Contenido - Revista Urológica Colombiana

Contenido
Editorial
Notas sobre cómo escribir y publicar
Mauricio Plata Salazar, MD..............................................................................................7
Artículos Originales
Creación de centros de excelencia en nefrolitotomía percutánea
Volumen XIX
Agosto 2010
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
Adolfo Serrano, Catalina Latorre......................................................................................11
Respuesta terapéutica de cálculos del cáliz inferior a litotricia
extracorpórea en adultos. Revisión retrospectiva
Juan Pablo Moncada Guayazán, Manuel M. Rueda Salazar,
Edgar Ramírez Bojacá.......................................................................................................23
Frecuencia reportada de infección de vías urinarias
no complicada en mujeres universitarias.
Alejandro Aparicio S, Santiago Rodríguez G, Verónica Tobar R,
Juan David Iregui, Carlos Eduardo Hernández...............................................................31
Experiencia de nefrectomía radical en el Instituto Nacional
de Cancerología. Bogotá, Colombia. Serie de casos.
Rodolfo Varela R , Wilfredo Donoso D , Héctor Corredor A......................................................71
Reporte de casos
Manejo Conservador en Pielonefritis Enfisematosa.
Aporte de tres casos y revisión de la literatura
Dilma Alexandra Cruz Arévalo, David Ruíz Londoño,
Luis Gabriel Portilla Burbano..........................................................................................45
Síndrome de Wünderlich una causa de abdomen agudo infrecuente.
Juan Carlos Estrada Villarraga, César Alberto Duarte Niño..........................................53
Estallido intravesical durante resección transuretral de próstata
David Ruiz Londoño, Juan Carlos Valero, Wilfredo Donoso Donoso..............................59
Patología del Uraco. Serie de casos
Camilo Orjuela, Héctor Corredor, Yair Cadena, Gustavo Malo......................................65
Reparo laparoscópico de la ruptura vesical intraperitoneal
de origen traumático. ¡El nuevo patrón de oro!
Manuel Duque Galan, Myriam Lili Ceballos Posada,
Luis Alejandro Plazas Cordoba, Alfredo Mendoza,
Diego García.....................................................................................................................73
Gangrena de Fourniere: Experiencia en el Hospital San José
y Clínica La Estancia de Popayán, Colombia, 2000-2008
Caicedo Caicedo Pablo Santiago, Fernández Tello Silvio Abraham,
Fierro A, Ibarra F., Maldonado O....................................................................................77
Artículo de reflexión
Porqué los urólogos debemos saber de economía de la salud?
Vanessa Cortés Barrera, Jorge Augusto Díaz...................................................................85
Reseña histórica
Historia de la Urología
Filiberto Carvajal Quintero: El primer urólogo del Viejo Caldas
Jesús de los Ríos Osorio, Juan Fernando Uribe Arcila.....................................................93
Content
Editorial
Notas sobre cómo escribir y publicar
Mauricio Plata Salazar, MD..............................................................................................7
Original Articles
Creation of Excellence Centers in Percutaneous Nephrolithotomy
Volumen XIX
Agosto 2010
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
Adolfo Serrano, Catalina Latorre......................................................................................11
Outcomes of the Treatment of Inferior Caliceal
stones with Extracorporeal Shock Wave lithotrypsy
Juan Pablo Moncada Guayazán, Manuel M. Rueda Salazar,
Edgar Ramírez Bojacá.......................................................................................................23
Uncomplicated Urinary Tract Infection Frequency
Reported In University Women.
Alejandro Aparicio S, Santiago Rodríguez G, Verónica Tobar R,
Juan David Iregui, Carlos Eduardo Hernández...............................................................31
Experience with nephrectomy because oncologic pathology
at the National Institute of Cancerology. Bogota, Colombia.Case series.
Rodolfo Varela R , Wilfredo Donoso D , Héctor Corredor A............................................39
Case Reports
Conservative management for emphysematous pyelonephritis
Dilma Alexandra Cruz Arévalo, David Ruíz Londoño,
Luis Gabriel Portilla Burbano..........................................................................................45
Wunderlich syndrome: an unusual cause of acute abdominal pain.
Juan Carlos Estrada Villarraga, César Alberto Duarte Niño..........................................53
Bladder Explosion during Transurethral Resection of the Prostate
David Ruiz Londoño, Juan Carlos Valero, Wilfredo Donoso Donoso..............................59
Urachal diseases: Case serie
Camilo Orjuela, Héctor Corredor, Yair Cadena, Gustavo Malo......................................65
Laparoscopic Repair of traumatic intraperitoneal bladder rupture.
The new Gold Standard
Manuel Duque Galan, Myriam Lili Ceballos Posada,
Luis Alejandro Plazas Cordoba, Alfredo Mendoza,
Diego García.....................................................................................................................73
Fournier Gangrene: Experience at the Hospital Universitario San Jose
and Clinica La Estancia in Popayan between 2000 and 2008
Caicedo Caicedo Pablo Santiago, Fernández Tello Silvio Abraham,
Fierro A, Ibarra F., Maldonado O....................................................................................77
Reflective article
Why should urologists know about health economics?
Vanessa Cortés Barrera, Jorge Augusto Díaz...................................................................85
Historical review
History of Urology. Filiberto Carvajal Quinteo:
The first Urologist in the Viejo Caldas
Jesús de los Ríos Osorio, Juan Fernando Uribe Arcila.....................................................93
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1986 – 1989
1990 – 1996
1997 – 1999
2000 – 2001
2002 – 2005
2005 – 2009
Editorial
Editorial
Notas sobre cómo escribir y publicar
La literatura médica
mundial es tan variada y
amplia, que es difícil no encontrar una revista donde
un manuscrito sea aceptado
para publicación. Sin embargo el artículo debe ser
escrito de una manera adecuada y presentado siguiendo ciertos estándares lo cual no garantiza su
publicación pero si evita errores de forma que
son una fuente común de rechazo o de correcciones con el consecuente retardo para su publicación definitiva.
El objeto de publicar un documento científico ya ha sido puesto en contexto en editoriales previas. Además de generar la gratificación propia de investigar y la contribución
a la ciencia y el desarrollo del área específica
de la medicina, una publicación busca que el
lector determine no solo las observaciones
hechas sino además pueda repetir lo encontrado si quisiera y determinar si las conclusiones son adecuadas respecto a la información
presentada y sobretodo aplicable a su medio.
Habitualmente un manuscrito consta de 7
partes fundamentales: Un título, un resumen,
una introducción, materiales y metodología,
resultados, una discusión y conclusiones.
Es importante saber que si un manuscrito
logra publicarse seguramente muchas personas leerán el título, algunos el resumen y
muy pocos el trabajo completo luego estas
dos primeras partes son fundamentales para
propósitos de adecuada indexación y clasificación al igual que para ser citado en artículos
posteriores.
La introducción debe ser breve y debe tener un único objetivo: plantear la pregunta
de investigación que se quiere contestar con
el trabajo, se puede citar literatura relevante
pero nunca hacer una revisión bibliográfica
en esta parte del manuscrito. Se debe tratar
de interrogar antes de escribir la introducción
primero que se quiere trasmitir. Es común encontrar que se dispone de una gran base de
datos de información y una vez recolectada
ahora si decido “pescar” dentro de ella para
ver que puedo encontrar. Como segunda medida, cuestionarse si vale la pena hacerlo es
sensato y este requiere una revisión minuciosa y sistemática de la literatura mundial buscando determinar si la pregunta planteada ya
fue contestada. Por último cual es el formato
adecuado para el mensaje a trasmitir así como
cual es la audiencia para este mensaje.
Los materiales y métodos generalmente
son la causa de rechazo de un manuscrito y
son un punto crítico sobre el cual se debe hacer gran énfasis. En esta sección se exponen
el diseño de investigación a utilizar y su justificación, se debe describir ampliamente los
métodos de medición así como el análisis estadístico
Según el diseño es importante describir la
población y marco muestral y si lo requiere, la
forma como se llegó a calcular la muestra definitiva del estudio. Es común en la literatura
médica encontrar que en la experimentación
clínica no hay reporte de cálculo de muestra
en la mayoría de los estudios y peor aún no se
reporta la diferencia que se quiere encontrar
entre grupos.
En los resultados se debe hacer una descripción global de los hallazgos hechos así
como una descripción detallada, clara y concisa de los desenlaces primarios
La discusión no debe extenderse demasiado en la descripción de la literatura que sustenta el trabajo. Una recomendación es que
esta sección no tome más de una tercera parte
del total del manuscrito. Se describen varios
puntos claves para poder desarrollar una
discusión adecuada como son: describir los
hallazgos mayores y soportarlos con investigaciones previas, describir problemas encontrados tanto metodológicos como de hallazgos de investigación, describir publicaciones
con hallazgos similares o disimiles, generar
discusión de las implicaciones científicas de
la investigación hecha y por ultimo generar
una conclusión breve. Un error común en la
discusión es repetir los datos de los resultados.
En urología colombiana además de introducir los cambios recientes en cuanto a
inclusión de niveles de evidencia de las publicaciones así como conflictos de interés de
los autores involucrados en la investigación,
hemos querido dar estructura uniforme a los
manuscritos publicados siguiendo las recomendaciones anteriormente mencionadas, el
comité editorial y pares asesores tienen dentro de su labor el velar porque estos estándares se cumplan.
La clasificación de la tipología de los artículos propuesta por Colciencias obliga a que
un artículo clasificado como original o de investigación científica incluya estas partes. Las
publicaciones como reporte de caso, revisiones de tema o cartas al editor no son tenidas
en cuenta para el proceso de indexación, luego seguirán existiendo sin modificación alguna a su forma.
Esta información es importante ya que las
Fuentes de publicación en la literatura urológica no son pocas. Existen indexadas más
de 87 revistas en urología y áreas afines en
donde un manuscrito puede llegar a ser publicado y si se tienen en cuenta estos puntos este proceso puede ser mucho más fácil.
Mauricio Plata Salazar, MD
Editor
Revista Urología Colombiana
Editorial
Editorial
Comments on how to write and publish
Medical literature is so
diverse, that it is not hard
to find a journal where
a paper is accepted to be
published. However, the
text has to be written adequately and presented following standard criteria.
These doesn’t guarantee
that they will be published, but it guarantees
that the paper is neither rejected nor mailed
back for corrections due to mistakes in the
way they are presented.
The purpose of publishing a scientific
document has been discussed in previous
editorials. Other from the satisfaction of investigation itself, the contribution to science
and the advance in any area of medicine, a
paper encourages the reader to analyze the
observations made, and, if he wishes to, try
to repeat the study and see if the conclusions
obtained were true, and more important, if
they were useful for his clinical practice.
Traditionally a medical paper is formed
by seven parts: a title, an abstract, an introduction, methods, results, a discussion and
conclusions.
It is very important to realize that if the
paper gets to be included in a journal, many
people will read its title, some the abstract,
and a few will read the rest of the text. That
means that it is very important to have a good
title and abstract so that the paper is adequately indexed and classified, and to get it to be
cited in other articles.
The introduction must be brief and has to
have one purpose: to state the investigation
question that you want to answer in your study. You can reference relevant studies, but
you must never do a review in this part of
your paper.
You should ask yourself what you want
to tell the reader before you begin writing. It
is very common to see that authors have a
big data base, and that after they have it they
decide to watch over it to see if they can find
something to write about.
After that, you should ask yourself if the
effort is worthwhile; a review of the available literature should be performed to see if
the question you are asking has already been
answered.
Finally you should think which is the best
way of transmitting your message and who is
your target audience.
Methods are generally the cause of rejection
of the paper. This is a critical point in which
special emphasis has to be made. In this section, you expose the design of your study and
its justification. It is very important to describe the methods used to grade de variables, as
well as their statistic analysis. According to
the design, you should describe the characteristics of the people that will be included, the
size of the sample, and in some cases, the way
how you estimated it. Oftenly you can see that
medical literature lacks information about
how the sample size was calculated and more
importantly they don’t say what’s the difference that they want to find between groups.
In the results, you should give a global
description of the findings of your study and
a clear, precise description of the primary
goals.
The discussion shouldn’t be very descriptive of the works that support the paper. A
common recommendation is that this section
shouldn’t be longer than a third of the entire
document. Key points in the development of a
good discussion are: describing the principal
findings and supporting them with previous
studies, describing methodological problems
as well as problems found with your investigation, reporting on publications with similar
or opposing findings, highlighting the scientific implications of your results, and finally
building a brief conclusion. A common mistake is to repeat your results in the discussion.
In UROLOGIA COLOMBIANA we have
recently introduced some changes like evidence level of the study and conflicts of interest of the authors. At the same time we
are working hard in order to give a uniform
structure to the papers published, so that they
fill the above mentioned criteria. The editorial
committee and the paired evaluators have to
make sure that these are fulfilled.
The classification of the type of studies suggested by Colciencias, requests that a paper
classified as an original or scientific investigation article includes this sections. Case reports, review articles or letters to the editor
are not taken into account for indexation, so
they will continue appearing without any
modification.
All this information is important because
there is a big amount of urological literature
journals. More than 87 urological or related
magazines have been indexed. Publication of
your papers can be easier if you follow these
recommendations.
Mauricio Plata Salazar, MD
Editor
Revista Urología Colombiana
Creación de centros de excelencia
en nefrolitotomía percutánea
Investigación original
urol.colomb. Vol. XIX, No. 2: pp 11-22, 2010
Adolfo Serrano1; Catalina Latorre2
MD, Urólogo Sección de Urología,
Departamento de Cirugía Fundación Santa Fe de Bogotá,
Bogotá – Colombia. [email protected](1)
MD, M.Sc, Jefe del Departamento de Salud Pública,
Facultad de Medicina Universidad Colegio Mayor
de Nuestra Señora del Rosario. Bogotá – Colombia(2)
Diseño del estudio: Observacional analítico
Nivel de evidencia: II
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Recibido: 20 de septiembre de 2009.
Aceptado: 11 de julio de 2010.
11
Revista Urologia Colombiana
Objetivo del estudio: Presentar el trabajo clínico y docente que se ha
realizado en la creación de centros de excelencia en nefrolitotomía percutánea en el país. Materiales y métodos: Estudio descriptivo en el cual se
revisa la experiencia del investigador principal en la creación de centros de
nefrolitotomía percutanea. Se revisan los registros del investigador principal
identificando los centros en los cuales se llevan a cabo los programas, el año
en que se iniciaron las actividades y los urólogos involucrados. Así mismo
se revisa el número de procedimientos realizados hasta la fecha, complicaciones y mortalidad. De la revisión de dos series en las que el investigador
principal ha participado, una publicada en 2003 y otra en 2009, se extraen
datos sobre las variables que son mas representativas de los resultados:
tipo de abordaje, tiempos quirúrgicos, anestésicos y de permanencia en la
sala de cirugia, transfusiones, estancia hospitalaria y evacuación completa
de la piedra en una sola intervención. Del registro de dos de las localidades
se identificó el pagador. Del registro del investigador principal se revisa su
aporte en actividades de formación académica con los grupos. Resultados:
Desde 1998 se han creado en 10 ciudades del país grupos altamente especializados que practican regularmente (mínimo cuatro al mes) intervenciones
nefroscópicas. De los 1357 procedimientos practicados hasta el momento
de esta evaluación, se han presentado complicaciones según la clasificación
modificada de Clavien así: grado II, 9.04%, Grado III 3.17%, Grado IV 0.44.
y grado V (mortalidad) 0.44%. La comparación de dos grupos de pacientes
Serrano, A.; Latorre, C.
en que el investigador principal ha participado, uno publicado en 2003 como
serie personal y otro en 2009, de uno de los centros, evidencia la mejoría en
los resultados expresado como extracción de la piedra en una sola sesión
y disminución en tiempo quirúrgico, complicaciones y estancia hospitalaria.
Los pagadores, identificados en dos de los centros, registran en su mayoría
a asegurados de los regímenes contributivo (Plan Obligatorio de Salud) y
subsidiado y a vinculados de los entes territoriales. Solo una minoría de los
pacientes tiene como pagadores planes complementarios o seguros de
hospitalización o pagan de sus arcas los servicios. En el mismo periodo se
registran 34 actividades como conferencias, escritos u otras sobre el tema, en
que el autor ha participado contribuyendo a la formación académica de los
grupos. Conclusiones: En el entorno actual, la implementación de servicios
de alta calidad, particularmente fuera de las tres grandes capitales, es tardío
y lastrado con .dudas sobre efectividad, seguridad, continuidad y viabilidad
económica. La experiencia de más de una década demuestra éxito y viabilidad
como servicios clínicos, centros de aprendizaje y venta de servicios. Estas
actividades son altamente productivas desde esos puntos de vista para los
proveedores pero los mas beneficiados son los pacientes, en su mayoría no
asegurados (vinculados), afiliados al régimen subsidiado o pertenecientes al
régimen contributivo como afiliados al Plan Obligatorio de salud, los cuales
están recibiendo en su ciudad de residencia, cuidado de alta calidad.
Palabras Clave: Centros de excelencia, calidad, nefrolitotomia percutanea, entrenamiento.
Creation of Excellence Centers
in Percutaneous Nephrolithotomy
Abstract:
Sociedad Colombiana de Urología
12
Purpose: To show the clinic and teaching experience that we have gained,
developing Excellence Centers in percutaneous nephrolithotomy around our
country. Methods: Descriptive review of the experience of the main author
in the development of Excellence Centers in percutaneous nephrolithotomy.
We reviewed our data in regard to the centers in which the program has been
developed, the year when the program begun and the urologists that have
been involved. Number of surgeries performed, complications and mortality
were also reviewed. Data on the type of approach, surgical and anesthetic time,
transfusions, hospital stay and stone free rate were obtained from previously
published papers in 2003 and 2009. The academic activities performed by the
main author with the different groups are reported. Results: Since 1998 we
have developed 10 high quality groups around the country, that perform at
least 4 nephroscopies a month. 1357 procedures have been performed up to
now. Complications, according to the modified Clavien classification: grade
2, 9.04%, Grade 3 3.17%, Grade 4 0.44. and grade 5 (mortality) 0.44%. The
comparison of the two case series previously published in 2003 (a personal
series of the main author) and in 2009 (published by of the centers developed), clearly shows an improvement in the results. Particularly most of the
stones have been evacuated in a single procedure and a significant reduction
in surgical time, complications and hospital stay. Thirty four activities such as
lectures or written papers have been performed by the author during these
years, that contribute to the academic growth of the members of the different
Creación de centros de excelencia en nefrolitotomía percutánea
groups. Conclusions: Nowadays the implementation of high quality centers,
particularly in places different that the three main cities is slow and questions
on effectiveness, safeness, continuity and economic viability arise. The experience developed after a decade shows success and viability in clinical aspects,
academic activities and economic factors. These activities are highly lucrative
for health care providers, but mostly for our patients, most of them part of the
subsidized in the Colombian health system, who receive high quality attention
in their hometowns.
Key Words: Excellence centers, percutaneous nephrolithotomy,
training.
"En las industrias que funcionan bien,
la competencia se enfoca en incrementar la
oferta de valor para los usuarios, es decir, la
calidad del producto o servicio, mientras los
costos se reducen. La industria aeronáutica,
la telefonía móvil, la banca y los computadores, para sólo mencionar cuatro, son sectores
que confirman, de manera contundente, la
anterior aseveración.”(1)
“La situación de la atención en salud en
prácticamente todo el mundo ha sido y continúa siendo diferente: los costos aumentan,
a pesar de los “esfuerzos” por controlarlos;
mientras los servicios se restringen, los pacientes reciben una atención que está lejos de
ser la ideal y los eventos adversos, evitables,
producto de errores del proceso asistencial,
siguen siendo frecuentes.”(2)
Los esquemas de competencia son el origen de esta situación. Esquemas en los cuales la calidad es directamente proporcional al
precio generan utilidades a costa de reducir
la calidad. (1) Estas políticas ponen en riesgo a
los pacientes, las instituciones y al prestador
del servicio. Por otra parte son fácilmente reproducibles por otros actores que desean una
parte de la torta de la salud. El único elemento
de diferenciación sería cuanto es el descuento que ofrece el prestador al asegurador. El
prestador no tiene garantía de continuidad al
estar sujeto a la suicida práctica de bajar los
precios o perder los pacientes.
“La ventaja no se logra bajando precios ni
haciendo publicidad efectista pues los competidores imitan fácilmente esas movidas” (2)
Otro elemento de este esquema es la transferencia del costo. En vez de reducir los cos-
tos, estos se transfieren del asegurador a las
intituciones, de las instituciones a los prestadores (médicos) y de los prestadores a los
pacientes(3). En esta situación se conciben calidad y eficiencia como objetivos en conflicto.(2)
La otra alternativa de competencia es
ofrecer como valor agregado la calidad. El
esquema demanda inversión en tecnología,
entrenamiento, mejoramento de procesos y el
cumplimiento de una curva de aprendizaje.
En la medida en que se acopian los casos y
se repite una y otra vez el ejercicio, se gana
en experiencia, se reducen tiempo quirúrgico,
estancia hospitalaria, complicaciones y reintervenciones. No solo se hace de ese grupo o
institución el centro de referencia sino que el
proceso es difícilmente imitable, al demandar
a la competencia repetir la curva de entrenamiento ya lograda por el que introduce la
estrategia. Así, el prestador tiene garantia de
continuidad y permanencia. Los centros de
excelencia hacen ese ejercicio. Eligen un espectro reducido de patologías, y tratan números grandes de pacientes, todos similares. Sus
resultados son mejores, los costos menores y
las utilidades mayores. (2) Se define centro de
excelencia como el “grupo de profesionales
de la salud que se dedica a un rango estrecho
de procedimientos, que atiende gran cantidad
de casos en corto tiempo y que mediante el
mejoramiento continuo aceleran y mantienen
la curva de aprendizaje en índices dificilmente alcanzables por la competencia.”(2)
Porter(3) ha caracterizado las opciones de
competencia. En la competencia suma cero, la
disminución del costo se logra disminuyendo
la calidad. En la competencia suma negativa,
aumenta el costo y disminuye la calidad. En
la competencia suma positiva, la orientación
13
Revista Urologia Colombiana
Introducción
Serrano, A.; Latorre, C.
es a generar atención más eficiente al paciente. El precio de las intervenciones es menor
por eficiencia y calidad.
complicaciones, reintervenciones y mortalidad.
Gráfico 2
Tomado de Castaño R.A. Centros de excelencia: Calidad eficiencia y competitividad para la exportación de servicios. Via Salud
2005, 33:8-17.
Gráfico 1: Relación precio/calidad
Obsérvese que cuando la calidad de un producto o servicio
aumenta, el precio puede incrementarse desproporcionadamente
(suma negativa), en relación 1:1 (suma cero) o en relación <1:1
(suma positiva). En este último caso, el precio ajustado por valor, es
decir, por calidad, se reduce, mientras en los otros dos se incrementa (suma negativa) o se mantiene constante (suma cero).
Tomado de Castaño R.A. Centros de excelencia.
Via Salud 2006, 38:2-3.
Sociedad Colombiana de Urología
14
Calidad y eficiencia deben ser concebidos
en conjunto. Ofrecer resultados con cierto estandar (calidad) puede lograrse con mayor
o menor desperdicio o mayor o menor costo
(eficiencia). La oportunidad de mejoría es aumentar la eficiencia. Esta es uno de los productos de los centros de excelencia(2).
La idea de curva de aprendizaje es de gran
importancia en estas propuestas. El concepto, introducido por el psicologo Aleman Hermann Ebbinghaus en el siglo 19 (14) se refiere
a la adquisición de una serie de habilidades
cognitivas (hacer un diagnostico, elegir una
conducta) y manuales (practicar una intervención) que repetidas frecuentemente harán
que el prestador del servicio cometa menos
errores y actúe mas eficientemente.(2)
Las curvas de aprendizaje se conciben
como gráficas que representan el progreso en
el dominio de una técnica contra el tiempo
necesario para alcanzar las habilidades requeridas.(5) Se miden, entre otras, en términos
de tiempo quirurgico, estancia hospitalaria,
Las condiciones ideales para hacer rápida
la curva de aprendizaje son entrenamiento
inicial, conformación de un grupo de trabajo
estable, acompañamiento por un profesional
experimentado, alto volumen de pacientes
con la misma patología y estandarización de
todo el procedimiento. La curva de aprendizaje es extensiva a todos los individuos que
participan en el proceso, aún aquellos que
ofrecen contribución marginal. Es así como
anestesiólogo, enfermera, técnico de radiología, auxiliar de enfermería, circulante, aseador y el personal que hace recepcion y cuidado postoperatorio son esenciales para lograr
los resultados. El equipo, incluyendo todas
estas personas debe ser siempre el mismo.
Por otra parte, la curva de aprendizaje se
modificará favorablemente en la medida que
se cuente con tecnología altamente estandarizada. Es imposible lograr resultados excelentes si, por ejemplo, la atención gira alrededor
del funcionamiento del equipo de video o si
la calidad de la imagen fluoroscópica es pobre.
En el sistema de salud Colombiano es frecuente el denominado pago prospectivo de
servicios. Los llamados paquetes son una
forma de pago prospectivo. Este mecanismo,
transfiere el riesgo financiero al prestador. Es
decir, en la medida que el prestador acuerda
una suma preestablecida por la completa resolución del problema, en nuestro tema, extracción completa de la piedra, independiente
Creación de centros de excelencia en nefrolitotomía percutánea
del número de intervenciones que tenga que
practicar o de las complicaciones que tenga
que manejar, cada caso representa el riesgo
de no producir utilidad o al contrario, generar pérdidas. Por otra parte, el pago prospectivo del servicio induce al prestador al ahorro
y perversamente a hacer lo mínimo necesario
por el paciente: en nuestro caso, evacuación
incompleta de la masa litiásica. Los cálculos
residuales, independiente del volumen, con
frecuencia se llaman fragmentos clínicamente
insignificantes o se alega que nuevas intervenciones son de alto riesgo.
Ha aquí una de las bondades más importantes de los centros de excelencia: La alta calidad en las intervenciones ofrece al paciente
tratamiento óptimo y protege la viabilidad
financiera del prestador.
La creacion de centros de excelencia trae el
beneficio de la transferencia tecnológica. En
las condiciones usuales, la difusión de una
estrategia de cuidado puede tomar décadas
desde la publicación inicial hasta su llegada a
centros periféricos (3).
El caso de la nefrolitotomía percutánea en
Colombia es un ejemplo que ilustra la demora en la transferencia tecnológica: La técnica
fue introducida y rápidamente adoptada en
los grandes centros del mundo al principio
de los años 80. En Colombia, a mediados de
los 80, fue introducida por los Drs Tomás
Wilde en la Pontificia Universidad Javeriana
y Eduardo Ríos en la Fundación Santa Fé de
Bogotá, ambos centros ubicados en la capital
del país. Con el paso de unos años se empezó
Uno de los aspectos fundamentales para la
creación de centros de excelencia es el reclutamiento de pacientes. El problema esta resuelto desde el principio donde los pacientes
se centralizan y son cautivos, vr. gr. grandes
hospitales pertenecientes a un asegurador. En
otras circunstancias se demanda intensa labor
de difusión y ampliación del área geográfica
de influencia.
Los objetivos de esta investigación son:
- Demostrar que los grupos urológicos que
focalizan su actividad hacia la nefrolitotomía percutánea, estandarizan los procesos, agrupan los pacientes para intervenirlos, adquieren la tecnología necesaria y se
acompañan de un experto, ganan rápidamente experiencia y ofrecen resultados de
alta calidad.
- Demostrar que es posible hacer transferencia tecnológica y difundir conocimiento en
ciudades distintas de las grandes capitales
a corto plazo.
Materiales y métodos
Del registro del investigador principal, se
identificaron los centros en que ha participado en actividades endourológicas, en particular nefrolitotomía percutanea, en forma continuada y siguiendo procesos estadarizados
15
Revista Urologia Colombiana
Gráfico 3
Tomado de Castaño R.A. Centros de excelencia:
Calidad eficiencia y competitividad para la exportación
de servicios. Via Salud 2005, 33:8-17.
a practicar en otras grandes capitales pero no
en ciudades intermedias. Solo hasta finales de
los noventa y principios de 2000, en conjunto
con grupos de cada ciudad, el investigador
principal introdujo la técnica en varias localidades, así: Neiva en 1998, Cúcuta en 2001,
Ibagué y Cartagena en 2003. En otras ciudades se habían practicado intervenciones aisladas pero la práctica regular solo se estableció
empezando el milenio. El investigador principal participó en la consolidación de grupos
en las siguientes ciudades: Santa Marta desde
2003, Barranquilla y Manizales desde 2004.
Incluso en centros de la capital, la transferencia tecnológica ha sido demorada. El investigador principal participó en actividades para
que el Hospital de la Samaritana incluyera la
práctica nefroscópica regular desde 2005 Así
mismo, uno de los centros donde hay un programa activo es el Hospital Simon Bolívar. (4).
Serrano, A.; Latorre, C.
de selección y evaluación preoperatoria de
pacientes, disposicion de salas, tipo de anestesia, posicionamiento del paciente, abordaje
renal, dilatación del tracto, evacuación de la
masa litiasica, nefrostomía, vigilancia postoperatoria y alta. Estos procesos están detallados en un protocolo de manejo (ANEXO NUMERO UNO Incluido en la versión en línea de
este artículo) desarrollado por el investigador
principal siguiendo lineamientos descritos
ampliamente en la literatura(10). Incluye variaciones técnicas introducidas por el investigador principal y que han probado ser efectivas
y seguras (8). De esos centros también se identifican condiciones que garanticen la seguridad del paciente como son cumplimiento con
los criterios de habilitación según el Sistema
Obligatorio de Garantia de la Calidad, disponibilidad de banco de sangre, unidad de cuidado intensivo, y especialistas de otras areas
como son intensivistas, cirujanos generales e
internistas.
Se definió como continuidad la realización
de más de cuatro procedimientos al mes. Estimamos que un grupo que pueda mantener la
continuidad alcanzaría en 6 meses el mínimo
exigido a un residente durante su formación
para obtener conocimientos y habilidades
aceptables en el tema. Se ha estimado que el
número necesario de procedimientos en residencia no debe ser inferior a 24. (16). Por otra
parte, ese número rebasaría los 16 casos /año
que se estiman necesarios para mantener las
habilidades en el sujeto entrenado.(13)
De cada centro, se registran las siguientes
variables: ciudad, institución asociada, naturaleza pública o privada de la institucion,
programa de residencia asociado (si/no),
urólogos mas involucrados (gestores), competencia (mas de 60 casos de experiencia según definición de de la Rosette(7)) en técnicas
endourológicas por parte del gestor, edad del
gestor, país de entrenamiento de postgrado,
año en que se inicia el programa y número de
casos realizados hasta mayo 15 de 2009.
De la totalidad de intervenciones, se identifica el número y tipo de complicaciones y la
mortalidad. Se registran las complicaciones
según la clasificación de Clavien modificada
para nefrolitotomía percutánea.(9)
Tabla 1
Clasificación modificada de Clavien para complicaciones postoperatorias
en nefrolitomía percutánea.
Complicación
16
Grado
I
II
Sociedad Colombiana de Urología
III
Descripción
Desviación del curso postoperatorio normal sin necesidad de intervención,
sea farmacológica, radiológica o quirúrgica
Complicación menor requiririendo intervención, incluyendo transfusión
y nutrición parenteral total
Complicaciones que requieren intervención quirúrgica, endoscópica
o radiológica pero autolimitadas
III a
Intervención sin anestesia general
III b
Intervención con anestesia general
IV
Complicaciones que amenazan la vida, requiriendo cuidado intensivo
IV a
Disfunción orgánica única (incluyendo diálisis)
IV b
Disfunción multiorgánica
V
Muerte asociada a las complicaciones
Tomado de: Skolarikos A., De la Rosette J. Prevention and treatment of complications following percutaneous nephrolithotomy. Current
Opinion in Urology 2008, 18:229–234
Creación de centros de excelencia en nefrolitotomía percutánea
Desde que se inició la conformación de los
centros, no se ha llevado registro completo ni
homogeneo de las características de los pacientes, la enfermedad litiasica, ni los resultados. Por este motivo se revisan dos series
en las que el investigador principal ha participado, (11, 12) una publicada en 2003 de 99
pacientes con litiasis infecciosa perteneciente
a la práctica del investigador principal y otra
de 2009 con 47 pacientes, la mayoria obesos,
perteneciente a uno de los centros conformados, el Hospital Simon Bolívar.
De esas series se extraen datos sobre las
variables que son más representativas de los
resultados: paciente tipo, sitio de punción y
abordaje renal, diámetro al que se dilata el
tracto, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, evacuación completa de la piedra en una
sola intervención y complicaciones.
Para obtener información sobre el pagador
se solicitó la revisión de sus registros de dos
de los centros. Los pagadores se clasifican de
acuerdo al Sistema General de Seguridad Social de Colombia, Ley 100 de 1993, del Ministerio de la Seguridad Social.
Para medir la contribución del investigador prinicipal al fortalecimiento de los conocimientos teoricos de los diversos grupos se
identificó su aporte en actividades de formación académica en urolitiasis con los grupos
desde 1998 hasta la terminación de esta investigación. Se incluyen conferencias dadas
en cada localidad, conferencias difundidas en
red por la Sociedad Colombiana de Urología,
presentaciones en eventos de la Sociedad Colombiana de Urología y articulos publicados
en la revista de la misma Sociedad. Esta información fue extraida del registro del investigador. Se incluye el nombre de la actividad
académica y la referencia bibliográfica si es
un escrito. Si fue una conferencia se registra
la localidad y fecha en que fue presentada y
en caso de pertenecer a un evento, el nombre
del mismo.
Para la recolección de datos sobre complicaciones se diseño una matriz en excell.
Se hace un análisis descriptivo utilizando
porcentajes y promedios.
Control de calidad de los datos: El registro
ha sido diligenciado por el investigador principal desde el inicio de las actividades.
Consideraciones éticas
Este es un estudio sin riesgo según la resolución 8843 del Ministerio de la protección
social, al ser datos extraidos del registro personal del investigador, manteniendo el anonimato de los pacientes.
Para la descripción de complicaciones y
mortalidad, se enumeran los casos mas no se
identifican pacientes, ciudades o instituciones donde se produjo el evento ni el grupo
tratante.
Para la descripción de cada centro se ha
obtenido la autorización del gestor local. Así
mismo se obtenido su participación voluntaria y se ha mantenido su anonimato.
Resultados
De la revisión de los registros del investigador principal se encuentra actividad continuada, según protocolo en 10 ciudades. En
dos de ellas se cambió de institución totalizando 12 centros hasta mayo de 2009. Los
gestores locales han sido uno o dos. La formación previa en técnicas endourológicas fue
la de la residencia, ninguno tenía entrenamiento adicional en el tema. La actividad se
inicia en 1998 en Neiva. Después de practicar
55 casos, el gestor local de esa ciudad (J.F.) ha
continuado con las actividades, siguiendo las
mismas técnicas. En los otros centros el investigador prinicipal sigue acudiendo en forma
regular y a mayo de 2009 se han practicado
1357 intervenciones. La periodicidad de las
jornadas fluctua entre 4 y 6 semanas. El número promedio de casos por jornada es de 5
con Rango de 4 a 9. Hay amplias variaciones
según la complejidad de los casos y la madurez que haya alcanzado cada programa. La
única excepción es el Hospital Simón Bolívar
de Bogotá donde se desarrolla un programa
docente con la intervención de residentes y se
17
Revista Urologia Colombiana
Los datos de complicaciones y mortalidad
fueron tomados del registro del investigador
prinicipal, quién los incluyó en el momento
en que las presenció o fue informado por sus
colegas.
Serrano, A.; Latorre, C.
practican uno o dos casos semanales. De los
12 centros donde se han desarrollado actividades solo dos, el Hospital Simón Bolívar de
Bogotá y el S.E.S. de Manizales son de naturaleza pública. También, con excepción del hos-
pital Simón Bolívar ninguno tiene actividad
docente con residentes.
La tabla número dos relaciona información
sobre los centros, los gestores y el número de
intervenciones practicadas.
Tabla 2.
Centros de nefrolitotomía percutánea conformados con el investigador principal.
Sociedad Colombiana de Urología
18
Desde 1998 se han registrado las complicaciones. Aquí se presentan clasificadas según
el sistema modificado de Clavien.
Para el conocimiento de resultados, se
revisan dos series en las que el investigador
principal ha participado, (11, 12) una publicada en 2003 de 99 pacientes con litiasis infecciosa perteneciente a la práctica del investigador principal y otra de 2009 con 47 pacientes,
la mayoria obesos, perteneciente a uno de los
centros conformados, el Hospital Simon Bolívar.
Las variables que son comparables y más
representativas de los resultados se relacionan en la tabla número cuatro.
El pagador, registrado en dos de los centros se identifica en la tabla número cinco.
De la revisión del registro del investigador principal desde 1998 a la entrega de este
trabajo se encuentran 34 actividades aportadas como contribución a la formación académica de los grupos. El listado aparece como
ANEXO NUMERO DOS en la verisón en línea de este aríiculo. Se evidencian actividades de instrucción en manejos nefroscópicos,
tecnologías complementarias como son litotripsia extracorporea por ondas de choque y
ureteroscopía y diversos aspectos del manejo
médico de la enfermedad litiasica.
Discusión
La descripción de centros de excelencia
en urología es limitada. Hay información en
prostatectomía radical, cistectomía radical y
colocacion de prótesis de pene. (15,17) Consi-
Creación de centros de excelencia en nefrolitotomía percutánea
Complicaciones
Sangrado requiriendo
transfusión.
Lesión vascular:
Fístulas AV
Pseudoaneurismas
Sangrado por el tracto
Sangrado intraoperatorio
Grado
según
Clavien
II
Incidencia
#
%
58
4.27
IIIa
IIIb
V
8
2
2
0.59
0.15
0.15
IIIa
IIIb
1
18
0.07
1.32
Lesión Pleural:
Hidrohemotorax
Empiema
IIIa
IIIb
10
1
0.73
0.07
Lesión colonica
IIIb
1
0.07
Infección:
Fiebre
Pionefrosis
Sepsis
Choque séptico
II
IIIb
IVb
V
69
1
5
2
5.08
0.07
0.37
0.15
V
1
0.07
IIIb
2
0.15
Absorción del irrigante
Edema pulmonar
Referencia
Número
Edad promedio en
años
Caso tipo
Obstrucción al flujo urinario:
Urinoma
Obstrucción ureteral por litiasis
Estrechez pieloureteral
Estrechez infundibular
I.A.M.
Tabla 4.
Resultados en dos series en que participa
el investigador principal.
Embolismo aereo
V
1
0.07
Falla Renal Aguda
Iva
1
0.07
Totales
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
128
19
24
1
5
6
9.04
1.40
1.77
0.07
0.37
0.44
deramos que este trabajo aporta al tema particularmente porque no hay información de
centros de excelencia en nefrolitotomía percutánea.
El presente trabajo muestra la viabilidad
de un modelo repetido ya en 10 oportunidades, y de los cuales el centro más antiguo
lleva mas de una década en actividad. Los
números, aun los de los centros mas recientemente conformados demuestran la posibilidad de centralizar los casos. Este aspecto
es uno de los más importantes para lograr la
cultura del centro de excelencia, porque per-
Pacientes
Resultados
Distribucion
por Genero % ♀-♂
SobreComorpeso
bilidades
Ht. A. S.
%
Diabetes
Tiempo quirúrgico
promedio, min..
Abordaje
Polar
%
superior
Medio
Polar
inferior
Multiple
Diámetro del tracto,
escala francesa
Extraccion completa en
una sesion%
Transfusión %
Complicaciones
infecciosas %
Estancia promedio
en días
Serie 2003
(11)
Serie
2009 (12)
99
47
42.0
43.3
Lito infeccioso
Obeso
64 – 36
70 - 30
25
49
23
7
14
2
180
136
17.2
77.0
23.4
2.2
57.0
13.3
2.4
6.7
30-32
24-26
23.0
74.5
18.1
4.3
22.0
6.4
3.0
2.2
Tabla 5.
Pagadores* en dos de los centros.
Tipo de aseguramiento
C/gena
%
Bogotá
%
Asegurados régimen contributivo,
pagador E.P.S
Asegurados régimen subsidiado
pagador E.P.S. – R.S.
No Asegurados (Vinculados),
Pagador, Entes Territoriales.
70
0
22
29
7
71
Otros
Planes complementarios de salud.
Seguros de hospitalización y cirugía.
Pago directo.
1
0
*El Sistema de Seguridad General de Seguridad Social de Colombia
establece las siguentes modalidades de cubrimiento para salud a la
población:
Asegurados
- Por régimen contributivo. Las pagadoras son las Empresas Promotoras
de Salud (EPS) a través del Plan Obligatorio de Salud (POS)
- Por régimen subsidiado. Las pagadoras son las Empresas Promotoras
de Salud – Régimen subsidiado (EPS-RS).
No Asegurados
- Se denominan vinculados y los pagadores son los Entes Territoriales
Ley 100 de 1992, Ministerio de la proteccion Social.
19
Revista Urologia Colombiana
Tabla 3:
Complicaciones según la clasificación de Clavien
y su incidencia
Serrano, A.; Latorre, C.
mite estandarizar los procedimientos y lograr
que la curva de aprendizaje se cumpla.
El cumplimiento de la curva de aprendizaje es particularmente largo en nefrolitotomía
percutánea. Allen (6) afirma que se requiere
practicar 69 intervenciones para lograr competencia y 115 para lograr excelencia. Tanriverdi (5) afirma que después de 60 casos no
hay mejoría notable en los indicadores que
usan en su estudio: tiempo de fluoroscopía y
tiempo quirúrgico.
El modelo cumple además con otras de las
demandas de los centros de excelencia: la tutoría, y la transferencia tecnológica. La tutoría
es fundamental al ser evidente que los modelos de practica son insuficientes y el entrenamiento en residencia limitado (6). Además es
importante entender que el desarrollo de la
curva de aprendizaje depende más de la exposición que del entrenamiento inicial (2)
Sociedad Colombiana de Urología
20
Con respecto a los 12 centros de hospitalización y cirugía, donde se han llevado a cabo
las actividades, 10 son de carácter privado.
Esto muestra como los esfuerzos por hacer
centros de excelencia encuentran más eco entre los prestadores. La distincion no es banal,
está descrito como los centros creados por la
oferta (los prestadores) tienen mas dificultades a la hora de acopiar pacientes que aquellos creados por la demanda, es decir por los
pagadores. (2)
Se anota sin embargo que el reclutamiento
de pacientes ha sido menos complejo de lo esperado. Muchos de estos pacientes, portadores de gran morbilidad, como son diabéticos,
hipertensos, con grados variables de insuficiencia renal, infectados, obesos, monorenos,
con coraliformes, con riñones en herradura o
que por convicciones personales no aceptan
las transfusiones son evitados como “pacientes problema” en los servicios usuales y por el
contrario han sido bienvenidos en estos servicios, que desean mostrar resultados.
Solo uno de los centros está asociado a un
programa de postgrado de urología. El entrenamiento en la residencia es una de las preocupaciones plasmadas en la literatura. En
general se estima que es dificil lograr una cur-
va de aprendizaje satisfactoria por las falencias de los modelos ex vivo y porque los modelos virtuales están apenas en desarrollo. (6)
Por otra parte la dificultad para concentrar los
pacientes es universal. En Colombia la información evidencia que el 37.5% de los residentes no recibe entrenamiento en endourología
y 68.8% estima que la recibida es insuficiente
(18).
Creemos que estos centros podrían ser un
sitio excelente para difundir la práctica.
El entrenamiento de los gestores antes de
iniciar actividades había sido variable pero en
todos los casos limitado, tanto de los entrenados en Colombia como en otras latitudes de
Latinoamerica o en Europa. Las razones son
varias: en primer lugar, en el momento en
que el 85% de los gestores estaban en entrenamiento, (definido por la edad del gestor) las
técnicas estaban apenas iniciando su difusión
y desarrollo. El entrenamiento no era para el
residente sino para el profesor. Por otra parte, el aprendizaje implicaba restricciones muy
importantes como era trabajar con fragmentadores de poca potencia (los ultrasónicos de
la época) y la ausencia de equipos de video,
que obligaban al cirujano a trabajar mirando
a través del endoscopio. Hubo un tercer elemento: La endourología llegó toda a la vez:
así como se introdujeron en los mismos años
la ureteroscopía y la nefroscopía, se introdujo
la litotripsia extracorpórea. La introducción
de esa tecnología hizo creer que todo cálculo
sería manejado por litotripsia extracorpórea
y que los manejos intracorpóreos, endoscópicos, serían innecesarios. Como se dijo en
la epoca, no había seguridad si se trataba de
“endourology” o “end of urology” y la situación desestimuló el entrenamiento.
Esta tendencia se mantuvo a través de los
80 y solo hasta los 90 se redefinió el papel de
la nefrolitotomía percutánea cuando se hicieron evidentes las limitaciones de la litotripsia
extracorpórea.
La evaluación de las complicaciones (tabla
3) grado II o mas evidencia resultados satisfactorios.
Se usa la referencia de Skolarikos
comparar resultados.
(9)
para
Creación de centros de excelencia en nefrolitotomía percutánea
Grado de
Clavien
II
Serrano et. al. %
Skolaricos et. al. (9)
9.04
21-49.5
IIIa
1.04
IIIb
1.77
Iva
0.07
Ivb
0.37
V
0.44
0-3.9
0.3-4.7
0.3-078
Este aspecto del trabajo debe ser mirado
críticamente dado que esta expuesto al subregistro, en particular, las complicaciones grado II.
Si creemos que nuestras complicaciones
torácicas son relativamente frecuentes porque
nuestro acceso preferido es el polar superior.
Al contrario, y precisamente por el abordaje
polar superior, solo registramos una complicación intestinal (perforación del sigmoide)
que tenemos razones para considerar que no
se trató de lesión operatoria sino de enfermedad diverticular complicada. La mortalidad
es similar a la informada en la literatura.
También debe ser mirada en forma crítica
la evaluacion de los resultados ya que no corresponden al seguimiento de cada caso sino
a dos muestras, una realizada directamente
por el investigador principal en su sito usual
de trabajo y otra en el centro del Hospital Simon Bolívar. Con excepción del paciente tipo,
los grupos son comparables y, es llamativa la
notable variación que se da en los resultados
de un mismo investigador con 6 años de diferencia. En particular, se observa disminución
del tiempo quirúrgico, el aumento de abordajes polares superiores, el notable aumento en
el número de casos resueltos en una sesión, la
disminución del calibre del tracto percutáneo
y la estancia hospitalaria. La disminución en
el número de transfusiones y complicaciones
infecciosas puede ser debido a la naturaleza
infecciosa de los litos de la primera serie.
La revisión del pagador obtenida de dos
muestras evidencia como la capacidad de
pago de los pacientes depende del sistema.
Se enfatizan dos aspectos. El primero: los
más favorecidos de todo el ejercicio son los
pacientes, en su mayoria con capacidad limitada de pago y que son beneficiarios de un
procedimiento de alta tecnología practicado
en su ciudad de residencia. El segundo: estos
procedimientos tienen precios similares en
los manuales tarifarios de todos los pagadores y aun así es atractivo y lucrativo para el
proveedor el ofrecer el servicio.
El último aspecto que evaluó la investigación fue la transferencia de conocimiento.
Este se midió como el aporte del investigador
principal en actividades academicas sobre el
tema realizadas desde la iniciación de los centros de excelencia. De esas labores de instrucción, mas la tutoría directa en el quirófano,
los urólogos aprenden sobre manejo médico e
intervencionista de la enfermedad litiásica. En
especial se aprenden técnicas endourológicas
avanzadas como son abordaje polar superior,
abordaje intercostal, tractos múltiples, tractos
en Y, endopielotomía y, obliteración de divertículos. Se instruye además en la prevención,
reconocimiento y manejo de complicaciones.
Por otra parte se imparte instrucción básica
sobre radioprotección, esterilización de equipos, selección de equipos, accesorios y desechables.
Un tópico que no ha sido discutido es la
participación del radiólogo. Se debe recordar
que en muchos sitios este profesional es el que
practica el abordaje. Como muestra, en los
Estados Unidos solo el 11% de los urólogos
practica el abordaje (7). Nuestra apreciación
es que en el medio, los tractos creados por el
radiólogo tienen únicamente fin derivativo y
como tal no son apropiados para la evacuación litiasica. Por otra parte no depender de
otro operador flexibiliza la programación y el
abordaje renal.
Por último, reconocemos que la conformacion de centros de excelencia incluye numerosos elementos que no se han desarrollado.
Para instrucción del lector, a continuación se
enumeran todas las caracteristicas de los centros de excelencia. (15) Cumplimos con algunas;
otras, serán motivo para continuar nuestra labor tesonera.
21
Revista Urologia Colombiana
Tabla 6
Incidencia de complicaciones según
la clasificacion de Clavien - Serrano Vs. Skolarikos
Serrano, A.; Latorre, C.
Tabla 7
4.
Acuña A. Historia de la Urología en Colombia. Sociedad
Colombiana de Urología, Bogotá, 2007.
Caracteristicas de los centros de excelencia (15)
5.
Tanriverdi O, Boylu U, Kendirci M, Kadihasanoglu M,
Horasanli K, Miroglu C.The learning curve in the training
of percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol.2007 Jul;
52(1):206-11. Epub 2007 Jan 10. PubMed PMID: 17229522.
6.
Allen D, O´Brien T, Tiptaft R. Defining the learnig curve
for percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2005: 19
279-82
7.
De la Rosette JJ, Laguna MP, Rassweiler JJ, Conort P.
Training in percutaneous nephrolithotomy--a critical
review. Eur Urol. 2008 Nov;54(5):994-1001. Epub 2008
Mar 28. Review. PubMed PMID: 18394783.
Sistemas de prevención de errores
8.
Indicadores de calidad
Serrano A. Conferencia: Abordaje polar superior.
Presentada en:
- Primer simposio de innovaciones en endourología.
Hospital Universitario Clínica San Rafael. Bogotá,
Colombia, 28 y 29 de marzo de 2008
- Encuentro Colombo Argentino de Urología. Cúcuta,
Colombia, 11 y 12 de abril de 2008
- Jornada de entrenamiento en abordaje polar superior.
Valencia, Venezuela 6 y 7 de diciembre de 2008
Iniciativas de mejoramiento en camino
Proyección hacia la comunidad
Premios nacionales y reconocimiento.
Número de pacientes referidos al area de interés particular.
Número de pacientes internacionales referidos.
Número de procedimientos y pacientes tratados por año.
Número de protocolos de investigación en curso por año.
Nivel de tecnología en el sitio.
Programas de seguimiento.
Esfuerzos de educación a los pacientes.
Encuestas de satisfacción de los pacientes.
Esfuerzos de prevención de enfermedades infecciosas.
Incorporación de la investigación en el cuidado clínico.
Conclusiones
22
En el entorno actual, la implementación de
servicios de alta calidad y volumen, particularmente fuera de las tres grandes capitales,
es tardío y lastrado con dudas sobre efectividad, seguridad, continuidad y viabilidad
económica. La experiencia de más de una década demuestra éxito y viabilidad como servicios clínicos, centros de aprendizaje y venta
de servicios. Estas actividades son altamente
productivas desde esos puntos de vista para
los proveedores pero los mas beneficiados son
los pacientes, en su mayoría no asegurados
(vinculados), afiliados al régimen subsidiado o pertenecientes al régimen contributivo
como afiliados al Plan Obligatorio de salud,
los cuales están recibiendo en su ciudad de
residencia, cuidado de alta calidad
Sociedad Colombiana de Urología
Referencias
1.
Castaño R.A. Centros de excelencia. Via Salud 2006, 38:2-3.
2.
Castaño R.A. Centros de excelencia. Eficiencia y
competitividad para la Exportación de servicios. Vía
Salud 2005; 33 8-17.
3.
Porter EM, Olmsted Teisberg E. Redefining competition
in health care. Harvard Business Review. 2004, June.
9.
Skolarikos A., De la Rosette J. Prevention and treatment of
complications following percutaneous nephrolithotomy.
Current Opinion in Urology 2008, 18:229–234.
10. Novick A. Senior Editor. Operative urology at the
Cleveland Clinic. Humana presss Inc. 2005 Totowa, New
Jersey. 07512
11. Guidelman C. Alvira I. Serrano A. Relación entre el
indice de masa corporal y resultados en nefrolitomia
percutánea. Trabajo a presentar en el XLIV Congreso
Curso Internacional de Urología. Bogotá D.C, Colombia,
Agosto de 2009.
12. Serrano A., Fajardo W, Fajardo N, Pachon D. Litiasis
Infecciosa: Manejo con nefrolitotomía percutánea en la
Fundación Santa Fe de Bogotá. Presentado en el XXXVIII
Congreso Nacional de Urología, Medellín, septiembre de
2003.
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Respuesta terapéutica de cálculos
del cáliz inferior a litotricia
extracorpórea en adultos.
Investigación original
urol.colomb. Vol. XIX, No. 2: pp 23-29, 2010
Revisión retrospectiva.
Juan Pablo Moncada Guayazán1; Manuel M. Rueda Salazar2; Edgar Ramírez Bojacá3
MD, Urólogo Universidad Nacional de Colombia. [email protected](1)
MD, Urólogo, Director Litomédica S.A. [email protected](2)
MD, Ginecólogo y Obstetra, especialista en Epidemiología.
Litomédica S.A. [email protected](3)
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
El manejo de los cálculos del cáliz inferior en la literatura actual demuestra
cierta controversia en lo que respecta a parámetros como tamaño, número de
cálculos y la anatomía calicial inferior, dada las múltiples opciones terapéuticas
que existen como litotricia extracorpórea (LEC), nefrolitotomía percutánea
(NLP) y ureteroscopia. La efectividad de las mismas en el tratamiento de los
cálculos del cáliz inferior ha sido sometida a estudios clínicos en los últimos
quince años. Aunque hay algunas publicaciones sobre experiencias locales
en general con litotricia extracorpórea, se llevó a cabo una revisión retrospectiva consecutiva en un centro colombiano de referencia de litiasis que busca
evaluar la respuesta terapeútica a ésta opción de tratamiento en cuanto a
cálculos del cáliz inferior.
23
Outcomes of the Treatment of Inferior Caliceal
stones with Extracorporeal Shock Wave lithotrypsy
Abstract
Treatment of inferior caliceal stones remains controversial. The number and
size of the stones as well as anatomy of the calyx are taken in account when
Recibido: 15 de febrero de 2010.
Aceptado: 25 de junio de 2010.
Revista Urologia Colombiana
Palabras clave: Litiasis, cálculo del cáliz inferior, litotricia extracorpórea,
respuesta terapéutica.
Moncada, J.P.; Rueda, M. M.; Ramírez, E.
deciding between the available therapeutic options, mainly ESWL, percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopy. The effectiveness of these options
has been widely studied in several clinical trials in the last 15 years. Although
there have been some papers evaluating results of ESWL in our country, we
decided to perform a retrospective analysis of the efficacy of this therapeutic
modality in a highly specialized center.
Key words: Kidney stones, lower pole caliceal calculi, extracorporeal
shockwave lithotripsy, therapeutic outcome
Introducción
Sociedad Colombiana de Urología
24
Desde que el doctor Chaussy en el año
1981 publicó la primera experiencia para el
tratamiento de cálculos renales con ondas
de choque1, la litotricia extracorpórea (LEC)
se ha instituido como la primera opción de
manejo para cálculos de dos centímetros o
menos localizados en el riñón2. Su efectividad, beneficio en costo y aceptación por los
pacientes ha sido demostrada en múltiples
estudios desde los años ochenta3-5. Así mismo, otras opciones como la nefrolitotomía
percutánea y, más recientemente, la introducción del ureteroscopio para la fragmentación de cálculos renales, hacen parte de las
opciones que lo urólogos colombianos tienen
a la mano para el tratamiento de cálculos
en el riñón6, 7. No obstante se ha publicado
información acerca de este método terapéutico en nuestro ámbito8-10, el uso de LEC en el
manejo de la litiasis renal en el cáliz inferior
no se ha evaluado, por tanto queremos brindar información concerniente a la respuesta
terapéutica, características de los pacientes y
complicaciones en una cohorte retrospectiva
consecutiva de pacientes adultos tratados por
LEC para litiasis del cáliz inferior en una institución urológica de referencia para litiasis
en Colombia.
Materiales y métodos
Se recolectó la información de los registros
clínicos de la cohorte consecutiva de pacientes
mayores de 18 años que fueron sometidos a
LEC del cáliz inferior en LITOMÉDICA S.A.,
de la ciudad de Bogotá durante el año 2006.
