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Inestabilidades crónicas de tobillo
Chronic instabilities of the ankle joint
Servicio de COT «A»
Hospital Universitario La Paz
Madrid
Ferrer Santacreu E.M.
Rodríguez-Merchán E.C.
RESUMEN
ABSTRACT
Toda inestabilidad crónica de tobillo (ICT) debe tratarse inicialmente de forma conservadora. La decisión quirúrgica
se tomará en base a la clínica y evitando tomar como
referencia las radiografías funcionales. Las reparaciones
anatómicas, tipo Bostrom y Liu, parecen dar mejores
resultados que las no anatómicas, como las de Evans,
Watson-Jones y Chrismann-Snook. En general, el resultado de cualquier técnica será peor cuanto peor sea el estado de la articulación.
Every patient suffering from chronic ankle instability (CAI)
must be first treated conservatively by means of a complete rehabilitation program. Surgical options will be taken
into account considering clinical data and not just images
obtained from stress radiographs of the ankle. Anatomic
reconstructions show better results than non anatomic
techniques. Among the first we can find Brostrom`s and
Liu`s techniques and among the second, Evans`, WatsonJones` and Chrismann-Snok`s ones. In general, the worse
is a joint’s state, the poorer are functional results, no matter which technique had we employed.
Palabras clave:
Tobillo, inestabilidad, tratamiento.
Key words:
Ankle, instability, treatment.
Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (4): 261-270
Correspondencia
E. C. Rodríguez-Merchán
Hospital de Traumatología
Hospital Universitario La Paz
Paseo de la Castellana 261
Madrid
[email protected]
Ferrer Santacreu E. M.,
Rodríguez-Merchán E. C.
INTRODUCCIÓN
Se considera una inestabilidad articular aquella
situación en la que el componente de movilidad de una
articulación va más allá del control del paciente.
Clásicamente se distinguen dos tipos de inestabilidad,
mecánica y funcional. La inestabilidad mecánica es la
que tiene lugar por un defecto en las estructuras ligamentosas, tendinosas o articulares y la articulación
tiene un mayor rango de movimiento. Por el contrario, la inestabilidad funcional es la que se debe a un
déficit neuromuscular que ocasiona una sensación subjetiva de inestabilidad estando íntegras las estructuras
articulares. En este caso, la articulación suele tener un
rango normal de movimiento.
Es frecuente que una articulación funcionalmente
inestable, no lo sea mecánicamente. La situación
contraria apenas tiene lugar. En el caso de la articulación del tobillo, cuando se habla de inestabilidad
crónica de tobillo (ICT) se refiere a la inestabilidad mecánica lateral de la articulación tibio-peroneoastragalina.
En este artículo haremos un recuerdo anatómicobiomecánico y analizaremos el diagnóstico, diagnóstico diferencial y el tratamiento de las ICT, tanto
del adulto como del niño. Finalmente analizaremos la inestabilidad subastragalina y la debida a una
afectación de la sindesmosis tibioperonea inferior.
Inestabilidades
crónicas de tobillo
terior (LPAP) y el ligamento peroneo-calcáneo (LPC).
El LPAA es el que más frecuentemente se lesiona
pues posee menor resistencia a la tracción aunque también una mayor elasticidad. Limita la inversión y
supinación del pie. El LPC posee una mayor resistencia
a la tracción aunque una escasa deformabilidad,
limitando la supinación del pie independientemente
de si está en flexión plantar o dorsal. El LPAP limita
la eversión del pie y rara vez se lesiona.
El ligamento lateral interno (deltoideo) (LD) está formado por cuatro fascículos, la porción tibio-astragalina posterior, la porción tibio-astragalina anterior,
la porción tibio-calcánea y la porción tibio-escafoidea,
que limitan la abducción de la articulación y para conseguir desplazar el astrágalo lateralmente todos los fascículos deben estar completamente destruidos. Su
lesión aislada es muy rara y se asocia frecuentemente
a lesiones del complejo lateral y óseas que requerirán
un tratamiento inmediato.
