La mala nutrición: factor cirrotico primordial

E X T E N S IO N
Xalapa, Ver., a lo . de Abril de 1980
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La mala nutrición: factor
cirrotico primordial
*La toxicid ad de las afla to x in a s en el hígado
*La en ferm ed a d no solam en te se d eb e al alcoholism o
*La d esn u trició n in flu y e en la d eg en era ció n hep ática.
En el estado de V eracruz m ueren cada año en prom edio
1,320 personas, entre hom bres, m ujeres y niños, de cirrosis he­
pática. Esta enferm edad ocupa el séptim o lugar como causa de
defunción en México. E n 1975 m urieron en el país 12,236 cirróticos, cantidad que, según la D irección G eneral de Asistencia
Pública en el Estado, a la fecha casi se ha duplicado. Africa, In ­
dia y México ocupan los prim eros lugares en cirrosis infantil,
donde alcanza del 2 al 5 por ciento respecto al adulto.
A la cirrosis hepática se llega por m ultitud de procesos
patológicos entre los cuales el alcoholismo ocupa un lugar secun­
dario (sólo el 10 por ciento de los alcohólicos la adquieren). An­
tes de la cirrosis el individuo sufre la hepatitis, inflam ación p e r­
sistente del hígado provocada por las toxinas que se introducen
en el organismo por vía digestiva, respiratoria o inyección direc­
ta en la sangre y los músculos (transfusiones y m edicam entos).
El doctor José Luis D íaz M artínez, gastroenterólogo, co­
ordinador de la form ación hospitalaria de los estudiantes de m e­
dicina de la U .V ., señala como causa de irritación de las células
del hígado la desnutrición la nutrición irregular y desequilibra­
da, las bebidas em briagantes, los m edicam entos m al aplicados,
las drogas, barbitúricos, calm antes nerviosos, los parásitos y las
infecciones intestinales, así como los inhalantes: cem ento, es­
m altes, pegam entos, aguarrás, petróleo, y sus derivados, p in tu ­
ras y en general la contam inación am biental que introduce tóxi­
cos al organismo por vía respiratoria, como los diversos hum os,
la com bustión de energéticos, etc. Si la ingestión de im purezas se
hace perm anente causa irritación y lesiones al hígado que
pueden m antenerse com pensadas de m anera crónica o evolu­
cionar hacia la hepatitis aguda, a la cirrosis, al cáncer o a la tu ­
berculosis hepática, dependiendo de la propensión o sensibilidad
de cada organismo.
AFLATOXINAS
P or su p a r te M a. del Rocío C o u tiñ o ,
bió lo g a eg resad a d e la U .V ., expone en su tesis
pro fesio n al q u e las A flatoxinas, m icotoxinas
q u e d esp ren d en los hongos del género A sper­
gillus y q u e se e n c u e n tra n con frecu e n cia en los
alim en to s de consum o general com o el m aíz, el
trig o , el frijo l, la soya-, el c a c a h u a te y en los
forrajes q u e sirven de alim en to a los anim ales
dom ésticos, son a lta m e n te . tóxicos, p ro d u c e n
necrosis h e p á tic a (tum ores) y o tras, e n fe rm e d a ­
des no p recisad as en el h u m a n o , pues es inci­
p ien te la investigación e n este c am p o .
L a acción carcin o g én ica de las aflato x i­
nas, esa la m a o pelu silla v e rd e a m a rille n ta q u e
se fo rm a en las fru ta s, las to rtillas y la m asa, sin
re sp etar m ad eras, pieles y ro p a h ú m e d a , h a si­
do d e m o stra d a en p ru e b as del lab o ra to rio
hechas con tru c h a s, ra ta s, conejos y p ato s a los
q u e se les h a n u trid o con arro z y otros alim entos
co n tam in ad o s causándoles tu m o res y cá n cer en
el h íg ad o . S eñ ala la tesis q u e la acción de las m i­
cotoxinas in h ib e el m etabolism o d e las p ro te ín a s
y de o tras sustan cias q u e ju e g a n u n im p o rta n te
p ap e l en la activ ació n o destru cció n d e agentes
carcinogénicos.
