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Terapéutica
Interacciones de los antirretrovirales
con los grupos farmacológicos más utilizados
en los pacientes con infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana
Montse Tuset Creusa, Esther Carcelero San Martína y José María Miró Medab
aServicio
bServicio
de Farmacia. IDIBAPS-Hospital Clínic. Barcelona.
de Enfermedades Infecciosas. IDIBAPS-Hospital Clínic. Barcelona. España.
Los antirretrovirales presentan un elevado
número de interacciones, que en numerosas
ocasiones pueden tener importancia clínica.
Por ello, es muy importante conocer
el tratamiento que recibe el paciente,
incluidas las medicinas alternativas.
Puntos clave
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•
Los inhibidores de la transcriptasa no análogos
de los nucleósidos, nevirapina y efavirenz,
habitualmente aumentan el metabolismo de
otros fármacos, y reducen su eficacia
(efavirenz en algunos casos puede ejercer
el efecto contrario).
•
Los inhibidores de la proteasa (amprenavir,
fosamprenavir, atazanavir, indinavir, lopinavir,
saquinavir y, en especial, ritonavir) suelen
reducir el metabolismo de otros fármacos
con riesgo de aumento de toxicidad.
•
En pacientes tratados con inhibidores
de la proteasa deben evitarse una serie
de medicamentos con elevado metabolismo
hepático, cuyo aumento de concentraciones
podría tener consecuencias clínicas graves.
Entre los fármacos a evitar destacan: derivados
de la ergotamina; entre las benzodiazepinas,
midazolam y triazolam; entre las estatinas,
simvastatina y lovastatina; algunos
antiarrítmicos, terfenadina, cisaprida y pimozida.
•
La absorción de algunos inhibidores
de la proteasa, en especial atazanavir,
y tipranavir, puede reducirse en presencia de
fármacos que reduzcan la acidez gástrica.
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Interacciones de los antirretrovirales
con los principales grupos terapéuticos
En este artículo, se revisan las interacciones principales de los
antirretrovirales (AR) con los fármacos y productos naturales
utilizados con mayor frecuencia por los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Las distintas familias de AR disponibles en el mercado presentan diferente potencial de interacción. Los inhibidores de la
proteasa (IP) y los inhibidores de transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos (ITINAN) son los que presentan un
riesgo mayor de interacciones por su capacidad de aumentar
(inducir) o disminuir (inhibir) el metabolismo de otros fármacos. La nevirapina (NVP) y efavirenz (EFV), del grupo de los
ITINAN, son básicamente inductores del metabolismo (aunque
EFV podría ser también inhibidor), mientras que los IP comercializados hasta la actualidad son principalmente inhibidores
del metabolismo, aunque hay algunas excepciones: ritonavir
(RTV) y puede aumentar la glucuronidación de algunos fármacos y reducir sus concentraciones, y lopinavir (LPV) reduce las
concentraciones plasmáticas de fenitoína por inducción de su
metabolismo oxidativo hepático. Tipranavir (TPV) se diferencia
del resto de IP en que es predominantemente un inductor enzimático; no obstante, con la combinación de TPV con ritonavir a
dosis bajas como potenciador farmacocinético (TPV/r) predomina el efecto inhibidor de ritonavir. No se recomienda la asociación de TPV con zidovudina (AZT), abacavir (ABC), LPV,
amprenavir (APV), fosamprenavir (FPV), atazanavir (ATV) o
saquinavir (SQV), a menos que no haya otras alternativas disponibles, ya que las concentraciones plasmáticas de estos AR
disminuyen en presencia de TPV, con el riesgo de ineficacia del
tratamiento antirretroviral (TAR) (nótese que, aunque teóricamente predomina el efecto inhibidor, en estos casos se observa
el efecto contrario).
Las interacciones en las que intervienen AZT y ABC son
fundamentalmente farmacodinámicas. No obstante, estos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos
(ITIAN) se eliminan por glucuronidación, por lo que también
son susceptibles de presentar interacciones metabólicas con
otros fármacos. Otros ITIAN, como lamivudina (3TC), emtricitabina (FTC) estavudina (d4T) y zalcitabina (ddC), se eliminan principalmente por vía renal, por lo que es poco probable
que presenten interacciones metabólicas, aunque los fármacos
nefrotóxicos pueden reducir su eliminación. En cuanto a dida-
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Tabla I.
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Fármacos contraindicados o que requieren una precaución especial en asociación a algunos IP
Fármaco
Motivo de C* o P*
Alternativa terapéutica o recomendación
Antiarrítmicos: amiodarona, quinidina,
flecainida, lidocaína, propafenona
(C/P) Arritmias cardíacas, hipotensión
Realizar el seguimiento atento de las concentraciones
plasmáticas y la toxicidad de los antiarrítmicos
Anticoagulantes orales: acenocumarol,
warfarina
(P) Reducción (o, menos frecuente, aumento)
de la eficacia anticoagulante
Realizar el seguimiento atento del INR
Anticonceptivos orales
(C/P) Pérdida de eficacia anticonceptiva
Utilizar métodos anticonceptivos de barrera
Antihistamínicos-H1 sedantes: terfenadina
(C) Arritmias cardíacas
Puede utilizarse cetirizina
Antimigrañosos: derivados de ergotamina
(C) Ergotismo (náuseas, vómitos, isquemia vasoespástica)
Puede utilizarse sumatriptán
Antipsicóticos: pimozida
(C) Incremento del riesgo de cardiotoxicidad
(prolongación QT, torsade de pointes, paro cardíaco)
Utilizar otros antipsicóticos con precaución
Benzodiazepinas: midazolam, triazolam
(C) Sedación excesiva o prolongada, depresión respiratoria, Lorazepam, oxazepam o temazepam son las de
confusión, ataxia, debilidad, alteración cognitiva o motora
elección
Drogas de abuso: éxtasis, cocaína,
metanfetamina, ketamina, heroína
(C) Éxtasis: taquicardia, paro cardiorrespiratorio,
síndrome serotoninérgico grave
(C) Cocaína: arritmias cardíacas, depresión respiratoria
(C) Ketamina: depresión respiratoria, hepatitis,
pérdida de conciencia, alucinaciones
(C) Heroína: aumento del riesgo de síndrome de abstinencia
Evitar (o, si no es posible, disminuir) el consumo de
drogas de abuso
Estatinas: lovastatina, simvastatina
(C) Miositis, rabdomiólisis
Pravastatina es la de elección, aunque también pueden
emplearse atorvastatina (a dosis bajas) y fluvastatina
(evitarla con EFV y RTV)
Inmunodepresores: tacrolimus,
ciclosporina, sirolimus
(P) Toxicidad por tacrolimus: alteraciones del sistema
Realizar el seguimiento de las concentraciones
nervioso central, nefrotoxicidad, alteraciones hematológicas plasmáticas de tacrolimus, ciclosporina y sirolimus.
(P) Toxicidad por ciclosporina: nefrotoxicidad,
Reducir las dosis del inmunodepresor, si es necesario
hepatotoxicidad, complicaciones neurológicas
(P) Toxicidad por sirolimus: toxicidad hematológica,
alteraciones lipídicas
C: contraindicación; INR: International Normalized Ratio; IP: inhibidores de la proteasa; P: precaución.
*C/P hacen referencia a los fármacos del grupo especificados en la primera columna.
nosina (ddI), la mayoría de sus interacciones son farmacodinámicas.
Enfuvirtide ha demostrado un bajo riesgo de interacciones
metabólicas.
Asimismo, también pueden producirse interacciones farmacocinéticas que afectan al transporte de los AR a través de diversos transportadores de membrana. Uno de los transportadores más importantes es la glucoproteína-P (P-gp), capaz de
alterar la biodisponibilidad de los IP (así como de muchos
otros fármacos y tóxicos) y su distribución por el organismo.
Si una interacción requiere modificar la posología de algún
AR o de otro fármaco, es preciso que el paciente mantenga
una adherencia correcta al tratamiento. Es también importante reajustar las dosis al suspender el fármaco causante de la
interacción. Es necesario recordar que algunos fármacos tienen una semivida de eliminación larga, por lo que su efecto
puede persistir aún largo tiempo después de suspenderlos. Así
pues, el efecto inhibidor enzimático de amiodarona y el efecto
inductor de fenitoína, fenobarbital, carbamazepina o rifampicina pueden persistir varias semanas después de suspenderlos.
Interacciones farmacocinéticas
de los antirretrovirales con los principales
grupos terapéuticos
Debido al efecto inhibidor de los IP sobre la isoenzima
CYP3A4 del citocromo P-450, sistema enzimático causante del
metabolismo hepático de numerosos fármacos, la asociación
de estos AR con una serie de fármacos está contraindicada o
requiere una especial precaución por el posible riesgo de toxicidad (tabla I).
El riesgo de interacción metabólica con un determinado fármaco está producido, en parte, por su toxicidad, el margen terapéutico y el grado en que su eliminación depende del metabolismo hepático. Por ello, ante una asociación contraindicada, hemos de buscar como alternativa terapéutica fármacos
del mismo grupo que se eliminen por otras vías alternativas al
citocromo P-450, ya sea por vía renal o por glucuronidación
hepática.
En general, deberemos tener precaución con cualquier fármaco en cuyo metabolismo intervenga el citocromo P-450 de
forma mayoritaria, concretamente la isoenzima CYP3A4. Algunos grupos terapéuticos tienen un interés especial por su mayor uso en pacientes con infección por el VIH en TAR, y son
los que se detallan a continuación.
Alimentos y etanol
Como recomendación general, es preferible tomar los IP con
alimentos. La absorción de SQV es mayor cuanto más graso
sea el alimento, contrariamente a APV (su absorción disminuye en presencia de alimentos con un alto contenido lipídico).
Indinavir (IDV) no potenciado con RTV (situación poco habitual en la práctica clínica) debe tomarse 1 h antes o 2 h después de las comidas, o con una comida ligera en grasas; sin
embargo, cuando IDV se utiliza junto con dosis bajas de RTV,
puede administrarse con una comida habitual. Los ITIAN e
ITINAN pueden administrarse con o sin alimentos, a excepción de ddI, que debe administrarse 1,5 h antes o 2 h después
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Interacciones de los antirretrovirales con los grupos farmacológicos más utilizados en los pacientes con infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana
M. Tuset Creus, E. Carcelero San Martín y J.M. Miró Meda
de comer. Deben evitarse comidas con alto contenido en grasa
cuando se administra EFV, ya que su biodisponibilidad aumenta un 50% y puede empeorar su tolerancia. Debido a este
motivo y a su perfil de toxicidad neurológica, EFV suele administrarse en ayunas al acostarse.
El consumo de etanol debe evitarse en pacientes tratados
con ddC o ddI, por un aumento del riesgo de pancreatitis y
neuropatía.
Antibióticos
La combinación de sulfametoxazol y trimetoprim (cotrimoxazol) es ampliamente utilizada en pacientes inmunodeprimidos
en la profilaxis y el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis jirovecii (antes carini). Cotrimoxazol reduce un
58% la excreción renal de AZT, y aumenta el riesgo de toxicidad medular aditiva, importante en casos de insuficiencia hepática o tratamiento concomitante con inhibidores de la glucuronidación.
Algunos IP aumentan la concentración de claritromicina por
inhibición de su metabolismo hepático, y en pacientes con insuficiencia renal es recomendable disminuir la dosis del antibiótico para evitar su toxicidad. Se considera que el principal
metabolito de claritromicina es la causa de gran parte de la actividad antibacteriana frente a Haemophilus, por lo que los IP,
al reducir la producción de este metabolito, podrían disminuir
la eficacia de este antibiótico frente a infecciones por este microorganismo. Cuando claritromicina se asocia a TPV potenciado con RTV (TPV/r), se recomienda realizar el seguimiento de
la toxicidad del AR, debido al aumento de concentraciones
plasmáticas observado con la combinación. Asimismo, no se recomienda asociar claritromicina a EFV, por riesgo de ineficacia
de claritromidina y aumento del riesgo de aparición de exantema cutáneo.
Dapsona puede aumentar el riesgo de neuropatía periférica
cuando se asocia a d4T o ddC, y el riesgo de toxicidad hematológica junto a AZT.
Antifúngicos
La mayoría de antifúngicos derivados imidazólicos (ketoconazol, itraconazol, voriconazol, fluconazol, etc.) se metabolizan
principalmente en el hígado por la isoenzima CYP3A4. Los IP
son inhibidores de esta enzima, por lo que pueden aumentar
las concentraciones sanguíneas de estos antifúngicos y, en
consecuencia, su toxicidad. Asimismo, esta familia de antifúngicos también aumenta las concentraciones plasmáticas de
muchos IP al inhibir de forma moderada o fuerte el CYP3A4.
Como recomendación general, deben evitarse dosis de itraconazol y ketoconazol mayores de 200 mg/día cuando se coadministran junto a IP, así como vigilar estrechamente los síntomas
y signos de toxicidad por IP o por antifúngicos (dado que pueden aumentar las concentraciones de ambos). Se recomienda
utilizar fluconazol cuando sea posible, dado que es el que presenta un menor riesgo de interacción. Con voriconazol, a diferencia del resto, lo que ocurre es que se reducen las concentraciones de voriconazol y podría disminuirse su eficacia. La
administración concomitante de voriconazol y dosis altas de
RTV (ⱖ 400 mg, 2 veces al día) está contraindicada. Debería
evitarse también con dosis bajas de RTV (100 mg 2 veces al
día), a menos que el balance beneficio/riesgo para el paciente
justifique su uso.
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EFV y NVP, al comportarse como inductores metabólicos,
podrían reducir la concentración y la eficacia de estos antifúngicos. El uso de NVP en combinación con itraconazol, ketoconazol o voriconazol está contraindicado por riesgo de ineficacia del antifúngico. Por ese mismo motivo, está contraindicado
el uso de EFV en combinación con itraconazol o ketoconazol.
Cuando se administra voriconazol concomitantemente con
EFV, la dosis de mantenimiento del primero debe incrementarse a 400 mg/12 h y la dosis del segundo debe reducirse en
un 50% (300 mg/24 h). Cuando el tratamiento con voriconazol
finalice, se restaurará la dosis inicial de EFV.
En relación a la asociación de antifúngicos e ITIN, fluconazol aumentó un 74% la concentración plasmática de AZT por
reducción de la glucuronidación del ARV. Así pues, se recomienda monitorizar la toxicidad de AZT en pacientes que reciben también fluconazol y reducir la dosis de ARV en caso necesario.
Anfotericina B aumenta el riesgo de toxicidad renal cuando
se asocia a TDF o AZT, así como también incrementa el riego
de toxicidad medular de AZT y de neuropatía periférica de
ddC.
Antivirales
La asociación de ribavirina (RBV) con ddI debe evitarse en lo
posible y, en caso de que deba utilizarse, debe suspenderse al
mínimo signo de toxicidad. Si bien los estudios in vitro han demostrado que RBV potencia la actividad AR de ddI, in vivo se
observa también una potenciación de la toxicidad. Diferentes
estudios han mostrado un incremento del riesgo de toxicidad
mitocondrial con la combinación, en especial acidosis láctica,
pérdida de peso y pancreatitis, con algunos casos mortales.
En el estudio RIBAVIC, un 16% de los pacientes tratados con
ddI e interferón/RBV (IFN/RBV) desarrollaron toxicidad mitocondrial (odds ratio [OR] = 18,3). Por el mismo motivo, evitar
en lo posible el d4T.
A diferencia de lo que teóricamente se esperaba, un subestudio del APRICOT demostró que RBV no disminuía la eficacia
de AZT, d4T ni 3TC, ya que no alteraba la fosforilación intracelular de estos AR. Sin embargo, se ha observado una interacción importante entre IFN/RBV y AZT, dando lugar a una anemia más pronunciada. Aunque en la mayoría de casos esta anemia puede resolverse reduciendo la dosis de RBV, ello podría
comprometer la eficacia del tratamiento del VHC. Es recomendable prevenirla sustituyendo AZT por otro ITIAN. Recientes
estudios parecen indicar que abacavir podría reducir la eficacia
del tratamiento del VHC con interferón/ribavirina.
Ganciclovir inhibe la enzima que metaboliza ddI, la purina
nucleósido fosforilasa (TDF y alopurinol también la inhiben);
esta inhibición parece ser la causa del aumento significativo
de la concentración plasmática de ddI y de su toxicidad (neuropatía periférica, pancreatitis y diarrea) observados en algunos estudios clínicos.
Se ha observado toxicidad hematológica aditiva en el 80%
de los pacientes en tratamiento con AZT y ganciclovir. Si se
produce mielotoxicidad, puede considerarse el tratamiento
con factores estimulantes de colonias de granulocitos (GCSF) o utilizar otro AR.
Es necesario realizar el seguimiento de la función renal de
pacientes en tratamiento con TDF y antivirales nefrotóxicos,
como aciclovir, ganciclovir, valganciclovir, valaciclovir y foscarnet, ya que hay riesgo de aumento de la toxicidad renal.
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Antihistamínicos H1
El uso de terfenadina está contraindicado en los pacientes que
reciben IP (u otros inhibidores del metabolismo), ya que puede aumentar el riesgo de cardiotoxicidad (prolongación del intervalo QT, torsade de pointes, paro cardíaco). Cetirizina es
el antihistamínico más aconsejado en asociación con AR, ya
que se elimina mayoritariamente por vía renal, y las interacciones en el metabolismo son improbables.
Antidepresivos
Muchos pacientes infectados por el VIH requieren tratamiento
con antidepresivos. Los más utilizados son los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). Paroxetina presenta escaso riesgo de interacción con los IP (excepto con RTV).
Con fluoxetina, en combinación con IP, podrían aumentar
tanto las concentraciones plasmáticas del IP, como las de fluoxetina. Un estudio describe 3 casos de pacientes seropositivos
en tratamiento estable con fluoxetina que desarrollaron síndrome serotoninérgico al iniciar RTV. Al añadir RTV a un paciente
en tratamiento con fluoxetina, es recomendable reducir empíricamente la dosis del ISRS a una tercera parte o a la mitad, y
posteriormente modificar la dosis según la clínica del paciente,
controlar los síntomas del exceso de serotonina o bien sustituir
RTV por otro fármaco. No parece necesario ajustar la dosis
cuando fluoxetina se asocia a AR distintos a RTV.
RTV podría aumentar las concentraciones de fluvoxamina,
pero no es de esperar que el resto de IP las modifiquen de modo importante. A su vez, fluvoxamina podría aumentar las
concentraciones plasmáticas de los IP.
Con paroxetina, en un estudio en voluntarios sanos, los resultados fueron muy distintos a los esperados, ya que en lugar
de aumentar, las concentraciones plasmáticas de paroxetina
(20 mg/24 h) disminuyeron un 50% en presencia de FPV/RTV
(700/100 mg/12 h). Se desconoce el mecanismo y la importancia de esta interacción, pero podría ser necesario aumentar la
dosis del antidepresivo en pacientes tratados con esta combinación de antirretrovirales.
Teóricamente, los IP podrían aumentar las concentraciones
de sertralina.
En un estudio con la combinación escitalopram, capravirina
(un nuevo ITINAN) y LPV/r, capravirina redujo las concentraciones plasmáticas de escitalopram. Esta reducción fue aún
mayor en presencia de LPV/r. Aunque no hay más estudios
con la asociación de escitalopram o citalopram con otros AR,
podría requerirse un aumento de dosis de estos antidepresivos cuando se asocian a un ITINAN o LPV/r.
En cuanto al grupo de antirretrovirales ITINAN, los antidepresivos ISRS no parecen afectar significativamente los parámetros farmacocinéticos de EFV, aunque es importante recordar el perfil de reacciones adversas en el sistema nervioso
central (alteración del sueño, dificultad de concentración, depresión) de este AR. Teóricamente, NVP podría reducir las
concentraciones de sertralina y citalopram, y no es probable
que modifique las de fluoxetina o fluvoxamina.
Las concentraciones plasmáticas de los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina, etc.), mirtazapina y trazodona podrían aumentar cuando se administran junto
con IP potenciados con RTV, y aumentar también sus efectos
adversos. En cambio, su concentración podría disminuir en
presencia de ITINAN.
Bupropión o anfebutamona (Zyntabac®) es un antidepresivo
utilizado en la deshabituación del tabaco. Un estudio in vitro ha
demostrado una elevada capacidad de inhibir el metabolismo de
bupropión por parte de RTV. Así pues, no se recomienda asociar
el antidepresivo con estos AR hasta que haya más información,
por posible aumento de la toxicidad del fármaco (riesgo de convulsiones). EFV también ha demostrado inhibir el metabolismo
de bupropión, pero la experiencia clínica, aunque limitada, no ha
mostrado evidencia de interacción clínicamente importante. En
un estudio en un número limitado de pacientes (3 en tratamiento con EFV, 2 con LPV/r y un paciente con SQV), la combinación
con bupropión fue bien tolerada. La interacción entre bupropión
y el resto de AR no parece probable.
Antiepilépticos
Carbamazepina, fenitoína y fenobarbital son inductores enzimáticos, por lo que pueden disminuir las concentraciones de
IP y de ITINAN. Se ha descrito un caso de fracaso terapéutico
del TAR en un paciente varón de 48 años tratado con AZT,
3TC e IDV con carga viral indetectable, tras añadir al tratamiento carbamazepina (200 mg/día). Se detectó una disminución de la concentración plasmática de IDV. En otro estudio
en voluntarios sanos, se observó también una disminución de
las concentraciones plasmáticas de EFV y de carbamazepina
cuando se coadministraron ambos fármacos, por lo que esta
asociación se desaconseja. RTV puede aumentar los valores de
carbamazepina. Hay varios casos descritos de toxicidad por
carbamazepina (náuseas, somnolencia, confusión, ataxia, debilidad, dolor de cabeza). En uno de ellos, con dosis de RTV
de 400 mg/12 h e incluso en presencia de EFV, la dosis de carbamacepina tuvo que reducirse un 83% (de 600 mg a 100 mg
cada 24 h).
Un estudio en voluntarios sanos demostró una interacción
bidireccional entre LPV/r y fenitoína en la que se reducían las
concentraciones plasmáticas de los 3 fármacos. LPV, a pesar
de ser fundamentalmente un inhibidor, en este caso se comporta como inductor, con el aumento de la actividad de las isoenzimas CYP2C9 y CYP2C19, que metabolizan la fenitoína. Se
ha descrito otro caso clínico de interacción bidireccional entre
EFV y fenitoína, en el que se han observado unos valores de
EFV inferiores a los esperados y unos valores elevados de fenitoína. El aumento de los valores de fenitoína podría deberse
al efecto inhibidor de EFV en las isoenzimas CYP2C9 y
CYP2C19, que son las responsables del metabolismo de fenitoína. Este efecto se había observado previamente in vitro. En
cuanto a la asociación de AZT con fenitoína, el antiepiléptico
puede inhibir la glucuronidación de AZT y aumentar su concentración. Los resultados del efecto de AZT sobre fenitoína
son contradictorios, y se han hallado disminuciones, aumentos
(raro) o no alteración de la concentración plasmática del antiepiléptico. Se aconseja realizar el seguimiento de la toxicidad
hematológica de AZT y la eficacia de fenitoína cuando ambos
fármacos se administran conjuntamente.
Como norma general, se recomienda controlar las concentraciones plasmáticas de antiepiléptico, así como la eficacia
del TAR cuando ambos tratamientos se administren en combinación. Asimismo, no se aconseja la asociación de carbamazepina con EFV, ni con IDV o SQV no potenciados con RTV.
El ácido valproico y la lamotrigina se metabolizan por glucuronidación, mientras que gabapentina y vigabatrina se eliminan principalmente por vía renal, por lo que estos antiepiléptiJANO 30 DE NOVIEMBRE-6 DE DICIEMBRE 2007. N.º 1.674
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Interacciones de los antirretrovirales con los grupos farmacológicos más utilizados en los pacientes con infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana
M. Tuset Creus, E. Carcelero San Martín y J.M. Miró Meda
cos tienen menor riesgo de interacción con AR. No obstante,
en un estudio en voluntarios sanos, las concentraciones plasmáticas de lamotrigina disminuyeron de forma importante
cuando se administró con LPV/r, por lo que fue necesario aumentar el doble la dosis del antiepiléptico. En relación con la
combinación entre ácido valproico y LPV/r, los datos son contradictorios. En un paciente las concentraciones plasmáticas
de ácido valproico disminuyeron un 48% cuando se administró
con LPV/r, mientras que en otro estudio con 8 pacientes no se
observó interacción entre ambos fármacos. Es posible que la
disminución de las concentraciones plasmáticas de lamotrigina y ácido valproico observada en los 2 estudios anteriores se
deba a la inducción de la glucuronidación de ambos antiepilépticos por parte de RTV. Cuando el ácido valproico se asocia
a AZT, hay riesgo de toxicidad por el AR (toxicidad hematológica, astenia, fatiga, etc.), ya que el ácido valproico inhibe la
glucuronidación de AZT, y aumenta de modo significativo su
concentración.
El ácido valproico ha demostrado estimular la replicación
del VIH in vitro, pero en la actualidad los argumentos no son
suficientes para contraindicar su uso en pacientes en TAR.
Habitualmente, en pacientes que reciben IP, se prefiere el
uso de lorazepam, oxazepam o temazepam, que tienen menos
riesgo de interacción, ya que se eliminan por glucuronidación.
No obstante, RTV puede aumentar el metabolismo de estas
3 benzodiazepinas por una inducción de la glucuronidación,
por lo que algunos pacientes podrían precisar dosis superiores.
Pueden emplearse el resto de benzodiazepinas con IP o ITINAN, con el seguimiento adecuado de su toxicidad y reducir
la dosis en caso necesario.
En cuanto a la asociación de IP y buspirona, se ha descrito
un caso de aparición brusca de síntomas parkinsonianos 6 semanas después de la introducción de IDV/r (400/400 mg/12 h)
en un paciente tratado durante 2 años con dosis elevadas de
buspirona (40 mg en el desayuno y 30 mg por la noche). Los
síntomas se resolvieron tras cambiar IDV/r por APV (1.200
mg/12 h) y reducir la dosis de buspirona a 15 mg/3 veces/día.
El mecanismo más probable que explica esta interacción es la
reducción del metabolismo de buspirona en presencia de RTV.
Aunque no hay datos con la combinación de buspirona y otros
IP o con dosis menores de RTV, se recomienda precaución.
Disulfiram y metronidazol
Antimigrañosos
Los alcaloides ergóticos están contraindicados con los IP y
también con EFV, debido a que estos AR reducen el metabolismo de los derivados de ergotamina y aumentan su toxicidad. Puede producirse ergotismo grave, incluso con dosis únicas de estos alcaloides, y se han descrito casos mortales. Como alternativa puede utilizarse sumatriptán, ya que a partir de
su metabolismo no es de esperar una interacción con los AR.
Algunos AR pueden dar una reacción de tipo Antabus® cuando se asocian a disulfiram o a metronidazol, a causa de su contenido en etanol: la solución oral (43% de concentración expresada en volumen [v/v]) y las cápsulas (12% de concentración experasada en peso [p/p]) de RTV, las cápsulas de TPV
(7% p/p) y la solución oral de LPV/r (42% p/p). A diferencia
de la solución oral, las cápsulas de Kaletra® (LPV/r) no contienen etanol.
Antipsicóticos
Hipolipemiantes
Está contraindicada la administración de IP o EFV con pimozida debido al riesgo de arritmias cardíacas, ya que los IP y EFV
podrían reducir su metabolismo en el CYP3A4. En cuanto a
NVP, ésta podría aumentar el metabolismo del antipsicótico, y
reducir sus concentraciones plasmáticas.
Clozapina está contraindicada en combinación con RTV por
aumento de su toxicidad, aunque puede asociarse a los demás
IP.
Se recomienda precaución en pacientes que reciben TAR y
haloperidol, quetiapina o aripiprazol, ya que las concentraciones plasmáticas de estos antipsicóticos pueden aumentar
cuando se asocian a IP, mientras que pueden disminuir en presencia de ITINAN.
RTV podría aumentar las concentraciones de flufenacina,
clorpromacina y risperidona. No es probable que el resto de IP
interaccionen.
Es habitual el uso de estatinas para tratar las alteraciones lipídicas producidas por algunos AR. Los efectos secundarios más
habituales de estos hipolipemiantes son las alteraciones gastrointestinales, hepatitis y mialgias. En ausencia de inhibidores metabólicos, la hepatotoxicidad es poco común. La miopatía también es rara y ocurre con mayor frecuencia cuando se
asocian fármacos miotóxicos o inhibidores metabólicos. La
combinación de las estatinas con IP entraña riesgo de toxicidad, ya que la mayoría de las estatinas (simvastatina y lovastatina en mayor medida, seguidas de atorvastatina) presentan
un intenso metabolismo. Así pues, simvastatina y lovastatina
están contraindicadas en pacientes en tratamiento con IP,
mientras que atorvastatina puede utilizarse, aunque se recomienda empezar con dosis bajas (máximo 10 mg/día). Fluvastatina también podría utilizarse en algunos casos (evítese con
EFV y RTV por haber otras alternativas más seguras).
La estatina de elección en pacientes tratados con IP es pravastatina, ya que no es sustrato del citocromo P-450 hepático
y presenta un riesgo menor de interacciones. No obstante, se
ha observado que algunos AR reducen las concentraciones de
pravastatina, por lo que podría ser necesario aumentar la dosis
de esta estatina en algunos casos.
Benzodiazepinas y buspirona
La combinación de midazolam o triazolam con IP está contraindicada, ya que los IP reducen el metabolismo de estas
benzodiazepinas, y aumentan su concentración y el riesgo de
toxicidad grave (sedación excesiva o prolongada, confusión,
ataxia, debilidad, alteración cognitiva o motora). Sin embargo,
2 estudios, uno en voluntarios sanos y otro en pacientes, indican que midazolam podría administrarse con mucha precaución solamente por vía intravenosa y a dosis reducidas (aproximadamente la cuarta parte) en combinación con LPV/r.
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Inmunodepresores
El TAR ha permitido prolongar la vida de los pacientes infectados por el VIH, muchos de los cuales presentan coinfección
por los virus de la hepatitis C o B. El trasplante hepático es
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una opción en pacientes con insuficiencia hepática grave. Uno
de los principales problemas del período postrasplante en este
grupo de pacientes son las interacciones entre AR e inmunodepresores. Los IP actúan fundamentalmente como inhibidores del CYP3A, e incrementan las concentraciones en sangre
de ciclosporina, tacrolimus y sirolimus. Tacrolimus requiere
reducciones importantes de dosis cuando se combina con los
IP. En un paciente tratado con NFV, se requirió reducir la dosis de tacrolimus 20 veces para que las concentraciones se
mantuvieran dentro del rango terapéutico. Se ha descrito que
en pacientes tratados con LPV/r (Kaletra®) puede ser suficiente una dosis inferior a 1 mg/semana de tacrolimus, y cuando se inicia Kaletra® en un paciente en tratamiento con tacrolimus, el paciente puede ser que no requiera la dosis siguiente
de tacrolimus hasta que transcurran 3-5 semanas (dependiendo de la función hepática). Es necesario tener mucha precaución al añadir o suspender Kaletra® en estos pacientes. Frassetto et al publicaron su experiencia en 22 pacientes infectados por el VIH sometidos a trasplante de hígado y/o riñón.
Todos ellos recibían TAR con IP, ITINAN (EFV, NVP) o ambos,
y se añadió ciclosporina postrasplante. En los pacientes tratados con IP (+/- ITINAN), los autores empleaban dosis iniciales
de ciclosporina muy inferiores a las habituales (aproximadamente una décima parte) y se requerían reducciones adicionales posteriormente, posiblemente por aumento de la absorción
intestinal de ciclosporina a medida que transcurre el tiempo.
Los ITINAN presentan también interacciones con los inmunodepresores, aunque en general de manejo más fácil, ya que
una vez ajustadas las dosis, éstas suelen mantenerse bastante
estables en el tiempo. Tanto NVP como EFV inducen el
CYP3A y esto condiciona una disminución de los valores de
ciclosporina, tacrolimus y sirolimus, lo que puede provocar
rechazo. Se recomienda realizar el seguimiento de las concentraciones plasmáticas de los inmunodepresores en estos pacientes.
Micofenolato de mofetilo se metaboliza por glucuronidación.
RTV induce la glucuronidación, por lo que teóricamente podrían reducir sus concentraciones plasmáticas, aunque no hay
información al respecto.
Metadona
La interacción más relevante con la metadona la producen los
ITINAN, que reducen aproximadamente un 60% su concentración plasmática, y pueden producir un síndrome de abstinencia
a los 4-8 días. Los aumentos de dosis de metadona requeridos
varían de un estudio a otro, de un 20 hasta un 60-130%. Datos
iniciales en 10 pacientes seronegativos con dependencia a opiáceos en tratamiento de mantenimiento con buprenorfina, indican que EFV no induce síndrome de abstinencia con este fármaco, por lo que buprenorfina podría ser una alternativa a la
metadona en pacientes tratados con ITINAN con difícil control.
Contrariamente a lo esperado, las concentraciones plasmáticas de metadona disminuyen en presencia de algunos IP. Con
RTV se ha descrito algún caso de síndrome de abstinencia a
partir del cuarto día de tratamiento. Pese a que con LPV/r
también se reduce de modo importante la concentración plasmática de metadona, la experiencia demuestra que habitualmente no se requiere ajuste de dosis. Lo mismo ocurre en los
pacientes tratados con la combinación SQV/r. Parece que ello
se debe fundamentalmente a que la reducción más importante
se hace a expensas del isómero inactivo S-metadona. Otra po-
sible explicación sería el desplazamiento de proteínas plasmáticas, lo que mantiene la cantidad de metadona libre invariable, a pesar de reducirse la cantidad total. A pesar de que generalmente no se precisa aumentar la dosis de metadona en
pacientes tratados con LPV o SQV, se recomienda precaución
y realizar un seguimiento atento durante la combinación de
ambos fármacos, ya que algunos pacientes sí pueden presentar síndrome de abstinencia. Con TPV es probable que se requiera aumento de dosis de metadona, ya que en un estudio
en voluntarios sanos se observó una reducción del 50% en la
concentración del isómero activo R-metadona.
AZT, 3TC, ABC, d4T, TDF, APV, ATV e IDV no alteran de
modo significativo las concentraciones plasmáticas de metadona, por lo que no es de esperar que se produzcan interacciones clínicamente importantes o, en todo caso, los ajustes de
dosis serían menores. Con ATV/r la información es escasa.
Protectores gástricos
Los antirretrovirales cuya absorción puede verse más afectada
por un aumento del pH gástrico son ATV, NFV y, probablemente, TPV. No se ha observado interacción importante con
LPV/r ni con APV/FPV, cuando APV/FPV se administran simultáneamente con el protector gástrico o con un intervalo de
12 h (evitar administrar el protector gástrico antes del AR por
precaución).
La absorción de ATV se reduce de modo significativo cuando el pH gástrico es superior a 4. La administración de inhibidores de la bomba de protones (IBP) reduce de forma importante (70%) las concentraciones plasmáticas de ATV, aún en
presencia de RTV, por lo que no debe emplearse esta combinación. Un estudio en voluntarios sanos demostró que el aumento de dosis de ATV/r a 400/100 mg/24 h no permite contrarrestar esta interacción. En algunos estudios no se ha hallado interacción entre ATV e IBP. Se describió un caso clínico
de ausencia de interacción entre ATV/r y lansoprazol. Probablemente por la amplia variabilidad interindividual en las concentraciones de ATV alcanzadas, algunos pacientes puedan
verse más afectados que otros. Sin embargo, no se recomienda
asociar ATV a IBP (tampoco en presencia de RTV), ya que es
posible que muchos pacientes no alcancen valores terapéuticos. En caso de que sea imprescindible asociarlos, es recomendable realizar el seguimiento de las concentraciones plasmáticas de ATV para asegurarse de que éstos son adecuados.
El aumento del pH gástrico producido por los antihistamínicos H2 es de menor duración que el producido por los IBP, por
lo que no están contraindicados con ATV/r (debe evitarse el
empleo de ATV no potenciado, por lo menos en pacientes con
experiencia previa al TAR). ATV debe administrarse 2 h antes
o 10-12 h después del antihistamínico H2.
APV y FPV presentan in vitro una solubilidad dependiente
del pH, por lo que, teóricamente, los fármacos que aumentan
el pH gástrico podrían reducir su absorción. Al administrar
una dosis única de FPV una hora después de ranitidina, su
área bajo la curva se redujo un 30%. Hasta que no haya más
datos, se recomienda administrar APV y FPV una hora antes o
simultáneamente con IBP, y una hora antes, simultáneamente
o 10-12 h después con los antihistamínicos H2.
Otro aspecto a tener en cuenta es el posible aumento de las
concentraciones de IP en presencia de cimetidina, ya que este
antihistamínico H2, a diferencia del resto, es un inhibidor del
citocromo P-450.
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Terapéutica
Tabla II.
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IP
IF
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Interacciones de los antirretrovirales con los grupos farmacológicos más utilizados en los pacientes con infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana
M. Tuset Creus, E. Carcelero San Martín y J.M. Miró Meda
Dosis recomendadas cuando se coadministran rifampicina o rifabutina con IP o ITINAN
Fármaco antirretroviral
ITINAN
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Rb
Rfp
Nevirapina
No se requiere ajuste de dosis
No se requiere ajuste de dosis (datos limitados)
Efavirenz
Rb: 450-600 mg/día o 600 mg/3 veces/semana
EFV: no requiere ajuste de dosis
Rfp: 600 mg/día o 3 veces/semana
EFV: valorar 800 mg/día si peso > 50 kg (no aumentar dosis
en pacientes de raza negra)
Amprenavira
Rb: 150 mg/24 h o 300 mg/3 veces/semana
APV: no requiere ajuste de dosis
Contraindicado
Fosamprenavira
Rb: 150 mg/24 h o 300 mg/3 veces/semana
FPV: no requiere ajuste de dosis
No hay datos. Probablemente contraindicado
Atazanavira
Rb: 150 mg/48 h o 3 veces/semana
ATV solo o con RTV: no requiere ajuste de dosis
Contraindicado
Indinavira
Rb: 150 mg/24 h o 300 mg/3 veces/semana
IDV: 1.000 mg/8 h
Contraindicado
Lopinavir/Ritonavir
Rb: 150 mg/48 h o 3 veces/semana
LPV/r: no requiere ajuste de dosis
Contraindicado
Ritonavir como potenciador
farmacocinético
Rb: 150 mg/48 h o 3 veces/semana
Contraindicado
Saquinavira
Utilizar SQV/r
Rb: 150 mg/48 h o 3 veces/semana
Contraindicadob
Tipranavir/ritonavir
Rb: 150 mg/3 veces/semana
TPV/RTV: no requiere ajuste de dosis
Contraindicado
T-20
Probablemente no requiera ajuste de dosis
No requiere ajuste de dosis
APV: amprenavir; ATV: atazanavir; EFV: efavirenz; FPV: fosamprenavir; IDV: indinavir; IF: inhibidores de la fusión; IP: inhibidores de la proteasa; ITINAN: inhibidores de la
transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos; LPV: lopinavir; Rb: rifabutina; Rfp: rifampicina; RTV: ritonavir; /r: ritonavir a dosis bajas como potenciador farmacocinético;
TPV: tipranavir; T-20: enfuvirtide.
aNo potenciado con RTV. Si se administra potenciado con RTV, ver apartado «Ritonavir como potenciador farmacocinético».
bAumento del riesgo de toxicidad hepática aguda.
En cuanto al tratamiento concomitante con antiácidos, es
preferible administrar los antiácidos una hora después de algunos AR, como ATV, APV, IDV y TPV (o 2 h antes, ya que en
este caso el efecto del antiácido prácticamente habría revertido en el momento de administrar el AR), ya que tras la toma
simultánea de antiácidos con alguno de estos IP se ha observado un descenso de la concentración plasmática de los AR. Los
antiácidos también reducen la absorción de ddC, por lo que
estos 2 fármacos también deben separarse un mínimo de 2 h;
sin embargo, el ddC prácticamente ya no se utiliza en la actualidad.
Fármacos para el tratamiento de la impotencia
Debido al efecto inhibidor de los IP sobre el CYP3A4, es posible que el metabolismo de estos fármacos se reduzca y aumente su toxicidad. De hecho, con SQV (cápsulas blandas),
IDV y RTV se han observado aumentos de 3,1, 4,4 y 10,5 veces, respectivamente, de las concentraciones plasmáticas de
sildenafilo. Se ha descrito un caso mortal en que un varón de
53 años, en tratamiento con RTV y SQV durante más de un
año, falleció de infarto de miocardio tras la administración de
sildenafilo (el paciente presentaba otros factores de riesgo
cardiovascular). Se recomienda ajustar la dosis de sildenafilo,
tadalafilo y vardenafilo a un máximo de 25 mg en un intervalo
de 48 h para sildenafilo, 10 mg/72 h para tadalafilo y 2,5 mg/72 h
para vardenafilo. Las concentraciones plasmáticas de los IP no
se alteran en presencia de estos fármacos.
Por otro lado, NVP y EFV podrían reducir la eficacia de sildenafilo, tadalafilo o vardenafilo por aumento de su metabolismo.
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Tuberculostáticos
En la tabla II se recogen los ajustes de dosis recomendados
cuando se coadministran rifampicina o rifabutina con IP o ITINAN. Es fundamental asegurar una buena adherencia del paciente al tratamiento, y respetar las dosis e intervalos posológicos recomendados, ya que, de no ser así, podría aparecer toxicidad por el AR o resistencias a rifamicinas de
Mycobacterium tuberculosis.
La asociación entre rifampicina y los IP (potenciados o no
con RTV) está contraindicada por el riesgo de ineficacia AR,
ya que rifampicina reduce de forma significativa las concentraciones plasmáticas de los IP.
TDF y rifampicina pueden administrarse simultáneamente
sin necesidad de ajustar la dosis.
A pesar de que las concentraciones plasmáticas de NVP son
bastante inferiores en presencia de rifampicina, datos recientes indican que pueden administrarse ambos fármacos sin que
se requiera ajuste de dosis, debido al amplio margen terapéutico del AR. No obstante, ambos fármacos son hepatotóxicos,
por lo que algunas guías recomiendan evitar la asociación o
utilizarla con un control estricto.
Cuando EFV se combina con rifampicina, algunos autores
indican que puede ser necesario aumentar la dosis de EFV a
800 mg/24 h, en especial si el peso es > 50 kg. En las personas
de raza negra no es recomendable este aumento de dosis, ya
que en esta raza es mucho más común una variante de metabolismo lento de la isoenzima CYP2B6 (isoenzima causante
del metabolismo de EFV). Los datos de eficacia y seguridad a
las 56 semanas con este aumento de dosis de EFV son buenos.
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Sin embargo, a partir del amplio margen terapéutico del AR,
otros autores prefieren no modificar la dosis de EFV.
Rifabutina supone una alternativa a rifampicina en los pacientes tratados con IP. Rifabutina a una dosis de 150 mg/día o
300 mg 3 veces/semana puede combinarse con IDV (1.000
mg/8 h), APV (dosis estándar) o FPV. La asociación de rifabutina con SQV no potenciado con RTV está contraindicada, ya
que se ha observado una disminución del 40% en las concentraciones plasmáticas del AR. Cuando se empleen IP potenciados con RTV (LPV/r, APV/r, FPV/r, IDV/r, SQV/r o ATV/r) en
combinación con rifabutina, debe reducirse la dosis de rifabutina a 150 mg/3 veces/semana.
EFV reduce un 35% la concentración plasmática de rifabutina, por lo que se recomienda aumentar la dosis de rifabutina a
450-600 mg/día o 600 mg/3 veces/semana (excepto cuando el
TAR incluye un IP, en cuyo caso deberán ajustarse las dosis en
función de las concentraciones plasmáticas). Si bien los estudios iniciales no hallaron alteración en los valores de EFV, algunos autores han hallado valores bajos de EFV combinado
con rifabutina. NVP puede asociarse a rifabutina sin que se requiera ningún ajuste de dosis. Cuando se desee iniciar un IP y
rifabutina tras suspender rifampicina, debe tenerse en cuenta
que el efecto inductor de rifampicina no desaparecerá totalmente hasta que hayan transcurrido más de 3 semanas.
Productos naturales
Entre un 40 y un 70% de los pacientes infectados por el VIH
consumen productos naturales. En un estudio realizado en
Europa durante 1998-1999 en el que se utilizó un cuestionario
anónimo, se observó que un 63% de los pacientes seropositivos tomaba suplementos vitamínicos y/o minerales, un 20%,
productos de herboristería, y un 14%, productos homeopáticos. Se han observado reducciones importantes de las concentraciones plasmáticas de algunos AR en pacientes que recibían
determinados productos naturales, fenómeno que puede contribuir al fracaso terapéutico del TAR. No obstante, estos productos no suelen recogerse en la historia clínica, ya que tanto
el médico como el propio paciente los consideran «inocuos»,
de poca actividad farmacológica, sin importancia clínica.
Se conoce poco acerca de las interacciones entre productos
naturales y fármacos AR, por lo que son necesarios numerosos
estudios clínicos controlados. A continuación se resume la información más relevante disponible.
Hierba de San Juan (Hypericum perforatum)
Hypericum es ampliamente utilizado como antidepresivo,
aunque su mecanismo de acción no se ha determinado claramente. Algunos de sus componentes han demostrado in vitro
inhibir la monoaminooxidasa de tipo B y, en menor medida, la
de tipo A. También presenta efecto inhibidor de la recaptación
de la serotonina in vitro, pero a dosis mucho mayores a las utilizadas en el tratamiento.