La articulación subastragalina (AS) está dividida
funcionalmente en dos partes, la astrágalo-escafoidea y la astragalo-calcánea. La articulación astrágaloescafoidea está reforzada por la cápsula articular y
el ligamento astrágalo-escafoideo mientras que la articulación astrágalo-calcánea se encuentra estabilizada
por cuatro estructuras: el LPC, el ligamento astrágalo-calcáneo lateral, el ligamento interóseo y el
ligamento calcáneo. Algunos autores describen a
la ATPA y la AS como una «articulación universal».
RECUERDO ANATÓMICO-BIOMECÁNICO
En la estabilidad del tobillo participan tres unidades
articulares y cuatro complejos ligamentarios, además
de estructuras neuromusculares. (1,3)
La sindesmosis tibioperonea distal (4) (STPD) se
encuentra estabilizada por los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior (LTPA y LTPP) y la membrana interósea. El LTPA es el que se lesiona más
frecuentemente y otorga un 35% de la estabilidad. El
LTPP, formado por dos fascículos, otorga hasta el 60%
de estabilidad y es más raro que se lesione. El resto de
la estabilidad la aporta la membrana interósea.
La articulación tibio-peroneo-astragalina (2)
(ATPA) es la que da mayor rango de movimiento al
tobillo y está estabilizada por dos complejos ligamentarios, el lateral y el medial.
El ligamento lateral externo lo forman tres fascículos,
el ligamento tibio-peroneo-astragalino anterior
(LPAA), el ligamento tibio-peroneo-astragalino pos-
INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO
(ICT) LATERAL DEL ADULTO
Es el cuadro de ICT mejor estudiado clínica y
radiográficamente, además de presentar el mayor
abanico de opciones terapéuticas. Puede tener múltiples causas (Tabla I). La lesión más frecuente es la
del LPAA (66%) seguida de la de LPAA y LPC a la
vez. La lesión de LPAP es muy rara, aislada o asociada a otras.
El diagnóstico se basa en la clínica, el paciente refiere hinchazón, esguinces habituales, dolor, sensación de
que la articulación «da de sí», en sus actividades diarias, y ocasionalmente, cuando fuerza la articulación.
Existen además, antecedentes de lesión aguda por
inversión forzada. A la exploración el paciente suele
presentar cajón anterior positivo, laxitud al forzar el
valgo y atrofia de los músculos peroneos. Con las
radiografías funcionales se observa una inclinación
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TABLA I. Causas de Inestabilidad Crónica de
Tobillo lateral en el adulto
Z Cicatrización del ligamento/s en una posición elongada (la cicatriz rellena el hueco de la ruptura) después de un esguince grado III. Hasta un 20% de
los esguinces grado III pueden acabar con esta
inestabilidad residual
Z Debilidad músculos peroneos
Z Lesión no diagnosticada del ligamento tibio-peroneo distal
Z Hipermovilidad articular hereditaria
Z Pérdida de propiocepción del pie por afectación de
mecanorreceptores en los ligamentos, lo que lleva a
disfunción del reflejo de estabilización del tobillo (2).
Inestabilidades
crónicas de tobillo
Aquellos pacientes que sólo experimenten síntomas
en situaciones de sobreesfuerzo de la articulación
serán subsidiarios de llevar tobilleras o vendajes
compresivos en dichas circunstancias, teniendo en
cuenta que el vendaje puede perder hasta el 40% de
su efectividad durante la realización de la actividad física. Eyring y Guthrie5 afirman en su trabajo
que la rehabilitación es el tratamiento ideal en
mayores de 35 años y en niños muy pequeños.
No existen estudios sobre la tasa de éxitos de
estos tratamientos y sería necesario un análisis más
pormenorizado teniendo en cuenta el grado de inestabilidad y la opción terapéutica elegida. La rehabilitación, además puede convertirse en un medio
preventivo para el desarrollo de inestabilidad crónica
si se aplica como tratamiento de la lesión aguda.
