Administración de hierro intravenoso en niños. Aspectos prácticos

NUTRICIÓN INFANTIL
PEDIÁTRICA
Acta Pediatr Esp. 2007; 65(11): 579-583
Administración de hierro intravenoso en niños.
Aspectos prácticos
A. Rodríguez Martínez, J.M. Moreno Villares1, A. Rodríguez Herrera, B. Espín Jaime,
A. Pizarro Martín, J.R. Rodríguez Ruiz
Sección de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario «Virgen del Rocío». Sevilla.
1
Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición. Hospital Universitario «12 de Octubre». Madrid
46
Resumen
Abstract
El hierro es un nutriente esencial con un papel fisiológico muy
importante para la vida. Su déficit ocasiona la anemia ferropénica, la enfermedad hematológica más frecuente en la infancia, cuyo tratamiento se fundamenta, por un lado, en la corrección de la causa que la origina y, por otro, en la administración
de suplementos de hierro. En algunos casos en que el tratamiento con hierro oral no es posible, debe recurrirse a su administración parenteral. Esta vía de administración permite aportar el hierro más rápidamente, lo que supone mayor rapidez en
la recuperación de la anemia, con los consiguientes beneficios.
La disponibilidad de un preparado como el hierro sacarosa, con
muy buen perfil de seguridad y eficacia, justifica su empleo en
pacientes pediátricos ferropénicos.
Title: Intravenous iron therapy in childhood: a practical approach
Palabras clave
Keywords
Anemia ferropénica, ferropenia, hierro sacarosa, hierro parenteral
Iron-deficiency anemia, iron deficiency, iron sucrose, parenteral iron
Introducción
embargo, la disponibilidad de un preparado como el hierro sacarosa (Venofer®), con muy buen perfil de seguridad, justifica
plenamente su uso en pacientes pediátricos ferropénicos en
los que el tratamiento con hierro oral no sea posible7.
La anemia secundaria a la falta del hierro suficiente para la
síntesis de hemoglobina (Hb) es la enfermedad hematológica
más frecuente de la lactancia y la niñez1,2. Su frecuencia está
relacionada con ciertos aspectos básicos del metabolismo del
hierro y de la nutrición, y es también muy frecuente en pacientes pediátricos con una patología gastrointestinal3. Los aspectos fundamentales en el tratamiento de los pacientes con anemia ferropénica son la corrección de la causa inicial y la
administración de suplementos de hierro. Esto supondrá una
recuperación de los niveles de Hb, con la mejoría en la situación del niño, y permitirá evitar situaciones más comprometidas, como el uso de transfusiones en casos concretos. Aunque
el hierro oral es el indicado en la mayoría de los pacientes
pediátricos, en algunos casos no será posible su utilización por
mala tolerancia o malabsorción, por lo que se deberá recurrir a
la administración parenteral4. Esta vía de administración permite una mayor rapidez en la recuperación de la anemia, con
los consiguientes beneficios para el niño. Desafortunadamente, los preparados de hierro hasta ahora utilizados tenían importantes efectos secundarios que limitaban su uso5,6. Sin
Iron is an essential nutrient that is involved in numerous biological reactions. Iron deficiency causes anemia, and iron-deficiency anemia is the most common type in children worldwide.
Reversal of iron deficiency anemia usually cannot be accomplished by dietary means alone. Adequate therapy must not
only correct the deficiency, but also treat its cause. In some
cases, when oral therapy fails, it is necessary to administer
iron parenterally. Intravenous iron therapy provides iron more
rapidly and, thus, contributes to an earlier recovery from anemia. Iron sucrose is a safe and valuable parenteral iron preparation that may be used in pediatric patients with no response
or intolerance to oral preparations.
La eritropoyesis es el proceso mediante el cual se produce la
proliferación y la diferenciación de las células madre eritropoyéticas para convertirse en eritrocitos. Cada día se renuevan
alrededor del 1-1,5% de todos los eritrocitos circulantes. Este
proceso, llevado a cabo en la médula ósea, tarda unos 5-7 días
y finaliza con la liberación de los reticulocitos, que se convierten en eritrocitos maduros tras un día de circulación en sangre
periférica. La eritropoyesis está regulada de forma estrecha; la
eritropoyetina, sintetizada y liberada por las células peritubulares intersticiales del riñón en respuesta a la hipoxia tisular,
desempeña el papel principal8. Sin embargo, para que la eritropoyesis se desarrolle de una manera efectiva, además de eritropoyetina es necesario que haya un aporte adecuado de vitamina B12, ácido fólico y, sobre todo, hierro.
El hierro es el oligoelemento más abundante en los seres
humanos, y su función principal, aunque no la única, es formar
parte de la Hb, proteína esencial para el transporte de oxígeno.
Fecha de recepción: 15/06/07. Fecha de aceptación: 11/07/07.
579
Correspondencia: J.M. Moreno Villares. Unidad de Nutrición Clínica. Hospital Universitario «12 de Octubre». Carretera de Andalucía, km 5,4.