Del universo de 86 pacientes con diagnóstico
de litiasis renal del cáliz inferior se tomaron
72 pacientes teniendo como criterios de inclusión la presencia de litiasis in situ del cáliz
inferior sin distinción de radiolucidez o no y
edad superior a 18 años; como criterios de exclusión se tuvieron en cuenta el antecedente
de nefrolitotomía percutánea u otro procedimiento quirúrgico sobre la vía urinaria alta,
a excepción de colocación de catéter en doble
J, la presencia de malformaciones urinarias o
hidronefrosis, la presencia de litiasis múltiple
o bilateral y el diagnóstico concomitante de
infección urinaria. La medida del cálculo se
obtuvo en milímetros de su diámetro mayor
de acuerdo al diagnóstico encontrado según
urografía excretora o urotac. Todos los pacientes reunieron paraclínicos antes del procedimiento como hemograma, parcial de
orina, tiempos de coagulación, azoados y
urocultivo. Los tratamientos fueron administrados por el grupo de urólogos tratantes
adscritos a LITOMÉDICA S.A. según criterio
respectivo, pero en general se administró energías en orden ascendente desde 10 kV hasta
16.9 kV, hasta 4000 choques. Los pacientes
fueron tratados en litotriptores Siemens
Lithostar de segunda y tercera generación disponibles en la institución y bajo analgesia y
sedación controladas con fentanyl y AINES
endovenosos. Ningún paciente fue sometido
a anestesia general.
El seguimiento fue hecho por medio de
estudios radiológicos o ecográficos según
las características del cálculo. El desenlace
del tratamiento fue catalogado como ausencia de cálculo o presencia de fragmentos residuales no obstructivos menores de 4 mm;
y pacientes con falla terapéutica, aquellos en
los que no se presentó fragmentación o expulsión alguna del cálculo y se requirió de otro
método alternativo para tratar el cálculo. Las
complicaciones que se reportan en la literatura mundial se tuvieron en cuenta dentro del
seguimiento de los pacientes.
Respuesta terapéutica de cálculos del cáliz inferior..
Resultados
Se recogieron 72 registros clínicos que
cumplieron los requisitos de inclusión y exclusión. El promedio de edad fue de 48.7
años, siendo de 46 años para las mujeres y de
51 para los hombres, conservando estos valores una diferencia estadísticamente significativa (tabla 1). La distribución de la muestra
fue de 45.8% para el género femenino y 54.2%
para el género masculino. El 50% de la población no refería ningún antecedente médico, mientras que el 32.9% había padecido con
anterioridad de cálculos urinarios. Al 84.5%
de estos pacientes se les realizó el diagnóstico
de urolitiasis por medio de urografía excretora. El 50.7% de los pacientes consultaron al
inicio de la enfermedad por cólico nefrítico,
el 32.4% presentó dolor lumbar, el 11.3% hematuria y como hallazgo incidental o dentro
de revisiones médicas generales de pacientes
con antecedente de litiasis fue de 4.2% y 1.4%
respectivamente. El 93.1% de los pacientes
presentaban cifras de tensión arterial inferiores a 140/90 durante las distintas sesiones
de litotricia a las que fueron sometidos. La
posición en la que fue encontrado el cálculo
correspondió al 47.2% en el riñón derecho y
del 52.8% en el riñón izquierdo.
Los pacientes que luego de la litotricia extracorpórea resultaron completamente libres
de cálculo fue del 61.1%, mientras que aquellos en los que quedaron fragmentos no significativos clínicamente fue de 37.5%, en tanto
que sólo el 1.4% fue catalogado como falla
terapéutica. En tanto que las complicaciones
abarcaron un 5.6%, evidenciándose la presencia de calle litiásica en el 4.2% de los casos y
un sólo caso (1.4%) que requirió hospitalización por cólico intenso (tabla 2).
Tabla 1.
Femenino Masculino
Distribución
pacientes
45,8%
54,2%
Edad (promedio
en años)
51,9
46,07
0,02
Porcentaje
DM
2,9%
Promedio (años)
Antecedentes
48,77
Valor p
HTA
12,9%
Litiasis
32,9%
Ninguno
50,0%
Diagnóstico
Urografía
84,5%
Urotac
15,5%
50,7%
Presentación
Cólico nefrítico
Dolor lumbar
32,4%
Hematuria
11,3%
Incidental
4,2%
Tamizaje
1,4%
Presión arterial
Hipertensión
6,9%
Normotensión
93,1%
Lateralidad
Derecho
47,2%
Izquierdo
52,8%
25
Tabla 2.
Desenlace
%
Falla terapéutica
1,40%
Fragmentos
37,50%
Libre de cálculo
61,10%
Complicaciones
Calle litiásica
4,20%
Hospitalización
1,40%
Ninguna
94,40%
El promedio total de sesiones de litotricia
en el grupo de pacientes que se revisó fue de
3.2; al hacer análisis de los promedios de sesión entre los distintos grupos de desenlace
se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los mismos (tabla 3). El
Revista Urologia Colombiana
Los demás datos revisados corresponden al
género, edad y antecedentes de los pacientes,
cuadro clínico de presentación de la enfermedad, método diagnóstico de la litiasis, tamaño
del cálculo, lateralidad del cálculo, frecuencia
y tipo de complicación, presencia de hipertensión arterial durante el procedimiento, número de sesiones y presencia o no de catéter en
doble J durante el tratamiento. Se recogió la
información en base de datos de EpiInfo 3.3.2
y los análisis a lugar se realizaron gracias a
fórmulas de Chi cuadrado y ANOVA.
Moncada, J.P.; Rueda, M. M.; Ramírez, E.
promedio de tamaño de cálculo de la muestra
fue de 9.6 mm. Al correlacionar el promedio
del tamaño del cálculo con el desenlace se
halló en el grupo libre de cálculo y el grupo
de falla terapéutica tamaños de 9.3 mm y 17
mm respectivamente (p=0.08). Así mismo el
tamaño promedio del cálculo en los pacientes
que presentaron calle litiásica con los pacientes que no fue de 14.3 mm y 9.3 mm respectivamente (p=0.004) (tabla 3).
Tabla 3.
Libre de
cálculo
Fragmentos Falla
Valor
p
2,5
4,1
8
0,0004
9,3
9,8
17
0,0854
Calle
litiásica
Ninguna
Promedio
tamaño
cálculo (mm)
14,3
9,3
Promedio de
sesiones
Promedio
tamaño
cálculo (mm)
Sociedad Colombiana de Urología
26
La distribución de la población dentro de
la revisión presentada demuestra una vez
más el predominio que los hombres tienen
en padecer enfermedad litiásica con respecto
a las mujeres. Autores recientes evidencian
que los hombres son afectados hasta tres veces más que sus contrapartes femeninas en indicadores como visitas al servicio de urgencia
y procedimientos urológicos14. Por otra parte,
el promedio de edad mayor encontrado en las
mujeres se correlaciona con los distintos estudios que muestran que las mujeres tienden a
sufrir de litiasis con mayor incidencia luego
de la menopausia, al parecer por el efecto que
tienen los estrógenos en disminuir la excreción de oxalato de calcio en la orina y que se
suspende al llegar a esta época de la vida15.
Discusión
Sigue siendo importante el diagnóstico
que se hace de la litiasis renal gracias al uso
de la urografía excretora a pesar del desempeño solvente que tiene la escanografía simple en la detección de cálculos, y que ha sido
comprobado desde hace más de una década16.
Sensibilidades que se acercan al 100% hacen
de la escanografía helicoidal el método diagnóstico por excelencia en pacientes con sospecha de urolitiasis17. La situación de salud
en nuestro medio, con la dificultad inherente
para la solicitud de estudios diagnósticos no
suscritos en el Plan Obligatorio de Salud, y la
familiaridad con la urografía excretora, aparte
de la invaluable información funcional y anatómica que brinda de la vía urinaria, hacen
de este método diagnóstico todavía elemento
imprescindible en el manejo de pacientes con
litiasis urinaria.
El manejo de la litiasis renal en el cáliz
inferior es uno de los temas que actualmente recibe importante interés por los distintos
grupos de investigación alrededor del mundo2. No hace veinte años era muy común ver
el desempeño de la urología a través de las
litotomías vía abierta para los cálculos en la
vía urinaria superior, pero el advenimiento
de la litotricia extracorpórea1 y de la urología
endoscópica, con el uso más exactamente del
ureteroscopio, han ofrecido métodos menos
mórbidos y con efectividades similares y mejores a los procedimientos de antaño para el
alivio de la litiasis renal7,11-13.
Casi una tercera parte de la cohorte evaluada corresponde a pacientes que con anterioridad han sufrido de enfermedad litiásica.
Cifra importante que abarca estadísticas que
se conocen de larga data, estimándose que
hasta el 50% de los pacientes que sufren un
primer episodio de litiasis vuelven a tener
otro en los siguientes cinco años18, 19. La mitad de los pacientes evaluados consultaron al
servicio médico cuando presentaron cólico
nefrítico, que se explica por el paso de pequeños fragmentos iniciales a través del uréter.
Un 5.6% de los casos fue hallado incidentalmente en pacientes asintomáticos o dentro de
0,0042
El porcentaje de pacientes que tenían stent
ureteral, colocado previamente por hallazgos de obstrucción o por tamaño del cálculo
superior a 20 mm, fue de solamente el 6.9%.
Cuando se hizo el análisis comparando la presencia del catéter ureteral y el desenlace no se
encontró diferencia alguna entre los grupos
(p=0.5). Al correlacionar la presencia de cualquier antecedente con el desenlace tampoco
se halló diferencia alguna (p=0.9).
Respuesta terapéutica de cálculos del cáliz inferior..
El comportamiento de la presión arterial
durante los procedimientos evaluados muestra que la mayoría de los pacientes no presentaron elevación alguna de este parámetro. Se
ha considerado la aparición de hipertensión
arterial como una de las posibles complicaciones de la LEC20. De los parámetros evaluados
se encontró que había elevación de las cifras
de presión arterial diastólica y que estaba correlacionada con la cantidad total de choques
administrados según varios estudios21,22. Ante
la evidencia suscitada, el grupo de estudio
del doctor Lingeman realizó hace más de una
década un estudio controlado prospectivo y
encontró que la incidencia de hipertensión arterial de novo no era distinta estadísticamente
significativa del grupo control a cuatro años
de seguimiento23. En cambio, cuando se analizaron solamente las cifras de presión arterial
diastólica sí se encontró una mayor elevación
en el grupo sometido a LEC24. Por otro lado,
otros autores han evidenciado mayor vulnerabilidad a elevaciones de presión arterial en
poblaciones mayores de 60 años25.
A principios de los años noventa se encontraron tasas libres de cálculo de LEC para
cálculos del cáliz inferior del 60%26. Posteriormente grupos de estudio distintos arrojaron resultados similares, diferenciando tasas
libres de cálculo del 67,8%, 54,6% y 28,8%
para urolitos menores a 10mm, de 11 a 20
mm y mayores a 20 mm respectivamente27-29.
Más recientemente se ha evidenciado que el
63%30,31 y hasta el 82%32 de los pacientes resultan libres de cálculo en series internacionales. Por nuestro lado se evidenció una tasa
libre de cálculo del 61,1%, aclarando que un
37,5% restante quedaron con fragmentos clínicamente no significativos. Solamente un
1.4% fue hallado como falla terapéutica. De
acuerdo a la literatura el ángulo infundíbulo
pélvico, la longitud del cáliz, la altura del cáliz y la amplitud del infundíbulo se encuentran como factores anatómicos correlacionados con el éxito de la litotricia33,34. Basta decir
que entre los hallazgos más importantes que
predicen el resultado de la litotricia está el tamaño del cálculo, hallándose valores inferiores de éxito para los cálculos superiores a 20
mm de tamaño26-34. En cuanto a las complicaciones halladas es de anotar que la principal
fue la aparición de calle litiásica en el 4.2%.
Autores distintos han encontrado esta complicación en el 6,3%35 4.9%32 y el 1.6%12. Con
una incidencia muy baja se encontró la hospitalización de un paciente por cólico intenso
en el servicio de urgencias en nuestro estudio. Ninguna otra complicación se reportó en
nuestra revisión.
El promedio de sesiones en la cohorte revisada fue de 3.2, encontrando en la literatura
estudios como el del doctor Obek30 que expone un promedio de 2.4 sesiones en el tratamiento de cálculos del cáliz inferior. Ni en
nuestro estudio como en el del grupo de Turquía se mencionan otros factores pronósticos
relacionados al cálculo aparte del promedio
del tamaño del mismo: 9,6 mm y 1,4 cm2, respectivamente. Cabe decir que el promedio de
energía a la que fueron sometidos los pacientes del doctor Obek fue de 17.5 kV, algo superior al tope utilizado en nuestra institución.
Así como se ha demostrado en múltiples estudios a lo largo de los veinticinco años que
la LEC completa en el manejo de la litiasis
renal26-34, el tamaño del cálculo juega un papel
muy importante en la respuesta de la litiasis
renal a la terapia con ondas de choque. 9,3
mm fue el promedio del tamaño del cálculo
que respondió totalmente a la LEC en nuestra
revisión, en cambio 17 mm fue el promedio
respectivo de los casos considerados como falla terapéutica, hallándose una diferencia con
tendencia a ser estadísticamente significativa.
Así mismo se correlacionó el promedio de sesiones con el desenlace obtenido, siendo estadísticamente significativa la diferencia entre
el grupo libre de cálculo y los demás grupos
desenlace (tabla 2). El promedio encontrado de 9,3 mm en el grupo libre de cálculo se
compara con lo demostrado en la literatura,
en cuanto los mejores resultados de la LEC en
cáliz inferior se obtienen con cálculos inferiores a 10 mm de tamaño26-34.
Entre los factores de riesgo conocidos para
la aparición de calle litiásica están el tamaño
27
Revista Urologia Colombiana
pesquisas de rutina en individuos que habían
ya padecido de urolitiasis, lo que hace saber
la prevalencia de litiasis asintomática en general.
Moncada, J.P.; Rueda, M. M.; Ramírez, E.
28
del cálculo, el tratamiento de cálculos coraliformes, la realización de LEC bilateral y la
presencia previa de obstrucción ureteral35, 36.
Sulaiman y colaboradores encontraron que el
4%, 14% y el 30% de los pacientes con cálculos de 10 a 19 mm, 20 a 29 mm y mayores a 30
mm desarrollaban calle litiásica, respectivamente35. Nuestro prevalencia fue de 4,2%, diferenciando que el promedio del tamaño del
cálculo de los pacientes que presentaron calle
litiásica fue de 14,3 mm vs 9,3 mm que fue el
promedio en los que no presentaron ninguna
complicación, siendo estadísticamente significativos. La presencia de catéter en doble J,
aunque fueron pocos pacientes, no se correlacionó con el desenlace de expulsión de cálculo, a propósito de las pruebas hechas en la
literatura que comprueban35 y desvirtúan37 su
efectividad en disminuir la aparición de calle
litiásica luego de LEC para litiasis renal.
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La litotricia extracorpórea para el tratamiento de la litiasis del cáliz inferior en nuestro medio alcanza resultados homologables
a los obtenidos por otros grupos de estudios
foráneos, así como complicaciones manejables en una incidencia también comparable,
lo que la hace un método efectivo y seguro en
nuestro ámbito. Es éste un intento inicial para
que las distintas modalidades de tratamiento
para los cálculos del polo inferior sean sometidas a evaluación en pacientes colombianos
y así se conozcan los valores de desempeño
para nuestro modo de proceder.
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Alejandro Aparicio S. 1, Santiago Rodríguez G. 2, Verónica Tobar R. 3,
Juan David Iregui 4, Carlos Eduardo Hernández 5
MD, Urólogo Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](1)
MD, Residente II año Urología Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](2)
MD, Residente IV año Urología Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](3)
MD, Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](4)
MD, Urólogo, Profesor Departamento Urología Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](5)
Diseño del estudio: Observacional analítico
Nivel de evidencia: II
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Recibido: 15 de junio de 2009.
Aceptado: 28 de julio de 2010.
31
Revista Urologia Colombiana
La infección de vías urinarias no complicada es una entidad que ocurre en
mujeres con estructura anatómica y función normal del tracto genitourinario.
Aproximadamente un 10% de mujeres presentan 1 episodio de IVU no complicada al año y un 60% presentan episodio de IVU no complicada durante
su vida. El pico de incidencia se encuentra en mujeres entre los 18 y 24 años
sexualmente activas. Existe un factor genético importante ya que se ha visto
que esta entidad es más frecuente en mujeres con antecedente familiar (mamá,
hermanas, tías) de episodios de cistitis recurrentes. En cuanto a su relación
con la actividad sexual, se ha reportado una relación del 75 al 90% en mujeres
jóvenes sexualmente activas. Aproximadamente un 61% de las mujeres encuestadas en el presente estudio presento uno o más episodios (hasta tres)
de IVU no complicada en los últimos 2 años, siendo el 41% para 1 episodio
y un 41% están relacionados con la actividad sexual. Objetivo del Estudio:
Evaluar la frecuencia, características y su relación con distintas variables, de la
Infección de Vías Urinarias no complicada en mujeres universitarias entre 17 y
30 años, en nuestro medio y compararla con resultados de estudios realizados
a nivel mundial sobre frecuencia de IVU no complicada en mujeres jóvenes.
Diseño del estudio, materiales y métodos: Se realizo una encuesta dirigida
a mujeres universitarias para evaluar el número de episodios de IVU en los
últimos 2 años, síntomas asociados, presencia de actividad sexual y asociación
a otros factores así como antecedentes familiares de IVU. Resultados: Se
Aparicio, A.; Rodríguez, S.; Tobar, V. Iregui, J.; Hernández, C.
realizo la encuesta en un total de 335 mujeres en un rango de edad entre los
17 y 30 años, con un promedio de edad de 21.3 años. Aproximadamente un
61% de las mujeres encuestadas presento uno o más episodios (Hasta tres)
de IVU no complicada en los últimos 2 años, siendo el 41% para 1 episodio
y 41% están relacionados con la actividad sexual. En cuanto al antecedente
familiar, el 32% tienen antecedente familiar de IVU no complicada recurrente.
Conclusiones: La IVU no complicada sigue siendo una entidad común en
mujeres jóvenes, teniendo en cuenta como factor importante asociado, la
presencia de actividad sexual, entre otros. Esto a su vez se correlaciona con
datos de series sobre IVU no complicada donde existe un gran porcentaje de
esta entidad en mujeres entre los 18 y 24 años sexualmente activas, así como
su relación con métodos de planificación utilizados y el antecedente familiar.
Nuestro estudio permitió evaluar aspectos generales en la génesis de la
infección urinaria en un grupo claro de mujeres las cuales son población de
referencia para nuestro centro de práctica que demuestra la relación de las
relaciones sexuales con los episodios de infección urinaria no complicada,
encontrando similitudes con lo encontrado en la literatura mundial pero a la
vez mostrando diferencias dadas por las costumbres propias de las mujeres
jóvenes, con vida sexual activa en nuestro país.
Palabras Claves: Infección Vías urinarias no complicada, cistitis, mujeres
jóvenes, actividad sexual, factor genético, coito
Uncomplicated Urinary Tract Infection
Frequency Reported In University Women
Abstract
Sociedad Colombiana de Urología
32
The uncomplicated urinary tract infection is an entity that happens in women
with anatomical structure and normal function of the genitourinary system.
About 10% of women presents one UTI episode uncomplicated in a year and
60 % presents UTI episode uncomplicated during his life. The maximun of
incidence is in women between 18 and 24 years sexually active. There exists
a genetic important factor that has been seen that this entity is more frequent
in women with familiar precedent (Mother, Sisters and Aunts) with episodes
of recurrent cystitis. About the relation with the sexual activity the 75% to 90%
has a relation in young sexually active women. Around 61 % of the women
Interviewed in the present study present one or more episodes (no more than
three) of UTI uncomplicated in the last two years, of which 41% has presented
one episode and other 41 % are related to the sexual activity.
Key words: Uncomplicated Urinary Tract infection, cystitis, young women,
sexual activity, genetic factor, coitus
Introducción
La Infección de Vías urinarias es una entidad frecuentemente encontrada dentro de la
población femenina, causando gran número
de admisiones al servicio de urgencias y por
lo tanto es responsable de una morbilidad y
mortalidad significativa, además de los costos económicos elevados, que al año en USA
aproximadamente se encuentran dentro de
1.6-2.5 billones de dólares(2).
La cistitis aguda, también conocida como
IVU baja es una infección bacteriana aguda
de la vejiga o uretra (2). Los síntomas más frecuentes son disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico y en ocasiones dolor lumbar e incontinencia (2,4). La presencia de fiebre y dolor
Frecuencia reportada de infección de vías urinarias no complicada en mujeres universitarias
Aproximadamente un 10% de mujeres han
presentado por lo menos un episodio de IVU
no complicada al año y un 60% lo han presentado durante su vida (1). Se ha visto que
el pico de incidencia es en mujeres jóvenes,
sexualmente activas, con edades entre los 18
y 24 años. La mayoría de las veces estos episodios son de carácter benigno, sin embargo,
su importancia radica en el compromiso de la
calidad de vida de la mujer con cada episodio
de IVU. (1,6)
En cuanto a su patogénesis, se ha encontrado un factor genético importante, ya que
se ha visto que es más frecuente encontrar
IVU no complicada en mujeres que tiene antecedentes familiares (mama, hermanas, tías)
de IVU recurrentes no complicadas. (1,6).
Otra relación importante es con la actividad
sexual (1, 2,7). Aproximadamente el 75-90%
de cistitis no complicada en mujeres jóvenes
está relacionado con la actividad sexual y la
frecuencia de cada episodio relacionado con
la frecuencia de cada relación sexual. El uso
de espermicidas y métodos de barrera como
anticoncepción también genera un factor de
riesgo importante, ya que se ha visto que la
frecuencia de uso de espermicidas se relaciona con la frecuencia de IVU recurrentes, independientemente de la relación sexual. (1, 2,5)
Todo esto apoya la teoría de la disrupción de
la flora vaginal normal, permitiendo proliferación de flora bacteriana fecal. (4).
Los uropatógenos colonizan el tracto urinario inferior de forma ascendente a través de
la uretra provenientes del introito vaginal el
cual esta colonizado por flora bacteriana. (4).
El germen más frecuente es la E. Coli (9) que
cuenta para un 80% de los casos. Este germen
en especial posee fimbrias que se adhieren
con facilidad al urotelio, causando su posterior colonización. (2, 7,9)
En cuanto al diagnostico, es principalmente microbiológico (1,2). Se requiere un aislamiento cuantitativo del microorganismo de
una muestra adecuada de orina. Inicialmente
se propuso un conteo de 10x5 colonias formadoras de unidades (CFU) para realizar el
diagnostico de cistitis, basado en estudios
realizados en mujeres asintomáticas o en
aquellas que presentaban pielonefritis. Sin
embargo se ha visto que hasta 30% a 50% de
mujeres con clínica sugestiva de IVU, tiene
recuentos de CFU menores, por lo tanto, recuentos de 10x3 o más de CFU se toma como
criterio para diagnosticar IVU. (1, 2, 9)
En cuanto al tratamiento, en estudios
realizados con casos y controles utilizando
placebo Vs antibiótico, realizados para ver
la respuesta antibiótica en mujeres con IVU
no complicada, se observo que aproximadamente la mitad de las pacientes presentaron
remisión espontanea tanto clínica como microbiológicamente de 3 días a una semana.
Sin embargo el uso de antibióticos mejora
de forma importante la sintomatología. (1,
10,11). Existen guías de recomendación de
esquemas antibióticos, inicialmente realizada
por la Asociación de enfermedades infecciosas de América en 2003 y posteriormente actualizadas por guías europeas en 2006, donde
el TMP/SMX aparece como primera línea.
(1,11) Sin embargo la recomendación es elegir
el manejo antibiótico adecuado de acuerdo al
nivel de resistencia local. (1)
Materiales métodos
Se realizo un estudio de corte transversal,
de tipo descriptivo, por medio de una encuesta dirigida a mujeres universitarias población
que es referencia para nuestro centro de prácticas, la cual consta de 7 preguntas, con opción múltiple, con el objetivo de evaluar la
frecuencia de sintomatología urinaria y sus
relaciones con distintas variables entre ellas
actividad sexual, métodos de planificación y
antecedentes familiares, en nuestro medio. Se
realizo en un total de 335 mujeres, en un rango
de edad entre 17 y 30 años, con un promedio de
21 años. Se les explico el motivo de la encuesta así como la confidencialidad de la misma.
Los resultados se tabularon en tabla de Excel.
Cistitis, se definió como presencia
de ardor para orinar, orinadera
u orina que huele feo.
33
Revista Urologia Colombiana
lumbar sugieren infección del tracto superior,
específicamente pielonefritis.
Aparicio, A.; Rodríguez, S.; Tobar, V. Iregui, J.; Hernández, C.
Resultados
34
l
En total se realizo la encuesta a 335 mujeres entre 17 y 30 años de edad, con edad
media de 21 años.
l
El 61% (204 mujeres) de las mujeres encuestadas presentaron de uno a tres episodios de IVU en los últimos 2 años.
l
39% (131 mujeres) niegan haber presentado episodios de IVU en los últimos 2
años.
l
41% (139 mujeres) presentaron un único
episodio de IVU, 16% (52 mujeres) de 1-3
episodios y 4% (13 mujeres) más de 3 episodios, en los últimos 2 años.
l
El síntoma más frecuente es la disuria, la
cual se encontró en el 66% (131 mujeres),
seguido de la polaquiuria en un 30% (62
mujeres)
l
87% (179 mujeres) de las que presentaron
IVU tienen vida sexual activa.
l
41% (84 mujeres) que presentaron IVU está
asociado con la relación sexual.
l
34% (70 mujeres) que presentaron IVU
utiliza como método de anticoncepción el
condón, 45% (92 mujeres) utilizan pastillas
anticonceptivas, 9% (18 mujeres) utiliza
métodos de anticoncepción inyectables,
2% (4 mujeres) utiliza dispositivo intrauterino (DIU) y 5% (10 mujeres) no utiliza
ningún método anticonceptivo.
l
En cuanto a las otras variables evaluadas
se encontró: 23% (47 mujeres) en relación
con los periodos menstruales, 4% (9 mujeres) con estreñimiento y 13% con el estrés.
Sociedad Colombiana de Urología
l
32% (66 mujeres) que presentaron IVU
refieren tener familiares mujeres que presentan IVU recurrentes, mientras que el
66% (136 mujeres) no refieren antecedente
familiar.
Analisis por subgrupos
l
De las mujeres (139 mujeres) que presentaron 1 episodio de IVU en los últimos 2
años, 43% (60 mujeres) está en relación con
la relación sexual, 18% (26 mujeres) con
los periodos menstruales, 16% (23 mujeres) con el estrés y un 2% (3 mujeres) con
el estreñimiento. En cuanto al antecedente
familiar se encuentra en 28% (39 mujeres)
y sin antecedente 98 mujeres (70%). El método de planificación más frecuente son las
pastillas anticonceptivas, encontrado en el
42% (59 mujeres) seguido por el condón en
un 37% (52 mujeres).
l
De las mujeres que presentaron IVU, 25%
(52 mujeres) presentaron de 1 a 3 episodios
en los últimos 2 años. El 34% (18 mujeres)
en relación con el coito, 26%(14 mujeres)
en relación con los periodos menstruales,
6%(3 mujeres) con el estrés y 10%(5 mujeres) con el estreñimiento. El método de anticoncepción más frecuente fueron las pastillas anticonceptivas con 53% (28 mujeres)
seguido del condón con 23% (12 mujeres).
El 36% (19 mujeres) referían tener antecedente familiar, mientras que el 92%(48
mujeres) lo niegan.
l
El tercer grupo es de la mujeres que presentaron más de 3 episodios de IVU en los
últimos 2 años, encontrándose en el 6% (13
mujeres). El 46% (6 mujeres) en relación
con el coito, 53%(7 mujeres) con los periodos menstruales y no se encontró ninguna
en relación con el estrés o estreñimiento.
El método de planificación más utilizado
en este grupo fue el condón con un 46% (6
mujeres) seguido por las pastillas anticonceptivas con 38% (5 mujeres). El antecedente familiar estuvo presente en el 46%(6
mujeres) y sin antecedente en el 53% (7
mujeres).
Analisis:
Aunque es claro que el Patrón de oro en
el diagnóstico de infección urinaria baja en
mujeres jóvenes sexualmente activas es el
urocultivo, la gran cantidad de síntomas característicos fácilmente detectables y diferenciables por las pacientes permite un diagnóstico basado en los síntomas referidos por la
paciente bastante bueno con un valor predictivo positivo que alcanza el 90%, por lo tanto
aunque en nuestro estudio no contamos con
información microbiológica podemos confiar
en la sintomatología como elemento diagnóstico de gran calidad (19) que incluso permite iniciar esquemas auto formulados para
el manejo de infecciones repetitivas(20,21).
Frecuencia reportada de infección de vías urinarias no complicada en mujeres universitarias
Evaluando la variable de antecedente familiar de IVU recurrentes, el 66% de las mujeres
encuestadas niegan tener familiares mujeres
con IVU recurrentes, y dentro del grupo de
mujeres que presentaron más de 3 episodios de
IVU en los últimos 2 años se encontró un 43%
(6 mujeres) con antecedente familiar, siendo
mayor el número que niegan este antecedente.
En cuanto al análisis por subgrupos, se
obtuvieron resultados similares. Definitivamente la variable que más se relaciona independientemente del número de episodios de
IVU, es la relación sexual, seguido del periodo menstrual y el estrés. Y el método anticonceptivo más utilizado en las mujeres con IVU
fueron los anticonceptivos orales. En cuanto al
antecedente familiar no se observo una clara
relación, sin embargo se observo mayor porcentaje de mujeres sin el antecedente familiar.
En definitiva pese a que el tamaño de la
muestra es reducido, consideramos que es
válido y representativo del grupo de mujeres universitarias, jóvenes que son nuestra
población de estudio. A pesar de tener una
muestra relativamente pequeña, podemos
confirmar la clara relación entre IVU y actividad sexual en mujeres universitarias jóvenes
de nuestro medio, siendo este grupo definitivamente uno de los más susceptibles a presentarlo, dado el gran numero con vida sexual
activa lo cual es similar a lo reportado por la
literatura donde se atribuye un 75% a 90% de
las infecciones al contacto sexual previo (12,
13,14). No obtuvimos relación directa con al
antecedente familiar ni con el uso de métodos anticonceptivos de barrera, sin embargo
creemos que son variables que de una u otra
forma, bien sea en conjunto o aisladamente,
pueden influir en la aparición de este cuadro.
Por lo tanto consideramos que se deben
plantear estrategias directas a la prevención
de los factores de riesgo manipulables recomendando la micción postcoital o incluso la profilaxis antibiótica pre o postcoital
(15) o la utilización de productos de consumo diario como el Cranberry (16, 17,18).
Conclusiones
La IVU no complicada sigue siendo una
entidad común en mujeres jóvenes, teniendo
en cuenta como factor importante asociado,
la presencia de actividad sexual, entre otros.
Esto a su vez se correlaciona con datos de series sobre IVU no complicada donde existe
un gran porcentaje de esta entidad en mujeres
entre los 18 y 24 años sexualmente activas, así
como su relación con métodos de planificación
utilizados y el antecedente familiar. Nuestro
estudio permitió evaluar aspectos generales en la génesis de la infección urinaria en
un grupo claro de mujeres las cuales son población de referencia para nuestro centro de
práctica que demuestra la relación de las relaciones sexuales con los episodios de infección
urinaria no complicada, encontrando similitudes con lo encontrado en la literatura mundial pero a la vez mostrando diferencias dadas
por las costumbres propias de las mujeres jóvenes, con vida sexual activa en nuestro país.
35
Revista Urologia Colombiana
De las mujeres encuestadas se observa que
un gran porcentaje ha tenido episodios de
IVU en los últimos 2 años (61%). La mayoría
con vida sexual activa y en estrecha relación
con el coito (41%). Esto concuerda con la literatura en general que relaciona los episodios
de IVU en mujeres jóvenes con la relación
sexual, y su importancia como variable desencadenante del cuadro, además de su mayor
prevalencia en cuanto al resto de grupos de
edades. En cuanto al método anticonceptivo
más utilizado según nuestra encuesta, como
primer lugar encontramos los anticonceptivos orales (39%%) y en segundo lugar, métodos de barrera como el condón (36%). Siendo
los métodos anticonceptivos orales la variable
que más se relaciono con la presencia de IVU
no complicada (45%) vs el condón (35%). Esto
en contraste con los resultados de estudios
que relacionan el uso de métodos de anticoncepción de barrera principalmente el diafragma cervical muy utilizado en Norteamérica
pero de poca utilización en nuestro país con
IVU en mujeres jóvenes. Podríamos decir que
nuestra muestra, básicamente constituida por
mujeres universitarias, a pesar del uso o no
de métodos de anticoncepción como el condón, no es una variable tan relevante, como si
lo es la actividad sexual, y entran a jugar un
papel importante su relación con los periodos menstruales en el 27% y estrés en el 13%.
Aparicio, A.; Rodríguez, S.; Tobar, V. Iregui, J.; Hernández, C.
APENDICE 1
ENCUESTA
1. Ha presentado episodios de cistitis en los últimos 2 años?
(ardor para orinar, orinadera, orina que huele feo)
A. 1
B. 2-3
C. Más de 3
D. Nunca
2. Cuál es el peor síntoma?
A. Ardor
B. Orinadera
C. Orina que huele feo
D. Fiebre
3. Sufre de flujo vaginal persistente?
A. Si
B. No
4. Vida Sexual activa?
A. SI
B. No
5. Utiliza algún método de planificación familiar ?
A. Condón
B. Anticonceptivos Orales
C. Inyección
D. Dispositivo Intrauterino
E. Ninguno
6. Lo ha asociado a
A. Relaciones Sexuales
B. Periodos Menstruales
C. Estrés
D. Estreñimiento
E. Ninguno
7. En su familia hay mujeres que sufran cistitis de forma repetitiva?
A. Si
B. No
36
Sociedad Colombiana de Urología
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37
Revista Urologia Colombiana
antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial
cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin Infect
Dis 1999;29:745–58.
Experiencia de nefrectomía radical
en el Instituto Nacional de Cancerología.
Bogotá, Colombia. Serie de casos.
Artículo original
urol.colomb. Vol. XIX, No. 2: pp 39-44, 2010
Rodolfo Varela R.1, Wilfredo Donoso D.2, Héctor Corredor A.3
MD, Urólogo Oncólogo, Instituto Nacional de Cancerología,
Hospital Universitario Mayor. [email protected](1)
MD, Urólogo, Hospital Universitario Mayor. Instructor asociado
Universidad Nacional de Colombia. [email protected](2)
MD, Residente cuarto año de Urología,
Universidad Nacional de Colombia. [email protected](3)
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Recibido: 20 de septiembre de 2009.
Aceptado: 21 de julio de 2010.
39
Revista Urologia Colombiana
Objetivo: La nefrectomía radical es el patrón de oro en el manejo para las
patologías neoplásicas del riñón y es la técnica que utilizamos diariamente en
el manejo de esta entidad. En el Instituto Nacional de Cancerología se realiza
en pacientes con enfermedades avanzadas. Materiales y métodos: Se realizó
la revisión de los casos llevados a nefrectomía radical entre Enero de 2007
y Diciembre 2008, y se muestran las características clínicas y patológicas de
estos casos. Resultados: Se encontraron 31 pacientes que fueron llevados a
nefrectomía radical, con edad promedio de 54.8 años y ligero predominio de
hombres (H:M 1.2:1). La presentación usual en forma incidental sólo fue en
25,8%, las lesiones fueron de gran tamaño (promedio 11,1cm), con metástasis
ganglionares (28.0%) y a distancia frecuentes (22.6%), estadios localmente
avanzados (67.6% fueron >pT3a). El carcinoma de células claras fue el más
frecuente (90%), con diferenciación histológica agresiva en 61,3% (Furhman
3 o 4). El estado avanzado local de la enfermedad en la mayoría de los casos determinó que los procedimientos fueran principalmente por vía abierta,
que el sangrado no fuera despreciable (1573 cc en promedio), que 22,6%
requirieran intervenciones asociadas, que apareciera recaídas o progresión
de la enfermedad en 19,4% durante el seguimiento corto (8,9 meses) y que
16% de los casos necesitaran terapias con sunitinib. Al año se encontró una
supervivencia total de 64,5% de los pacientes. Conclusión: El carcinoma
renal es una entidad que en estados avanzados producen gran morbilidad
Varela, R.; Donoso, W.; Corredor, H.
y mortalidad. Nuestra experiencia en el Instituto Nacional de Cancerología
demuestra las características de este tipo de pacientes, con lesiones muy
avanzadas que dejan un pronóstico ominoso del paciente.
Palabras Clave: nefrectomía radical, metastasis de carcinoma renal,
tratamiento
Experience with nephrectomy because oncologic pathology
at the national institute of cancerology. Bogota, Colombia.
case series.
Abstract:
40
Purpose: Radical nephrectomy is the gold standard for the treatment of
Renal neoplasic diseases. At the Instituto Nacional de Cancerologia we usually
perform it in advanced disease. Methods: A retrospective observational study
were we reviewed the medical records of patients who were taken to radical
nephrectomy for oncological renal diseases between January 2007 and December 2008 was performed. Clinical and pathological characteristics were
recorded. Results: Thirtyone patients were included. Average age was 54.8
years. Male to female ratio was 1.2:1. Incidentalomas were diagnosed in 25.8%
of the patients. The tumors were most commonly big, with an average size of
11.1 cms. 28% of the patients had nodal metastases and 22.6% had systemic
disease. Locally advanced disease (greater than pT3a) was found in 67.6%.
Ninety percent of the patients had clear cell carcinoma, and 61.3% of them
had nuclear Fuhrman grade 3 or 4. Due to the locally advanced presentation
of the tumors, open nephrectomy was preferred, surgical bleeding was high
(1573cc in average), 22.6% of the patients needed adyuvant interventions
and 19.4% had disease relapse or progression in a short follow up (8.9 months). Sixteen percent of the patients needed therapy with Sunitinib. Overall
surveillance one year after surgery was 64.5%. Conclusion: Advanced renal
canceris associated with high morbidity and mortality. Our experience at the
Instituto Nacional de Cancerologia, shows the characteristics of this type of
patients, who most frequently have a very bad prognosis.
Key words: radical nephrectomy, renal cancer metastasis, clear cell renal
cancer, renal
Sociedad Colombiana de Urología
Introducción
Los tumores renales son una patología
neoplásica que representa en Estados Unidos
la séptima causa de muerte por cáncer en los
hombres y la decimosegunda en mujeres.
Representa el 3% de todas las neoplasias malignas y en los últimos años su diagnóstico
es primordialmente incidental, debido al uso
de las imágenes en el estudio de patologías
abdominales (1, 2, 3, 6). Histológicamente el 85%
de las neoplasias corresponden a carcinomas
de células renales, siendo predominantemente
carcinoma de células claras (80%), seguido
de los de tipo papilar con el 10-15% y el 5%
son cromófobos. Otros tipos tumorales de
células renales existentes son los carcinomas
de túbulos colectores y medulares(2, 3, 6, 7, 9). La
presentación clásica, según los libros, consiste
en la tríada de dolor abdominal, hematuria y
masa palpable en el flanco, sin embargo, la
literatura actual reporta que tan solo el 10%
de los pacientes se presentan de esta manera
(6, 7, 9, 11,14)
. La sintomatología más común actualmente es la hematuria, que está presente en el
50% de los casos. Al diagnóstico se considera
que entre un 20 a 25% de los paciente tienen
enfermedad metastásica, siendo los lugares
de metástasis más comunes los pulmones,
el hígado, el hueso y el sistema nervioso
central(12,14). Un paciente con una enfermedad
localizada tiene una probabilidad del 30% de
Experiencia de nefrectomía radical en el Instituto Nacional de Cancerología
Desde Robson en 1969, la nefrectomía radical es el patrón de oro en el manejo curativo
de esta patología. En 1990 se realizó la primera
nefrectomía radical laparoscópica. Las tasas de
complicaciones son variables, con un promedio
del 20% de los casos, del cual 5% se consideran
graves y 15% leves. Adicionalmente la tasa de
conversión de la cirugía laparoscópica a cirugía
abierta es cercana al 4% (10, 11,14). Los estudios
han mostrado pobre respuesta al manejo con
quimioterapia o radioterapia, sin embargo se
ha encontrado una pequeña respuesta con los
inhibidores de tirosina kinasa y antiangiogénicos, que son de primera línea en la enfermedad
metastásica(9-14).
El presente estudio muestra la experiencia
de los pacientes llevados a nefrectomía radical
por carcinoma de células renales, en el Instituto
Nacional de Cancerología desde Enero de 2007
hasta Diciembre 2008, y evaluar la supervivencia global y específica de la enfermedad.
Materiales y métodos
Se realizó una revisión retrospectiva de la
base de datos del archivo de historias clínicas
del Instituto Nacional de Cancerología desde
Enero 01 de 2007 hasta Diciembre 31 de 2008,
de todos los pacientes que fueron llevados a
nefrectomía radical por carcinoma de células
renales. Se evaluaron las características en la
presentación clínica y paraclínica inicial, su
proceso diagnóstico, los procedimientos quirúrgicos realizados, su tiempo de duración,
el sangrado, el resultado de patología y las
complicaciones quirúrgicas tempranas (en
los primeros treinta días del postoperatorio).
Todas las piezas quirúrgicas fueron procesadas
por el departamento de patología del Instituto
Nacional de Cancerología, que se analizaron
en su totalidad. En general todos los pacientes
se siguieron cada 3 a 4 meses durante los dos
primeros años mediante un examen físico,
ecografía o tomografía abdominopélvica,
radiografía de tórax y estudios hematológicos y de orina. Posteriormente se efectuó el
seguimiento cada seis meses hasta completar
cinco años. Se determinó la tasa de mortalidad
(tiempo entre la cirugía y el fallecimiento del
paciente) y el tiempo de recaída (tiempo entre
la cirugía y la reaparición de la enfermedad).
Algunos de los pacientes requirieron tratamientos adicionales.
Resultados
Se encontraron 31 pacientes que fueron
llevados a nefrectomía radical y que tenían
los datos completos en la historia clínica. Las
características de los pacientes se encuentran
en la Tabla 1. La edad de presentación promedio fue de 54,8 años (30 a 73 años), siendo la
relación hombres y mujeres de 1,2:1. Hubo un
paciente con compromiso bilateral. El tiempo
promedio entre el diagnóstico y la cirugía
fue de 3 meses. En 4 casos se evidenciaban
metástasis pulmonares en la radiografía del
tórax, otro presentaba metástasis hepática y
3 con metástasis múltiples (hepáticas, óseas,
sistema nervioso central y testiculares). Se encontraron ganglios positivos en las imágenes
realizadas en la estadificación en 8 (25.8%) de
los casos y se confirmaron en 7 de ellos (87.5%).
Adicionalmente hubo dos pacientes (6.4%)
con compromiso ganglionar sin confirmación
previa por imágenes.
El síntoma predominante para el diagnóstico fue el dolor abdominal referido en 61%
de los pacientes y 4 pacientes consultaron con
41
Tabla 1.
Características demográficas
Total pacientes
Hombres
Mujeres
Edad promedio
Tiempo Dx/Cx
Lateralidad
Rx Tórax inicial
Ganglios por imagen
31
100%
17
54.8%
14
45.2%
54,8 años
(30-73)
3 meses
(0-12)
Derecho
14
45.2%
Izquierdo
16
51.6%
Bilateral
1
3.2%
Normal
27
87.1%
Anormal
4
12.9%
Positivo
8
25.8%
Negativo
23
74.2%
Revista Urologia Colombiana
presentar recaída posterior al manejo curativo
de nefrectomía radical(10-13,15). La mortalidad
específica de la enfermedad es cercana al 40%
y la supervivencia global a cinco años de la
enfermedad localizada es de 45-65% y ante la
presencia de metástasis se reduce a un rango
entre 0-20% (4, 5, 6,7).
Varela, R.; Donoso, W.; Corredor, H.
masa abdominal palpable. La tríada clásica de
hematuria, dolor y masa, sólo se presentó en 1
paciente (3%); la mayoría referían un síntoma
con 55% de los casos y de forma incidental se
diagnosticaron 8 pacientes (25.8%) Fig 1.
El promedio de tamaño en la radiología
fue de 10.6 cm (3-25cm). En el resultado patológico el promedio fue ligeramente superior,
con 11,1 cm (4-24 cm). Dentro de los estadios
patológicos predominaron los tumores avanFigura 1.
Sintomatología
Tabla 2.
Estadio patológico
pT1
4
12.9%
pT2
6
19.4%
pT3a
14
45.1%
pT3b
3
9.6%
pT4
4
12.9%
pN0
21
67.6%
pN1
1
3.2%
PN2
8
24.8%
pNX
2
6.4%
M0
24
77.4%
M1
7
22.6%
ción de Furhman predominaron los grados 2
con el 38.7%, siguiendo los grado 3 con 35.5%
y finalmente los grado 4 (25.8%).
Sociedad Colombiana de Urología
42
zados, con dos terceras partes de los casos
mayores o iguales a pT3a (67.6%). Hubo un
paciente pT1a intraparenquimatoso, al cual
se efectuó nefrectomía radical. Aunque no se
efectúa de norma una linfadenectomía, se encontraron algunos ganglios adyacentes y regionales a las lesiones tumorales que se resecaron con ellas, documentándose con tumor
9 casos (28%), confirmando lo avanzado de
la enfermedad de los estudios radiológicos.
En cuanto a las metástasis a distancia se presentaron en aproximadamente 23%, y todos
tenían compromiso ganglionar adicional. El
principal sitio metastásico fueron los pulmones, excepto en un caso que tenía metástasis
solitarias hepáticas iniciales. Adicionalmente
se encontraron asociadas lesiones en pulmón,
cerebro y testículo en un paciente y en pulmón, hígado y hueso en otro caso. (Tabla 2).
La gran mayoría de los tumores (90.3%)
fueron carcinomas de células claras. Los otros
tipos fueron 2 carcinomas cromófobos y 1 tumor de ductos colectores que se presentó con
metástasis. Se presentaron con diferenciación
sarcomatoide 4 casos (12.9%), que les da peor
pronóstico. En cuanto al grado de diferencia-
Con respecto a la nefrectomía radical
el sangrado promedio fue de 1573 cc (1006500cc), el tiempo quirúrgico promedio fue
de 210 min (50-350 min) y se realizaron por
vía abierta el 83% de los pacientes. Hubo
complicaciones intraoperatorias en 7 (22.6%)
de los casos, siendo la principal la lesión vascular de la vena cava. (Tabla 3)
Tabla 3.
Complicaciones
Lesión vascular
4
12.9%
Lesión intestinal
1
3.2%
Lesión esplénica
1
3.2%
Lesión hepática
1
3.2%
Total
7
22.6%
El seguimiento total fue de 8.6 meses en
promedio (1-28 meses). La recaída o progresión se evidenció en 6 pacientes (19.4%) a los
4.6 meses en promedio. Las recaídas se presentaron en la fosa renal, ganglios cervicales,
pulmón y sistema nervioso central. En 5 pacientes con enfermedad metastásica se inició
tratamiento con Sunitinib, de los cuales dos
presentaron progresión por lo que se cambió
posteriormente a Sorafenib. El paciente con
tumor de ductos colectores falleció al mes
Experiencia de nefrectomía radical en el Instituto Nacional de Cancerología
En 7 pacientes (22.6%) se realizaron otras
intervenciones quirúrgicas además de la nefrectomía radical, y en algunos se requirieron
de varias intervenciones adicionales: dos resecciones de metástasis en el sistema nervioso central, dos hepatectomias parciales, una
histerectomía radical, una pancreatectomía
parcial, una esplenectomía, una colostomía y
una orquidectomía radical por compromiso
metastásico.
Durante el seguimiento fallecieron 10 pacientes (32.3%) y en promedio ocurrió a los
4.0 meses (1-11 meses). Todos los pacientes fallecieron por progresión de la enfermedad. La
supervivencia de los pacientes fue de 64.5%
al año de seguimiento.
Discusión
Aunque nuestro estudio representa una serie pequeña de casos de patología oncológica
renal llevada a manejo quirúrgico, se muestra
las características generales de los carcinomas
renales que continúan llegando al Instituto
Nacional de Cancerología en estadios avanzados de la enfermedad. Por esto es una serie
especial y particular que difiere de cualquier
otra en los hospitales nacionales e incluso de
otros países, de la patología urológica oncológica más letal.
Empezando por la epidemiología, podemos ver que se presenta en frecuencia ligeramente superior en hombres (H:M 1.2:1),
mientras que las estadísticas en Estados Unidos muestran una relación de 1,6:1 (15) y en
una serie brasilera de 2010 es de 1,4:1 (16). El
tamaño promedio mostró un gran volumen
(11,1 cm), mayor al comentado en otras series
(9,3 cm (17)), por lo que el diagnóstico habitual en forma incidental no es lo más frecuente (25,8%) , como lo muestra también la serie
de India (17) con 28%, siendo para nosotros
predominante el diagnóstico por la presencia
de dolor abdominal (61%). La tríada clásica
de hematuria, dolor y masa sólo se evidenció
en 3% de los pacientes.
El estadio es el indicador pronóstico más
importante de seguimiento (18). Nuestros
hallazgos muestran estadios avanzados localmente con 67.6% iguales o mayores a pT3a,
lo cual explica el comportamiento agresivo
de nuestra serie, asociado a los otros factores
como: Fuhrman 3 o 4 en 61.3%, metástasis
ganglionares en 28%, diferenciación sarcomatoide de 12,9% (en la serie de la India fue de
6%), tamaño tumoral de 11,1cm y el desenlace
definitivo de mortalidad de 35.5% en el primer año de seguimiento. El estadio avanzado también determinó que los procedimientos fueran principalmente por vía abierta y
no laparoscópica, que el sangrado fuera alto
(1573 cc en promedio), que se requirieran de
cirugías adicionales durante o después de la
nefrectomía radical en 22,6%, que apareciera
recaídas o progresión rápidas de la enfermedad en 19,4% en el seguimiento de 9 meses.
Adicionalmente 16% recibieron terapia con
sunitinib por su enfermedad metastásica.
El carcinoma de células claras fue el más
frecuente (90%) y es el más agresivo también,
mientras que en Brasil llegó a 73,6%. Como
segundo tipo tumoral fue el carcinoma cromófobo 6.4% (en Brasil fue el no clasificable y
después el cromófobo con 10,2 y 9.1%.
Al año se encontró una mortalidad elevada de 35,5% al año de seguimiento, debido a
todas las características agresivas mencionadas previamente.
Conclusiones
El carcinoma renal es una entidad que en
estados avanzados producen gran morbilidad
y mortalidad. Nuestra experiencia en el Instituto Nacional de Cancerología demuestra las
características de este tipo de pacientes, que
generalmente son remitidos de otros centros
y que tienen características particulares, como
son las lesiones muy avanzadas que dejan un
pronóstico ominoso del paciente.
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Manejo Conservador en Pielonefritis
Enfisematosa. Aporte de tres casos
y revisión de la literatura
Reporte de casos
urol.colomb. Vol. XIX, No. 2: pp 45-51, 2010
Cruz Arévalo Dilma Alexandra1, Ruíz Londoño David 2, Portilla Burbano Luis Gabriel 3
MD, Urólogo, Hospital Universitario Mayor.
Instructor Asociado en Urología Universidad del Rosario, Bogotá – Colombia [email protected]
MD, Residente tercer año Urología Universidad Nacional de Colombia,
Bogotá – Colombia, [email protected]
MD, Residente cuarto año Urología Universidad Nacional de Colombia,
Bogotá – Colombia, [email protected]
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Palabras Clave: Pielonefritis enfisematosa, nefrostomía, manejo médico.
Recibido: 4 de febrero de 2009.
Aceptado: 28 de junio de 2010.
45
Revista Urologia Colombiana
Objetivo: Dar a conocer nuestra experiencia inicial en el manejo conservador de la pielonefritis enfisematosa, en una muestra de 3 pacientes con esta
patología. Queremos mostrar si el manejo conservador de esta patología es
suficiente. Diseño del estudio: Observacional descriptivo, Reporte de casos.
Materiales y métodos: Se realizó una revisión retrospectiva de 3 pacientes
con diagnóstico de pielonefritis enfisematosa manejados con tratamiento
conservador. Se analizaron variables demográficas, datos del procedimiento
médico, seguimiento y resultados finales y se compara con las series de casos
encontradas en la literatura médica. Resultados: Se analizan 3 pacientes con
un promedio de edad de 70 años (60-79años), con patologías de base tales
como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica terminal en terapia de reemplazo renal, hipertensión arterial y en 1 caso nefrolitiasis, con diagnóstico
radiológico de pielonefritis enfisematosa en 1 caso y 2 casos con pielitis enfisematosa, 2 de ellos manejado con vigilancia y tratamiento antibiótico y un
caso de pielitis enfisematosa con tratamiento antibiótico y derivación urinaria
de tipo nefrostomía, en los 3 casos con resolución de la enfermedad. Conclusiones: El tratamiento conservador está descrito en la literatura como una
modalidad de manejo de la pielonefritis enfisematosa con buenos resultados
reproducibles en nuestra práctica clínica, hacen falta muestras más grandes
y estudios controlados para poder generar una recomendación con suficiente
peso estadístico.
Cruz, D. A.; Ruiz, D.; Portilla, L. G.
Conservative management for
emphysematous pyelonephritis
Abstract
Purpose: To report on our initial experience with the conservative management of emphysematous pyelonephritis in 3 patients. We want establish if
patients are adequately treated with this approach. Study design: Observational
descriptive, case report. Methods: A retrospective analysis of the clinical
records of 3 patients with emphysematous pyelonephritis who were treated
conservatively was performed. Demographic variables, medical treatment,
follow up and final outcome were analyzed. Our results were compared with
available literature. Results: Three patients with an average age of 70 years
(range 60-79) were included. Diabetes mellitus, terminal chronic renal failure
with replacement therapy and hypertension were associated conditions. One
patient had a kidney stone. Emphysematous pyelonephritis was diagnosed
in 1 case and emphysematous pyelitis in two; the latter were only treated with
antibiotics while the former received antibiotic therapy and a urinary diversion
(nephrostomy). The 3 cases had resolution of their disease. Conclusions:
Conservative treatment of emphysematous pyelonephritis has been described.
This type of treatment has good reproducible results in our clinical practice.
A greater number of patients and randomized controlled trials are needed in
order to determine its definitive role in the management of this condition.
Word Key: Emphysematous Pyelonephritis, nephrostomy, medical management
Introducción
Sociedad Colombiana de Urología
46
La pielonefritis enfisematosa (PE) se define como una infección necrosante del parénquima renal y sus áreas circundantes, que
da como resultado la presencia de gas en el
parénquima renal, sistemas colectores o tejido perinéfrico(1;2) causada por uropatógenos gram–negativos que se comportan como
anaerobios facultativos en determinadas situaciones de baja concentración de oxígeno,
generando gas por mecanismos aún no del
todo esclarecidos.
Descrita inicialmente por Kelly y MacCallum en 1898. Desde entonces se han utilizado diversos términos como “enfisema renal”,
“neumonefritis” y “pielonefritis enfisematosa” para describir esta enfermedad infecciosa.
En 1962 Schuitz y KIorfein, sugirieron pielonefritis enfisematosa como la designación más
adecuada, ya que enfatiza la relación entre
el proceso infeccioso agudo y la formación
de gas. Algunos investigadores han sugeri-
do que el término pielonefritis enfisematosa
sólo debe aplicarse para la formación de gas
dentro del parénquima renal o del espacio
perinéfrico. Sin embargo, otros han sugerido
que es una infección del parénquima renal y
tejido perinéfrico que produce la presencia de
gas en el sistema colector, parénquima renal
o tejido perinéfrico. Esta última definición
parece oportuna porque incluyen todas las
posibles manifestaciones de las infecciones
renales agudas formadoras de gas.
Material y métodos
Se realizó una revisión retrospectiva de 3
pacientes con diagnóstico de pielonefritis enfisematosa manejados con tratamiento conservador.
Caso 1
Paciente masculino, de 79 años de edad,
con antecedente de diabetes mellitus tipo 2
insulinodependiente, hipertensión arterial e
Manejo conservador en pielonefritis enfisematosa
Ingresa por cuadro clínico de 1 día de evolución consistente en hematuria macroscópica, asociada a astenia, adinamia, hiporexia,
valorado por urología quien inicia irrigación
vesical por sonda; el paciente empeora su
condición, inicia signos de respuesta inflamatoria sistémica, con fiebre, leucocitosis y
taquicardia, se inicia cefalotina. Posterior al
inicio del antibiótico se ordenó por el servicio
de urología, toma de muestras para urocultivos y hemocultivos, con resultado negativo
para crecimiento de microorganismos; creatinina inicial en 4.16 mg/dl, adecuadamente
dializado, con nivel de estado de conciencia
no alterado, sin trombocitopenia (plaquetas
308.000).
