentos hasta su consumo
final.
21
Principales efectos y alcances de la
Sentencia C 313 de 2014
Principios relevantes
22
Artículo 6. Elementos y principios del
derecho fundamental a la salud…principios:
23
Principios relevantes
• Universalidad. Los residentes en el territorio colombiano
gozarán efectivamente del derecho fundamental a la salud en
todas las etapas de la vida
• “Continuidad. Las personas tienen derecho a recibir los
servicios de salud de manera continua. Una vez la provisión de
un servicio ha sido iniciada, este no podrá ser interrumpido por
razones administrativas o económicas”
• “Oportunidad. La prestación de los servicios y tecnologías de
salud deben proveerse sin dilaciones”
• “Integralidad. Servicios y tecnologías deberán ser
suministrados de manera integral y no podrá fragmentarse la
responsabilidad en la prestación de un servicio especifico en
24
desmedro de la salud del usuario.”
CORTE CONSTITUCIONAL SE PRONUNCIA
SOBRE LEY ESTATUTARIA
Universalidad. Para la Corte, resulta de particular interés
destacar lo vertido en el informe sobre la salud en el mundo de
2013. En dicho documento, la O.M.S. precisó:
“el objetivo de la cobertura sanitaria universal es garantizar que
todas las personas puedan utilizar los servicios que necesitan sin
correr el riesgo de ruina económica o empobrecimiento (…) el
concepto de cobertura universal se funda en una visión amplia de
los servicios necesarios para gozar de unas buenas condiciones de
salud y bienestar. Estos servicios van desde la atención clínica del
paciente individual hasta los servicios públicos que protegen la
salud de una población entera” .
SE REQUIERE REVISAR SEGMENTACIÓN SEGÚN CAPACIDAD DE
25
PAGO DEL SGSSS
Principales efectos y alcances de la
Sentencia C 313 de 2014
Modelo de atención(territorialidad,
Integralidad, Recuperar
planificación)
CUIDADO INTEGRAL
26
Artículo 20. De la política pública en
salud. Recuperando la planificación
El Gobierno Nacional deberá implementar una
política social de Estado que permita la articulación
intersectorial con el propósito de garantizar los
componentes esenciales del derecho, afectando de
manera positiva los determinantes sociales de la
salud.
De igual manera dicha política social de Estado se
deberá basar en la promoción de la salud,
prevención de la enfermedad y su atención integral,
oportuna y de calidad, al igual que rehabilitación.
27
ARTÍCULO 12.(1438/11) DE LA
ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD.
• Adóptese la Estrategia de Atención Primaria en Salud que
estará constituida por tres componentes integrados e
interdependientes: los servicios de salud, la acción
intersectorial/transectorial por la salud y la participación
social, comunitaria y ciudadana.
• La Atención Primaria en Salud es la estrategia de
coordinación intersectorial que permite la atención integral
e integrada, desde la salud pública, la promoción de la
salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el
tratamiento, la rehabilitación del paciente en todos los
niveles de complejidad a fin de garantizar un mayor nivel
de bienestar en los usuarios, sin perjuicio de las
competencias legales de cada uno de los actores del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
28
SE REQUIERE UN MODELO DE
ATENCIÓN NO MORBICENTRICO
… el derecho a la salud desborda el exiguo parámetro que
sugiere la adopción del criterio del “derecho a estar sano” , con
lo cual la vocación de la medicina y del Sistema de seguridad
social no puede ser orientada bajo un parámetro
exclusivamente curativo, pues la restricción del derecho a la
salud a dicho modelo anula por completo el principio de la
dignidad humana, toda vez que somete al individuo al
padecimiento de enfermedades y dolencias, las cuales –bajo
este modelo- sólo pueden ser atendidas una vez se han
manifestado de manera efectiva y han ocasionado el deterioro
del estado de salud, con la consecuente limitación de las
posibilidades vitales de los Ciudadanos.(…)”)
(Sentencia T-274 de 2009. M.P. Humberto Antonio Sierra Porto
29
ARTÍCULO 13. .(1438/11) IMPLEMENTACIÓN
DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD.