A firm a la biologa q u e existen evidencias
de trasto rn o s h ep áticos en el h o m b re en re ­
giones de T a ila n d ia , In d ia , In d o n esia, A frica y
Asía, en las cuales las carac te rístic as clim ato ló ­
gicas d e h u m e d a d y te m p e ra tu ra favorecen el
crecim ien to del hongo y la co n tam in ac ió n de
Q u i n c e d e las 1 7 c a m a s d e la sala de h o m b r e s del h o s p ita l civil están
o c u p a d a s s i e m p r e p o r p e r s o n a s c o n i n t o x i c a c i ó n a lc o h ó lic a .
alim entos básicos. E n M éxico, pese a la au se n ­
cia d e estudios q u e c u a n tifiq u e n el p ro b le m a ,
existen condiciones clim átologicas q u e fa v o re­
cen la p ro life ra c ió n d e estas, m icotoxinas, p rin ­
c ip a lm e n te en el E stad o de V e ra c ru z y en el su­
reste del p aís. E n investigaciones hechas en E s­
tad o s U nidos se h a e n c o n tra d o este tipo de toxi­
nas en la leche de an im ales q u e consum ieron
alim en to s c o n ta m in a d o s con aflatoxinas.
L a to x icid ad d e las aflatoxinas es p ro ­
p o rc io n a l a la dosis; es d ec ir, q u e el d a ñ o o ca­
sionado a las células del h íg ad o d eb e a c u m u la r­
se in in te rru m p id a m e n te p a r a q u e sea m o rtal.
A u n q u e los tóxicos desem p eñ an u n p ap el
im p o rta n te en las en ferm ed a d es h ep á tic as, es
m ás a c e p ta d a la m a la n u trició n com o fa c to r
cirrò tico p rim o rd ia l, pues éste h ace al híg ad o
m ás su sceptible a los agentes tóxicos com o la siderosis (e n ferm e d ad p u lm o n a r p ro d u c id a p o r
in h a la r el polvo d e h ierro ), a la q u e están ex­
puestos los o breros m etalúrgicos; y otros polvos
com o los q u e in h a la n c o n sta n te m e n te los c a r­
p in tero s y los tra b a ja d o re s de la con stru cció n o
d e lim p ia; asim ism o, con la d esn u trició n se a d ­
q u ie re m ay o r p ro p en sió n a las infecciones d i­
versas ocasionadas p o r virus, b ac te rias y fá rm a ­
cos los cuales, fin a lm e n te , re p e rc u te n en daños
al híg ad o .
SALA DE MEDICINA DE
HOMBRES
R especto a la d e sn u trició n , el d o cto r
V ícto r M an u el G onzález N av arro , d irecto r de
la F a c u lta d de M edicina de la U .V ., y respon­
sab le en la sala de m ed icin a de hom bres del hos­
p ita l civil d e X alap a “D r. Luis F. N ach ó n ” , dice
q u e la m a y o ría de los p acien tes de este lu g ar son
de co n d ició n económ ica m uy b aja, cam pesinos
o su b em p lead o s u rb an o s en los q u e se h alla co­
m o p rin c ip a l cau sa de cirrosis h ep á tic a la des­
n u tric ió n y com o ag rav an tes de ésta el alcoho­
lism o.
A dem ás señ a la , no contam os con equipo
de la b o ra to rio ni con p erso n al ca p acitad o p a ra
h a c e r análisis y b u sca r o tras causas co n co m itan ­
tes a la d esn u trició n , al alcoholism o y a la h e p a ­
titis v írica p re v ia , q u e son las q u e d iag n o stica­
m os, pu es si los p acien tes com ieron to rtillas
“e n la m a d a s ” u otros alim entos descom puestos,
com o ellos m ism os aseg u ran lo hacen con fre­
cu e n cia, es p o rq u e no tien en q u é com er. E n es­
tos casos la a n e m ia es la etiología p rin cip a l de la
cirrosis y no po d em o s d e te rm in a r en q u é m ed i­
d a el m al m an ejo d e los alim entos acelera su
ev olución.