28041 Madrid. Correo electrónico: [email protected]
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Sus misiones fisiológicas se deben a su capacidad de donar y
aceptar electrones, intercambiando su forma férrica (Fe 3+) por
su forma ferrosa (Fe 2+); pero también puede resultar muy tóxico para los tejidos al intervenir en la formación de radicales
libres. Por ello, su metabolismo está muy finamente regulado,
y prácticamente todo el hierro de nuestro organismo se encuentra unido a proteínas. El cuerpo de un recién nacido contiene unos 0,5 g de hierro, mientras que en el adulto se calcula
que esa cantidad es 10 veces mayor. Para compensar esa diferencia, el organismo de un niño tiene que absorber diariamente en torno a 0,8 mg de hierro durante los primeros 15 años de
vida. A estas necesidades destinadas al crecimiento, hay que
añadir otra pequeña cantidad destinada a compensar las pérdidas de hierro que produce la descamación celular. Por todo
ello, para mantener un balance positivo de hierro, el niño debe
absorber en torno a 1 mg de hierro diario; es un proceso muy
complejo, en el que el enterocito desempeña un papel central.
El proceso de absorción está estrechamente regulado, y se han
identificado al menos tres mecanismos principales. El primero
es la concentración de hierro oral: un aumento del hierro en la
dieta puede, paradójicamente, hacer disminuir su absorción
por acumulación de hierro intraenterocitario, incluso si los depósitos de hierro en el organismo están bajos. El segundo mecanismo regulador son los depósitos sistémicos de hierro. Si
éstos están bajos, aumenta la capacidad de absorción de hierro, aunque parece que el incremento no supera 2-3 veces la
absorción habitual. El mecanismo por el que se produce este
aumento de absorción no es del todo conocido, pero parece
iniciarse en la profundidad de la cripta, programando al enterocito en maduración para absorber más o menos hierro durante su vida celular. El tercer factor regulador de la absorción, y
quizás el más potente de todos, son las necesidades eritropoyéticas. Al aumentar las necesidades, se estimula la absorción
intestinal por un mecanismo no conocido. Como último mecanismo, relacionado o no con los otros tres descritos, la hipoxia
hística también aumenta la asimilación del hierro9-11.
Una vez absorbido, el hierro pasa a la sangre y circula, transportado por la transferrina, hasta las células donde será utilizado, especialmente los precursores eritropoyéticos de la médula ósea. Una vez en el citoplasma, en el caso de las células
hematopoyéticas, el hierro entra en la mitocondria para participar en la síntesis del grupo hemo, componente fundamental
de la Hb. En el resto de células puede intervenir en otros procesos metabólicos, como la síntesis de mioglobina y de algunas enzimas, o ser almacenado en forma de hemosiderina o
ferritina, sobre todo en las células del sistema reticuloendotelial (SRE) y en el hígado, respectivamente, para su utilización
en caso de ser necesario.
Para la eritropoyesis se necesita una cantidad diaria de
hierro, el 99% del cual proviene del reciclado de Hb en las
células del SRE. La absorción intestinal sólo aporta el 1%
restante, además de compensar las pérdidas diarias a través
de las heces y el riñón. Cuando se produce una disminución de
la absorción o un aumento de las pérdidas, se ha de recurrir
a los depósitos de hierro, que irán disminuyendo (ferropenia).
TABLA 1
Administración de hierro intravenoso en niños. Aspectos prácticos. A. Rodríguez Martínez, et al.
Indicaciones del tratamiento con hierro intravenoso
Anemia ferropénica demostrada, con alguno
de los factores siguientes:
• Mala respuesta, incumplimiento terapéutico o no tolerancia
al hierro oral
• Casos en los que se requiera una rápida recuperación
de la anemia
Indicaciones más habituales en pediatría:
• Insuficiencia renal crónica, asociado al tratamiento
con rhEPO11,12
• Anemia de la prematuridad, asociado al tratamiento
con rhEPO13-15
• Patología digestiva16,17
Indicaciones más habituales en patología digestiva
(además de las indicaciones genéricas):
• Necesidad de nutrición parenteral prolongada16,17
• Enfermedad inflamatoria intestinal crónica activa18,19
• Malabsorción (cirugía gástrica, resecciones intestinales…)
rhEPO: eritropoyetina recombinante humana.
El déficit de hierro acaba originando una anemia ferropénica
si no se dispone del hierro suficiente para la síntesis de Hb.
Tratamiento de la anemia ferropénica:
papel del hierro intravenoso
Aunque en ocasiones la anemia puede ser grave y mal tolerada, lo que hace necesaria la transfusión de concentrados de
hematíes, el tratamiento habitual, independientemente de la
corrección de la causa, es el aporte de hierro. En principio,
siempre que sea posible, la vía de administración será la oral.
Sin embargo, en algunas ocasiones, ya sea por malabsorción,
mala tolerancia o para acelerar la respuesta al tratamiento,
estaría justificado el uso de hierro por vía parenteral (tabla 1).