• Para implementar la atención primaria en el Sistema General de
Seguridad Social en salud se tendrán en cuenta los siguientes
elementos:
13.1 El sistema de Atención Primaria en Salud se regirá por los
siguientes principios: universalidad, interculturalidad, igualdad y
enfoque diferencial, atención integral e integrada, acción intersectorial
por la salud, participación social comunitaria y ciudadanía decisoria y
paritaria, calidad, sostenibilidad, eficiencia, transparencia,
progresividad e irreversibilidad.
13.2 Énfasis en la promoción de la salud y prevención de la
enfermedad.
13.3 Acciones Intersectoriales para impactar los determinantes en
salud.
30
13.4 Cultura del autocuidado.
La Corte cita Alma Ata..
“Todos los gobiernos deben formular políticas,
estrategias y planes de acción nacionales, con
objeto de iniciar y mantener la atención primaria
de salud como parte de un sistema nacional de
salud completo y en coordinación con otros
sectores. Para ello, será preciso ejercer la voluntad
política para movilizar los recursos del país y
utilizar racionalmente los recursos externos
disponibles”. (Negrillas fuera de texto).
Artículo 9°. Determinantes sociales de salud.
31
ARTÍCULO 13.(1438/11)
IMPLEMENTACIÓN DE LA ATENCIÓN
PRIMARIA EN SALUD.
13.5 Orientación individual, familiar y comunitaria.
13.6 Atención integral, integrada y continua.
13.7 Interculturalidad, que incluye entre otros los
elementos de prácticas tradicionales, alternativas y
complementarias para la atención en salud.
13.8 Talento humano organizado en equipos
multidisciplinarios, motivado, suficiente y cualificado.
13.9 Fortalecimiento de la baja complejidad para mejorar
la resolutividad.
13.10 Participación activa de la comunidad.
13.11 Enfoque territorial.
32
“La salud en todas las políticas”.
Precisaba la O.M.S. :
• “(…) es posible mejorar la salud de la población mediante
políticas controladas principalmente por sectores distintos al
sanitario: Los contenidos de salud de los planes de estudio
escolares, las políticas industriales en pro de la igualdad de
género, y la seguridad de los alimentos y los bienes de consumo
son cuestiones que pueden influir profundamente en la salud
de las comunidades enteras o incluso determinarla, y
trascender las fronteras nacionales. No cabe abordarlas sin una
colaboración intersectorial intensiva que conceda la debida
importancia a la salud en todas las políticas (…) .
• “(…) cuando se tiene en cuenta los determinantes sociales,
económicos y políticos de la enfermedad, las mejoras dependen
de una colaboración fructífera entre el sector de la salud y
otros sectores” .
Artículo 9°. Determinantes sociales de salud.
33
Artículo 10. Derechos y deberes de las
personas, relacionados con la
prestación del servicio de salud
Artículo 13. Redes de servicios
El sistema de salud estará organizado en redes
integrales de servicios de salud, las cuales podrán
ser públicas, privadas o mixtas.
..la Corte estimó que el modelo de redes integrales
de servicios se acompasa con importantes
postulados constitucionales, orientados a la garantía
de acceso eficaz, oportuno y de calidad para los
usuarios del sistema de salud..
35
AUTORIDAD
SANITARIA
RECTORIA
Participación en gestión
R
E
C
T
O
R
I
A
R
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C
T
O
R
I
A
G
E
S
T
I
O
N
Participación en gestión
RECTORIA
36
“URGENCIAS”
37
Artículo 17. Autonomía profesional
Se garantiza la autonomía de los profesionales de la salud para adoptar
decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen
a su cargo. Esta autonomía será ejercida en el marco de esquemas de
autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica…
Parágrafo. Queda expresamente prohibida la promoción u otorgamiento
de cualquier tipo de prebendas o dadivas a profesionales y trabajadores
de la salud en el marco de su ejercicio laboral, sean estas en dinero o en
especie por parte de proveedores; empresas farmacéuticas, productoras,
distribuidoras o comercializadoras de medicamentos o de insumos,
dispositivos y/o equipos médicos o similares.