Ecografía renal y vías urinarias sugiere la
presencia de gas en los sistemas caliciales, por
este motivo se solicita una TC de abdomen
(Anexo 1) que reporta pielitis enfisematosa,
con este diagnóstico se decide cambiar de
antibiótico a ceftriaxona, se realiza nefrostomía bilateral, se inicia soporte vital en unidad
de cuidados intensivos durante 4 días donde
presentó hipoglucemia sostenida y prolongación de los tiempos de coagulación, finalmente con mejoría satisfactoria; se realiza TC
de control donde no se observa gas en la vía
urinaria, se disminuyen los reactantes de fase
aguda y se da salida al paciente en buenas
condiciones, asintomático para posterior retiro de sus nefrostomías.
Caso 2
Paciente de 60 años, femenino con antecedentes patológicos de accidente cerebrovascular hace 14 años, sin secuelas neurológicas,
cáncer de mama tratado con mastectomía
parcial, recibiendo tamoxifeno; hipertensión
arterial estadio 1 y diabetes mellitus tipo 2 sin
órgano blanco conocido manejado con hipoglucemiantes orales.
Consulta con cuadro clínico de tres días de
evolución de dolor en hipocondrio derecho
urente, intensidad 10/10, cediendo parcialmente con la ingesta de analgésicos, asociado
a nauseas. Se realiza ecografía abdomen total donde encuentran hallazgos compatibles
con urolitiasis. Ingresa sin alteración en el estado de conciencia, con TA 110/70, taquicárdica (114ppm) con creatinina sérica 1.23mg/
dL, con leucocitosis a expensas de neutrófilos, sin trombocitopenia (plaquetas 317.000).
Urología solicita TC abdominopélvico simple
(Anexo 2) y exámenes complementarios, encontrando imágenes compatibles con aire en
árbol urinario bilateral, sin litos, se solicita
valoración por radiología intervencionista
para nefrostomía percutánea, la cual no se
realiza por dificultad técnica. Evolución clínica favorable con taquicardia persistente, se
solicita nueva TC (Anexo 3) 48 horas después
encontrando disminución del gas en vía urinaria, se decide continuar manejo médico.
La paciente continúa manejo médico antibiótico con urocultivos y hemocultivos sin
crecimiento de microorganismos, sin respuesta inflamatoria sistémica y con adecuado control metabólico. Cumple esquema antibiótico
de 14 días.
Caso 3
Paciente femenino de 58 años, ama de
casa, con antecedente de diabetes mellitus
tipo 2 diagnosticado hace 15 años, hace un
año insulinorequiriente, nefropatía diabética
estadio 5 en terapia de reemplazo renal con
hemodiálisis desde febrero de 2009, hipertensión arterial y enfermedad coronaria.
47
Consulta remitida de unidad renal por
episodio de hipotensión asociado a estado
sincopal y dolor torácico. Ingresa a la unidad
de cuidado coronario día primero postoperatorio de angioplastia coronaria con stent en
circunfleja en tercio distal y en primera diagonal en el ostium. A los dos días se encuentra con dolor en flanco derecho, por lo cual
se solicitan estudios de extensión, la paciente
en ningún momento presenta fiebre ni sintomatología urinaria. Se encuentra normotensa
(TA 110/70) sin taquicardia, sin alteración en
el estado de conciencia, con leve leucocitosis
(11600) a expensas de neutrófilos, sin trombocitopenia (plaquetas 232000), con creatinina
sérica 4.53 mg/dL adecuadamente dializada. En ecografía de abdomen total muestra
Revista Urologia Colombiana
insuficiencia renal terminal en terapia de reemplazo renal con diálisis peritoneal 16 meses atrás.
Cruz, D. A.; Ruiz, D.; Portilla, L. G.
imágenes sugestivas de nefrolitiasis bilateral, uroanálisis sugestivo de infección de vías
urinarias, se solicita valoración por urología
e inicia manejo antibiótico empírico con piperacilina tazobactam. TC abdominopélvico
(Anexo 4) reporta hallazgos sugestivos de
pielonefritis enfisematosa derecha. Radiología intervencionista solicita nuevo TC para
definir conducta con derivación percutánea
de la vía urinaria ya que clínicamente la paciente se encuentra sin signos de respuesta
inflamatoria sistémica, tolerando adecuadamente el manejo antibiótico instaurado. Se
confirma en urocultivo E Coli >100000 UFC
sensible a cefalosporinas resistente a quinolonas, lo cual guió manejo antibiótico. En
la nueva TC (Anexo 5) no se define aire en
sistemas colectores, no hay evidencia de hidronefrosis ni litiasis ureteral. Paciente con
adecuada respuesta a esquema antibiótico, se
completan 14 días de piperacilina tazobactam
y es dada de alta sin síntomas.
Resultados
48
Se analizan 3 pacientes con un promedio
de edad de 70 años (60–79 años), con patologías de base como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica terminal en terapia de
reemplazo renal, hipertensión arterial y un
caso nefrolitiasis, con diagnóstico radiológico
de pielonefritis enfisematosa en 1 caso y 2 casos con pielitis enfisematosa; 2 de ellos manejado con vigilancia y tratamiento antibiótico
y un caso de pielitis enfisematosa con tratamiento antibiótico y derivación urinaria tipo
nefrostomía, en los 3 casos con resolución de
la enfermedad.
Sociedad Colombiana de Urología
Discusión
Incidencia
La pielonefritis enfisematosa se considera
una infección renal rara y ocurre casi exclusivamente en pacientes con diabetes mellitus descompensada entre 80 y 100% de los
casos(1;3), pero algunas veces se presenta en
pacientes sin diabetes con obstrucción de la
unidad renoureteral correspondiente y uropatía obstructiva severa(3).
Es más frecuente en mujeres mayores de
50 años, la relación es de 3:1 con respecto a
los varones. Esta diferencia probablemente
está relacionada con una mayor susceptibilidad a infección de las vías urinarias en el sexo
femenino. Generalmente es unilateral(3). El
compromiso bilateral ocurre en alrededor
del 5% de los casos y se asocia a elevada
mortalidad(4).
Fisiopatogenia
La pielonefritis enfisematosa es una infección bacteriana poco frecuente caracterizada
por producción de gas en el parénquima renal, sistema colector y tejido peri renal.
Gilles y Flocks en 1941 describieron la
presencia de tres factores responsables de
la formación espontánea de gas en el tracto
urinario: la diabetes mellitus, la uropatía obstructiva (los principales) y la presencia de
microorganismos productores de gas (no ha
sido identificada en todos los casos)(3).
Aunque la pielonefritis enfisematosa se
ha reportado casi exclusivamente en pacientes con diabetes mellitus descompensada(1),
también está descrita en pacientes
controlados(5;6), como fue uno de los casos
reportados en nuestra serie.
Los microorganismos asociados son: Escherichia coli entre el 70 y 90% de los casos
(10), seguido de Klebsiella pneumoniae en un
24%, Proteus, Pseudomonas aeruginosa y en
algunos casos se ha aislado Candida sp(3;11).
En lo encontrado en nuestros pacientes reportados solo tuvimos disponible un urocultivo
con E. Coli; los otros dos pacientes tuvieron
cultivos negativos muy posiblemente por ser
tomados posterior al inicio del tratamiento
antibiótico empírico en el servicio de urgencias.
Factores asociados con la patogénesis de
la pielonefritis enfisematosa son el alto nivel
tisular de glucosa, bacterias que fermentan la
glucosa, inmunidad del huésped disminuida,
decremento de la perfusión del tejido y obstrucción del tracto urinario en pacientes no
diabéticos, la cual incrementa la presión del
sistema colector, disminuyendo la perfusión
renal(7).
Manejo conservador en pielonefritis enfisematosa
El diagnóstico raramente se establece por
la clínica y los datos de laboratorio; siendo
necesario la realización de estudios de imágenes. La tomografía computarizada (TC)
es el estudio con mayor sensibilidad para el
diagnóstico(1) como se muestra en nuestra
experiencia, es de aclarar que la ecografía nos
puede ayudar como estudio inicial y para lograr una impresión diagnóstica adecuada.
Se manifiesta generalmente con dolor
lumbar, dolor abdominal difuso o localizado
a los flancos con hipersensibilidad en ángulos costovertebrales, se acompaña de fiebre,
escalofrío y, en algunos casos, se presenta
pneumaturia(10) puede existir alteración en
la función renal, piuria, hematuria, proteinuria elevada, leucocitosis y trombocitopenia.
Debe sospecharse en pacientes con diagnóstico de pielonefritis que no responden al
tratamiento convencional(12).
La mortalidad es alta en pacientes con
reducción en el nivel del estado de conciencia, choque (presión sistólica menor de 80
mmHg), nivel de creatinina mayor 1,4 mg/
dl, y trombocitopenia (plaquetas menor de
60.000/mm3)(7).
Huang(2) lo clasifica en:
Clase I: gas limitado al sistema colector
(pielitis enfisematosa)
Clase II: gas en el parénquima renal sin extensión hacia el tejido perirrenal.
Clase IIIA: extensión del gas hacia el espacio perinéfrico
Clase IIIB: extensión del gas hacia el espacio pararenal
Clase IV: afectación bilateral; compromiso
en riñón único.
Cada una de las cuales tiene diferente evolución clínica y mortalidad. Las formas mas
benignas son las clases I y II.
Tratamiento
El manejo inicial involucra resucitación
con líquidos endovenosos y control electrolítico, terapia antibiótica, control glucémico,
y liberar la obstrucción del tracto urinario en
los casos apropiados(7).
Con terapia antibiótica sola, la mortalidad
es del 30–40%(3). En el estudio de Huang los
pacientes de las clases I y II tratados con terapia antibiótica y drenaje percutáneo sobrevivieron; 85% de los pacientes de clases III y
IV con menos de dos factores de riesgo (trombocitopenia, insuficiencia renal, alteración
de la conciencia y choque) tuvieron evolución satisfactoria con terapia combinada con
antibióticos y el drenaje percutáneo y, en los
pacientes con clases III y IV con más de dos
factores de riesgo, alrededor de 72% fueron a
nefrectomía por falla de la terapia combinada
con antibióticos más drenaje con una mortalidad de 50%, a pesar del tratamiento radical.
En una revisión sistemática de la literatura realizada por Bhaskar se incluyeron diez
estudios que agruparon 210 pacientes. La
mortalidad por manejo médico únicamente
fue del 50 %, manejo médico combinado con
nefrectomía de urgencia fue del 25% y manejo médico con nefrostomía percutánea fue del
13,5%. La mortalidad fue menor en pacientes
derivados con nefrostomía comparado con
otros procedimientos. Los pacientes derivados con nefrostomía que luego requirieron
nefrectomía electiva la mortalidad fue del
6,6%, menor que la relacionada con la nefrectomía de urgencia (25%)(7).
Al realizar la derivación se recomienda
realizar control con tomografía a los 4 a 7
días(11) para evidenciar colecciones de aire o
fluidos no comunicantes que pueden ser derivados con otros catéteres(21). La nefrectomía
electiva se recomienda con persistencia de la
fiebre y sepsis o en riñones sin función(1;7).
Actualmente se está manejando el concepto del drenaje percutáneo como futuro patrón
de oro en el manejo de la PE(7;15-19;21), pero
hay que esperar más estudios clínicos controlados para poder estandarizarlo, la dificultad
está en lo relativamente infrecuente que es
esta patología.
Conclusiones
El tratamiento conservador está descrito en la literatura como una modalidad de
49
Revista Urologia Colombiana
Diagnóstico
Cruz, D. A.; Ruiz, D.; Portilla, L. G.
manejo de la pielonefritis enfisematosa con
buenos resultados reproducibles en nuestra
práctica clínica, el tratamiento recomendado
es la resucitación agresiva, manejo antibiótico, drenaje percutáneo y nefrectomía en los
pacientes que esté indicado.
6. Wan YL, Lee TY, Bullard MJ, Tsai CC. Acute gasproducing bacterial renal infection: correlation between
imaging findings and clinical outcome. Radiology 1996
Feb;198(2):433-8.
Lo que muestra la literatura se acopla claramente con lo que encontramos en nuestros
pacientes manejados de manera conservadora, pero es muy importante saber escoger el
mejor tratamiento dependiendo de cada paciente individual, y creemos que hace falta
más experiencia y estudios con mayor peso
estadístico con una adecuada validez externa,
para poder recomendar o hacer protocolos
con manejos conservadores en una patología
tan agresiva como lo es la pielonefritis enfisematosa y lo más importante es individualizar
a cada paciente para lograr los mejores resultados.
8. Wang JM, Lim HK, Pang KK. Emphysematous
pyelonephritis. Scand J Urol Nephrol 2007;41(3):223-9.
La mortalidad está relacionada directamente con los hallazgos clínicos y para clínicos, siendo mayor en pacientes con alteración
en el estado de conciencia, choque (presión
sistólica menor de 80 mmHg), nefropatía
con nivel de creatinina mayor a 1,4 mg/dl, y
trombocitopenia (plaquetas menor de 60.000/
mm3).
14. Mallet M, Knockaert DC, Oyen RH, Van Poppel HP.
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Sociedad Colombiana de Urología
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management of emphysematous pyelonephritis? Evidence
from a systematic review. J Urol 2008 May;179(5):1844-9.
Manejo conservador en pielonefritis enfisematosa
Anexo 1
Anexo 2
Anexo 3
51
Anexo 5
Revista Urologia Colombiana
Anexo 4
Síndrome de Wünderlich,
una causa de abdomen
agudo infrecuente
Reporte de casos
urol.colomb. Vol. XIX, No. 2: pp 53-57, 2010
Juan Carlos Estrada Villarraga1; César Alberto Duarte Niño2
MD. Urólogo, Hospital Universitario Mayor.
Instructor asociado Universidad del Rosario. [email protected]
MD, Residente II, Urología Universidad Nacional. [email protected] 2
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Palabras clave: Hemorragia retroperitoneal, carcinoma renal, carcinoma
células renales, no clasificable, síndrome Wunderlich.
Recibido: 15 de junio de 2009.
Aceptado: 23 de marzo de 2010.
53
Revista Urologia Colombiana
Objetivo: Describir un caso de hematoma retroperitoneal espontáneo o
Síndrome de Wunderlich asociación a una patología neoplásica renal poco
frecuente, en particular un carcinoma de células renales de tipo no clasificable
(1- 4 % de los carcinomas de células renales) y revisión de la literatura. Introducción: El síndrome de Wunderlich, fue descrito por primera vez en 1856
y es un hallazgo poco frecuente, que puede pasar inadvertido inicialmente
por su localización retroperitoneal, siendo su etiología de origen sistémico
como trastornos de coagulación, vasculitis sistémica o de origen local, como
aneurismas de aorta abdominal, riñón, glándula suprarrenal y otros órganos
retroperitoneales, lo que generalmente representa un evento que amenaza la
vida y en muchas ocasiones implica el manejo quirúrgico, aunque está descrito el manejo médico. Sus causas más frecuentes de origen urológico son
el angiomiolipoma y el carcinoma de células renales y su diagnóstico es por
ultrasonido y tomografía. En este artículo se describe un caso de síndrome
de Wunderlich en asociación con una patología neoplásica poco frecuente
como es el carcinoma de células renales tipo no clasificable. Materiales y
métodos: Se describe el cuadro clínico de una paciente que ingresa al Hospital Universitario Mayor, con un síndrome de Wunderlich, los resultados de
sus estudios, la conducta tomada y el reporte de patología final anotando la
revisión de la literatura.
Estrada, J.; Duarte, C.
Wunderlich syndrome: an unusual
cause of acute abdominal pain
Abstract
Purpose: To describe the case of a patient who presented with acute
retroperitoneal bleeding (Wunderlich Syndrome), associated with an unusual
kidney tumor (unclassifiable renal cell carcinoma, that accounts for 1-4%
of renal tumors). Methods: We report on the case of a 48 year old woman
who attended the emergency room of the Hospital Universitario Mayor with
an acute pain that began 6 hours before, localized in the left renal fossa. A
spontaneous retroperitoneal bleeding (Wunderlich Syndrome) originated
from a kidney tumor was diagnosed. Discussion: The most common etiology of acute retroperitoneal bleeding is renal tumors. Angiomyolipomas are
most frequent diagnosed, followed by clear cell carcinoma. Conclusions: Up
to our knowledge, this is the first reported case of an unclassified renal cell
carcinoma causing this condition. Vascular and infectious diseases can also
cause this type of bleeding
Key Words: Wunderlich Syndrome. Spontaneous retroperitoneal bleeding,
spontaneous perirenal bleeding, clear cell carcinoma.
Introducción
Sociedad Colombiana de Urología
54
La ruptura espontánea no traumática del
riñón fue descrita por primera vez en 1616
por Ballonius en Opera Omnia Medica. En
1836 Ray introduce el término de “apoplexia
renum“ .Ya en 1856 el término de hemorragia
retroperitoneal espontánea (HRE) de origen
no traumático confinado a espacio subcapsular o perirrenal en pacientes con causa subyacente no conocida fue descrita como “apoplejía espontánea de la cápsula renal por Carl
Reinhold Wunderlich y este junto con Lenk
posteriormnente en 1909 , publicaron la más
destacada descripción de este cuadro siendo
denominada en 1910 por Coenen como enfermedad de Wunderlich“(1) ,(9) , (10),(13).
De presentación infrecuente, potencialmente letal y de diversa etiología, es una urgencia vital.
De manera global podemos clasificar como
posibles etiologías de la hemorragia retroperitoneal espontanea (HRE) las de origen sistémico y las de origen local, dentro de este primer grupo están las asociadas con vasculitis
y las asociadas a trastornos de la coagulación
como terapia antiagregante, de anticoagula-
cion , discrasias sanguíneas (Leucemia, policitemia, hemofilia ,purpura trombocitopenica) y hemodiálisis .
Y podemos agrupar las etilogias de origen
sistémico de la siguiente manera:
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal,
patología de origen renal, patología de origen
suprarrenal, patología de otros órganos retroperitoneales (páncreas, tumores retroperitoneales, vasos retroperitoneales).
Dentro de las patologías renales reportadas están los tumores benignos (angiomiolipoma) o malignos (adenocarcinoma), trastornos vasculares (aneurisma de arteria renal,
trombosis, infartos, fistulas arteriovenosas),
infecciones (abcesos, pielonefritis, tuberculosis), nefroesclerosis, rechazo del injerto en
trasplante renal.
Y dentro de las patologías de glándula
suprarrenal están las neoplasias benignas
(feocromocitoma, adenoma, mielolipoma) o
malignas (metástasis, carcinoma), situaciones
de stress (sepsis, cirugía, grandes quemaduras traumatismos), tratamientos prolongados
con corticoides o ACTH, apoplejia adrenal
idiopática (11).
Síndrome de Wünderlich, una causa de abdomen agudo infrecuente
Caso
Mujer de 48 años con cuadro de 6 horas
de evolución de dolor dorso-lumbar izquierdo súbito, intenso, irradiado a hemiabdomen
ipsilateral, asociado a náuseas, sin trauma
previo. Antecedente de fumadora de 20 añospaquete hasta hace 10 años. Pérdida de 10 kg
en el último año. Ingresa taquicárdica, con defensa abdominal en flanco izquierdo y puño
percusión izquierda positiva, cuadro hemático de ingreso normal, parcial de orina con
microhematuria, ecografía abdominal: masa
renal izquierda heterogénea y material ecogénico que rodea el riñón. Descenso de 4 g de
Hb en 24 horas, taquicardia persistente, fiebre
e hipotensión. Tomografía abdominal: masa
de densidad heterogénea en polo superior
renal izquierdo y colección retroperitoneal
izquierda. Por inestabilidad hemodinámica
se realiza nefrectomía radical izquierda más
drenaje de HRE, transfusión transoperatoria
de 4 unidades de glóbulos rojos. Adecuada
evolución clínica, soporte en unidad de cuidados intensivos por tres días y alta al octavo
día postoperatorio. Patología reporta carcinoma de células renales tipo no clasificable, que
se presenta entre el 1 y 6% de todos los tumores renales(5),(15). La paciente se encuentra en seguimiento por servicio de Urología y
Oncología Clínica de la Institución.
Foto 1.
Foto 2.
Foto 3.
Fotos: 1. masa del polo superior renal izquierdo con captación irregular del medio de contraste y ruptura de la cápsula
en cara anterior; 2. colección perirrenal izquierda a nivel de la pelvis renal. 3. Extensión de la HRE.
Discusión
Caso de una paciente con abdomen agudo,
taquicardia y fiebre, con sospecha inicial de
infección urinaria complicada, que se descarta, y por hallazgos en tomografía abdominal
de tumor renal izquierdo y HRE, asociado a
inestabilidad hemodinámica, se llevó a manejo quirúrgico, con estabilización de la paciente.
La literatura muestra aproximadamente
450 casos de HRE desde 1933 hasta 2000, con
datos variables de la incidencia, y la mortalidad asociada (descrita hasta en un 30 % por
lesiones de predominio vascular). La patolo-
gía neoplásica de origen renal es la primera
causa (50 - 69%) destacándose el angiomiolipoma en un 50% de los casos de los cuales
aproximadamente el 15 % presentan sangrado espontaneo ,en especial aquellos mayores
a 40 mm , al parecer asociado a la abundante
y anormal presencia de estructuras vasculares pobres en elastina , que favorece la formación de aneurismas y facilita el sangrado y el
carcinoma renal de células claras que llega
a presentar sangrado espontaneo entre 0,3 y
1,3%,(descrito en lesiones desde 1 hasta 20
cm). (4)(11)(14)(15)(16).
No se encontró en la literatura revisada
ningún caso de carcinoma de células renales
55
Revista Urologia Colombiana
Según la fuente es posible encontrar que
la etiología correspondiente a carcinoma renal es cerca del 11 % y Sus manifestaciones
clínicas son variadas y constituyen un reto
diagnóstico en el servicio de urgencias (2) (11) (12)
(17).
Entre el 20% y el 30 % de los casos presenta
la triada de Lenk (3), (11): dolor lumbar intenso
de inicio súbito, shock hipovolémico y masa
en el flanco. El tratamiento debe ajustarse al
estado clínico del paciente y la etiología (4) (15).
Estrada, J.; Duarte, C.
Foto 4.
Foto 5.
FOTOS: 4 y 5 Pieza quirúrgica producto de nefrectomía radical con masa del polo superior renal, con ruptura de la
cápsula, y áreas de necrosis tumoral. (Pieza sin capsula de gerota ni hematoma perirrenal).
Sociedad Colombiana de Urología
56
tipo no clasificable asociado a HRE. Tiene incidencia similar entre hombres (55%) y mujeres (45%), promedio de edad de presentación:
46,8 años (4).
detectar la existencia de feocromocitomas o
el test de ACTH o determinación de cortisol
plasmático si se sospecha hemorragia suprarrenal bilateral. (11)
El enfoque diagnostico requiere alta sospecha ,ya que en la literatura describen el
tiempo promedio de solicitud de valoración
especializada hasta en 21 horas , las ayudas
diagnósticas más usadas son la ultrasonografia que detecta en 82% los casos la lesión
pero solo en 40 % la etiología y la tomografía
que detecta 100% de los casos y determina su
etiología en un 92% de los casos ,siendo este
el estudio de eleccion , pues la hemorragia
aguda se detectará como una lesión ocupante de espacio con un alto valor de atenuación
(aproximadamente 70 unidades Hounsfield), que disminuirá en los días sucesivos.
De la misma forma, es capaz de determinar
el origen y la etiología del sangrado como
los que ocasionan la existencia de tumores,
al detectar densidades radiológicas propias
de cada tejido, tales como el angiomiolipoma
que presenta una densidad de -40 unidades
Hounsfield, diferenciándolo del adenocarcinoma , en casos de duda se puede recurrir
a resonancia nuclear magnética , siendo ésta
última de mejor rendimiento diagnóstico(7)(14).
En caso de enfermedades vasculares se puede implementar la arteriografía selectiva para
descartar panarteritis nodosa, formación de
aneurismas y otros. En caso de sangrado de
origen suprarrenal, describen técnicas diagnósticas específicas como la gammagrafía
con metayodobencilguanidina (I-MIBG) para
El manejo terapéutico de la HRE dependerá fundamentalmente de dos factores, la
situación hemodinámica del paciente y la
etiología del sangrado.
Se propone el manejo conservador en
pacientes estables. Corrección del choque,
de la coagulopatía, y embolización selectiva, para las lesiones de origen vascular o en
angiomiolipoma(8) o en caso de lesiones bilaterales, pero en la mayoría de los casos, por el
compromiso hemodinámico de los pacientes
y la etiología, se reporta la nefrectomía como
el tratamiento definitivo del síndrome(4).Aun
cuando también se han explorado manejos
por vía laparoscópica no se consideran de
elección para este tipo de etiología. (18)
Conclusiones
El pronto reconocimiento y conducta terapéutica en caso de ruptura renal espontánea
son fundamentales por el riesgo que implica.
Las opciones de tratamiento incluyen la nefrectomía radical y nefrectomía parcial por
vía abierta o laparoscópica, embolización y
manejo conservador. El tratamiento quirúrgico sigue siendo el estándar de manejo. La
embolización se propone para pacientes con
hemorragia bilateral, de etiología benigna o
idiopática, y el manejo expectante se reserva
para pacientes estables con etiología benigna.
Síndrome de Wünderlich, una causa de abdomen agudo infrecuente
Foto 6.
Foto 7.
Foto 8.
Fotos: 6. Histología con evidencia de áreas necrohemorrágicas extensas; 7. y 8. tinciones especiales (EMA y vimentina,
entre otras) que no lograron identificar un tipo específico de carcinoma de células renales.
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Revista Urologia Colombiana
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MD, Residente de urología Universidad Nacional de Colombia.
Hospital Universitario Mayor. [email protected]
MD, Urólogo. Instructor asociado Universidad del Rosario.
Hospital Universitario Mayor. [email protected]
MD, Urólogo, Docente asociado Universidad Nacional, Instructor asociado Universidad del Rosario.
Hospital Universitario Mayor/Universidad Nacional de Colombia. [email protected]
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Recibido: 15 de junio de 2009.
Aceptado: 17 de marzo de 2010.
59
Revista Urologia Colombiana
Objetivo del Estudio: Describir el caso de un paciente masculino a quien
se realiza resección transuretral de próstata durante la cual se produce un estallido vesical intra y extraperitoneal que requirió manejo quirúrgico con reparo
primario de la lesión y abdomen abierto. Diseño del estudio: Observacional
descriptivo, Reporte de un caso. Materiales y métodos: Descripción del caso,
con los aspectos relevantes del manejo quirúrgico y médico realizado, y se
realiza una revisión de la literatura médica de las reportes de caso encontrados y los aspectos fisiopatológicos que explican el evento. Resultados: En el
servicio de Urología del Hospital Universitario Mayor de la ciudad de Bogotá
en el mes de Abril de 2008, se presentó un estallido vesical como complicación durante una resección transuretral de próstata lo cual obligó a revisar la
literatura acerca de la presentación de esta complicación, y nos alerta acerca
de la posibilidad de aparición de este evento. Interpretación de los resultados: El estallido vesical es una complicación posible durante procedimientos
endourológicos, no encontramos en la literatura descripción de un estallido
vesical asociado a abdomen abierto. Conclusiones: El estallido vesical es
una complicación rara, posible durante cualquier procedimiento endourológico
que utilice energía diatérmica y resección de tejido. Tiene baja frecuencia de
aparición y escasos reportes en la literatura médica. El manejo del estallido
vesical se realiza con una exploración quirúrgica oportuna realizando un
manejo de la solución de continuidad de la pared vesical dependiendo de
su sito de aparición. Existen medidas de prevención que advierten sobre la
Ruiz, D.; Valero, J. C.; Donoso, Wilfredo
existencia de la complicación y cómo minimizar su aparición, las cuales se
limitan a procedimientos cautelares.
Palabras Clave: Resección transuretral de próstata, estallido vesical
Bladder Explosion during
Transurethral Resection of the Prostate
Abstract
Purpose: We report the case of a patient who suffered a intra and extraperitoneal bladder explosion during a transurethral resection of the prostate. A
laparotomy and primary closure were performed. Methods: An observational
descriptive study was performed. Case Report: A transurethral resection of
the prostate was performed in a 72 year old male. A 25.5 Fr resectoscope was
used. 45 minutes after beginning surgery a bladder explosion happened. A
laparotomy and primary bladder closure was performed. Conclusion: Bladder
explosion during TURP has been reported. However, it is an unusual complication. The recommended treatment is a laparotomy and primary closure.
Key words: Intravesical explosions – Transurethral resection of prostate
Objetivo
Describir el caso de un paciente masculino a quien se realiza resección transuretral de
próstata durante la cual se produce un estallido vesical intra y extraperitoneal que requirió
manejo quirúrgico con reparo primario de la
lesión y abdomen abierto.
Introducción
Sociedad Colombiana de Urología
60
La resección transuretral de la próstata
permanece hoy día como la mejor alternativa
mínimamente invasiva del síndrome urinario
obstructivo bajo debido a hiperplasia prostática benigna1,2. Tanto así que puede mencionarse como el estándar de oro para el manejo
quirúrgico de esta entidad1.
La complicación severa más mencionada
de esta intervención es el síndrome post resección transuretral1-4 el cual se refiere a una
hemólisis intravascular asociado a una hiponatremia hipoosmolar hipervolémica (dilucional) debido al uso de soluciones hipo osmolares. Tiene una incidencia reportada del 1
al 15%3 y puede acarrear complicaciones tan
severas como la falla renal1,3,4.
Otras complicaciones más frecuentes son
el sangrado, lesión del cuello vesical y perforación de la cápsula prostática2.
En el servicio de Urología del Hospital
Universitario Mayor de la ciudad de Bogotá
en el mes de Abril de 2008, se presentó como
complicación durante una resección transuretral de próstata un estallido vesical, con
graves consecuencias para el paciente, lo cual
obligó a revisar la literatura acerca de la presentación de esta complicación.
Materiales y métodos
Se realiza un trabajo observacional descriptivo. Reporte del caso, con los aspectos
relevantes del manejo quirúrgico y médico
realizado, y se realiza una revisión de la literatura médica de las reportes de caso encontrados y los aspectos fisiopatológicos que
explican el evento.
Resultados
Se trata de un paciente masculino 72 años
sin antecedentes patológicos relevantes, con
historia de síntomas obstructivos urinarios
bajos secundario a hiperplasia prostática benigna, a quien el 19 de abril de 2007 le realizan
una resección transuretral de próstata la cual
fue fallida debido a disfunción en el equipo,
posterior a la cual se documenta una estrechez en la uretra bulbar que requirió cistoscopia y dilatación, y nuevamente se programó
Estallido intravesical durante resección transureteral de próstata
El 12 de junio de 2008 se realiza procedimiento programado con resectoscopio marca
Wolff de 25.5 Fr y usando glicina al 1.5% como
líquido de irrigación. Aproximadamente a los
45 minutos, finalizando el procedimiento y
mientras se realiza electrocoagulación del aspecto anterior de la zona de resección se escucha un estallido en el interior del paciente,
posterior a lo cual se encuentra marcada distensión abdominal; ante la sospecha de ruptura vesical se decide realizar una laparotomía exploradora, donde encuentran solución
de continuidad irregular estrellada en la pared vesical anterior (intra y extraperitoneal)
desde la cúpula hasta 4 centímetros proximal
a la unión vesicoprostática, la cual se sutura
sin problemas, dejando sonda transuretral de
22 Fr y sonda a través de cistostomía de 24Fr.
También se observan múltiples equimosis en
el meso intestinal para lo cual, en conjunto
con cirugía general, se acuerda un manejo
conservador, pero en el postoperatorio inmediato se encuentra distensión abdominal marcada que produce restricción respiratoria con
hipoxemia, se decide nueva laparotomía exploratoria por sospecha de síndrome compartimental abdominal, en la cual se encuentra
escaso hemoperitoneo, equimosis en el meso,
infiltración de retroperitoneo con glicina, y se
deja laparostomía con bolsa de Bogotá y ventana peritoneal bilateral (como la practicada
en casos de linfocele luego de linfadenectomía pélvica).
El paciente se traslada prontamente a la
Unidad de cuidado intensivo donde se instaura soporte cardiovascular y respiratorio.
Al segundo día postoperatorio, debido a la
anuria del paciente con elevación de azoados,
se diagnostica falla renal aguda, y se considera iniciar tempranamente terapia de reemplazo renal con hemodiálisis. El paciente requirió de 22 días en UCI, durante los cuales
necesitó tratamiento para falla ventilatoria y
hemodinámica, peritonitis, sepsis de origen
abdominal y varios lavados quirúrgicos.
El 4 de julio en la Unidad de cuidados intensivos analizan que el paciente tiene una
evolución favorable, con sepsis abdominal
en modulación de la respuesta inflamatoria,
sin evidencia de fístula intestinal sin requerir
soporte cardiovascular ni respiratorio. Se decide traslado a pisos donde evoluciona favorablemente, cumple tiempos de tratamiento
antibióticos. Se le inicia terapia física y terapia
respiratoria. Se retiró sonda de cistostomía y
sonda transuretral, con adecuada micción espontánea. Debido a la pérdida de continente
abdominal y la no posibilidad de cierre, se espera cierre de pared abdominal por segunda
intención.
Discusión
La presentación de esta complicación es
muy rara. Se menciona como complicación
poco frecuente en todos los procedimientos endoscópicos urológicos que incluyan
electrofulguración4,5. El primer reporte encontrado en la literatura data de 1926, donde
Cassuto6 comenta el caso de una explosión intravesical durante una resección transuretral
de próstata.
En 2007, Khan y colaboradores5 realizaron
una revisión de la literatura de las explosiones intravesicales durante procedimientos
endoscópicos transuretrales, encontrando
diez reportes de caso con 12 eventos, de los
cuales solo dos fueron completamente documentados4.
Los modelos experimentales existentes en
la literatura actual sólo mencionan la producción de los gases durante la electrofulguración de la próstata y de tumores vesicales4,7,8.
Durante la pirolisis del tejido animal se
producen altas concentraciones de hidrógeno9, generado por la hidrólisis del agua intracelular, y monóxido de carbono10. Ambos elementos por si mismos no son explosivos5,7,8.
También se han reportado pequeñas cantidades de otros elementos producidos, como el
nitrógeno y algunos hidrocarburos (tectileno,
metano, etileno, etano, propileno, propano,
butano)5,7.
El oxigeno proveniente de la atmósfera e
introducido a la vejiga durante el procedimiento, cuando se combina con el hidrogeno
61
Revista Urologia Colombiana
resección transuretral de próstata debido a la
persistencia de la sintomatología obstructiva
urinaria baja.
Ruiz, D.; Valero, J. C.; Donoso, Wilfredo
producto de la pirolisis, se convierte en una
mezcla explosiva que se acumula en el domo
vesical simplemente por densidad liquido–
aire5,7. Esta mezcla requiere un detonante que
le genere ignición, lo cual pueden ser los mismos fragmentos del tejido recién resecado, o
la conducción de la energía diatérmica4.
Diferentes estudios han mostrado las altísimas temperaturas (770 a 1000°C) producidas
durante los procedimientos endoscópicos5,11.
Con estas temperaturas, en modelos experimentales, se muestra como el principal
elemento producido es el hidrogeno (30 a
65°vol%) el oxigeno solo se encuentra en pequeñas proporciones (3 a 19°vol%). El ingreso
de aire del ambiente quirúrgico, el cual contiene una concentración de oxigeno del 21%,
se produce durante la manipulación de los
elementos del resectoscopio, burbujas inadvertidas en el líquido de irrigación y a una
evacuación infrecuente o descuidada de la
vejiga5,7,11. Este aire ambiente parece ser una
condición necesaria para que se produzca el
estallido, por la combinación de gases antes
mencionada.
Sociedad Colombiana de Urología
62
La magnitud de energía utilizada durante
el procedimiento se muestra como un posible
mecanismo de intervención para prevenir la
aparición del evento10. Desgraciadamente los
autores que hablan de energía utilizada son
realizados en modelos experimentales con
equipos específicos, y es bastante difícil encontrar en la literatura como homologarlos en
términos de energía producida según el poder
utilizado. Además en los reportes quirúrgicos
revisados en el departamento de urología del
Hospital Universitario Mayor, no se encontró
la energía utilizada para corte o coagulación
durante los procedimientos quirúrgicos, y en
los libros de texto más empleados en urología, no se encuentra una sugerencia específica
para este aspecto de la intervención1,2,4. Entonces es difícil concluir a qué valor de energía
diatérmica utilizada es más peligrosa la aparición del evento, pero se sigue promoviendo
el uso de una energía moderada durante la
coagulación.
Entonces, la generación de los gases ya explicado, unidos al oxigeno del aire ambiente,
con un material de ignición presente, desen-
cadena una explosión, generalmente audible,
contenida en el espacio intravesical generando una transmisión de energía que provoca la
ruptura de la pared vesical. En nuestra opinión la concentración de oxígeno en el ambiente de la sala quirúrgica se encuentra enriquecida con respecto al aire ambiente normal,
lo que aumentaría los niveles de comburente.
Otro factor que pudiera intervenir en el grado de la lesión es que los pacientes llevados
a este tipo de procedimiento son usualmente mayores y junto con su patología urinaria
obstructiva poseen tejidos con elasticidad
disminuida gracias al reemplazo del tejido
elástico por colágeno.
En los casos encontrados en la literatura, se encuentra que es común escuchar un
“pop” durante procedimientos endourológicos5, principalmente en resección transuretral
de tumores vesicales que se encuentran en el
domo. Estos sonidos no son reportados en las
descripciones quirúrgicas, y no se encuentra
una estadística que manifieste la incidencia
de este evento, lo cual reflejaría la presentación de la acumulación de gases explosivos
durante la realización de estos procedimientos.
Los hallazgos intraoperatorios del estallido vesical son similares a los observados
durante una perforación vesical4: liquido de
irrigación que no retorna, distensión abdominal (cuando el defecto vesical es intraperitoneal) y síntomas secundarios a absorción del
líquido usado para el procedimiento, igual a
un síndrome post RTU (hipertensión, bradicardia, náusea, emesis, alteración del estado
mental, que pueden hacerse progresivos hasta terminar en el coma y la muerte)3,4,9.
En ninguno de los casos encontrados se documentó la muerte por esta complicación, y la
nuestra es la primera donde se encuentra una
falla renal aguda que requirió hemodiálisis y
un síndrome del compartimiento abdominal
que requirió manejo con abdomen abierto7,12.
El tratamiento se realiza luego de realizar
un diagnóstico temprano, se inicia una exploración quirúrgica vía anterior, y según la localización del defecto vesical se realiza el reparo
como si se tratara de una perforación vesical
Estallido intravesical durante resección transureteral de próstata
Cada que se reporta en la literatura un
caso, se recomiendan una serie de actividades
con el objetivo de prevenir la reaparición de
este evento y alertar al personal médico sobre
la existencia de esta complicación5,9,11,13-25.
In: Campbell-Walsh UROLOGY, Ninth Edition ed Elsevier
Inc, chapt. 88, 2007.
2. Stolzenburg, J.-U., Ho, K., and Schwartzkopff, W.: Chapter
9 · Transurethral Resection of the Prostate. In: Manual
endourology. Training for residents Mainz, Germany:
Springer, pp 77-88, 2005.
3. Hahn, R. G.: Early detection of the TUR syndrome
by marking the irrigatin fluid with 1% ethanol. Acta
Anaesthesiol Scand, 146, 1989.
Las recomendaciones generales son4:
4. Zantl, N. and Hartung, R.: Chapter 17.3 TUR-Related
Complications. In: Emergencies in Urology. Edited by
Springer-Verlag: Berlin Heidelberg New York: Springer,
chapt. 17.1, pp 335-348, 2007.
l
Usar una intensidad de coagulación moderada.
5. Khan, A., Masood, J., Ghei, M., Kasmani, Z., Ball, A. J., and
Miller, R.: Intravesical explosions during transurethral
endoscopic procedures. Int Urol Nephrol, 39: 179, 2007.
l
Minimizar la penetración de aire en la vejiga teniendo un uso adecuado y cuidadoso
del proceso de irrigación.
6. Cassuto, A. J Urol, 263, 1926.
l
Evacuación cuidadosa de la vejiga (frecuente o continua) especialmente cuando
se está operando en el domo vesical.
8. Hambleton, B. F., Lackey, R. W., and Van Duzen, R. E.:
Explosive gases formed during electrotransurethral
resection. J Am Med Assoc, 1144, 1935.
Conclusiones
Existe poca literatura acerca del estallido
vesical durante procedimientos urológicos
endoscópicos, y es difícil encontrarla por la
falta en homogeneización en los términos empleados para describirla.
El estallido vesical es una complicación
posible durante cualquier procedimiento endourológico que utilice energía diatérmica y
resección de tejido.
El estallido vesical es una complicación de
aparición rara, de baja frecuencia y con escasa
aparición en la literatura médica, que todos
los urólogos debemos conocer para tratar de
evitarla y si llegase a aparecer, tratarla oportunamente.
7. Seitz, M., Soljanik, I., Stanislaus, P., Sroka, R., and Stief, C.:
Explosive gas formation during transurethral resection of
the prostate (TURP). Eur J Med Res, 13: 399, 2008.
9. Ning, T. C., Jr., Atkins, D. M., and Murphy, R. C.: Bladder
explosions during transurethral surgery. J Urol, 114: 536,
1975.
10. Davis, T. R. C.: The composition and origin of the gas
produced during urological endoscopic resections. Br J
Urol, 294, 1983.
11. Viville, C., de, P. R., and Bietho, L.: [Intravesical explosion
during endoscopic resection. Apropos of a case]. J Urol
(Paris), 90: 361, 1984.
12. Berger, P., Nijsten, M. W., Paling, J. C., and Zwaveling, J. H.:
The abdominal compartment syndrome: a complication
with many faces. Neth J Med, 58: 197, 2001.
13. Ben, J. F., Ghozzi, S., Ktari, M., and Ben, R. N.: [Intra
vesical explosion during an endoscopic resection of a
vesical tumor]. Tunis Med, 84: 377, 2006.
14. Morin, G., Vincendeau, S., Manunta, A., Guille, F., Lobel,
B., and Patard, J. J.: [Intraperitoneal bladder rupture
during transurethral resection of the prostate]. Prog Urol,
13: 303, 2003.
15. Dieckmann, K. P., Gehrckens, R., and Biesewig, A. K.:
[Intravesical explosion with rupture of the bladder wall
during transurethral resection]. Urologe A, 47: 860, 2008.
16. Di, T. F., Fusaro, V., Bertoldin, R., and Lavelli, D.: Bladder
explosion during transurethral resection of the prostate.
Urol Int, 71: 108, 2003.
El manejo del estallido vesical se realiza
con una exploración quirúrgica oportuna realizando un manejo de la solución de continuidad de la pared vesical dependiendo de su
sito de aparición.
17. Hansen, R. I. and Iversen, P.: Bladder explosion during
uninterrupted transurethral resection of the prostate.
A case report and an experimental model. Scand J Urol
Nephrol, 13: 211, 1979.
Existen medidas que advierten sobre la
existencia de la complicación y cómo minimizar su aparición. Son medidas de prevención
que se limitan a procedimientos cautelares.
19. Horger, D. C. and Babanoury, A.: Intravesical explosion
during transurethral resection of bladder tumors. J Urol,
172: 1813, 2004.
Referencias
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Endoscopic Management of Benign Prostatic Hyperplasia.
63
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Endoscopic Transurethral Resection of Prostate. Urol J, 3:
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20. Srivastava, A., Sandhu, A. S., Sinha, T., Madhusoodanan,
P., Karan, S. C., Sethi, G. S. et al.: Intravesical Explosion
during Transurethral Resection of Prostate - a reminder.
Urol Int, 77: 92, 2006.
21. Dublin, N., Razack, A. H., and Loh, C. S.: Intravesical
explosion during transurethral resection of the prostate.
ANZ J Surg, 71: 384, 2001.
Revista Urologia Colombiana
(intra o extravesical)4,7 en dos planos con material absorbible. No es necesaria la remodelación de los bordes vesicales.
Ruiz, D.; Valero, J. C.; Donoso, Wilfredo
Sociedad Colombiana de Urología
64
22. Kretschmer, H. L.: Intravesical explosions as a complication
of transurethral electroresection: report of two cases. J Am
Med Assoc, 1144, 1934.
24. Andrews, P. E. and Segura, J. W.: Renal pelvic explosion
during conservative management of upper tract urothelial
cancer. J Urol, 146: 407, 1991.
23. Bobbitt, R. M.: Intravesical rupture of bladder during
transurethral prostatic resection. J Urol, 64: 338, 1950.
25. Ribeiro da Silva, M. N., Lopes Neto, A. C., Zambon, J. P.,
Verotti, M. J., and Wroclawski, E. R.: Vesical explosion
during transurethral resection of the prostate: report of a
case. Arch Esp Urol, 59: 651, 2006.
Reporte de caso
urol.colomb. Vol. XIX, No. 2: pp 65-71, 2010
Patología del uraco
Serie de casos
Camilo Orjuela1, Héctor Corredor2, Gustavo Malo3
MD, Urólogo. Fundación Cardioinfantil, Fundación Hospital de la Misericodia. [email protected](1)
MD, Residente IV. Urología. Universidad Nacional. [email protected](2)
MD, Urólogo. Fundación Cardioinfantil. Fundación Hospital de la Misericordia. [email protected](3)
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Recibido: 5 de junio de 2009.
Aceptado: 28 de febrero de 2010.
65
Revista Urologia Colombiana
Objetivo: Presentar una serie de casos de pacientes con patología del
uraco haciendo énfasis en su clínica, los métodos diagnósticos empleados,
sus patologías concomitantes y el manejo realizado. Diseño del estudio,
materiales y métodos: Estudio observacional descriptivo. Se revisan las
historias de los pacientes atendidos en el Hospital de la Misericordia y la Fundación Cardioinfantil (Bogotá) con diagnóstico de patología del uraco entre
Enero de 1998 y Diciembre de 2008. Se analizaron variables demográficas,
cuadro clínico, evaluación diagnóstica realizada, manejo quirúrgico efectuado
y evolución en el seguimiento. Resultados: Fueron atendidos 10 pacientes con
diagnóstico de patología del uraco (6 niños y 4 niñas) con una media para la
edad al diagnóstico de 24 meses (1-120 meses). El seguimiento promedio fue
de 40 meses (6-60 meses). La patología del uraco detectada fue divertículo en
4 casos, quiste en 3 y persistencia en 3. En 6 de los pacientes se identificó una
patología concomitante: Fenotipo Prune Belly en 2 casos, vejiga neuropática
secundaria a mielomeningocele en 1, disfunción miccional en paciente con
Síndrome de Down en 1, doble sistema colector asociado a ceco-ureterocele
en 1 y reflujo vésico ureteral en 1 caso. Los métodos diagnósticos más frecuentemente utilizados fueron: ecografía de vías urinarias (10), cisto-uretrografía
miccional (7), ecografía con transductor de 7 Mhz del hipogastrio (5) y TAC
abdominal contrastado (3). Los casos de quiste y divertículo fueron manejados
con resección, realizándose concomitantemente en 1 caso vesicostomía. De
los 3 casos de persistencia, en 1 sin patología concomitante se realizó cierre
y en dos (fenotipo Prune belly) el uraco persistente fue cambiado por una
vesicostomía. Conclusiones: Aunque la patología del uraco es infrecuente,
Orjuela, C.; Corredor, H.; Malo, G.
es una entidad importante con una asociación significativa a patologías que
implican obstrucción anatómica o funcional del tracto urinario inferior.
Palabras Clave: Enfermedades del uraco
Urachal diseases: case series
Abstract
Purpose: We show a case series of patients with urachal diseases. Special
attention is paid to clinical presentation, diagnostic procedures, associated
pathologies and treatment. Methods: Descriptive study. We review the medical records of patients who were evaluated in Hospital de la Misericordia
and Fundacion Cardioinfantil in Bogota because of urachal diseases between
January 1998 and December 2008. We reviewed the demographic data, clinical
presentation, the diagnostic studies performed, the surgical procedure and
follow-up. Results: Ten patients were included (6 boys and four girls). Average
age was 24 months (1-120). Median follow-up was 40 months (6-60). Urachal
diverticulum was found in 4 cases, cysts in 3 patients, and persistence in one
case. Six patients had associated pathologies: 2 patients had Prune Belly
phenotype, neurogenic bladder caused by myelomeningocele in one case,
dysfunctional voiding in one patient with Down syndrome, a double collecting
system with ureterocele in one patient and vesicoureteral reflux in one case.
Renal ultrasound was performed in 10 patients, voiding cystourethrography
in 7, and abdominal ultrasound with a 7 MHz transducer in 5 and contrasted
abdominal CT scan in 3. Cysts and diverticula were resected. One of these
patients had a vesicostomy done. Urachal persistence without associated
pathology was treated with primary closure. In the two cases of persistence
associated with Prune Belly phenotype the urachus was turned into a vesicostomy. Conclusions: Urachal pathology is unusual, but it is an important
condition that is frequently associated with other entities that can lead to
anatomical or functional obstruction of the lower urinary tract.
66
Key words: Urachal Diseases
Sociedad Colombiana de Urología
Introducción
El Uraco o ligamento umbilical medio es
un conducto epitelizado que conecta el ápex
de la vejiga con la alantoides en el feto y está
envuelto en la formación de las estructuras
umbilicales (9). La luz del uraco normalmente se oblitera durante el desarrollo embriológico, convirtiéndose en una banda fibrosa
cuya función es desconocida (2). El Uraco es
el remanente vestigial de al menos dos estructuras embrionarias: la cloaca, que es la
extensión medial del seno urogenital, y la
alantoides, que es un derivado del saco de
Yolk (9). La persistencia del uraco embrionario
puede llevar a múltiples problemas clínicos,
no solo en neonatos y niños, sino también
en los adultos(1). Debido a que los remanentes del Uraco no son comunes y se presentan
con síntomas y signos abdominales y urinarios no específicos, el diagnóstico preoperatorio no es fácil de realizar. La tomografía y
la ecografía suelen ser las imágenes diagnósticas preferidas para demostrar patología del
uraco (7,8), siendo la presencia de una imagen
quística del cordón umbilical cercana a la pared abdominal anterior la imagen ecográfica
más característica.
Materiales y métodos
Estudio observacional descriptivo. Se revisan las historias de los pacientes atendidos
en el Hospital de la Misericordia y la Funda-
Patología del uraco. Serie de casos
ción Cardioinfantil (Bogotá) con diagnóstico
de patología del uraco entre Enero de 1998 y
Diciembre de 2008. Se analizaron variables
demográficas, cuadro clínico, evaluación
diagnóstica realizada, manejo quirúrgico
efectuado y evolución en el seguimiento.
del uraco. Ecografía de vías urinarias 3 meses
después del cierre normal. (Ver Imagen No
1)
Resultados
Describimos a continuación brevemente
algunos de los casos:
Caso No. 1: Persistencia del uraco
Paciente valorada a los 11 días de nacida
con ecografías antenatales normales. Al momento del nacimiento se identifica a nivel del
ombligo salida de orina con hallazgo al examen físico de un uraco permeable con un ombligo de base amplia. Su ecografía de vías urinarias fue normal y la cistografía radiológica
demostró la persistencia del uraco pero con
vejiga normal. A la edad de 3 meses se llevo
a cirugía y se realizó cistoscopia en la que se
evidenció un meato uretral hipospádico con
vejiga sana. Se realizó cierre de la persistencia
Imagen No 1.
Persistencia del uraco. A. Aspecto clínico del ombligo.
B. Sonda Nélaton cateterizando el uraco permeable. C.
Cistografía radiológica que demuestra la persistencia del
uraco con vejiga normal.
Caso No 2: Quiste del uraco
Paciente masculino de 12 años de edad
quien consulta por dolor hipogástrico de intensidad variable más no incapacitante. Micción normal. Se realiza ecografía abdominal
que demuestra lesión quística de casi 3 cm.
de diámetro mayor en relación con la cúpula
vesical. Se realiza estudio tomográfico contrastado en el que se aprecia nuevamente la
lesión quística en relación a la cúpula vesical
sin realce de la misma con el medio de contrate. Fue llevado a cirugía y explorado por
laparotomía mediana infra umbilical pequeña encontrando lesión quística de 3 cm. de
diámetro compatible con quiste del uraco. Un
año después del procedimiento el paciente se
encuentra asintomático. (Ver Imagen No 2).
Caso No 3: Divertículo del uraco
Paciente masculino de 4 años 6 meses de
edad quien consulta por cuadro febril asociado a dolor tipo cólico en el hipogástrico. Se
documenta infección urinaria y se inicia tratamiento médico. Ecografía inicial demuestra
riñones normales con imagen heterogénea a
nivel de la cúpula vesical de 25 x 28 x 29 mm.,
67
Revista Urologia Colombiana
En el periodo referido fueron atendidos
10 pacientes con diagnóstico de patología del
uraco (6 niños y 4 niñas) con una media para
la edad al diagnóstico de 24 meses (1-120
meses). El seguimiento promedio fue de 40
meses (6-60 meses). La patología del uraco
detectada fue divertículo en 4 casos, quiste en
3 y persistencia en 3. En 6 de los pacientes se
identificó una patología concomitante: Fenotipo Prune Belly en 2 casos, vejiga neuropática
secundaria a mielomeningocele en 1, disfunción miccional en paciente con Síndrome de
Down en 1, doble sistema colector asociado a
ceco-ureterocele en 1 y reflujo vésico ureteral
en 1 caso. Los métodos diagnósticos más frecuentemente utilizados fueron: ecografía de
vías urinarias (10), cisto-uretrografía miccional
(7),
ecografía con transductor de 7 Mhz del hipogastrio (5) y TAC abdominal contrastado (3).
Los casos de quiste y divertículo fueron manejados con resección, realizándose concomitantemente en 1 caso vesicostomía. De los 3
casos de persistencia, en 1 sin patología concomitante se realizó cierre y en dos (fenotipo
Prune belly) el uraco persistente fue cambiado por una vesicostomía.
Orjuela, C.; Corredor, H.; Malo, G.
Imagen No 2. Quiste del uraco.
A. Ecografía que demuestra lesión quística en relación a
la cúpula vesical. B. Tomografía con doble contraste que
demuestra la lesión quística sin realce de las paredes con
el contraste. C. Espécimen quirúrgico: lesión quística de
superficie lisa de 3 cm. de diámetro compatible con quiste
del uraco.
68
compatible con patología del uraco. Se realizó
tomografía con contraste que descarta masa
sólida y que es compatible con divertículo
del uraco con contenido purulento. Con urocultivo negativo se realiza cistografía radiológica que es normal. Se realiza cistoscopia
evidenciando pequeño orifico hacia la cúpula
vesical sin otros hallazgos anormales. S explora por incisión transversa infra umbilical
evidenciando divertículo del uraco el cual es
resecado. Histopatología compatible con divertículo del uraco. (Ver Imagen No 3).
Sociedad Colombiana de Urología
Caso No 4: Divertículo del uraco
Paciente masculino de 2 años y 4 meses
de edad con síndrome de Down. Historia de
múltiples infecciones urinarias. Su ecografía
inicial demuestra importante uretero-hidronefrosis bilateral con engrosamiento de la
pared vesical. Con cultivo negativo se realiza
cistografía radiológica que demuestra vejiga
de contornos irregulares con imagen hacia la
cúpula vesical compatible con divertículo del
uraco y evidencia de reflujo vésico ureteral bilateral con hallazgos compatibles con megauréter obstructivo y refluyente. A la cistoscopia la uretra fue normal y la vejiga presentaba
marcado patrón de trabeculación con orifico
en la cúpula compatible con divertículo del
uraco. A la exploración se evidenció divertí-
Imagen No 3. Divertículo del uraco.
A y B. Ecografía que demuestra lesión heterogénea en
relación a la cúpula vesical de 25 x 18 x 29 mm. C. Hallazgo
intra operatorio de divertículo del uraco el cual es resecado.
Imagen No 4 Divertículo del uraco.
A y B. Cistografía radiológica que demuestra vejiga ce
contornos irregulares con imagen hacia la cúpula compatible con divertículo del uraco. Adicionalmente presencia de
reflujo vésico ureteral bilateral con hallazgos compatibles
con megauréter obstructivo y refluyente. C. Urografía excretora que demuestra severa uretero-hidronefrosis bilateral
con vejiga marcadamente distendida. D y E. Hallazgo intra
operatorio de divertículo del uraco con vejiga con marcado
engrosamiento de su pared. En E se aprecia en el espécimen el orificio de comunicación del divertículo con la vejiga.
culo de uraco con marcado engrosamiento de
la pared vesical. Se realizó resección del divertículo y vesicostomía cutánea. A pesar de
vesicostomía funcionante persiste dilatación
importante de su tracto urinario que obliga
a realización de procedimientos adicionales
(derivación tipo Mitrofanoff).
Patología del uraco. Serie de casos
En el final de la vida fetal y la vida temprana extrauterina, el uraco es normalmente
obliterado por una proliferación fibrosa; en un
tercio de los pacientes, este se puede observar
al microscopio como una estructura tubular
comunicada con la luz vesical; sin embargo,
en términos funcionales, este se considera sellado al final de la vida fetal (2).