M uchos d e nuestros p acien tes del m edio
ru ra l, dice el d o cto r N av arro , casi no com en y
c u a n d o sien ten h a m b re tom an agua. C on esta
“ a lim e n ta c ió n ” el organism o sufre lo m ism o q ue
si esa ag u a fuese alcohol, pues cu an d o la cirrosis
h e p á tic a alca n za su estado agudo es difícil des­
c u b rir an a tó m ic a m e n te cuál fue la causa p rim e ­
ra (el alcohol o el h am b re); adem ás casi todos
ellos en c o n tram o s, adem ás de la cirrosis, e n fe r­
m ed ad es d e la p o b re za com o tuberculosis, p a r á ­
sitos e infecciones intestinales, y dem ás insufi-
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La m is e ria es m o t iv o del vicio
ciencias orgánicas provocadas por la anem ia
crónica.
El K w ashiortor, enferm edad infantil del
hígado graso, m uy com ún en L atin o am érica
por las dietas pobres en proteínas y vitam inas,
p u ed e d ejar u n a deficiencia funcional h ep ática
p erm am en te q ue favoreza el desarrollo poste­
rior de u n a cirrosis por acción de otros factores
com o infestaciones p arasitarias, disentería b ac i­
lar, tuberculosis, etc.
Asimismo se han descubierto cirrosis des­
pués de intoxicaciones por setas (hongos); de to­
lueno (sustancia quím ica que se extrae del al­
q u itrá n de hu lla y se usa en la in d u stria p ara
fab ricar colorantes, sacarin a, barnices, etc. y
de o tras sustancias derivadas del petróleo com o
el benceno. P ara q u e se pro d u zca cirrosis, la
agresión tóxica d ebe persistir o repetirse a cortos
intervalos, sin p erm itir q u e se rep are la lesión
an terio r. C u an d o ésta alcanza cierto nivel, si­
gue progresando, no ob stan te el tóxico sea sus
pendido.
EXTENSION
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está o casio n an d o la lesión. No o b sta n te , esto no
nes y a niños. Se c a rac te riza p o r u n a form ación
im p lica c u ració n , pues p u ed e so b rev en ir la
irre g u la r de nodulos y u n a regeneración celu lar
m u e rte p o r a lg u n a o b stru cció n san g u ín ea o por
m uy intensa p ero an o rm a l.
u
c)
C irrosis b ilia r, es o rig in ad a p o r tra sn­ a h e m o rra g ia de las várices esofágicas.
P a ra q u e la cirrosis se m a n te n g a com ­
tornos p an creático s y tum oraciones de la vesícu­
p e n sa d a o in a c tiv a se re q u ie re q u e u n a p a rte
la biliar. Su descom posición h e p á tic a es m uy
im p o rta n te del h íg ad o sea ca p a z de desem p eñ ar
irre g u la r y se- fo rm an en el híg ad o células de
m ín im am e n te to d as las funciones m etabólicas
gran tam añ o fu n cio n alm en te deficientes. Afec­
p ara, el o rg an ism o y las d e su p ro p ia reg en era­
ta gen eralm en te a hom bres y m ujeres m ayores
ción, d e lo co n tra rio la re cu p eració n es im po­
de 35 años.
sible. a ú n su p rim ien d o el ag e n te causal.
E co ló g ica m e n te es m uy difícil clasificar
D u ra n te su fo rm ació n la cirrosis es, casi
las cirrosis, pues a u n q u e se conozca la causa
siem p re, a sin to m á tic a , y las p rim e ra s m anifes­
cirrógena segura, p o r ejem plo el alcoholism o,
taciones (m olestias digestivas, ad e lg azam ien to ,
no se excluye la interv ención de otros factores.
d o lo r ab d o m in a l, etc) co rresp o n d en ya al p e­
E n M éxico, un 86 p o r ciento de los cirrórío d o de descom posición.
ticos p resen ta algún grad o de d esn u trició n . E n
E stados U nidos, p o r ejem plo, de 1600 casos de
cirrosis analizados p o r un congreso in te rn a ­
FUNCIONES HEPATICAS
cional de m edicina, se encontró un 20 p o r cien ­
to p o r h ep atitis p re v ia . 30 p o r ciento p o r a l­
P a ra co m p re n d e r p o r q u é c u a lq u ie r d a ­
coholism o, 9 p o r ciento p o r deficiencias d ie té ti­
ño o casionado al h íg ad o re p e rc u te en todo el o r­
cas, 4 p o r ciento p o r inhalación de crom atos,
ganism o, es necesario m en cio n a r alg u n as de sus
4.5 p o r ciento de cirrosis card iacas, 1.5 p o r
funciones: p ro d u c e la bilis, su stan cia sin la que
inhalación de crom atos, 5.4 p o r otros tóxicos y 7
p o r ciento por intoxicación arsenical crónica
sería im posible d ig erir h asta el ag u a ; se in te rp o ­
en tre fab rican tes de vinos. Se en co n tró un 10
ne com o un filtro e n tre la san g re p o rta (recién
p o r ciento de casos mixtos con asociación de al­
salid a del proceso digestivo y c a rg a d a de im p u ­
coholism o, m ala n u trició n , infecciones diversas
rezas) y la circ u lació n g en eral.
y 6.5 de diabéticos.
