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SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
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Contenido
Pág.
Presentación
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1. ¿QUÉ ES LA FUNCIÓN JURISDICCIONAL?
4
2. ¿ANTE QUIÉN DEBE ACUDIR EL USUARIO?
4
3. ¿QUÉ ASUNTOS SE RESUELVEN A TRAVÉS DE LA FUNCIÓN JURISDICCIONAL?
4
I. Negación de Cobertura del Plan Obligatorio de Salud
II. Reembolsos económicos de gastos médicos
III. Conflictos de Multiafiliación
IV. Conflictos de libre elección y movilidad
V. Prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud que no sean pertinentes con las
condiciones particulares del individuo
VI. Devoluciones o glosas
VII. Prestaciones económicas
4
4
5
5
5
4. ¿CÓMO SE PUEDE ACCEDER A ESTE JUEZ DE LA SALUD?
5
5. ¿ES NECESARIO ACTUAR MEDIANTE APODERADO JUDICIAL?
6
6. ¿QUÉ PROCEDIMIENTO SE APLICA EN LA FUNCIÓN JURISDICCIONAL?
6
7. ¿QUÉ MEDIDAS PUEDE ORDENAR ESTE JUEZ DE LA SALUD PARA EVITAR PERJUICIOS
IRREMEDIABLES?
7
8. ¿QUÉ RECURSOS TIENE LA PARTE INCONFORME CON EL FALLO PROFERIDO POR ESTE
JUEZ DE LA SALUD?
7
9. ¿ANTE QUIÉN SE PRESENTA EL RECURSO DE APELACIÓN?
7
10. ¿LOS CORREOS ELECTRÓNICOS PUEDEN UTILIZARSE DENTRO DEL TRÁMITE
JURISDICCIONAL?
7
Superintendencia Nacional de Salud
5
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Contenido
Pág.
11. ¿QUÉ CORREO ELECTRÓNICO TIENE HABILITADO LA SUPERINTENDENCIA DELEGADA
PARA EL TRÁMITE JURISDICCIONAL?
8
12. ¿QUÉ EFECTOS TIENE LA PRESENTACIÓN DE SOLICITUDES INCOMPLETAS EN EL
TRAMITE JURISDICCIONAL?
8
13. ¿QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES DE COBERTURA DEL PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD?
8
14. ¿QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES DE REEMBOLSOS
ECONÓMICOS POR GASTOS MÉDICOS?
8
15. ¿QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES RELACIONADAS CON
MULTIAFILIACIÓN, LIBRE ELECCIÓN Y MOVILIDAD?
9
Multiafiliación
Libre elección y movilidad
9
9
16. ¿QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES RELACIONADAS CON
PRESTACIONES EXCLUÍDAS DEL PLAN DE BENEFICIOS?
9
17. ¿QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES SOBRE DEVOLUCIONES O
GLOSAS DE FACTURACIÓN?
10
18. ¿QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA EL RECONOCIMIENTO Y PAGO DE
PRESTACIONES ECONÓMICAS?
10
Incapacidades por enfermedad común o profesional
Licencia maternidad
Licencia de paternidad
Reembolso prestaciones económicas empleador
11
11
11
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ANEXOS
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Superintendencia Nacional de Salud
ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario
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PRESENTACIÓN
Desde el momento en que fue asignada legalmente la competencia jurisdiccional a la
Superintendencia Nacional de Salud, por el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, esta
entidad ha venido desarrollando diferentes mecanismos para lograr que el mayor número de
personas conozcan sobre las características y particularidades de su ejercicio por parte de la
Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación.
Como parte de esta estrategia, se ha desarrollado la presente cartilla mediante la cual se
pretende aclarar conceptos básicos e inquietudes frecuentes de los usuarios del SGSSS que
deben acudir a esta instancia para resolver situaciones que les impiden el goce efectivo de sus
derechos.
Con un enfoque práctico y didáctico esta cartilla contiene la información relevante que debe
conocer todo usuario para presentar las solicitudes y reclamaciones, con lo cual será posible
cumplir con los cometidos de celeridad y eficacia que nos competen.
Esperamos que a través de estos mecanismos de difusión y del conocimiento informado
de los usuarios podamos día a día cualificar la gestión jurisdiccional de la entidad
como una instancia supletoria, ya que lo deseable es que cada uno de los actores
del Sistema cumplan con sus deberes y obligaciones de manera oportuna
y completa en pro de la calidad del servicio y del mejoramiento de las
condiciones de salud de la población colombiana.
Superintendencia Nacional de Salud
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1
ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario
¿QUÉ ES LA FUNCIÓN JURISDICCIONAL?
Es la facultad conferida legalmente a la Superintendencia Nacional de Salud
para que actúe como un JUEZ DE LA SALUD, respecto de controversias que
involucren garantías y derechos de los usuarios y actores del SGSSS.
2
¿ANTE QUIÉN DEBE ACUDIR EL USUARIO?
Debe acudir ante la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y
de Conciliación, quien falla en derecho y con carácter definitivo los asuntos que
ha definido la ley.
3
¿QUÉ ASUNTOS SE RESUELVEN A TRAVÉS DE LA FUNCIÓN
JURISDICCIONAL?
La Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación
resuelve los siguientes asuntos:
I. Negación de Cobertura del Plan Obligatorio de Salud.
Es decir, sobre los procedimientos, actividades e intervenciones incluidas en el POS que son
negadas por las Entidades Promotoras de Salud o entidades que se les asimilen, poniendo en
riesgo o amenazando la vida del usuario.
II. Reembolsos económicos de gastos médicos.
Se presenta cuando el usuario tiene que asumir gastos en los siguientes eventos:
Atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la
respectiva EPS.
- Cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica.
En casos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de
la EPS para cubrir las obligaciones con los usuarios.
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ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario
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III. Conflictos de Multiafiliación.
Eventos en que el usuario registra afiliación en varias EPS.
IV. Conflictos de libre elección y movilidad.
Se presenta en los siguientes eventos:
Limitaciones o restricciones por parte de EPS o IPS respecto del derecho de libre elección
por parte del usuario
- Restricciones o barreras relativas a afiliación y traslados entre EPS.
V. Prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud.
Que no sean pertinentes con las condiciones particulares del individuo.
VI. Devoluciones o glosas.
Tiene que ver con devoluciones o glosas de facturación entre entidades del SGSSS.
VII. Prestaciones económicas.
Versa sobre las controversias por reconocimiento y pago de incapacidades por enfermedad
común y profesional, licencias de maternidad y licencias de paternidad.
4
¿CÓMO SE PUEDE ACCEDER A ESTE JUEZ DE LA SALUD?
Por cualquier medio (postal, correo electrónico, fax), detallando y concretando
el asunto de acuerdo con la relación referida en el numeral anterior, anexando
todas las pruebas documentales relacionadas con la controversia.
El escrito debe contener como mínimo lo siguiente:
Identificación, dirección de residencia y correo electrónico del solicitante, a
través del cual autoriza recibir notificaciones.
La causal que motiva la solicitud.
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ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario
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Indicación del derecho que se considera violado.
Descripción de las circunstancias de tiempo, modo y lugar.
Relación de pruebas y anexos.
Manifestación bajo la gravedad de juramento de no haber realizado petición igual por la misma
causa ante otra autoridad judicial.
Firma del solicitante.
5
¿ES NECESARIO ACTUAR MEDIANTE APODERADO
JUDICIAL?
No es necesario. El usuario puede accionar la función jurisdiccional de manera
directa sin ningún tipo de representación judicial.
No obstante, el reclamante puede acudir a los consultorios jurídicos universitarios
del país en busca de asesoría y a la Oficina de Atención al Usuario de la
Superintendencia Nacional de Salud.
6
¿QUÉ PROCEDIMIENTO SE APLICA EN LA FUNCIÓN
JURISDICCIONAL?
La Superintendencia Delegada para la función Jurisdiccional y de Conciliación
ejecuta un procedimiento PREFERENTE, BREVE Y SUMARIO, el cual si bien
no está sujeto a mayores formalidades, en todo caso debe garantizar el
debido proceso, el derecho de defensa, la prevalencia del derecho sustancial,
procurando una solución rápida y expedita de la controversia y con sujeción a
las pruebas que se presenten o se ordenen de oficio, con el fin de garantizar la
correcta destinación y utilización de los recursos del SGSSS.
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ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario
7
¿QUÉ MEDIDAS PUEDE ORDENAR ESTE JUEZ DE LA
SALUD PARA EVITAR PERJUICIOS IRREMEDIABLES?
Dentro del proceso jurisdiccional puede ordenar MEDIDAS CAUTELARES O
PROVISIONALES para proteger al usuario de la salud y para definir transitoriamente
la entidad a la cual continua afiliado, mientras se resuelven los conflictos de
multiafiliación y movilidad.
8
¿QUÉ RECURSOS TIENE LA PARTE INCONFORME CON EL
FALLO PROFERIDO POR ESTE JUEZ DE LA SALUD?
Puede interponer el recurso de apelación dentro del término de tres (3) días
contados a partir del día siguiente al de la notificación del fallo.
9
¿ANTE QUIÉN SE PRESENTA EL RECURSO DE APELACIÓN?
El recurso se presenta ante la Superintendencia Delegada para la Función
Jurisdiccional y de Conciliación, fundamentando las razones de inconformidad.
Esta dependencia verifica que el recurso se haya presentado dentro del respectivo
término y da curso del mismo enviando el expediente a las Salas Laborales de los
Tribunales Superiores de Distrito Judicial, quienes actúan en segunda instancia,
con facultad de confirmar o revocar la respectiva decisión.
10
¿LOS CORREOS ELECTRÓNICOS PUEDEN UTILIZARSE
DENTRO DEL TRÁMITE JURISDICCIONAL?
Sí, en la actualidad las nuevas tecnologías están al servicio de la administración
de justicia, con el fin de garantizar la celeridad y agilidad de las actuaciones.
De ahí la importancia de que el usuario y demás sujetos procesales desde el
inicio del trámite jurisdiccional informen el correo electrónico disponible para
recibir notificaciones, comunicaciones, requerimientos, etc.
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ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario
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11
¿QUÉ CORREO ELECTRÓNICO TIENE HABILITADO LA
SUPERINTENDENCIA DELEGADA PARA EL TRÁMITE
JURISDICCIONAL?
Se tiene habilitado el correo electrónico funcionjurisdiccional@supersalud.
gov.co. Por este mismo medio se pueden remitir los anexos o pruebas que
acompañen la solicitud, como también las que requiera la Superintendencia
Delegada dentro del trámite procesal.
12
¿QUÉ EFECTOS TIENE LA PRESENTACIÓN DE SOLICITUDES
INCOMPLETAS EN EL TRAMITE JURISDICCIONAL?
Una solicitud incompleta genera Auto Inadmisorio por parte del Juez de la
Salud, toda vez que para un pronunciamiento de fondo se requiere total claridad
sobre los hechos, las circunstancias de tiempo, modo y lugar, lo mismo que las
pruebas que demuestren la vulneración del derecho.
13
¿QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES
DE COBERTURA DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD?
Se deben aportar como mínimo los siguientes documentos:
Fotocopia de la Cédula de ciudadanía de la solicitante.
Copia de la historia clínica y/o prescripción del médico tratante.
14
¿QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES
DE REEMBOLSOS ECONÓMICOS POR GASTOS MÉDICOS?
El solicitante como mínimo deberá aportar:
Fotocopia de la Cédula de ciudadanía.
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ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario
Copia de la(s) historia(s) clínica(s) elaborada(s) en la(s) Institución(es)
Prestadora(s) de Servicios de Salud donde fue atendido, con ocasión de la
patología por la cual reclama y/o prescripción del médico tratante.
Copia de la factura(s) donde conste el pago efectuado.
Pruebas que acrediten la negativa injustificada de atención (Formato de
negación de servicios).
15
¿QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES
RELACIONADAS CON MULTIAFILIACIÓN, LIBRE ELECCIÓN
Y MOVILIDAD?
Para este tipo de eventos debe anexarse la siguiente documentación:
Multiafiliación:
Fotocopia de la Cédula de ciudadanía.
Copia de la solicitud de retiro de la EPS en que se encontraba inicialmente
afiliado.
Copia Formulario de Afiliación a la EPS elegida por el solicitante.
Libre elección y movilidad:
Fotocopia de la Cédula de ciudadanía.
Copia Formulario de Afiliación.
Copia de solicitud de traslado (Novedad).
Copia de la respuesta de negación por parte de la E.P.S.
16
¿QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES
RELACIONADAS CON PRESTACIONES EXCLUÍDAS DEL
PLAN DE BENEFICIOS?
Se deben acompañar los siguientes medios probatorios:
Fotocopia de la Cédula de ciudadanía.
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ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario
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Prescripción del médico tratante del: servicio médico, examen, insumos,
procedimiento NO POS.
Copia del Formulario de Solicitud de Autorización (del servicio médico,
examen, insumos, procedimiento NO POS) ante el Comité Técnico Científico.
Acta o respuesta del Comité Técnico Científico, si la hay.
Copia de la Historia Clínica de la patología por la cual reclama
17
¿QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES
SOBRE DEVOLUCIONES O GLOSAS DE FACTURACIÓN?
Este tipo de solicitudes deben estar acompañadas con:
Copia de la(s) Factura(s) u originales.
Acreditar que la facturación fue presentada dentro de los seis (6) meses
siguientes a la prestación del servicio, conforme al Art. 7 del Decreto 1281
de 2002.
Acreditar el cumplimiento del trámite de glosas, de acuerdo con lo señalado
en el Art. 57 de la Ley 1438 de 2011.
18
¿QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA EL
RECONOCIMIENTO Y PAGO DE PRESTACIONES
ECONÓMICAS?