El uraco se encuentra entre la fascia transversalis y la hoja parietal del peritoneo, contenido en el espacio pre peritoneal, retro púbico,
en un compartimiento formado por la fascia
umbilico-vesical (9). Los algoritmos diagnósticos sugieren ante la sospecha clínica, la realización de una ecografía, en el caso de ser diagnóstica se prosigue al manejo quirúrgico, sino
es conclusiva, se deben dividir los pacientes
en dos grupos, aquellos que presentan algún
tipo de drenaje, en los cuales se debe realizar
una imagen con contraste a través del orificio
de drenaje, y en el segundo grupo los pacientes que no presentan drenaje en los cuales se
recomienda la realización de una tomografía contrastada para confirmar el diagnóstico. La realización de uretro cistografía
retrógrada está recomendada cuando existe
sospecha clínica de patología obstructiva del
tracto urinario, aunque no suele ser común la
asociación de estas dos patologías.
Los diagnósticos diferenciales incluyen
anomalías del ducto vitelino, apendicitis, onfalitis o tejidos de granulación umbilicales (6).
Las anomalías congénitas del uraco son
dos veces más comunes en los hombres que
en las mujeres y se clasifican en cuatro tipos:
Uraco persistente, quiste del uraco, divertículo uraco-vesical y seno uraco-umbilical (4).
La persistencia del uraco es una patología
puramente congénita y representa el 50% de
todas las anomalías congénitas del uraco. El
quiste de uraco es el 30%, el divertículo corresponde al 3-5% y el seno uraco-umbilical
el 15% (9). La mayoría de los pacientes exceptuando las persistencias del uraco
suelen
ser asintomáticos.
La persistencia del uraco, ocurre en 1 de
200.000 nacidos vivos, se define cuando existe una comunicación persistente entre la luz
vesical y el ombligo, un drenaje urinario umbilical suele ser reconocido en el periodo neonatal, en un tercio de los casos esto se encuentra asociado a válvulas de la uretra posterior
o atresia uretral y el diagnóstico definitivo se puede documentar con una cistografía.
El uraco persistente como estructura tubular
entre la vejiga y el ombligo se puede demostrar también con una ecografía longitudinal o
una tomografía durante el llenamiento vesical (2, 4,11).
El seno uraco-umbilical consiste en una
dilatación ciega del Uraco hacia la terminación umbilical; una apertura pequeña hacia
el ombligo se puede encontrar presente, evidenciándose descargas periódicas por el ombligo. En la Ecografía se puede observar una
estructura tubular delgada sobre la línea media por debajo del ombligo. Suele asociarse a
complicaciones infecciosas (2, 4, 8,11).
El divertículo uraco-vesical se comunica
con la vejiga en su cúpula. Esta patología se
presenta cuando la terminación final vesical
del uraco falla en obliterarse. En la mayoría
de los casos es asintomático y suele encontrarse como hallazgo incidental en tomografías realizada por otras razones, y se observa
como una lesión quística sobre la línea media,
justo por encima de la pared antero-superior
de la vejiga. La ecografía muestra una lesión
extra luminal que protruye de la vejiga, se
encuentra llena de líquido y no se relaciona
con el ombligo. Suele encontrarse en pacientes con historia de patología obstructiva del
tracto de urinario bajo y puede complicarse
con infecciones del tracto urinario, litiasis en
el uraco y aumento de la prevalencia de carcinoma en la edad pos puberal (2, 4, 8,11). En los
niños esta patología suele estar asociada al
fenotipo prune-belly.
El quiste del uraco se desarrolla cuando
existe un cierre de los dos extremos del uraco
con una persistencia de este en su punto medio; ocurre principalmente en el tercio inferior del uraco, suelen ser pequeños, pero hay
reportes de gran variación en su tamaño. Son
sintomáticos cuando comienzan a aumentar
de tamaño, pero suelen ser hallazgos incidentales. Tanto la ecografía como la tomografía
muestran una imagen quística sobre la línea
69
Revista Urologia Colombiana
Discusión
Orjuela, C.; Corredor, H.; Malo, G.
media justo por debajo de la pared abdominal
(2, 4, 8,11).
Sociedad Colombiana de Urología
70
La complicación más común de las anomalías del uraco es la infección, que ocurre
en el 23% de los casos sintomáticos. La mayoría de las anomalías se diagnostican durante un evento de complicación infeccioso,
aunque pueden simular muchas patologías
inflamatorias abdomino-pélvicas, o confundirse imagenológicamente con tumores malignos. La vía de contaminación puede ser
linfática, hematógena o vesical y un amplio
grupo de gérmenes Gram positivos y negativos han sido cultivados de esta patología. El
organismo más comúnmente aislado es Staphylococcus áureos en el 82% de los casos (8).
Las colecciones suelen drenar en el sentido
que se los permita la anomalía, en el caso de
los quistes, es muy extraño que se presente
ruptura espontánea a la cavidad con peritonitis generalizada. Los procesos infecciosos
a la ecografía pueden observarse como masas heterogéneas o mixtas, los hallazgos a la
tomografía son más difíciles de interpretar y
podrían confundirse con carcinomas de Uraco. En la mayoría de los casos la punción percutánea de estas masas es mandataria para
clasificar los gérmenes y así poder dirigir el
tratamiento. La resección total de las masas
es mandataria debido a que existe una tasa de
reinfección cercana al 30% y una posibilidad
mayor de desarrollar carcinoma.
El tratamiento de los remanentes del uraco
diagnosticados de manera incidental es controversial, algunos autores como Ueno y col.
(1,15)
han observado estos pacientes demostrando que la cirugía no previene la aparición de
síntomas o infecciones, de tal manera el riesgo de transformación maligna continua siendo la justificación más razonable para operar
estos pacientes.
El método más común de corrección quirúrgica es la vía abierta que se realiza a través
de una incisión infra umbilical, la corrección
por vía laparoscópica se ha establecido en los
adultos y recientemente se realiza en niños
(13,14,15).
En los casos en los cuales el diagnóstico
se realiza durante un episodio infeccioso la
recomendación es realizar la corrección en dos
eventos quirúrgicos, debido a que algunas se-
ries han reportado 40% más de complicaciones de tipo infeccioso de la herida quirúrgica,
en los pacientes en los cuales la corrección se
realiza en un solo evento (4).
Las neoplasias del uraco son extremadamente raras, representando solo el 0,5% de
los tumores vesicales (5), son más comunes
en la población adulta y vieja. Los tumores
benignos del uraco comprenden adenomas,
fibromas, fibro adenomas, fibro miomas y
hamartomas; suelen ser extremadamente raros. Los tumores malignos en el 90% de los
casos son adenocarcinomas y tienen muy pobre pronóstico, Pinthus y col. (2) en un estudio
poblacional reciente demostraron una tasa
de sobrevida específica a 10 años de 49.2%.
Cuando se presentan tumores del uraco en
pacientes menores de 20 años, e el 75% de los
casos se trata de sarcomas.
Conclusiones
Aunque la patología del uraco es infrecuente, es una entidad importante con una
asociación significativa a patologías que implican obstrucción anatómica o funcional del
tracto urinario inferior. Esta es una casuística pequeña de pacientes con anomalías del
uraco que no permite generar algoritmos de
diagnóstico y manejo sino simplemente recordar que existen y que deben ser consideradas como diagnóstico diferencial en diversos
escenarios clínicos.
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Revista Urologia Colombiana
71
Reparo laparoscópico de la ruptura
vesical intraperitoneal de origen
traumático. ¡El nuevo patrón de oro!
Reporte de caso
urol.colomb. Vol. XIX, No. 2: pp 73-76, 2010
Manuel Duque Galan1; Myriam Lili Ceballos Posada2;
Luis Alejandro Plazas Cordoba3; Alfredo Mendoza4; Diego García5.
[email protected]
[email protected]
[email protected]
MD, Urólogo Fundación Valle del Lili, Cali – Colombia (1, 2, 3, 4, 5)
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Recibido: 15 de junio de 2009.
Aceptado: 13 de julio de 2010.
73
Revista Urologia Colombiana
Objetivo: Mostrar nuestra experiencia usando la técnica laparoscópica para
reparar la ruptura vesical intraperitoneal post traumática y señalar sus ventajas.
Materiales y métodos: Se describen los casos de siete pacientes a quienes se
realizó reparo laparoscópico de ruptura traumática vesical intraperitoneal, entre el
2003 y el 2008. Se incluyeron 5 hombres y 2 mujeres con edad promedio inferior
a 35 años. La técnica quirúrgica involucró la colocación de tres puertos (umbilical
de 10 mm y en fosas iliacas de 5 mm). El defecto se cerró con sutura continua: un
plano en 5 pacientes y dos planos en 2 pacientes. A un paciente se reparó simultáneamente una lesión de colon. Seguimiento general por 2 meses. Resultados: La
edad promedio fue de 28.5. Se incluyeron 5 hombres y dos mujeres. En 5 casos
(71.41 %) la ruptura fue secundaria a accidente de tránsito, en 1 paciente fue por
aplastamiento y 1 paciente presentó ruptura espontanea por trauma contuso leve
en abdomen inferior. Este paciente tenía antecedente de radioterapia pélvica. El
diagnóstico fue realizado con cistografía convencional en 4 pacientes, cistografía
por TAC en 2 y laparoscopia diagnóstica en 1. El tiempo de cirugía osciló entre
30 y 90 minutos, con un promedio de 64.28 minutos, El sitio de la ruptura en 6
de los casos se encontró en la cúpula (85.7 %), y en el caso restante en pared
posterior. Todos los pacientes toleraron vía oral antes de las 12 horas, excepto
uno quien por la severidad de las otras lesiones permaneció sedado e intubado
durante el post operatorio inmediato. En este paciente fue necesario mantener la
analgesia endovenosa por 30 días, mientras que en los otros 6 solo se hizo por 2
días. Promedio de tiempo de permanencia del dren fue de 2.42 días. La estancia
hospitalaria por urología en promedio fue de 2.14 días. La sonda vesical se dejo
entre 10 y 20 días. Conclusión: Se demuestra que la técnica laparoscópica es
Duque, M.; Ceballos, M.; Plazas, L.; Mendoza, A.; García, D.
reproducible, confiable y efectiva para el tratamiento de las lesiones traumáticas
vesicales, con las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva, podría considerarse
como el nuevo Patrón de Oro en un futuro no muy lejano.
Palabras claves. Ruptura, vejiga, laparoscopia, reparo, trauma.
Laparoscopic Repair of traumatic intraperitoneal
bladder rupture. The new Gold Standard
Abstract
Purpose: to show our experience with laparoscopic repair of traumatic intraperitoneal bladder rupture, showing the advantages of this technique. Methods:
We describe the cases of 7 patients in whom a laparoscopic repair of traumatic
intraperitoneal bladder rupture was performed between 2003 and 2008.. Three
trocars were used ( a 10 mm trocar in the umbilicus and two 5mm ports in the right
and left iliac fossa). The deffect was repaired with a continuous suture. One layer
in 5 patients and a double layer in two. One patient had a bowel injury repaired
simultaneously. Patients were followed for two months. Results: Five males and
2 females were included. Average age was 28.5 years. Five patients (71.4%) the
bladder rupture ocurred in a car accident., one had a crushing trauma, and one
had a blunt trauma.The latter had received pelvic radiotherapy. The diagnosis was
made with a cystography in 4 patients, CT cystography in 2 and laparoscopy in
one. Average surgical time was 64.28 minutes ( range 30-90 min). The rupture was
found in the dome in six patients (85.7%) , and in the posterior wall in 1. Six of them
were able to eat 12 hours after the procedure. The missing one did not, because the
severity of associated injuries. He neede pain killers during 30 days, while the othe
six received them for two days. A drain was left for 2.42 days in average. Hospital
stay was 2.14 days in average. Urethral catheter was used for ten to twenty days.
Conclusions: This technique is effective for the treatment of traumatic bladder
injuries. It has the advantages of minimally invasive surgery. It might be considered
the gold standard for the treatment of this entity in the short term.
Key word: bladder rupture, laparoscopic repair.
Sociedad Colombiana de Urología
74
Introducción
Existen múltiples publicaciones que dejan
claro que el manejo de la ruptura vesical intraperitoneal es el reparo quirúrgico inmediato. Tradicionalmente, el tratamiento se lleva a
cabo a través de una laparotomía exploratoria
con la que se logra una buena exposición de
la cavidad abdominal, permitiendo encontrar
y reparar bien el defecto en la vejiga, evaluar
otros órganos abdominales en busca de lesiones y realizar un adecuado lavado de la cavidad.
Con el auge de las técnicas mínimamente invasivas, la laparoscopia se ha propuesto
como una herramienta más para el diagnóstico, y en algunos casos, para el manejo del
trauma abdominal. El primer reporte de casos
en donde se utilizó laparoscopia diagnóstica
en trauma abdominal lo realizó Gazzaniga en
1976 (1). El describe 37 procedimientos de laparoscopia diagnóstica en trauma abdominal
cerrado y penetrante; 31 pacientes requirieron
cirugía abierta y 6 recibieron tratamiento conservador. Actualmente la laparoscopia es considerada el método diagnóstico de elección
en aquellos pacientes con alta sospecha de lesión intra abdominal traumática, con estudios
imagenológicos negativos y sin inestabilidad
hemodinámica, debido al alto número de laparotomías negativas y a que la laparoscopia
ofrece una menor morbilidad y costo (2). Además se ha propuesto la técnica laparoscópica
para el reparo de lesiones traumáticas viscerales, tanto huecas como sólidas, sangrado en
el omento, en el mesenterio y para el reparo
Reparo laparoscópico de la ruptura vesical intraperitoneal...
Hasta la fecha se han publicado alrededor de una decena de artículos en donde se
ha mostrado, en un número no alto de casos,
cómo se repara con éxito la ruptura vesical
intraperitoneal de origen traumático por laparoscopia. A continuación mostramos una
serie de 7 casos, la mayor reportada hasta el
momento, en donde se detalla todo el proceso de atención para cada caso, para sentar las
bases en la proposición de la técnica laparoscópica como el futuro patrón de oro.
Materiales y métodos
Se describen los casos de siete pacientes
a quienes se realizó reparo laparoscópico de
ruptura traumática vesical intraperitoneal,
entre el 2003 y el 2008. Se incluyeron 5 hombres y 2 mujeres con edad promedio inferior a
35 años. La técnica quirúrgica involucró la colocación de tres puertos (umbilical de 10 mm
y en fosas iliacas de 5 mm). El defecto se cerró
con sutura continua: un plano en 5 pacientes
y dos planos en 2 pacientes. A un paciente se
reparó simultáneamente una lesión de colon.
Seguimiento general por 2 meses.
Descripción de la técnica laparoscópica:
El procedimiento se realiza bajo anestesia general, con paciente en decúbito supino y en
posición de Trendelemburg, y se coloca sonda
Folley uretral la cual se pinza para evitar fuga
del pneumo. El cirujano se ubica a la izquierda
del paciente y el operador de la cámara frente
a él. Inicialmente se pasa trocar umbilical de
10 milímetros, bajo técnica abierta. Por este se
insufla el abdomen a una presión de 15 mm
Hg. Se pasa una cámara de 0 º. Se colocan dos
trocares adicionales de 5 milímetros en ambas
fosas iliacas. Se realiza exploración de la cavidad abdominal en busca de otras lesiones. Al
identificar la lesión en la vejiga, cauterizamos
los bordes y se sutura con vicril 3-0 con aguja
de 20 milímetros, que se introdujo por el trocar de 10 milímetros. Se realizo en todos los
casos sutura continua, en dos planos los primeros tres casos y los cuatro siguientes en un
solo plano. Se comprobó la integridad de la
vejiga, insuflando con salino. Todo el líquido
intraperitoneal fue aspirado, la cavidad peritoneal se irrigo con salino aproximadamente
1500 cc, y se dejo dren en cavidad.
Resultados
De los 7 casos seleccionados, se obtuvieron
los siguientes resultados:
La edad de los paciente está entre 22 y 44
años, con un promedio de edad de 28.85 años.
Se incluyeron 5 hombres y 2 mujeres.
El trauma más común fue el trauma abdominal cerrado por accidente de tránsito en 5
casos (71.41 %); 1 paciente tuvo trauma por
aplastamiento y 1 tuvo una ruptura espontanea por trauma contuso leve en abdomen
inferior; este paciente tenía antecedente de radioterapia pélvica. El diagnóstico fue realizado con cistografía convencional en 4 pacientes, cistografía por TAC en 2 y laparoscopia
diagnóstica en uno (paciente con abdomen
agudo en quien no se logró establecer la causa por métodos no invasivos).
El tiempo de cirugía osciló entre 30 y 90
minutos, con un promedio de 64.28 minutos.
La ruptura en 6 de los casos se encontró en la
cúpula (85.7 %), y en el caso restante en pared
posterior. En un solo caso se encontró lesión
del colon concomitante; consistió en una laceración de la serosa y la muscularis, sin exposición de la luz y se suturo en el mismo acto
quirúrgico. Todos los pacientes toleraron vía
oral antes de las 12 horas, excepto uno que
por la severidad de las otras lesiones permaneció sedado e intubado durante el post
operatorio inmediato. En este paciente fue
necesario mantener la analgesia endovenosa
por 30 días, mientras que en los otros 6 solo
se hizo por 2 días. La estancia hospitalaria
por urología en promedio fue de 2.14 días. La
sonda vesical se dejo entre 10 y 20 días. Todos
los pacientes presentaron micción espontanea
y solo se presento alteración del patrón miccional en un paciente con trauma raquimedular asociado
Análisis de resultados
Esta es la serie de casos de reparo laparoscópico de ruptura vesical intraperitoneal mas
grande publicada hasta el momento. Wright
y Porter en el 2007 (16) reportaron dos casos,
pero solamente a uno se le realizó reparo la-
75
Revista Urologia Colombiana
de la ruptura vesical intraperitoneal.
Duque, M.; Ceballos, M.; Plazas, L.; Mendoza, A.; García, D.
paroroscópico. Las demás publicaciones son
descripciones de un caso cada una (17-22).
En total son 7 casos reportados hasta la fecha,
igual número que nuestra serie. Al comparar
los resultados en cuanto a la localización de
la ruptura, cierre y evolución de los pacientes, esos son similares a los nuestros. La sencillez de la técnica y el promedio del tiempo
operatorio, la coloca al alcance de cualquier
centro médico que posea el equipo y el personal para realizar cirugía laparoscopica.
Conclusiones
El reparo laparoscópico de la ruptura vesical intraperitoneal es seguro y reproducible en nuestro medio, lográndose
una tasa total de efectividad, con la menor
morbilidad. A un mayor uso de la laparoscopia, podría considerarse como el nuevo
patrón de oro en un futuro no muy lejano.
Sociedad Colombiana de Urología
76
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Gangrena de Fourniere:
Reporte de casos
urol.colomb. Vol. XIX, No. 2: pp 77-83, 2010
Experiencia en el Hospital San José
y Clínica La Estancia de Popayán, Colombia, 2000-2008
Caicedo Caicedo Pablo Santiago1, Fernández Tello Silvio Abraham,
Fierro A, Franco A., Ibarra F., Maldonado O.2
Urólogo. Profesor Asistente, Universidad del Cauca
[email protected](1)
Estudiantes 5° año de Medicina, Universidad del Cauca
[email protected](2)
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Recibido: 17 de enero de 2010.
Aceptado: 26 de julio de 2010.
77
Revista Urologia Colombiana
Objetivo: evaluar la frecuencia en nuestro medio de esta infrecuente y
grave patología, entre otras variables las cuales nos permitan determinar posibles factores de riesgo, falencias en el diagnóstico, tratamiento usado y el
pronóstico que representa esta condición en la población afectada. Métodos:
Se revisaron en forma retrospectiva las historias clínicas de 200 pacientes
del Hospital Universitario San José y de la Clínica La Estancia, Popayán
(Colombia), en el periodo comprendido entre el 1 de noviembre de 2000 y el
1 de noviembre de 2008 que tuvieron diagnostico de Gangrena de Fournier
y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Resultados: De las 200 Historias Clínicas pre-seleccionadas se excluyeron 190
pacientes por no cumplir los criterios de inclusión establecidos. 1 falleció (10
%) y 9 sobrevivieron (90%), la edad media fue 59.3 años con una mediana
de 62.5 años (rango22-88). Se presentó antecedente traumático en la región
perineal en 6 pacientes (60%). Se indicó tratamiento médico el cual comprendía
antibioticoterapia de amplio espectro en 9 pacientes (90%), El acto quirúrgico
que se realizó a todos los pacientes fue desbridamiento de tejidos profundos
(100%), 4 pacientes requirieron orquiectomía (40%) y 1 penectomía total
(10%). Conclusiones: La Gangrena de Fournier es una urgencia urológica por
lo que debe de recibir atención inmediata, La Diabetes Mellitus sigue siendo la
patología de base más frecuente asociada a la gangrena de fournier. En esta
casuística el trauma urogenital fué la causa predisponente más importante
Caicedo, P. S.; Fernández, S. A.; Fierro, A; Franco, A.; Ibarra, F; Maldonado, O.
de la Gangrena de Fournier. Es frecuente la demora en el diagnóstico lo que
claramente repercute en el pronóstico y la mortalidad.
Palabras clave: Gangrena de Fournier, Fascitis Necrotizante.
Fournier Gangrene: Experience at the Hospital
Universitario San Jose and Clinica La Estancia
in Popayan between 2000 and 2008.
Abstract
Purpose: To evaluate the frequency of this rare condition, the problems
with its diagnosis, and determine risk factors, prognostic factors and report
on the selected treatment Methods: We retrospectively reviewed clinical
records of 200 patients who were evaluated at Hospital Universitario San José
and Clínica La Estancia in Popayán (Colombia), between November 1 2000
and November 1 2008, with a diagnosis of Fournier Gangrene. Results: 190
of the 200 patients were excluded because they didn`t fill inclusión criteria.
Of the remaining 10, one died (10%). Average age was 59.3 years ( median
62.5, range 22-88). Perineal trauma was seen in 6 patients (60%). Nine patients
received extended-spectrum antibiotics and all of them had surgical debridement. Four patients had an orchiectomy (40%) and one had a penectomy.
Conclusions: Fournier Gangrene is an urologic emergency that must receive
immediate treatment. Diabetes is the most common associated entity. In our
series trauma was one of the principal predisposing factors. Delayed diagnosis
is common and directly affects prognosis and mortality.
.
Key words: Fournier Gangrene, Necrotizing fascitis.
78
Introducción
La gangrena de Fournier es una condición clínica infecciosa restringida al área
perineal, que resulta ser poco frecuente según lo reportado en la literatura médica.
Sociedad Colombiana de Urología
En nuestro medio se carecen de herramientas epidemiológicas que permitan
conocer la frecuencia de aparición, su asociación con enfermedades sistémicas y el
desenlace de la patología así como la mortalidad asociada.
De acuerdo a lo anteriormente expuesto
se consideró importante la realización de
este proyecto de investigación que proporcionó una visión más concreta y aproximada a nuestro medio sobre el comportamiento epidemiológico de esta entidad.
por todos los pacientes con diagnóstico de
Gangrena de Fournier, Gangrena de Pene,
Gangrena de Periné, fasceítis necrotizante
de periné, Gangrena de Escroto, Necrosis
de Escroto, Gangrena de Testículo, Gangrena de Epidídimo, se realizó en pacientes
que fueron admitidos en el servicio de Urología de HUSJ y Clínica La Estancia en el
periodo comprendido entre el 1 de noviembre de 2000 y el 1 de noviembre de 2008 que
tuvieron diagnóstico de Gangrena de Fournier; y que cumplieron con los criterios de
inclusión y exclusión establecidos.
Metodología
Criterios de Inclusión: Paciente con diagnóstico gangrena de Fournier, en cualquier
momento de su estancia intrahospitalaria
(ingreso – egreso). Pacientes que hayan ingresado entre el 1 de noviembre de 2000 y
el 1 de noviembre de 2008.
Se realizó un estudio retrospectivo tipo
serie de casos. El universo está conformado
Criterios de exclusión: Historias clínicas
que no cumplan con un 70% de las variables
Gangrena de Fourniere: Experiencia en el Hospital....
a recolectar por confusión en el contenido o
por ilegibilidad.
La información obtenida se traslado a
una base de datos Excel 2007 para análisis
estadístico.
Resultados
Se revisaron 200 Historias Clínicas, de
los cuales se excluyeron 190 pacientes, por
no cumplir los criterios de inclusión establecidos. De los diez 10 casos evaluados, 1
falleció (10 %) y 9 sobrevivieron (90%), la
edad media fue 59.3 años con una mediana
de 62.5 años (rango: 22-88 años). No se presentó ningún caso pediátrico.
Con respecto a la presencia de enfermedades sistémicas asociadas entendidas
como comorbilidades, se encontró Diabetes Mellitus en 5 de los pacientes (50%), incluido el paciente que falleció, 2 pacientes
(20%), con hipertensión arterial, 1 paciente (10%) con insuficiencia renal crónica, y
un paciente (10%) se reportó con púrpura
trombocitopénica idiopática. (Tabla 1). Uno
de los pacientes diabéticos había requerido
de amputación previa de miembros inferiores por enfermedad arterial severa. (Fig. 1)
La presencia de algún factor local desencadenante de gangrena de Fournier, estuvo
presente en la forma de antecedente traumático en la región perineal en 6 pacientes
(60%), y utilización de sondaje vesical probablemente traumático en 8 pacientes (80%).
La signo-sintomatología comúnmente
referida incluía dolor, edema genital, fiebre que se presentaron en la totalidad de
los pacientes (100%), también se registró la
Figura 1.
Paciente diábetico quien había sufrido de amputación
de ambos miembros inferiores 3 semanas antes
de presentarse la gangrena de Fournier.
Tabla 1. Patologías de Base
Frecuencia %
NO: 1
10%
SI: 9
90%
Diabetes mellitus: 5
50%
Insuficiencia renal crónica: 1
10%
Púrpura trombocitopénica Idiopática: 1
10%
HTA: 2
20%
tumefacción escrotal en 6 pacientes (60%),
crepitación a la palpación en 9 pacientes
(90%), olor fétido con placa necrótica 4 pacientes (40%), hiperemia reactiva en región
genital y perineal en 3 pacientes (30%), flictenas coalescentes en 1 paciente (10%) (Fig.
2) y secreción seropurulenta en 1 paciente
79
Figura 2.
Flictenas escrotales de contenido purulento.
Revista Urologia Colombiana
La población objeto de estudio se conformó por los pacientes diagnosticados y
evaluados en el HUSJ y Clínica La Estancia
con diagnósticos estadísticos de Gangrena de Fournier, Gangrena de Pene, Gangrena de Periné, fasceitis necrotizante de
periné,Gangrena de Escroto, Necrosis de
Escroto, Gangrena de Testículo, Gangrena
de Epidídimo; atendidos por la especialidad de Urología de esos Centros en el periodo comprendido entre 1 de noviembre
de 2000 y 1 de noviembre de 2008.
Caicedo, P. S.; Fernández, S. A.; Fierro, A; Franco, A.; Ibarra, F; Maldonado, O.
(10%), 1 paciente (10%) presentó escalofrío
previo al cuadro séptico.
Se documentó la presencia de síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica por alteración de variables vitales como por cambios en los paraclínicos. (Tabla 2).
Figura 3.
Paciente que requirió de penectomia
y escrotectomía total.
Tabla 2.
Signos y Síntomas
Signos y síntomas
Síntomas
Tumefacción escrotal: 6
Olor fétido: 4
Dolor: 10
Edema: 10
Fiebre: 10
Hiperemia: 3
Crepitación: 9
Escalofrío: 1
Signos
SRIS: 10
Flictenas coalescentes: 1
Secreción purulenta: 1
Sociedad Colombiana de Urología
80
Frecuencia %
60%
40%
100%
100%
100%
30%
90%
10%
100%
10%
10%
El diagnóstico se estableció de forma clínica en la totalidad de los pacientes y se confirmó por ultrasonido en 7 pacientes (70%),
reportándose como hallazgos la presencia
de niveles hidro-aereos en los tejidos blandos. Los estudios de laboratorio se realizaron en 5 pacientes (50%) tinción de GRAM,
cultivo en 3 pacientes (30%) y reporte del
servicio de patología en 3 pacientes (30%)
incluidos el caso que falleció (tabla 3). El reporte oficial del GRAM para la totalidad de
los casos fue bacilos gram negativos aislando en cultivo E. Coli.
El enfoque terapéutico inicial en 9 pacientes (90%) se hizo con tratamiento médico el cual comprendía antibioticoterapia de
amplio espectro con Ceftriaxona y Clindamicina o Metronidazol hasta el control de la
infección y del cuadro séptico. Se practicó
tratamiento quirúrgico a todos los pacientes
(Tabla 4) y consistió en desbridamiento de
tejidos profundos (100%), 4 pacientes se sometieron a orquiectomía (40%), 1 paciente
requirió además de escrotectomia y penec-
Tabla 3.
Estudios Microbiológicos
Frecuencia %
Gram: 5
Cultivo: 3
Patología: 3
50%
30%
30%
tomía total (Fig.3) y 1 paciente fue llevado a
laparotomía para fijación de colostomía (10%).
La extensión del desbridamiento se determinó
clínicamente hasta la observación de bordes de
resección viables. En ningún caso se utilizó la
biopsia por congelación para este propósito. A
todos los pacientes se les realizó derivación
urinaria transitoria mediante cistostomía
suprapúbica con el fin de evitar la contaminación originada por la sonda uretral y
facilitar las curaciones las cuales en todos
los pacientes se realizaron con sistema cerrado y desbridamientos posteriores. En
los 3 pacientes que se envió el tejido resecado
a estudio histopatológico se reportó necrosis
colicuativa e infiltrado inflamatorio agudo de
epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo al
igual que en las piezas de orquiectomía. El número de intervenciones para desbridamientos o
reconstrucción genital se estableció de acuerdo
a rangos de dos unidades, el 30% de los pacientes fueron intervenidos entre 1 y 2 veces, 40%
de los pacientes fueron intervenidos entre 3 y 4
veces, 10% de los pacientes se intervinieron entre 5 y 6 veces, por último 20% de los pacientes
requirió ser intervenido quirúrgicamente entre 7
Gangrena de Fourniere: Experiencia en el Hospital....
Figura 4.
Resultado final del caso anterior: Implante subcutáneo de
los testículos en cara interna de los muslos y remodelación
del muñón peneano.
blicados recientemente no demuestran diferencias significativas entre la edad de los
pacientes que sobreviven y los fallecidos 4,9.
Sin embargo estudios clásicos de esta patología, como los publicados por Clayton et
al16 y Laor et al11, observan que los pacientes que sobreviven son significativamente
más jóvenes que los fallecidos. Es necesario
mencionar que estos últimos estudios incluyen un mayor número de pacientes.
Como la gangrena de Fournier es una
enfermedad poco frecuente, estudios con
un número elevado de pacientes son necesarios para valorar las variables que influyen en el pronóstico, lo que supone series
que engloban largos periodos.
Tabla 4.
Tratamiento
Tratamiento
Frecuencia %
Médico : 9
90%
Quirúrgico: 10
100%
Debridamiento de Tejidos profundos: 10
100%
Orquiectomía: 4
40%
Penectomía: 1
10%
Laparotomía: 1
10%
Discusión
Desde que Jean Alfred Fournier describiera la enfermedad que lleva su nombre, se
han publicado numerosas series evaluando
esta patología.
Cuando se revisan los casos publicados
se observa un aumento progresivo en la
edad media de los pacientes que padecen
esta fascitis necrotizante 8,14. La edad media
de los casos publicados antes de 1945 fue
40,9 años 2,7. Sin embargo, la edad media de
series publicadas recientemente oscila en
torno a los 60 años 4, 9,15. La edad media de
los pacientes que incluye nuestro estudio
fue 59.3 años; valores acordes a los publicados actualmente. Algunos estudios pu-
Muchas de las series que se han publicado, valorando esta patología tienen un
pequeño número de pacientes, lo que dificulta la obtención de datos con significancia
estadística.
Se ha asociado el desarrollo de la gangrena de Fournier con el padecimiento de
ciertas enfermedades debilitantes, tales
como diabetes mellitus, alcoholismo crónico, cáncer e inmunosupresión 7, 8, 10,17. En
nuestra serie observamos que los pacientes
que sufrían alguna enfermedad debilitante
presentan un pronóstico más oscuro manifestado por la necesidad de más intervenciones y mayor posibilidad de complicaciones derivadas del acto quirúrgico. La
diabetes mellitus es el factor de riesgo más
frecuentemente asociado al padecimiento
de gangrena de Fournier 3,15. Se puede afirmar que la prevalencia de diabetes mellitus
en los pacientes con gangrena de Fournier
es mayor que en la población general 18. Sin
embargo, cuando se revisa la literatura, se
aprecia cierta controversia a la hora de discernir si la coexistencia de diabetes mellitus
influye en el pronóstico 19. Aunque existen
numerosos estudios que muestran que el
padecimiento de diabetes mellitus incrementa el riesgo de desarrollar una gangrena de Fournier, no encuentran diferencias
significativas en cuanto al pronóstico 4, 9,17.
De acuerdo con estos resultados, Nisbet et
al. muestran que los pacientes diabéticos
requieren un mayor número de desbrida-
81
Revista Urologia Colombiana
y 8 veces. De los 6 pacientes que conservaron
los testículos a 2 se realizó implante subcutáneo
en la cara interna de los muslos (fig.4) y los 4
restantes se les practicó injertos libres de piel.
Caicedo, P. S.; Fernández, S. A.; Fierro, A; Franco, A.; Ibarra, F; Maldonado, O.
mientos quirúrgicos con resecciones de
tejido más extensas17. En nuestro estudio
los pacientes diabéticos requirieron más
intervenciones que los que no tenían esta
condición. Aunque encontramos una tasa
de mortalidad muy baja esta responde al
tamaño de la muestra que no permite establecer significancia estadística.
Pacientes que padecen alguna enfermedad sistémica genera un peor pronóstico,
sin embargo son necesarios más estudios
con un número de pacientes elevado para
evaluar detalladamente la influencia del
padecimiento de diabetes mellitus en el
pronóstico y evolución de la gangrena de
Fournier.
Como origen del proceso infeccioso, es
posible encontrar una causa urogenital, colorrectal o cutánea. El origen con base en
un antecedente traumático y utilización de
sondaje vesical suele ser el más frecuentemente descrito, en nuestra serie y con una
frecuencia de 60% y 80% respectivamente.
82
Desde el punto de vista urológico, se
describen diversos factores como posibles
desencadenantes de una gangrena de Fournier, tales como el padecimiento de un tumor vesical, pacientes portadores de sonda
vesical, todo tipo de infecciones genitourinarias, la presencia de una estenosis uretral
2, 16, 20,21, e incluso se han descrito casos en
relación a una vasectomía o una circuncisión los días previos8, 13,22.
Sociedad Colombiana de Urología
Paty et al. determinaron que en un 95%
de los pacientes es posible hallar un posible
origen7, nuestra tasa de casos idiopáticos
supone un 40%, similar a los obtenidos en
otros estudios más recientes.
A pesar de que la gangrena de Fournier
es una fascitis necrotizante rápidamente
progresiva que requiere la instauración de
un tratamiento lo más precóz posible, el
tiempo que ha trascurrido desde la aparición de los primeros síntomas oscila de dos
a siete días 1, 2,4,7 resultados similares a los
que arroja nuestro estudio. Para valorar estos tiempos de evolución, es preciso mencionar que síntomas leves como malestar
genital, pueden preceder en varios días a la
aparición de la clásica placa necrótica y el
desarrollo de la gangrena.
El enfoque terapéutico para esta enfermedad no ha cambiado con el paso de los
años 23. El tratamiento se basa en dos aspectos fundamentales, en primer lugar son
necesarias las medidas de soporte y reanimación básica del paciente 2,7 junto con la
instauración de un tratamiento antibiótico
de amplio espectro, en segundo lugar es
preciso un tratamiento quirúrgico inmediato realizando una resección amplia de
todos los tejidos necrosados hasta llegar a
tejido sano 8,14, este amplio abordaje quirúrgico tiene una repercusión positiva en la supervivencia. No se trata, por lo tanto, de un
simple desbridamiento de los tejidos, sino
que la resección debe incluir aquellas zonas
edematosas y con crepitación que indican
el frente de propagación de la infección.
Desde el punto de vista microbiológico,
la gangrena de Fournier está causada por
la acción sinérgica de microorganismos aeróbicos y anaeróbicos 8,27. El microorganismo aislado en los cultivos que comprende
nuestro estudio fue Escherichia coli. Algunos
autores sugieren que cada vez es más frecuente encontrar gérmenes atípicos. Se han
publicado casos en los que se han cultivados organismos tales como Candida y sparganum. Estudios publicados recientemente
aconsejan la administración de cefalosporinas de tercera generación y metronidazol,
pudiéndose añadir gentamicina 9, 20,23.
Conclusiones
La frecuencia de La gangrena de Fournier entre el 1 de noviembre del 2000 y el 1
de noviembre del 2008 es solo de 10 pacientes, no obstante en el HUSJ y en la Clínica
La Estancia se sospecha un subregistro.
La Diabetes Mellitus sigue siendo la patología de base más frecuente asociada a la
Gangrena de Fournier.
El trauma Urogenital es una de las causas desencadenantes más importantes.
La Gangrena de Fournier es una urgen-
Gangrena de Fourniere: Experiencia en el Hospital....
cia urológica que debe de recibir atención
inmediata, en nuestra serie al igual que en
otras series la intervención oscila entre 2 y
7 dias lo que sugiere un diagnóstico retardado.
11. Laor E, Palmer LS, Tolia BM, Reid RE, Winter HI. Outcome
prediction in patients with Fournier’s gangrene. J Urol.
1995; 154 (1):89-92.
Como la gangrena de Fournier es una
enfermedad poco frecuente, se requieren
estudios con un número elevado de pacientes para valorar las variables que influyen
en el pronóstico, lo que supone series que
engloben periodos largos.
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Revista Urologia Colombiana
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¿Por qué los urólogos debemos
saber de economía de la salud?
Artículo de reflexión
urol.colomb. Vol. XIX, No. 2: pp 85-91, 2010
Vanessa Cortés Barrera1; Jorge Augusto Díaz2
MD, Residente Urología IV año, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá – Colombia [email protected](1)
MD, Profesor Facultad de Farmacia. Máster en Economía. Universidad Nacional de Colombia, Bogotá – Colombia (2)
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
El documento resume las características esenciales del sistema de salud
colombiano y plantea una serie de cuestionamientos respecto al porqué de la
crisis que éste enfrenta. La posibilidad de entender el sistema, sus debilidades
y oportunidades requiere conocimiento respecto a las bases de la política de
salud colombiana; los autores plantean el conocimiento de economía de la
salud como una herramienta fundamental para determinar la eficiencia en la
asignación de recursos y encontrar alternativas para enfrentar la crisis.
Palabras clave: Economía de la salud, Sistema de salud Colombiano,
Reforma de 1993.
85
Why should urologists know
about health economics?
This document resumes the essentials of Colombian health system and
raises a series of questions about the actual crisis. In order too know the system,
its opportunities and weaknesses , knowledge of the basis of Colombian health
policies is required; the authors suggest that knowledge of health economics
is an essential tool to determine efficiency in resources allocation and to find
out alternatives to face the crisis.
Key Words: Health economics, Colombian health system
Recibido: 7 de febrero de 2010.
Aceptado: 15 de julio de 2010.
Revista Urologia Colombiana
Abstract
Cortés, V.; Díaz, J. A.
En medio de las exigencias de la práctica
diaria, los médicos hemos dejado de lado el
interés por acceder a disciplinas del conocimiento que pueden ayudarnos a entender de
forma más clara cómo funciona el sistema de
salud en que estamos inmersos. Desde la reforma al sistema de salud de 1993, mucho se
ha dicho en el ámbito médico respecto a cómo
la ley afectó radicalmente (y supuestamente de forma negativa) la práctica clínica y la
atención al paciente; es innegable que entre
el grueso del cuerpo médico hay una percepción de que, después de la reforma, la práctica cada vez es menos lucrativa, se ejerce bajo
condiciones laborales injustas y el médico se
ha convertido en un obrero más de una cadena de producción que a su vez, va en detrimento del paciente. En medio de esta avalancha de cambios que hemos enfrentado desde
1993, los médicos buscamos sin cesar opciones para mejorar nuestros ingresos, emitimos
opiniones respecto al carácter maligno de la
Ley 100 y cómo deberían funcionar las cosas:
quisiéramos recuperar esa capacidad que teníamos “antes” de imponer las condiciones
de nuestro ejercicio.
La reforma de 1993
Sociedad Colombiana de Urología
86
Desafortunadamente nuestro conocimiento respecto a porqué se dieron esos cambios y
(peor aún) hacia dónde se dirigen las futuras
reformas del sistema de salud, es limitado.
El sistema de seguridad social colombiano es
un escenario complejo, con múltiples actores
y múltiples procesos en el cual los médicos
no sabemos cuál es nuestro lugar y nuestra
función.
Y es que tampoco es fácil de entender: la
reforma del 93 ha sido calificada como una de
los cambios más profundos que ha enfrentado el país y, según expertos en materia de seguridad social, constituye una “contradicción
histórica” ya que con la constitución de 1991
se consagró un Estado social de derecho con
amplias responsabilidades públicas para satisfacer las necesidades y la garantía de derechos del ciudadano, pero al mismo tiempo el
país entró en un nuevo modelo de desarrollo
basado en la apertura económica, la liberalización de mercados y la modernización de
organismos públicos (estrategias que podrían
ir en contra de las aspiraciones constitucionales) (1). Y el sistema de salud no fue ajeno a
éste modelo de desarrollo económico, hace parte
de él. Es así que si no conocemos nuestra posición en el modelo, mucho menos podremos
tener claridad respecto a cuáles son las debilidades y oportunidades actuales del sistema.
Funcionamiento del sistema:
conceptos elementales
La Economía de la Salud es un campo de
investigación cuyo objeto de estudio es el uso
óptimo de los recursos para la atención de la
enfermedad y la promoción de la salud. Su
tarea consiste en estimar la eficiencia de organización de los servicios de salud y sugerir
formas de mejorar esta organización (2). Pero
más allá de ésta definición teórica que data de
la década de los 50´s, es muy importante que
los médicos de países en desarrollo tengamos
bases de economía de la salud porque el comportamiento de la economía local (del país)
está directamente relacionado con la calidad
y el comportamiento del sistema (y eso incluye la calidad de atención para los pacientes,
las posibilidades de inversión y de negociación, los salarios, etc).
En teoría económica se habla de los mercados perfectos: bajo la presunción de un estado
de libre competencia, libre entrada y salida
del mercado, información completa (simetría
de información entre el demandante y el ofertante) e igual acceso entre competidores a la
producción de tecnología, es posible probar
que un mercado puede alcanzar un punto de
equilibrio entre la oferta y la demanda; y este
punto de equilibrio va a estar representado
por un precio ideal.
El mercado de la salud es un mercado imperfecto, por varias razones: no hay un estado completo de libre competencia (porque
ofertar servicios en salud no lo puede hacer
cualquiera), no hay un consumidor completamente informado respecto al producto (existe
asimetría de información entre el paciente y su
médico o su aseguradora) y la demanda no
está directamente relacionada con el comportamiento del precio (porque en muchas ocasiones la atención en salud es vital sea cual
¿Por qué los urólogos debemos saber de economía de la salud?
Antes de la reforma de 1993, el sistema de
salud colombiano se caracterizaba por bajos
niveles de cubrimiento, inequidad e ineficiencia en la distribución del recurso disponible.
Obtener más financiamiento para el sector
salud es una preocupación mayor para los
gobiernos de países con economías en todos
los niveles; pero es ampliamente reconocido
en el mundo, que los gobiernos no pueden financiar la mayoría del gasto en salud con el
presupuesto público y con el costo adicional
en ineficiencia e inequidad que puede generar el manejo estatal (o central) y porque si
aumenta el gasto para la atención en salud va
a haber disminución de presupuesto público
para otros bienes y servicios. Por esta razón,
la contribución del sistema privado en el sistema de salud viene en ascenso y para 1995 la
Organización Mundial de la Salud y el Banco
Mundial, estimaron que su contribución en
las economías pobres alcanzaba hasta el 72%
(en regiones como Asia). La evidencia muestra que, aún en economías en crecimiento, el
gasto público en salud está siendo sustituido
por la inversión privada (5). Este fue el modelo a seguir en Colombia, con regulación central del estado, se delegó la administración de
servicios de salud en aseguradoras privadas
(EPS) con lo cual se buscaba ganar en eficiencia (derivada en parte de la competencia entre aseguradoras) y disminución de los gastos
gubernamentales en regulación del sistema,
nómina y gastos generales de administración.
Estos gastos corren por cuenta de las EPS, que
actúan como empresas independientes, pero
que deben rendir cuentas al gobierno para seguir funcionando.
Para generar un cambio en la situación de
salud del país, la reforma del 93 se basó en
tres principios básicos:
1. Solidaridad: La Ley 100 está basada en un
modelo de aseguramiento de riesgo compartido, a través del cual se lograría una redistribución del ingreso (mediante un porcentaje de aporte basado en el salario) y el
sistema contributivo (población con ingresos) financiaría al subsidiado (población
más pobre). Si bien habría financiamiento
público (por medio de la contribución),
también se garantizaría la solidaridad mediante un fondo nacional (el Fondo de
Solidaridad y Garantía –Fosyga–), el cual
sería un elemento del mercado y debería
comportarse como una EPS más.
Es importante tener en cuenta el concepto
de solidaridad a la hora de planear la política pública en salud porque va de la mano
del concepto de equidad; el porcentaje de
cotización basado en los ingresos son una
forma de generar equidad y redistribución del ingreso en una sociedad como la
colombiana, marcada por la desigualdad
social.
2. Universalidad: Se buscaba cumplir con los
objetivos de cobertura universal y a la vez
introducir el concepto de la competencia y
la separación de funciones así como una
mayor contribución del sector privado (y
esto implicaba la participación de nuevos
agentes, nuevas empresas y la desintegración del ISS).
3. Eficiencia: Para alcanzar las metas de cubrimiento y los objetivos de atención en
medio de recursos limitados, la mejor distribución posible de los recursos es fundamental.
Pero hay que saber que el verdadero costo de la atención en salud no es el dinero,
sino los beneficios sanitarios (prevención
de enfermedades, paliación de síntomas,
87
Revista Urologia Colombiana
sea su valor monetario) (3). Otra característica de la atención en salud es que es incierta,
no sabemos cuándo va a ser realmente necesaria porque no podemos predecir cuándo se
presentará la enfermedad; y cuando se presente, puede venir acompañada de un profundo gasto económico. En economía, la inclinación de una persona a aceptar una oferta
a con menor grado de riesgo que una oferta
b (aunque la oferta b pueda implicar mayor
beneficio) se conoce como aversión al riesgo. La
consecuencia de ésta aversión al riesgo conlleva a buscar cómo, con una inversión hoy,
se puede disminuir el impacto de la enfermedad mañana (aseguramiento), pero cómo la
inversión puede ser tan alta mañana y lo ideal
es que la inversión de hoy sea pequeña, aparece el concepto del riesgo compartido: a mayor
número de asegurados, menor el costo del
aporte (4).
Cortés, V.; Díaz, J. A.
mayor esperanza de vida) que podrían haberse conseguido si ese dinero se hubiera
utilizado en una mejor alternativa posible
que la actual: esto se llama el costo de oportunidad, o en otras palabras, aquello que se
dejó de ganar por haber elegido la alternativa actual de inversión.
La intención inicial de la reforma de 1993
fue que los afiliados pertenecieran a un sistema único, incorporando al empleado público
y las familias y personas dependientes de los
cotizantes, pero no bajo el monopolio del ISS
sino en un mercado regulado: el de las EPS,
buscando que todas las entidades aseguradoras estuvieran regidas (o reguladas) por las
mismas reglas de juego.
La nueva concepción de un mercado competitivo de la salud, por supuesto, también
nos afecta a los médicos porque va de la mano
de éste concepto: es necesario demostrar con
números, resultados y análisis objetivos porqué debemos seguir en la competencia y porqué somos mejores que el competidor.
Los problemas de la reforma
Conocemos cuáles son los resultados de la
reforma después de 16 años de instaurada y
podemos evaluar de forma objetiva es su impacto en el sistema de salud?
Sociedad Colombiana de Urología
88
De forma paradójica, el aumento de la
cobertura ha generado una marcada inestabilidad del sistema por la siguiente razón: la
intención de la reforma fue basar los recursos
de la atención en salud en la cotización de la
población trabajadora; si la economía iba creciendo, se esperaba una mayor proporción de
personas empleadas que pudieran aportar al
régimen contributivo con lo cual sería viable
el financiamiento del régimen subsidiado (6).
Contrario a éste plan, lo que ha sucedido es
que la proporción de población subsidiada
es mayor a la población que contribuye con
sus ingresos. Sin lugar a dudas, la Ley 100
ha sido exitosa en términos de cobertura, la
cual pasó del 58% de la población en 1997 a
un 90% para el 2009, con un estimado de 23
millones de personas subsidiadas frente a un
17.6 millones de contribuyentes (7).
Por supuesto, la evolución de la afiliación
no ha sido la esperada, lo cual ha generado
un aumento necesario de la base de cotización, con el efecto de que muchas personas
quieran evadir el sistema contributivo evitando los pagos o, si tienen empleos informales,
afiliándose al SISBEN. De seguir ésta tendencia, será necesario aumentar el porcentaje de
contribución, con lo cual aumenta la probabilidad de perder más contribuyentes, generando más población subsidiada y por consiguiente, menos recursos (8).
El FOSYGA se creó para recaudar las cotizaciones de los afiliados al sistema contributivo y distribuirlas entre las EPS, con la intención de generar equidad entre los aportantes.
El FOSYGA se ha nutrido de los aportes de
la población con empleo formal, cuya proporción puede variar según el comportamiento
de la economía y su impacto el nivel de empleo informal (que va en aumento en nuestro
país) y la tasa de desempleo: si el ciclo económico entra en desaceleración, era de esperar
un impacto negativo sobre los recursos del
FOSYGA.
Adicionalmente, la sostenibilidad del FOSYGA se vió amenazada por dos factores críticos: los costos de nómina se han incrementado hasta casi un 60% (en salud, pensiones,
parafiscales, etc) desde la implementación de
la Ley 100 e incrementos posteriores, lo cual
hace más difícil que aumente el número de
empleos formales. En segundo lugar, hay un
factor crítico que está directamente relacionado con factores legales y con conductas médicas y es la financiación del exceso de solicitudes de eventos y medicamentos No POS.
En el lenguaje de los seguros, existe el término de riesgo moral, que hace alusión a que
el asegurado, como no debe pagar de forma
directa por el servicio (porque lo hace su asegurador), tiende al sobreuso del mismo. Por
esta razón toda aseguradora debe crear mecanismos por los cuales desincentivar el uso
del seguro, por ejemplo cuotas moderadoras,
copagos, incentivos para aquellos que usan
menos el servicio, etc. Estas restricciones son
necesarias para contener el riesgo moral, por
el cual, una aseguradora podría quebrar (si
todos los pacientes quieren solicitar todos
los servicios disponibles, el gasto para aten-
¿Por qué los urólogos debemos saber de economía de la salud?
Un sistema de salud no puede ser absolutamente complaciente para financiar cualquier
necesidad de salud que tenga su población,
básicamente porque no es sostenible y menos
si los recursos son limitados; por supuesto, es
problemático (desde el punto de vista médico, ético y legal) determinar quienes necesitan eventos o medicamentos que no están en
el Plan obligatorio de Salud. En el caso Colombiano, la Corte Constitucional ha señalado que “si está de por medio la vida digna”
todo colombiano tiene derecho a los servicios
de salud que se encuentran fuera del POS.
La obligación de pagar por lo No POS no era
de las EPS sino del sistema (del FOSYGA,
para puntualizar) pero, cuando un paciente
iniciaba una acción de tutela, era la EPS quien
tenía que pagar el servicio No POS con posterior recobro al FOSYGA. Así, la viabilidad y
financiamiento del sistema entró en juego; según expertos, para cubrir las necesidades derivadas de las solicitudes No POS, podría ser
necesario aumentar el porcentaje de cotización
hasta un 25%, situación que puede no ser sostenible para el empleado, el empleador ni para
la competitividad económica del país(10).
Economía de la salud en la práctica
Es así que, nuestra preocupación respecto al funcionamiento del sistema debería ir
más allá de los pagos y nuestra relación con
las empresas de salud por las siguientes razones:
– Si bien es importante tener una idea de
cómo el sistema de salud está relacionado
con las posibilidades de desarrollo global
del país y cómo puede actuar como gene-
rador de equidad social, también debemos saber que los problemas que afronta
el modelo hacen que la salud en Colombia esté en serio riesgo de “quiebra”. Si no
hay expectativas de sostenibilidad y crecimiento financiero para el sector, nuestras
negociaciones con miras a mejorar tarifas
son poco viables. Y éste no es un problema
que sólo atañe a aquellos que trabajan con
las EPS, también afecta a los médicos de la
medicina prepagada, quienes cuentan con
mejores tarifas de servicio: si el país entra
en desaceleración económica, la capacidad
de pago de la población disminuye y por
lo tanto el número de afiliados a las empresas de medicina prepagada. A ésto hay
que sumarle que, con un plan obligatorio
de salud tan complaciente y con la posibilidad de entablar acciones legales para
obtener lo que es No POS (con alta probabilidad de éxito), muchas personas van a
optar por quedarse solamente con el POS.
– Otro punto a tener en cuenta es la distribución de recursos en política pública: si en
sociedades con economías desarrolladas se
considera fundamental conocer claramente los costos y beneficios reales de cada decisión en salud que se tome, mucho más
importante es hacerlo en países con recursos escasos como el nuestro. Pero saber
cómo se distribuyen los recursos, cuáles
son las patologías con mayor carga de enfermedad y que medidas podrías ser más
costo-efectivas respecto a la práctica de la
urología en Colombia, resulta imposible si
no contamos con datos de epidemiología
básica: sabemos cuántos hombres en Colombia tienen un diagnóstico de cáncer de
próstata? Sabemos cuántos colombianos
tienen un diagnóstico de cáncer de vejiga?
Cómo saber qué porcentaje de los pacientes con estos diagnósticos no puede acceder al sistema de salud por condiciones de
pobreza u otras dificultades de tipo social?
Tenemos una idea del número de recién
nacidos con malformaciones congénitas
del tracto urogenital en nuestro país? La
respuesta es no.
– Hacerse estos cuestionamientos también
es importante porque, con altísima fre-
89
Revista Urologia Colombiana
der las necesidades del paciente va a superar
su contribución). El problema de las restricciones radica en que es posible que para los
más pobres sea más difícil acceder a los servicios (9). Como parte de las estrategias para la
utilización eficiente de los recursos también
existen las inclusiones al plan básico de atención en salud, con el fin de atender las enfermedades más prevalentes y más impactantes
sobre la población; en Colombia se ha creado
un paquete básico de atención en salud y una
serie de exclusiones que conocemos como No
POS.
Cortés, V.; Díaz, J. A.
cuencia, el análisis económico de una intervención en salud o de una política de
salud sólo es válido en el contexto local:
necesitamos contar con esa información
porque en términos de economía de la salud, la comparación con otros países no es
válida y esos son los datos concernientes a
nuestro “mercado” en salud. Sólo a través
de mediciones objetivas es que podremos
saber cómo se está comportando nuestro
mercado, dónde están las oportunidades
de intervención para mejorar la calidad de
salud de los colombianos con un uso óptimo de recursos.
Sociedad Colombiana de Urología
90
– Con frecuencia escuchamos respecto a las
negociaciones de los grupos de urólogos
con las aseguradoras (de carácter público
o privado) para ofertar servicios y establecer tarifas: en un estado de libre competencia, resulta paradójico esperar una
negociación exitosa (lo cual casi siempre
implica aumento de los ingresos) sin mostrar claros datos de eficiencia que reflejen
de forma objetiva porqué nuestro trabajo
es tan valioso como creemos. Igualmente,
no podemos restar importancia a actividades que, por una parte promuevan la detección temprana de la enfermedad para
bien de los pacientes y que además tienen
un impacto positivo en los recursos del
asegurador: las actividades preventivas
para enfermedades crónicas urológicas así
como las evaluaciones económicas de las
intervenciones en urología. Pero para justificar dichas actividades e intervenciones
y la inversión que requieren, necesitamos
cuantificar su impacto en términos monetarios y no monetarios; de lo contrario, los
administradores en salud pueden considerarlas no prioritarias y por eso nuestras
constantes discrepancias con ellos respecto a lo que se hace vs lo que se debería hacer.
– Si bien es importante tener un sólido conocimiento clínico, también es necesario
orientar la actividad y la educación médica a dar mayor importancia a las características sociodemográficas, los problemas
sociales y de salud más prevalentes en la
sociedad (11). Volviendo al inicio de éste
escrito, estamos tan inmersos en las viscicitudes de la práctica clínica, que no estamos mirando más allá de sus confines.