47
Las formulaciones iniciales de hierro parenteral presentaban
muchos problemas5,6. Los preparados intramusculares, como el
hierro sorbitol, producen una marca en el lugar de la inyección,
son dolorosos y su absorción es, en cierta medida, irregular. Además, los primeros preparados para la administración intravenosa
(i.v.) eran de elevado peso molecular, lo que les confería potencial
antigénico (con la consiguiente capacidad de reacciones alérgicas), y además parecían liberar hierro iónico, dañino para los tejidos. Actualmente, con la aparición del hierro sacarosa, gran parte
de estos problemas parecen haberse solucionado, especialmente
por su menor peso molecular y su gran estabilidad, de forma que
sólo libera el hierro a las proteínas transportadoras fisiológicas y
muestra un perfil de seguridad mucho mejor, con una tasa de
efectos secundarios muy inferior5-7. La aplicación correcta del
hierro sacarosa puede disminuir mucho la incidencia de estas
reacciones. De hecho, su incidencia se ha estimado en un
0,0046% y, en la mayoría de los casos, éstas se producen por
superar las dosis o la rapidez de administración recomendadas6.
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TABLA 2
Acta Pediatr Esp. 2007; 65(11): 579-583
Estudios clínicos con hierro sacarosa en niños
Autor
Año
N.º de pacientes
Dosis
Wakefield et al.20
Jasper et al.21
Morgan et al.12
1999
2001
2001
6
61
19
Leijn et al.22
2004
14
13-47 mg/kg
No consta
Mantenimiento:
2 mg/kg/dosis 1 vez por semana
Pauta acelerada:
7 mg/kg/dosis en la primera semana,
y después 2 mg/kg/dosis
3 mg/kg/diálisis
1996
2001
21
29
No consta
2 mg/kg/día, durante 18 días
1997
1998
2005
8
16
36
No consta
3 mg/kg/día
5 mg/kg
2002
14
0,6 3 peso 3 (100 – Hb 3 100/12)
IRC
Prematuridad
Meyer et al.14
Pollack et al.13
Cirugía
Jean et al.23 (cirugía ortopédica)
Bernière et al.24 (cirugía ortopédica)
Hulin et al.25 (cirugía cardiaca)
Otros
Michaud et al.16 (nutrición parenteral domiciliaria)
Hb: hemoglobina; IRC: insuficiencia renal crónica.
Estudios clínicos en niños
48
La mayoría de los estudios publicados hacen referencia a tres
situaciones clínicas: insuficiencia renal crónica en diálisis,
grandes prematuros y cirugía, fundamentalmente ortopédica
y traumatológica (tabla 2). No hay un criterio uniforme respecto a qué dosis es la idónea, ni tampoco respecto a la pauta de administración. Los resultados muestran una mejoría en
las cifras de Hb y hematocrito, así como en los niveles séricos
de ferritina cuando se comparan con la administración de
hierro oral. También se ha observado una necesidad menor
de eritropoyetina.
Proponemos, a partir de los datos aportados por la bibliografía, un protocolo práctico de uso de hierro sacarosa en niños.
Hay que hacer constar que en la ficha técnica del producto7 se
especifica que éste no ha sido adecuadamente estudiado en
niños y que, por tanto, no se recomienda su uso. No es una
contraindicación pero, en caso de considerar su empleo en niños, sería necesario solicitarlo como medicamento de uso compasivo y requerir la firma de un consentimiento informado por
parte de los padres o representantes legales del paciente.
Protocolo práctico de utilización del hierro
sacarosa intravenoso en pacientes pediátricos
con anemia ferropénica secundaria a una
patología digestiva
Una vez indicado el tratamiento con hierro i.v., el personal de
enfermería de la planta/hospital de día será quien controle al
paciente durante su administración.
Presentación farmacéutica
El hierro sacarosa (Venofer ®) se presenta como una solución inyectable o en concentrado para solución en perfusión
(20 mg/mL). Cada ampolla de 5 mL contiene 100 mg de hierro (III).
Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida al hierro parenteral o al complejo
sacarato; anemias no causadas por deficiencias de hierro (p. ej.,
anemia hemolítica); alteraciones en el uso del hierro o sobrecarga de éste (p. ej., hemocromatosis, hemosiderosis); hepatopatía descompensada; pancreatitis crónica; embarazo; infección
aguda o crónica (la administración de hierro i.v. puede exacerbar una infección bacteriana o vírica). Las preparaciones parenterales de hierro pueden causar reacciones alérgicas. Los pacientes con asma bronquial o atopia, con una baja capacidad
de unión del hierro y/o deficiencia de ácido fólico, están particularmente expuestos a presentar una reacción anafiláctica o
alérgica. Si la inyección del preparado se realiza rápidamente,
pueden aparecer episodios hipotensivos.
Planificación del tratamiento
Una vez indicado el tratamiento, se estimará el déficit de hierro del
paciente, programando la dosis total y el ritmo/pauta de ésta.
Teniendo en cuenta el peso del paciente y las cifras de Hb de
las que partimos, el médico programa el número de ampollas
teórico necesario según el déficit de hierro corporal. Se dispone de distintas fórmulas para el cálculo del déficit de hierro, de
las que sólo haremos mención a una:
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TABLA 3
Administración de hierro intravenoso en niños. Aspectos prácticos. A. Rodríguez Martínez, et al.
Niveles de hemoglobina deseada para el cálculo
del déficit de hierro
Edad
Criterio diagnóstico
Hb (g/dL)
de anemia (>2 DE)
Promedio ± 2 DE
Hb (g/dL)
Recién nacido
17 ± 2
<15
2-3 meses
11 ± 15
<9,5
Prematuro
9±2
<7
5 meses-2 años
12,5 ± 1,5
<11
Preescolar
12,5 ± 1,5
<11
Escolar 5-9 años
13 ± 1,5
<11,5
Escolar 9-12 años
13,5 ± 1,5
<12
Escolar 12-14 años
14,0 ± 1,5
<12,5
DE: desviación estándar; Hb: hemoglobina. Modificada de Becker 26.
Déficit de hierro (mg)= [peso (kg) 3 (Hb deseada [g/dL] – Hb
actual [g/dL])] 3 2,4 + depósito de hierro (mg)
Hasta 35 kg, el cálculo del depósito de hierro se realiza a
razón de 15 mg/kg de peso. Por encima de 35 kg, el depósito
de hierro se considera 500 mg. La Hb deseada dependerá de la
edad del paciente (tabla 3).
Ejemplo práctico
Niño de 3 años de edad y 16,5 kg de peso en situación de fracaso intestinal con mala tolerancia al hierro oral. Hb de 8,2 g/dL.
1. Cálculo del déficit (mg). Aplicamos la fórmula siguiente:
• [Peso (kg) 3 (Hb deseada [g/L] – Hb real [g/L]) 3 0,24] +
depósito de hierro (mg)
• [16,5 3 (125 – 82) 3 0,24] + (15 3 16,5).
• Déficit de hierro aproximado de 400 mg (4 ampollas).
2. Cálculo del ritmo de infusión:
3. Resultado: control a los 10 días; Hb de 11,6 g/dL; depósitos normales.
Ritmo/pauta de infusión
El complejo hierro-sacarosa debe administrarse exclusivamente
i.v. A pesar de que en los niños apenas se han descrito efectos
secundarios, se debe recomendar precaución en su administración. Por tanto, en niños, antes de administrar la primera dosis
terapéutica en un nuevo paciente, se debe ensayar con una dosis
menor, de 12,5-25 mg de hierro (equivalente a un octavo o un
cuarto de ampolla, respectivamente), diluida en suero salino a un
ritmo lento de infusión, al menos de 15-30 min. Cuando se realice esta primera infusión, se dispondrá de epinefrina y corticoides
para tratar una eventual reacción alérgica. Si no se producen
reacciones adversas antes de los 60 min después de la inyección
(periodo de alerta), se puede administrar el remanente de la dosis inicial. La presión arterial, la frecuencia cardiaca y la temperatura se deben controlar con frecuencia durante el periodo de
alerta y, posteriormente, de forma más espaciada hasta el fin
de la infusión. Si se administran dosis de hierro superiores a las
referidas, es aconsejable prolongar la observación hospitalaria
más allá del periodo de alerta. Por todo ello, la administración de
hierro i.v. ha de hacerse en el hospital, la primera dosis con el
paciente ingresado, mientras que las posteriores pueden realizarse en un hospital de día.
El complejo hierro sacarosa debe administrarse preferentemente por infusión gota a gota o por perfusión (a fin de reducir
el riesgo de episodios hipotensivos). El contenido de cada ampolla debe diluirse exclusivamente en al menos 100 mL de una
solución de suero salino fisiológico al 0,9% previamente a la
infusión. La solución debe infundirse a una velocidad de 100
mL en al menos 30 min, 200 mL en al menos 60 min, etc. (mejor
cuanto más lento).
Dosis orientativa diaria
• Niños de hasta 5 kg de peso corporal: 1,25 mL (un cuarto de
ampolla).
• Dosis diaria en niños: 0,15 mL/kg/día (2,5 mL/día) (media
ampolla).
• Niños de 5-10 kg de peso corporal: 2,5 mL (media ampolla).
• Al ser el déficit de 400 mg (4 ampollas) se precisan 8 días
de tratamiento.
• Adultos: 10 mL (2 ampollas).
• Se preparan 50 mg de hierro (media ampolla) en 50 mL de
suero salino al 0,9%.
Posología normal
En niños, 0,15 mL de Venofer®/kg de peso corporal al día: 3 mg
de hierro/kg de peso al día.
• Se realiza la prueba terapéutica con un cuarto o un octavo
del preparado en 30 min i.v.
• Se controla al paciente durante 1 h. Si no hay incidencias,
el resto del preparado se debe perfundir i.v. al menos a
ritmo de 100 mL/30 min.
• Posteriormente, sin necesidad de realizar una prueba terapéutica, se perfunde la cantidad oportuna al mismo ritmo
durante los días necesarios (en este caso 7 días más, consecutivos o no).
49
• Niños mayores: 5 mL (una ampolla).
Efectos secundarios
Son poco frecuentes en general. De entre todos los efectos secundarios, el más común es el sabor de boca amargo o metálico.
Otros menos frecuentes son: quemazón en el lugar de venopunción, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea o hipotensión leve. Más
raramente, puede producirse rubor o erupción cutánea, fiebre,
broncospasmo, calambres o dolores musculares. Excepcionalmente, se pueden producir reacciones anafilactoides en casos
de administración muy rápida o sobredosis, con aparición de
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edema facial, disnea o hipotensión grave. Las reacciones anafilactoides se basan en un mecanismo distinto de las reacciones
anafilácticas, que no conllevan la reacción antígeno-anticuerpo
y son consecuencia de la activación directa del sistema histamínico, con la degranulación de mastocitos. Clínicamente, no es
posible diferenciarlas de las reacciones verdaderamente alérgicas o anafilácticas; suelen responder al mismo tratamiento.
Comprobación de la eficacia
En general, se recomienda proseguir con la administración del
hierro i.v. hasta que la hemoglobina y la ferritina se normalicen. Para ser fiable, la analítica de comprobación de la eficacia
debe realizarse al menos 10 días después de la suspensión del
tratamiento. Se solicitará hematimetría, sideremia, ferritina, transferrina e índice de saturación de la transferrina, además del
resto de determinaciones precisas por otro motivo.
Precauciones
Deberemos tener presente la posibilidad de sobrecarga férrica
(especialmente cuando las cifras de ferritina se eleven), y considerar otra etiología de la anemia ante la falta de respuesta
terapéutica.
Conclusiones
50
En los casos en que, para corregir una anemia ferropénica, no
sea posible la utilización de preparados orales de hierro, se
puede recurrir a la administración de hierro i.v. El hierro sacarosa administrado por esta vía ha demostrado su eficacia y su
seguridad. Esta vía de administración permite aportar el hierro
de forma más rápida, inmediatamente disponible para la eritropoyesis, lo que supone una rápida recuperación de la anemia,
con los consiguientes beneficios.
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO: FRENADOL® Junior. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: por sobre: paracetamol (D.O.E.) 300 mg. Dextrometorfano (D.O.E.) 10,99 mg (equivalente a 15 mg de dextrometorfano
hidrobromuro). Clorfenamina (D.C.I.) 1,406 mg (equivalente a 2 mg de clorfenamina maleato). FORMA FARMACÉUTICA: granulado para solución oral de sabor naranja. DATOS CLÍNICOS: a) Indicaciones terapéuticas: Alivio
sintomático de los procesos gripales y resfriado común que cursan con dolor leve o moderado como dolor de cabeza, fiebre, tos improductiva (tos irritativa, tos nerviosa), y secreción nasal. b) Posología y forma de
administración: Vía oral. Niños entre 6 y 12 años: un sobre cada 6-8 horas. No sobrepasar de 4 tomas al día. Usar siempre la dosis menor que sea efectiva. Pacientes con insuficiencia renal, hepática o cardíaca: ver epígrafe
de advertencias y contraindicaciones. Disolver el contenido de un sobre en medio vaso de agua y remover. La administración del preparado está supeditada a la aparición de los primeros síntomas. A medida que estos
desaparezcan debe suspenderse esta medicación. La medicación no debe ser empleada más de 5 días consecutivos. c) Contraindicaciones: hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la especialidad. No
administrar a aquellos pacientes con enfermedades hepáticas (con insuficiencia hepática o sin ella) o hepatitis viral (aumenta el riesgo de hepatotoxicidad), ni con insuficiencia respiratoria, tos asmática y productiva, ni en
caso de alcoholismo. No administrar en pacientes en tratamiento con IMAO (ver interacciones). No administrar a niños menores de 6 años. d) Advertencias y precauciones especiales de empleo: no exceder la dosis diaria
recomendada. Puede producir sedación. Debido al riesgo de depresión del SNC se debe advertir al paciente que evite el consumo de bebidas alcohólicas o ingestión de depresores del SNC (barbitúricos o tranquilizantes)
conjuntamente con el preparado. No utilizar este medicamento en caso de tos persistente o crónica, como la debida al tabaco, asma o enfisema, o cuando va acompañada de abundantes secreciones, ya que puede deteriorar
la expectoración y aumentar así la resistencia de las vías respiratorias. Se debe administrar el paracetamol con precaución, evitando tratamientos prolongados en pacientes con anemia, afecciones cardíacas o pulmonares o
con disfunción renal grave (en este último caso, el uso ocasional es aceptable, pero la administración prolongada de dosis elevadas puede aumentar el riesgo de aparición de efectos renales adversos). La utilización de
paracetamol en pacientes que consumen habitualmente alcohol (tres o más bebidas alcohólicas -cerveza, vino, licor, - al día) puede provocar daño hepático. En alcohólicos crónicos, no se debe administrar más de 2 g/día de
paracetamol. Se recomienda precaución en pacientes asmáticos sensibles al ácido acetilsalicílico, debido a que se han descrito ligeras reacciones broncoespásticas con paracetamol (reacción cruzada) en estos pacientes,
aunque sólo se manifestaron en menos del 5% de los ensayados. Se debe administrar la clorfenamina con precaución en pacientes con glaucoma, obstrucción del cuello vesical, hipertrofia prostática sintomática o retención
urinaria (los efectos anticolinérgicos de la clorfenamina pueden precipitarla o agravarla). Se recomienda precaución en pacientes alérgicos a otros antihistamínicos ya que puede producirse sensibilidad cruzada. Si la fiebre