EXEQUIBLE
38
Artículo 18. Respeto a la dignidad de
los profesionales y trabajadores de la
salud
“El enunciado normativo se encuentra en
consonancia con los artículos 1°, 2°, 25, 53 y 54
Superiores, toda vez que Colombia, al ser un Estado
social de derecho, tiene la obligación de garantizar
el respeto por la dignidad humana; el trabajo debe
gozar de especial protección; se debe garantizar la
estabilidad en el empleo, un pago oportuno de la
remuneración, al igual que es una obligación del
Estado y los empleadores brindar formación y
habilitación profesional y técnica a quienes lo
requieran”.
39
Artículo 72. Política nacional de
trabajo decente.(PND)
“El Gobierno Nacional bajo la coordinación del
Ministerio del Trabajo, adoptará la política
nacional de trabajo decente, para promover la
generación de empleo, la formalización laboral y
la protección de los trabajadores….
El Gobierno Nacional también fijará las reglas
para garantizar que las empresas cumplan
plenamente las normas laborales en los
procesos de tercerización.
40
Artículo 24. Deber de garantizar la
disponibilidad de servicios en zonas
marginadas.
El Estado deberá garantizar la disponibilidad de los
servicios de salud para toda la población en el territorio
nacional, en especial, en las zonas marginadas o de baja
densidad poblacional. La extensión de la red pública
hospitalaria no depende de la rentabilidad económica,
sino de la rentabilidad social.
…Con todo, previo a la declaración de exequibilidad, La
Corte reiteró que no resultaban de recibo lecturas
restrictivas que atentaran contra el goce efectivo del
derecho…
41
Artículo 71. Recursos para los procesos de administración
y liquidación de las Empresas Sociales del Estado.(PND)
Para lograr la estabilización y/o saneamiento de
las (ESE) que se encuentran en medidas de
intervención para administrar por parte de la
SNS, así como para los procesos de liquidación
de estas Empresas, se podrán usar, además de
los recursos del FONSAET, los previstos por la Ley
para la financiación de los programas de
saneamiento fiscal y financiero de las ESE
categorizadas en riesgo medio o alto.
42
Principales efectos y alcances de la
Sentencia C 313 de 2014
Sostenibilidad Financiera (recursos
necesarios) diseño del SGSSS es
insostenible, no puede ser un fin
43
“la sostenibilidad financiera del
sistema de salud” Según la Corte
“(…) Dentro del diseño del sistema de la
seguridad social en salud el equilibrio financiero
tiene como objetivo garantizar la viabilidad del
sistema y por lo tanto su permanencia en el
tiempo a efectos de que se pueda seguir
manteniendo el fin primordial: la cobertura de
las necesidades sociales a las que está expuesta
la población protegida (…)”.
(Sentencia C- 718 de 2010). (Negrillas fuera de texto).
44
Los límites de la sostenibilidad
financiera según la Corte…
“…las reglas de responsabilidad fiscal y el criterio de
sostenibilidad tienen un carácter instrumental
respecto de los fines y principios del Estado Social de
Derecho, en particular, son una herramienta útil para
la realización progresiva de los contenidos
prestacionales de las garantías constitucionales. Sin
embargo, ha resaltado que la disciplina fiscal y la
sostenibilidad financiera no pueden tomarse como
fines últimos del Estado ni justificar limitaciones de
los derechos fundamentales (…)”).
(Sentencia C-258 de 2013. M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub
45
Se requiere revisar diseño del
SGSSS para mejorar sostenibilidad
“(…) Este Tribunal resalta que el Gobierno
reconoce que el agravamiento de la situación
financiera viene presentándose de tiempo atrás
y de manera progresiva. Se acepta que se está
frente a una problemática propia del diseño del
sistema de salud -Ley General de Seguridad
Social-, además, que las medidas adoptadas han
resultado insuficientes y tardías (…)”
46
El artículo 366 de la Constitución
Política de Colombia señala entre las
finalidades sociales del Estado
• … “para tales efectos, en los planes y
presupuestos de la Nación y de las entidades
territoriales, el gasto público social tendrá
prioridad sobre cualquier otra asignación”.
• …es deber del Estado adoptar la regulación y
las políticas indispensables para el
financiamiento de los servicios de salud.
