solicitud de registro obras expresadas en forma escrita u oral

Formulario 022 – Versión 3.0
SOLICITUD DE REGISTRO
OBRAS EXPRESADAS EN FORMA ESCRITA U ORAL
DATOS DE LA OBRA
a) Título de la obra:
b)
Naturaleza de la obra: (marcar con una X la opción deseada)
Interés General
Didáctica
Científica y Técnica
c)
Lugar y fecha de Creación:
d)
Lugar y fecha de Divulgación:
e)
Obra de carácter:
Inédito
Religiosa
OTRO (especificar)
Editado
Para obra Editada:
a)
Número de tomos, tamaños y páginas de las que consta, número de ejemplares
b)
Fecha en que terminó el tiraje:
d)
Editor:
c)
e)
Número de la Edición:
Impresor:
DATOS DEL AUTOR O AUTORES:
a) Nombres y apellidos:
b) Nacionalidad:
c) Dirección completa y ciudad:
d) N° de Cédula de Identidad:
e) Teléfono/s:
f) Dirección de correo electrónico:
g) Seudónimo (si lo tiene registrado ante la DNDA):
h) Nombres y apellidos:
i)
Nacionalidad:
j) Dirección completa y ciudad:
k) N° de Cédula de Identidad:
l) Teléfono/s:
m) Dirección de correo electrónico:
n) Seudónimo (si lo tiene registrado ante la DNDA):
DATOS DEL SOLICITANTE O APODERADO:
a) Nombres y apellidos /Razón Social:
b) N° de Cédula de Identidad:
c) Nacionalidad:
d) Dirección completa y ciudad:
e) Teléfono(s):
f) Dirección de correo-e:
CESIONES
Expediente Nº:
al
Fecha:
Depositó:
D1
Expediente Nº:
Hora:
Fotocopia C.I.
SÍ
Firma y Aclaración
N°:
Solicitud y documentos recibidos por (Nombre del Funcionario oficial):
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RETIRÓ LA ORDEN DE PUBLICACIÓN:
FECHA: