Casos clínicos Utilización del colgajo miocutáneo de pectoral mayor

Casos clínicos
S t e p h a n A r y l l a n y c o n s i s t e e n la u t i l i z a c i ó n d e d i c h o m ú s c u l o y la piel q u e
lo r e c u b r e c o m o c o l g a j o p e d i c u l a d o ,
n u t r i d o p o r la a r t e r i a t o r a c o - a c r o m i a l ,
r a m a d e la a r t e r i a axilar, l l e g á n d o l e ,
a d e m á s , r i e g o p o r las a r t e r i a s p e r f o r a n t e s d e la m a m a r i a i n t e r n a , (figura
1). E s t e c o l g a j o p u e d e c o n v e r t i r s e e n
o s t e o - m i o c u t á n e o si se i n c l u y e e n él
un f r a g m e n t o de costilla s u b y a c e n te.
Para su d i s e ñ o n o s b a s a m o s e n d o s
p u n t o s d e r e f e r e n c i a p r i m a r i o s , el
p u n t o a c r o m i a l y el a p é n d i c e x i f o i d e s ; la h i p o t é t i c a línea r e c t a q u e u n i ría d i c h o s p u n t o s e s la d i r e c c i ó n q u e
s i g u e la r a m a c e n t r a l d e la a r t e r i a
a c r o m i o t o r á c i c a , tras su salida infraclavicular.
U n a v e z t a l l a d a la isla m i o c u t á n e a
s i g u i e n d o este eje, se d e s p e g a m a n u a l m e n t e el m ú s c u l o p e c t o r a l m a y o r (sin d i s e c a r el m ú s c u l o p e c t o r a l
m e n o r ) , y e n la c a r a p r o f u n d a d e
d i c h o m ú s c u l o s e o b s e r v a r á c o r r e r el
p e d í c u l o v á s c u l o - n e r v i o s o , si e s n e c e s a r i o se p o d r á s e c c i o n a r p r á c t i c a m e n t e t o d a s la f i b r a s m u s c u l a r e s y la
Utilización del
colgajo
miocutáneo de
pectoral mayor
en cirugía
maxilofacial
F. H i p ó l i t o F o n s e c a ,
B. Liado i O l i v a r
El c i r u j a n o m a x i l o f a c i a l s e e n c u e n t r a
c o n f r e c u e n c i a a n t e la n e c e s i d a d e
t e n e r q u e realizar g r a n d e s r e s e c c i o n e s p a r a el t r a t a m i e n t o d e t u m o r e s
m a l i g n o s m u y e x t e n s o s del área d e
su especialidad, que hasta no hace
m u c h o eran c o s i d e r a d o s inoperables
p o r i m p o s i b i l i d a d d e r e c o n s t r u i r el
g r a n d e f e c t o c r e a d o c o n la e x t i r p a ción.
T a m b i é n los g r a n d e s t r a u m a t i s m o s
(accidentes de circulación, laborales,
a r m a s de f u e g o , etc.) c o n i m p o r t a n tes pérdidas de sustancia, encuent r a n en e s t a t é c n i c a una i n d i c a c i ó n
para su t r a t a m i e n t o .
E s t e c o l g a j o n o s p e r m i t e , d a d a la
e s p e c i a l s i g n i f i c a c i ó n d e la r e g i ó n
m a x i l o f a c i a l ( c a r a , c u e l l o . . . ) la r e c o n s t r u c c i ó n d e las l e s i o n e s d e m a nera q u e el r e s u l t a d o f i n a l , t a n t o e s tético
como
f u n c i o n a l , sea
muy
a c e p t a b l e , p e r m i t i e n d o al p a c i e n t e
llevar u n a v i d a s o c i a l s i n m u t i l a c i o nes.
Técnica
El c o l g a j o m i o c u t á n e o en isla d e p e c toral m a y o r fue d e s c r i t o en 1 9 7 7 por
C.S. «Virgen de Lluch». Cirugía maxilofacial.
Palma de Mallorca.
Figura 1
Dibujo del colgajo y su irrigación.
61
rama a c r o m i o t o r á c i c a lateral, conservando, únicamente, c o m o nutrición
d e l c o l g a j o la r a m a c e n t r a l (figura 2 ) ,
c o n lo q u e p o d r e m o s t r a n s p o n e r el
c o l g a j o a z o n a s m á s a l e j a d a s e n la
r e g i ó n m a x i l o f a c i a l , y en l o s c a s o s
que interese no t e n d r e m o s un excesivo a c u i t a m i e n t o del cuello.
La z o n a d o n a n t e s e s u t u r a b o r d e a
borde mediante adecuado despegamiento.
