datos estadísticos del estudiante

DATOS ESTADÍSTICOS DEL ESTUDIANTE
Período Lectivo: __________________
Año Básico/Curso: ________________
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
_______________________________________________
_____________________________________________
(apellidos)
(nombres)
___________________ _________________________ ____________________ __________________ _______________
(lugar de nacimiento)
(fecha de nacimiento)
________________________
(teléfono)
(nacionalidad)
(religión)
cédula
_____________________________________________________________________________
(dirección)
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
INFORMACIÓN ADICIONAL
¿Con quién vive el estudiante?
Padre y Madre ____
Padre ____
Madre ____
Otros ____
Especificar otros: ___________________ Motivo: ___________________________________________________
¿Cuántos hermanos tiene el estudiante? _________________
_________________ __________________________
(no. de hermanos en UENS)
(Año Básico/Curso)
Uso de transporte escolar: No deseo ____ Completo (ida y regreso) ____ Solo ida ____ Solo regreso ____
En caso de emergencia llamar a: _________________________________________________________________
__________________________
_______________________________
(teléfono del domicilio)
__________________________
(teléfono del trabajo)
(celular)
INSTITUTOS A LOS CUALES HA ASISTIDO
Jardín / Escuela / Colegio
Grados cursados
INFORMACIÓN MÉDICA
_______________________________________________
(nombre del médico de la familia)
________________________ ___________________
(teléfono)
(celular)
Por favor escriba cualquier información sobre problemas médicos que deban conocerse (alergias,
deficiencias en ojos, etc.)
________________________________________________________________________________________________________
Cuenta con seguro de vida ____________________ Compañía aseguradora _____________________________
Cuenta con seguro médico ____________________ Compañía aseguradora _____________________________
PARA USO DE LA INSTITUCIÓN (no llenar)
Cambio de Domicilio ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Cambio de Teléfono ____________________________________________________________________________________
Cambio de transporte escolar ___________________________________________________________________________
INFORMACIÓN DEL PADRE
1
INFORMACIÓN DEL PADRE
_______________________________________________
_____________________________________________
(apellidos)
______________________________
(cédula)
________________________
(teléfono del domicilio)
(nombres)
_______________________________________
(religión)
______________________________
(nacionalidad)
_____________________________________________________________________________
(dirección del domicilio)
________________________ Estudio: Primaria ___ Secundaria ___ Universidad ___ ___________________________
(celular)
(profesión)
_________________________________________ _______________________________
(institución o empresa donde trabaja)
(cargo que ocupa)
_______________________________________________________
_________________________________________
(dirección de trabajo )
_________________________
(correo electrónico)
____________________________________
(teléfono de trabajo )
INFORMACIÓN
LA ______________________________
MADRE
Cuenta con seguroDE
de vida
(años de trabajo )
Compañía aseguradora_________________________________________________________________
__________________________________________________________ ________________________ __________________
INFORMACIÓN DE LA
MADRE
(dirección
del trabajo)
(teléfono del trabajo)
(años de trabajo)
_______________________________________________
_____________________________________________
(apellidos)
______________________________
(cédula)
________________________
(teléfono del domicilio)
(nombres)
_______________________________________
(religión)
______________________________
(nacionalidad)
_____________________________________________________________________________
(dirección del domicilio)
________________________ Estudio: Primaria ___ Secundaria ___ Universidad ___ ___________________________
(celular)
(profesión)
___________________________________________ ____________________________ _____________________________
(institución o empresa donde trabaja)
( cargo que ocupa)
( correo electrónico )
__________________________________________________________ ________________________ __________________
(dirección del trabajo)
(teléfono del trabajo)
(años de trabajo)
Cuenta con seguro de vida ______________________________ Compañía aseguradora ____________________________________________________________________
¿Quién es el representante legal del estudiante? Padre ____ Madre ____ Otro ____
INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL (llenar únicamente en caso de que el representante legal sea otra persona que
no sea ni papá ni mamá)
_______________________________________________
_____________________________________________
(apellidos)
______________________________
(cédula)
________________________
(teléfono del domicilio)
(nombres)
_______________________________________
(religión)
______________________________
(nacionalidad)
_____________________________________________________________________________
(dirección del domicilio)
________________________ Estudio: Primaria ___ Secundaria ___ Universidad ___ ___________________________
(celular)
(profesión)
______________________________________________ ___________________________ ____________________________
(institución o empresa donde trabaja)
(cargo que ocupa)
( correo electrónico )
__________________________________________________________ ________________________ __________________
(dirección del trabajo)
(teléfono del trabajo)
(años de trabajo)
Cuenta con seguro de vida __________________________ Compañía aseguradora ________________________________________________________________________
2
ENTREVISTA AL ESTUDIANTE: Esta sección debe ser llenada por el estudiante. En caso de que el
estudiante sea menor de 12 años, puede ser ayudado por sus padres.
1. Si conoce algunos(as) de los(as) estudiantes que actualmente asisten a nuestra Institución, detállenos
su nombre y año básico/ curso
NOMBRE Y APELLIDO
AÑO BÁSICO/ CURSO
___________________________________
_________________
___________________________________
_________________
___________________________________
_________________
2. ¿Cuáles son las materias en las que su rendimiento es mejor y porque?
MATERIA
______________________
MOTIVO
____________________________________
______________________
____________________________________
_______________________
____________________________________
3. ¿Cuáles son sus pasatiempos o intereses favoritos? ¿Cuánto tiempo les dedica?
PASATIEMPO O INTERÉS
_______________________________________
TIEMPO QUE DEDICA
_________________
_______________________________________
_________________
_______________________________________
_________________
4. ¿Qué deportes practica? ¿Cuánto tiempo les dedica?
DEPORTE
__________________________________
TIEMPO QUE DEDICA
_________________
__________________________________
_________________
__________________________________
_________________
5. ¿En cuáles actividades extracurriculares participa en su escuela o colegio?
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
6. ¿De que logros o reconocimientos personales se siente particularmente orgulloso(a)?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7. ¿Cuáles son sus programas de TV favoritos?
______________________________________
______________________________________
______________________________________
8. ¿En que tareas domésticas colabora?
_______________________________________
_______________________________________
3
ENTREVISTA A LOS PADRES: Esta sección debe ser llenada por los padres del estudiante
1. ¿Cómo se enteraron de la existencia de nuestra Institución?
Familia con hijos(as) en UENS ______
Parientes ____
Nombre de la familia: ______________________________________
Publicidad en TV ____ Publicidad en Periódico ____
Otro (especifique): _____________________________________________________________________________
2. ¿Qué les atrajo a solicitar su entrada a este Plantel?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
3. ¿Cuál es para usted, el objetivo más importante que la educación debe conseguir en los estudiantes?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
4. ¿Cuál es el rol de los padres en la educación de sus hijos?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
5. Describa brevemente a su familia
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
6. ¿Han participado alguna vez en cursos de Orientación Familiar?
Si ____ No ____
7. ¿Estarían dispuestos a tomar cursos de Orientación Familiar en caso de ser admitidos en nuestra
Institución?
Si ____
No ____
__________________________________
Firma del Padre
_______________________________
Firma de la Madre
_____________________________
Firma del Representante Legal
4
5
_________________________________________
Firma del Padre
_________________________________________
Firma de la Madre
________________________________________
Firma del Representante Legal
6
7