47
Factores determinantes sociales de salud,
serán financiados con recursos diferentes a
los que cubren servicios y tecnologías en
salud
No se desconoce la Constitución cuando el
legislador, en uso de su potestad, establece que
los recursos destinados a un sector, no deben
cubrir los gastos que comporte otro, más cuando
en el precepto se reconoce que esos otros
sectores serán financiados con otros recursos.
Artículo 9°. Determinantes sociales de salud.
48
Artículo 25. Destinación e
inembargabilidad de los recursos.
Los recursos públicos que financian la salud son
inembargables, tienen destinación específica y
no podrán ser dirigidos a fines diferentes a los
previstos constitucional y legalmente
49
QUE DICE DR. JORGE IVAN PALACIO
MAGISTRADO CORTE CONSTITUCIONAL
“Ahora bien, la legislación estatutaria tiene un ámbito
específico como es garantizar los contenidos
esenciales del derecho. Si bien la ley expedida se
ocupa de ello, no se aprecia que haya agotado todos y
cada uno de los elementos que comprometen la
existencia del derecho. Incluso algunas de sus
disposiciones replican la Constitución, otras se
encuentran recogidas en la legislación, hacen parte de
instrumentos internacionales o fueron prescritas por
el Tribunal Constitucional.”
1
1Ponencia El punto ciego en el derecho a la salud efectiva
50
QUE DICE DR. JORGE IVAN PALACIO
MAGISTRADO CORTE CONSTITUCIONAL
“También existen otras materias que son reserva de
ley orgánica y ordinaria como las que conciernen al
modelo de sistema de salud, la buena gobernanza,
la erradicación de la intermediación, la
sostenibilidad financiera, la proscripción de la
corrupción y la superación de la ineficiencia
administrativa, asuntos que de una u otra manera
campean en el sistema de salud y ameritan su seria
atención.”
1
1.Ponencia El punto ciego en el derecho a la salud efectiva
51
QUE DICE DR. JORGE IVAN PALACIO
MAGISTRADO CORTE
CONSTITUCIONAL
Cuando se está ante la aprobación de una
legislación estatutaria que establezca nuevos
parámetros normativos, la consecuencia es, en
principio, ajustar el resto del ordenamiento,
haciendo una relectura legal y reglamentaria, salvo
que la normatividad expedida se hubiere limitado a
replicar lo ya reconocido en el derecho.
1
1.Ponencia El punto ciego en el derecho a la salud efectiva
52
ALGUNAS CONCLUSIONES
• El SGSSS basado en la comercialización, no garantiza
el goce efectivo del derecho fundamental
• Gran reto Universalidad, Disminuir Fragmentación,
recuperar la Gobernanza…
• Se abre un gran debate…Es Sostenible?, Se permite
el animo de lucro? La intermediación financiera?
• Hay que recuperar las capacidades de las entidades
territoriales. ¡Reforma a 715 Oportunidad!
• !Mas Rectoría.. Mas Estado y muchísimo menos
Mercado¡
53
Reflexiones finales..
54
“La salud no puede ser un negocio para
lucrar a unos pocos, la actividad de los
mercaderes de la salud, va en detrimento
del derecho fundamental de niños y niñas,
de mujeres embarazadas, de personas de
la tercera edad, de discapacitados, de
indígenas, de negritudes y en últimas de la
sociedad en general”
Honorable Corte Constitucional
Audiencia Pública de Seguimiento a la Sentencia T 760 de 2008
Mayo de 2012
55
… Por tal razón, el Estado debe
reflexionar seriamente sobre la necesidad
de que entidades privadas, en su calidad
de intermediarios, hagan parte del sistema
de salud. La corrupción, la malversación
de los recursos, el desgreño administrativo
y la falta de control desdicen en gran
manera del Estado Social de Derecho
como principio fundante….”
Honorable Corte Constitucional
Audiencia Pública de Seguimiento a la Sentencia T 760 de 2008
Mayo de 2012
56
FINALMENTE…
Estamos en un momento histórico, la
lucha por la materialización del derecho a
la salud, cuenta con una herramienta muy
importante.
¡Sin movilización social no habrá
cambio!
57
¡GRACIAS!
LUIS ALBERTO MARTINEZ SALDARRIAGA
VICEPRESIDENTE
[email protected]
[email protected]
www.acesi.com
58