Z Disfunción del nervio peroneo
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Z Desgaste de la articulación por roce con cicatriz
capsular por lesiones anteriores
También Eyring y Guthrie (5) propusieron el tratamiento quirúrgico en atletas con una alta demanda funcional, pacientes cuya inestabilidad suponga un
menoscabo importante para sus actividades diarias
y cuando haya lesión ligamentosa interna y externa.
Por su parte, contraindicarían la intervención quirúrgica en artritis de más de 10 años de evolución por
inestabilidad pues muchos de los malos resultados de
las intervenciones se relacionan con un daño articular
previo, inmunodepresión, enfermedades del colágeno,
vasculares, trastornos hemorrágicos y fracaso de
cirugías previas.
astragalina mayor de 8º y una translación astragalina
anterior superior a un centímetro.
La TAC ayuda a descartar patologías óseas asociadas mientras la RMN permite valorar los daños
en las partes blandas, no sólo de ligamentos.
El diagnóstico diferencial debe incluir todas aquellas patologías que comporten un mediopié o retropié doloroso. (Tabla II).
TRATAMIENTO CONSERVADOR
A la hora de decidir si un paciente se va a beneficiar
o no del tratamiento quirúrgico, o, si por el contrario, la opción conservadora es más adecuada, existen varios aspectos a tener en cuenta. Trevino et
al. (1) llegaron a la conclusión de que todo paciente
afecto de inestabilidad lateral de tobillo debe llevar
a cabo un programa de rehabilitación, en torno a diez
semanas, antes de valorar la reparación quirúrgica.
Las opciones de tratamiento incluyen ejercicios de
mejora de la propiocepción con tablas inclinadas o
disco para el pie, fortalecimiento de la musculatura
de los peroneos, estiramientos del tendón de Aquiles,
empleo de tobilleras y vendajes compresivos. Otras
opciones son las cuñas laterales para los hombres y
rebajar los tacones en las mujeres.
TABLA II. Patologías con las que se debe hacer
diagnóstico diferencial en la Inestabilidad Crónica
de Tobillo del adulto
Z Roce del astrágalo con estructuras capsuloligamentosas
Z Subluxación peronea
Z Cuerpo libre intraarticular
Z Lesiones por tracción de tendones y nervio peroneos
Z Fracturas osteocondrales del astrágalo
Z Avulsión del extremo distal del peroné
Z Fractura de apófisis anterior del calcáneo
Z Pie cavo o varo
Z Síndrome del túnel tarsiano
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Existen más de 80 técnicas descritas desde los
años treinta, la mayoría de ellas variaciones de unas
quince técnicas originales que se pueden clasificar
como descriptivas y funcionales (Tabla III).
A lo largo del tiempo fueron apareciendo diversas
técnicas y sus variantes, desde las tenodesis, pasando por la reparación empleando el ligamento lesionado, hasta llegar a la sustitución por fibras de
carbono y la reparación artroscópica. La tabla IV
resume las técnicas más conocidas.
La técnica de Evans consiste en la separación de la
unión miotendinosa del peroneo lateral corto (PLC)
conservando su inserción en el quinto metatarsiano.
Se realiza un túnel transóseo en el peroné, se hace
pasar el tendón por él y se sutura de nuevo al vientre
muscular del PLC. Se trata de una técnica dinámica
ya que la propia contracción del músculo estabiliza
la articulación (Figura 1).
Inestabilidades
crónicas de tobillo
TABLA IV. Cronología de la aparición
las diferentes técnicas
Z T. de Nilsonne (1932)
Z T. de Elmslie (1934)
Z T. de Evans (1952) (6): primera técnica de tenodesis que consiguió una aceptación generalizada
Z T. de Watson-Jones (1955): probablemente la tenodesis más empleada junto con sus variantes
Z T. de Lee (1957)
Z T. de Stören (1957)
Z T. de Meunier(1961)
Z T. de Bröstrom (7) (1966) :paradigma de la reconstrucción anatómica del complejo lateral
Z T. de Crismann- Snook (8) (Elmslie modificada 1969)
Z Nuevas técnicas: fibras de carbono y artroscopia
TABLA III. Clasificación de las técnicas
principales para las inestabilidades crónicas
de tobillo en el adulto
Clasificación descriptiva
Abiertas
Z Reparación anatómica con restos de estructuras
dañadas (asociada o no a refuerzo con partes blandas adyacentes)
Z Reconstrucción no anatómica con autoinjerto de
tendón (tenodesis): peroneo lateral corto, plantar
delgado, fascia lata, tendón de Aquiles
Z Sustitución por materiales sintéticos (fibras de carbono)
Z Artrodesis tibioperoneoastragalina
Artroscópica
Z Grapado de tejidos blandos
Z Sutura de tejidos blandos
Z Capsulorrafia térmica de la articulación del tobillo
Clasificación funcional
Estáticas: reconstrucción de estructuras tratando de
sustituir la función de las originales
Dinámicas: aprovechar la función de una estructura
anatómica para sustituir a otra
Sustituye mecánicamente un poco a los dos ligamentos LPAA y LPC y conlleva una mala sujeción
del astrágalo, que puede producir una artrosis en la
ATPA. Existen algunas variantes consistentes en
suturar el extremo el tendón al peroné o dividir el
tendón y suturarlo a astrágalo y calcáneo. Sustituye un poco a ambos ligamentos, LPAA y LPC, pero
no se logra una buena sujeción del astrágalo. Los
resultados postoperatorios son satisfactorios aunque descienden con el tiempo.
Fig. 1. Paso del tendón del peroneo lateral corto (PLC)
por el túnel en el peroné en la técnica de Evans. PLL:
Peroneo lateral largo.
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Fig. 2. Túneles transóseos y paso del tendón del
peroneo lateral corto (PLC) en la técnica de Watson
Jones. PLL: Peroneo lateral largo.
Baltopoulos et al (9) llevaron a cabo un seguimiento de 10 años, en 27 pacientes con inestabilidad
clínica y radiográfica operados mediante una variante de esta técnica consistente en suturar el tendón al
peroné. La mayoría de los pacientes solucionaron su
inestabilidad pero el 34% tenían restricciones para
la inversión y el 19,2% presentaban signos degenerativos en la articulación. Llegan a la conclusión de
que esta variante sujeta mejor el astrágalo. También
apuntan que existía poca correlación clínico-radiográfica en los pacientes en cuanto a la inestabilidad
de la articulación.
Karlsson et al. (10) también realizaron un seguimiento durante 10 años de 89 pacientes con una
media de edad de 25 años, operados suturando al
peroné el tendón del PLL, lo que es una reparación
más estática. Obtuvieron un 57% de excelentes y
buenos resultados, 11 pacientes mostraron artrosis
de ATPA y 4 presentaron artrosis de la articulación
subastragalina.
En otro trabajo, Nimon et al. (11) siguieron,
durante 14 años, a 42 pacientes de 23 años de
media; sólo encontraron 21 pacientes (50%) con
excelentes y buenos resultados. Hallaron mejor
resultado en hombres; 12 de los inicialmente satisfactorios empeoraron y casi todos los tobillos
presentaban signos de degeneración articular,
siendo los osteofitos más grandes en los más inestables. Los autores relacionan el éxito en los
resultados con el control de translación anterior del
astrágalo, más que con la inclinación astragalina.
Inestabilidades
crónicas de tobillo
Concluyen que la técnica de Evans se deteriora con
el tiempo y recomiendan emplear otras técnicas
más complejas.
La técnica de Watson-Jones utiliza el tendón del
PLC; se le hace pasar por un túnel horizontal en el
peroné, otro vertical en el astrágalo y un segundo
horizontal de nuevo en peroné. Presenta la dificultad
del túnel astragalino y deja cierta inestabilidad
subastragalina. Mecánicamente suple mejor la función del LPAA que la del LPC (Figura 2).
