RESUMEN EJECUTIVO 182 ok

LA RESPONSABILIDAD CIVIL DEL ASEGURADOR DE ASISTENCIA
SANITARIA
Fernando Carbajo Cascón
La responsabilidad civil de las compañías aseguradoras de asistencia sanitaria
es un tema recurrente en los últimos años en la Jurisprudencia de la Sala
Primera del Tribunal Supremo y de los Jueces y Tribunales del orden
jurisdiccional civil, dentro del ámbito del llamado Derecho médico-sanitario. En
particular, ha sido y continúa siendo objeto de un intenso debate entre la
doctrina especializada y los operadores del sector la responsabilidad de las
aseguradoras de asistencia sanitaria por los daños y perjuicios padecidos por
sus asegurados como consecuencia de los servicios médicos, quirúrgicos y
hospitalarios prestados por centros y profesionales independientes (no
involucrados en la estructura empresarial de la entidad aseguradora),
integrados en el cuadro médico-asistencial que tales compañías ponen a
disposición de sus asegurados para prestar los servicios sanitarios
comprometidos en el contrato.
La Sala Primera (Civil) del Tribunal Supremo ha desarrollado durante los
últimos años una doctrina jurisprudencial, ya consolidada, por la que imputa
responsabilidad civil a las compañías del ramo de asistencia sanitaria por los
actos defectuosos prestados por hospitales, centros médicos y profesionales
de la medicina independientes que han sido contratados por la aseguradora
para prestar los servicios sanitarios ofrecidos a sus asegurados; y ello a pesar
de que, siguiendo la tradición secular española en este ramo del seguro, los
asegurados tienen libertad para elegir entre los centros médicos y
profesionales incluidos en el cuadro médico que la compañía pone a su
disposición anualmente.
Esta doctrina ha sido fuertemente criticada entre la doctrina científica
especializada y por los profesionales del ramo de seguros de salud. Las críticas
doctrinales denuncian una interpretación excesivamente literalista del art. 105
de la Ley de Contrato de Seguro, precepto que no se correspondería con la
auténtica naturaleza de los contratos de seguro de asistencia sanitaria. Desde
el sector asegurador se censura la doctrina jurisprudencial, alegando que la
imputación prácticamente automática de responsabilidad al asegurador de
asistencia sanitaria por la mala praxis de los centros y médicos concertados
contractualmente, no se ajusta a la actividad aseguradora realizada por las
compañías, deja al sector en situación de indefensión y supone un
encarecimiento progresivo de los servicios sanitarios ofrecidos, toda vez que
las condenas a indemnizar no están provisionadas y constituyen pérdidas para
la compañía que deben compensarse con una subida de primas.
Fernando Carbajo Cascón, Doctor en Derecho, Profesor Titular de Derecho
Mercantil de la Universidad de Salamanca y Magistrado Suplente de la
Audiencia Provincial de Salamanca, aborda la problemática de la
responsabilidad civil de las entidades aseguradoras del ramo asistencia
sanitaria desde una perspectiva amplia, que comprende las distintas
situaciones contempladas en los Tribunales, aunque prestando una especial
atención al problema principal: la imputación de responsabilidad al asegurador
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por los daños y perjuicios derivados de los actos médicos de hospitales,
centros médicos y profesionales de la medicina independientes (que no forman
parte de la estructura empresarial del propio asegurador) integrados en el
cuadro médico-asistencial que la compañía de seguros ofrece a sus
asegurados para que elijan libremente a qué centro o profesional desean
recurrir a fin de recibir la cobertura sanitaria comprometida.
La obra analiza la doctrina jurisprudencial del Tribunal Supremo así como las
propuestas de la doctrina científica y del sector asegurador desde una
perspectiva crítica constructiva. Para ello comienza analizando el origen y
evolución del seguro de asistencia sanitaria en España a partir de los sistemas
de igualatorios médicos, contrastando la legislación y practica aseguradora
española con la de otros países de nuestro entorno jurídico y económico más
próximo (Francia, Alemania, Portugal, Italia, Estados Unidos de América). A
continuación se realiza un amplio y detenido estudio de la naturaleza jurídica,
estructura y función concretas del tipo específico de seguro de asistencia
sanitaria, tal y como aparece configurado en el art. 105 de la vigente Ley de
Contrato de Seguro, prestando especial atención a la naturaleza y alcance de
la prestación comprometida por el asegurador del ramo de asistencia sanitaria.
Frente a la posición crítica mayoritaria, que ve en el contrato de seguro de
asistencia sanitaria un tipo de seguro de daños en el patrimonio del asegurado
con motivo de la concreción del riesgo de enfermedad, el autor apuesta por una
solución ecléctica del problema construida sobre la naturaleza asistencial del
seguro de asistencia sanitaria, el cual bien puede tomarse como paradigma del
llamado “tertium genus” de los contratos de seguro: los seguros asistenciales o
de servicios. Esta solución ecléctica ni asume que el asegurador deba
responder en casi todos los casos (como establece la doctrina del Tribunal
Supremo, fundamentalmente en concepto de incumplimiento de contrato por
actos de los auxiliares), ni descarta de plano la responsabilidad (como propone
la doctrina más crítica con la solución jurisprudencial), sino que reconduce la
posible responsabilidad del asegurador a situaciones puntuales donde se
pueda comprobar un incumplimiento de la prestación comprometida en el
contrato, que no sería la prestación directa del servicio sanitario hasta el punto
de garantizar el resultado (como dispone la jurisprudencia), ni tampoco una
obligación meramente indemnizatoria de los daños causados por el coste del
tratamiento médico en el patrimonio (como sugiere la doctrina especializada),
sino la adecuada organización e inmediata puesta a disposición de servicios
médicos, quirúrgicos y hospitalarios, en régimen de libre elección efectiva y
razonable, para hacer frente a la situación de necesidad asistencial que la
enfermedad provoca en el asegurado.
El trabajo finaliza con un epílogo en el que, además de realizar un resumen
crítico de los distintos mecanismos de imputación de responsabilidad
empleados por los Tribunales (responsabilidad civil extracontractual por hecho
ajeno, responsabilidad cuasi-objetiva por servicios médico-sanitarios
defectuosos, responsabilidad civil contractual por mala praxis de los auxiliares
contractuales) y de las alternativas propuestas por la doctrina científica, se
incluyen algunas consideraciones relativas al impacto económico en el
mercado de los seguros de salud de la doctrina legal y científica, teniendo
presente la interdependencia de la asistencia sanitaria con los seguros de
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responsabilidad civil de centros y profesionales de la medicina, terminando con
unas reflexiones finales sobre el impacto de futuro de las propuestas
legislativas que se vienen barajando en los últimos años en relación con la
naturaleza y ordenación sistemática del seguro de asistencia sanitaria y sus
consecuencias en orden a la responsabilidad civil del asegurador.
Modificaciones legislativas que deberán sopesarse cuidadosamente, conocida
la importancia que estos seguros privados tienen históricamente en nuestro
país, y a la vista de las dificultades por las que atraviesa la salud pública en la
actualidad.
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