Asim ism o, el h íg ad o reg u la la com posi­
E n esta investigación de 1600 casos de
ción b io q u ím ica d e la san g re y n e u tra liz a n u ­
cirrosis h u b o 480 de los que no p u d o precisarse
m erosos tóxicos: según su c u a lid a d los fija, los
su etiología; pero, dice el d o cto r N a v arro , gene­
d esin teg ra o los m o d ifica u n ién d o lo s con otros
ra lm e n te en m ás del 50 p o r ciento de la cirrosis
ácidos orgánicos q u e d eriv a n en soluciones fá­
en México no se conoce la causa, atrib u y én d o se
cilm en te elim in ab les en la o rin a.
ésto a la confuencia de varios factores h a b itu a l­
P ara ciertos au to res, el h íg ad o p o d ría ser
m ente no cirróticos p ero que ju n to s son p a tó g e ­
un fa cto r c a u san te de las alerg ias, pues se aso­
nos al hígado.
cian con la in suficiencia h e p á tic a , m an ife sta­
P ara la clasificación funcional de las
ciones cu tá n e a s com o la u rtic a ria , erupciones,
cirrosis se tom a en cu e n ta el grad o de insuficien­
p ru rito (com enzón, g eneral o p a rc ia l), in fla m a ­
cia h ep á tic a p o r m edio del análisis clínico y sin­
ciones en la piel e incluso asm a y jaq u ec as. Estos
tom ático. D eterm in án d o se su proceso y su te n ­
sín tom as se p ro d u c e n p o r la in co m p leta o len ta
dencia evolutiva se las p u ed e ca lific ar de c irro ­
d ep u ració n de los tóxicos in testin ales q u e p e r­
sis incipientes o avanzadas; com pensadas o des­
m ite al ag e n te h ip erérg ico lleg ar al ó rg a n o o te­
com pensadas; inactivas o progresivas.
jido reactivo.
E n observaciones m édicas recientes se ha
O tros in v estigadores d em o straro n que
visto que la cirrosis p u ed e p erm a n ece r in activ a
incluso en condiciones n o rm ales el híg ad o p e r­
e incluso m ostrar m ejoría a n a tó m ica tras p e ­
m ite el paso de toxinas a la san g re c u a n d o se
ríodos de abstin en cia alcohólica o del tóxico que
h an in g erid o en g ran c a n tid a d o c u a n d o existen
VARIEDADES DE CIRROSIS
Existen 3 tipos de cirrosis clasificadas así
con base m orfológicas, etiológicas y fu n cio n a­
les:
a) C irrosis p o rtal o de L aennec, es la
causada p o r el alcoholism o y se m anifiesta por
la degeneración uniform e del hígado.
b) C irrosis postnecrótica. se da en indi\ iduos que p ad ecieron hepatitis vírica, infec­
ciones p arasitarias o tum ores cancerosos en el
hígado. Afecta p rin cip a lm en te a m ujeres, jóve-
L.i c a lid a d de las b e b id a s Que t o m a n los p o b r e s , a u n a d a a su d e s n u t r i c i ó n a f e c t a s e n s i b le m e n t e
.i u c.ifjanisíiio
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alteracio n es em ocionales d u ra n te el proceso d i­
gestivo.
REQUERIMIENTOS HEPATICOS
¿Por qué la d esnutrición provoca la d e­
g en eración del híg ado convirtiéndolo en una
m asa de grasa fibrosa que o bstruye la c irc u la­
ción san g u ín ea y en to rp ece d irec ta o in d ire c ta ­
m en te todas las funciones del organism o?
P ara efectu ar la m u ltitu d de cam bios y
procesos m etabólicos el hígado necesita energía.