se mantiene más de 3 días, o los demás síntomas más de 5 días, o si la tos va acompañada de erupciones en la piel o dolor de cabeza persistente se deberá evaluar la situación clínica. Advertencias sobre excipientes: cada
sobre de FRENADOL® Junior contiene en su composición 4,1 g de sacarosa, lo que deberá ser tenido en cuenta en pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa, problemas de absorción de glucosa/galactosa, deficiencia
de sacarasa-isomaltasa y pacientes diabéticos. FRENADOL® Junior contiene amarillo anaranjado S (E-110) como excipiente. Puede causar reacciones de tipo alérgico, incluido asma especialmente en pacientes alérgicos al
ácido acetilsalicílico. e) Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: no se debe administrar este medicamento con los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) ni con furazolidina, ni con
procarbazina, ya que el dextrometorfano interacciona con estos medicamentos, pudiéndose producir severas reacciones tóxicas caracterizadas por excitación, hipertensión e hiperpirexia. La quinidina aumenta las
concentraciones plasmáticas de dextrometorfano pudiendo alcanzarse niveles tóxicos. La hepatotoxicidad potencial del paracetamol puede verse incrementada por la administración de grandes dosis o de dosis prolongadas
de una serie de sustancias, por inducción de los enzimas microsomales hepáticos. Estos agentes también pueden provocar una disminución en los efectos terapéuticos del paracetamol. Dichas sustancias son: barbitúricos,
carbamazepina, hidantoínas, isoniazida, rifampicina y sulfinpirazona. El paracetamol interacciona con: (-SUSTANCIA: DESCRIPCIÓN DEL EFECTO): - alcohol etílico: se ha producido hepatotoxicidad en alcohólicos crónicos con
diferentes dosis (moderadas y excesivas) de PARACETAMOL, por AUMENTO DE SUS EFECTOS. - Anticoagulantes orales derivados de la cumarina o de la indandiona: la administración crónica de dosis de paracetamol superiores
a 2 g/día con este tipo de productos, puede provocar UN INCREMENTO DEL EFECTO ANTICOAGULANTE, posiblemente debido a una disminución de la síntesis hepática de los factores que favorecen la coagulación. –
Anticolinérgicos: El COMIENZO DE LA ACCIÓN DEL PARACETAMOL puede verse RETRASADO O LIGERAMENTE DISMINUIDO, aunque el efecto farmacológico no se ve afectado de forma significativa por la interacción con
anticolinérgicos. - Carbón activo: REDUCE LA ABSORCIÓN DEL PARACETAMOL cuando se administra inmediatamente después de una sobredosis. - Contraceptivos orales: incrementa la glucuronidación, aumentando así el
aclaramiento plasmático y disminuyendo la semivida del paracetamol. Por lo tanto, REDUCE LOS EFECTOS DEL PARACETAMOL. - Diuréticos del asa: LOS EFECTOS DE LOS DIURÉTICOS PUEDEN VERSE REDUCIDOS, ya que el
paracetamol puede disminuir la excreción renal de prostaglandinas y la actividad de la renina plasmática. - Lamotrigina: el paracetamol PUEDE REDUCIR LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS DE LAMOTRIGINA, produciendo una
disminución del efecto terapéutico. – Probenecid: puede INCREMENTAR LIGERAMENTE LA EFICACIA TERAPÉUTICA DEL PARACETAMOL. - Zidovudina: puede provocar la DISMINUCIÓN DE LOS EFECTOS FARMACOLÓGICOS DE
LA ZIDOVUDINA por un aumento del aclaramiento de dicha sustancia. El paracetamol puede
potenciar la toxicidad del cloranfenicol. La clorfenamina interacciona con los medicamentos
anticolinérgicos de forma que los efectos anticolinérgicos pueden potenciarse, además la
clorfenamina puede incrementar los efectos de otros depresores del SNC, tales como
alcohol, antidepresivos tricíclicos, barbitúricos, anestésicos, pudiendo provocar
síntomas de sobredosificación. La ingesta simultánea de bebidas alcohólicas así
como el tratamiento concomitante con otros depresores del SNC como
analgésicos, sedantes, tranquilizantes, hipnóticos puede potenciar los efectos
depresores del medicamento. INTERACCIONES CON PRUEBAS DE
DIAGNÓSTICO: el paracetamol puede alterar los valores de las siguientes
determinaciones analíticas: sangre: aumento (biológico) de transaminasas
(ALT y AST), fosfatasa alcalina, amoníaco, bilirrubina, creatinina, lactato
deshidrogenasa (LDH) y urea; aumento (interferencia analítica) de
glucosa, teofilina y ácido úrico. Aumento del tiempo de protrombina
(en pacientes con dosis de mantenimiento de warfarina, aunque sin
significación clínica). Reducción (interferencia analítica) de
pueden aparecer valores falsamente aumentados de
glucosa cuando se utiliza el método de oxidasa-peroxidasa. Orina:
mediante la bentiromida: el paracetamol, como la bentiromida,
metadrenalina y ácido úrico. Pruebas de función pancreática
se metaboliza también en forma de arilamina, por lo que aumenta
la cantidad aparente de ácido paraaminobenzoico (PABA)
recuperada; se recomienda interrumpir el tratamiento con
paracetamol al menos tres días antes de la administración
de bentiromida. Determinaciones del ácido 5hidroxiindolacético (5-HIAA) en orina: en las pruebas
cualitativas diagnósticas de detección que utilizan nitrosonaftol
como reactivo, el paracetamol puede producir resultados
falsamente positivos. Las pruebas cuantitativas no resultan
alteradas. La clorfenamina puede interferir en las pruebas
cutáneas que se realizan con extractos alergénicos, por lo que
se recomienda suspender la medicación al menos 3 días
antes de comenzar las pruebas. f) Embarazo y lactancia: no
debe administrarse ni durante el embarazo ni durante el
período de lactancia. No hay datos evidentes en la literatura
de riesgo debido al dextrometorfano, pero como todos
los medicamentos, su uso no está recomendado durante el
primer trimestre del embarazo ni durante la lactancia.