En las facultades de medicina debería ser
cada vez más importante enseñar cómo
ser eficiente en la gestión de recursos limitados, porque ésa es nuestra realidad.
Seguimos basando nuestros manejos en
los datos epidemiológicos de Europa y
Estados Unidos, y pretendemos seguir las
mismas conductas clínicas que se aplican
en sociedades desarrolladas en un país
sumido en la pobreza, el desplazamiento
forzado y el desempleo. Para la reflexión,
ejemplos de nuestra práctica en urología:
hemos pensado en el impacto del costo de
oportunidad de usar medicamentos de alto
costo, pruebas diagnósticas innecesarias o
aplicación de tecnología con los cuales no
se obtengan resultados superiores a los
que ya podemos ofrecer? Cuántas personas pierden la oportunidad del tamizaje, el
diagnóstico temprano o los medicamentos
y cirugías esenciales cuando se decide utilizar alternativas más costosas y con diferencias mínimas en efectividad frente a las
ya existentes? El costo de oportunidad es
muy alto para la sociedad.
El diseño de políticas de salud ocupa un
papel importante en la agenda de políticas
públicas en el mundo y Colombia; se requiere
cada vez mayor liderazgo por parte de la comunidad médica ya que por haber tenido la
oportunidad de acceder a un nivel privilegiado de educación, tenemos la responsabilidad
de ser líderes de opinión. Una opinión crítica
pero objetiva y basada en el conocimiento, no
sólo en las apreciaciones personales.
Referencias:
1.
Observatorio de la seguridad social. Grupo de economía
de la salud GES. Medellín, Abril de 2007 AÑO 6 Nº 15.
ISSN 1657 - 5415
2.
Selma J. Mushkin. Ph.D. Toward a Definition of Health
Economics.. Public Health Rep. 1958 September; 73(9):
785–794.
3.
Sophie Witter y cols. Health Economics for developing
countries. A practical guide. The University of York,
Center for health economics international programme.
Macmillan 2000.
4.
Donaldson C and Gerard K. Economics of health care
financing: the visible hand. 1993. Basingroke, Macmillan.
5.
Health
Resources
in
WHO.
Evaluation
of
the
¿Por qué los urólogos debemos saber de economía de la salud?
6.
Mauricio Santa María y Fabián García. El sistema de salud
colombiano: logros y retos después de quince años de
reforma. ANIF Carta Financiera No.143 Julio-septiembre
de 2008
7.
Fuente: www.sigob.gov.co Sistema de gestión y
seguimiento a las metas del gobierno. Datos cuatrenio
2006-2010.
8.
Entrevista al presidente de Acemi: Juan Manuel DiazGranados “Asegurando la salud de los colombianos” Carta
financiera nº143 julio-septiembre 2008
9.
Sophie Witter y cols. Health Economics for developing
countries. A practical guide. The University of York,
Center for health economics international programme.
Macmillan 2000.
10. Entrevista al presidente de Acemi: Juan Manuel DiazGranados “Asegurando la salud de los colombianos” Carta
financiera nº143 julio-septiembre 2008
11. Vicente Ortún Rubio.¿Qué debería saber un clínico de
economía? Dimensión HUMANA 1997; 1(4): 17-23.
91
Revista Urologia Colombiana
implementation of the Global Strategy for health for all
by 2000: 1979-2000. Mathew Jowett. 1998. Geneva, WHO.
Historia de la Urología
Reseña Històrica
urol.colomb. Vol. XIX, No. 2: pp 93-98, 2010
Filiberto Carvajal Quintero:
El primer urólogo del Viejo Caldas
Jesús de los Ríos Osorio1, Juan Fernando Uribe Arcila2
Miembro Emérito, Sociedad Colombiana de Urología, Medellín-Colombia, [email protected] (1)
Miembro de Número, Sociedad Colombiana de Urología, Medellín-Colombia, [email protected] (2)
Resumen
Aunque la historia oficial menciona a los doctores Braulio Henao Mejía
en 1925 y Armando Llano Sierra en 1945 como los fundadores en Medellín y
Manizales respectivamente de los primeros servicios de urología de Antioquia,
un hallazgo un tanto serendípico puede alterar un poco la historia de los proto
urólogos fundadores de la especialidad en el Viejo Caldas. Es así como en
un libro de urología de la escuela francesa, en una factura de hotel y en una
historia de un paciente urológico se escondían los intenciones de Filiberto
Carvajal Quintero, un aficionado a la urología que estuvo en París, cerca de
las fuentes originales de esta ciencia como el Hospital Necker en el año 1925
y que lo convierten en uno de los primeros en practicarla en esta región del
país. Pero la investigación nos daría otra sorpresa: Además de lo anterior el
doctor Carvajal Quintero era poeta, tan bueno para ser mencionado por Luis
Carlos López en el inventario de sus autores nacionales.
Palabras Claves: Urología, Historia,
History of Urology. Filiberto Carvajal Quintero:
The first Urologist in the Viejo Caldas
93
Although historic documents say that doctors Braulio Henao Mejia in 1925
and Armando Llano Sierra in 1945 were the founders in Medellin and Manizales
(respectively) of the first urology departments in Antioquia, an unusual finding
might alter this history. In a Urology book of the french school, in a hotel receipt
and in the clinical record of a urologic patient, we found the hidden intentions
of Filiberto Carvaja Quintero, a urology fan who went to Paris in 1925, to one
the most traditional institutions of this speciality, Necker Hospital. He was one
of the first practitioners of urology in the Viejo Caldas. Other from this, we also
found that doctor Carvajal Quntero was also a poet; a poet good enough to
be recognized by Luis Carlos Lopez in the index of national authors.
Key Word: History of urology
Recibido: 12 de mayo de 2010.
Aceptado: 25 de julio de 2010.
Revista Urologia Colombiana
Summary
de los Ríos, J.; Uribe, J.
Cuando se revisa la historia oficial de la
urología en la zona de Antioquia siempre
encontraremos como un dato constante que
Dr. Braulio Henao Mejía fundó en 1925 el
primer servicio de Urología en el añejo Hospital San Juan de Dios de la carrera Cúcuta
con Colombia de Medellín y que luego el Dr.
Manuel Salvador Arango Mejía lo reemplazó
en la jefatura ya en el Hospital San Vicente
de Paúl y que finalmente Gustavo Calle Uribe
otro prohombre de rancia estirpe antioqueña
que estudió en Chicago - Estados Unidos y
regresó a Medellín a encargarse del servicio
de urología de la Universidad de Antioquia
en el mismo Hospital San Vicente que perdura hasta el día de hoy. Un triunvirato sobre
el que descansa la historia urológica de Antioquia que fue “La grande”, cuando incluía
los departamentos del viejo Caldas hasta
1905 cuando el presidente Rafael Reyes usó
a la zona de Caldas como un tampón entre
el conservador departamento de Antioquia y
los muy liberales Tolima y Cauca.1,2,3
Sociedad Colombiana de Urología
94
cípulo en Francia de los doctores Doyen, Pean
y los hermanos Mayo. También famoso por
sus desvaríos estudiando el paludismo que
era endémico en los trabajadores de la línea
del ferrocarril que se construía desde Puerto
Berrio, postulando equivocadamente al Proteucoccus Paludicus como el agente transmisor
de la enfermedad.1,6
Por supuesto la atención del paciente de
urología había comenzado muchísimo antes
de 1925, por lo menos desde el Siglo XVIII o
antes puesto que el primer hospital de Medellín, el San Juan de Dios, abrió sus puertas en
1797 bajo la dirección de dos enfermeras; en
1801 empezó a ser dirigido por la comunidad
de los padres hospitalarios de San Juan de
Dios, quienes le podrían el nombre de su fundador; a partir de 1859 se le denominó “Hospital de Caridad del Estado de Antioquia”;
en 1876 el gobierno departamental celebró un
contrato con las Reverendas Hermanas de la
Presentación de Tours para que se encargaran del servicio hospitalario, que continuaron
prestando hasta 1934 cuando dejó de funcionar y todos los servicios pasaron al Hospital
San Vicente de Paul.1,4,5
Debe tenerse en cuenta que apenas en
1906 comenzaría en Bogotá el trabajo de Zoilo
Cuellar Durán a quien se reconoce como el
primer urólogo del país y en 1913, mediante
Ley de la República, se crearon oficialmente
las cátedras de urología, ortopedia y cirugía
infantil1. En 1925 fue pues el año cuando el
Dr. Braulio Henao Mejía, cirujano general y
urólogo fundó el primer servicio de Urología
en el Hospital de San Juan de Dios de Medellín, de la calle Colombia con Cúcuta con seis camas e inició luego la cátedra oficial de urología en 1932; era natural de Rionegro y se
le considera el primer urólogo en Antioquia; estudió medicina en la Universidad Nacional
en Bogotá y posteriormente se especializó en
Francia en venerología en el Hospital Necker
que era el centro más importante de urología
del mundo; trajo de Europa el instrumental
urológico de la época introduciendo la endoscopia urinaria diagnóstica en esa región del
país. Su mayor aporte fue la institucionalización de la urología en Medellín cuando no
había todavía especialidades. Estuvo también
en Nueva Cork con Mc Carthy aprendiendo
RTU pero no se practicó en Medellín hasta
1950 con la llegado de los doctores Llano y
Domenech. Trasladó y continuó con la cátedra de urología posteriormente en el nuevo Hospital San Vicente de Paúl, cuando la
enseñanza de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Antioquia se mudó a esta institución en 1939.1
Los cirujanos generales eran los dueños de
las cirugías de todos los órganos y el paralelo de la urología pasaba en ese momento por
Francia y su afamado hospital Necker. La
Urología funcionaba en Medellín dependiente de cirugía general bajo la tutela del célebre profesor Juan Bautista Montoya y Flórez
(1867-1937), pionero y creador de la cirugía
general como especialidad en Antioquia, dis-
Esta es la historia que corresponde al departamento de Antioquia y mientras tanto
¿qué pasaba en el vecino departamento de
Caldas?, ¿quiénes eran sus médicos dedicados a la urología sobre los que tan pocas páginas se han escrito? En la revista médica de
la Universidad de Caldas puede encontrarse
el nombre de Abelardo Arango Arango como
un aficionado a la urología y discípulo directo
Historia de la Urología - Filiberto Carvajal Quintero, el primer urólogo del Viejo Caldas
del ya mencionado Zoilo Cuellar, estudiando luego en París entre los años 1926 y 1927;
pero pudo más otra fuerza del corazón y resultó más dedicado luego a la neurología y la
ortopedia, trabajando en el Hospital del hoy
parque de Liborio Gutiérrez que fue el primer Hospital de Manizales. En el libro de la
“Historia de la Urología Colombiana” apenas
si son mencionados los cirujanos generales
Abelardo Arango y Jaime Villegas como iniciadores de la urología en Manizales sin año
preciso, en cambio se destaca el nombre del
doctor Armando Llano Sierra como el gran
fundador de la urología en Caldas pero a partir del año 1945.1
Pero he aquí que la historia puede cambiar
un poco agregando un personaje de esta prehistoria urológica que hasta el momento no
está en los cálculos de nadie. Todo comienza
así: En un libro que me regaló el Dr. Gustavo Escobar Restrepo, titulado “L´Urologie en
Clientèle. Technique et Pratique Courantes. Par
René Le Fur. A. Maloine et ils, Èditeurs. 27, rue
de l`école – de – médicine, 27. Paris 1925” encontré lo siguiente (Ver Figura 1): El libro estaba
autografiado en la primera página por un tal
Filiberto Carvajal y tenía adicionalmente la
fecha Paris II/26.
Dentro del libro había un recibo del hotel
Bréa de París en la rue Brea cerca de los jardines de Luxemburgo, fechado el 6 de Septiembre de 1925 a nombre del mismo Mr. Carvajal
por una estancia hasta el 21 de Septiembre por
un costo de 185,50 francos. (Ver Figura 2).
Pero eso no era todo. En el reverso de dicha factura, manuscrita, probablemente por
el Dr. Filiberto, una historia clínica (urológica) de un tal Jules Robin de 62 años, ingresado el 13 de agosto de 1925 con una “retención completa” y luego la historia clínica con
una prolija descripción de la forma de orinar
del paciente, anotaciones sobre la azoemia y
otros datos del laboratorio y al final dice que
“se hizo cistotomía y luego decorticación del cuello
pues no había adenoma, antes de la operación no se
tocaba adenoma. Tenía buena eliminación de orina. Al ingresar las orinas eran turbias. Había que
sondar dos veces y tenia 380 gr. Se operó en un
solo tiempo”. Uno acabadito de llegar, sin situarse témpora espacialmente en Paris y que
Figura 1:
Libro L’Urologie en Clintéle autografiado por Filiberto Carvajal
Revista Urologia Colombiana
95
de los Ríos, J.; Uribe, J.
Figura 3:
Historia Clínica del paciente Jules Robin
en el reverso del recibo de hotel
Figura 2:
Recibo del Hotel Bréa de París a nombre de Mr. Carvajal
Sociedad Colombiana de Urología
96
le entreguen un paciente para hacerle historia
clínica, y no encuentra sino probablemente el
único papel disponible era el recibo del hotel,
en cuyo reverso escribió ésta historia, un poco
o mucho con las deficiencias diagnósticas y
operatorias de la época. (Ver Figura 3).
Además de lo anterior encuentro un pliego con membrete del Bureau D`informations
commerciales de la Republique de Colombia, en
dónde en manuscrito se da información de
la electricidad en Manizales por parte de la
compañía eléctrica que dice: Corriente Trifásica, ciclos 60, caída M 78,75. Es claro que un
urólogo que viniera a establecer una consulta
debería tener un equipo de Rayos X y posiblemente un cistoscopio y para ese menester
era necesario conocer el tipo de energía eléctrica disponible en la ciudad de destino. (Ver
figura 4).
Luego aparecieron más libros como el
“Manual de Uretroscopia”, autoría de Robert
Henry y Andre Demonchy, con prefacio del
Figura 4:
Certificado de la corriente usada en Manizales en 1925
Dr. Marion, editado por Masson y compañía
en 1920 y también autografiado por el Dr. Filiberto en octubre de 1925 en París. (Figura 5)
y también este libro titulado “Cistoscopia y ca-
Historia de la Urología - Filiberto Carvajal Quintero, el primer urólogo del Viejo Caldas
teterismo ureteral”, escrito por G. Marion y M.
Heintz-Boyer, décimo segunda edición por
Masson y compañía en 1923 y autografiado
por el Dr. Filiberto en 1926, que fuera de ser
una joya de la urología en texto, conceptos y
dibujos, da fe de la estancia del Dr. Carvajal
en París en 1926. (Figura 6).
Un médico Colombiano en París, comprando libros de urología, haciendo historias urológicas, averiguando por el tipo de corriente
que le permitiría usar equipos de diagnóstico.
Es mucha coincidencia o o anterior me permite inferir que el Dr. Filiberto Carvajal, médico
colombiano, natural o a establecerse en Manizales, estudió Urología en París en el año
de 1925. Si lo anterior es verdad, éste Dr. Filiberto, sería por lo menos uno de los primeros
urólogos por estas tierras, ya que el siguiente
apenas estudiaba en Paris por este tiempo.
Al tratar de averiguar por la huella
del Dr. Filiberto puede encontrarse además
por la magia del internet algunos datos de
genealogía y saber cuales fueron exactamente sus ancestros antioqueños. (Ver figura 7.
Genealogía)
Figura 6:
Traité Pratique de Cystoscopie. Autografiado por F. Carvajal
Figura 7:
Ancestros de Filiberto Carvajal 7
El siguiente dato aparece en 1955 en un acta de
fundación de la Academia de Medicina de Caldas
cuyo texto fiel dice lo siguiente: “Sin embargo,
reactivadas las intenciones de una nueva sociedad
y existiendo la Facultad de Medicina de la Universidad de Caldas, cuya primera clase había sido
dictada por otro de los grandes humanistas caldenses como fue Félix Henao Toro. Se hicieron las
diferentes consultas y se decidió crear la Academia
de Medicina de Caldas, y para ello se convocaron
los profesionales de la medicina, citados textualmente en el acta número 1, del libro celosamente
conservado: Ángel Julio, Asmar Aquileo, Arango
Abelardo, Carvajal Filiberto, Gómez Luís Enrique,
González Eduardo, González Fermín, Gutiérrez
A Ernesto, Henao Toro Félix, Henao Toro Rafael,
Jaramillo Carlos Arturo, Jaramillo B Bernardo,
Mejía Ruíz Enrique, Montes Sáenz Jesús, Naranjo López Alfonso, Osorio Gil Luís Felipe, Ramírez
Rafael, Ríos Naranjo Gonzalo, Saffón B Gerardo,
Salazar S Bernardo, Valencia Fernando y Villegas
V Jaime. Se deben incluir Botero Peláez Bernardo,
97
Revista Urologia Colombiana
Figura 5:
Manual D’Urétroscopie. Autografiado por F. Carvajal
de los Ríos, J.; Uribe, J.
Gómez Giraldo José, Londoño Mejía Guillermo y
Velásquez Luís Ángel. La nómina lujosa de estos
primeros miembros ha sido engalanada a través de
los años con otros selectos miembros que hoy constituyen una pujante Academia, que a pesar de las
dificultades sigue enarbolando los emblemas de un
ejercicio médico de las más elevada calidad con dos
pilares insustituibles como son la ética y el humanismo”. Lo que prueba que el doctor Carvajal
estaba activo y participando de la comunidad
médica por lo menos hasta 1955.
Para completar las sorpresas en nuestra
búsqueda de internet nos topamos con lo siguiente: Filiberto Carvajal era además poeta,
tan malo como para decir de él “que cuando
estudie medicina hará mejores versos”, tan bueno
como para ser mencionado por Luis Carlos
“El Tuerto” López como uno de los poetas de
su inventario en Colombia.
En conclusión: Personaje fascinante
este Filiberto Carvajal Quintero que quizás
ejerció la urología como parte de su ejercicio
médico en el viejo Caldas y que si finalmente
no lo hizo, en las razones que tuvo, también
en eso está parte de su misterio.
Referencias
Sociedad Colombiana de Urología
98
Figura 8:
Ejemplar de la Revista Voces de la Universidad del Norte8
Figura 9:
Sobre Luis Carlos López. Obra poética9
1.
Acuña Cañas, Alonso. Historia de la Urología en
Colombia. Sociedad Colombiana de Urología. 2007.
2.
Álvarez Echeverri, Tiberio. La academia de Medicina
y desarrollo de la salud. En: Historia de Medellín,
Suramericana de Seguros, 1996.
3.
http://www.lablaa.org/blaavirtual/ayudadetareas/
poli/poli73.htm. Consultado el 5 de mayo de 2010
4.
http://www.udea.edu.co. Hospital San Juan de Dios.
Revisado: 2 de mayo de 2010.
5.
Suarez Escudero, Germán. Medellín, su historia y
geografía. Colección GM Bruño, 1957.
6.
Melo, Jorge Orlando. Historia de Antioquia. Suramericana
de Seguros. Junio de 1991.
7.
http://gw2.geneanet.org/index.php3?b=ivanrepo&lang
=en;p=filiberto;n=carvajal+quintero. Consultado el 1 de
abril de 2010.
8.
http://books.google.com.co/books?id=bfDqUWOA
O7sC&printsec=frontcover#v=onepage&q=&f=false.
Consultado el 1 de abril de 2010.
9.
Luis Carlos López. Obra poética: En http://www.scribd.
com/doc/10497967/Luis-Carlos-Lopez-Obra-poética.
Consultado el 1 de abril de 2010.
Resúmenes
XLV Congreso Internacional de Urología
Cartagena, 12 al 16 de agosto de 2010
Trabajos para presentación oral en podium
Litiasis, Endourología & Laparoscopia
PLEL1
Experiencia en prostatectomía radical laparoscópica transperitoneal en el Centro
Urológico Foscal de la Fundación Oftalmológica de Santander Clínica Ardila-Lülle.
Resúúuúmenes XLV Congreso Internacional de Urología
Resúmenes
Jonathan Hernández1, Alfredo Ortiz Azuero2, Jorge Pestana Del Castillo3,
Wilmer Roberto Rivero Rodríguez4, Milton Augusto Salazar Rey5,
Guillermo Antonio Sarmiento Sarmiento6.
Residente urología, Universidad de Cartagena1
Urólogo, Centro Urológico Foscal.2, 3, 4, 5, 6
Hipótesis / objetivo del estudio
Presentar la experiencia en el Centro Urológico
Foscal de la Fundación Oftalmológica de SantanderClínica Ardila-Lulle con la Prostatectomía radical
laparoscópica transperitoneal y sus resultados
oncológicos y funcionales.
materiales y métodos
Estudio retrospectivo y descriptivo, serie de 60
PRL en pacientes con diagnóstico clínico de cáncer
de próstata localizado (T1-T2NxM0) en los últimos
3 años, en quienes se describen variables preoperatorias, intraoperatorias, postoperatorias, además de
los resultados oncológicos y funcionales.
Resultados
La técnica se reprodujo en 59 pacientes, se convirtió a cirugía abierta un caso (1,7%). El promedio
de la edad y el PSA preoperatorio fue de 60 años y
7,2 ng/ml respectivamente, el Gleason de la biopsia
fue 3+3 (6) en el 72% de los casos. El tiempo quirúrgico promedio fue de 260 minutos y el sangrado
de 200 ml, el porcentaje de complicaciones fue de
3,33% y el promedio de estancia hospitalaria de 2.5
días. Se encontró subestadificación histopatológica
preqx en un 23%, incidencia de márgenes positivos
en un 30%, de los cuales sólo un 30% presentó
recaída bioquímica; el 91,7% de los paciente negativizaron los niveles de PSA a las 6 semanas de la
cirugía y el 18,3% presentó recaída bioquímica. A
los 9 meses de seguimiento el porcentaje de pacientes continentes y que lograban erecciones totales ó
parciales (fármaco ayudadas ó no) fue del 88,3% y
81,7% respectivamente.
Interpretación de los resultados
En cirugia laparoscopica se relizo conversión
a cirugía abierta en un solo paciente (1.7%), mostrando porcentajes comparandolo con lo publicado
por otros autores, que muestran porcentajes de 0
a 12%.
101
En nuestra serie el 91.7% de los pacientes negativizaron los valores de PSA a las 6 semanas de
la cirugía, y el 18.3% de los pacientes presentaron
recaída bioquímica.
Nuestro estudio mostro buenos resultados oncologicos a los 12 meses de seguimiento comparados con los hallazgos en la literatura y muy buenos
resultados funcionales con la tecnica utilizada.
Conclusiones
La Prostatectomía radical laparoscópica transperitoneal es una técnica segura, estandarizada y
reproducible; con unos buenos resultados oncológicos y funcionales.
Revista Urologia Colombiana
Palabras Claves: Prostatectomia Radical por
laparoscopia, Cáncer de Próstata, Continencia,
Erecciones.
Resúmenes
PLEL2
Litiasis urinaria en niños tratada con litotricia extracorpórea. Litomedica-Clínica
de Marly - CAC 1987-2009.
Manuel Marcelo Rueda Salazar1, Yezid Samaca Rodríguez2,
Edgar Eduardo Ramírez Bojaca3, Manuel Francisco Sierra Ciodaro4.
Urólogo, Litomedica - Clínica de Marly1, 2, 4
Director Investigación, Litomedica - Clínica de Marly3
Hipótesis / Objetivo Del Estudio
Describir los resultados del tratamiento de
urolitiasis en niños con Litotricia extracorpórea en
Litomédica S.A. en el periodo 1987-2009.
Materiales y métodos
Estudio retrospectivo “serie de casos” de
niños remitidos a Litomedica con diagnóstico de
urolitiasis desde el año de 1987 a mayo de 2009,
para manejo con LEC, se hace recolección de las
variables identificadas en formato en Excel : Antecedentes familiares de patología litiásica, síntomas,
sesiones de LEC, Tamaño del cálculo, localización
, complicaciones asociadas a litotricia, medida del
cálculo posterior al tratamiento, las cuales son
transportadas posteriormente a sistema SPSS, con
seguimiento telefónico posterior.
Resultados
Sociedad Colombiana de Urología
102
Se incluyen registros de 25 niños, con edades
comprendidas entre 1- 16 años, promedio de 7,88
años, se encontró un total de 25 cálculos .Los síntomas referidos fueron: cólico renal en 16 pacientes
(64%), infección del tracto urinario 7 pacientes
(28%), hematuria en 2 pacientes (8%). Las sesiones
de litotricia requeridas para el tratamiento fueron:
1 sesión en 14 pacientes, 2 sesiones en 4 pacientes, más de 2 sesiones en 7 pacientes. Durante el
tratamiento con LEC no se presentaron complicaciones. Sin embargo, en 4 niños se requirió como
tratamiento complementario posterior a litotricia:
1 paciente sonda de nefrostomia, 1 paciente nefrolitotomía percutánea izquierda ,1 paciente nefroli-
totomía percutánea derecha ,1 paciente colocación
de catéter doble jj que fue retirado al termino del
tratamiento con LEC .Las sesiones promedio por
pacientes fueron 1,6; en un 72% de los pacientes del
estudio se les pudo hacer seguimiento telefónico
encontrándose libres de cálculos.
Interpretación de los resultados
incluyen registros de 25 niños, con edades comprendidas entre 1- 16 años, promedio de 7,88 años,
se encontró un total de 25 cálculos .Los síntomas
referidos fueron: cólico renal en 16 pacientes (64%),
infección del tracto urinario 7 pacientes (28%), hematuria en 2 pacientes (8%). Las sesiones de litotricia requeridas para el tratamiento fueron: 1 sesión
en 14 pacientes, 2 sesiones en 4 pacientes, más de 2
sesiones en 7 pacientes. Durante el tratamiento con
LEC no se presentaron complicaciones. Sin embargo, en 4 niños se requirió como tratamiento complementario posterior a litotricia: 1 paciente sonda de
nefrostomia, 1 paciente nefrolitotomía percutánea
izquierda ,1 paciente nefrolitotomía percutánea
derecha ,1 paciente colocación de catéter doble jj
que fue retirado al termino del tratamiento con
LEC .Las sesiones promedio por pacientes fueron
1,6; en un 72% de los pacientes del estudio se les
pudo hacer seguimiento telefónico encontrándose
libres de cálculos.
Conclusión
Nuestra serie muestra que la LEC en niños es un
tratamiento eficaz con complicaciones mínimas.
PLEL3
Nefrolitotomía retrograda flexible laser. Primeros 100 casos.
Álvaro Shek1, Fabio Ernesto Otero Andrade2, Wilmer Alberto Agresott Guerra3,
José Gregorio Sánchez Gélves4, Juan Felipe Villazon Gutierrez5
Residente Urología, Universidad Militar Nueva Granada1, 2, 3
Urólogo, Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Militar Central4, 5
XLV Congreso Internacional de Urología
Palabras Clave: Litiasis compleja, Ureterorrenoscopio flexible, cálculo, tasa libre de cálculos.
Hipótesis / objetivo del estudio
La nefrolitotomía endoscopia retrograda flexible con Holmiun Láser se impone como el tratamiento de elección en casos de litiasis compleja, con
importantes tasas de éxito y las pocas complicaciones asociadas. De tal manera es el procedimiento
indicado en este grupo de pacientes en el Hospital
Militar Central de Bogotá.
materiales y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de 100
pacientes con litiasis compleja (litiasis múltiple,
litiasis mayor de 1cm, litiasis en pacientes con
obesidad mórbida, cálculos resistentes a la LEC,
pacientes con discrasias sanguíneas, litos de cáliz
inferior con criterios de sampaio desfavorables y
anatomía difícil.) que fueron llevados a Nefrolitotomía Endoscópica Flexible láser en el Hospital
Militar Central de Bogotá durante un periodo de
3 años (2007-2010). Se analizaron aspectos como la
edad, características de los pacientes, tiempo quirúrgico, tasa libre de cálculos, tiempo quirúrgico,
hospitalización y complicaciones. El seguimiento
de los pacientes se realizó con parámetros clínicos
y radiografía abdomen simple.
Resultados
La mayoría de los pacientes estudiados son
hombres, la edad promedio de la población es de
40 años con intervalo de edad entre 19 y 60 años,
dentro de los casos de litiasis compleja. La indicación más frecuente para el procedimiento fue litiasis
de cáliz inferior, seguida por litiasis resistente a
LEC, litiasis mayor a 1 cm y litiasis múltiple. La
tasa libre de cálculos (TLC) global es del 95% en el
primer acto quirúrgico y del 100% en el segundo
acto quirúrgico. Las tasa de complicaciones fue del
1,2% siendo la infección de vías urinarias la más
frecuente. La duración promedio del procedimiento
quirúrgico fue de 170 min.
Interpretación de los resultados
La Nefrolitotomía Endoscópica Flexible es
un procedimiento seguro en pacientes con litiasis
compleja, que puede ser realizado en los diferentes
grupos atáreos con resultados importantes y con
bajas tasas de complicaciones, comparados con los
tratamientos que son indicados por la AUA y por
la EUA en este grupo de pacientes.
Conclusiones
La nefrolitotomía endoscópica flexible con
Holmiun láser es el procedimiento indicado en
pacientes con litiasis compleja con altas tasas de
éxito y un bajo número de complicaciones.
PLEL4
Nefrolitotomía retrograda flexible y laser Holmiun para el tratamiento de cálculos
mayores de 1cm.
103
Wilmer Alberto Agresott Guerra1, Álvaro Shek2, Johan Eduardo Ardila Jaimes3,
Juan Felipe Villazon Gutierrez4
Residente urología, Hospital Militar Central1, 2, 3
Urólogo, Hospital Militar Central4
Hipótesis / Objetivo del Estudio
La Nefrolitotomía endoscópica flexible con
Holmiun láser en pacientes con litiasis renal mayor
de 1cm es un procedimiento seguro, con pocas
complicaciones y una alta tasa libre de cálculos,
de tal manera que es una excelente opción en este
grupo de pacientes. Presentamos la experiencia
del manejo de estos litos en el Hospital militar
Central.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de 20 pacientes con cálculos intrarrenales mayores de 1cm
llevados a Nefrolitotomía Endoscópica Flexible
láser en el Hospital Militar Central durante un periodo de 2 años (2008-2010). Se analizaron aspectos
como la edad y características de los pacientes,
tiempo quirúrgico, tasa libre de cálculos, tiempo
quirúrgico, hospitalización y complicaciones.
Resultados
La edad promedio de la población estudiada
Revista Urologia Colombiana
Palabras Clave: Ureterorrenoscopio flexible,
cálculo, tasa libre de cálculos.
Resúmenes
es de 45 años, el tamaño promedio de la masa
litiásica tratada fue de 2,1 x 0,8 cm, con una tasa
libre de cálculos (TLC) global de 97 % en el primer
acto quirúrgico y del 100% en el segundo acto
quirúrgico; la mayoría de cálculos estaban ubicados en la pelvis renal y cáliz inferior. Dentro de
las indicaciones para nefrolitotomía endoscópica
flexible láser se encontró resistencia a la Litotricia
extracorpórea con ondas de choque (LEOC) criterio
de Sampaio desfavorables, riñón en herradura y
obesidad mórbida.
Se presentaron 3 complicaciones intra operatorias; falla del láser (2), imposibilidad para el
pasa de equipo en 1 uno por anatomía difícil y una
complicaciones pop postoperatoria dada por infec-
ción de vía urinaria complicada. La duración del
procedimiento fue de 170 minutos en promedio.
Interpretación de los Resultados
La nefrolitotomía endoscópica flexible con Holmiun láser en pacientes con cálculos mayores a 1 cm
es un procedimiento seguro con altas tasas de éxito.
Conclusiones
El estudio muestra la utilidad de la nefrolitotomía endoscópica flexible con Holminun láser en
pacientes con cálculos mayores a 1 cm, con una tasa
libre de cálculos importante, así como un bajo número de complicaciones, superando en resultados
a procedimientos clásicos como la LEC y la NLP.
PLEL5
Endopielotomia más Nefrolitotomía Retrograda Laser: experiencia en el Hospital
Militar Central.
Álvaro Shek1, Fabio Ernesto Otero Andrade2, Wilmer Alberto Agresott Guerra3,
Johan Eduardo Ardila Jaimes4, Juan Felipe Villazon Gutierrez5
Residente urología, Hospital Militar Central1, 2, 3, 4
Urólogo, Hospital Militar Central5
104
Palabras Clave: Ureterorrenoscopio flexible,
unión pielo ureteral, re-estrechez, laser.
de los pacientes, tiempo quirúrgico, tasas de éxito,
tasas de re-estrechez y complicaciones.
Hipótesis / Objetivo Del Estudio
Resultados
La endopielotomía endoscópica flexible con
Holmiun laser es el procedimiento de elección en
pacientes con re-estrechez de la unión pieloureteral
posterior a la realización de pieloplastia abierta, con
tasas importantes de éxito, baja tasa de recidiva y
mínimas complicaciones.
La edad promedio de la población estudiada es
de 40 años, la tasa de éxito es de 100%. No se evidenció re-estrechez a los 15 meses (en promedio) de
observación, la única complicación que se encontró
fue un paciente con infección de vías urinarias baja.
La duración del procedimiento fue de 130 minutos
en promedio.
Sociedad Colombiana de Urología
Materiales y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de 8 pacientes con antecedentes de pieloplastia abierta y
re-estrechez de la unión pieloureteral secundaria,
que fueron llevados a endopielotomía endoscópica
flexible con holmiun laser, en el Hospital Militar
Central de Bogotá durante un periodo de 2 años
(2008-2010).El procedimiento se realizó con ureteroscopio Flexible Olympus 7,5 fr y fibra de Holmiun
Laser de 200 y 400 micras. Colocación intraoperatoria de catéter de endopielotomía y retiro del
mismo a las 4 semanas de procedimiento. El control
post operatorio se realizó con parcial de orina,
urocultivo , función renal , urografía excretora. Se
analizaron aspectos como la edad, características
Interpretación de los Resultados
La endopielotomia endoscopica flexible laser es
un procedimiento seguro, con pocas complicaciones,
en pacientes con re-estrechez de la union pielo ureteral
en pacientes con antecedente pieloplastia abierta.
Conclusiones
El estudio muestra la utilidad de la endopielotomía endoscópica flexible con Holminun láser en
el manejo de pacientes con re-estrechez de la unión
pielo ureteral posterior a pieloplastia abierta en pacientes con estrechez menor a 1 cm con importantes
tasas de éxitos y pocas complicaciones.
XLV Congreso Internacional de Urología
Urología General
PUG1
Anatomía de una residencia de urología en Colombia. Apropósito de 20 años de la
residencia de la Universidad CES.
Juan Fernando Uribe Arcila1, Férez Flórez Silva2
Urólogo, Profesor Titular Universidad CES1
Urólogo, Hospital Pablo Tobon Uribe2
Hipótesis / Objetivo del estudio
Comparar las actividades de los egresados de
una residencia de urología en Colombia luego de 20
años de funcionamiento según módulos específicos.
Materiales y Métodos
Una muestra de 20 urólogos que corresponden al 100 % de los egresados de la residencia de
urología de la universidad CES hasta el 2010, se
sometió a una encuesta de 40 preguntas que se
dividieron en los siguientes módulos: Demografía,
Universidad del pregrado, formación adicional
al postgrado, preferencias dentro del ejercicio de
la urología, relación con la docencia, actividades
académicas, actividades gremiales, tipo de relación
laboral y participación en campos relacionados con
la tecnología y la innovación.
Resultados
Edad de ingreso promedio de 28,6 años y tiempo
de médico general de 3,8 años. El 70 % de los egresados pertenecen al CES en pregrado. En formación
adicional un 55% de egresados han completado su entrenamiento en el exterior. La distribución de las preferencias en las subespecialidades de la urología fue:
Endourología y laparoscopia (35%), Neurourología y
urodinamia (20%), Oncología (15%), Sexualidad y reproducción (10%) y 20 % sin ninguna preferencia. En
actividades académicas: Publicación de artículos (85
%), capítulos de libro (100 %) y acreedores a premios
(65 %); un 60 % de los egresados están vinculados a
la docencia en un 95 % de los casos por convenios
docente-asistenciales obligatorios; participación en
actividades gremiales de la ciudad y del país (25 %
ha ejercido algún cargo de representación gremial).
Con respecto al tipo de relación laboral prima tener
horas en un consultorio privado (85%), seguido de
la vinculación con una EPS (65 %); la mitad de los
egresados trabajan en hospitales públicos o priva-
dos. En los campos relacionados con la tecnología y
la innovación la más frecuente investigación fue el
trabajo obligatorio de residencia (70% de los egresados), seguido por trabajos de investigación con
laboratorios en un 30 % y participación en comités
técnico científico en un 25 %.
Interpretación de los resultados
El promedio de edad de ingreso a los 28,6
años está acorde con otras fuentes de comparación. Aunque más del 50 % de los egresados han
completado una pasantía, rotación o fellow formal
en el exterior, ninguno en Colombia. El orden de
preferencia por subespecialidades fue endourología, Neurourología, Oncología y Sexualidad es un
patrón original; de los interesados solo 1 (5%) tiene
un fellow real en cada una de ellas; ningún egresado
está dedicado a la urología pediátrica. El 60 % de
los egresados tiene alguna relación con la docencia,
sin embargo solo el 10 % está escalafonado y de los
que están vinculados el 95 % lo hacen por convenio
docente asistencial. Aunque en actividades docentes como publicaciones es una residencia modelo,
existe un contraste con las actividades gremiales
donde el desempeño es deficitario. En los campos
relacionados con la tecnología y la innovación, la
investigación obligatoria se destaca en contraste con
cualquiera de los otros ítems posibles..
105
Conclusiones
1. Se privilegia lo académico por encima de lo
gremial.
2. La endourología es la subespecialidad de
preferencia seguida de la Neurourología y
urodinamia.
3. No existen entre los egresados urólogos dedicados a pediatría
4. Ninguno de los egresados ha realizado subespecialidad en Colombia.
5. El mayor vínculo docente es a través de convenios docente-asistenciales.
6. La investigación como actividad es escasa y
relacionada con los requisitos de graduación.
Revista Urologia Colombiana
Palabras Clave: Urología, Enseñanza, Educación, Educación a médicos graduados.
Resúmenes
PUG2
Prevalencia de desnutrición en pacientes urológicos evaluados por valoración
global subjetiva en un hospital de Tercer nivel.
Herney Andrés García Perdomo1,
Jennifer Herrera2, José Luis Jaspi3.
Residente urología, Universidad del Valle1,
Médico, Clínica Rafael Uribe Uribe2, 3
Palabras Clave: Evaluación nutricional, valoración global subjetiva, desnutrición, factor de
riesgo, urología.
Hipótesis / Objetivo del estudio
Determinar la prevalencia de desnutrición en
pacientes hospitalizados en el servicio de Urología
de un hospital de tercer nivel, evaluados por la
escala de Valoración Global Subjetiva (VGS).
Material y Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo
de corte transversal, en el cual se tomaron todos los
pacientes (104 pacientes) que ingresaron al servicio
con cualquier tipo de patología urológica entre el 1
de marzo y el 30 de junio de 2009. Se realizó un análisis univariado con tablas de frecuencia, medidas
de tendencia central y dispersión y gráficos acordes
al tipo de variable, además regresión logística para
factores asociados a la presencia de desnutrición.
Resultados
Sociedad Colombiana de Urología
106
Se evaluaron 104 pacientes, 80% hombres con
un promedio de edad de 67 años. La mayoría de pacientes ingresaron por hiperplasia prostática (31%),
su antecedente más frecuente fue hipertensión
arterial (HTA) (50%), el índice de masa corporal
(IMC) fue normal en la mayoría de los pacientes.
30.7 % de los pacientes presentaron desnutrición
grave y 38.6% con desnutrición moderada o en
riesgo al ser evaluados por VGS. Además se realizo
la clasificación del estado nutricional basado en el
valor de los linfocitos, el cual evidenció que 13.2%
de los pacientes valorados presentaban desnutrición severa, mientras que 54.9% se encuentran sin
desnutrición según esta clasificación.
Interpretación de los resultados
A nuestro conocimiento este el primer estudio
que evalúa la nutrición en pacientes urológicos
hospitalizados y encontramos una prevalencia
mayor de algún grado de desnutrición (Grado B
y C) (69.2%) al compararla con los pacientes de
cirugía general (principalmente gastrointestinal),
éstos ingresaron por patologías como hiperplasia
prostática benigna, cáncer y en menor proporción
patologías como urolitiasis, infección de vías urinarias, hematuria, entre otros. En otros estudios se ha
encontrado que la prevalencia de algún grado de
desnutrición (B y C) es 42%, así como otros reportan
frecuencias similares en pacientes geriátricos.
Conclusiones
La prevalencia de desnutrición (B y C) de
acuerdo al presente estudio es alta, lo que nos pone
alerta a todos los que de una u otra forma nos hacemos cargo del cuidado de pacientes urológicos y
se requieren más estudios para mejorar la calidad
de vida y el pronóstico de nuestros pacientes con
respecto a su soporte nutricional.
PUG3
Nefrectomía bilateral laparoscópica en paciente pediátrico, experiencia en la
Fundación Valle Del Lili
Manuel Duque Galán1, Guillermo Avilés Olivares2,
María Fernanda Villegas3.
Urólogo, Fundación Valle del Lili1.
Fellow Urólogo, Fundación Valle del Lili2.
Médico Internista, Instituto de Investigaciones Clínicas3
XLV Congreso Internacional de Urología
Palabras Clave: Nefectomia bilateral, laparoscopia, insuficiencia renal cronica, dialisis peritoneal, proteinuria, reflujo
rango de 2 a 19 días), estancia en UCI entre 2 y 15
días. Inicio de tolerancia a vía oral: 1 a 3 días. Valor
mediano de colocación del injerto renal: 86 días.
Hipótesis/objetivo del estudio
Interpretación de los resultados
Describir la experiencia con pacientes pediátricos en falla renal terminal en protocolo de
trasplante renal, llevados a nefrectomía bilateral
laparoscópica.
Siete niños, con edades entre 2 hasta 16 años,
(promedio 8.1 años). Dos pacientes (28.7 %) tenían
proteinuria masiva inmanejable, dos pacientes con
HTA reno vascular maligna no controlable, tres
pacientes (42.8%) presentaban reflujo vesicoureteral bilateral e infección urinaria. Abordajes: uno
transperitoneal, retro peritoneal en los restantes
con técnica de creación de tercer espacio, ninguna
conversión. Promedio de perdida sanguínea 80cc,
una transfusión por hemoglobina baja, seis pacientes manejaban diálisis peritoneal retomándola a los
8 días, en el postquirúrgico se manejó diálisis por
catéter central. Tiempos quirúrgicos entre 105 y 270
minutos, (promedio 182.1). Estancia hospitalaria
promedio de 6 días (desviación de 6.16 días, con
rango de 2 a 19 días), estancia en UCI entre 2 y 15
días. Inicio de tolerancia a vía oral: 1 a 3 días. Valor
mediano de colocación del injerto renal: 86 días.
Materiales y métodos
Siete pacientes menores de 16 años a quienes se
les realizó nefrectomía bilateral por laparoscopia
en la Fundación Valle del Lili entre enero de 2000
y mayo de 2009. Los pacientes presentaban indicación médica para nefrectomía y se encontraban en
diálisis. Posteriormente fueron estabilizados para
ser sometidos finalmente a trasplante renal.
Resultados
Siete niños, con edades entre 2 hasta 16 años,
(promedio 8.1 años). Dos pacientes (28.7 %) tenían
proteinuria masiva inmanejable, dos pacientes con
HTA reno vascular maligna no controlable, tres
pacientes (42.8%) presentaban reflujo vesicoureteral bilateral e infección urinaria. Abordajes: uno
transperitoneal, retro peritoneal en los restantes
con técnica de creación de tercer espacio, ninguna
conversión. Promedio de perdida sanguínea 80cc,
una transfusión por hemoglobina baja, seis pacientes manejaban diálisis peritoneal retomándola a los
8 días, en el postquirúrgico se manejó diálisis por
catéter central. Tiempos quirúrgicos entre 105 y 270
minutos, (promedio 182.1). Estancia hospitalaria
promedio de 6 días (desviación de 6.16 días, con
Conclusiones
La nefrectomía bilateral laparoscópica en niños
es un procedimiento viable desde el punto de vista
técnico. Todos los pacientes fueron manejados en
UCI debido a su labilidad clínica. El sangrado fue
escaso, el tiempo quirúrgico es mayor con una diferencia de 30 minutos, el abordaje retroperitoneal
fue el más usado debido al interés de conservar
el peritoneo indemne para garantizar el rápido
regreso a diálisis peritoneal.
107
PUG4
Patrón sensibilidad/resistencia de bacterias según los urocultivos de pacientes con
IVU en el Hospital de San José
Urólogo, Hospital Universitario de San José,
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud1, 3
Residente urología, Hospital Universitario de San José,
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud2
Palabras Clave: Infección urinaria, antibiograma, resistencia bacteriana.
Hipótesis/objetivo del estudio
Identificar el patrón de sensibilidad / resistencia antimicrobiana de las bacterias aisladas en
infecciones urinarias de personas que acuden al
servicio de urgencias y son manejadas por el servicio de Urología del hospital de San José.
materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional descrip-
Revista Urologia Colombiana
Álvaro Cuellar Torres1, Diego Riatiga Ibáñez2,
Gonzalo Hernán Romero Walteros3.
Resúmenes
tivo de tipo prospectivo, se evaluaron a todos los
pacientes mayores de 14 años que consultaron al
servicio de urgencias del Hospital de San José, y que
fueron valorados por el departamento de urología
con diagnóstico de infección de vías urinarias, entre febrero y julio de 2009, se excluyó del estudio
a todos los pacientes que ingresan por urgencias
de pediatría, mujeres embarazadas, pacientes que
ingresen por el servicio ginecología, pacientes
con antecedente de consumo de antibióticos en la
última semana, pacientes que se encontraran en
tratamiento antibiótico por cualquier causa en el
momento de la consulta, y a pacientes con antecedente de biopsia transrectal de próstata en las 2
semanas anteriores.
92 pacientes cumplieron con estas características y fueron incluidos en el estudio, sin embargo
5 pacientes se excluyeron del análisis estadístico
por no tener reporte de urocultivo por daño del
equipo, quedando en total 87 pacientes, a todos
se les realizó historia clínica completa, urocultivo
y ecografía renal y se vías urinarias, se inició en
todos manejo empírico con cefazolina 1gr cada
8 horas, y se modificó dicho manejo antibiótico
en algunos pacientes según reporte definitivo de
antibiograma.
Una vez se recolectó la totalidad de los datos se
realizó análisis estadístico con SATATA 10, se analizaron variables demográficas, como frecuencias de
sexo, edad, se analizaron además comorbilidades
asociadas, frecuencia de estas y relación con reporte
de urocultivos, se identifico la frecuencia de cada
cepa en los urocultivos y el patrón de sensibilidad
resistencia antibiótica de la cepas aisladas.
108
Los resultados se muestran en tablas de resumen identificando las medidas de frecuencia para
cada variable.
Sociedad Colombiana de Urología
Resultados
Ingresaron 87 pacientes, 58 mujeres (66.7%) y
29 hombres (33.3%). E. Coli fue el microorganismo
más frecuentemente aislado (67.8%), seguido por
Klebsiellla Pneumoniae (8%) y Enterococo Faecalis
(6.9%).
Para todos los gérmenes Gram negativos los
antibióticos con mayor resistencia son Ampicilina
57.4% y Ampicilina/ Sulbactam 34.4%, mientras que
la mayor sensibilidad se encontró con Imipenem
94,2%, Amikacina 83,9%, Gentamicina 83.7% y
Nitrofurantoina 81,6%.
Para E. Coli, la Ampicilina, Ampicilina Sulbactam, Norfloxacina y Ciprofloxacina son los antibióticos con mayor resistencia con 57.6%, 32.2%, 23.7%
y 22% respectivamente. El Imipenen, Nitrofurantoína y Amikacina ofrecen la mayor sensibilidad con
98.2%, 91.5%, 91.5% respectivamente. Cefazolina y
Cefalexina presentan sensibilidad de 86.4% y 83%
Veinte pacientes (23%) requirieron cambio de
esquema antibiótico.
Interpretación de los resultados
Encontramos una mayor frecuencia de infecciones de vías urinarias en hombres con edad promedio de 68.1 años y mujeres con edad promedio
de 48 años, lo que demuestra que la frecuencia de
infección urinaria se encuentra relacionada con
edades avanzadas, resultados que es encuentran
muy de acuerdo con la literatura mundial (Arreguin et al. 239-45;Norris and Young 413-30, ix;wein
and kaboussi chapter 8), sigue encontrándose a
E.Coli como el agenta causal más frecuentemente
asociado a este tipo de infecciones(Arreguin et al.
239-45;Piatti et al. 480-87;Ronald 71-82;Smith, Manges, and Riley 689-95), y se continua demostrando
que la presencia de diabetes mellitus es un factor
de asociado a la presencia de infecciones del tracto
urinario complicadas, sin embargo es de anotar que
en nuestro estudio no se discriminó entre paciente con diabetes mellitus tipo 1 o 2. Encontramos
que las infecciones urinarias con anormalidades
ecográficas son más frecuentemente encontradas
en hombres que en mujeres con una diferencia
estadísticamente significativa.
En cuanto a otras comorbilidades se encontró
una fuerte asociación entre la menopausia y la presencia de infección de vías urinarias, sin embargo
parece ser que esto no influye en el tipo de infección
es decir, en infecciones de vías urinarias complicadas o no complicadas, el hipotiroidismo se reportó
en el 6.5% de las mujeres con infección urinaria, sin
embargo dentro del grupo de los pacientes que no
presentaban hipotiroidismo se incluyeron los pacientes que no tenían hipotiroidismo clínicamente
demostrado y a los pacientes que no sabían, lo que
puede subestimar la frecuencia de este evento.
Se reportó la presencia de un paciente con insuficiencia renal crónica, pero esta variable no fue
medida ni objetivizada de forma rutinaria en todos
los pacientes por lo que se considera que se puede
subestimar la presencia del evento.
En cuanto a los patrones de sensibilidad resistencia se tomó en cuenta el germen más frecuentemente asociado a infecciones del tracto urinario
E. Coli, encontrando patrones de resistencia altos
para ampicilina 57.6% para ciprofloxacina 22% y
norfloxacina 23.7%, gentamicina 13.8% y ampicilina
XLV Congreso Internacional de Urología
sulbactam 32.2%. Por otra encontramos antibióticos
con patrones de sensibilidad muy buenos como
amikacina 91.5% nitrofurantoina 91.5%, imipenem
96.6%, cefazolina 86.4% y piperacilina/ tazobactam
89.8% , al comarar estos resultados con estudios
realizados por (Nys et al. 126-32), evidenciamos
que la resistencia a ampicilina y ampicilina /sulbactam es igualmente alta en los dos estudios,
pero la sensibilidad a la amoxacilina continua
siendo aceptable en nuestro medio de la misma
forma continua presentando adecuados patrones
de sensibilidad la nitrofurantoina, piperacilina
tazobactam y cefazolina.
Conclusiones
E. Coli continúa siendo el germen más frecuentemente encontrado en Infecciones del tracto
urinario. La resistencia bacteriana a Ampicilina,
Ampicilina Sulbactam y Quinolonas es alta, por lo
que no se recomendaría su uso como primera línea
antibiótica; sin embargo, existe adecuada sensibilidad a Cefalosporinas y Nitrofurantoina que pueden
considerarse medicamentos de primera elección.
PUG5
Evaluación de la calidad de vida en pacientes con trasplante renal
William Ricardo Fajardo Cediel1, Fabián Guerrero Celis2,
Rubén Francisco Luna3, Rubén Daniel Luna4.
Urólogo, Fundación Clínica Shaio1
Residente urología, Universidad El Bosque2
Jefe Trasplante Renal, Fundación Clínica Shaio3
Cirujano Trasplante Renal, Fundación Clínica Shaio4
Objetivo
Conocer la calidad de vida de pacientes con
trasplante renal a través del índice de Karnofsky
(anexo 1).
Material y métodos
Se entrevistaron a 100 pacientes de uno y otro
sexo con edades comprendidas entre 18 y 66 años
de edad a los que se les hubiera realizado trasplante
renal en la Fundación clínica Shaio Bogotá D.C.
Se realizo un estudio de tipo observacional
descriptivo, retrospectivo para lo cual se utilizó
un instrumento que permitió identificar datos generales del paciente, datos del tratamiento actual
del paciente (paciente trasplantado con éxito) y así
mismo evaluar el Índice de Karnofsky (IK) como
una de las variables a estudiar. Este instrumento se
aplicó al paciente durante una entrevista que duró
40 minutos aproximadamente, las cuales se llevaron
a cabo del 02 de febrero de 2009 al 30 de abril de
2010 en la Fundación Clínica Shaio. Para el IK se
dieron indicadores de la siguiente manera: Buena
calidad de vida: De 100 a 80%; el paciente es capaz
de llevar una vida normal, no requiere cuidados
especiales. Regular calidad de vida: De 70 a 50%
paciente incapacitado para trabajar, pero puede cuidar de su persona y requiere de asistencia ocasional.
Deficiente calidad de vida: El paciente es incapaz
de cuidarse a sí mismo, requiere hospitalización y
la enfermedad puede progresar rápidamente hacia
la muerte.
109
Análisis de resultados
El índice de Karnofsky fue aplicado a todo el
grupo, encontrando buena, regular y mala calidad
de vida en 100 pacientes respectivamente.
Conclusiones
La calidad de vida de los pacientes con trasplante renal mejora si el trasplante es exitoso, por
lo que recomendamos estimular la donación de
órganos través de campañas gubernamentales e
institucionales.
Revista Urologia Colombiana
Palabras Clave: Calidad de vida, trasplante
renal, índice de Karnofsky.
Resúmenes
Cáncer de prostata
PCP1
Desarrollo de una base de datos como herramienta de estudio sobre el cáncer de
próstata en nuestra. población.
Juan Guillermo Cataño Cataño1, Adriana Chaves Parra2,
Ricardo Borda3, Juan David Iregui Parra4.
Hospital San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana.
Palabras Clave: cáncer de próstata, bases de
datos.
Hipótesis / objetivo del estudio
La toma de decisiones sobre el manejo de una
enfermedad al igual que el conocimiento que se
pueda tener sobre esta se fundamenta muchas veces
en la información obtenida en el ejercicio diario de
la práctica médica. Las bases de datos son fuentes
organizadas de información que permiten una recolección sistemática de estos y su posterior análisis.
Para que la base de datos sea útil debe ser diseñada
específicamente para la patología en estudio. El
objetivo de este proyecto es desarrollar una base
de datos clínicos sobre cáncer de próstata.
materiales y métodos
Se diseñó una base de datos en plataforma
Access para la recopilación de información sobre
110
diagnóstico, manejo y seguimiento de cáncer de
próstata.
Resultados
Se presenta la base de datos implementada y
lista para su uso.
Interpretación de los resultados
La base de datos se considera amigable, completa y de fácil implementación en diferentes servicios de Urología.
Conclusiones
Nuestra base de datos será una herramienta de
gran utilidad para el estudio y manejo de cáncer de
próstata en nuestro medio.
PCP2
Hallazgos patológicos en pacientes que cumplían criterios para tumor de bajo
riesgo llevados a prostatectomia radical en la Fundación Santa Fe de Bogotá.
Santiago Rodríguez Garzón1, Adriana Chaves Parra2,
Carlos Gustavo Trujillo Ordoñez3, Felipe Gómez Jaramillo4,
Sebastián Cerquera5, Efraín Esteban6, Mauricio Plata Salazar7
Sociedad Colombiana de Urología
Residente urología, Fundación Santa Fe de Bogotá1, 2, 5,6
Residente urología, Fundación Santa Fe de Bogotá3, 4, 7
Palabras Clave: Cáncer de próstata, bajo riesgo,
criterios de Epstein.
Hipótesis / objetivo del estudio
Determinar los hallazgos patológicos en pacientes que cumplían criterios clínicos de tumor de bajo
riesgo que fueron llevados a prostatectomía radical
en la Fundación Santa Fe de Bogotá.
Materiales y métodos
Se trata de un estudio observacional, retrospec-
tivo, analítico en el que se revisaron las historias
clínicas de los pacientes que fueron llevados a
prostatectomía radical en la Fundación Santafé de
Bogotá en los últimos 5 años. Se revisó quienes de
ellos hubieran cumplido con los criterios de Epstein
para ingresar a un protocolo de vigilancia activa
(Estado clínico T1c, Densidad PSA < 0.15 ng/ml, No
patrón Gleason 4 o 5, < 3 cilindros positivos, < 50%
de cada cilindro positivo) y se analizó el reporte
patológico del espécimen quirúrgico y la evolución
oncológica (recaída bioquímica o aparición de enfermedad avanzada), con el objetivo de determinar
XLV Congreso Internacional de Urología
si los hallazgos de la biopsia nos pueden permitir
inferir que el paciente cursa con una enfermedad
órgano-confinada y de bajo riesgo.