E sta en erg ía la o b tiene convirtiéndose en el
p rin cip al depósito de p ro teín a s, vitam in as y
o tras sustancias q u e él m ismo sin tetiza u tiliz a n ­
do las anterio res. P or ejem plo, el hígado co n ­
tiene el 80 p o r ciento de p roteínas del p lasm a
sanguíneo, las tran sfo rm a en am inoácidos y re ­
gula su c a n tid a d en el to rre n te circu lato rio . D u ­
ra n te la d esn u trició n este órg an o sufre un des­
gaste p ro teín ico acelerado. E n dos días de a y u ­
no el hígado p ie rd e el 20 p o r ciento de su co n te­
nido pro teico , y se hace sensible a la intoxica­
ción y a las lesiones.
Lo m ism o sucede con la insuficiencia vi­
tam ín ica: el 80 p o r ciento de los cirróticos tiene
una ad a p ta ció n an o rm a l a la o scuridad (hem eralopía) deb id o a que su hígado es in cap az de
a lm ac en ar y tran sfo rm ar la v ita m in a A; la ca­
ren cia de v itam in as B y K le p ro d u c en tra sto r­
nos nerviosos y al no procesar las vitam in as del
C om plejo B sobreviene la an em ia y las úlceras
intestinales.
L a ascitis de los cirróticos (acum ulación
an o rm a l de líquidos) en el ab d o m en debido a la
o b strucción de la v ena p o rta) ocasiona gran des­
perdicio de v itam in a C , que hace propenso al
en ferm o a las en ferm edades de las vías re sp ira ­
torias. L a ausencia de v itam in a D causa porosi­
d ad y re b lan d ecim ien to en los huesos.
Lo a n te rio r d em u estra que se p u ed e lle­
g ar a la disfunción h e p á tic a p o r diversos ca m i­
nos, q u e fin alm en te confluyen: a) la an em ia
cró n ica; b) la in h alació n o ingestión co n tin u a
de irritan tes q u e en torpecen progresivam ente
las funciones digestivas y h ep áticas, p ro v o c an ­
do g ran desperdicio de n u trien tes q u e conducen
a la an em ia y c) h ep a titis infecciosa ocasionada
p o r virus y h ep atitis sérica, cau sad a p o r tra n s­
m isión d irec ta en agujas hipoderm icas o in stru ­
m entos q u irú rg ico s insuficientem ente esteriliza­
dos.
EX TE N S IO N
teraciones card iacas, bajo presión sanguínea y
peligro de intoxicación cerebral.
En la sala de m edicina de hom bres, se­
ñ ala el doctor N av arro , atendem os p erió d ic a­
m ente unos 6 o 7 cirróticos alcohólicos in cu ­
rables que sólo vienen a que se les controle la as­
citis. Algunos han llegado a ac u m u la r h asta 36
litros de líquidos en u n a sola ocasión.
E n prom edio diario llegan al H ospital
C ivil y a la C ruz Roja de X alapa unas 15 perso­
nas con'diversos grados de intoxicación, en ge­
neral ag rav ad o p o r o tras com plicaciones (asci­
tis, várices esofágicas, vóm itos de sangre o a lte ­
raciones cardiacas) o enferm edades com o tu b e r­
culosis, an em ia, parásitos intestinales, d iarreas,
u otros padecim ientos de las vías biliares.
L a m ayoría de los cirróticos alcohólicos
son de clase social económ icam ente m uy baja
que ingieren bebidas em b riag an tes en c a n tid a ­
des inferiores a las q u e to m an las clases p u d ie n ­
tes; la d iferencia está en la calid ad de la b ebida,
q u e en general es de fabricación casera y co n ­
tien e ingredientes nocivos q u e los organism os
c ró n icam en te desnutridos no resisten.
P or o tra p a rte , señala el doctor N avarro,
carecen de m edios p a ra un trata m ie n to a d e ­
cuado basado en la bu en a alim entación, el re ­
poso y la tra n q u ilid a d y, sobre todo, o p o rtu n o ,
pues los trae n al hospital en grados ya av a n za­
dos de su en ferm ed ad ; al co n trario de las clases
m edias o altas, que al m enor síntom a acuden al
m édico y pueden seguir sus indicaciones a y u d a ­
dos p o r su fam ilias.