Respecto de las prestaciones económicas es importante señalar que tratándose
de trabajadores dependientes o asalariados, de conformidad con lo dispuesto en el
Código Sustantivo de Trabajo, el pago de las incapacidades y licencias corresponde
al patrono, quien posteriormente realiza el respectivo RECOBRO ante la EPS.
De igual manera, la legislación actualmente vigente prevé que el trámite para
el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y licencias de
maternidad o paternidad a cargo del SGSSS, DEBE SER ADELANTADO DE
MANERA DIRECTA POR EL EMPLEADOR y en ningún caso puede ser trasladado
al trabajador.
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Tratándose de trabajadores independientes se deben aportar los siguientes
documentos:
INCAPACIDADES POR ENFERMEDAD COMÚN O PROFESIONAL:
Fotocopia de la Cédula de ciudadanía del solicitante.
Copia de la(s) incapacidad(s).
Copias de las Planillas Únicas de Autoliquidación de Aportes
correspondientes a los aportes efectuados durante los seis (6) meses
anteriores a la fecha de ocurrencia del hecho generador de la incapacidad.
Pruebas relacionadas con la negativa de reconocimiento y pago de la
incapacidad por parte de la EPS.
LICENCIA MATERNIDAD:
Fotocopia de la Cédula de ciudadanía de la solicitante.
Fotocopia del Registro Civil de Nacimiento del menor.
Copia de la licencia de maternidad.
Copia de Historia clínica.
Copias de planillas de autoliquidación de aportes y/o constancias de pago
de cotizaciones al SGSSI, correspondientes como mínimo al periodo de
gestación.
Pruebas relacionadas con la negativa de reconocimiento y pago de la
licencia por parte de la EPS.
LICENCIA DE PATERNIDAD:
Fotocopia de la Cédula de ciudadanía del solicitante.
Fotocopia del Registro Civil de Nacimiento del menor.
Copia de la Licencia de Paternidad.
Copias de las Planillas Únicas de Autoliquidación de Aportes
correspondientes a los aportes realizados durante el periodo de gestación
de la madre.
Pruebas relacionadas con la negativa de reconocimiento y pago de la
licencia por parte de la EPS.
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ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario
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REEMBOLSO PRESTACIONES ECONÓMICAS EMPLEADOR
En los casos de solicitudes de reembolsos efectuados por el empleador,
éste debe aportar los siguientes documentos:
Copia de la constancia o recibo de pago de la incapacidad o licencia al
trabajador(a);
Copia de contrato (s) de trabajo o la manifestación de que este(os) es
verbal, en cuyo caso deben señalarse fechas de inicio, vigencia del
mismo y/o terminación.
Copia de la solicitud de reembolso efectuada directamente ante la
respectiva EPS y copia de la respuesta de negativa de pago.
Planillas de autoliquidación de aportes en las que consten las cotizaciones
efectuadas a nombre del trabajador(a) del último año laboral.
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Superintendencia Nacional de Salud
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1
Ciudad de origen, Día __ Mes __ Año __
RECUERDE ESTE ES
UN FORMATO GUÍA
Atención
Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación
Superintendencia Nacional de Salud
Avenida Ciudad de Cali No. 51 - 66 Local 10
Bogotá, D.C.
[email protected]
ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. COBERTURA.
(Nombre del solicitante) ____________________, en mi calidad de (afiliado, cotizante y/o
beneficiario, y/o apoderado), identificado con la C.C. No ______ expedida en _____, interpongo
solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto en el Artículo 41 de
la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, literal a)
Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud
cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les
asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario; con base en las siguientes:
CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO MODO Y LUGAR (HECHOS)
(Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo, tiempo y lugar que originaron el hecho
objeto de la pretensión).
1.
2.
DERECHO(S) VULNERADO(S).
(Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias anteriormente
descritas, a saber; derecho a la vida, derecho a la salud, mínimo vital).
PETICIÓN
Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, ordene la
cobertura de los procedimientos y/o actividades y/o intervenciones, incluidas en el Plan Obligatorio
de Servicios de Salud (POS), que fueron negadas por la Entidad Promotora de Servicios de Salud
(Nombre de la EPS). (Identifique claramente cuál es el procedimiento, actividad o intervención que
requiere, según sea el caso).
PRUEBAS – DOCUMENTOS
De conformidad con el Articulo 41, literal a) de la Ley 1122, modificado y adicionado por el Artículo
126 de la Ley 1438 de 2011.
2
(Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el proceso
jurisdiccional. Si tiene en su poder otro que considere conveniente, lo puede aportar como prueba).
•
•
•
•

Copia de la historia clínica
Orden, fórmula o prescripción del médico tratante.
Copia de la cédula de ciudadanía
Si es apoderado, poder debidamente conferido.
Nota:
No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los documentos que se
requieran.
JURAMENTO
Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y que
sobre los mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial.
NOTIFICACIONES
Para mayor celeridad, AUTORIZO EXPRESAMENTE SI __ NO __ a la Superintendencia Delegada
para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud para que
me NOTIFIQUE Y/O COMUNIQUE VÁLIDAMENTE toda actuación al correo electrónico:
______________________ @_____________________
SOLICITANTE: Dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de
apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono fijo, celular, fax, correo
electrónico.
SOLICITADO: Representante legal, dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si
es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono, celular,
fax, correo electrónico. (Si lo conoce).
ANEXOS
Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el número de
folios aportados).
__________________________
Firma del solicitante
C.C.
Dirección de Residencia
Teléfono fijo – fax - celular
Correo electrónico
(La solicitud debe ir foliada, es decir, cada hoja debe ir enumerada desde la primera hasta la última
a en el extremo superior derecho, en original y una (1) copia para el traslado)
1
Ciudad de origen, Día __ Mes __ Año __
RECUERDE ESTE ES
UN FORMATO GUIA
Atención
Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación
Superintendencia Nacional De Salud
Avenida Ciudad de Cali No. 51 - 66 Local 10
Bogotá, D.C.
[email protected]
ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. RECONOCIMIENTO ECONÓMICO.
(Nombre del solicitante) ____________________, en mi calidad de (Afiliado, cotizante y/o
beneficiario, y/o apoderado), identificado con la C.C. No ______ expedida en _____,
interpongo Solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto
en el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la
Ley 1438 de 2011, literal b) Reconocimiento Económico de los gastos en que haya
incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una
IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS, cuando haya sido autorizado
expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad,
imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de
salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios; con base en las siguientes:
CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO MODO Y LUGAR (HECHOS)
(Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo tiempo y lugar que originaron el
hecho objeto de la pretensión).
1.
2.
DERECHO(S) VULNERADO(S).
(Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias
anteriormente descritas, a saber; derecho a la vida, derecho a la salud, mínimo vital).
PETICIÓN
Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación,
ordene el reconocimiento económico por la suma de ($xxxxxx) (especificar el valor en
2
número y letra), gastos en que incurrí por concepto de la atención de urgencias, de la
entidad promotora de salud (Nombre de la EPS).
PRUEBAS – DOCUMENTOS
De conformidad con el Articulo 41 literal b) de la Ley 1122, modificado y adicionado por el
Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011.
(Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el
proceso jurisdiccional. Si tiene en su poder otro que considere conveniente, lo puede
aportar como prueba).
•
•
•
•
•
•
Copia de la(s) historia(s) clínica(s) elaborada(s) en la(s) Institución(es)
Prestadora(s) de Servicios de Salud donde fue atendido con ocasión de la
urgencia por la cual reclama
Orden, fórmula o prescripción del médico tratante.
Original o copia de la factura o facturas con constancia de pago, o certificación
expedida por el prestador de servicios donde se evidencie la atención suministrada
y su respectivo pago.
Copia de la cédula de ciudadanía
Si es Persona Jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y
acreditar tal calidad con Certificado de Existencia y Representación legal expedido
por la entidad competente.
Si es apoderado, poder debidamente conferido.
Notas:
 No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los
documentos que se requieran.
 Los representantes y/o apoderados de Consorcios o Uniones Temporales deberán
acreditar que ostentan la capacidad de representar a cada uno de los miembros del
Consorcio o Unión Temporal, así como la Existencia de los integrantes.
JURAMENTO
Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y
que sobre los mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial.
NOTIFICACIONES
Para mayor celeridad, AUTORIZO EXPRESAMENTE SI __ NO __ a la Superintendencia
Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia
3
Nacional de Salud para que me NOTIFIQUE Y/O COMUNIQUE VÁLIDAMENTE toda
actuación al correo electrónico: ____________________ @ ______________________
SOLICITANTE: Dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto
de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono fijo, celular,
fax, correo electrónico.
SOLICITADO: Representante legal, dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal,
Transversal, si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre,
apartamento) teléfono, celular, fax, correo electrónico. (Si lo conoce).
ANEXOS
Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el
número de folios aportados).
______________
Firma del solicitante.
C.C.
Dirección de Residencia
Teléfono fijo – fax - celular
Correo electrónico.
(La solicitud debe ir foliada, es decir, cada hoja debe ir enumerada desde la primera hasta
la última a en el extremo superior derecho, en original y una (1) copia para el traslado)
1
Ciudad de origen, Día __ Mes __ Año __
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Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación
Superintendencia Nacional De Salud
Avenida Ciudad de Cali No. 51 - 66 Local 10
BOGOTÁ D.C.
[email protected]
ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. MULTIAFILIACIÓN.
(Nombre del solicitante) ____________________, en mi calidad de (Afiliado, cotizante y/o
beneficiario, y/o apoderado), identificado con la C.C. No ______ expedida en _____,
interpongo demanda ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto
en el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la
Ley 1438 de 2011, literal c) Conflictos que se susciten en materia de multiafiliación
dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud; con base en las siguientes:
CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO MODO Y LUGAR (HECHOS)
(Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo, tiempo y lugar que originaron
el hecho objeto de la pretensión).
1.
2.
DERECHO(S) VULNERADO(S).
(Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias
anteriormente descritas, a saber; derecho a la vida, derecho a la salud, mínimo vital).
PETICIÓN
Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación,
ordene a la (Nombre de la EPS-1), realice el trámite correspondiente de desafiliación para
que (Nombre del accionante) continúe con su afiliación a la (Nombre de la EPS-2).
2
PRUEBAS – DOCUMENTOS
De conformidad con el Articulo 41 literal c) de la Ley 1122, modificado y adicionado por el
Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011.
(Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el
proceso jurisdiccional, si tiene en su poder otro que considere conveniente lo puede
aportar como prueba).
•
•
•
•
•
Copia de la solicitud de retiro de la EPS en que se encontraba inicialmente afiliado
Copia Formulario de Afiliación a la EPS elegida por el solicitante.
Copia de la cédula de ciudadanía
Si es persona jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y
acreditar tal calidad con Certificado de Existencia y Representación legal expedido
por la entidad competente.
Si es apoderado, poder debidamente conferido.
Notas:
 No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los
documentos que se requieran.
 Los representantes y/o apoderados de Consorcios o Uniones Temporales deberán
acreditar que ostentan la capacidad de representar a cada uno de los miembros del
Consorcio o Unión Temporal, así como la Existencia de los integrantes.
JURAMENTO
Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y
que sobre los mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial.
NOTIFICACIONES
Para mayor celeridad, AUTORIZO EXPRESAMENTE SI __ NO __ a la Superintendencia
Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia
Nacional de Salud para que me NOTIFIQUE Y/O COMUNIQUE VÁLIDAMENTE toda
actuación al correo electrónico: ________________________ @ _________________
SOLICITANTE: Dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto
de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono fijo, celular,
fax, correo electrónico.
SOLICITADO: Representante legal, dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal,
Transversal, si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre,
apartamento) teléfono, celular, fax, correo electrónico. (Si lo conoce).
3
ANEXOS
Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el
número de folios aportados).
__________________________
Firma del solicitante
C.C.
Dirección de Residencia
Teléfono fijo – fax - celular
Correo electrónico
(La solicitud debe ir foliada, es decir, cada hoja debe ir enumerada desde la primera hasta
la última a en el extremo superior derecho, en original y una (1) copia para el traslado)
1
Ciudad de origen, Día __ Mes __ Año __
RECUERDE ESTE ES
UN FORMATO GUIA
Atención
Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación
Superintendencia Nacional De Salud
Avenida Ciudad de Cali No. 51 - 66 Local 10
BOGOTÁ D.C.
[email protected]
ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. LIBRE ELECCIÓN - MOVILIDAD.
(Nombre del solicitante) ____________________, en mi calidad de (Afiliado, cotizante y/o
beneficiario, y/o apoderado), identificado con la C.C. No ______ expedida en _____,
interpongo solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto
en el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la
Ley 1438 de 2011, literal d) Conflictos relacionados con la libre elección que se susciten
entre los usuarios y aseguradoras y entre éstos y las prestadoras de servicios de salud y
conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social
en Salud; con base en las siguientes:
CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO, MODO Y LUGAR (HECHOS)
(Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo, tiempo y lugar que originaron
el hecho objeto de la pretensión).
1.
2.
DERECHO(S) VULNERADO(S).
(Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias
anteriormente descritas, a saber; derecho a la vida, derecho a la salud, mínimo vital).
PETICIÓN
Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación,
ordene a la (Nombre de la EPS-1), se sirva liberar al afiliado (Nombre del accionante)
para realizar la correspondiente afiliación a la (Nombre de la EPS-2). Téngase en cuenta
que la libre elección se puede presentar también frente al prestador de servicios,
especifique a cuál de las situaciones obedece su caso.
2
PRUEBAS – DOCUMENTOS
De conformidad con el Articulo 41 literal d) de la Ley 1122, modificado y adicionado por el
Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011.
(Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el
proceso jurisdiccional, si tiene en su poder otro que considere conveniente lo puede
aportar como prueba).
•
•
•
•
•
•
Copia Formulario de Afiliación.
Copia de solicitud de traslado (Novedad).
Copia de la respuesta de negación por parte de la EPS
Copia de la cédula de ciudadanía
Si es Persona Jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y
acreditar tal calidad con Certificado de Existencia y Representación legal expedido
por la entidad competente.