Sugimoto et al. (12) hicieron un seguimiento,
durante 13 años, de 37 tobillos con un 81% de
resultados buenos y excelentes; 18 tobillos presentaron exostosis (48,6%) refiriendo, los pacientes, pérdida de fuerza leve en los peroneos.
Van der Rijt et al. (13) siguieron a 9 pacientes,
durante 22 años, con 32 años de edad media. Sólo
3 mostraban alivio de sus síntomas con radiografías
funcionales normales. Todos los tobillos presentaron exóstosis en la articulación tibio-astragalina; la
inclinación astragalina estaba mejor controlada
que el desplazamiento anterior del astrágalo y concluyen que esta técnica sustituye bien al LPAA
pero peor el LPC.
La técnica de Chrismann-Snook separa la mitad del
tendón del peroneo lateral corto del vientre muscular y lo pasa por un túnel vertical en el astrágalo, otro
horizontal en peroné y, finalmente, uno vertical en el
calcáneo. Sustituye la función de LPAA y LPC y es
una modificación de una técnica publicada por
Elmslie, en 1934 (Figura 3).
Fig. 3. Túneles transóseos y paso del tendón del
peroneo lateral corto (PLC) en la técnica de
Chrismann-Snook. PLL= peroneo lateral largo.
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Los propios autores Snook et al. (14) publicaron sus
primeros resultados mostrando una tasa de éxito elevada. En 1985 publicaron un seguimiento a largo
plazo de su propia técnica evaluando 48 tobillos con
10 años de evolución. Encontraron 45 con excelentes
o buenos resultados clínicos; 3 con resultados aceptables (sensación de inestabilidad en ocasiones concretas pero sin alteración de actividades diarias) y uno
con mal resultado en un paciente que presentaba
hiperlaxitud ligamentosa.
La técnica de Bröstrom supone el paradigma de las
reparaciones anatómicas, que muchos cirujanos
desestimaban por considerar que las estructuras
lesionadas estan demasiado degeneradas como para
ser aprovechables en la reconstrucción. Bröstrom proponía emplear los restos del LPAA, y suturarlos de
nuevo al peroné, desplazando incluso el lugar de
anclaje para paliar una posible elongación del ligamento. Después se reforzaría la sutura con un colgajo
perióstico. Han surgido muchas variantes de esta técnica, sobre todo en lo que respecta al la elección de
la estructura empleada para reforzar el anclaje del
LPAA al peroné (Figura 4). Chen et al. (15) suturan
la cápsula anterolateral, responsable del 30% de la
estabilidad lateral, con un refuerzo perióstico.
Liu et al. (16) proponen un refuerzo cápsulo-ligamentoso con el retináculo extensor inferior mientras
que Jarvela et al. (17) emplean la mitad inferior del
LTPA. Javors et al. (18) aplicaron la técnica de
Bröstrom a 15 pacientes y en menos de 6 meses
estaban plenamente reincorporados a sus actividades diarias. Jarvela et al. (17) compararon su técni-
Fig. 4. Modificación de la técnica de Brostrom con
refuerzo mediante el retináculo extensor.
Inestabilidades
crónicas de tobillo
ca reforzando la mitad inferior de LTPA con la
reparación primaria sin refuerzo adicional, no encontrando diferencias en los resultados funcionales.
Ahlgren et al. (19) emplearon un colgajo ligamento perióstico y sinovectomía parcial si el paciente
presentaba sinovitis o artritis crónica. Entre los 82 tobillos operados 95% presentaron resultados excelentes
o buenos y 5 % resultados aceptable. Afirman que las
reparaciones no anatómicas tienen más dificultad
técnica y dañan más la anatomía. En su trabajo la
rehabilitación mejoró la sensación de inestabilidad
pero no la eliminó. Además,recalcaron que las radiografías funcionales presentaron muchos falsos negativos debido a insuficiente relajación muscular.