Es un potente inductor de enzimas hepáticas, por lo que está contraindicado en pacientes que reciban TAR, así como con
otros fármacos con elevado metabolismo hepático (anticoagulantes orales, ciclosporina, anticonceptivos orales, etc.).
Hypericum aumenta el metabolismo de estos fármacos, reduce sus concentraciones plasmáticas y, en consecuencia, su eficacia clínica. El grado de interacción es impredecible debido a
la falta de uniformidad en la composición cualitativa y cuantitativa de Hypericum. Así pues, no se recomienda la asocia-
ción entre la hierba de San Juan y AR metabolizados por el hígado (ITINAN e IP), porque podría contribuir al desarrollo de
resistencia a estos fármacos y a fallo terapéutico. En estos pacientes es preferible utilizar como antidepresivos los inhibidores de la recaptación de la serotonina.
Equinácea
La mayoría de las referencias bibliográficas consultadas contraindican el uso de equinácea en pacientes con infección por
el VIH debido a su efecto en el sistema inmunitario.
La equinácea se utiliza por su efecto inmunomodulador para tratar infecciones del tracto respiratorio superior. La concentración de los principios activos es variable, por lo que su
dosificación adecuada es difícil de establecer. Se han realizado diferentes ensayos clínicos para evaluar la eficacia de la
equinácea en el tratamiento y la prevención de las enfermedades del tracto respiratorio superior, aunque no hay uniformidad en cuanto a las especies, en la parte de la planta utilizada, en los métodos de extracción, en la dosificación empleada ni en la adición de otros componentes. En una revisión
realizada por la Biblioteca Cochrane, en la que se incluyeron
16 ensayos con un total de 3.396 participantes, se concluyó
que hay cierta evidencia de que algunas preparaciones de
equinácea pueden ser efectivas en el tratamiento de resfriados en adultos, aunque los resultados no son totalmente consistentes. En cambio, no se ha demostrado su beneficio en la
prevención de éstos.
La equinácea está contraindicada en pacientes con enfermedades graves (enfermedades autoinmunes, enfermedades
del colágeno, infección por el VIH, leucemia, esclerosis múltiple, tuberculosis, etc.), ya que se desconoce su posible repercusión en la evolución de estas enfermedades. En el caso del
VIH, se desconoce si la activación de las células del sistema inmunitario podría aumentar la replicación viral.
Ajo
El extracto de ajo se utiliza para reducir el colesterol. Se ha
observado un empeoramiento de la tolerancia a RTV cuando
los pacientes toman también extracto de ajo. Parece que los
productos naturales deben administrarse de forma continuada
(por lo menos durante 14 días) para que pueda observarse alguna interacción. Mientras que administrado durante 4 días, el
extracto de ajo no alteró significativamente la concentración
plasmática de RTV (tan sólo la redujo ligeramente), suplementos de ajo administrados 2 veces/día durante 20 días redujeron un 50% la concentración plasmática de SQV (1.200 mg/8 h,
administrado junto con alimentos). Tras 10 días de período de
lavado, se administró SQV durante 3 días, pero tan sólo se alcanzó un 60-70% de las concentraciones plasmáticas basales,
por lo que el extracto de ajo parece tener un efecto prolongado. Es probable que cuando SQV se utilice potenciado con
RTV, esta interacción deje de tener importancia.
Cannabis
En algunos lugares se utiliza la marihuana (THC) para estimular el apetito y tratar el wasting syndrome (síndrome de
emanciación) asociado al sida. Administrado como cigarrillos a
una concentración del 4%, THC redujo un 24% la concentración plasmática de IDV. Se observó una gran variabilidad interindividual en los parámetros farmacocinéticos de estos IP.
Aunque las reducciones en las concentraciones plasmáticas
fueron estadísticamente significativas, no parece que a corto
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Interacciones de los antirretrovirales con los grupos farmacológicos más utilizados en los pacientes con infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana
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plazo vayan a tener importancia clínica, ya que no se observaron cambios estadísticamente significativos en la carga viral ni
en el recuento de CD4 en los pacientes estudiados. Se desconoce si estos cambios pueden ser clínicamente relevantes a
largo plazo.
Zumo de pomelo
El zumo de pomelo ha demostrado aumentar las concentraciones plasmáticas de muchos fármacos, entre ellos SQV y, por
ello, algunos autores recomiendan la ingesta conjunta con este
IP para mejorar su farmacocinética. Sin embargo, la administración de zumo de pomelo con algunos medicamentos (ciclosporina, midazolam, triazolam, verapamilo, dihidropiridinas,
simvastatina, atorvastatina, carbamazepina y buspirona, entre
otros) podría dar lugar a interacciones clínicamente importantes por aumento de toxicidad. J
Errores habituales
• Desconocer el tratamiento (antirretrovirales, otros
fármacos y medicinas alternativas) que toma
el paciente a la hora de prescibir nuevos fármacos.
• No reajustar las dosis de un fármaco al suspender
el otro fármaco causante de una interacción. La no
observación puede tener consecuencias clínicas
graves, p. ej. un paciente recibe una dosis baja
de tacrolimus porque está tratado con Kaletra®
(LPV/r). Si se suspende Kaletra® y no se aumenta
la dosis de tacrolimus, las concentraciones
plasmáticas serán subterapéuticos: riesgo
de rechazo del órgano trasplantado.
• Prescribir asociaciones contraindicadas.
• Pensar que los productos naturales/medicinas
alternativas están exentos de riesgo de toxicidad
o interac-ciones.
• Dar por hecho que el paciente presentará
una adherencia correcta al tratamiento (insistir
siempre en ello, en especial cuando se realicen
ajustes de dosis).
Bibliografía recomendada
Páginas web de interés sobre interacciones de antirretrovirales entre sí y con otros fármacos:
http://www.interaccioneshiv.com (en castellano).
http://www.hiv-druginteractions.org/ Liverpool HIV Pharmacology
Group (LHPG) Website (en inglés).
http://www.hivmedicationguide.com/ HIV Medication Guide (acceder
a interactions) (en inglés y en francés).
http://www.tthhivclinic.com/ Toronto General Hospital. University
Health Network. Medical Information for Health Care Professionals:
Drug Interaction Tables. Pharmacokinetic characteristics of antiretrovirals (en inglés). Ofrece información sobre interacciones con fármacos de abuso: http://www.tthhivclinic.com/pdf/Recdrug2.pdf
http://www.crha-health.ab.ca/clin/sac/druginte.htm Southern Alberta
Clinic (SAC). Calgary Health Region (en inglés).
J
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