Si es apoderado, poder debidamente conferido.
Notas:
 No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los
documentos que se requieran.
 Los representantes y/o apoderados de Consorcios o Uniones Temporales deberán
acreditar que ostentan la capacidad de representar a cada uno de los miembros del
Consorcio o Unión Temporal, así como la Existencia de los integrantes.
JURAMENTO
Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y
que sobre los mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial.
NOTIFICACIONES
Para mayor celeridad, AUTORIZO EXPRESAMENTE SI __ NO __ a la Superintendencia
Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia
Nacional de Salud para que me NOTIFIQUE Y/O COMUNIQUE VÁLIDAMENTE toda
actuación al correo electrónico:_______________________ @ ______________
SOLICITANTE: Dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto
de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono fijo, celular,
fax, correo electrónico.
SOLICITADO: Representante legal, dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal,
Transversal, si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre,
apartamento) teléfono, celular, fax, correo electrónico. (Si lo conoce).
3
ANEXOS
Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el
número de folios aportados).
__________________________
Firma del solicitante
C.C.
Dirección de Residencia
Teléfono fijo – fax - celular
Correo electrónico
(La solicitud debe ir foliada, es decir, cada hoja debe ir enumerada desde la primera hasta
la última a en el extremo superior derecho, en original y una (1) copia para el traslado)
1
Ciudad de origen, Día __ Mes __ Año __
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Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación
Superintendencia Nacional De Salud
Avenida Ciudad de Cali No. 51 - 66 Local 10
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ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. PRESTACIONES EXCLUIDAS DEL PLAN DE
BENEFICIOS.
(Nombre del solicitante) ____________________, en mi calidad de (Afiliado, cotizante y/o
beneficiario, y/o apoderado), identificado con la C.C. No ______ expedida en _____, interpongo
Solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto en el Artículo 41 de
la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, literal e)
sobre las prestaciones excluidas del Plan de Beneficios que no sean pertinentes para atender las
condiciones particulares del individuo; con base en las siguientes:
CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO, MODO Y LUGAR (HECHOS)
(Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo, tiempo y lugar que originaron el hecho
objeto de la pretensión).
1.
2.
DERECHO(S) VULNERADO(S).
(Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias anteriormente
descritas, a saber; derecho a la vida, derecho a la salud, mínimo vital).
PETICIÓN
Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, ordene a
(Nombre de la EPS), autorice (medicamento, procedimiento o intervención) excluido del plan de
beneficios y que es necesario para preservar mi salud y llevar una vida digna.
PRUEBAS – DOCUMENTOS
De conformidad con el Articulo 41 de la Ley 1122, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la
Ley 1438 de 2011, literal e).
(Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el proceso
jurisdiccional, si tiene en su poder otro que considere conveniente lo puede aportar como prueba).
•
Copia de la Historia Clínica de la patología por la cual reclama.
2
•
•
•
•
•
Orden, fórmula, o prescripción del médico tratante del: servicio médico, examen, insumos,
procedimiento NO POS.
Copia del Formulario de Solicitud de Autorización (del servicio médico, examen, insumos,
procedimiento NO POS) ante el Comité Técnico Científico.
Acta o respuesta del Comité Técnico Científico, si la hay.
Copia Cédula de ciudadanía
Si es apoderado, poder debidamente conferido.
Nota:

No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los documentos que se
requieran.
JURAMENTO
Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y que
sobre los mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial.
NOTIFICACIONES
Para mayor celeridad, AUTORIZO EXPRESAMENTE SI __ NO __ a la Superintendencia Delegada
para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud para que
me NOTIFIQUE Y/O COMUNIQUE VÁLIDAMENTE toda actuación al correo electrónico:
_________________________@ __________________
SOLICITANTE: Dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de
apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono fijo, celular, fax, correo
electrónico.
SOLICITADO: Representante legal, dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si
es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono, celular,
fax, correo electrónico. (Si lo conoce).
ANEXOS
Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el número de
folios aportados).
__________________________
Firma del solicitante
C.C.
Dirección de Residencia
Teléfono fijo – fax - celular
Correo electrónico
(La solicitud debe ir foliada, es decir, cada hoja debe ir enumerada desde la primera hasta la última
a en el extremo superior derecho, en original y una (1) copia para el traslado)
1
Ciudad de origen, Día __ Mes __ Año __
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Superintendencia Nacional De Salud
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ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. DEVOLUCIONES O GLOSAS A FACTURAS.
(Nombre del solicitante) ____________________, en mi calidad de (apoderado y/o Representante Legal),
identificado con la C.C. No ______ expedida en _____, con T.P No________ del C. S. de la J. interpongo
Solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto en el Artículo 41 de la Ley 1122
de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, literal f) conflictos derivados de
las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud;
con base en las siguientes:
CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO, MODO Y LUGAR (HECHOS)
(Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo tiempo y lugar (hechos) que originaron el hecho
objeto de la pretensión; acerque la totalidad de los anexos necesarios, (las facturas, soportes y glosas) las
cuales deben venir organizados por tipo de glosa y fecha; esto es, a manera de ejemplo: las glosas de
pertinencia médica de 2012, por un lado, las administrativas de 2012 por otro, etc.
De tal manera que la solitud jurisdiccional venga acompañada de los anexos y soportes exigidos por la
resolución 3047 de 2008 y normas que la adicionan; para lo anterior se sugiere compilar la información
contenida en tal normatividad en el siguiente formato:
FACTURACION Y RADICACION
1
N
°
1
2
N°
FACTURA
4512121
3
4
# FOLIO EN
QUE SE
FECHA DE
ADJUNTA
PRESTACIÓN DEL
DENTRO
SERVICIO
DEL
PROCESO
01 DE FEBRERO
DE 2013
TOMO 1
FOLIO 20
5
6
VALOR
SOPORTES (RES
3047 DE 2008
3,000,00
0
FACTURA O
DOCUMENTO
EQUIVALENTE,
DETALLE DE
CARGOS,
AUTORIZACIÓN
DE SERVICIOS,
HOJA DE
ATENCIÓN DE
URGENCIAS….