Por su parte, Liu et al. (16) modificaron la técnica de Brostrom con refuerzo cápsulo-igamentario
(retináculo extensor), operando a 39 pacientes y
siguiéndolos durante 4 años. Encontraron un 87%
de buenos resultados. Los malos resultados se relacionaron con cambios degenerativos previos en la
articulación. Resaltaron el mejor resultado de las técnicas anatómicas sobre las tenodesis y que las radiografías funcionales no son imprescindibles a la
hora de plantear tratamiento quirúrgico ni para el
diagnóstico.
ESTUDIOS COMPARATIVOS
Hennrikus et al. (20) compararon dos grupos de 20
pacientes cada uno, empleando en unos ChrismanSnook y en otros la técnica de Bröstrom. Todos los
pacientes tenían 6 meses de inestabilidad y habían fracasado los intentos de tratamiento conservador. Se
realizó un seguimiento de 2 años y obtuvieron un
80% de buenos resultados clínicos y radiográficos
pasando de 14º de inclinación astragalina a 7º con
ambas técnicas. Con la técnica de Chrisman-Snook
observaron un 30% de daños al nervio sural por
lesión o atrapamiento, además de mayor incidencia
de infección de herida y mala cicatrización. No
hubo diferencias en la movilidad subastragalina.
En otro trabajo, Liu y Baker (21) compararon en
cadáveres sin lesión la restricción estática, medida
radiográficamente con el dispositivo TELOS®, las técnicas de Bröstrom, Chrisman-Snook y Watson-Jones.
La mejor estabilidad la dió la técnica de Brostrom, sin
encontrar diferencias entre las dos técnicas no anatómicas (Chrisman-Snook y Watson-Jones) señalando que ninguna técnica iguala al ligamento intacto.
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En un estudio Cass et al. (22) comparan 25 reparaciones primarias, poco después de la lesión, con una
media de edad de 20 años y 40 reconstrucciones diferidas empleando tres técnicas distintas (21 Evans, 6
Chrisman-Snook y 13 Watson-Jones) con un seguimiento de diez años. De las 25 primeras 14 tenían
movilidad normal (58%). Los resultados fueron
similares con las tres técnicas: 8 de los tobillos operados con la técnica de Chrisman-Snook tenían
movilidad subastragalina normal. Se obtuvieron
peores resultados con radiografías funcionales con
técnicas reconstructivas pero similar satisfacción
subjetiva. Acaban recomendando la reparación
inmediata en pacientes con alta demanda funcional.
En otro trabajo, Larsen (23) comparó dos modalidades funcionales de reparación: estática (Windfield,
similar a C-S) y dinámica empleando la mitad del tendón del PLC pasándolo por túneles transóseos en
astrágalo y calcáneo. Tras 25 meses de seguimiento
la reparación estática tuvo más restricción de movimiento ATPA y ASA, mientras que la reparación
dinámica presentó más recidivas de la lesión. Encon-
Inestabilidades
crónicas de tobillo
tró mayor tasa de complicaciones con la técnica
estática: TVP, infección, calcificación de los túneles
y disestesia cicatricial. Recomienda la técnica estática
para ICT con inestabilidad subastragalina asociada.
En la tabla V se señalan las ventajas e inconvenientes de la técnicas anatómicas y no anatómicas.
Entre las nuevas técnicas destaca las fibras de carbono y la artroscopia. El empleo de fibras de carbono
para sustituir al LPAA y LPC responde a la inconveniencia que tienen las técnicas anatómicas de no
disponer a veces de la estructura original en buen estado para intentar la reparación. Becker et al. (24) comparon 30 pacientes sometidos a técnica de Evans con
23 pacientes en los que se empleó fibra de carbono.