Figura 2
Figura
Isla de piel y músculo con su pedículo disecado. Se ha tunelizado la piel delto-pectoral.
3
Carcinoma de parótida.
s a c r i f i c i o del n e r v i o f a c i a l , y e x t i r p a c i ó n d e la piel a f e c t a d a .
El e f e c t o se c u b r i ó c o n u n c o l g a j o
m i o c u t á n e o de pectoral m a y o r (figura 4 ) .
Caso 2: p a c i e n t e m u j e r , d e 7 1 a ñ o s
d e e d a d , a t e n d i d a p o r p r e s e n t a r una
lesión ulcerada a nivel de maxilar
superior derecho.
Diagnóstico:
epitelioma
basoceular
Si h u b i e r a n e c e s i d a d d e realizar u n
c o l g a j o « m á s l a r g o » , s e p u d e llegar a
utilizar piel i n c l u s o p o r d e b a j o d e l
r e b o r d e c o s t a l , bien e n t e n d i d o que
debe
incluirse
con
esta
piel
el
músculo subyacente (recto anterior
de a b d o m e n ) c o n su fascia; de t o d a s
m a n e r a s para evitar n e c r o s i s d e b e m o s p r o c u r a r n o s o b r e p a s a r e n la
m e d i d a d e lo p o s i b l e el n i v e l d e l
reborde costal.
A m o d o ilustrativo de esta técnica
se m u e s t r a n d o s c a s o s clínicos rep r e s e n t a t i v o s de dicha patología m a xilofacial:
Caso 1: p a c i e n t e v a r ó n d e 6 2 a ñ o s
de edad, visitado en nuestra consulta p o r p r e s e n t a r una t u m o r a c i ó n p a rotídea derecha c o n afectación de
piel.
Diagnóstico:
carcinoma epidermoidé,
(figura 3 ) .
Traíam/enfo.disección
radical
cuello m á s parotidectomía total
del
con
Figura
4
Postoperatorio
62
inmediato.
En e s t e c a s o se u t i l i z ó una v a r i a n t e
d e l d i s e ñ o c o n s i s t e n t e en t u n e l i z a r la
piel d e l t o - p e c t o r a l s i n i n t e r r u m p i r s u
i r r i g a c i ó n p a r a p o d e r utilizar, si v i n i e ra al c a s o , u n c o l g a j o d e B a k a n j i a n .
Complicaciones
Las c o m p l i c a c i o n e s d e e s t a t é c n i c a
v i e n e n d e r i v a d a s d e la c o m p r e s i ó n
del pedículo vásculo n e r v i o s o en
c u a l q u i e r a d e l o s n i v e l e s d e su t r a y e c t o (clavícula, túnel cervical, á n g u lo m a n d i b u l a r . . . ) , así c o m o la a p a r i ción de infecciones, sobre t o d o a
nivel d e r e c o n s t r u c c i o n e s i n t r a o r a l e s ,
no s i e n d o esta última incidencia fre-,
c u e n t e d a d a la e x c e l e n t e v a s c u l a r i z a ción de este colgajo.
Dicha
técnica
permite
irradiación
p o s t e r i o r d e la r e g i ó n , n o c o m p r o m e t i e n d o la v i t a l i d a d del c o l g a j o ,
a u n q u e sí p u e d e p r o d u c i r s e una r e t r a c c i ó n d e la isla m ú s c u l o - c u t á n e a .
Figura 5
Defecto post-extirpación y diseño del colgajo
con la variante conservadora de la piel deltopectoral.
terebrante,
ión.
recidivado
post-irradiac-
Tratamiento:
r e s e c c i ó n l o c a l d e la
lesión incluyendo m u c o s a y hueso
s u b y a c e n t e , (figura 5 ) .
El d e f e c t o se c u b r i ó c o n c o l g a j o m i o cutáneo de pectoral mayor, doblado
s o b r e sí m i s m o p a r a r e c o n s t r u i r la
c a r a i n t e r n a y la c a r a e x t e r n a d e la
mejilla (figura 6 ) .
Conclusiones
Figura
L o s a u t o r e s h a n c o m p r o b a d o t r a s la
r e a l i z a c i ó n d e una s e r i e d e d i e z c o l g a j o s c o m o el d e s c r i t o , la m í n i m a
incidencia de c o m p l i c a c i o n e s , tales
c o m o dehiscencias, infección, necros i s , e t c . , s i e n d o e s t a t é c n i c a una d e
las d e e l e c c i ó n e n el t r a t a m i e n t o d e
t u m o r e s m a l i g n o s d e la r e g i ó n m a x i lofacial que exijan g r a n d e s r e s e c c i o nes.
6
Post-operatorio
inmediato.
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