FORMULARIO DE REGISTRO DE ESTUDIANTES

FORMULARIO DE REGISTRO DE ESTUDIANTES
El llenado de este formulario tiene carácter de declaración jurada
DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:
Apellidos y Nombres: ______________________________________________________________________________________________
CI Nro:____________________ Nro. de Teléfono Celular o línea baja: _________________________________________________
Correo Electrónico:_________________________________________________________________________________________________
Localidad donde vivo:_______________________ Distrito:___________________________ Departamento:_____________________
DATOS DE LA CARRERA CURSADA:
Nombre de la Institución: (____)_____________________________________________________________________________________
Dirección de la sede donde cursé la carrera ________________________________________________________________________
Distrito:______________________________________ Departamento:_______________________________________________________
Denominación de la carrera:________________________________________________________________________________________
Año en que inicié la carrera:________________________
(_____) Soy egresado con tesis defendida y con título de grado presentado al MEC para registro.
(_____) Terminé la carrera y defendí mi tesis.
(_____) Terminé la carrera pero aún no defendí mi tesis.
(_____) Estoy cursando el ________ año de la carrera.
Si ya finalizó la carrera, en qué mes y año lo hizo: Mes:___________________ y Año:___________________
¿Cuántos días a la semana asistió a clases?
(__) Un día
(__) Dos días
(__) Tres días
(___) Más de tres días
¿Cuántos horas al día asistió a clases?
(__) Una hora al día
(__) Dos horas al día
(__) Tres horas al día
(__) Más de tres horas al día
(___) Cursé parte de la carrera en otra institución
COMPLETE ESTA PARTE SOLO SI CURSÓ PARTE DE LA CARRERA EN OTRA INSTITUCIÓN
Si cursó parte de la carrera en otra institución, ¿En qué institución hizo la carrera?
Nombre de la institución:________________________________________________________________________________________
Dirección de la institución:_______________________________________________________________________________________
Distrito:______________________________________ Departamento:____________________________________________________
Denominación de la carrera:_____________________________________________________________________________________
Cursé la carrera entre el año ________ y el año ________
(___) Convalidé materias cursadas en otra institución para continuar la Licenciatura.
(___) Cursé previamente una carrera de técnico superior.
COMPLETE ESTA PARTE SOLO SI CURSÓ PREVIAMENTE UNA CARRERA DE TÉCNICO SUPERIOR:
Si hizo previamente una carrera de técnico superior, ¿En qué institución hizo la carrera?
Nombre de la institución:________________________________________________________________________________________
Dirección de la institución:_______________________________________________________________________________________
Distrito:______________________________________ Departamento:____________________________________________________
Denominación de la carrera:_____________________________________________________________________________________
Cursé la carrera de técnico superior entre el año ________ y el año ________
(___) Convalidé materias de la tecnicatura para continuar la Licenciatura.
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Firma y Aclaración de Firma