Se obtuvo un nivel de satisfacción subjetiva semejante
en ambos grupos y se observó 50% de dolor residual
en ambos grupos. En el caso de la técnica de Evans,
hubo una limitación del 30% de la inversión en 23
pacientes, 27 quedaron con ligera artrosis y 7 de ellos
presentaban osteofitos. Todos tenían menor movilidad subastragalina y 50% quedaron con sensación
de inestabilidad. Con las fibras de carbono, el dolor
TABLA V. Ventajas e inconvenientes de las diferentes técnicas (anatómicas y no anatómicas)
para el tratamiento de la ICT
ANATÓMICAS
(Brostrom, Liu)
NO ANATÓMICAS
(Evans, Watson-Jones,
Chrismann-Snook)
VENTAJAS
INCONVENIENTES
Z Menor incisión
Z Complicaciones menores relacionadas
con la herida quirúrgica
Z Respetan más la anatomía
Z Tienen más en cuenta orígenes e inserciones de los ligamentos originales
Z Mantienen mejor los resultados iniciales
Z Menor restricción de movimiento en la
articulación
Z Peor control de la inestabilidad subastragalina
Z Mejor control de la inestabilidad subastragalina
Z Mayor restricción de movimiento en la
articulación (especialmente para la
inversión)
Z Requieren una mayor incisión
Z Mayor número de complicaciones de la
herida. Complicaciones por la técnica:
calcificación de túneles transóseos,
daño o atrapamiento del nervio sural,
neuromas del nervio sural
Z Mayor dificultad técnica
Z Empeoramiento de resultados a lo largo
del tiempo
Z Mayor repercusión sobre biomecánica
de articulaciones adyacentes
Z En ocasiones las estructuras anatómicas originales están muy degeneradas
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se relacionó más con daño articular previo a la cirugía. Concluyen que las tenodesis empeoran la biomecánica articular y sujetan peor el astrágalo, lo que
favorece la aparición de osteofitos en la interlínea
tibioastragalina.
Por su parte, la artroscopia de tobillo también
tiene una indicación diagnóstico-terapéutica. Stetson
y Ferkel (25) establecen que permite descartar otros
diagnósticos como cuerpo libre intraarticular, fractura osteocondral, etc. y realizar una valoración
más exhaustiva de posibles lesiones capsulares, ligamentosas y condrales.
En cuanto a las opciones terapéuticas destacan
el grapado de tejidos blandos al hueso. Hawkins et
al. (26) describen buenos resultados con escaso
periodo de convalecencia, además de satisfacción y
buena tolerancia por parte del paciente al cabo de 5
años. La sutura de tejidos blandos al hueso y la
capsulorrafia térmica por radiofrecuencia. Esta técnica está basada en la retracción del tejido cicatricial
provocado en la cápsula articular tras someterla a
temperaturas de entre 65 y 80º. Maiotti et al. (27) trataron a 22 futbolistas de 18 años de media con esta
técnica. El 86,3% no tenían síntomas de inestabilidad y se redujo en 7º la inclinación astragalina.
Sólo tuvieron un paciente con malos resultados por
hiperlaxitud articular generalizada. Es una opción
válida pero faltan estudios a largo plazo.
INESTABILIDAD CRONICA DE TOBILLO
LATERAL DURANTE EL CRECIMIENTO
En el caso de esqueletos inmaduros, un esguince
lateral que no acaba de resolverse puede ser una
fractura osteocondral del cuarto distal del peroné. En
una primera radiografía simple no se aprecia, pero
conforme el esqueleto madura se puede apreciar el
fragmento arrancado ya osificado. Si no consolida
bien, el ligamento queda elongado y da lugar a inestabilidad lateral. Busconi y Pappas (28) realizaron un
seguimiento de 60 niños con lesión aguda por inversión forzada del tobillo que arrastraban dolor crónico
y sensación de inestabilidad. La rehabilitación mejoró a la mayoría de los intervenidos y entre los que no
mejoraron se efectuó una artrotomía y extirpación
del fragmento, reparación con sutura transósea de la
cápsula y refuerzo con el retináculo extensor. Se
obtuvieron buenos resultados clínicos al cabo de 6
meses de seguimiento.