ETC
7
# FOLIO
EN QUE
SE
ADJUNTA
DENTRO
DEL
PROCESO
8
9
FECHA DE
RADICACIÓN
ANTE LA
ENTIDAD
RESPONSABL
E DEL PAGO
SI ES GLOSA
(1) O
DEVOLUCIÓ
N (2)
TOMO 1
FOLIO 20 01 DE MARZO
AL FOLIO
DE 2013
60
1 (GLOSA)
2
TRÁMITE DE GLOSAS ART 23 DEL DECRETO 4747 DE 2007 O ART 57 LEY 1438
DE 211
10
12
14
16
18
11
13
15
17
19
Dentro de los 30 o 20 días hábiles, según la norma
vigente
Dentro de los 20 o 15 días hábiles, según la norma vigente
#
CODIFIC CODIFICA
FOLIO
DESCRIBA
ACION
CIÓN
FECHA
EN
CÓDIGO
LOS
GENERA ESPECIFI
DE
FECHA DE
QUE SE
DESCRIPCI VALOR
DE
RESPUES
ANEXOS
L DE
CADE
NOTIFICA
RESPUESTA
ADJUN
ÓN DE LA
DE LA
RESPUES TA DE
QUE SE
GLOSA
GLOSA
CIÓN DE
DE LA
TA
GLOSA
GLOSA
TA DE
GLOSA
APORTAN
(RES
(RES
LA
GLOSA
DENTR
GLOSA
CON LA
3047 DE 3047 DE
GLOSA
O DEL
RESPUESTA
2008
2008
PROCE
SO
CARTA
CON
RADICACIÓ
N DE LA
SUBSANA
AUTORIZA
AUTORIZA TOMO
DA
CIÓN DE
3
CION DE
1
15 DE
(GLOSA O
25 DE
SERVICIO
(SOPOR
30
400000
MARZO
999
DEVOLUC MARZO DE SERVICIOS FOLIO
ADICIONAL
TES)
DE TAC
61 AL
DE 2013
ION NO
2013
(TAC
CEREBRAL
64
ACEPTAD
CEREBRAL)
DE FECHA
A)
10 DE
MARZOO
DE 2013
20
22
21
Dentro de los 15 o 10 días hábiles,
según la norma vigente
PRONUNC
IAMIENTO
DE LA EPS
FRENTE A
LA
RESPUEST
A DE LA
GLOSA
FECHA
DE
PRONUN
CIAMIEN
TO DE
LA EPS
FRENTE
A LA
RESPUES
TA DE LA
GLOSA
SE
MANTIEN
E LA
GLOSA
28 DE
MARZO
DE 2013
23
25
26
OTROS
OTRAS
COMUNI
CACIONE
# FOLIO EN S ENTRE
QUE SE
LAS
ADJUNTA
PARTES
DENTRO
QUE SE
DEL
DERIVEN
PROCESO
DEL
CONFLIC
TO DE
GLOSAS
TOMO 1
FOLIO 65
24
NINGUN
A
# FOLIO
EN QUE
SE
ADJUNTA
DENTRO
DEL
PROCESO
N/A
# FOLIO
HUBO
EN QUE
CONCILIA
SE
CIÓN
ADJUNTA
ENTRE
DENTRO
LAS
DEL
PARTES ?
PROCESO
NO
N/A
28
27
5 días hábiles posterior
al levantamiento
LEVANTAM
IENTOS
Y/O PAGOS
PARCIALES
DE
FACTURACI
ON
GLOSADA
FECHA DE
LEVANTAM
IENTOS
Y/O PAGOS
PARCIALES
DE
FACTURACI
ÓN
GLOSADA
NO
N/A
28
OBSER
VACIO
NES
*La fila diligenciada, se hizo a manera de ejemplo, suprimir al ingresar la información real.
Formato que debe ser diligenciado por tipo de glosa.
Adicionalmente se recuerda que la solicitud y sus anexos deben venir acompañados de copia para el traslado
3
debidamente foliada, información que en su totalidad deberá ser allegada tanto física como en medio
magnético.
DERECHO(S) VULNERADO(S).
(Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias anteriormente descritas).
PETICIÓN
Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, dirima el conflicto
suscitado y ordene a (Entidad responsable del pago), el pago de las facturas de prestación de servicios de
salud relacionadas, por la suma de ($XXX).
PRUEBAS – DOCUMENTOS
De conformidad con el Articulo 41 de la Ley 1122, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438
de 2011, literal f).
(Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el proceso
jurisdiccional, si tiene en su poder otro que considere conveniente lo puede aportar como prueba).
•
•
•
•
•
•
•
Copia legible de la factura o documento equivalente.
La glosa.
Los soportes de la factura (conforme al anexo 5º) radicados.
Si es Persona Jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y acreditar tal calidad con
Certificado de Existencia y Representación legal expedido por la entidad competente.
Si es apoderado, Poder debidamente conferido.
En eventos de urgencia vital el formato de notificación de la urgencia en caso de no haber contrato
de las partes.
Y demás documentos que considere pertinentes.
Notas:

No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los documentos que se
requieran.

Los representantes y/o apoderados de Consorcios o Uniones Temporales deberán acreditar que
ostentan la capacidad de representar a cada uno de los miembros del Consorcio o Unión Temporal, así
como la Existencia de los integrantes.
JURAMENTO
Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y que sobre los
mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial.
NOTIFICACIONES
Para mayor celeridad, AUTORIZO EXPRESAMENTE SI __ NO __ a la Superintendencia Delegada para la
Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud para que me NOTIFIQUE
Y/O COMUNIQUE VÁLIDAMENTE toda actuación al correo electrónico:
_____________________ @
_________________
4
SOLICITANTE: DIRECCION COMPLETA, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de
apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) TELEFONO FIJO, CELULAR, FAX, CORREO
ELECTRONICO.
SOLICITADO: REPRESENTANTE LEGAL, DIRECCION COMPLETA, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal,
si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) TELEFONO, CELULAR,
FAX, CORREO ELECTRONICO. (SI LO CONOCE).
ANEXOS
Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el número de folios
aportados).
__________________________
Firma del solicitante.
C.C.
T.P.
DIRECCION DE RESIDENCIA.
TELEFONO FIJO – FAX - CELULAR.
CORREO ELECTRONICO.
(La solicitud debe ir foliada, es decir, cada hoja debe ir enumerada desde la primera hasta la última a en el
extremo superior derecho, en original y una (1) copia para el traslado)
1
Ciudad de origen, Día __ Mes __ Año __
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ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. PRESTACIONES ECONOMICAS.
(Nombre del solicitante) ____________________, en mi calidad de (Afiliado, cotizante y/o
beneficiario, y/o apoderado y/o Representante Legal), identificado con la C.C. No ______ expedida
en _____, interpongo solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo
dispuesto en el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de
la Ley 1438 de 2011, literal g) conocer y decidir sobre el reconocimiento y pago de las prestaciones
económicas por parte de la EPS o del empleador; con base en las siguientes:
CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO, MODO Y LUGAR (HECHOS)
(Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo, tiempo y lugar que originaron el hecho
objeto de la pretensión).
1.
2.
DERECHO(S) VULNERADO(S).
(Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias anteriormente
descritas, a saber; Derecho a la Vida, Derecho a la Salud, Mínimo vital).
PETICIÓN
Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, ordene a
(Entidad responsable del pago), el reconocimiento y pago de la (s) (Incapacidad, licencia de
maternidad, licencia de paternidad), por la suma de ($XXX).
PRUEBAS – DOCUMENTOS
De conformidad con el Articulo 41 de la Ley 1122, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la
Ley 1438 de 2011, literal g).
(Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el proceso
jurisdiccional, si tiene en su poder otro que considere conveniente lo puede aportar como prueba).
Para Incapacidades:
2
•
•
•
Copia de la incapacidad(es).
