Caso clínico 16.11.11

Caso clínico problema
16.11.11
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO
DEPARTAMENTO DE INFECTOLOGIA
Ficha de identificación
• Nombre: FRTG
• Sexo: Femenino
• Edad: 3 años 5 meses
• Registro:795559
• Fecha ingreso: 11.11.11
AHF
• Madre 40 años de edad, licenciatura en relaciones
internacionales,sana. Padre 40 años sano, 1 hermana de
16 años de edad sana
• Originaria y residente de Cuajimalpa de Morelos, D.F.
• Casa prestada con todos los servicios básicos de
urbanización. Habitan 6 personas en 3 cuartos. Tienen
pollos, guajolotes, borregos, cerdos
• Esquema de vacunación incompleto. Falta hepatitis B,
DPT, neumococo (2)
PA
2 de abril 2011
• CAÍDA DE SU PROPIA ALTURA
▫ Hacia adelante (tropiezo)
▫ Contusión en antebrazo derecho
• LIMITACIÓN DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD EN
ANTEBRAZO Y MANO DERECHA
• AUMENTO DE VOLUMEN
• DOLOR
▫ 1 semana posterior a la caída
▫ Ocasional
▫ Cede parcialmente con analgésico
¿Sospecha diagnóstica?
¿Abordaje?
PA
2 a 20 de abril 2011
• Permanece con dolor, limitación al movimiento
y aumento de volumen progresivo que
evoluciona durante 18 días manejado con
analgésico VO sin mejoría
• Acude con médico particular quien realiza Rx
20-04-11
CE Ortopedia HIM 1ª.vez 13 Julio 2011
• Referida del Hospital Pediátrico de Tacubaya
por:
▫ Tumoración en tercio proximal de antebrazo
derecho
▫ Incapacidad funcional a la pronosupinación
CE Ortopedia HIM 1ª.vez 13 Julio 2011
• EF: Peso 15.2kg FC 97x’ FR 26x’ TA:?
T?
• Extremidad superior derecha con tumefacción
indurada a nivel de tercio proximal de antebrazo
en su cara anterior, no móvil a nivel de diáfisis
proximal de radio, con flexo-extensión de codo
conservada, limitación a la prono-supinación,
pulsos
distales
presentes,
sensibilidad
conservada, llenado capilar 2 seg.
¿Opinión de residentes?
¿Qué estudio solicitaría?
CE Ortopedia HIM
13 julio 2011
• Idx: Tumoración en diáfisis proximal de
radio derecho en estudio
• Solicitan Rx y laboratoriales, cita 1 semana
18 07 11
Valoración Ortopedia 18 Julio 2011
• BH: Hb 13.1 Hto 39.3 Leu 10,600 N53% L40%
Mo 7% PLQ 323mil
• PCR 0.343
Ingreso Ortopedia 23 julio 2011
• Rx sugestiva de secuestro óseo con lesiones
líticas compatibles con proceso osteomielítico
• Se solicita USG
24 0711
24 0711
USG
24 julio 2011
• Tumoración de antebrazo, se observan
colecciones de diámetros diversos en el tercio
medio del antebrazo derecho. Tejido óseo con
lesiones anecoicas redondas con reforzamiento
posterior que sugiere proceso oseomielítico del
mismo brazo.
• IDX: Colecciones en tejidos blandos y óseo
del tercio medio del antebrazo derecho
Biopsia
26 julio 2011
• Hallazgos: Absceso subcutáneo con escaso
material purulento con tejido de licuefacción y
fibrina
Biopsia Q2011 1245
• Hueso trabecular, tejido fibroso y haces de
músculo esquelético con necrosis focal y
reacción inflamatoria linfoplasmocitaria
• Granulomas multifocales con células gigantes
tipo Langhans
• IDx:
Se
sugiere
micobacterias
infección
por
¿Análisis?
¿Abordaje?