Inestabilidades
crónicas de tobillo
INESTABILIDAD SUBASTRAGALINA
Está muy relacionada con la inestabilidad lateral y
suele ser la consecuencia de una lesión aguda en
supinación con luxación subastragalina y rotura
de elementos del complejo lateral y estabilizadores
subastragalinos (ligamentos astrágalo-calcáneo y
calcáneo-peroneo pricipalmente). La clínica es similar a la de la inestabilidad lateral. Radiográficamente se emplean, la medición del ángulo de la faceta
posterior del astrágalo y las radiografías funcionales.
También hay que tener en cuenta el diagnóstico diferencial con el síndrome del seno del tarso. En cuanto
al enfoque terapéutico, la limitación de la actividad del
paciente y el empleo de ortesis para mejorar la inclinación astragalina en varo y el cajón anterior de la articulación, solucionan la mayoría de los casos aislados.
El tratamiento quirúrgico consiste en la reconstrucción ligamentosa con técnicas similares a las
usadas en la inestabilidad lateral en pacientes jóvenes. La fusión subastragalina y la triple artrodesis
están indicados en pacientes de más edad y con
mayor daño articular.
Kato et al. (29) trataron a tres grupos de pacientes
con seguimiento de 3 a 7 años. La mitad mejoraron
con tratamiento conservador. Emplearon reconstrucción no anatómica con injerto de 4 mm. de ancho
de tendón de Aquiles obteniendo resultados clínicos buenos o excelentes. Recomiendan la fusión
subastragalina y la triple artrodesis en pacientes
mayores con degeneración articular severa.
INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO
POR INESTABILIDAD DE LA SINDESMOSIS
TIBIOPERONEA INFERIOR (STPI)
La lesión de los ligamentos de la STPI supone un
10% de los esguinces de tobillo aunque está infradiagnosticada debida a la escasa sintomatología que
da y a la rareza de la aparición de esta lesión de
manera aislada. La clínica es similar a la de la inestabilidad lateral pero sin la presencia de esguinces repetidos. A la exploración destaca la presencia de dolor
a la rotación externa con la rodilla en 90º (30), dolor
a la compresión de tibia y peroné en el tercio medio de
la pierna, dolor a la palpación de la zona con flexión
plantar y test de Cotton positivo (dolor a la traslación
del pie de medial a lateral, más que de lateral a
medial). La radiografía simple sólo detecta roturas
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totales con diástasis importantes que requieren tratamiento en el momento de la lesión (osteosíntesis transindesmal). En lesiones crónicas puede apreciarse
calcificación. Las radiografías funcionales tienen una
mala correlación clínica. El tratamiento consiste en
medidas conservadoras (tobillera, vendajes, etc.…) o
fisioterapia. La opción quirúrgica pasa por la reconstrucción de la sindesmosis. Beumer et al. (31) reconstruyeron la sindesmosis con la medialización y
cranealización del ligamento tibioperoneo anterior, previa colocación de un tornillo transindesmal en 5
pacientes; después de 6 semanas de descarga con botín
de yeso se procedió a la retirada del tornillo y carga
completa, obteniendo buenos resultados funcionales.
CONCLUSIONES
Todos los pacientes con inestabilidad crónica de
tobillo deben realizar primero un programa de reha-
Inestabilidades
crónicas de tobillo
bilitación antes de plantear tratamiento invasivo. La
decisión de llevar a cabo tratamiento quirúrgico
debe apoyarse en la clínica y en la demanda funcional del paciente, siendo de dudosa utilidad las radiografías funcionales. En algunos casos un buen
tratamiento de la lesión aguda puede evitar la ICT.
Las reconstrucciones anatómicas ofrecen menores
complicaciones perioperatorias y mejores resultados
a largo plazo. Las tenodesis controlan mejor la inestabilidad subastragalina asociada a la inestabilidad
lateral, aunque no ofrecen excesivas diferencias
entre sí en cuanto a los resultados.
En general, los resultados de cualquier técnica
serán peores cuanto peor sea el estado de la articulación.
La inestabilidad crónica por daño de la sindesmosis
tibio-peronea distal aislada es un cuadro raro aunque puede ser susceptible de tratamiento quirúrgico
en pacientes bien seleccionados.
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