Resultados
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes llevados a Prostatectomía Radical durante el periodo comprendido entre enero de 2004 y diciembre
de 2009. Se realizaron 320 cirugías. Se contaba con
información completa de 254 pacientes. De ellos 92
(37%) cumplían con los criterios de Epstein. La edad
promedio fue de 60.5, con PSA promedio de 8.8 ng/
dl (DE 17.4). Historia familiar de Cap en el 16.3%,
Estadio clínico T1c en el 65.8 % y estadio patológico
T2c en el 65.2 %. Compromiso de márgenes en 12
pacientes (13%), capsula en 10 pacientes (10%) y
vesículas seminales en 3 pacientes (3.2%).
Se encontró enfermedad ganglionar en 1 paciente (1.09%).
Conclusiones
A pesar de cumplir con los criterios de tumor
de bajo riesgo, los hallazgos definitivos demuestran
que algunos de estos pacientes pueden cursar con
enfermedad localmente avanzada e incluso compromiso ganglionar.
Los criterios de Epstein son utilizados para
definir un carcinoma de próstata como de bajo
riesgo, y de esta manera ofrecer esquemas de vigilancia activa que permiten diferir el tratamiento
con fines curativos, hasta el momento en el que el
tumor demuestre ser activo, con el fin de evitar el
sobre tratamiento. Nuestros hallazgos demuestran
que estos criterios, aunque son muy estrictos, no
son ideales, ya que un porcentaje importante de
pacientes que los cumplen, pueden cursar con
enfermedad localmente avanzada e incluso con
compromiso ganglionar.
10 de estos 95 pacientes, se clasificaron como
pT3. (10%).
PCP3
Desarrollo de un programa multimedia interactivo para la enseñanza del cáncer de
próstata en pregrado.
Ricardo Borda1, Juan Guillermo Cataño Cataño2,
Adriana Chaves Parra3, Juan David Iregui Parra4.
Profesor Asociado, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana1
Urólogo, Director de la Unidad de Urología Pontificia Universidad Javeriana2
Residente urología, Pontificia Universidad Javeriana3
Médico y cirujano, Pontificia Universidad Javeriana4
Objetivo del estudio
Desarrollar nuevas herramientas para la
enseñanza en medicina, para que el estudiante
adquiera habilidades que le permitan generar su
propio conocimiento con metodologías interactivas
afines a su diario vivir e intercomunicadas con la
comunidad global.
Diseño del estudio, materiales y
métodos
Se desarrolló un software interactivo en NEOBOOK 5.6 sobre cáncer de próstata para su utilización
como herramienta de docencia con los estudiantes
de pregrado en medicina y carreras afines.
Resultados
Se presenta software interactivo sobre cáncer
de próstata. Este programa incluye elementos como
áreas calientes, hipertexto, videos que favorecen la
adquisición del conocimiento. El software no requiere experiencia en el uso de sistema y puede ser
utilizado para educación continuada en pregrado
y médicos generales.
Conclusión
Las herramientas interactivas electrónicas tienen un mayor impacto en la construcción del conocimiento por su reproducibilidad, abundancia de
recursos para el estudiante y cercanía a la aproximación del estudiante para adquirir conocimientos.
Revista Urologia Colombiana
Palabras Clave: Cáncer de próstata, tratamiento, diagnostico, epidemiologia, antígeno prostático
especifico, métodos de enseñanza, software, herramientas interactivas.
111
Resúmenes
PCP4
Validez diagnostica del antígeno prostático específico para la presencia de
metástasis en pacientes con cáncer de próstata.
Herney Andrés García Perdomo, Rodolfo Varela.
Residente urología, Universidad del Valle1
Jefe servicio de urología, Instituto Nacional de Cancerología2
Palabras Clave: Cáncer de próstata, metástasis
ósea, antígeno prostático específico, curvas ROC,
validez diagnóstica.
Hipótesis/objetivo del estudio
Determinar la validez diagnóstica del antígeno
prostático específico (PSA) para la detección de metástasis óseas en pacientes con cáncer de próstata.
materiales y métodos
Estudio de corte transversal para validez diagnóstica. Se tomaron pacientes de la base de datos
del servicio de urología del instituto nacional de
cancerología (INC) desde agosto de 2008 a julio de
2009. Se incluyeron los datos iniciales previos a cualquier tratamiento como: edad, valor del PSA, valor
de la fosfatasa alcalina (FA), estadio tumoral clínico
(TNM 2002), puntaje de Gleason y resultado de la
gamagrafía ósea. Se determinó el tamaño de muestra
basado en la varianza del PSA (S2=1621) con un error
esperado del 6% y un IC 95%, encontrando como
requisito un mínimo de 172 pacientes para encontrar
diferencias que no fueran debidas al azar.
Sociedad Colombiana de Urología
112
Se utilizó estadística descriptiva y gráficas acordes para las variables continuas y categóricas. Se
utilizó la prueba Wilcoxon Rank sum para evaluar
la mediana de PSA y FA en el grupo de metástasis
contra el grupo sin metástasis. Adicionalmente se
realizaron curvas ROC (receiver operating characteristic) para determinar la exactitud diagnóstica del
PSA y la FA (sensibilidad, especificidad, likelihood
ratios) con gráficos acordes. Todo lo anterior fue
realizado en el programa estadístico STATA v10.1.
Resultados
231 pacientes con diagnóstico de cáncer de
próstata. Su promedio de edad fue 69 +- 7.8 años.
El valor de la mediana del PSA fue de 19 ng/ml (3.4
- 3438) y el valor de FA sólo fue encontrado en 29
pacientes y su mediana fue 129 U/L (62-1500). La
curva ROC para el PSA tuvo un área bajo la curva
de 0.85. Los valores de sensibilidad, especificidad,
valores predictivos y razones de probabilidad para
un punto de corte de 49 ng/ml de PSA fueron 69%,
89%, 74% (VPP), 86% (VPN), 6.5 (LR+) y 0.3 (LR-)
respectivamente.
Interpretación de los resultados
El presente trabajo mostró que valores de PSA
como 49 y 100 tienen niveles de LR+ altos lo que
sugiere que son valores que sugieren gran probabilidad de presencia de una gammagrafía positiva,
por tanto pacientes con niveles de 49 o mayores
tienen muy alto chance de tener metástasis, probablemente no requieran gamagrafía y no sean
candidatos a manejo con intención curativa.
Conclusiones
El PSA como ya es conocido es una herramienta
importante para la determinación de metástasis
óseas en pacientes con cáncer de próstata. Dados
los hallazgos del presente trabajo, la presencia de
PSA por encima de 49 ng/ml tiene alta probabilidad
de presentar metástasis por tanto podría no ser
necesaria la realización de la gamagrafía ósea para
confirmar el resultado.
PCP5
Comportamiento de la proliferación microacinar atípica en el grupo de pacientes
con sospecha clínica de cáncer prostático en La Fundación Valle De Lili.
Manuel Duque Galán1, Guillermo Avilés Olivares2,
María Fernanda Villegas3.
Urólogo, Fundación Valle del Lili1
Urólogo Fellow, Fundación Valle del Lili2
Médico Internista, Especialista Bioética, Magister Epidemiologia
Clínica, Fundación Valle del Lili, Instituto de Investigaciones Clínicas3
XLV Congreso Internacional de Urología
Palabras clave: Foco microacinar atipico,
cancer de prostata, PMA, biopsia de prostata, inmunohistoquimica prostática, ASAP.
tico, de los cuales 7 (46,6%) presentaron cáncer, 6
(40%) hiperplasia benigna y 1 en quien persistió la
PMA, ninguno presentó PIN.
Hipótesis / Objetivo del estudio
Interpretación de los resultados
Conocer el comportamiento clínico-patológico
del los pacientes con diagnóstico de proliferación
microacinar atípica que fueron sometidos a las diferentes modalidades terapéuticas descritas.
51 pacientes entre 49 y 85 años, la edad más
frecuentemente afectada es entre 67 y 73 años
(29%). En la primera biopsia se encontraron 21
pacientes (41.2%) con diagnóstico de cáncer por
inmunohistoquímica de un total de 51 que presentó
Proliferación Microacinar Atípica (PMA). El PSA
Total pre-diagnóstico para aquellos que presentaron cáncer en la primera biopsia, fue en promedio
de 10.18ng/ml, con desviación estándar de 7.14 ng/
ml. De los 21 pacientes con diagnóstico de cáncer
en la primera biopsia, 16 (76.1%) fueron sometidos a cirugía radical de próstata, de los cuales, el
lóbulo afectado prioritariamente fue el derecho
con un porcentaje de 93.8% (15 pacientes). En este
estudio la PMA está relacionada principalmente
con una escala de Gleason de 6 (47.4%) seguido
por una valoración de 7 (21.1%). En la segunda
biopsia prostática, se contó con 15 pacientes de 30
que estaban en vigilancia por presentar PMA con
inmunohistoquímica negativa para cáncer prostático, de los cuales 7 (46,6%) presentaron cáncer, 6
(40%) hiperplasia benigna y 1 en quien persistió la
PMA, ninguno presentó PIN.
Materiales y métodos
Hombres mayores de 40 años a quienes se realizó
biopsia prostática en la FVL por sospecha de cáncer
prostático, desde agosto de 2001 hasta abril de 2009,
con diagnóstico de PMA e inmunohistoquímica. Se
incluyeron los pacientes con reporte de PSA.
Resultados
51 pacientes entre 49 y 85 años, la edad más
frecuentemente afectada es entre 67 y 73 años
(29%). En la primera biopsia se encontraron 21
pacientes (41.2%) con diagnóstico de cáncer por
inmunohistoquímica de un total de 51 que presentó
Proliferación Microacinar Atípica (PMA). El PSA
Total pre-diagnóstico para aquellos que presentaron cáncer en la primera biopsia, fue en promedio
de 10.18ng/ml, con desviación estándar de 7.14 ng/
ml. De los 21 pacientes con diagnóstico de cáncer
en la primera biopsia, 16 (76.1%) fueron sometidos a cirugía radical de próstata, de los cuales, el
lóbulo afectado prioritariamente fue el derecho
con un porcentaje de 93.8% (15 pacientes). En este
estudio la PMA está relacionada principalmente
con una escala de Gleason de 6 (47.4%) seguido
por una valoración de 7 (21.1%). En la segunda
biopsia prostática, se contó con 15 pacientes de 30
que estaban en vigilancia por presentar PMA con
inmunohistoquímica negativa para cáncer prostá-
Conclusión
La asociación entre PMA y cáncer de próstata
es frecuente, pudiendo representar hasta el 50%
de los casos. En nuestra casuística el lóbulo más
frecuentemente afectado por cáncer fue el derecho,
con una diferenciación moderada por Gleason de
6 y 7, cuando se repite la biopsia en los pacientes
con proliferación microacinar atípica la mitad de
ellos presenta cáncer.
113
Factores pronósticos y tasa de sobrevida libre de enfermedad en pacientes con
cáncer de vejiga musculo invasivo tratados con cistectomía radical en el Hospital
Militar Central.
Johan Eduardo Ardila Jaimes1, Álvaro Shek2,
Jhon Harold Hernández Rodríguez3, Diego López Bernal4,
William Quiroga Matamoros5, Danilo Citarella Otero6,
Jaime Andrés Cajigas Plata7.
Residente Urología Universidad Militar Nueva Granada – Hospital Militar Central1, 2, 3
Jefe del Servicio de Urología (E), Hospital Militar Central4
Urólogo, Hospital Militar Central5, 6
Jefe del Servicio de Urología, Hospital Militar Central7
Palabras Clave: Tasa de sobrevida libre de
enfermedad, Cáncer de vejiga músculo invasivo,
Cistectomía Radical, Linfadenectomía, Morbilidad,
Mortalidad.
Revista Urologia Colombiana
PCP6
Resúmenes
Introducción
El cáncer de vejiga es el segundo tumor más
frecuente del tracto genitourinario en los adultos,
afectando 4 veces más a los hombres que a las
mujeres. De acuerdo con la Sociedad Americana
de Cáncer en el 2007 en los Estados Unidos fueron
diagnosticados 61420 nuevos casos y 13060 pacientes murieron por cáncer de vejiga1, convirtiéndose
en el cuarto cáncer más comúnmente diagnosticado
(7%) y el octavo cáncer con mayor tasa de mortalidad (3%) entre los hombres.2,3
A diferencia de muchos otros tumores, la
tasa de mortalidad del cáncer de vejiga no ha
disminuido,4 de hecho, en Europa la incidencia
de la enfermedad ha aumentado en los últimos 20
años5, con tasas de mortalidad que varían entre 5
y 8 por cada 100.000.6
Hipótesis
Al momento del diagnostico, el 75 al 80% de los
pacientes con cáncer de vejiga tienen enfermedad
no musculo invasiva, es decir, limitados a la mucosa
(CIS, Ta) o con invasión de la lámina propia sin compromiso del músculo detrusor (T1); de los cuales
el 15% al 30% progresaran a enfermedad invasiva;
por lo general; dentro de los primeros 5 años.7 El
resto de los pacientes se presentan con enfermedad
invasiva (T2, T3, T4) o metastásica.8
A pesar de la intención curativa, aproximadamente la mitad de los pacientes tienen metástasis
a distancia después de la cirugía, disminuyendo
dramáticamente la tasa de sobrevida.25 Estos datos
114
destacan la importancia de identificar la población
de alto riesgo con base en el comportamiento biológico del cáncer de vejiga invasivo, analizando
los factores pronósticos de sobrevida después del
tratamiento radical, siendo el estadio tumoral, el
grado y el compromiso de ganglios linfáticos regionales los mejores indicadores para predecir la
tasa de sobrevida libre de enfermedad.
Contenido
Actualmente la cistectomía radical mas linfadenectomía pélvica bilateral ampliada (iliobturadora,
iliacos externa, iliacos internos, presacros y hasta la
mesentérica inferior) es la principal modalidad de
tratamiento en los pacientes con cáncer de vejiga
musculo invasivo, enfermedad superficial recurrente, de alto grado y patología no controlada por
terapias convencionales, la cual se completa con
reconstrucción urinaria a partir de segmentos intestinales.5, 9,12 Esta es una cirugía mayor que puede
llevar a complicaciones serias.10,12-15 Por otra parte,
el pico de incidencia de la enfermedad musculo
invasiva se encuentra en la séptima década de la
vida, cuando las condiciones comórbidas coexistentes son frecuentes (por ejemplo, enfermedad
coronaria, aterosclerosis, hipertensión arterial y
accidentes cerebro vasculares).16-20 La mortalidad
y la morbilidad inherente al procedimiento son
elevados, y aunque los avances en la atención
médica peri operatoria, el manejo anestésico y las
técnicas quirúrgicas han reducido la mortalidad a
menos del 3%, la morbilidad en el postoperatorio
mediato; es decir dentro de los primeros 30 días,
excede el 30%. 21-24.
PCP7
Correlación entre el valor del antígeno prostático específico mayor de 10 ng/ml
y los hallazgos histopatológicos en pacientes con cáncer de próstata localmente
avanzado en el Hospital Militar Central de Bogotá.
Sociedad Colombiana de Urología
Fabio Ernesto Otero Andrade1, Wilmer Agresott Guerra2,
Johan Eduardo Ardila Jaimes3, Álvaro Shek4, Jaime Andrés Cajigas Plata5
Residente urología, Hospital Militar Central1, 2, 3, 4
Palabras Clave: Prostatectomia radical, antígeno prostático especifica, Gleason, Criterios
D´Amico.
Introducción
El antígeno prostático especifico y el tacto rectal
son los elementos fundamentales con los que cuenta el urólogo en este momento para el diagnostico
de cáncer de próstata. El tamizaje como tal para el
diagnostico del mismo se inicia a los 50 años en la
población general y a los 45 si el paciente tiene algún
factor de riesgo, entre los que encontramos; paciente
de raza negra, primer grado de consanguinidad
con cáncer de próstata, antecedente de familiar con
cáncer de próstata diagnosticado antes de 45 años
entre otros (6).
Teniendo en cuenta estos parámetros, se establece la posibilidad de patología prostática maligna,
XLV Congreso Internacional de Urología
de tal manera que si existe la sospecha el paciente
es llevado a biopsia prostática con estudio histológico secundario que es finalmente el elemento
que da el diagnostico. Existen algunas salvedades
específicamente en pacientes con antecedente de
múltiples biopsias prostáticas (una o más) negativas indicadas por Antígeno Prostático Específico
elevado, asociado a síntomas urinarios obstructivos
e irritativos; a estos pacientes se les realiza RTU
próstata diagnóstica y terapéutica.
Objetivos específicos
Una vez realizado el diagnostico de cáncer de
próstata, se establecen los factores pronósticos;
de los cuales hay múltiples tablas de clasificación
entre esta la más usada la del Dr D´amico, donde
se agrupan en alto, moderado y alto riesgo según el
valor del PSA al momento del diagnóstico, el puntaje
histológico de Gleason y el estadio clínico del tumor
(11,12)
. Estos elementos nos permiten un acercamiento
a la selección del mejor tratamiento para el paciente
así como la posibilidad de predecir cuál puede ser
el comportamiento a futuro de la enfermedad y la
necesidad o no de manejos terapéuticos adicionales
al primer tratamiento que se le realice(2,13).
3. Determinar el porcentaje de recaída bioquímica,
local y sistémica en estos pacientes a través del
tiempo.
Hipótesis
Dado el número importante de pacientes con
patología oncológica urológica y específicamente
el número de pacientes con cáncer de próstata que
se manejan en el Hospital Militar Central de Bogotá
además del importante número de pacientes con
cáncer de próstata locamente avanzado y con antígeno prostático especifico mayor de 10ng/ml que
reciben manejo quirúrgico con intensión curativa
que se manejan en nuestra institución que presentan buen control oncológico, hace que seamos
modelo y centro de referencia en Colombia para el
manejo de estos pacientes.
Objetivo General
Establecer la correlación del nivel de antígeno
prostático específico mayor de 10 ng/ml y los hallazgos histopatológicos en pacientes que han sido
llevados a cirugía radical de próstata en el hospital
militar central de Bogotá.
2. Determinar el porcentaje de cura en pacientes
con cáncer de próstata y antígeno prostático
específico mayor de 10ng/ml que fueron llevados a prostatectomía radical de próstata más
Linfadenectomia Ileo Obturadora.
4. Mostrar la experiencia y resultados en el manejo
de pacientes con cáncer localmente avanzado
con antígeno prostático especifico mayor de
10ng/ml en el hospital militar.
5. Caracterizar el manejo posterior a la cirugía
radical de próstata mas Linfadenectomia Ileo
Obturadora en pacientes antígeno prostático
específico mayor de 10ng/ml.
Justificación
115
Bien sea por el desconocimiento o por la falta
de experiencia en el manejo de estos pacientes no
hay reportes de índole nacional que muestren resultados sobre el manejo de dichos pacientes.
Vemos entonces la necesidad de realizar un
estudio que muestre la experiencia y resultado en
el manejo de estos paciente y más importante aún
establecer cuál es la correlación entre los niveles de
antígeno prostático específico, los hallazgos histopatológicos y la condición actual de estos pacientes
en nuestro hospital.
Revista Urologia Colombiana
El presente estudio tiene como la finalidad
buscar la correlación entre el valor del antígeno
prostático especifico mayor de 10ng/ml y los hallazgos histopatologicos en paciente con cáncer de
próstata localmente avanzado en el Hospital Militar
Central de Bogotá; el cual nos servirá de punto de
referencia para categorizar a dichos pacientes en
los diferentes factores de riesgo de recaída tumoral (Bioquimica, local y sistémica) y de esta forma
saber cuál del los pacientes van a requerir manejos
complementarios; como también tener presente la
sobrevida de estos.
1. Determinar la correlación entre el antígeno prostático específico, estadio patológico y puntaje
histológico de Gleason en la muestra estudiada.
Resúmenes
PCP8
Técnicas de isquemia renal, basadas en un nuevo esquema para nefrectomía
preservadora de nefronas; revisión de la literatura y experiencia en El Hospital
Militar Central.
Danilo Citarella Otero1, William Quiroga Matamoros2,
Jaime Andrés Cajigas Plata3
Urólogo, Hospital Militar Central1, 2,3
Palabras Clave: Isquemia, clampeo, puntaje,
segmentario, cáncer renal.
Hipótesis / objetivo del estudio
La evolución de la cirugía preservadora de nefronas ha sido vertiginosa en los últimos años, se ha
convertido en una opción viable y reproducible; sin
embargo en una revisión sistemática de la literatura
no se han encontrado pautas exactas para definir
cuando y en qué circunstancias el paciente requiere
isquemia, fría, isquemia caliente, clampeo del hilio
renal, selectivo o simplemente sin clampeo; este
trabajo pretende establecer una escala que sea reproducible y de fácil uso para el urólogo en cuanto
a la toma de decisiones para escoger la técnica de
clampeo durante una nefrectomía preservadora
de nefronas.
Objetivo
Sociedad Colombiana de Urología
116
Establecer una escala de puntaje para los tumores renales menores de 7 cm que incluye variables
como tamaño tumoral, localización en el eje renal,
relación con el sistema colector, relación con hilio
renal y sistema vascular, teniendo en cuenta una
revisión sistemática de la literatura y la experiencia del grupo de urología oncológica del hospital
militar central, que permita tomar decisiones en
cuanto a la técnica de clampeo disminuyendo el
daño tisular y optimizando el tiempo quirúrgico,
generando un impacto positivo en la preservación
de la función renal.
Materiales y métodos
Se realizo una revisión sistemática de la literatura consultando bases de datos como MD consult,
Science Direct, Cochrane, Pub Med, Med Line Plus,
Scielo, para determinar los factores que pueden in-
tervenir en el clampeo vascular renal, así mismo se
analizó la experiencia del hospital militar central en
44 pacientes y 46 unidades renales se estableció una
escala basada en un puntaje obtenido a partir de 4
características de los tumores asignando puntajes
parciales de 1 a 3 de la siguiente forma 1. Relación
con el sistema colector 2. Diámetro tumoral 3. Localización con respecto al sistema arterial 4. Ubicación
según eje renal.
Resultados
El sistema de clasificación para tipo de isquemia
R (relación con el sistema colector) D (diámetro
tumoral), A (sistema arterial), U (Ubicación en el eje
renal), y la sumatoria de los puntos obtenidos son
una escala para determinar la técnica de isquemia
renal en donde de 1 a 4 se sugiere realizar escisión
de la masa sin clampeo, 4 a 8 clampeo segmentario
sin isquemia fría, 8 a 12 clampeo de hilio renal con
isquemia fría. Este método se ha aplicado en nuestra institución de manera efectiva y reproducible.
Interpretación de los resultados
En nuestra experiencia, el sistema de clasificación en nefrectomía preservadora de nefronas
R.U.D.A. es viable y una herramienta útil para
la selección del tipo de isquemia en nefrectomía
parcial.
Conclusiones
El sistema de clasificación para tipo de isquemia
en nefrectomía preservadora de nefronas R.U.D.A.
es fácil de aplicar y reproducible con las técnicas
de imágenes diagnosticas convencionales por lo
cual podemos recomendar su uso rutinario, sin
embargo faltan estudios prospectivos que validen
su utilidad.
XLV Congreso Internacional de Urología
PCP9
Prostatectomia radical por laparoscopia: experiencia de 69 casos de un solo
centro y factores predictivos para márgenes quirúrgicas positivas
Cesar Augusto Andrade Serrano1, Jorge Eduardo Sejnaui Sejanui2,
Juan Ignacio Caicedo Cárdenas3, Carlos Eduardo Hernández García4,
Nicolas Villareal Trujillo5, Juan Camilo García6
Jefe Sección de urología, Hospital Central de la Policía1
Residente urología, Pontificia Universidad Javeriana2, 5,6
Urólogo, Hospital Central de la Policía3, 4
Hipótesis / Objetivo del Estudio
En la actualidad existen varias modalidades de
tratamientos curativos para los pacientes cáncer de
próstata localizado. El avance en técnicas mínimamente invasivas ha llevado al auge en los grandes
centros urológicos internacionales a la práctica de
la prostatectomia radical por laparoscopia y asistida por robot. Es de gran importancia reportar la
experiencia que se tiene en nuestro grupo de esta
técnica quirúrgica por laparoscopia.
Materiales y métodos
Se revisa la historia clínica de pacientes llevados a prostatectomia radical por laparoscopia por
vía transperitoneal o preperitoneal. Se revisaron
variables pre quirúrgicas como la edad, IMC,
Gleason de las biopsias de próstata, niveles de
PSA prequirúrgico, TNM. Variables operatorias
como tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio y complicaciones intraoperatorias. Variables
postoperatorias como complicaciones, tiempo de
hospitalización, tiempo de permanencia de sonda
uretral, tiempo de permanencia del dren, patología
definitiva, incontinencia urinaria (escala de AUA),
función eréctil (escala de SHIM), numero de márgenes positivas y recaída bioquímica. Se realiza un
análisis logístico regresivo de tipo multivariado con
las variables pre e intraoperatorias para determinar
los factores predictivos positivos involucrados en
márgenes quirúrgicas positivas.
Resultados
Se obtuvieron un total de 69 pacientes llevados
a prostatectomia radical por laparoscopia desde el
2007 hasta el 2009. Un promedio de seguimiento
de meses 21.4 meses (Rango de 20 – 36 m). El
promedio de edad fue 64 años (44 – 77), promedio
de PSA 11.16 (3.6 – 25), promedio de volumen
prostático 35 cc (10 – 71), promedio de IMC 25
kg/mt2 (20 – 30), función eréctil medido en escala
de SHIM 21 (0 – 24). Dentro de las variables qui-
rúrgicas obtuvimos promedio de sangrado 556 cc
(200 – 2500 cc), tiempo quirúrgico promedio 221.3
min. (180 – 300). Dentro de las variables postquirúrgicas, el promedio de estancia hospitalaria 2.8
días (2 – 10), tiempo promedio de sonda vesical
11.9 días (8 – 29).
Del total de pacientes, estadiaje mas frecuente
encontrado fue T1c en 34 pacientes (49.2%), seguido
por T2a con 17 pacientes (24.6%), T2b 11 (16%), T2c
3 (4.3%) y T3a 5 casos (5.8%).
En cuanto el Gleason de la biopsia, 20 casos de
3 + 3 (29%), 27 casos (39%) correspondieron a 3 +
4, 13 casos 4+3 (19%) y 4 casos de 4 + 4 (5.8%). Se
obtuvieron un total de 13 pacientes con márgenes
positivas (18%) de los cuales la más frecuente fue
en el ápex en 56% seguido por base en 28%. En
cuanto al seguimiento posquirúrgico se encontraron 6 pacientes incontinentes (8.6%) con más de 2
o más protectores al día. El promedio de la función
eréctil medida con escala de SHIM a los 6 meses
fue de 18, de los cuales la gran mayoría está en
tratamiento con inhibidores de la 5 fosfodiesterasa
con respuesta satisfactoria.
Se encontraron 15 pacientes en recaída bioquímica (21.4%) de los cuales 10 recibieron radioterapia de rescate y 4 están en bloqueo hormonal y 1
en observación.
117
El total de complicaciones fue de 24 (34%) de
las cuales la más frecuente fue la infección urinaria
(42%).
Finalmente en el análisis variable independientes, encontramos como factores de predictivos
positivos para márgenes quirúrgicas positivas el
estadio tumoral (T1c vs T2), el nivel de PSA (11 vs
14,6) y el puntaje de Gleason.
Interpretación de los resultados
Se obtuvieron un total de 69 pacientes llevados
a prostatectomia radical por laparoscopia desde el
2007 hasta el 2009. Un promedio de seguimiento de
meses 21.4 meses (Rango de 20 – 36 m). El promedio
Revista Urologia Colombiana
Palabras Clave: Prostatectomia Neoplasia Prostática Laparoscopia Cáncer de Próstata.
Resúmenes
de edad fue 64 años (44 – 77), promedio de PSA
11.16 (3.6 – 25), promedio de volumen prostático 35
cc (10 – 71), promedio de IMC 25 kg/mt2 (20 – 30),
función eréctil medido en escala de SHIM 21 (0 –
24). Dentro de las variables quirúrgicas obtuvimos
promedio de sangrado 556 cc (200 – 2500 cc), tiempo
quirúrgico promedio 221.3 min. (180 – 300). Dentro
de las variables postquirúrgicas, el promedio de
estancia hospitalaria 2.8 días (2 – 10), tiempo promedio de sonda vesical 11.9 días (8 – 29).
El total de complicaciones fue de 24 (34%) de
las cuales la más frecuente fue la infección urinaria
(42%).
Del total de pacientes, estadiaje mas frecuente
encontrado fue T1c en 34 pacientes (49.2%), seguido
por T2a con 17 pacientes (24.6%), T2b 11 (16%), T2c
3 (4.3%) y T3a 5 casos (5.8%).
Conclusiones
En cuanto el Gleason de la biopsia, 20 casos de
3 + 3 (29%), 27 casos (39%) correspondieron a 3 +
4, 13 casos 4+3 (19%) y 4 casos de 4 + 4 (5.8%). Se
obtuvieron un total de 13 pacientes con márgenes
positivas (18%) de los cuales la más frecuente fue
en el ápex en 56% seguido por base en 28%. En
cuanto al seguimiento posquirúrgico se encontraron 6 pacientes incontinentes (8.6%) con más de 2
o más protectores al dia. El promedio de la función
eréctil medida con escala de SHIM a los 6 meses
fue de 18, de los cuales la gran mayoría está en
tratamiento con inhibidores de la 5 fosfodiesterasa
con respuesta satisfactoria.
Se encontraron 15 pacientes en recaída bioquímica (21.4%) de los cuales 10 recibieron radioterapia de rescate y 4 están en bloqueo hormonal y 1
en observación.
118
Finalmente en el análisis variable independientes, encontramos como factores de predictivos
positivos para márgenes quirúrgicas positivas el
estadio tumoral (T1c vs T2), el nivel de PSA (11 vs
14,6) y el puntaje de Gleason.
La prostatectomia radical es completamente
reproducible por laparoscopia, obteniendo similares índices de incontinencia urinaria. Obtuvimos
resultados satisfactorios en cuanto a función eréctil
postoperatoria. Obtuvimos márgenes quirúrgicas
positivas en un porcentaje ligeramente más elevado
que las grandes series de prostatectomia radical
abierta pero puede obedecer a la muestra pequeña
de esta serie. Estas han disminuido acorde con el
aumento del número de procedimientos realizados
por el mismo cirujano. Encontramos que es un
factor positivo para riesgo de márgenes positivas
tener un estadio clínico más avanzado, niveles de
PSA más altos y un Gleason mayor. Los tiempos
quirúrgicos, estadía hospitalaria y tiempo de sonda
son equivalentes a las series de cirugía abierta. El
sangrado quirúrgico en comparablemente menor.
Requerimos de mayor muestra para mejorar el
poder estadístico y realizar análisis multivariable.
Incontinencia Urinaria
PIU1
Impacto de la incontinencia urinaria sobre la salud sexual femenina.
Sociedad Colombiana de Urología
Herney Andrés García Perdomo1, Hugo López2,
Jorge Carbonell Gonzalez3, Diego Fernando Castillo4.
Residente urología, Universidad del Valle1
Urólogo, Clínica Colsubsidio2
Urólogo, Universidad del Valle3, 4
Palabras Clave: Incontinencia urinaria, calidad
de vida, sexualidad femenina, disfunción sexual.
Hipótesis / objetivo del estudio
Determinar la función sexual en pacientes con
incontinencia urinaria y compararla con la disfunción sexual en mujeres no incontinentes.
materiales y métodos
Se realizó un estudio de tipo observacional
analítico. Se incluyeron pacientes mayores de 18
años con pareja estable por lo menos durante los
últimos tres meses. Se calculó el tamaño de muestra
así: Alfa 1% Poder 80% F(a,b) = 11.68 Varianza = 15,9
(Basado en un estudio piloto) = 2 (S)2/(d)2 x F(a,b)
= n, se requirieron un mínimo de 41 pacientes en
XLV Congreso Internacional de Urología
cada brazo para encontrar diferencias que no sean
explicadas por el azar. Se utilizó una encuesta basada en el índice de función sexual femenina (IFSF).
El índice de función sexual femenina consta de 19
preguntas que agrupan 6 dominios: deseo, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción y dolor.
Resultados
Se evaluaron 93 pacientes, 47 con incontinencia
y 46 controles. Su promedio de edad fue 44.3 +–9.4
años (23-70). La mayoría de las pacientes eran
casadas, con nivel de escolaridad secundaria, las
pacientes incontinentes sufrían en su mayoría de
incontinencia de esfuerzo y 81% tenían escapes de
orina durante la relación sexual. El puntaje total
del cuestionario IFSF tuvo un promedio de 21.2
+– 4.4 puntos.
Deseo, excitación, satisfacción y el puntaje total
fueron los dominios que mostraron diferencias
estadísticamente significativas (p < 0.05).
Interpretación de los resultados
La función sexual en pacientes incontinentes,
tal como está descrito en la literatura y basado en
nuestra hipótesis, es menor comparada con la de
las pacientes continentes en términos de deseo,
excitación, satisfacción y el puntaje total basado en
el cuestionario IFSF.
Conclusiones
Basado en el cuestionario de función sexual
femenina (IFSF) las mujeres incontinentes tienen
una disminución de la función sexual comparado
con pacientes continentes.
PIU2
Seguimiento clínico y urodinámico de pacientes con detrusor hiperactivo idiopático
tratados con Toxina Botulínica Tipo A vs Anticolinérgico Oral vs Observación
médica en un grupo de pacientes de trasplante renal.
William Ricardo Fajardo Cediel1, Fabián Guerrero Celis2,
Rubén Francisco Luna3, Rubén Daniel Luna4.
Urólogo, Fundación Clínica Shaio1
Residente urología, Universidad El Bosque2
Jefe Trasplante Renal, Fundación Clínica Shaio3
Cirujano Trasplante Renal, Fundación Clínica Shaio4
Objetivos
Conocer la calidad de vida de pacientes con
trasplante renal a través del índice de Karnofsky.
materiales y métodos
Se entrevistaron a 100 pacientes de uno y otro
sexo con edades comprendidas entre 18 y 66 años
de edad a los que se les hubiera realizado trasplante
renal en la Fundación clínica Shaio Bogotá D.C.
Se realizo un estudio de tipo observacional
descriptivo, retrospectivo para lo cual se utilizó
un instrumento que permitió identificar datos generales del paciente, datos del tratamiento actual
del paciente (paciente trasplantado con éxito) y así
mismo evaluar el Índice de Karnofsky (IK) como
una de las variables a estudiar. Este instrumento se
aplicó al paciente durante una entrevista que duró
40 minutos aproximadamente, las cuales se llevaron
a cabo del 02 de febrero de 2009 al 30 de abril de
2010 en la Fundación Clínica Shaio. Para el IK se
dieron indicadores de la siguiente manera: Buena
calidad de vida: De 100 a 80%; el paciente es capaz
de llevar una vida normal, no requiere cuidados
especiales. Regular calidad de vida: De 70 a 50%
paciente incapacitado para trabajar, pero puede cuidar de su persona y requiere de asistencia ocasional.
Deficiente calidad de vida: El paciente es incapaz
de cuidarse a sí mismo, requiere hospitalización y
la enfermedad puede progresar rápidamente hacia
la muerte.
Análisis de Resultados
El índice de Karnofsky fue aplicado a todo el
grupo, encontrando buena, regular y mala calidad
de vida en 100 pacientes respectivamente.
.
119
Revista Urologia Colombiana
Palabras Clave: Calidad de vida, trasplante
renal, índice de Karnofsky.
Resúmenes
Conclusiones
La calidad de vida de los pacientes con trasplante renal mejora si el trasplante es exitoso, por
lo que recomendamos estimular la donación de
órganos través de campañas gubernamentales e
institucionales.
PIU3
Validación del ALPP en pacientes con capacidad vesical aumentada.
Nathalia Orjuela1, Álvaro Shek2, Johan Eduardo Ardila Jaimes3,
William Quiroga Matamoros4, Danilo Armando Citarella Otero5,
Jaime Andrés Cajigas Plata6.
Residente urología, Hospital Militar Central1, 2, 3
Urólogo, Hospital Militar Central4, 5, 6
Palabras Clave: Urodinamia, ALPP (abdominal
leak point pressure), Incontinencia urinaria.
Hipótesis / objetivo del estudio
Sociedad Colombiana de Urología
120
La realización de Urodinamia con medición del
ALPP (abdominal leak point pressure), es un estudio mandatorio pero no esencial en los pacientes
con sospecha de Incontinencia urinaria de esfuerzo,
provee información acerca de la capacidad de la
uretra, de resistir cambios de la presión abdominal, impidiendo la perdida de orina con estas. Este
tipo de procedimiento en pacientes con capacidad
funcional normal está bien definido su forma de
realización, pero hasta cuando realizar pruebas
de valsalva en personas con capacidad funcional
aumentada, es lo que trataremos de definir con
este estudio.
materiales y métodos
Entre Agosto de 2009 y Abril de 2010, se tomaron 82 pacientes femeninas de todas las edades con
sospecha de incontinencia urinaria de esfuerzo y
capacidad vesical aumentada valoradas con urodinamia en el Dispensario Médico Gilberto Echeverry Mejía y el Hospital Militar Central con ALPP
positivos. Se revisó la historia clínica y examen
físico y se excluyeron las pacientes con capacidad
funcional normal, prolapsos genitales, infección
de vías urinarias, vejiga neurogénica y detrusor
hiperactivo. Se realizó un analisis retrospectivo
con el grupo de 41 casos de pacientes con capacidad vesical aumentada definida como capacidad
vesical mayor de 500 cc y el grupo control de 41
pacientes con capacidad vesical menor de 500c, se
realizo evaluación del ALPP partir de los 200ml de
llenado vesical y posteriormente a cada 100ml. Se
identificó el ALPP y el volumen de llenado al cual
correspondía.
Resultados
La media de edad fue de 61 y 64 años para el
grupo de caso y control respectivamente, la capacidad funcional fue de 623 cc y 485 cc, el primer deseo
miccional fue a los 255 cc y 133 cc cm infundidos,
se observo urgencia miccional a los 529 cc y 460 cc
de infusió, el ALPP fue positivo a los 101 cmH2O
y 74 cmH2O respectivamente.
Interpretación de los resultados
El ALPP en las pacientes con vejiga de gran
capacidad es mucho mayor cuando se compara
con el grupo control, lo que pudiera sugerir que
el punto de corte para definir insuficiencia esfinteriana intrínseca (incontinencia urinaria tipo III) en
este grupo de pacientes deberia ser mayor de 60
cmH2O, como hasta ahora se utiliza en la clasificación urodinamica actual.
Conclusiones
Los resultados de este estudio sugieren que el
ALPP es mayor en las pacientes con vejiga de gran
capacidad, y eventualmente esto cambiaria los
puntos de corte para la clasificación urodinamica
de la incontinencia urinaria de esfuerzo en este
grupo de pacientes, sin embargo se necesitan más
estudios para validar estos resultados.
XLV Congreso Internacional de Urología
PIU4
Experiencia en el manejo de incontinencia urinaria masculina en el Hospital Militar
Central.
Johan Eduardo Ardila Jaimes1, Álvaro Shek2,
Jhon Harold Hernández Rodríguez3, Fabio Ernesto otero Andrade4,
Ricardo Schlesinger Piedrahita5,
Jaime Andrés Cajigas Plata6
Residente urología, Hospital Militar Central1, 2, 3, 4
Urólogo, Hospital Militar Central5, 6
Hipótesis / Objetivo del estudio
El esfínter urinario artificial es procedimiento
terapéutico que aparece como una buena alternativa en el manejo de la incontinencia urinaria
masculina por incompetencia esfinteriana.
Presentamos los resultados obtenidos en una
serie de pacientes tratados con Esfínter urinario
artificial en el Hospital Militar Central. Con este trabajo queremos mostrar la casuística local, para dar
a conocer nuestros resultados y así poder fomentar
el uso de este tipo de alternativas de tratamiento
en nuestro medio.
Materiales y métodos
Se realizo un análisis retrospectivo de una serie
de pacientes tratados con Esfínter urinario artificial
en el Hospital Militar Central, Bogota, desde el
2006 al 2010. En el año 2006 se inició nuestra experiencia con la implantación de esfínteres urinarios
artificiales AMS 800; durante estos cuatro años se
han realizado 34 procedimientos. Se analizaron las
tasas de éxito y las complicaciones de este procedimiento.
Resultados
El promedio de edad fue 71 años, de los 34
pacientes, 32 (94%) tuvieron diagnostico de in-
continencia urinaria postprostatectomía radical y
la implantación del EUA en promedio fue 3 años
después de la prostatectomía radical, 2 (6%) Incontinencia urinaria tipo III por patología neurológica.
La tasa de éxito definida como uso de máximo un
(1) protector al día fue del 86%, las tasas de falla fue
del 18% básicamente por la disfunción del mecanismo del brazalete lo cual se corrigió quirúrgicamente
con el reemplazo del mismo y cambio de la técnica
quirúrgica, el tiempo quirúrgico en promedio fue
de 80 minutos. Las complicaciones fueron fístula
uretracutánea en 2 (6%) pacientes y extrusión del
material en 1 (3%) paciente que requirió retiro
y posterior cambio del material en un segundo
tiempo quirúrgico.
Interpretación de los Resultados
Los resultados de nuestro estudio sugieren que
la implantación del esfínter urinario artificial AMS
800 en nuestro medio es un procedimiento eficaz
con tasas de éxito elevadas y con tasas de complicaciones acorde con la literatura mundial.
121
Conclusiones
La implantación del esfínter urinario artificial
AMS 800 es un procedimiento eficaz, seguro y
reproducible para el manejo de la incontinencia
urinaria masculina en nuestro medio, sin embargo
no está exento de complicaciones. Los resultados y
las tasas de complicaciones son equiparables a lo
encontrado en la literatura.
Revista Urologia Colombiana
Palabras Clave: Esfínter urinario artificial,
Incontinencia urinaria masculina, Incontinencia
urinaria postprostatecmia radical.
Resúmenes
PIU5
Correlación entre la presión abdominal de escape, severidad de incontinencia y
escala de calidad de vida en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo.
Alejandro Aparicio1, Mauricio Plata Salazar2, Santiago Rodríguez3,
Carlos Gustavo Trujillo Ordoñez4.
Urólogo, Pontificia Universidad Javeriana1
Urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá2, 4
Residente urología, Universidad de los Andes3
Palabras Clave: Presión abdominal, urodinamia, incontinencia urinaria, esfuerzo, Calidad de
vida,
Cuando se correlaciona la severidad de incontinencia con la escala de calidad de vida análoga, hay
una correlación directa. A mayor severidad mayor
puntaje en la escala visual análoga P = 0.0001
Hipótesis / Objetivo del estudio
Al determinar la correlación entre la presión
abdominal de escape y la severidad de la incontinencia se encontró que esta no era estadísticamente
significativa p = 0.12.
La presión abdominal de escape (ALPP) es
una medida urodinámica ampliamente usada que
según su valor permite sugerir el tipo de incontinencia urinaria y la severidad de la incontinencia
urinaria. Este trabajo busca determinar el grado
de correlación entre el ALPP y la severidad de la
incontinencia urinaria de esfuerzo clasificada por
el paciente así como determinada por la escala de
calidad de vida ICIQ SF.
materiales y métodos
Sociedad Colombiana de Urología
122
Entre Julio y diciembre de 2009 se realizan 278
estudios urodinámico en pacientes de sexo femenino con diagnostico principal de incontinencia
urinaria de esfuerzo. A través de un formato de
recolección de datos prediseñado y revisado por 3
personas con experiencia en epidemiología clínica
se recoge información en cuanto a síntomas del TU
y se aplica cuestionario de calidad de vida traducido al español, validado y aprobado para su uso.
Se recolecta información urodinámica incluyendo
la medición de la presión abdominal de escape
(ALPP). Se ingresa la información a una base de datos de Access 2008 y se analiza utilizando el paquete
estadístico de stata 10 se determinan medidas de
frecuencia y correlación entre variables utilizando
pruebas no paramétricas..
Tampoco se evidencia correlación entre el
valor del ALPP y la puntuación del cuestionario
ICIQ p = 0.6878
Se encontró asociación entre el ALPP y el antecedente de cirugía de incontinencia el cual ocurrió
en el 13% de los casos (p=0.01). No hay asociación
entre el ALPP y el número de partos vaginales.
Interpretación de los Resultados
Existe una clara correlación entre la severidad
de la incontinencia y la escala de calidad de vida
ICIQ SF así como la escala visual no así para El
ALPP el cual no se correlaciono con la severidad
de la incontinencia urinaria ni con el compromiso
de calidad de vida
Conclusiones
El 17% de sujetos califican subjetivamente el
problema como leve, 64% moderado y 18.2% severo. Se encontró ALPP menor a 60 cms de agua en el
7.9% de casos, entre 61 y 90 cms de agua en el 17.6%
y mayor a 91 cms de agua en el 74.4%
En pacientes con incontinencia urinaria de
esfuerzo monosintomática a mayor severidad de
la incontinencia clasificada por el paciente, mayor
alteración de calidad de vida. La severidad de la
incontinencia reportada por el paciente o el compromiso de calidad de vida no se correlacionan
con el valor del ALPP. Esta es una medida que en
conjunto con otros parámetros radiológicos y anatómicos sugiere el tipo de incontinencia urinaria
del paciente sin embargo ningún parámetro clínico
excepto el antecedente de cirugía previa se correlaciona con el ALPP de manera directa.
Se encontró correlación entre la severidad de
la incontinencia y el valor del cuestionario ICIQ
(Spearman rho = 0.2535 p = 0.0001). A Medida que
aumenta la severidad de incontinencia, aumenta la
puntuación del cuestionario.
Modelos de regresión que involucren mas
variables son necesarios para identificar factores
clínicos que permitan predecir el la presión de
escape abdominal y así clasificar mejor el tipo de incontinencia y por ende el tratamiento quirúrgico.
Resultados
XLV Congreso Internacional de Urología
PIU6
Hiperactividad del detrusor e hiperactividad vesical dos entidades con pobre
correlación.
Alejandro Aparicio1, Lisette Arroyo2, Mauricio Plata Salazar3,
Santiago Rodríguez4, Carlos Gustavo Trujillo Ordoñez5
Urólogo, Pontificia Universidad Javeriana1
Interno, Universidad de los Andes2
Urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá3,5
Residente urología, Fundación Santa Fe de Bogotá3
Hipótesis / objetivo del estudio
Determinar la prevalencia de hiperactividad
urodinámica del detrusor e hiperactividad vesical
en una cohorte de pacientes que asisten para estudio urodinamico y determinar si existe correlación
entre el diagnostico clínico y urodinámico.
de esfuerzo pura el 34.5% presenta hiperactividad
del detrusor. De los 46 pacientes con incontinencia
de urgencia pura, 31(67.3%) presenta hiperactividad del detrusor y de los pacientes con incontinencia mixta, 39.8% presenta hiperactividad.
Al determinar el grado de correlación entre la
presencia de hiperactividad clínica e hiperactividad
del detrusor, el grado de acuerdo esperado es de
solo el 32% (p = 0.0078)
materiales y métodos
Interpretación de los Resultados
Entre septiembre 2008 y enero de 2009 se
realizan 515 estudios urodinamicos en pacientes
de sexo femenino con diagnostico principal de
incontinencia urinaria. Se diseña un formato de
recolección de la información el cual se valida
aplicando un piloto en los 15 primeros pacientes.
Se recolecta información demográfica, síntomas
del tracto urinario, calidad de vida subjetiva, escala ICIQ, hallazgos al examen físico y parámetros
urodinámicos. Se ingresa la información a una base
de datos de Access 2008 y se analiza utilizando el
paquete estadístico de stata 10.
La hiperactividad vesical como diagnóstico
clínico no se correlaciona adecuadamente con
la hiperactividad urodinamica determinada por
contracciones fasicas del detrusor durante la cistometría. Adicionalmente pacientes sin diagnostico
clínico de hiperactividad pueden presentarla en un
porcentaje importante en la urodinamia.
Resultados
El promedio de edad de las pacientes es de 52
años (DE 11.6 rango 20-84), el tiempo promedio con
la incontinencia urinaria es de 39 meses de rango.
La incontinencia es clasificada como severa en
el 30.3% de los casos y leve y moderada en el 12,88
y 55.96% respectivamente. De estos pacientes, 278
(53.4%) tienen como siíntoma principal incontinencia urinaria de esfuerzo, 46 (8.8%) incontinencia urinaria de urgencia pura y 178(34.23%) incontinencia
urinaria mixta. En los pacientes con incontinencia
Conclusiones
Existe una pobre correlación entre la presencia
de hiperactividad del detrusor y los diferentes
tipos de incontinencia urinaria clínica. Esta es una
observación que no se ha modificado a pesar de
tener una clasificación clínica más estricta y escalas de calidad de vida validas para la adecuada
categorización de los pacientes. Este criterio debe
tenerse en cuenta durante la toma de decisiones
terapéuticas sin embargo también se debe tener
en cuenta que un porcentaje alto de pacientes con
síntomas de esfuerzo puros sin hiperactividad
clínica, tienen hiperactividad del detrusor por lo
cual la urodinamia sigue siendo una herramienta
útil que permite dar consejería al paciente ante una
intervención terapéutica.
123
Revista Urologia Colombiana
Palabras Clave: urodinamia, vejiga hiperactiva,
incontinencia, síntomas, correlación.
Resúmenes
Imágenes Diagnosticas
PID1
Correlación entre el puntaje de Gleason obtenido en biopsia ecodirigida de
próstata y el del espécimen final de prostatectomia radical en la clínica de próstata
de la Fundacion Santa Fe de Bogotá.
Efraín Esteban1, Catalina Solano2, Carlos Gustavo Trujillo Ordoñez3,
Felipe Gómez Jaramillo4, Diana Castelblanco5, Mauricio Plata Salazar6.
Interno Especial de Urología, Universidad de Los Andes1
Médico General, Universidad El Bosque2
Urólogos, Clínica de Próstata, Fundación Santa Fe de Bogotá, 3, 4,6
Enfermera Especialista, Clínica de Próstata, Fundación Santa fe de Bogotá5
Palabras Clave: correlación, Gleason, biopsia
de próstata, prostatectomia radical.
(42.5%) fue una alteración al tacto rectal. El 23%
de los pacientes tenían historia familiar de cáncer
de la próstata.
Hipótesis / objetivo del estudio
Clínicamente los tumores se clasificaron como
T1 en 82% de los casos, T2 en 6.4% y T3 4.2%.
Determinar si el puntaje de Gleason obtenido en
la biopsia transrectal de próstata, corresponde con
el obtenido en el estudio del espécimen quirúrgico
de la prostatectomía radical, en los pacientes en que
se diagnosticó un adenocarcinoma en la Clínica de
Próstata de la Fundación Santa Fe de Bogotá.
Materiales y métodos
124
Se revisaron los reportes definitivos de patología del espécimen de prostatectomía radical de
47 pacientes intervenidos en la institución entre
enero y diciembre de 2009 y se compararon con
los obtenidos en la biopsia transrectal ecodirigida
realizada bajo un esquema estándar de 12 muestras
en la en la Clínica de Próstata de la Fundación Santa
Fe de Bogotá.
Los resultados se analizaron con un programa
estadístico STATA 10.0.
Sociedad Colombiana de Urología
Se determino la concordancia entre variables
ordinales con el estadistico Kappa ponderado.
Resultados
Se incluyeron un total de 47 pacientes. La edad
promedio de los pacientes fue de 60 años (rango
46-71). El PSA promedio del grupo fue de 7.3 ng/
ml (2.39 a 29.6). En 27 pacientes (57.4%) la indicación de la biopsia fue la elevación del PSA, y en 20
Interpretación de los resultados
El grado de acuerdo del Gleason entre el espécimen de biopsia y el de la patología definitiva reporta un kappa de 0.44, con un valor de P de 0.0009, lo
equivale a una correlación de grado moderado.
Conclusiones
En nuestra institución, la correlación entre la
clasificación de Gleason del espécimen de biopsia y
el producto de la prostatectomía es moderado.
Estos hallazgos corresponden con lo reportado
en la literatura, y apoyan el concepto de que la biopsia de próstata tiene aun varios aspectos por mejorar,
más si se tiene en cuenta que los hallazgos de este
examen son uno de los elementos en que nos apoyamos para determinar el tratamiento que se debe
ofrecer al paciente. Consideramos que se debe proceder con cautela al interpretar los datos patológicos
del espécimen de la biopsia, conocer la correlación
existente en cada institución, y seguir apoyándose en
otras variables como el valor del PSA y los hallazgos
del tacto rectal e imagenes, para ofrecer al paciente
la mejor alternativa terapéutica
XLV Congreso Internacional de Urología
PID2
Tendencias en la preparación y realización de la ecografía transrectal de próstata
y biopsia en Colombia. Censo urológico nacional.
Mauricio Plata Salazar1, Santiago Rodríguez2, Carlos Gustavo Trujillo Ordoñez3,
Maura Rivera4, Juan Camilo Díaz5, Adriana Pedraza6, Felipe Gómez Jaramillo7
Urólogo. Miembro Institucional Sección de urología, Fundación Santa Fe de Bogotá1
Residente II Urología, Universidad Javeriana2
Urólogo, Fundación Santafé de Bogotá3
Estudiante de X semestre de medicina Universidad de los Andes3, 4, 5,6
Urólogo. Jefe Sección de Urología Fundación Santa Fe de Bogotá7
Hipótesis / Objetivo del estudio
Evaluar la tendencia utilizada por los urólogos
en Colombia para la realización de biopsia transrectal de próstata ecodirigida.
Materiales y métodos
Se utiliza la base de datos de urólogos de la
sociedad Colombiana de urología identificándose
los urólogos que realizan ecografía transrectal y
biopsia de próstata. Se utiliza un esquema comunicación directa o por convocatoria e información
a través de colegas para identificar los urólogos
participantes.
Se realiza un formato de recolección de datos escogiendo las preguntas a incluir por tres
investigadores y se realiza una prueba piloto de
este cuestionario en los 10 primeros sujetos para
identificar preguntas sensibles y grado comprensión del cuestionario. Un grupo de 6 recolectores
aplican la prueba por vía telefónica o presencial a
los urólogos identificados previo entrenamiento en
su uso. Se realiza tabulación de la información en
una base de datos de excel y se realiza un análisis
descriptivo de las variables tanto para frecuencias
como para medidas de tendencia central utilizando
el paquete estadístico de stata 10.0.
Resultados
Se identifican 64 urólogos de 509 (12.5%)
urólogos miembros de la sociedad colombiana de
urología. Se logran contactar a 59 (91%) de ellos
quienes diligencian el cuestionario. El tipo de práctica en la que se realiza la biopsia es en instituciones
privadas en el 64% de los casos y universitaria e
institucional en el 10% y 26% respectivamente. El
17% de los urólogos realiza la biopsia en compañía
del radiólogo. En cuanto a la preparación para el
examen, el 88% utiliza enemas de los cuales el 82%
los utiliza por vía rectal. El 98% de los urólogos
reporta usar antibióticos siendo la vía oral la más
frecuente (62.7%) seguida de la oral e intramuscular
en el 30.51%. El tiempo de profilaxis en promedio
es de 3.6 días (SD de 1.28 1-7), empezando el tratamiento 1 día antes en el 44% de las veces, 27% 2
horas antes del examen y 24% después de la biopsia.
El antibiótico más usado como monoterapia es la
ciprofloxacina por el 61% de urólogos, seguida de
cipro metronidazol en el 13% de las veces y otros
esquemas como ciprofloxacina-amikacina en el
6.5% de casos o cefuroxima en el 5%.
Se practican en promedio 8 biopsias de próstata
por semana por urólogo (SD 7.9 1-40).
El 84.7% de los entrevistados utiliza algún tipo
de analgesia anestesia durante el examen siendo
esta xilocaina gel en el 30.5% bloqueo periprostático
en el 30.5% sedación intravenosa en 10.17% o ningún tipo de analgesia en 8.5%. Ningún urólogo reporta realizar las biopsias bajo anestesia general.
En promedio el número de muestras tomadas
es de 12 en el 49% de los casos y 8 muestras en el
38%. En general el número de muestras depende
del volumen prostático en el 23% de veces y en
muy pocos casos el PSA o la edad del paciente
la determinan (1.69 y 1.8% respectivamente). El
49% de los urólogos realizan muestreo aleatorio
en octantes siendo la localización de las biopsias
lateral y medial en el 54% de las veces. La toma
de la biopsia se hace en el plano parasagital en el
67% de los casos. El 74% de los urólogos cambia
su esquema de biopsia si existe una biopsia previa
negativa. El 66% realizan biopsias por saturación
tomando entre 20 y 24 muestras solo el 49%. El 91%
no utilizan de rutina la resonancia nuclear como
ayuda en la decisión de rebiopsias.