Copia de la cédula de ciudadanía
Copias de las Planillas Únicas de Autoliquidación de Aportes al Sistema de Salud
correspondientes a los aportes efectuados durante los seis (6) meses anteriores a la
fecha de ocurrencia del hecho que conllevó a la expedición de la incapacidad.
•
Si el reclamante es el empleador aportar:
o
o
•
•
Copia de la constancia o recibo de pago de la Incapacidad al trabajador(a) donde
se verifique la aceptación del mismo por parte de este(a).
Copia del contrato de trabajo o la manifestación de que este es verbal.
Si es Persona Jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y acreditar tal
calidad con Certificado de Existencia y Representación Legal expedido por la entidad
competente.
Si es apoderado, poder debidamente conferido.
Para licencia de maternidad:
•
•
•
•
•
Copia de la Licencia de Maternidad.
Copia Cédula de ciudadanía de la progenitora
Copias de las Planillas Únicas de Autoliquidación de Aportes al Sistema de Salud
correspondientes a los aportes realizados durante el periodo de gestación de la madre.
Copia de la Historia Clínica.
Si el reclamante es el empleador aportar:
o
o
•
•
Copia de la constancia o recibo de pago de la Licencia de Maternidad a la
trabajadora donde se verifique la aceptación del mismo por parte de esta.
Copia del contrato de trabajo o la manifestación de que este es verbal.
Si es persona jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y acreditar tal
calidad con Certificado de Existencia y Representación Legal expedido por la entidad
competente.
Si es apoderado, poder debidamente conferido.
Para licencia de paternidad:
•
•
•
•
•
Registro civil de nacimiento del bebé.
Copia Cédula de ciudadanía del padre
Copias de las Planillas Únicas de Autoliquidación de Aportes al Sistema de Salud
correspondientes a los aportes realizados durante el periodo de gestación de la madre.
Copia de la Historia Clínica de la madre o documento en el que se pueda verificar cual
fue el periodo de gestación.
Si el reclamante es el empleador aportar:
o
o
•
•
Copia de la constancia o recibo de pago de la Licencia de paternidad al trabajador
donde se verifique la aceptación del mismo por parte de este.
Copia del contrato de trabajo o la manifestación de que este es verbal.
Si es Persona Jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y acreditar tal
calidad con Certificado de Existencia y Representación Legal expedido por la entidad
competente.
Si es apoderado, Poder debidamente conferido.
3
Notas:


No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los documentos que se
requieran.
Los representantes y/o apoderados de Consorcios o Uniones Temporales deberán acreditar
que ostentan la capacidad de representar a cada uno de los miembros del Consorcio o Unión
Temporal, así como la Existencia de los integrantes.
JURAMENTO
Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y que
sobre los mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial.
NOTIFICACIONES
Para mayor celeridad, AUTORIZO EXPRESAMENTE SI __ NO __ a la Superintendencia Delegada
para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud para que
me NOTIFIQUE Y/O COMUNIQUE VÁLIDAMENTE toda actuación al correo electrónico:
______________________________ @ ____________
SOLICITANTE: Dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de
apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono fijo, celular, fax, correo
electrónico.
SOLICITADO: Representante legal, dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si
es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono, celular,
fax, correo electrónico. (Si lo conoce).
ANEXOS
Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el número de
folios aportados).
__________________________
Firma del solicitante
C.C.
Dirección de Residencia
Teléfono fijo – fax - celular
Correo electrónico
(La solicitud debe ir foliada, es decir, cada hoja debe ir enumerada desde la primera hasta la última
a en el extremo superior derecho, en original y una (1) copia para el traslado)
1
Ciudad de origen, Día __ Mes __ Año __
Atención
Superintendencia Delegada para la función Jurisdiccional y de Conciliación
Superintendencia Nacional De Salud
Avenida Ciudad de Cali No. 51 - 66 Local 10
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ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. DEVOLUCIONES O GLOSAS A FACTURAS.
(Nombre del solicitante) ____________________, en mi calidad de (apoderado y/o Representante Legal),
identificado con la C.C. No ______ expedida en _____, con T.P No________ del C. S. de la J. interpongo
Solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto en el Artículo 41 de la Ley 1122
de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, literal f) conflictos derivados de
las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud;
con base en las siguientes:
CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO, MODO Y LUGAR (HECHOS)
(Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo tiempo y lugar (hechos) que originaron el hecho
objeto de la pretensión; acerque la totalidad de los anexos necesarios, (las facturas, soportes y glosas) las
cuales deben venir organizados por tipo de glosa y fecha; esto es, a manera de ejemplo: las glosas de
pertinencia médica de 2012, por un lado, las administrativas de 2012 por otro, etc.
De tal manera que la solitud jurisdiccional venga acompañada de los anexos y soportes exigidos por la
resolución 3047 de 2008 y normas que la adicionan, además de los soportes propios de la reclamación y del
cumplimiento del procedimiento establecido por el decreto 3990 de 2007 (anexo técnico # 2 epicrisis de
conformidad con las circulares 033 y 040 de 2012, y aquellos que estime pertinentes.); para lo anterior se
sugiere compilar la información contenida en tal normatividad en el siguiente formato:
FACTURACION Y RADICACION
1
N°
1
2
N°
FACTURA
4512121
3
4
# FOLIO EN
QUE SE
FECHA DE
ADJUNTA
PRESTACIÓN DEL
DENTRO
SERVICIO
DEL
PROCESO
01 DE FEBRERO
DE 2013
TOMO 1
FOLIO 20
5
6
VALOR
SOPORTES
3,000,000
FACTURA O
DOCUMENTO
EQUIVALENTE,
DETALLE DE
CARGOS,
EPICRISIS, HOJA
DE ATENCIÓN
DE
URGENCIAS….
ETC
8
7
9
# FOLIO
EN QUE
OBJECIÓN
FECHA DE
SE
TOTAL (T)
RADICACIÓN
ADJUNTA
OBJECION
ANTE LA
DENTRO
PARCIAL
ASEGURADORA
DEL
(P)
PROCESO
TOMO 1
FOLIO 20
AL FOLIO
60
01 DE MARZO
DE 2013
T
2
10
PROCEDIMIENTO DE OBJECIONES DECRETO 3990 DE 2007 ART 6
12
13
14
15
11
dentro del mes siguiente a la radicación
PAGO
(P) U
OBJECIO
N (O)
O
OBJECIÓN
VALOR DE
OBJECIÓN
FECHA DE
NOTIFICACION
DE LA
OBJECION
NO APORTA
PRUEBA DEL
ACCIDENTE DE
TRÁNSITO
400000
15 DE MARZO
DE 2013
16
17
dentro del mes siguiente a la notificación de la objeción
# FOLIO EN
DESCRIBA LOS
FECHA DE
QUE SE
ANEXOS QUE
RESPUESTA
RESPUESTA
ADJUNTA
SE APORTAN
DE OBJECIÓN DE LA
DENTRO
CON LA
OBJECIÓN
DEL
RESPUESTA
PROCESO
CARTA CON
RADICACIÓN
DE LA PRUEBA
25 DE
TOMO 1
DE ACCIDENTE
SUBSANADA MARZO DE
FOLIO 61
DE TRÁNSITO
2013
AL 64
DE FECHA 10
DE MARZOO
DE 2013
PROCEDIMIENTO DE OBJECIONES DECRETO 3990 DE 2007 ART 6
18
19
20
21
dentro de los 15 después de la respuesta de la
ips
PRONUNCIAMIE
NTO DE LA
ASEGURADORA
FRENTE A LA
RESPUESTA DE
LA OBJECIÓN
FECHA DE
PRONUNCIAMIE
NTO DE LA EPS
FRENTE A LA
RESPUESTA DE
LA OBJECIÓN
# FOLIO
EN QUE
SE
ADJUNTA
DENTRO
DEL
PROCESO
SE MANTIENE LA
OBJECIÓN
28 DE MARZO DE
2013
TOMO 1
FOLIO 65
22
23
24
25
OTROS
OTRAS
COMUNICACIO
NES ENTRE LAS
PARTES QUE SE
DERIVEN DEL
CONFLICTO DE
GLOSAS
# FOLIO
EN QUE
SE
ADJUNTA
DENTRO
DEL
PROCESO
¿HUBO
CONCILIACI
ÓN ENTRE
LAS
PARTES?