Los alcoholism o aquí atendidos deben
p a g a r la hospitalización d o n an d o sangre, no de
ellos, pues tran sm itirían la infección h ep ática,
sino de personas que acep tan a y u d a r al enferm o
de esta m an era. Sólo presionando así, dice el
m édico, podem os o b ten er algo de la gran c a n ti­
d ad de sangre que se necesita en todo centro
h ospitalario p a ra las intervenciones q u irú rg i­
cas.
LOS CENTROS DE A.A.
L a Asociación Civil de Alcohólicos A nó­
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nim os señala que en X alapa se ag ru p an en los 19
grupos de este organism o unas 300 personas en
procesos de curació n , y calculan que esa cifra
rep resen ta la tercera p arte de las gentes que en
esa ciu d ad requieren de tratam ien to a n tial­
cohólico.
A nivel estatal funcionan unos 300 g ru ­
pos con un prom edio de 20 agentes cada uno, lo
que da un total de 6,000 en tratam ien to y unas
12,000 personas que aún no aceptan curarse o
no se reconocen com o alcohólicos.
L a curación en los centros de Alcohóli­
cos Anónim os, nos dice uno de sus m iem bros
(respetam os el anonim ato) se logra a p a rtir del
ab an d o n o progresivo de la beb id a, la conviven­
cia y la tera p ia de grupo “que nos obliga a asu­
m ir con responsabilidad nuestro caso, a recono­
cernos enferm os, a superarnos individualm ente
y d ejar de sentirnos víctim as de todo y de to ­
dos” .
OTROS EFECTOS DEL
ALCOHOLISMO
No sólo daños orgánicos ocasiona la in­
gestión de bebidas em briagantes, sino un alto
costo social p or accidentes que en el Estado de
de V eracruz ocupan el quinto lugar como causa
de m uerte. Según estadísticas de la Dirección
G eneral de Asistencia Pública en el Estado, en
1975 m uriero n 505 (405 hom bres, 100 mujeres y
12 no especificados) m urieron en encuentros y
riñas provocados en estados variables de
em b riag u ez; 66 m ás (48 hom bres y 18 mujeres
m ayores de 15 años) p o r suicidio y autolesiones.
Estas cifras elevan la can tid ad de m uertes por
diversas causas derivadas de la ingestión de lico­
res y tóxicos a 3,222 sólo en 1975 y en el Estado
de V eracruz.
A nivel nacional, se unen cada año al
ejército de consum idores de licores 75,000 jóve­
nes y según datos del Instituto Nacional del
C o n su m id o r, el alcoholism o se ha increm entado
en los últim os 12 meses en un 1000 por ciento y
es responsable del 80 por ciento de los suicidios.
E L E N A GARCIA
EL ALCOHOLISMO
Es g rave el p ro b lem a del alcoholism o d i­
ce el d o cto r V íctor M anuel G onzález N av arro ,
pues casi siem pre 15 de nuestras 17 cam as están
o cu p ad as p o r personas con intoxicación alcohó­
lica o afectadas p o r el S índrom e de la ab stin en ­
cia. q u e es u n a especie de locura: estos pacientes
su fren alucinaciones y delirios q u e los llevan a
in te n ta r su icid arse en las m ism as cam as del hos­
p ita l o caen en estados d e inconciencia. estados
com atosos de los q ue d ifícilm ente salen, es d e­
cir. q ue 8 de cad a 10 m ueren y los otros 2 son
traslad ad o s a la sección p siq u iátrica del hospital
del M acu iltép etl. pues y a no responden de sus
acciones.
L as lesiones cerebrales en los cirróticos
las ca u sa la intoxicación san g u ín ea p o r am o­
n iaco, sustan cia en q u e se tran sfo rm an todas las
p ro te ín a s q u e consum e el cirrótico grav e p o r la
in suficiencia ren al funcional ocasionada a su
vez p o r la disfunción del hígado q u e y a no a b ­
sorbe las sustancias de la vena p o rta p ro v en ien ­
tes del in testin o y q u e son d e rra m a d a s en la c a ­
v id ad p erito n e al, acum ulándose ahí y d eriv a n ­
do en m u ltitu d de trasto rn o s e n tre los destacan
la h in ch azó n de los m iem bros inferiores, obs­
trucciones circu lato rias, q u e p u ed e n lleg ar a a l­
LOS ESTRAG OS DEL ALCOHOL