Un porcentaje importante de urólogos resteriliza agujas de biopsia (46.5%).
Interpretación de los resultados
En general se evidencia una falta de unanimidad en la preparación intestinal y antibioticoterapia
125
Revista Urologia Colombiana
Palabras Clave: Biopsia, próstata, Ultrasonido,
Prevalencia, patología.
Resúmenes
profiláctica así como en la realización operativa
del examen..
Conclusión
Hasta el momento este es el primer estudio
descriptivo que reporta la tendencia en la realización de la biopsia transrectal de próstata hecha
por urólogos miembros de la SCU en Colombia. Se
evidencia una falta de unanimidad en cuanto a la
preparación del examen así como en la técnica de la
toma de la biopsia lo cual obliga a generar políticas
tendientes a unificar criterios. Es una herramienta
útil para planear futuros consensos que busquen
generar pautas de práctica a nivel nacional.
PID3
Análisis retrospectivo de las biopsias de próstata realizadas en la clínica de
próstata del Hospital Universitario Fundación Santa Fe De Bogotá.
Diana Castelblanco1, Felipe Gómez Jaramillo2,
Carlos Gustavo Trujillo Ordoñez3
Enfermera especialista, Fundación Santa Fe de Bogotá1
Urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá2, 3
Palabras Clave: biopsia de próstata, complicaciones.
Hipótesis / objetivo del estudio
Reportar la experiencia en la realización de
biopsias de Próstata en la Clínica de Próstata del
HUFSFB, realizando un recuento de la indicación,
resultados, complicaciones y manejo posterior de
los pacientes.
Sociedad Colombiana de Urología
126
Materiales y métodos
Se incluyeron todos los pacientes a quienes se
realizo un biopsia transrectal de próstata ecodirigida en la Clínica de Próstata de la Fundación Santa
Fe de Bogotá entre enero y diciembre de 2009. Las
biopsias fueron realizadas por 4 Urólogos y 2 radiólogos, según un esquema estándar. Se reviso la
historia clínica previa y los hallazgos patológicos.
Se realizo seguimiento telefónico a todos los pacientes y se registraron las complicaciones que se
presentaron. En los pacientes con biopsias positivas
para tumor, se registro la conducta terapéutica
escogida. Los datos se recolectaron en una hoja de
cálculo de Excel.
Resultados
Se realizaron un total de 303 pacientes. Se disponía de información completa en 212 de ellos. La
edad promedio fue de 61.82 años (rango 41 -85).
En 129 pacientes (61%) la indicación de la biopsia
fue elevación del PSA, en 43 (20%) fue alteración
en el tacto rectal, y en 40 (19%) ambos parámetros
estaban alterados. EL 20% de los pacientes tenían
historia familiar de cáncer de próstata y cáncer de
seno. Se diagnosticó adenocarcinoma de próstata en
93 (31%) de los pacientes, tejido prostático benigno
(biopsias negativas, PIN e inflamación) en 192 (63%)
y foco microacinar atípico en 18 (6%). Clínicamente
los tumores se clasificaron en T1 en 82% de los
casos, T2 en 6.4% y T3 4.2%. 47 fueron llevados
a prostatectomia radical, 4 a radioterapia, 16 a
tratamiento multimodal, 2 Bloqueo hormonal, y 9
Vigilancia Activa. Se presentaron complicaciones
en 25 (8%) de los pacientes, dadas por bacteriemia
en 21 (7%) y retención urinaria en 4 (1%).
Interpretación de los resultados
Nuestros datos se son similares a lo reportado
en la literatura.
Conclusiones
Este es el primer estudio que conocemos en
nuestro medio de un programa de biopsias de
próstata. Una de nuestras fortalezas es la creación
de un centro especializado en el diagnostico y tratamiento de patología prostática, donde las biopsias
son realizadas bajo un esquema estandarizado.
El acompañamiento y seguimiento permanente a
nuestros pacientes nos permite identificar de manera temprana las complicaciones y asesorarlos en su
proceso terapéutico. Nuestros datos están acordes
con lo reportado en la literatura mundial.
XLV Congreso Internacional de Urología
PID4
Concordancia entre el Gleason de las biopsias externas, las biopsias revisadas y el
espécimen de la prostatectomia radical en El Instituto Nacional De Cancerología.
Vanessa Cortes Barrera1, Rodolfo Varela2.
Residente urología, Universidad Nacional1
Jefe servicio de urología, Instituto Nacional de Cancerología2
En una serie de pacientes remitidos al Instituto
Nacional de Cancerología con sospecha o diagnóstico de cáncer de próstata, determinar el grado de
correlación entre el Gleason reportado en la biopsia
de próstata externa (de las diferentes instituciones
de remisión), la revisión de la unidad de patología
del INC y el Gleason reportado en la pieza quirúrgica de la prostatectomía radical. Determinar si es
mayor el grado de correlación de las lecturas de
biopsia hechas por patólogos del INC frente al espécimen quirúrgico, que el de las biopsias externas,
en el período 2006-2009.
Materiales y métodos
Revisión retrospectiva de historias clínicas de
108 pacientes remitidos al INC con sospecha o diagnóstico de cáncer de próstata; se realizó una base
de datos con las características demográficas de
los pacientes y el reporte de Gleason de la biopsia
externa, el resultado de la revisión de la biopsia
externa por la unidad de patología del INC y el
Gleason reportado en la patología del especímen
quirúrgico. El nivel de acuerdo entre el Gleason de
las biopsias y el Gleason del especímen quirúrgico
se estimó por medio del coeficiente Kappa.
Resultados
El índice kappa para el Gleason de la biopsia
externa y el Gleason del espécimen quirúrgico fue
de 0.10. El índice kappa del Gleason producto de
la revisión de la biopsia externa por patólogos del
INC y el Gleason del espécimen quirúrgico fue
de 0.34, mostrando mayor nivel de acuerdo y por
tanto, mayor capacidad para predecir la histología
de la prostatectomía radical.
Interpretación de los resultados
Los datos obtenidos en el análisis de nuestra
serie de pacientes, sugieren que la experiencia de
los patólogos de nuestra institución podría estar
relacionada con un mejor grado de acuerdo del
Gleason de la biopsia revisada y la pieza quirúrgica, que con respecto a los resultados de la biopsia
extrainstitucional. Sin embargo, una limitación
de nuestro estudio es la falta de un análisis multivariado que permita conocer de forma precisa la
contribución de otras variables.
Conclusiones
Los datos obtenidos en el análisis de nuestra
serie de pacientes, sugieren que la experiencia de
los patólogos de nuestra institución podría estar
relacionada con un mejor grado de acuerdo del
Gleason de la biopsia revisada y la pieza quirúrgica, que con respecto a los resultados de la biopsia
extrainstitucional. Sin embargo, una limitación
de nuestro estudio es la falta de un análisis multivariado que permita conocer de forma precisa la
contribución de otras variables..
127
Revista Urologia Colombiana
Hipótesis / Objetivo del estudio
Resúmenes
PID5
Biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía con 12 muestras de la
zona periférica y muestras de la zona centrotransicional en rebiopsias para el
diagnostico de cáncer de próstata.
Wilmer Agresott Guerra1, Álvaro Shek2, Johan Eduardo Ardila Jaimes3,
William Quiroga Matamoros4, Danilo Citarella Otero5,
Andrés Gómez Tavera6, Jaime Andrés Cajigas Plata7
Residente urología, Hospital Militar Central1, 2,3
Urólogo, Hospital Militar Central4,5,6,7
Palabras Clave: Próstata, biopsia transrectal de
próstata, tasa de positividad.
Hipótesis / Objetivo del estudio
Demostrar que las biopsias transrectales de
próstata guiadas por ecografía, realizadas con el
protocolo actual; luego de una revisión sistemática
del literatura; del Hospital Militar Central y del dispensario del Ejercito Gilberto Echeverri, muestran
importantes tasas de positividad.
Materiales y métodos
Se revisaron los registros de 413 pacientes a
los que se les realizo biopsia trasrectal de próstata
ecodirigida en el Hospital Militar Central de Bogotá
y en el dispensario del Ejercito Gilberto Echeverri
(Colombia) entre 2008 y 2010.
Sociedad Colombiana de Urología
128
Todos los pacientes presentaron urocultivo
negativo en la consulta antes del procedimiento
y al momento del mismo debería tener menos de
un mes, así mismo todos los pacientes firmaron
el consentimiento informado para realización del
procedimiento.
El paciente antes del procedimiento realizo preparación intestinal con dieta clara y aplicación de 2
enemas transrrectales; uno a las 5 pm y otro a las 9
pm el día anterior a la realización de la biopsia.
La mayoría de los pacientes recibieron 2 esquemas de profilaxis inicialmente ciprofloxainametronidazol o cefalexina amikacina.
Resultados
En cuanto a los resultados encontramos que el
promedio de edad de los pacientes fue de 65 años
una tasa global de positividad en el estudio del
33, 5% para todos los pacientes llevados a biopsia
protática. La tasa de positividad para paciente llevados a primer set de biopsias prostáticas es del 35.8
%. En los pacientes que fueron llevados a biopsia
transrectal de próstata que tenían como indicación;
PSA elevado la tasa de positividad fue del 32 % (ver
tabla 1, con datos según valor de PSA) , pacientes
con tacto rectal anormal la tasa de positividad
fue del 41% y cuando se encuentra PSA elevado y
Tacto rectal anormal la tasa se aumenta a un 75%.
El tamaño prostático no tiene injerencia directa
con respecto al diagnostico de cáncer de próstata
en pacientes llevados a biopsia prostática. La tasa
de complicaciones asociadas al procedimiento fue
alrededor del 0,05% de las cuales 1 fue Sépsis, 2 se
presentaron en contexto clínico de bacteremia y el
resto presentaron infección de vía urinaria.
Interpretación de los resultados
La tasa de positividad según el protocolo utilizado en estas instituciones es importante y depende
de las variables de valor inicial del PSA y numero
de biopsias previas.
Conclusiones
Concluimos que la aplicación del protocolo
para biopsias transrectales de próstatas ecodirigidas para el diagnóstico de cáncer de próstata
utilizado en el Hospital Militar Central de Bogotá y
en el dispensario del Ejercito Gilberto Echeverri, es
factible dadas la importantes tasa de positividad.
XLV Congreso Internacional de Urología
Trabajos para presentación en Video
V1
Nefrectomía Radical transvaginal por NOTES Hibrido.
Monish Aron1, Oswaldo Carmona2, Robert De Andrade3,
Golena Fernandez5, Camilo Andrés Giedelman Cuevas6,
Inderbir Gill7, Daniel Ramírez8, René Javier Sotelo Noguera9.
Urólogo, University of Southern California1, 4, 7
Urólogo, Institución: Instituto Médico la Floresta2, 3, 5, 6, 8, 9
Hipótesis / objetivo del estudio
El NOTES (Natural Orifices Transluminal Endoscopic Surgery) puro para la nefrectomía radical
transvaginal solo se había implementado en modelos animales y en cadáveres ya que en humanos
se presentaron dificultades en su desarrollo en las
primeras experiencias. Presentamos esta técnica
novedosa de nefrectomía radical NOTES transvaginal usando un trocar multicanal transumbilical
y vaginal en humanos con éxito.
materiales y métodos
Diseño observacional descriptivo.
La nefrectomía radical transvaginal se realizó
dos pacientes con tumores en polo inferior del
riñón izquierdo. Un triport fue colocado en el ombligo y otro en vagina en ambos casos. La efectiva
visualización y disección fue realizada por ambos
puertos intercambiando la cámara endoeyes de
5 mm flexible en la punta, instrumentos rectos y
doblados. La extracción de la pieza fue a través de
una colpotomía extensa.
Resultados
El procedimiento duró 220 minutos al caso 1 y
95 minutos en el caso 2, con una pérdida de sangre
de 150 cc promedio. Única complicación un absceso
en fosa renal que se dreno, posterior mejoría y alta
médica. La histología reportó un carcinoma de células claras en caso 1 y un tumor cromofobo para
el caso 2, sin infiltración local.
Interpretación de los resultados
Mejoría en el tiempo quirúrgico en el segundo
caso, pues hubo mayor adaptabilidad en el área a
trabajar y comodidad al desarrollar la técnica.
Conclusiones
La nefrectomía radical transvaginal (NOTES)
es todavía técnicamente demandante debido a la
ausencia de instrumentos adecuados y experticia
quirúrgica en la realización segura y efectiva de la
disección. Sin embargo, nuestra técnica transvaginal asistido por un solo puerto transumbilical es
una alternativa para reducir la morbilidad y obtener
virtualmente una cirugía sin cicatriz..
V2
Resección y anastomosis laparoscópica asistida por robot de quiste mulleriano del
conducto deferente proximal a la versículo seminal.
Héctor Caballero1, Oswaldo Carmona2, Robert De Andrade3,
Camilo Andrés Giedelman Cuevas4, Daniel Ramírez5, José Saavedra6, René J. Sotelo Noguera7.
Urólogo, Instituto Medico La Floresta1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.
129
Revista Urologia Colombiana
Palabras Clave: NOTES – nefrectomía radical
– transvaginal.
Resúmenes
Palabras Clave: Quiste mulleriano - conducto
deferente - cirugía robótica.
Hipótesis / Objetivo del estudio
El fin de este video es reportar un caso de
exicisión de un quiste mulleriano del conducto
deferente adyacente a la vesícula seminal por vía
laparoscópica asistido por robot (Da vinci).
Resultados
Un dren fue posicionado por 48 hrs, El tiempo
operatorio fue de 90 minutos, sangrado 100 cc,
estancia hospitalaria de un día. Tras la cirugía los
síntomas imitativos desaparecieron.
El eco postoperatorio demostró permeabilidad
de la anastomosis.
Interpretación de los resultados
materiales y métodos
Diseño observacional descriptivo.
El caso es un paciente de 19 anos con una historia síntomas imitativos del tracto urinario inferior;
el análisis de lo sperma demostró oligospermia,
Estudios de imaginológicos mostraron una masa
quística en la pelvis que desplazaba le vejiga y el
recto. Asociada a agnesia del riñón derecho.
El diagnostico diferencial preoperatorio incluyo
un quiste mullerino, quiste de la vesícula seminal
y una dilatación del conducto deferente.
Considerando la edad del paciente y el análisis
del semen la continuidad del defente fue restaurada, fue anastomozado a la vesícula seminal usando
suturas absorbibles
Primera experiencia de este tipo, el restablecimiento de la conductancia del conducto deferente
fue realizable de manera óptima por la asistencia
del robot, pues favoreció el trabajo en espacio
reducido.
Conclusiones
La resección laparoscópica asistida por robot
del quiste mulleriano es técnicamente posible. El
acceso mínimamente invasivo provee de un tratamiento quirúrgico exitoso con alivio de síntomas
y mínima morbilidad.
V3
Procedimientos concomitantes durante la prostatectomia simple asistida por
robot.
Sociedad Colombiana de Urología
130
Oswaldo Carmona1, Robert De Andrade2,
Camilo Andrés Giedelman Cuevas3, Camilo Mejia4,
Daniel Ramírez5, René J. Sotelo Noguera6.
Urólogo, Instituto Medico La Floresta1, 2, 5.
Urólogo, Fellow en cirugía mínima invasión y robótica, Instituto Medico La Floresta3
Residente de urología, Instituto Medico La Floresta4
Urólogo, Director del centro de cirugía robótica y de invasión mínima,
Instituto Médico La Floresta6
Palabras Clave: Prostatectomia simple - procedimientos concomitantes - cirugía robótica.
Material y métodos
Hipótesis / Objetivo del estudio
El primer paciente de 64 años presenta crecimiento prostático y hernia inguinal bilateral, el PSA
fue de 4,7 ng/ml, y la biopsia prostática transrectal
fue negativa para cáncer; se le realiza prostatectomia simple y herniorrafia bilateral con malla asistido por robot. El segundo paciente desarrollo un
gran divertículo vesical del lado izquierdo debido
al crecimiento prostático, la prostatectomia simple
asistido por robot fue realizada en conjunto de la
diverticulectomía guiado simultáneamente con
cistoscopio flexible.
La prostatectomia simple por laparoscopia y
asistida por robot ha sido descrita. Sin embargo,
la presencia de patologías asociadas es tradicionalmente considerada como una indicación para la
prostatectomia simple abierta. Nosotros recientemente hemos realizado prostatectomia simple asistida por robot con procedimientos concomitantes,
incluyendo diverticulectomía vesical y reparación
de hernia inguinal.
Diseño observacional descriptivo.
XLV Congreso Internacional de Urología
Resultados
Interpretación de los resultados
El tiempo quirúrgico para el primer caso fue
de 150 minutos y el peso del adenoma prostático
fue de 65 gramos, el paciente no presentó signos
ni síntomas de recurrencia de la hernia inguinal ni
la infección de la malla. El tiempo quirúrgico del
caso 2 fue de 120 minutos, con un peso del adenoma
prostático fue de 55 gramos. La estancia hospitalaria fue de 2 días en ambos casos, y no ocurrió
complicaciones intraoperatoria ni postoperatoria.
Se demuestra que es posible realizar en el
mismo acto quirúrgico de la prostatectomia simple procedimientos concomitantes con buenos
resultados.
Conclusiones
La reparación robótica concomitante de patologías asociadas durante la prostatectomía simple
es segura y factible.
V4
Alternativa de manejo en la fuga de orina después de prostatectomia
laparoscópica o robótica.
Oswaldo Carmona1, Robert De Andrade2, Camilo Andrés Giedelman Cuevas3, Camilo Mejia4, Daniel Ramírez5, René J.
Sotelo Noguera6.
Urólogo, Instituto Médico La Floresta1, 2, 5
Urólogo, Fellow en cirugía mínima invasión y robótica, Instituto Medico La Floresta3
Residente de urología, Instituto Medico La Floresta4
Urólogo, Director del centro de cirugía robótica y de invasión mínima, Instituto Medico La Floresta6
Hipótesis / Objetivo del Estudio
La fuga de la anastomosis después de la prostatectomia laparoscópica se presenta en aproximadamente 10% de los casos la mayoría resuelven
con medidas conservadoras y solo del 0.9 al 2.5%
requieren operación. El objetivo de este video es
compilar nuestro material de archivo de varias
cirugías, en diferentes escenarios clínicos, con
rupturas de la anastomosis tanto de las parciales
como de las completas.
Material y métodos
Diseño observacional descriptivo.
El presente estudio es una combinación de (1)
revisión de la literatura sobre las técnicas de manejo
para la fuga urinaria de la anastomosis, una presentación (2) de la experiencia de un solo cirujano
con 650 casos de pacientes que se sometieron a
prostatectomia laparoscópica o robótica entre los
años 2002 y 2009 y (3) una compilación multiinstitucional de videos que señalan y detallan sus técnicas
de abordaje para la fuga urinaria.
Resultados
De los 650 pacientes, 12 de ellos presentaban
fuga urinaria clínicamente (1.8%). De esos 12 casos,
una anastomosis fue hecha con puntos de suturas
separados y los otros 11 con sutura continua con
monocryl 2-0. En 3 casos se encontró una gran
cantidad de orina en cavidad abdominal, las cuales
se resolvieron con la colocación de catéteres doble
jota bilateral. De los pacientes con fuga, 42% tenían
cirugía previa de próstata.
Interpretación de los resultados
131
Bajo porcentaje de fuga urinaria reportada se
debe más probablemente a que en nuestra institución mantenemos la sonda uretral de 12 a 14 días
(más de lo usual) y no realizamos cistografía en el
seguimiento, solo nos basamos en la clínica.
Conclusiones
La fuga urinaria es poco frecuente y a menudo
se resuelve espontáneamente. El conocimiento de
las posibilidades del manejo conservador es esencial
ante estas situaciones desafiantes y, cuando estas medidas fallan, la reparación laparoscópica o robótica
puede realizarse de manera segura.
Revista Urologia Colombiana
Palabras Clave: Fuga urinaria - prostatectomia
radical - cirugía robótica - laparoscopia.
Resúmenes
V5
Excisión transvesical del manguito de vejiga LESS
Oswaldo Carmona1, Robert De Andrade2, Mihir Desai3,
Golena Fernandez4, Camilo Andrés Giedelman Cuevas5,
Inderbir Gill6, Daniel Ramírez7,
René J. Sotelo Noguera8.
Urólogo, Instituto Medico La Floresta1, 2,
Urólogo, University Of Southern California3, 6.
Residente de Urologia, Instituto Medico La Floresta4
Urólogo, Fellow en cirugía mínima invasión y robótica, Instituto Medico La Floresta5
Urólogo, Director del centro de cirugía robótica y de invasión mínima, Instituto Medico La Floresta6
Palabras Clave: Laparoscópica, manguito vesical, fístula, puerto simple, LESS.
mía distal y la reparación de fistula vesicovaginal N
= 1, mediante el uso del dispositivo R-Port .
Hipótesis / objetivo del estudio
Resultados
El desarrollo de la cirugía LESS en el campo
de la urología ha sido vertiginoso desde 2007, con
numerosas experiencias clínicas. Una variedad de
procedimientos transvesicales pueden ser realizados con el dispositivo R-port. En este video hacemos mención de dos procedimientos quirúrgicos
que pueden tener este abordaje.
En el caso de reflujo VU el tiempo quirúrgico
fue de 55 minutos. Sin complicaciones, la estancia
hospitalaria de un día y el tiempo de cateterización
de 6 días. El otro caso fue una reparación de FVV,
con buena evolución, sin complicaciones.
materiales y métodos
En la búsqueda de otras aplicaciones para la
cirugía por single port, hemos realizado procedimientos sin complicaciones y con técnicas reproducibles.
Diseño observacional descriptivo.
132
A la fecha hemos tenido más de 35 procedimientos por dispositivo R-port. Hiperplasia Prostática
Benigna (HPB) N = 35, ureterectomía distal por
carcinoma de células transicionales N = 1, Reflujo
vesicourinario (RVU) N = 1, reparación de fístula
vesicovaginal (FVV) N = 1, excisión de malla N = 2.
Sociedad Colombiana de Urología
En este reporte nos enfocamos en la ureterecto-
Interpretación de los resultados
Conclusiones
El desarrollo de cirugía LESS ha ampliado el
papel de la cirugía laparoscópica y robótica. La
habilidad para tener instrumentos intraluminales
crea la posibilidad de realizar cirugías complejas y
reconstructivas a través de la disciplina.
V6
Nefrectomía laparoscópica por puerto único en paciente pediátrico
Yair Cadena1, César Alberto Duarte Niño2, Camilo Alberto Orjuela3.
Urólogo, Fundación Hospital de la Misericordia1
Residente III Urología, Universidad Nacional de Colombia2
Urólogo Instructor Asociado Departamento de Cirugía Universidad Nacional de Colombia3
Palabras Clave: Exclusión renal, nefrectomía
laparoscópica, cirugía por puerto único.
Objetivo
Presentar la técnica de nefrectomía laparoscópica por puerto único en urología pediátrica, sus
XLV Congreso Internacional de Urología
implicaciones técnicas, ventajas y posibilidades
de aplicación en otros procedimientos de urología
pediátrica.
materiales y métodos
Presentamos el video de una nefrectomía laparoscópica por puerto único en una paciente de
6 años, un análisis de las implicaciones técnicas y
las posibilidades de aplicación en otros procedimientos de urología pediátrica en donde la cirugía
laparoscópica es el estándar de manejo.
Resultados
Una paciente de 6 años con antecedente de
infección urinaria varios episodios, el último hace
2 años, asociada a reflujo vésicoureteral de alto
grado y muy pobre aporte functional renal derecho
con proteinuria significativa por lo que se indicó
nefrectomía laparoscópica, es llevada a nefrectomía
laparoscópica por puerto único y se presenta en
video una descripción de la técnica empleada, con
enfoque en los requerimientos técnicos.
Análisis de los resultados
La nefrectomía por vía laparoscópica es el
estándar de manejo cuando está indicada la nefrectomía simple que en el presente caso es por
proteinuria significativa con exclusión funcional
renal, el empleo de la técnica laparoscópica por
incisión única es el siguiente eslabón en la evolución
de las técnicas mínimamente invasivas, reportada
relativamente en forma reciente en la literatura
internacional en su mayoría en pacientes adultos,
es el primer caso de nefrectomía laparoscópica por
puerto único en paciente pediátrico en Colombia.
Conclusiones
La cirugía laparoscópica por puerto único en
urología pediátrica es una realidad en Colombia,
con la ventaja de un mejor resultado estético, mejor control del dolor y múltiples posibilidades de
aplicación la convierten en una opción prometedora en el futuro próximo de la cirugía urológica
pediátrica.
V7
Derivación urinaria continente tipo mitrofanoff utilizando segmento Ileal. Reporte de caso
y exposición de la técnica quirúrgica.
Cesar Augusto Andrade Serrano1, Juan Ignacio Caicedo Cardenas2,
Carlos Eduardo Hernández García3, Jorge Eduardo Sejnaui Sejnaui4.
Palabras Clave: Mitrofanoff, Apéndice, cistostomía, laparoscopia, enfermedades de la vejiga urinaria, derivación urinaria, cirugía reconstructiva.
Hipótesis / objetivo del estudio
Reportar el caso y mostrar la técnica quirúrgica
de la derivación urinaria continente y cateterizable
tipo Mitrofanoff con segmento ileal realizada por
laparoscopia.
materiales y métodos
Reportamos el caso de un paciente de 65 años
completamente sano, social y laboralmente activo,
llevado a prostatectomia radical retropúbica en
Marzo del 2007 por un adenocarcinoma de próstata
Gleason 3 + 3 T1CN0M0, quien como complicación
presenta estrechez de la anastomosis uretrovesical
6 meses después de la cirugía. Llevado a múltiples
dilataciones endoscópicas y uretrotomia endoscoscopicas laser y en corte frio sin mejoría. Adicional
a la condición de estrechez cursa con incontinencia
urinaria severa y permanente que lo obliga a utilizar 3 panales al día. Actualmente se encuentra
en remisión de su enfermedad, no presenta infecciones urinarias a repetición y con urodinamia
estándar normal. Se decidió llevar a cerclaje del
cuello vesical mas anastomosis íleo vesico cutánea
tipo Mitrofanoff para el manejo definitivo de su
complicación.
Resultados
La cirugía se realizó en posición de decúbito
supino. Abordaje transperitoneal con 4 trocares: 2
de 10 mm y 2 de 5 mm. Apertura del domo vesical ingresando a esta, se cateterizaron los meatos
ureterales con sondas de alimentación para su
133
Revista Urologia Colombiana
Jefe Sección de Urología Hospital Central de la Policía1
Urólogo, Hospital Central de la Policía2, 3
Residente IV Año, Pontificia Universidad Javeriana4
Resúmenes
identificación y se realizo un cerclaje del cuello
vesical en dos planos muco-musculares. Inicialmente se intentó obtener la apéndice pediculada para
realizar una anastomosis cateterizable apendículo
vesico cutánea la cual se descartó ya que se contaba
con un apéndice cecal muy corto. Se prosiguió a
obtener un segmento ileal pediculado de 15 cm de
longitud a 20 cm de la válvula ileocecal el cual se
confeccionó sobre grosor de sonda de 12 Fr. y se realizo la anastomosis a la vejiga con túnel submucoso
para mecanismo antirreflujo y a la pared abdominal
abocando el estoma a nivel de la fosa iliaca derecha.
Este se dejo cateterizado con una sonda Foley 12 Fr.
Se derivó la vejiga con una cistostomía con sonda
de Foley 20 Fr. El tiempo quirúrgico fue 4 horas,
sangrado aproximado 100cc y no se registraron
complicaciones intraoperatorias.
Interpretación de los resultados
Permaneció 4 días hospitalizado, se retiro la
sonda de cistostomía a los 15 días y la sonda del
Mitrofanoff a las 4 semanas postoperatorias. No
se registraron complicaciones a nivel enteral ni
inherentes a infecciones del sitio operatorio tanto
superficiales como profundas.
Actualmente el paciente se encuentra con muy
buena calidad de vida, un perfil de desempeño del
ECOG de 0, sin incontinencia urinaria, relazándose
sus cateterismos a través del Mitrofanoff 4 veces
al día evacuando en promedio volúmenes de 250
cc de orina.
Conclusiones
Las derivaciones urinarias continentes cateterizables tipo Mitrofanoff fueron indicadas para pacientes con vejiga neurogenica sea cual sea su causa
pero es una técnica que ha caído en desuso luego
de el amplio conocimiento y mejoría en la técnica
de los cateterismos uretrales intermitentes limpios.
Por ende, está indicada en todo aquello pacientes
con contraindicación o incapacidad para el cateterismo uretral intermitente limpio. Adicionalmente,
se ha utilizado en casos individualizados para tratar
incontinencia urinaria refractaria o fistulas urinarias. En este caso, se acopla al de una incontinencia
urinaria severa asociada a una estrechez refractaria de la anastomosis uretrovesical. La técnica es
completamente reproducible por laparoscopia con
excelentes resultados a corto plazo tanto funcionales
como estéticos asociado a los beneficios ya conocidos
de la cirugía laparoscópica.
V8
Nefrectomía bilateral y cistoprostatectomía radical por laparoscopia.
Myriam Lili Ceballos1, Manuel Duque Galan2, Luis Alejandro Plazas3.
134
Urólogo, Fundación Valle del Lili1, 2, 3.
Sociedad Colombiana de Urología
Palabras Clave: Nefrectomia bilateral, laparoscopia, cistoprostatectomia, tumor vesical, compromiso muscular, ureteral.
Hipótesis / objetivo del estudio
Demostrar que con la cirugía laparoscópica
se logran mejores resultados en procedimientos
complejos como en los que involucran el retiro de
ambos riñones, la vejiga y la próstata.
materiales y métodos
Se trata de un paciente de 53 años a quien se
practicó resección transuretral de tumor vesical
que presentaba invasión muscular; en los controles
clínicos se encontró insuficiencia renal con la presencia de una masa ureteral distal en el riñón con la
mejor función, requiriendo hemodiálisis durante 6
meses. Es remitido a la FVL para el procedimiento:
nefrectomía izquierda con tres puertos en línea, al
igual que la derecha, posteriormente cistoprostatectomía a través de 3 puertos, uno umbilical y dos
laterales, extrayéndose el órgano a través de una
incisión de Pfannestiel.
Resultados
Tiempo quirúrgico de 7 horas, sangrado de
120cc, hospitalización de 5 días, dolor durante 36
horas tratado con dipirona, tolerancia oral a las 48
horas. El paciente retornó a su vida cotidiana al 9°
día postquirúrgico. Patología demostró carcinoma
de células transicionales de vejiga grado II con compromiso muscular y ureteral. Seguimiento de dos
años sin evidencia de compromiso tumoral.
XLV Congreso Internacional de Urología
Interpretación de los resultados
Conclusiones
Tiempo quirúrgico de 7 horas, sangrado de
120cc, hospitalización de 5 días, dolor durante 36
horas tratado con dipirona, tolerancia oral a las 48
horas. El paciente retornó a su vida cotidiana al 9°
día postquirúrgico. Patología demostró carcinoma
de células transicionales de vejiga grado II con compromiso muscular y ureteral. Seguimiento de dos
años sin evidencia de compromiso tumoral.
La cirugía laparoscópica brinda mejor evolución postquirúrgica, con tiempos intraoperatorios
realmente aceptables, aunados a una rápida recuperación, menor sangrado y escaso dolor.
V9
Abordaje robótico para el manejo del cáncer infiltrativo de vejiga, primera
experiencia en Latinoamérica.
Juan Arriaga1, Héctor Caballero2, Oswaldo Carmona3,
Robert De Andrade4, Camilo Andrés Giedelman Cuevas5,
José Saavedra6, René J. Sotelo Noguera7.
Residente Urología, Instituto Medico La Floresta1, 2.
Urólogo, Instituto Medico La Floresta3, 4
Urólogo, Fellow en cirugía mínima invasión y robótica, Instituto Medico La Floresta5, 6
Urólogo, Director del centro de cirugía robótica y de invasión mínima, Instituto Medico La Floresta7
Hipótesis / objetivo del estudio
En la cistectomia y cistoprostatectomia radical
el abordaje laparoscópico puede permitir mejores
resultados quirúrgicos con respecto a la cirugía
abierta, sin embargo presenta fallas técnicas al
momento de implementarla, dichas fallas se han
resuelto con el advenimiento del robot, otorgando
menor curva de aprendizaje, mayor comodidad y
visión al cirujano.
materiales y métodos
Diseño observacional descriptivo.
Presentar nuestra experiencia inicial en Cistectomia y cistoprostatectomia radical por técnica
robótica para el manejo de cáncer infiltrante de
vejiga, resaltando los resultados quirúrgicos, las
complicaciones inmediatas a corto plazo y mediano
plazo.
Dos casos a los cuales se les practica cistoprostatectomia radical más linfadenectomia robótica.
Ambos pacientes con tumor musculo – invasivo.
Masculino de 62 años de edad y femenino de 49 años
de edad. Se confecciono en ambos neovejiga tipo
Omega extracorporeal y la anastomosis uretro y uretero - neovejiga se realizo con asistencia robótica.
Resultados
El tiempo medio total de la cirugía fue de 480
minutos. Ningún caso requirió conversión ni transfusión sanguínea. La media de ganglios extraídos
mediante Linfadenectomia robótica fue de 10. La
Anatomía Patológica revelo pt3 en ambos casos
(márgenes positivos). Inicio de dieta oral a las 48
hrs. La estancia hospitalaria fue de 8 días. deambulación a las 24 horas.
135
Interpretación de los resultados
Tiempos quirúrgicos similares a los de los otros
abordajes (abierta y laparoscópica), deambulación
temprana, lo que denota una pronta resolución
de dolor. Márgenes positivos enmarcan el estadio
avanzado en que se abordaron los pacientes.
Conclusiones
La Cistectomía y la cistorpostatectomía radical
mas linfadenectomía robótica, con reconstrucción
extracorporeal de la derivación urinaria y anastomosis robótica, ofrece Buenos resultados quirúrgicos, aminorizando el sangrado y la estadía hospitalaria, además de la temprana deambulación.
Revista Urologia Colombiana
Palabras Clave: Cirugía robótica - cáncer de
vejiga - cistectomía - citoprostatectomia - linfadenectomia pélvica.
Resúmenes
V10
Reconocimiento y manejo de la lesión rectal en la prostatectomia radical robótica.
Oswaldo Carmona1, Sedar Deger2, Camilo Andrés Giedelman Cuevas3,
Camilo Mejia4, Vipul Patel5, Daniel Ramírez6, Flavio Santinelli7,
René J. Sotelo Noguera8.
Urólogo, Instituto Médico La Floresta1, 6
Urólogo, Charité – Universitätsmedizin2
Urólogo, Fellow en cirugía mínima invasión y robótica, Instituto Médico La Floresta3
Residente Urología, Instituto Médico La Floresta4
Urólogo, Florida Hospital5
Urólogo, Hospital Evita Pueblo Berazategui7
Urólogo, Director del centro de cirugía robótica y de invasión mínima, Instituto Médico La Floresta8
Palabras Clave: Lesión rectal - prostatectomia
radical - cirugía robótica.
bujas, examen Digito rectal y la prueba de la luz
visible y el guante con el rectoscopio.
Hipótesis / objetivo del estudio
Resultados
La incidencia de la lesión rectal durante la
prostatectomia robótica en la literatura oscila en
rangos de 0.2 a 0.8%. La lesión rectal puede ocurrir
en cualquier localización en relación a la glándula
prostática incluyendo la base de la próstata, el curso
posterolateral de las bandeletas neurovasculares
o el apex de próstata. Con esta baja incidencia los
cirujanos pueden no observarla no saber las complicaciones durante el procedimiento. La clave en
este video es para ilustrar varias lesiones y revisar
las técnicas de reparación que pueden servir como
referencia para la práctica quirúrgica..
Las técnicas diagnosticas incluían la prueba de
burbujas y la prueba de la luz, las cuales demostraron la lesión rectal que no fue vista solo con la
inspección. Una lesión similar a la rectal era la del
peritoneo del fondo de saco la cual fue descrita y
explicada. La clave de la reparación de la lesión
rectal está incluida la sutura libre de tensión en dos
planos y la interposición del omento.
materiales y métodos
Diseño observacional descriptivo.
Sociedad Colombiana de Urología
136
Nosotros colectamos lesiones de recto que
sucedieron durante la prostatectomia radical para
poder localizar las diferentes áreas relacionadas
con la glándula prostática. Se usaron técnicas para
reconocer estas lesiones con la prueba de las bur-
Interpretación de los resultados
Comentado en resultados.
Conclusiones
La lesión rectal puede ser una complicación
desbastaste si no se realiza el diagnostico intraoperativamente. Sin el tacto rectal de la cirugía abierta
el diagnostico de la lesión rectal durante la prostatectomia robótica requiere de técnicas especificas.
Conocer el diagnostico y manejo de las técnicas
es esencial para poder realizar la prostatectomia
robótica por los cirujanos.
V11
Molleja de pollo: un nuevo modelo para entrenamiento en anastomosis uretrovesical por laparoscopia.
Juan Carlos Astigueta1, Oswaldo Carmona2, Rafael Clavijo3,
Robert De Andrade4, Camilo Andrés Giedelman Cuevas5,
René J. Sotelo Noguera6, Alejandro Velasquez7.
Urólogo, Instituto Médico La Floresta1, 2, 4, 7.
Residente urología, Instituto Medico La Floresta3
Urólogo, Fellow en cirugía mínima invasión y robótica, Instituto Médico
Urólogo, Director del centro de cirugía robótica y de invasión mínima, Instituto Médico La Floresta6
XLV Congreso Internacional de Urología
Palabras Clave: Pollo – laparoscopia – modelo
de entrenamiento - anastomosis uretro-vesical.
Hipótesis / objetivo del estudio
La sutura de la anastomosis uretro-vesical es
considerada uno de los pasos técnicamente compleja en la prostatectomía radical por laparoscopia, y
es una razón para que muchos urólogos abandonen
el proceso de aprendizaje. Nosotros describimos un
modelo simple, económico y reproducible, resultando en una nueva opción de entrenamiento para
conducir la anastomosis uretro-vesical durante la
prostatectomía radical por laparoscopia.
materiales y métodos
Trabajo experimental. Los materiales incluyen
un pollo entero que pese más de 2 kilogramos, caja
de entrenamiento de laparoscopia, video-cámara,
monitor, porta-agujas y sutura. Para la anastomosis
se secciona parcialmente la molleja (anatómicamente similar al cuello vesical) y se sutura a la cloaca
(uretra). Una vez que el modelo es colocado dentro
de la caja la anastomosis es realizada en condiciones
anatómicas que son muy similares al humano.
Resultados
Múltiples ensayos de anastomosis fueron conducidos usando este modelo, con importantes ventajas: (1) fácilmente reproducible; (2) área de trabajo
que se asemeja a la pelvis humana; (3) la calidad
de tejido, textura y diámetro similar a la uretra y
cuello vesical; (4) posibilidad de reconstrucción del
cuello vesical; (5) verificación de la integridad de la
anastomosis con un catéter o endoscopia transanal,
y (6) económico.
Interpretación de los resultados
Los resultados muestran que es una excelente
técnica de aprendizaje, económico y con enorme
similitud con los tejidos a enfrentar en cirugía
Conclusiones
El modelo de molleja-cloaca para la anastomosis uretro-vesical es simple, fácil y reproducible. La
anatomía de la pelvis del pollo y sus características
de sus tejidos hace que se asemeje al humano.
Futuros estudios determinarán la validez de este
modelo para el aprendizaje de la anastomosis
uretro-vesical.
V12
Heminefrectomía polar superior por notes híbrido abordaje transvaginal.
Oswaldo Carmona1, Robert De Andrade2,
Camilo Andrés Giedelman Cuevas3, Inderbir Gill4,
Camilo Mejia5, Daniel Ramírez6, René J. Sotelo Noguera7.
Urólogo, Instituto Medico La Floresta1, 2, 6.
Urólogo, Fellow en cirugía mínima invasión y robótica, Instituto Medico
La Floresta3 Urólogo, University of Southern California4.
Residente, Instituto Medico La Floresta5
Urólogo, Director del centro de cirugía robótica y de invasión mínima, Instituto Medico La Floresta7
Hipótesis / objetivo del estudio
La duplicación de pelvis renal y uréter es la anomalía más frecuente de tracto urinario superior. La
heminefrectomía de polo superior es el tratamiento
cuando las anomalías de duplicación están asociadas con ureterocele y ectopia ureteral asociados a
fracción de polo superior no funcional o infectada.
Nosotros describimos la cirugia de NOTES Híbrido
de polo superior transvaginal en una mujer de 24
años con infecciones recurrentes y pobre función
del polo superior derecho.
materiales y métodos
Diseño observacional descriptivo.
El procedimiento fue realizado con un trócar
de cirugía bariátrica por la vagina y un dispositivo de puerto simple multicanal (Triport, Olympis
Surical) en el ombligo. El colon fue movilizado.
Se identificaron ambos uréteres. Se hizo tracción
sobre el uréter superior hacia el polo superior. El
uréter fue seccionado y liberado detrás del hilio
renal. Se identificó y seccionó el aporte vascular
del polo superior. Se utilizó bisturí ultrasónico para
la heminefrectomía. El espécimen fue retirado vía
vaginal.
Revista Urologia Colombiana
Palabras Clave: NOTES - single port - abordaje
transvaginal - heminefrectomia
137
Resúmenes
Resultados
Tiempo de operación 150 minutos. Sangrado
de 50 cc. Después de una semana la paciente fue
reexplorada por vía laparoscópica por presentar
urinoma en el lecho quirúrgico. Se realizaron fulguración y colocación de drenaje del borde quirúrgico.
La paciente se recuperó sin problemas.
Interpretación de los resultados
Tiempo quirúrgico equiparable con la técnica
convencional laparoscópica, debido a la poca ex-
periencia, primer caso, se presento urinoma que
requirió reexploración para drenaje y fulguración
del lecho renal.
Conclusiones
La heminefroureterectomía Híbrida transvaginal NOTES es factible, en tener tanto el puerto
transvaginal como el umbilical restaura la muy
necesaria triangulación, al mismo tiempo que se
logra un resultado virtualmente libre de cicatrices.
El abordaje híbrido sirve como un paso seguro hacia
procedimientos NOTES puros.
V13
Reparación De Fistula Vesico-Vaginal, Abordaje Laparoscópico Y Robótico
Oswaldo Carmona1, Robert De Andrade2,
Camilo Andrés Giedelman Cuevas3, Daniel Ramírez4,
René J. Sotelo Noguera5.
Urólogo, Instituto Medico La Floresta1, 2, 4.
Urólogo, Fellow en cirugía mínima invasión y robótica,
Instituto Médico La Floresta3
Urólogo, Director del centro de cirugía robótica y de invasión mínima,
Instituto Medico La Floresta6
Palabras Clave: Fistula vesicovaginal - laparoscopia - cirugía robótica.
Hipótesis / objetivo del estudio
138
La Fístula vesico-vaginal es una complicación
en la cirugía uroginecológica. Se estima que la incidencia oscila entre 0,3 – 2 %. El 90 % de los casos
se presentan posteriores a la realización de una
histerectomía abdominal.
Nosotros queremos mostrar dos alternativas
mínimamente invasivas para el tratamiento quirúrgico de esta patología, técnica laparoscópica y
robótica.
materiales y métodos
Sociedad Colombiana de Urología
Diseño observacional descriptivo.
Se realizó la reparación de la fístula por vía
laparoscópica en 28 pacientes, y por técnica robótica se intervino una paciente, en ambos grupos se
practico asistencia por cistoscopia, cateterización
del trayecto fistuloso, resección del mismo, rafia de
vejiga en dos planos y de vagina e interposición de
flap de apéndices epiploicos.
Resultados
Se realizó el procedimiento en 28 casos por
técnica laparoscópica. Edad promedio 39 años, 93%
con antecedente de Histerectomía, 75% no tenían
tratamiento previo de fístula, en la mayoría de los
casos tuvieron manejo conservador por más de 2
meses. Conversión 0%. Promedio de hospitalización 3 días, promedio de permanencia de sonda de
Foley 10,4 días. Seguimiento en meses 26 (rango 3
- 60 meses). Se presentaron 2 complicaciones y una
recidiva en los 28 pacientes. La paciente a la que
se le practico corrección robótica de la fistula tuvo
éxito intra y postoperatorio al cabo de 2 meses de
seguimiento.
Interpretación de los resultados
Resalta que el 75% de las pacientes intervenidas se había manejado de manera conservadora
sin éxito, estas técnicas mínimamente invasivas
proveen una muy buena alternativa para resolver
el cuadro. Similar tiempo de hospitalización y
permanencia de sonda que la cirugía convencional
abierta.
Conclusiones
El abordaje de mínima invasión (laparoscópico
o robótico) puede ser una alternativa para el tratamiento vía abdominal de la fístula vesico-vaginal.
XLV Congreso Internacional de Urología
V14
Uso del bisturí frio en la nefrectomía parcial laparoscópica
Oswaldo Carmona1, Robert De Andrade2, Eugenio Di Grazia3,
Golena Fernandez4, Camilo Andrés Giedelman Cuevas5,
José Saavedra6, René J. Sotelo Noguera7.
Urólogo, Instituto Medico La Floresta1, 2, 3, 6.
Residente, Instituto Medico La Floresta4
Urólogo, Fellow en cirugía mínima invasión y robótica, Instituto Medico La Floresta5
Urólogo, Director del centro de cirugía robótica y de invasión mínima, Instituto Medico La Floresta7
Palabras Clave: nefrectomía parcial - laparoscopia - bisturí frio - tumor renal.
Hipótesis / objetivo del estudio
Las técnicas de energía para la resección de tumores presenta el inconveniente de no ser efectivo
en coagular grandes vasos y sinusoides, causando
alteración del color del tejido y distorsión del lecho
de resección, obstaculizando una clara evaluación
sobre los márgenes, vasos ni la apertura del sistema
colector. En el presente video nosotros mostramos
nuestra técnica usando el bisturí frio durante la
nefrectomía parcial laparoscópica y reportamos los
resultados preliminares.
materiales y métodos
Nosotros realizamos la nefrectomía parcial
laparoscópica con bisturí frio en 4 pacientes con
masas renales pequeñas. Después de clampear la
arteria renal, se realiza la resección del tumos con
bisturí frio. La hemostasia fue realizada con Hemo-lock y sutura a puntos separados. El parénquima
renal fue reparado sobre rollos de suricel aplicando suturas aseguradas con Hem-o-lock.
y 2 derechos, tiempos de isquemia inferiores a 30
minutos, tiempo quirúrgico entre 110 y 150 minutos, variación de la hemoglobina pre y pos oscilo
entre 1.1 gr/dl y 2.5 gr/dl, solo se transfundió un
paciente, márgenes negativos en los 4 casos.
Interpretación de los resultados
Tiempos quirúrgicos similares a los de la cirugía laparoscópica realizada con otros instrumentos
de corte, no hubo tumor remanente en ningún
caso. El tiempo de isquemia se puede acortar por
la rapidez y precisión del corte.
Conclusiones
A diferencia de la tecnología basada en energía
incorporadas en la nefrectomía parcial por laparoscopia, en nuestra experiencia preliminar con bisturí
frio encontramos que es muy preciso y con cortes
nítidos, además de ser una resección rápida disminuyendo el tiempo de isquemia caliente, siendo
factible la detección macroscópica de margen positivo en el lecho tumoral y visualización óptima del
algún sangrado y reparación del sistema colector
si fuese necesario.
139
Resultados
Se intervinieron 4 pacientes a quienes se les
encontró el tumor incidentalmente, 2 izquierdos
Adrenalectomía laparoscópica para grandes masas adrenales.
Oswaldo Carmona1, Robert De Andrade2,
Camilo Andrés Giedelman Cuevas3, Daniel Ramírez4,
René J. Sotelo Noguera5.
Urólogo, Instituto Medico La Floresta1, 2, 4.
Urólogo, Fellow en cirugía mínima invasión y robótica,
Instituto Médico La Floresta3
Urólogo, Director del centro de cirugía robótica y de invasión mínima,
Instituto Medico La Floresta5
Revista Urologia Colombiana
V15
Resúmenes
Palabras Clave: Laparoscopia – tumor adrenal
– adrenalectomía – masa grande.
Hipótesis / Objetivo del Estudio
La adrenalectomía laparoscópica (AL) es el
estándar de oro para pequeñas masas adrenales.
Sin embargo, el rol de la AL para grandes masas
(típicamente consideradas mayores de 6 cm) ha sido
reportado, pero es menos aceptada. La controversia
actual incluye para grandes tumores, particularmente cuando se anticipa la disección retrocava.
Nosotros presentamos nuestra experiencia actual
en la AL para grandes masas adrenales.
Materiales y métodos
Se presentan 3 pacientes en la cual se le realizó
Adrenalectomia laparoscopica, para lesiones adrenales mayores de 8 cm. Los datos intraoperatorios
fueron recogidos.
Resultados
promedio fue de 180 minutos (rnago de 120 a 300
minutos), y un promedio de pérdida de sangre de
183 cc. No hubo complicaciones intraoperatorias
ni conversión a cirugía abierta. Los márgenes quirúrgicos fueron negativos el paciente que reportó
carcinoma adrenocortical.
Interpretación de los Resultados
Los resultados muestran que prácticamente
cualquier masa adrenal, independiente del tamaño,
pueden intervenirse por laparoscopia; en nuestra
serie se evidencio mínimo sangrado y no se informan complicaciones.
Conclusiones
La AL para masas adrenales mayor de 8 cm es
segura y factible, replicando los principios de la
cirugía abierta. La vena cava inferior puede ser movilizada, permitiendo una segura excisión cuando
la disección retrocava es requerida.
El tamaño promedio del tumor fue de 10,6
cm (rango de 8,3 a 14 cm). El tiempo quirúrgico
V16
Complicaciones durante prostatectomía radical robótica.
Héctor Caballero1, Oswaldo Carmona2, Robert De Andrade3,
Eugenio Di Grazia4, Camilo Andrés Giedelman Cuevas5, Alex Mottrie6,
Vipul Patel7, Daniel Ramírez8, René J. Sotelo Noguera9, Ingolf Turk10.
140
Residente urología, Instituto Medico La Floresta1
Urólogo, Instituto Médico La Floresta2, 3, 4, 8
Urólogo, Fellow en cirugía mínima invasión y robótica, Instituto Médico La Floresta5
Urólogo, Healhcare Belgium6
Urólogo, Florida Hospital7
Urólogo, Director del centro de cirugía robótica y de invasión mínima, Instituto Medico La Floresta9
Urólogo, St Elizabeth´s Medical Center10
Sociedad Colombiana de Urología
Palabras Clave: complicaciones - prostatectomia radical - cirugía robótica.
Hipótesis / objetivo del estudio
Las complicaciones de la prostatectomía radical
se presentan en cualquiera de los abordajes, por lo
tanto es importante el reconocimiento y manejo
de estas en el entorno de la cirugía robótica, ya
que plantea retos únicos. El objetivo de este vídeo
es presentar imágenes de algunas complicaciones
durante la prostatectomía robótica.
materiales y métodos
Diseño observacional descriptivo:
Se ha compilado una serie multi-institucional
de colección de vídeos quirúrgicos. Estos videos
muestran la lesión del nervio obturador, lesión en
la vena ilíaca externa, sangrado de la vena dorsal,
lesión ureteral, lesión rectal, la disrupción de la
anastomosis, y la progresión del clip de Hem-olock. En cada caso se muestra el manejo que se dado
según sea la situación.
Resultados
Estos videos nos demuestran lo importante que
es el reconocimiento temprano de las lesiones y
complicaciones sean laparoscópicas o robóticas, así
como el manejo correcto de estas complicaciones.
XLV Congreso Internacional de Urología
Interpretación de los resultados
Conclusiones
El buen desarrollo de la técnica quirúrgica y
el uso de maniobras de reconocimiento de lesión
pueden cambiar el curso de la cirugía y permitir
una reparación oportuna.
En el abordaje robótico de la prostatectomia
radical se tiene el mismo espectro de complicaciones
de la cirugía abierta o laparoscópica. Las complicaciones no son inherentes al robot, pero puede ser del
cirujano o la técnica. El reconocimiento temprano y el
manejo adecuado son esenciales cuando se producen
estas complicaciones.
V17
Enterocistoplastia de ampliación vesical por laparoscopia - Single Port
Oswaldo Carmona1, Rafael Clavijo2, Robert De Andrade3,
Camilo Andrés Giedelman Cuevas4, Daniel Ramírez5, René J. Sotelo Noguera6.
Urólogo, Instituto Médico La Floresta1, 3,5
Residente urología, Instituto Médico La Floresta2
Urólogo, Fellow en cirugía mínima invasión y robótica,
Instituto Médico La Floresta4
Urólogo, Director del centro de cirugía robótica y de invasión mínima,
Instituto Médico La Floresta6
Hipótesis / objetivo del estudio
Reporte y descripción del primer caso de la
técnica de cirugía laparoendoscópica a través de
un solo trócar multicanal de cistectomía subtotal y
enterocistoplastia de aumento.
materiales y métodos
La cistectomía subtotal y la ileocistoplastia
de aumento a través de un solo trócar se realizó a
una paciente de 20 años de edad con diagnóstico
de vejiga neurogénica. La paciente presenta una
historia de infecciones urinarias, además de incontinencia urinaria, frecuencia y urgencia miccional
de larga data. El estudio urodinámico revela una
complacencia baja con capacidad de 100 cc, la vejiga presenta paredes engrosadas y divertículos.
El procedimiento fue realizado exclusivamente a
través de un puerto multicanal con 4 accesos de 12
mm (QuadPort). Los instrumentos incluyen videolaparoscopio de 5 mm, SonoSurge y tijeras flexibles.
La Cistectomía subtotal fue realizada inicialmente
con resección del 70% de la vejiga.
Resultados
El tiempo quirúrgico fue de 300 minutos y la
pérdida de sangre fue menos de 100 cc. No hubo
complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias.
La estancia hospitalaria fue de 6 días. El dren y la
sonda de Foley fueron retirados a los 7 y 21 días
respectivamente. El cistograma postoperatoria
confirma la impermeabilidad de la anastomosis e
incremento de la capacidad vesical.
Interpretación de los resultados
Es una técnica realizable, en nuestra experiencia se completo en tiempo de realización similar al
que abarca la misma cirugía con técnicas abierta o
laparoscópica, al igual que los tiempos de retiro de
las sondas, no hubo complicaciones.
141
Conclusiones
Nuestra experiencia inicial con la cistectomía
subtotal y cistoplastia a través de un solo puerto
indica que la técnica es factible. El uso de un puerto
de gran diámetro facilita la reconstrucción intestinal
extracorpórea.
Revista Urologia Colombiana
Palabras Clave: laparoendoscopia – un solo
puerto – enterocistoplastia – vejiga neurogénica.
Resúmenes
V18
Ampliación de indicaciones en cirugía transvesical LESS.
Oswaldo Carmona1, Robert De Andrade2, Mihir Desai3, Golena Fernandez4,
Camilo Andrés Giedelman Cuevas5, Inderbir Gill6, René J. Sotelo Noguera7.
Urólogo, Instituto Médico La Floresta1, 2,
Urólogo, University of Southern Califormia3, 6
Residente urología, Instituto Médico La Floresta4
Urólogo, Fellow en cirugía mínima invasión y robótica,
Instituto Médico La Floresta5
Urólogo, Director del centro de cirugía robótica y de invasión mínima,
Instituto Médico La Floresta7
Palabras Clave: Laparoscópica, manguito vesical, fístula, puerto simple, LESS.
En este reporte nos enfocamos en la ureterectomía distal y la reparación de fistula vesicovaginal N
= 1, mediante el uso del dispositivo R-Port.
Hipótesis / objetivo del estudio
Resultados
El desarrollo de la cirugía LESS en el campo
de la urología ha sido vertiginoso desde 2007, con
numerosas experiencias clínicas. Una variedad de
procedimientos transvesicales pueden ser realizados con el dispositivo R-port. En este video hacemos mención de dos procedimientos quirúrgicos
que pueden tener este abordaje.
En el caso de reflujo VU el tiempo quirúrgico
fue de 55 minutos. Sin complicaciones, la estancia
hospitalaria de un día y el tiempo de cateterización
de 6 días. El otro caso fue una reparación de FVV,
con buena evolución, sin complicaciones.
materiales y métodos
Diseño observacional descriptivo.
142
A la fecha hemos tenido más de 35 procedimientos por dispositivo R-port. Hiperplasia
Prostática Benigna (HPB) N = 35, ureterectomía
distal por carcinoma de células transicionales N =
1, Reflujo vesicourinario (RVU) N = 1, reparación
de fístula vesicovaginal (FVV) N = 1, excisión de
malla N = 2.
Interpretación de los resultados
En la búsqueda de otras aplicaciones para la
cirugía por single port, hemos realizado procedimientos sin complicaciones y con técnicas reproducibles.