NINGUNA
N/A
NO
# FOLIO
EN QUE
SE
ADJUNT
OBSERVACIO
A
NES
DENTR
O DEL
PROCES
O
N/A
*La fila diligenciada, se hizo a manera de ejemplo, suprimir al ingresar la información real.
Formato que debe ser diligenciado por tipo de glosa.
Adicionalmente se recuerda que la solicitud y sus anexos deben venir acompañados de copia para el traslado
debidamente foliada, información que en su totalidad deberá ser allegada tanto física como en medio
magnético.
DERECHO(S) VULNERADO(S).
(Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias anteriormente descritas).
3
PETICIÓN
Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, dirima el conflicto
suscitado y ordene a (Entidad responsable del pago), el pago de las facturas de prestación de servicios de
salud relacionadas, por la suma de ($XXX).
PRUEBAS – DOCUMENTOS
De conformidad con el Articulo 41 de la Ley 1122, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438
de 2011, literal f).
(Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el proceso
jurisdiccional, si tiene en su poder otro que considere conveniente lo puede aportar como prueba).
•
•
•
•
•
•
•
Copia legible de la factura o documento equivalente.
La glosa.
Los soportes de la factura (conforme al anexo 5º) radicados.
Si es Persona Jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y acreditar tal calidad con
Certificado de Existencia y Representación legal expedido por la entidad competente.
Si es apoderado, poder debidamente conferido.
En eventos de urgencia vital el formato de notificación de la urgencia en caso de no haber contrato
de las partes.
Y demás documentos que considere pertinentes.
Notas:

No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los documentos que se
requieran.

Los representantes y/o apoderados de Consorcios o Uniones Temporales deberán acreditar que
ostentan la capacidad de representar a cada uno de los miembros del Consorcio o Unión Temporal, así
como la Existencia de los integrantes.
JURAMENTO
Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y que sobre los
mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial.
NOTIFICACIONES
Para mayor celeridad, AUTORIZO EXPRESAMENTE SI __ NO __ a la Superintendencia Delegada para la
Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud para que me NOTIFIQUE
Y/O COMUNIQUE VÁLIDAMENTE toda actuación al correo electrónico:
_____________________ @
_________________
SOLICITANTE: Dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de apartamentos
indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono fijo, celular, fax, correo electrónico.
SOLICITADO: Representante legal, dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto
de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono, celular, fax, correo electrónico. (Si
lo conoce).
4
ANEXOS
Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el número de folios
aportados).
__________________________
Firma del solicitante
C.C.
Dirección de Residencia
Teléfono fijo – fax - celular
Correo electrónico
(La solicitud debe ir foliada, es decir, cada hoja debe ir enumerada desde la primera hasta la última a en el
extremo superior derecho, en original y una (1) copia para el traslado)
1
Ciudad de origen, Día __ Mes __ Año __
RECUERDE ESTE ES UN
FORMATO GUIA
Superintendente Delegada Para La Función Jurisdiccional Y De Conciliación
Superintendencia Nacional De Salud
Avenida Ciudad de Cali No. 51 - 66 Local 10
Bogotá D.C
[email protected]
ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. REEMBOLSO PRESTACIONES ECONOMICAS.
(Nombre de la empresa o solicitante persona natural) ____________________,
identificad(a) con NIT No. O con la C.C. No ______ expedida en _____, en mi calidad de
(empleador), interpongo solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo
dispuesto en el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artículo
126 de la Ley 1438 de 2011, literal g) Conocer y decidir sobre el reconocimiento y pago de
las prestaciones económicas por parte de las EPS o del empleador; con base en las
siguientes:
CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO, MODO Y LUGAR (HECHOS)
(Relacione de manera sucinta los hechos o circunstancias inherentes al reembolso reclamado,
precisando claramente fecha y monto del pago de la licencia o incapacidad efectuado por el
empleador al trabajador(a), haber agotado el trámite directo de reembolso anta la respectiva EPS y
las razones de la negativa de aquella.
1.
2.
PETICIÓN
Indicar clara y expresamente la prestación económica respecto de la cual se solicita el reembolso
(Licencia de maternidad o incapacidad por enfermedad general), señalando exactamente el monto
o valor que corresponda.
PRUEBAS – DOCUMENTOS
De conformidad con el Articulo 41 literal a) de la Ley 1122, modificado y adicionado por el Artículo
126 de la Ley 1438 de 2011.
(Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el proceso
jurisdiccional, si tiene en su poder otro que considere conveniente lo puede aportar como prueba).
•
•
Certificado de existencia y representación de la empresa.
Copia del contrato(s) de trabajo.
2
•
•

Planillas de liquidación y pago de cotizaciones en las que aparezcan los pagos realizados
en nombre del trabajador(a), correspondientes al último año de vinculación laboral, cuando
a ello hubiere lugar.
Si se actúa a través de apoderado judicial, poder debidamente conferido.
Nota:
No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los documentos que se
requieran.
JURAMENTO
Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y que
sobre los mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial.
NOTIFICACIONES
Para mayor celeridad, AUTORIZO EXPRESAMENTE SI __ NO __ a la Superintendencia Delegada
para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud para que
me NOTIFIQUE Y/O COMUNIQUE VÁLIDAMENTE toda actuación al correo electrónico:
______________________ @_____________________
SOLICITANTE: Dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de
apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono fijo, celular, fax, correo
electrónico.
SOLICITADO: Representante legal, dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si
es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono, celular,
fax, correo electrónico. (Si lo conoce).
ANEXOS
Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el número de
folios aportados).
__________________________
Firma del solicitante
C.C.
Dirección de Residencia
Teléfono fijo – fax - celular
Correo electrónico
(La solicitud debe ir foliada, es decir, cada hoja debe ir enumerada desde la primera hasta la última
a en el extremo superior derecho, en original y una (1) copia para el traslado)