IC Infectología 4 de agosto 2011
• Habitan en medio urbano, no hay antecedentes de
ingesta de leche no pasteurizada, animales en lote
vecino con los cuales no tiene contacto estrecho
• No hay antecedentes familiares de tuberculosis
• Asintomática cardiopulmonar
• Lesiones granulomatosas pueden ser causadas por
otros microorganismos incluyendo S.aureus
• Seguimos como interconsultantes
Biopsia
• Ziehl-Neelsen no se observan BAAR
• PCR Mycobacterium tuberculosis: Negativo
(190811)
Evolución en Ortopedia
• Cumplió
tratamiento
100mgkgdía por 10 días
• Egreso el 190811
con
Dicloxacilina
Reingreso Infectología 30 agosto 2011
• Dolor en tumoración de antebrazo derecho
• EF: Brazo derecho con aumento de volumen a nivel
de tercio proximal de antebrazo por tumoración de
3x3cm de región anterolateral, poco doloroso con
eritema perilesional, temperatura igual al resto del
cuerpo. HxQx de toma de biopsia cicatrizada,
limitación en los arcos de movilidad para
pronosupinación, conservado en flexión-extensión
de codo y mano sin compromiso neurovascular
distal
30 08 11
31 08 11
Infectología
31 agosto 2011
• Hb 13.6 Hto 40.3 Leu 7,700 N48% L 43% Mo 7%
PLQ 333MIL
• PCR 0.570
• Rx brazo: lesiones hipodensas con reacción
perióstica periférica en toda la metáfisis
proximal y diáfisis del codo.
Infectología
31 agosto 2011
• Dicloxacilina 150mgkgdía IV c/6 horas
Ortopedia 2 de septiembre 2011
• Se realizará lavado quirúrgico
• Se pospuso hasta el 15 de septiembre 2011 por
IVRS
Toma de Biopsia 15 septiembre 2011
• Hallazgos: Tumoración en región anterior de
antebrazo de trayecto fistuloso hacia cortical
anterior de radio de características similares a
grasa licuada, músculo en región lateral de color
amarillo sin contractilidad con defecto cortical
lateral de radio proximal. Se obtiene de canal
medular similar a grasa licuada. Tejido celular
subcutáneo friable.
Infectología 15 septiembre 2011
• Cultivo de muestra de radio: Sin aislamiento
bacteriano
• VSG 34 mm/hr
Infectología 22 de septiembre 2011
• Paciente con osteomielitis crónica, postquirúrgico
tras biopsia con edema distal, sin compromiso
neurovascular. Tx dicloxacilina 150mgkgdía (22)
• BH: Hb 12.1 Hto 36.6 Leu 4500 N25% Ba1% Lin
60% Mo 10% PLQ 423 mil. VSG 34 mm/hr.
• “Al no observarse decremento en la VSG así como
prolongación en los estudios previos se aumente la
dosis de Dicloxacilina a 200mgkgdía”
Infectología
4 de octubre 2011
• Completó tx Dicloxacilina 100mgkgdía IV en
total 34 días. VSG 12 mm/hr
• Egreso con Dicloxacilina vía oral
Fecha
VSG mm/hr
06/09/11
22
15/09/11
34
22/09/11
34
26/09/11
28
03/10/11
12
141011
CE Ortopedia
18 octubre 2011
• Asintomática
• Rx con evidencia de secuestro e involucro en
todo el radio derecho con corticales buena
calidad
• VSG 14 mm/hr
• Plan: Vigilancia. Continuará dicloxacilina
CE Infectología
20 octubre 2011
• Se revisan Rx de julio, agosto y la actual del 14
de octubre. En esta última llama la atención
imágenes radiolúcidas a través de todo el canal
medular del radio así como pérdida de la
continuidad cortical en 1/3 distal por lo que se
sugiere realizar RMN para delimitar zonas de la
lesión
• Plan: RMN de MSD. Continuar Dicloxacilina
100mgkgdía. Cita en 7 días.
04-11-11
04-11-11
RMN
4 de noviembre 2011
• Levantamiento de periostio con formación de
imagen sugestiva de absceso que se extiende a
región distal y rodea parcialmente al radio de
72.8 mm
• Idx: Datos sugerentes de osteomielitis de
tercio proximal de radio
Rehabilitación 1ª vez
9 noviembre 2011
• MTD con cicatriz en cara posterior de radio en
tercio proximal, no adherida. Examen manual
muscular para cubital posterior, 2º. Radial y
extensor propio del pulgar 0, resto 4
• Disestesia en pulgar, dolor leve en últimos
grados de movilidad del codo derecho
• Terapia física 1/semana, electroestimulación,
hidroterapia, movilización pasiva
CE Infectología 11 de noviembre 2011
• “El tratamiento para la paciente es quirúrgico
con curetaje de colección, ya que mientras
permanezca ésta, el problema continuará a pesar
de tratamiento antibiótico, corriendo riesgo de
complicaciones como la afectación de cartílago
de crecimiento”
• Se hospitaliza
Infectología
11 de noviembre 2011
• BH: Hb 13.7, Hto 41.2, Leu 7,900, N 20%,
Lin71%, Mon 8%, Eos 1%, Plaq 343 mil
• VSG 11 mm/hr
¿ PLAN MÉDICO- QUIRÚRGICO?