Con el paracetamol no se han descrito problemas en
humanos durante el embarazo o la lactancia. Aunque no
se han realizado estudios controlados, se ha demostrado que
el paracetamol atraviesa la placenta, por lo que se
recomienda no administrar paracetamol salvo en caso de
necesidad (categoría B de la FDA). Respecto a la
lactancia, aunque en la leche materna se han medido
concentraciones máximas de 10 a 15 µg/ml (de 66,2 a
99,3 µmoles/l) al cabo de 1 ó 2 horas de la ingestión, por parte
de la madre, de una dosis única de 650 mg, en la orina de
los lactantes no se ha detectado paracetamol ni sus metabolitos.
La vida media en la leche materna es de 1,35 a 3,5 horas.
La clorfenamina, puede inhibir la lactación debido a sus acciones
anticolinérgicas. En la leche materna se excretan pequeñas
cantidades de antihistamínicos, no se recomienda su utilización
durante la lactancia. g) Efectos sobre la capacidad para
conducir y utilizar maquinaria: durante el tratamiento puede
aparecer una disminución de la capacidad de reacción o
somnolencia, que habrá de tenerse en cuenta en caso de conducir
automóviles o manejar maquinaria peligrosa. h) Reacciones
adversas: el efecto secundario más frecuente es la sedación y la
somnolencia, aunque también puede aparecer una reacción
paradójica que es más frecuente en niños y ancianos: pesadillas, excitación
no habitual, nerviosismo, inquietud o irritabilidad. Se ha observado
vértigo e hipotensión especialmente en los ancianos. Otros efectos
secundarios incluyen molestias gastrointestinales, náuseas, confusión,
alteraciones visuales, sequedad de boca, aumento de la sensibilidad de la piel al
sol, taquicardias y dificultad para orinar. Ocasionalmente pueden aparecer
efectos renales adversos, dermatitis alérgica, hepatotoxicidad (ictericia),
agranulocitosis, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, anemia hemolítica,
piuria estéril (orina turbia) e hipoglucemia. El consumo simultáneo de alcohol durante el
tratamiento puede acentuar la aparición de efectos secundarios. No se debe ingerir
bebidas alcohólicas durante el mismo. En caso de observarse la aparición de reacciones adversas,
debe suspenderse el tratamiento y notificarlas a los sistemas de farmacovigilancia. i)
Sobredosificación: los signos de sobredosificación por dextrometorfano se manifiestan con confusión, excitabilidad, inquietud, nerviosismo, o irritabilidad. La ingestión accidental de dosis muy altas, puede producir en los
niños un estado de sopor o alteraciones en la forma de andar. Estos efectos desaparecen mediante la inducción del vómito y el lavado gástrico. En caso de depresión respiratoria, administrar naloxona y asistencia respiratoria.