Conclusiones
El desarrollo de cirugía LESS ha ampliado el
papel de la cirugía laparoscópica y robótica. La
habilidad para tener instrumentos intraluminales
crea la posibilidad de realizar cirugías complejas y
reconstructivas a través de la disciplina.
V19
Resección del quiste vesicular por laparoscopia.
Sociedad Colombiana de Urología
Manuel Duque Galán1.
Urólogo, Fundación Valle del Lili1
Palabras Clave: Quiste vesículas seminales,
laparoscopia, prostatismo, disminución volumen
seminal.
Hipótesis / Objetivo del estudio
Con los nuevos métodos quirúrgicos algunas
cirugías realmente son más fáciles por vía laparoscópica y la morbilidad es menor, con mayor efectividad, pudiéndose constituir en patrón de oro.
Materiales y métodos
Se trata de un hombre de 33 años con síntomas
de obstrucción urinaria, especialmente disminución
en el calibre del chorro, con pérdida del volumen
eyaculatorio. Se le tomó ecografía transrrectal y
escanografía de pelvis evidenciándose un quiste
central sobre los deferentes y las vesículas seminales, de 6 cms de diámetro, que desplazaba el
cuello vesical.
XLV Congreso Internacional de Urología
Se llevó a resección del quiste por vía laparoscópica transperitoneal; inicialmente se colocaron 3
puertos, uno umbilical y dos sobre el hipogastrio,
abriéndose el peritoneo sobre el fondo de saco de
Douglas hasta llegar al quiste y posteriormente
resecando el 60% de la cápsula y fulgurando la
base del quiste.
.
Resultados
Duración de la cirugía 90 minutos, sangrado de
60cc, 1 día de hospitalización, sonda uretral durante
24 horas, producción del dren: 100cc en las primeras 24 horas retirándolo el segundo día, regreso
laboral al séptimo día. Los síntomas obstructivos
cedieron, presentando hematoespermia inicial que
desapareció posteriormente.
Interpretación De Los Resultados
Duración de la cirugía 90 minutos, sangrado de
60cc, 1 día de hospitalización, sonda uretral durante
24 horas, producción del dren: 100cc en las primeras 24 horas retirándolo el segundo día, regreso
laboral al séptimo día. Los síntomas obstructivos
cedieron, presentando hematoespermia inicial que
desapareció posteriormente.
Conclusión
Debemos recordar que la cirugía laparoscópica es ya el abordaje de elección en las patologías
poco frecuentes debido a la escasa morbilidad pos
quirúrgica, menor sangrado y rápida recuperación
laboral.
Trabajos para presentación en poster
Oncología
POC1
Carcinoma de Células Renales con compromiso de vena cava: Nuestra experiencia,
Antes y después. Reporte de Caso.
Alfredo Ortiz Azuero1, Jorge Pestana Del Castillo2, Juliana Estefania Pradilla Valbuena3,
Wilmer Roberto Rivero Rodríguez4, Milton Augusto Salazar Rey5,
Guillermo Antonio Sarmiento Sarmiento6.
143
Palabras Clave: Tumor Renal, CCR con compromiso de Vena Cava, Nefrectomía Radical, Arresto
circulatorio, Circulación extracorpórea, Inhibidores
de angiogenesis.
Hipótesis / objetivo del estudio
El carcinoma de Células Renales (CCR) representa el tumor maligno renal más frecuente, siendo
más prevalente en hombres y relacionado con diversas exposiciones ambientales como el cigarrillo
y el cadmio, además de algunos tumores con patrón
de comportamiento familiar como enfermedad de
Von Hippel - Lindau, entre otros. El dolor abdomi-
nal, la hematuria y sensación de masa en abdomen,
consideradas como la triada clásica, solo se presenta
en un pequeño porcentaje de pacientes, pudiendo
ser diagnosticado incluso de forma incidental, sin
olvidar que múltiples síndromes paraneoplásicos
pueden estar enmascarados en síntomas inespecíficos. La Tomografía Axial, el Angiotac con reconstrucción tridimensional y la resonancia magnética
son considerados los exámenes GOLD estándar
en el diagnostico imagenológico de los tumores
renales, siendo la primera intervención de intención
curativa la quirúrgica, que será evaluada y aplicada de acuerdo a diferentes factores como lo son el
Revista Urologia Colombiana
MD, Urólogo, Centro Urológico Foscal (1, 2, 4, 5, 6).
MD, Servicio Social Obligatorio. Centro Urológico Foscal (3)
Resúmenes
compromiso regional del tumor, afectación sistema
venoso y nivel del mismo, metástasis a distancia,
positividad de ganglios, entre otros. Presentamos
el caso de un paciente adulto joven, a quien se
le hizo diagnostico de CCR con compromiso de
vena cava inferior, manejado quirúrgicamente con
Nefrectomía más trombectomia con arresto circulatorio y circulación extracorpórea, y seguimiento
postquirúrgico en nuestro servicio.
Conclusiones
El carcinoma de células renales continua siendo
una patología de incidencia y morbimortalidad creciente, que se convierte por tanto en un reto no solo
para los urólogos sino para la comunidad médica en
general, en veras de un diagnostico y tratamiento
temprano, considerando como primera intención
siempre la intervención curativa, la cual dependerá
a su vez del compromiso venoso local y regional a
nivel de vena cava inferior, nivel de compromiso
venoso, de ganglios y/o metástasis a distancia, entre otras. Presentamos el caso de un paciente con
tumor de células renales con compromiso de vena
cava inferior, sin evidencia de metástasis local ni
a distancia, a quien se le realizó Nefrectomía mas
trombectomia por medio de arresto circulatorio y
circulación extracorpórea, procedimiento exitoso
desde el punto de vista quirúrgico con extracción
completa el tumor y logrando reconstrucción de la
vena cava afectada, los cuales son sin duda factores relevantes a hora de estimar el tiempo libre de
enfermedad. El paciente se encuentra sin ningún
tipo de secuela neurológica y con primer control
tomográfico libre de tumor, quien continuara en
seguimiento para ver comportamiento de la historia
natural de su enfermedad.
POC2
Nefrectomía parcial por carcinoma renal, en pacientes con lesiones complejas.
Reporte de una serie de casos.
José Jaime Correa1, Alejandro Gaviria2, Federico Gaviria Gil3,
María Raquel Hessén Gómez4, Carlos Alberto Uribe Trujillo5.
MD, Urólogo Oncólogo. Profesor titular de urología oncológica, Hospital Pablo Tobon Uribe (1)
MD, Residente Urología II año, Universidad CES (2)
MD, Urólogo. Profesor titular de urología, Hospital Pablo Tobon Uribe - Clínica CES (3)
MD; Residente Urología I año, Universidad CES (4)
MD, Endourólogo. Profesor titular de endourología y laparoscopia, Hospital Pablo Tobon Uribe (5)
144
Palabras Clave: Neoplasia renal, nefrectomía
parcial, insuficiencia renal, complicaciones intraoperatorias, diálisis, patología.
Hipótesis / objetivo del estudio
Sociedad Colombiana de Urología
Mostrar la realización de la nefrectomía parcial
abierta y laparoscópica en pacientes con lesiones renales complejas por carcinoma de células renales.
materiales y métodos
Describir y mostrar una serie de casos de
pacientes con carcinoma de células renales, con lesiones complejas debido a su tamaño, localización,
cercanía con el hilio renal y estructuras vasculares,
a los cuales se les realizó nefrectomía parcial debido indicaciones precisas: pacientes monorenos,
tumores bilaterales, falla renal crónica. Se reportan
características de las cirugías, tiempos quirúrgicos,
complicaciones intra y perioperaorias. Y reporte
patológico final.
Resultados
Se realizo nefrectomía parcial en los pacientes
con lesiones complejas con carcinoma de células
renales. Tumores mayores de 7 cms, lesiones endofíticas, adyacentes al hilio renal. Sin necesidad de
llevar a ninguno de los pacientes a cirugía radical,
tiempos quirúrgicos aceptables, complicaciones
similares a las reportadas por la literatura, con
márgenes de resección negativos, sin necesidad de
dejar a los paciente en terapia dialítica.
Interpretación de los Resultados
Descripción de resultados obtenidos.
Conclusiones
El carcinoma de células renales, es uno de las
malignidades urológicas con mayor mortalidad.
El estándar de manejo es la cirugía radical renal,
sin embargo en pacientes con consideraciones especiales, como insuficiencia renal crónica previa,
XLV Congreso Internacional de Urología
pacientes monorenos, tumores bilaterales; la función renal se compromete de manera importante,
disminuyendo la sobrevida global. La realización
de cirugía parcial en estos pacientes ha demostrado en lesiones renales menores de 4 cms, iguales
resultados oncológicos a la cirugía radical, con
mejoría de la sobrevida global. Últimamente se
viene introduciendo nuevas indicaciones para la
cirugía parcial en pacientes con consideraciones
especiales, siendo utilizada en tumores mayores
de 4 cms, adyacentes al hilio renal, con lesiones
endofíticas; con resultados oncológicos aceptables,
y complicaciones quirúrgicas que aunque son mayores que en la realización de cirugía parcial para
lesiones de menor tamaño, se contrapesan con el
riesgo de la insuficiencia renal, el ingreso a diálisis,
y la disminución de la sobrevida de estos pacientes.
Además se está a la espera de los resultados de
los ensayos clínicos en adyuvancia que puedan
mejorar el pronóstico en este grupo de pacientes,
con el objetivo de convertir la cirugía parcial en
este tipo de pacientes en una opción terapéutica
de primera línea.
POC3
Pólipo Hamartomatoso en pelvis renal: Reporte de un caso y Revisión de la
literatura.
Lorena Canal1, Johanna María Montes Gomez2, Luis Alfredo Wdaskier3.
MD, Interna, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (1)
MD, Residente de III año, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (2)
MD, Urólogo, Hospital San José - Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (3)
Hipótesis / Objetivo del Estudio
OBJETIVO: Reportar el caso de una paciente femenina de 46 años con sospecha de tumor
urotelial de tracto urinario superior por lo que se
lleva a nefroureterectomia más cuña vesical; la
patología reporta pólipo hamartomatoso en uréter
proximal.
materiales y métodos
Presentación de un caso clínico y revisión de
la literatura.
Resultados
Revision de la literatura.
Interpretación de los Resultados
Revisión de la literatura.
Conclusión
Las lesiones hamartomatosas son la segunda
neoplasia más común del tracto urinario superior,
son más frecuentes en el uréter en el tercio superior
y en la unión pieloureteral, en la pelvis renal se
presenta en el 15% de los casos. Se presentan con
un pico de edad a los 30 – 40 años; las lesiones en
la pelvis renal son más frecuentes en las mujeres
en el 65% de los casos. No tienen etiología clara.
Clínicamente se presentan con dolor en flanco y
hematuria. Su diagnóstico suele realizarse luego de
nefroureterectomia por alta sospecha de lesión maligna. Hay características radiológicas y anatómicas
que ayudan a diferenciarlas de tumores uroteliales.
El diagnostico actualmente se puede realizar con
biopsia con ureteroscopio flexible. Su manejo antiguamente se realizaba con procedimiento abierto;
actualmente el manejo endoscópico es el ideal.
145
Revista Urologia Colombiana
Palabras Clave: Polipo Hamartomatoso, polipo
fibroepitelial, pelvis renal,ureter, tumores benignos,
tracto urinario superior.
Resúmenes
POC4
Beneficio de la metastasectomia en cáncer renal metastásico: Reporte de un caso
y Revisión de literatura.
Johanna María Montes Gomez1, Raúl Rueda Prada2.
MD, Residente III año, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (1)
MD, Urólogo – Docente, Universidad Industrial de Santander, Hospital Universitario de Santander, Uromédica (2)
Palabras Clave: metastasectomia, cáncer renal
metastásico, supervivencia, manejo adyuvante,
riñón, pelvis renal.
Resultados
Revisión de la literatura.
Interpretación de los Resultados
Hipótesis / objetivo del estudio
OBJETIVO: Reportar el caso de un paciente
masculino de 45 años con diagnóstico de cáncer
renal con extensión a pelvis renal quien se llevo a
nefroureterectomia mas cuña vesical encontrando
masa en la unión ureterovesical que se resecó en
la cuña vesical. Patología reporta carcinoma de células claras de riñón, tanto en riñón como en masa
de la unión ureterovesical. Paciente se encuentra
actualmente en seguimiento sin tratamientos adyuvantes; completamente asintomático, sin reportes
de recaída de la enfermedad.
materiales y métodos
Reporte de un caso y revisión de la literatura.
Revisión de la literatura
Conclusiones
Pacientes con diagnóstico de cáncer renal entre
el 30 y 40 % se presentan con enfermedad metastásica o la presentarán a futuro. Desafortunadamente
los pacientes con enfermedad metastásica la quimioterapia sistémica, la terapia con citoquinas y la
manipulación hormonal solas o cambinadas tienen
una tasa de respuesta 10- 15%y rara vez tiene una
resolución completa de la enfermedad; La supervivencia para estos pacientes es de 10 a 12 meses. La
resección completa de las metástasis fue asociada
a sobrevida del 35 – 60% a 5 años.
POC5
146
Reporte de dos casos: nefrectomía preservadora de nefronas en tumores del seno
renal en pacientes monorrenos.
Jaime Andrés Cajigas Plata (1), Diego Lopez Bernal (2), Fabio Ernesto Otero Andrade (3).
Sociedad Colombiana de Urología
MD, Urólogo, Jefe del Servicio de Urología, Hospital Militar Central (1).
MD, Residente de Urología, Hospital Militar Central (2).
MD, Residente de Urología, Hospital Militar Central (3).
Palabras Clave: Nefrectomía preservadora
de nefronas. Nefrectomía parcial. Cáncer Renal,
Carcinoma de células claras. Furhamn y Tamaño
Tumoral.
Materiales y métodos
Hipótesis / Objetivo del estudio
Resultados
Reporte de dos casos de nefrectomía preservadora de nefronas en tumores del seno renal en
pacientes monorrenos.
Descripción de dos casos de nefrectomía parcial
en tumores menores de 7 cm del seino renal en
pacientes monorrenos.
La nefrectomía preservadora de nefronas es el
procedimiento de elección en el manejo de masas
renales menores de 7 cm sin importar su localiza-
XLV Congreso Internacional de Urología
ción; sin deterioro de la función renal. Esto caso
se trata de pacientes con riñón único (anatómico y
funcional) que presenta un tumor del seno renal de
7 cm, donde se realizo el procedimiento sin complicaciones mayores; una adecuada reconstrucción
del hilio renal, con una buena preservación de la
función renal y un reporte de patología que muestra
un tumor de células claras con bordes negativos.
En el momento el seguimiento no hay evidencia
de recaída tumoral. Se demuestra que este procedimiento es factible para masas renales menores de
7 cm de cualquier localización.
Interpretación de los Resultados
Descripción de dos casos
Conclusiones
Estos dos casos nos muestran que la nefrectomía parcial es un procedimiento seguro, factible en
pacientes con masas renales centrales menores de 7
cm, presentando buenos resultados funcionales sin
presentar un gran deterioro en la función renal y sin
complicaciones que disminuyan la supervivencia.
POC6
Experiencia inicial en prostatectomia radical laparoscópica asistida por robot en
pacientes con adenocarcinoma de próstata localizado en Colombia.
Manuel Rueda1, Luis Cavelier2, Jaime Cajigas3, Juan Ospina4, Jorge Rojas5
Clínica de Marly
Objetivo
El volumen prostático fue 40.96 (31.2 – 56.7)
Presentar la experiencia inicial en manejo de
adenocarcinoma de próstata localizado con prostatectomia radical laparoscópica asistida por robot.
El tiempo quirúrgico fue de 4.3 horas (2 – 6)
Se presentan nueve (9) pacientes sometidos a
prostatectomia radical laparoscópica asistida por
Robot (Da Vinci S, de Intuitive) en la Clínica de
Marly.
Se realizó un protocolo de inclusión con limitación a 10 del PSA, menos de 40% de Biopsia
positivas con Gleason superior de 3+4.
Resultados
El promedio de edad fue de 54 años (48 – 70)
El PSA prequírurgico fue de 6.05 (3.8 – 9.31)
La tasa de transfusión fue del 44%
La tasa de conversión fue del 11% (Un paciente,
por estimación a las 3 horas de prolongación del
tiempo quirúrgico).
No se presento accidente o morbilidad asociada
intraoperatoria.
147
Conclusiones
En nuestro medio la prostatectomia radical
laparoscópica asistida por robot es un método posible y seguro, para el tratamiento del carcinoma de
próstata localizado que requiere continuidad para
mejorar los parámetros transoperatorios a números
reportados en la literatura mundial.
Revista Urologia Colombiana
Materiales y métodos
El sangrado fue de 791cc (50 cc - 2000 cc)
Resúmenes
Urología General
POUG1
Autotrasplante renal en un caso de lesion ureteral compleja.
Federico Gaviria Gil1 Alejandro Gaviria Sánchez2,
María Raquel Hessén Gómez3, Álvaro Mena Hurtado4, Carlos Alberto Uribe Trujillo5.
Urólogo, Universidad CES1
Residente de urología, Universidad CES2, 3
Cirujano de Trasplantes, Hospital Pablo Tobon Uribe4
Endourólogo, Hospital Pablo Tobon Uribe5
Palabras Clave: Lesión ureteral, Trasplante
Autólogo, Trasplante Renal, Derivación urinaria,
Ileostomía, Complicaciones intraoperatorias.
tible de otros manejos debido a sus antecedentes
quirúrgicos, sin complicaciones intra o perioperatorias mayores, con adecuado resultado funcional
y mejoría de la calidad de vida.
Hipótesis / objetivo del estudio
Mostrar la realización de autotrasplante renal
como opción terapéutica en los pacientes con lesiones ureterales.
materiales y métodos
Sociedad Colombiana de Urología
148
Se describe el caso de un autotrasplante renal
en un paciente con antecedentes de colectomía total
secundaria a poliposis colónica familiar y adenocarcinoma de colon, infecciones intraperitoneales
en el POP, 8 reintervenciones secundarias a las
complicaciones para lavado y desbridamiento de
la cavidad peritoneal, abdomen bloqueado, cierre
final de la pared abdominal con malla sintética e
ileostomía, al cual se le documento una estenosis
ureteral izquierda severa mayor de 10 cms. Y una
perdida severa de la función del riñón derecho.
El cual no era susceptible de otro tipo de cirugía
reconstructiva del tracto urinario por sus antecedentes y con infecciones urinarias recurrentes
secundarias a derivación percutánea izquierda.
Resultados
Paciente en el cual se realizo autotrasplante
para manejo de lesión ureteral compleja, no suscep-
Interpretación de los resultados
Las lesiones ureterales complejas son un reto
para el manejo, las opciones terapéuticas son variables y van desde la derivación interna o externa
con tubos de nefrostomía o stent ureteral, técnicas
de psoatización o flap de Boari, hasta el reemplazo
de segmentos ureterales con intestino y el autotrasplante. En el paciente que se presenta en este
trabajo, la realización de procedimientos con segmentos intestinales o el flap de vejiga significaban
alta morbilidad para el paciente con riesgo de lesión
de víscera hueca dado el antecedente quirúrgico
y las complicaciones secundarias de este, además
de las alteraciones metabólicas en un paciente con
colectomía previa en el cual la utilización de un
segmento intestinal para su derivación urológica,
acarrea mas desordenes hidroelectrolíticos y del
balance ácido-base, por lo que al autotrasplante se
presentó como una opción terapéutica adecuada y
viable, con una adecuada calidad de vida..
Conclusiones
El auto-trasplante renal es una opción adecuada, reproducible y viable para el manejo de las
lesiones ureterales complejas.
XLV Congreso Internacional de Urología
POUG2
Manejo endovesical de las lesiones intraperitoneales de vejiga. Una novedosa
alternativa.
Manuel Duque1
Jefe de urología, Fundación Valle del Lili1
Hipótesis / objetivo del estudio
Presentar una técnica innovadora y no documentada en la literatura mundial que implica
el manejo endoscópico transuretral de rupturas
intraperitoneales de vejiga.
materiales y métodos
Se trata de 2 pacientes con lesiones intraperitoneales de vejiga. El primero es una mujer con lesión
iatrogenica de la vejiga posterior a histerectomía laparoscópica. El Segundo paciente es un hombre con
hiperplasia prostática que consulto por hematuria
y al lavado vesical presenta sobredistensión vesical
con ruptura de la cúpula. Ambos pacientes se llevan
a cierre de lesiones a través de cirugía mínimamente
invasiva y con los conceptos de cirugía a través de
orificios naturales. Se realiza sutura de las lesiones a
través de la uretra con la utilización de endoscopios
ampliamente conocidos por los urólogos y con el
paso paralelo de dispositivos para realización de
sutura intravesical. Adicionalmente se realiza una
revisión de la literatura al respecto.
Resultados
Ambos pacientes son llevados a procedimientos
quirúrgicos que implica la realización de sutura
intravesical con material absorbible, se utilizaron
cistoscopio y nefroscopio para ambos procedimientos y paralelamente porta agujas laparoscópico que
permitió el paso de sutura absorbible y realización
de puntos separados con nudos extracorporeos.
Ambos pacientes permanecieron con sonda vesical a permanencia y a los 10 días realización de
cistografía para definir su retiro. En ninguno se
evidencio extravasación de medio de contraste al
peritoneo. No se presentaron complicaciones intra
o post operatorias.
Interpretación de los Resultados
Esta novedosa técnica que aplica la teoría de la
cirugía por orificios naturales tiene la posibilidad
de realizarse con un entrenamiento mínimo en laparoscopia y con equipos ampliamente conocidos
por el urólogo general como es el cistoscopio y el
nefroscopio. La selección de los pacientes se basa
en la localización de las lesiones que en términos
generales para las lesiones intraperitoneales de
vejiga están localizadas en el domo de la misma
permitiendo una manipulación de los endoscopios y una buena visualización. La presencia del
catateter vesical posterior al procedimiento es
una norma en este tipo de lesiones y permite la
impermeabilización de las heridas con una mejor
y pronta cicatrización.
Conclusiones
La realización de cirugía mínimamente invasiva
y a través de orificios naturales es una alternativa
reproducible en la práctica urológica, esta técnica
de sutura intravesical es una novedosa manera de
aplicar los conocimientos básicos de la endoscopia
y la laparoscopia en la resolución de las lesiones
intraperitoneales de vejiga. Un mayor número de
casos permitirá su validación como practica de
rutina en este tipo de pacientes..
POUG3
Desplazamiento de DIU, Intervención Urológica.
Johan Ardila Jaimes1, Alberto Lesmes Castro2,
José Gregorio Sánchez Gelves3, Fernando Guzmán Chaves4.
Residente urología, Hospital Militar Central1
Urólogo, Hospital regional de Duitama2
Urólogo, Centro Policlínico del Olaya3
Urólogo, Universidad Militar Nueva Granada4
149
Revista Urologia Colombiana
Palabras Clave: Vejiga, endovesical, orificios
naturales, intraperitoneal, mínimamente invasivo,
endoscopia, laparoscopia.
Resúmenes
Palabras Clave: DIU, cálculo vesical, perforación vesical.
Hipótesis / Objetivo del estudio
El desplazamiento del DIU compromete la vejiga vesical y puede formar cálculos. Su diagnóstico
y manejo son un reto para el urólogo.
le realiza histerosalpingografia y se evidencia DIU
desplazado y proyectado al espacio retro vesical y
presencia de cálculo vesical asociado. La cistoscopia
confirma la presencia de cálculo fijo en relación a
segmento de GUI intravesical. A la paciente se le
realiza laparotomía para resección de lesión anexial
y cistotomía para extraer calculo asociado a DUI.
Material y métodos
Resultados
Paciente de 43 años, atendida en el hospital regional de Duitama, por cuadro de infección urinaria
a repetición, a la cistoscopia se evidencia cálculo fijo
en la pared anterior de la vejiga, el cual se desplaza
con el movimiento del cistoscopio pero no se logra
desprender. Se realiza urografía por TAC, la cual
demuestra desplazamiento de la porción vertical
del DIU a la luz vesical con formación de cálculo
de 15ml y la porción horizontal en el pericisto. Se
realizo cistotomía con extracción del DIU y del
cálculo neo formado. Se deja sonda vesical por 8
días, con evolución satisfactoria. Paciente de 23
años, a quien el posparto se le coloco DIU, en el
control rutinario no se evidenciaron las colas del
DIU, se solicita por parte de ginecología: ecografía
y TAC abdominal. Se evidencia la presencia de DIU
en fondo de saco retro vesical, en la cistoscopia se
descarta compromiso vesical por DIU. Se realiza extracción del DIU mediante abordaje laparoscópico.
Paciente de 30 años, en estudio de masa anexial, se
Se presenta el manejo urológico de tres casos
de desplazamiento de DIU.
Interpretación de los resultados
Se realizan dos cistolitotomias abiertas y una
extracción laparoscópica de DIU intraperitoneal sin
compromiso general de las pacientes.
Conclusiones
El diagnostico y tratamiento de los DIU desplazados requiere un manejo interdisciplinario
por parte del ginecólogo y el urólogo, los calculo
vesicales asociados a DIU intravesical puede ser
abordado desde la cirugía abierta, la cistolitolapaxia
o la fragmentación ultrasónica o con láser y el retiro
del DIU mediante tracción, los DIU desplazados al
espacio retrovesical o abdominal son manejados
mediante laparotomía o laparoscopia.
POUG4
150
Cuerpo extraño en pene; anillo en pene: reporte de un caso.
Johan Eduardo Ardila Jaimes1, Wilmer Agresott Guerra2,
José Gregorio Sánchez Gelves3, Fernando Guzmán Chávez4,
Hugo Escobar Araujo5, Luis Eduardo Reyes Merizalde6.
Sociedad Colombiana de Urología
Residente urología, Hospital Militar Central1, 2,
Urólogo, Hospital Militar Central – Centro Policlínico del Olaya 3, 5, 6
Urólogo, Centro Policlínico del Olaya 4.
Palabras Clave: Cuerpo extraño pene, trauma
pene.
Hipótesis / objetivo del estudio
presenta el caso clínico de un paciente con
cuerpo extraño en pene. Pretendemos una comunicación fundamentalmente visual, por lo que el
caso solo se describe de forma sucinta.
materiales y métodos
Reporte de caso clínico de cuerpo extraño en
pene y revisión de la literatura.
Resultados
Generalmente en casos de incarceración peneana el primer fenómeno vascular que se da es
obstrucción del drenaje venoso el cual produce tumefacción progresiva que dificulta aún más el retiro
del anillo, con aumento progresivo de la isquemia.
Los fenómenos hipóxico isquémicos secundarios,
generan una serie de cambios con respecto a la
misma; en las primeras 12 horas según Spycher
(1986) se evidencian cambios edematosos a nivel
del intersticio de la estructura trabecular. Después
de 24 horas el endotelio sinusoidal es denudado y
XLV Congreso Internacional de Urología
las plaquetas se adhieren a la membrana expuesta
generando después de 48 horas un fenómeno de
trombosis en el espacio sinusoidal, el musculo liso
posteriormente sufre necrosis y es remplazado
por fibroblastos proceso que esta mediado principalmente por la endotelina y el factor activador
de fibroblastos.
Conclusiones
Los fenómenos obstructivos del pene por la
presencia de cuerpos extraños deben considerarse
una urgencia urológica y deben tratarse como tal,
para prevenir los eventos isquémicos y preservar
la funcionalidad del órgano.
Interpretación de los resultados
Control posoperatorio adecuado con preservación de la función eréctil.
POUG5
Nefrectomía parcial bilateral en el manejo de masas y quistes renales complejos:
reporte de casos.
Johan Eduardo Ardila Jaimes1, Jaime Andrés Cajigas Plata2,
Luis Eduardo Cavelier Castro3, William Quiroga Matamoros4,
Danilo Citarella Otero5, Fabio Ernesto Otero Andrade6,
Wilmer Agresott Guerra7, Andrés Aristizabal Aristizabal8
Residente urología, Hospital Militar Central1, 6, 7
Especialista en Urología y jefe del servicio de Urología del Hospital Militar2
Jefe del servicio de urología, Clínica de Marly3
Urólogo, Teniente Coronel de la Dirección de Sanidad del Ejército, Especialista en Urología y jefe (E)
del servicio de Urología del Hospital Militar Central4
Urólogo, Hospital La María8
Hipótesis / objetivo del estudio
Demostrar la seguridad y la eficacia en el control oncológico de la nefrectomía parcial bilateral en
pacientes con masas o quistes renales complejos.
materiales y métodos
Presentamos dos casos clínicos de dos pacientes con lesiones renales bilaterales a quienes se les
realizó nefrectomía parcial bilateral.
Resultados
El sangrado intraoperatorio fue 300 cc, no hubo
complicaciones intraoperatorias, se evidencio como
complicación postoperatoria la amputación del
sistema colector superior hacia la pelvis renal, realizándose infundibulotomía con trayecto comunicante del cáliz superior por vía anterógrada. Se realizo
Interpretación de los resultados
Seguridad de la técnica quirúrgica, control
oncológico y preservación de función renal
151
Conclusiones
Los tumores renales bilaterales son pocos
frecuentes y en su mayoría se asocian a otras
patologías como la enfermedad de Von Hippel–
Lindau (VHL), con una indicación absoluta para la
realización de nefrectomía parcial bilateral, ya sea
en uno o varios tiempos quirúrgicos, con controles
oncológicos satisfactorios y una adecuada preservación de la función renal, sin embargo los pacientes
en los cuales no se pueda lograr este último fin
deberán ser manejados con esquemas de diálisis o
trasplante renal.
Revista Urologia Colombiana
Palabras Clave: Nefrectomía parcial bilateral,
Cáncer renal, Quistes renales complejos.
seguimiento oncológico, en el momento a 2 años,
con resultados satisfactorios con sobrevida del
100%, no recaída local. La función renal en ambos
pacientes se preservo sin variaciones significativas
en los renogramas DTPA hasta el momento.
Resúmenes
Incontinencia Urinaria
POIU1
Fistula vesico - vaginal.
José Armando López López1
Urólogo, Universidad El Bosque1
Palabras Clave: fístulas vesico – vaginales
Hipótesis / Objetivo del estudio
Con ocasión de reciente fistulorrafia vesico –
vaginal en el hospital Simón Bolívar, deseo hacer
algunas observaciones sobre este procedimiento y
las modificaciones tecnológicas según el cirujano.
materiales y métodos
La fístula, se produjo durante una histerectomía
abdominal sin observarse la lesión inicial; posteriormente se recupera para la corrección del proceso
fistuloso sin éxito y pasan cuatro meses con pérdida
total de orina vaginal, sin micción espontánea.
Cirugía:
Sociedad Colombiana de Urología
152
Previa preparación del tracto intestinal por
seguridad en cuanto a adherencia cerca del proceso
patológico, se realiza incisión mediana infraumbilical por planos, hasta liberar la cara anterior de la
vejiga, que presentaba marcadas adherencias retropubicas, ya que se procedía a la tercera intervención
quirúrgica. Se realiza cistotomía y se coloca el separador vesical de Judd Mason, se ubica el trayecto
fistuloso de 2.3cm de diámetro mayor, ligeramente
por encima de la barra interureteral. Se coloca a
través del orificio fistuloso sonda de Foley No.10
con balón de 5cms cúbicos para traccionar la base
de la vejiga e iniciar la disección de la fístula con
bisturí No.15. En este momento se debe combinar
la acción del bisturí con disección de tijera de punta
fina, hasta separar la vagina de la vejiga alrededor
del orificio fistuloso por lo menos 1cm, mejor 1.5cm,
con mucha precisión para no romper nuevamente la
vagina la cual es más del 70% del éxito quirúrgico.
A continuación con movimientos adecuados de la
sonda de Foley se realiza sutura de la vagina con
puntos invaginantes separados de vicril (000). Este
Paso es Fundamental. Se procede a suturar la pared
muscular de la vejiga en puntos en U igualmente
separados de vicril (000) sin anudar hasta pasar los
puntos suficientes aquí algunos cirujanos cambian
la dirección de la sutura muscular para realizarla
en cruz, pero esto no tiene utilidad si todo va bien.
Por último se realiza sutura continua de la mucosa
vesical con Cagut cromado (00) sin tratar de necrosar la mucosa al realizar una sutura muy apretada.
Se coloca sonda uretral No. 16fr o 18fr con balón
de 5cm. Se cierra la pared anterior de la vejiga en
dos planos: mucosa vesical con
Cagut cromado (00) en sutura continua, y luego sutura muscular sin involucrar la mucosa en
sutura continua o interrumpida de vicril (000) o
(0000). Dren de Penrrose el cual no debe retirarse
antes de cinco días o según evolución de la herida
quirúrgica.
Resultados
En el postoperatorio inmediato se observó que
no se produjo perdida de orina vaginal. Se utilizo
antibióticos de amplio espectro, antiespasmódicos
y se recomendó a la paciente el manejo cuidadoso
de la sonda vesical.
Interpretación de los resultados
Se presentan esquemas e imágenes fotográficas
de la técnica quirúrgica. Al cumplir dos semanas, se
retiro la sonda y se observó continencia perfecta con
moderada hiperactividad vesical. Progresivamente
la recuperación fue satisfactoria de la cirugía.
Conclusiones
Las fístulas vesico – vaginales se deben corregir
lo más pronto posible; ideal cuando se es observa en
el trans operatorio de una cirugía de la excavación
pélvica, proctológica o ginecológica las más frecuente, para reparar el desgarro de la vejiga con un
porcentaje de éxito muy alto; sin embargo cuando
esto no se obtiene debe operarse de nuevo inmediatamente. La mayoría de los cirujanos aplazan
el procedimiento varios meses esperando que se
produzca la estabilización de los tejidos lesionados;
esto es soportado por artículos científicos internacionales de actualidad, pero en mi experiencia no
es razonable; la espera lleva a costosas demandas
por mala práctica médica.
XLV Congreso Internacional de Urología
Es evidente que una reoperación en un postoperatorio reciente es un tanto más difícil por las
alteraciones anatómicas de los tejidos, edema,
hematomas, e infecciones. Antiguamente (30-40)
años atrás la fistula vesico – vaginal se reproducía
con frecuencia por las suturas que fallaban, Cagut
cromado (0 - 00) pero con el desarrollo del acido polilglicolico y otras suturas se cambio el panorama.
Debo dar las gracias nuevamente a mi maestro
y gran urólogo Prof. Fabio Murillo Rivera por sus
enseñanzas y sus prodigiosas manos de gran cirujano que cambio los resultados de esta patología que
con frecuencia la mejor solución era la operación
de Coffey, uretero sigmoidostomia. Por encima de
todo análisis creo que lo mejor es la prevención y
técnicas quirúrgicas correctas.
Las fístulas vesicales se producen a cualquier
nivel por encima del cuello vesical, trigonales,
supra trigonales o en la cúpula vesical. Su manejo
se hace más difícil cuanto más bajas estén y más
cerca de los uréteres por lo cual en estos casos se
debe operar con cateterismo bilateral para evitar
el daño de la porción intramural favoreciendo el
reflujo o estreches al realizar suturas muy cerca o
comprometiendo el uréter terminal.
Cuando los riesgos antes señalados son inevitables se debe tomar la decisión de reimplantar el
uréter con la técnica más segura que maneje el cirujano buscando siempre los mejores resultados.
Esta patología como su nombre lo dice vesico –
vaginal se debe tratar a través de la cavidad vesical.
No es necesario realizar resección del orificio fistuloso, pues se están perdiendo tejidos importantes
para el éxito de la fistulorrafia.
La laparoscopia es otro procedimiento posible
pero considero que la vía transvesical abierta cumple en mejor formas los objetivos del éxito
Sexualidad
POS1
Genitoplastia feminizante en un paciente adulto con pseudohermafroditismo
masculino.
Alejandro Gaviria Sánchez1, Federico Gaviria Gil2,
María Raquel Hessén Gómez3, Jorge Hugo Ramírez Zuluaga4.
Residente urología, Hospital Pablo Tobon Uribe1, 3
Urólogo, Hospital Pablo Tobon Uribe2.
Cirujano Plástico, Hospital Pablo Tobon Uribe4.
Hipótesis / Objetivo del estudio
Mostrar la realización de cirugía reconstructiva
genital, en pacientes adultos con genitales ambiguos secundario a un pseudohermafroditismo
masculino.
Materiales y métodos
Se describe el caso de un paciente adulto de 36
años con pseudohermafroditismo masculino, con
genitales ambiguos y un rol femenino definido, al
cual se le realizó una genitoplastia feminizante.
Resultados
Paciente adulta con genitales ambiguos, secundario a seudohermafroditismo masculino, a la cual
se le realizó una genitoplastia feminizante, consistente en clitoroplastia, vulvoplastia y vaginoplastia, con toma de injertos libres de piel de la pared
abdominal, con resultados estéticos satisfactorios,
sin complicaciones.
153
Interpretación de los resultados
El seudohermafroditismo masculino y la presencia de genitales ambiguos es una condición, que
generalmente se diagnostica y se trata en la niñez,
la identificación en la edad adulta de esta patología
aun sin un manejo reconstructivo, es rara. Aunque
estos pacientes ya tienen definido un rol social, el
manejo reconstructivo genital es un reto para el
urólogo y el manejo debe ser interdisciplinario,
para brindarle al paciente la posibilidad de un
resultado lo más cercano posible a unos genitales
normales y poder impactar de manera significativa
en la vida sexual de los pacientes y en su calidad
de vida global.
Revista Urologia Colombiana
Palabras Clave: : udohermafroditismo masculino,
Cirugía reconstructiva, Genitales, Clítoris, Maduración Sexual, Anormalidades Urogenitales.
Resúmenes
Conclusiones
La genitoplastia feminizante en los pacientes
adultos con genitales ambiguos y pseudoherma-
froditismo masculino, es un procedimiento reproducible con adecuados resultados estéticos y con
impacto en la calidad de vida de los pacientes.
POS2
Tratamiento de la enfermedad de Peyronie con injerto autologo de túnica vaginal
testicular-reporte de un caso.
Alejandro Carvajal Obando1
Urólogo, Universidad CES2
La enfermedad de peyronie es una patología
no infrecuente entre la población general y que en
casos severos puede producir alteraciones funcionales peneanas que impiden llevar a cabo un coito
exitoso. A pesar de muchos años de investigación
y reconocimiento de la enfermedad después de la
inicial descripción del médico francés de la corte de
Luis XIV, Francois De la Peyronie, faltan luces para
determinar la verdadera fisiopatología de dicha
condición y sus factores de riesgo y asociación.
Sociedad Colombiana de Urología
154
Con respecto al tratamiento, es claro que la fase
inicial de la patología tiene un componente inflamatorio o “activo” de las placas fibrosas que se modifica
con el tiempo y con los tratamientos médicos disponibles en la actualidad, que básicamente intentan
detener la progresión de la formación de dichas
placas y la consecuente deformidad peneana que
estas conllevan, para evitar un impedimento para la
penetración. En casos donde el tratamiento médico
falla, o las secuelas de la deformidad peneana son
importantes, el manejo quirúrgico se convierte en
la alternativa de tratamiento, existiendo múltiples
técnicas de plicaturas para cada tipo de deformidad. En los casos en los que existe una deformidad
marcada, o en donde la longitud peneana es corta,
lo que ocasionaría un acortamiento importante al
realizar la plicatura, cabe la utilización de injertos
peneanos con materiales autólogos o heterólogos
para realizar la cirugía sin una pérdida importante
de la longitud peneana.
Entre los tipos de injertos más usados se encuentran los heterólogos (dermis liofilizada, pericardio
bovino o submucosa de intestino porcino, entre
otros) y los autólogos (fascia lata, vena safena, túnica
albugínea o túnica vaginal testicular). La siguiente
es una descripción de un caso de realización de
injerto con túnica vaginal testicular para corrección
de deformidad peaneana secundaria a enfermedad
de Peyronie.
CASO CLINICO
Paciente 63 años, con hipertensión arterial
medicada y apendicectomia como antecedentes
quirúrgicos, que consulta hace 1 año por deformidad peneana dorsal de 1 año de evolución, dolorosa
los primeros meses, con curvatura progresiva. Se
medicó con pentoxifilina y colchicina durante 6
meses y consultó de nuevo reportando ausencia de
dolor, estabilización de curvatura, función eréctil
preservada, pero una imposibilidad para realizar
la penetración debido a la deformidad. El examen
presentaba una placa alargada dorsal hacia el septo
intercavernoso peneano de unos 2 cms y un pene
de 11 cms en elongación máxima. El test de kelami
mostró una curvatura dorsal mayor de 60 grados
en erección.
Se lleva a cirugía creando erección artificial con
punción de cuerpos cavernosos y torniquete, evidenciando la curvatura anotada, después de la denudación de la piel peneana (Fig. 1). Se abre las fascia de
buck y se libera el complejo vasculonervioso dorsal
(Fig. 2). Después de liberar las albugínea dorsal,
se procede a realizar incisión en “H” en la túnica
según técnica de Lue. Incision rafe medio escrotal
y liberación de vaginal de testículo, se reseca una
porción de 4 x 3 cms aprox de la misma y se realiza
sutura con inversión de la vaginal y cierre de capas
escrotales y piel.
Se procede a medir injerto y se recorta a medida
del defecto con un margen de 4 mms aprox. Puntos
de fijación en vértices con vicril 3-0 y se completan
los bordes con sutura continua con vicril 4-0 (Fig.
3). Cierre de buck sobre el injerto con vicril 4-0. Se
completa rafia mucocutánea y se crea nuevamente
la erección con irrigación, donde se demuestra la
corrección de la curvatura y la preservación de la
longitud peneana (Fig. 4) . Se deja vendaje compresivo y sonda, se retiran al día siguiente antes
del alta. 6 meses después en el control el paciente
XLV Congreso Internacional de Urología
Los autólogos tienen diferentes características
de resistencia y de adaptación a la superficie cruenta,
siendo la vena safena y la albugínea de la crura unos
de los más descritos. Los parches con mucosa bucal
y con vaginal testicular también se han descrito, con
algunas descripciones de herniación del parche en
algunas series. Es importante anotar que para evitar
lo anterior debe tenerse en cuenta el adecuado cierre
de la fascia de buck encima del injerto y la correcta
aposición de ambas capas de la túnica vaginal (parietal y visceral) para evitar pérdida de la resistencia.
reporta erecciones suficientes para la penetración
y sin curvatura.
DISCUSION
El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de
Peyronie tiene, entre otras indicaciones, la deformidad residual que evita la realización de un coito
satisfactorio. Las técnicas quirúrgicas existentes se
basan principalmente en la corrección de la curvatura mediante técnicas de plicatura; en el caso de
requerirse varias plicaturas o de una longitud peneana pequeña, se prefiere la utilización de técnicas de
injerto con o sin resección de placa. Los materiales
usados en dichos injertos son de diversos tipos, como
los heterólogos que tienen la ventaja de un más corto
tiempo quirúrgico, pero una considerable tasa de
rechazo. La dermis liofilizada y la submucosa de
intestino porcino poseen presentaciones comerciales
disponibles para realizar injertos en pene, y poseen
varios estudios con series de casos que avalan su uso
para esta indicación.
La técnica más utilizada para la realización de
injertos es la técnica en “H” descrita por Lue. Dicha
técnica puede realizarse con o sin resección de placa,
y se basa en la corrección geométrica del defecto en
la túnica mediante la creación de un defecto para
la colocación de un parche. Es de anotar que las
técnicas que implican apertura de la túnica más que
plicaturas, tienen una tasa mayor de alteración en
la erección posteriormente, lo que no las hace muy
adecuada en pacientes con alteraciones en su mecanismo de erección asociado a la curvatura.
Litiasis, Endourología & Laparoscopia
POLEL1
Litiasis intrarrenal compleja. No siempre es lo que parece.
Residente urología, Universidad CES1,2, 3.
Endourólogo, Hospital Pablo Tobón Uribe4
Palabras Clave: : - Urografía excretor, - Riñón
esponjoso medular, - Nefrocalcinosis, - Cálculos
renales, - Acceso percutánaeo, - Ureteroscopía,
Laser de Holmio.
Reportar un caso de una rara enfermedad
quística renal como diagnóstico diferencial de la
litiasis intrarrenal.
co retrógrado para la extracción de los cálculos.
Durante el abordaje retrógrado no se encontraron
cálculos en las cavidades renales a pesar de las
imágenes diagnósticas obtenidas previamente. Se
realizó una incisión con Ho:YAG láser de la papila
renal más comprometida confirmando cálculos
intrarrenales en los túbulos colectores severamente dilatados, no se continuó el procedimiento
para evitar daños mayores por la extensión de la
enfermedad.
Materiales y métodos
Resultados
En una paciente con dolor lumbar e infecciones urinarias con cálculos intrarrenales complejos
documentados por imágenes se programó un
abordaje combinado, percutáneo y ureteroscópi-
Se hizo intraoperatoriamente el diagnóstico
de espongiosis medular renal en una paciente que
había sido llevada a cirugía para nefrolitotomía por
acceso combinado anterógrado y retrógrado.
Hipótesis / Objetivo del estudio
155
Revista Urologia Colombiana
Juan Felipe Gallo Ríos1, Alejandro Gaviria Sánchez2,
María Raquel Hessén Gómez3, Carlos Alberto Uribe Trujillo4.
Resúmenes
Interpretación de los resultados
La espongiosis medular renal es una enfermedad muy rara que hace parte del diagnóstico diferencial de los cálculos en el sistema pielocolector
y se relaciona frecuentemente con litiasis en los
túbulos colectores dilatados.
Su diagnóstico se hace con urografía excretora
y el hecho de que esta se esté utilizando menos hoy
en día en urología hace su diagnóstico más escaso
y por ende su aparente prevalencia mejor.
El poco número de casos lógicamente hace que
la producción de literatura médica al respecto sea
muy escasa y que la elaboración de unas guías de
manejo o por lo menos un consenso de tratamiento
sea improbable.
El caso que ilustramos es un ejemplo de cómo
la litiasis intrarrenal compleja algunas veces no es
lo que parece y puede estar relacionada con alteraciones más raras como, en este caso, la espongiosis
medular renal.
Su diagnóstico oportuno y preciso ayuda a
evitar las complicaciones, disminuyendo a su vez el
riesgo de ofrecer tratamientos y/o procedimientos
innecesarios.
Conclusiones
La espongiosis medular renal es una enfermedad quística de los túbulos colectores distales en la
que se pueden presentar cálculos intratubulares y
hace parte del diagnóstico diferencial de la enfermedad litiásica compleja.
POLEL2
Endoureterotomia laser como manejo de estrechez ureteral en el hospital militar
central
Álvaro Shek Padilla1, Wilmer Alberto Agresott2,
Juan Felipe Villazón Gutiérrez3
Residente urología, Universidad Militar Nueva Granada1, 2
Urólogo, Hospital Militar Central3
Palabras clave: Endoureterotomia Laser, estrechez ureteral, porcentaje de reestrechez, Láser
de Holmiun.
Sociedad Colombiana de Urología
156
Introducción
La estrechez ureteral, es una alteración que se
produce en la mayoría de los casos secundario a
procedimientos endourológicos, con una tasa de
presentación que alcanza hasta el 2%, y secundario
a presencia de ureterolitiasis en hasta un 15 – 20%.
Muchas técnicas se han descrito para manejar estas
estrecheces ureterales, incluyendo la dilatación con
balón, corte en frio y endoureterotomia laser; donde
la tasa de éxito se encuentra entre el 40 a 70%. La
llegada del laser Holmium, provee un corte preciso
y hemostasia, mientras se va realizando la incisión
alrededor de la estrechez.
Técnica Quirúrgica
Para la correcta y exitosa realización de este
procedimiento se debe contar con todos los elementos necesarios que incluyen: guías hidrofílicas
de nitinol flexibles en ambos extremos, camisas
ureterales de diferente calibre, catéteres ureterales
de auto retención, balón de dilatación o dilatadores
ureterales, medio de contraste, Ureterorrenoscopio
Flexible, Ureteroscopio semirrígido, equipo de
fluoroscopia y fibra de 360 y 400 micras para el
Láser Holmium.
El pacientes es colocado en posición de litotomía, colocación de antibioticoterapia profiláctica, ubicación de estrechez ureteral mediante
pielografia retrograda o directa dependiendo
de la ubicación de la estrechez y presencia o no
de nefrostomia; confirmando bajo visión directa
y fluoroscoica la longitud de la estrechez. Si la
estrechez es distal, se intenta dilatar la estrechez
pro medio de balón de dilatación ureteral; seguido de ablación de la estrechez con fibra de 360 o
400 micras de laser Holmium bajo visión directa.
Realizando la incisión a nivel de la estrechez,
hasta evidenciar grasa periureteral. Se confirma
la ablación del segmento estrecho al pasar el ureteroscopio a través de esta; seguido de paso de
catéter doble J.
En control postoperartorio se retira catéter
doble J a las 6 semanas, y se controla imagenológicamente mediante urografía excretora a los 6 y
12 meses.
XLV Congreso Internacional de Urología
Reporte de experiencia
7 PACIENTES
-
4 de los paciente presentaba antecedente de
procedimiento endourológico, como ureterolitotomia endoscópica; 1 paciente con antecedente de RTU Prostata con lesión meatal, y 2
pacientes con estrechez secundaria a ureterolitiasis sin tratamiento previo.
-
A todos se les realizó ablación laser de la estrechez con fibra de 400 micras, Láser Holmiun
Trimedyne en pulso doble.
-
Todos con Grasping Forceps de Nitinol de 2.5
FR.
-
Todos con urocultivo negativo preoperatorio.
Métodos
Se estudiaron 7 pacientes que fueron manejados
con Endoureterotomia laser en el Hospital Militar
Centra. Se utilizó un Ureteroscopio semirigido
marca Wolf de 7.5 FR y fibra láser holmium de
360 y 400 µ para la realización de la ablación del
segmento estenótico. La longitud de la estrechez no
fue mayor de 1 cm. El seguimiento se realizó con
revisión ureteroscópica inmediata en el acto quirúrgico, parámetros clínicos y urografía excretora
post operatoria a los 6 y 12 meses.
Resultados
En la población estudiada se encontró una tasa
de éxito del 85%, tomando como éxito a pacientes
que no presentaron reestrechez posterior al tratamiento quirúrgico. Se presentó una complicación
perioperatoria con el equipo laser, requiriendo una
nueva intervención al mes siguiente en un paciente,
y un paciente que presento reestrechez a los 12
meses, evidenciada en urografía excretora.
Conclusiones
La endoureterotomia laser, es un procedimiento
seguro y efectivo, con adecuadas tasas de éxito. De
tal manera teniendo en cuenta el pequeño número
de pacientes, pero con una tasa de efectividad alta,
recomendamos el uso de esta técnica en paciente
con estrechez ureteral, por personal con experiencia suficiente en este tipo de procedimientos
endourológicos.
Imágenes Diagnósticas
POID1
Correlación de los hallazgos de resonancia nuclear magnética en cáncer de
próstata con el espécimen final de patología obtenido de prostatectomía radical en
la Fundación Santa Fe De Bogotá.
Lina Carmona , Bernardo Santamaría , Carlos Gustavo Trujillo Ordoñez ,
Mauricio Plata Salazar4, Roció López5, Diego Aguirre6, Felipe Gómez Jaramillo7
1
Palabras Clave: Resonancia magnética de próstata, cáncer de próstata.
Hipótesis / Objetivo del estudio
Determinar la correlación existente entre los
hallazgos obtenidos en la Resonancia Nuclear
Magnética con antena pélvica y el espécimen de
prostatectomia radical en pacientes con adenocarcinoma de próstata.
3
157
Médico general, Universidad del Rosario1
Residente urología, Fundación Santa Fe de Bogotá2
Urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá3, 4, 7
Patóloga, Fundación Santa Fe de Bogotá5
Radiólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá6
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo. Se incluyeron
8 pacientes con adenocarcinoma de próstata tratados con prostatectomia radical en la Fundación
Santa Fé de Bogotá durante el periodo comprendido entre marzo 2009 a enero de 2010. Se tomo una
resonancia nuclear magnética de próstata con antena pélvica que fue analizada por un radiólogo. El
análisis patológico fue realizado por una patóloga
Revista Urologia Colombiana
2
Resúmenes
quien realizo una reproducción grafica de las áreas
donde se encontraba al tumor. Se reviso la correlación existente entre la región donde se ubico la
lesión en resonancia y en la patología definitiva.
Interpretación de los resultados
Hay una buena correlación entre los hallazgos
de la RMN y el resultado patológico en pacientes
con carcinoma de próstata.
Resultados
Se incluyeron 8 pacientes. El 50% de los casos
hubo concordancia entre los hallazgos de resonancia y de la patología, en cuanto a localización de la
lesión y la ausencia de compromiso extracapsular.
En 3 estudios hubo una adecuada correlación en
cuanto a la localización del tumor, pero la imagen
no demostró compromiso extracapsular que si se
encontró en el estudio patológico: sin embargo se
debe anotar que este compromiso fue microscópico.
Por último, en un caso no hubo una correlación
adecuada entre los estudios.
Sociedad Colombiana de Urología
158
Conclusiones
La Resonancia magnética nuclear es un método
que permite una adecuada ubicación del tumor en
pacientes con cáncer de próstata. Consideramos
que este estudio puede tener un rol importante en
el estudio de pacientes que tienen una sospecha
alta de presentar un carcinoma, en quienes no se ha
podido hacer el diagnostico por métodos convencionales, como por ejemplo aquellos con tumores
en la región anterior. Es útil en el diagnostico de
compromiso extracapsular, aunque su utilidad es
limitada cuando este es microscópico.
U
rología Colombiana es una publicación
seriada de carácter científico de la Sociedad
Colombiana de Urología que se edita con
una periodicidad de tres números por año, en la
cual se publican los resultados de investigaciones
originales, artículos de revisión y otros diseños
de investigación que contribuyan a enriquecer el
conocimiento en medicina y particularmente en la
especialidad de urología.
La audiencia a la cual se dirige la revista son
urólogos, ginecólogos, geriatras, médicos
internistas, endocrinólogos, infectólogos,
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enfermería.
La revista Urología Colombiana se encuentra
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del índice de la Literatura Latinoamericana y
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inglés, consulte los Medical Subject Headings
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y párrafo; deje un solo espacio después del
punto seguido o aparte. Use la fuente Arial
de tamaño 12. Use letra cursiva para los términos científicos. Se deben tener en cuenta
las siguientes secciones:
Introducción
Deberá expresar el propósito del artículo y un
resumen del fundamento lógico del estudio u
observación. Se deberán mencionar las referencias estrictamente pertinentes, sin que se entre
a hacer una revisión extensa del tema. En la
introducción no se deben incluir los resultados
del trabajo.
Materiales y métodos
Se deberán detallar los métodos, la población
y muestra, así como su cálculo. También las
técnicas y los procedimientos seguidos, de
tal manera que puedan ser reproducidos. En
cuanto al análisis de los datos, se deben mencionar las pruebas estadísticas utilizadas y la
razón por la cual fueron usadas.
Resultados
Estos se deberán presentar con una secuencia
lógica dentro del texto, junto con las tablas,
figuras o ilustraciones, enfatizando las observaciones más importantes. Los datos organizados en las tablas o ilustraciones no se deberán
repetir en el texto.
Discusión
Se deberá explicar el significado de los resultados y sus limitaciones, incluyendo las implicaciones en investigaciones futuras, pero sin repetirlos de manera detallada, como se hace en
el aparte de resultados. También se enfatizará
en los aspectos nuevos y relevantes del estudio
y se plantearán conclusiones que se deriven
de los resultados, evitando los planteamientos
que carezcan de soporte científico.
Agradecimientos
Al final del texto, se podrán hacer una o más
declaraciones de agradecimiento a personas
e instituciones que hicieron contribuciones
sustantivas a su trabajo. También se podrá
especificar el tipo de apoyo: financiero, técnico,
logístico, etc.
Conflictos de intereses y de la financiación
En el caso de que exista algún conflicto de
interés relacionado con la investigación, éste
deberá ser expresado por el autor. Para los
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Referencias bibliográficas:
Las referencias deberán numerarse consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto (sistema de
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tecnológica. Documento que presenta, de
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de proyectos de investigación experimental,
clínica y epidemiológica. La estructura utilizada generalmente contiene cuatro apartes
importantes: introducción, metodología,
resultados y conclusiones.
2) Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación desde
una perspectiva analítica, interpretativa o
crítica del autor, sobre un tema específico,
recurriendo a fuentes originales.
3) Artículo de revisión. Documento resultado
de una investigación donde se analizan,
sistematizan e integran los resultados de
investigaciones publicadas o no publicadas,
sobre un campo en ciencia o tecnología,
con el fin de dar cuenta de los avances y las
tendencias de desarrollo. Se caracteriza por
presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias.
4) Artículo corto. Documento breve que presenta resultados originales preliminares o
parciales de una investigación científica o
tecnológica, que por lo general requieren
de una pronta difusión.
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las experiencias técnicas y metodológicas
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una revisión sistemática comentada de la
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aporte importante a la discusión del tema
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Latindex, Sibra, el índice de Colciencias y otras
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