En caso de convulsiones, administrar benzodiazepinas por vía intravenosa o rectal, en función de la edad. La sintomatología por sobredosis de paracetamol incluye mareos, vómitos, pérdida de apetito, ictericia, dolor abdominal
e insuficiencia renal y hepática. Si se ha ingerido una sobredosis debe tratarse rápidamente al paciente en un centro médico aunque no haya síntomas o signos significativos ya que, aunque éstos pueden causar la muerte,
a menudo no se manifiestan inmediatamente después de la ingestión, sino a partir del tercer día. Puede producirse la muerte por necrosis hepática. Asimismo, puede aparecer fallo renal agudo. La sobredosis de paracetamol
se evalúa en cuatro fases, que comienzan en el momento de la ingestión de la sobredosis: FASE I (12-24 horas): náuseas, vómitos, diaforesis y anorexia; FASE II (24-48 horas): mejoría clínica; comienzan a elevarse los niveles
de AST, ALT, bilirrubina y protrombina; FASE III (72-96 horas): pico de hepatotoxicidad; pueden aparecer valores de 20.000 para la AST; FASE IV (7-8 días): recuperación. Puede aparecer hepatotoxicidad. La mínima dosis tóxica
es 6 g en adultos y más de 100 mg/Kg de peso en niños. Dosis superiores a 20-25 g son potencialmente fatales. Los síntomas de la hepatotoxicidad incluyen náuseas, vómitos, anorexia, malestar, diaforesis, dolor abdominal
y diarrea. La hepatotoxicidad no se manifiesta hasta pasadas 48-72 horas después de la ingestión. Si la dosis ingerida fue superior a 150 mg/Kg o no puede determinarse la cantidad ingerida, hay que obtener una muestra
de paracetamol sérico a las 4 horas de la ingestión. En el caso de que se produzca hepatotoxicidad, realizar un estudio de la función hepática y repetir el estudio con intervalos de 24 horas. El fallo hepático puede desencadenar
encefalopatía, coma y muerte. Niveles plasmáticos de paracetamol superiores a 300 µg/ml, encontrados a las 4 horas de la ingestión, se han asociado con el daño hepático producido en el 90% de los pacientes. Éste comienza
a producirse cuando los niveles plasmáticos de paracetamol a las 4 horas son inferiores a 120 µg/ml o menores de 30 µg/ml a las 12 horas de la ingestión. La ingestión crónica de dosis superiores a 4 g/día pueden dar lugar
a hepatotoxicidad transitoria. Los riñones pueden sufrir necrosis tubular, y el miocardio puede resultar lesionado. Tratamiento: en todos los casos se procederá a aspiración y lavado gástrico, preferiblemente dentro de las 4
horas siguientes a la ingestión. Existe un antídoto específico para la toxicidad producida por paracetamol: la N-acetilcisteína. Se recomiendan 300 mg/Kg de N-acetilcisteína (equivalentes a 1,5 ml/Kg de solución acuosa al
20%; pH: 6,5), administrados por vía I.V. durante un período de 20 horas y 15 minutos, según el siguiente esquema: 1. ADULTOS: dosis de ataque: 150 mg/Kg (equivalentes a 0,75 ml/Kg de solución acuosa al 20% de Nacetilcisteína; pH: 6,5), lentamente por vía intravenosa o diluidos en 200 ml de dextrosa al 5%, durante 15 minutos. Dosis de mantenimiento: a) Inicialmente se administrarán 50 mg/Kg (equivalentes a 0,25 ml/Kg de solución
acuosa al 20% de N-acetilcisteína; pH: 6,5), en 500 ml de dextrosa al 5% en infusión lenta durante 4 horas. b) Posteriormente, se administrarán 100 mg/Kg (equivalentes a 0,50 ml/Kg de solución acuosa al 20% de Nacetilcisteína; pH: 6,5), en 1000 ml de dextrosa al 5% en infusión lenta durante 16 horas. 2. NIÑOS: el volumen de la solución de dextrosa al 5% para la infusión debe ser ajustado en base a la edad y al peso del niño, para
evitar congestión vascular pulmonar. La efectividad del antídoto es máxima si se administra antes de que transcurran 8 horas tras la intoxicación. La efectividad disminuye progresivamente a partir de la octava hora, y es
ineficaz a partir de las 15 horas de la intoxicación. La administración de la solución acuosa de N-acetilcisteína al 20% podrá ser interrumpida cuando los resultados del examen de sangre muestren niveles hemáticos de
paracetamol inferiores a 200 µg/ml. Efectos adversos de la N-acetilcisteína por vía I.V.: excepcionalmente, se han observado erupciones cutáneas y anafilaxia, generalmente en el intervalo entre 15 minutos y 1 hora desde el
comienzo de la infusión. Por vía oral, es preciso administrar el antídoto de N-acetilcisteína antes de que transcurran 10 horas desde la sobredosificación. La dosis de antídoto recomendada para los adultos es: - una dosis
inicial de 140 mg/Kg de peso corporal. - 17 dosis de 70 mg/Kg de peso corporal, una cada 4 horas. Cada dosis debe diluirse al 5% con una bebida de cola, zumo de uva, de naranja o agua, antes de ser administrada, debido
a su olor desagradable y a sus propiedades irritantes o esclerosantes. Si la dosis se vomita en el plazo de una hora después de la administración, debe repetirse. Si resulta necesario, el antídoto (diluido con agua) puede
administrarse mediante la intubación duodenal. DATOS FARMACÉUTICOS: a) Relación de excipientes: sacarosa 4,1 g, sacarina sódica, ciclamato sódico, dióxido de titanio, ácido cítrico, polisorbato 80, aroma de tangerine
durarome, amarillo de quinoleína (E104) y amarillo anaranjado S (E110). b) Incompatibilidades: no se han descrito. c) Período de validez: dos años. d) Precauciones especiales de conservación: no conservar a temperatura
superior a 30ºC. No congelar. e) Naturaleza y contenido del recipiente: sobres de papel/aluminio/surlyn con 5 g de granulado para solución oral. Cada envase contiene 10 sobres. f) Instrucciones de uso/manipulación:
Verter el contenido de un sobre en un vaso. Añadir, a continuación, agua hasta la mitad y remover. g) Nombre y domicilio permanente del titular de la autorización: McNeil Ibérica, S.L.U. Antigua Carretera Nacional II, Km
32,800. Alcalá de Henares (Madrid). FECHA DE APROBACIÓN DE LA FICHA TÉCNICA: abril 2001. SIN RECETA MÉDICA, Especialidad Farmacéutica Publicitaria, PVP (IVA incluido): 5,25 euros.
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