1a Parte

1 Parte
a
El proceso
celulítico
Capítulo 1. Histología de la piel normal
Capítulo 2. Piel con celulitis
Capítulo 3. Diagnóstico de la celulitis
Libro celulitis.indb 1
15/07/09 15:39
Libro celulitis.indb 2
15/07/09 15:39
Capítulo 1
Histología de la piel normal
Elegir un método y probarlo es sentido común.
Si fallase, admítelo con franqueza e intenta otro.
Pero sobre todo, intenta algo.
F. D. Roosevelt
Para poder entender el proceso de instalación de esta patología, será conveniente hacer un breve repaso de los componentes de
la piel, sobre todo de aquellos que irá afectando la instalación de la celulitis.
El organismo humano está formado por
varios sistemas que trabajan en conjunto y
de una manera integrada (como el sistema
nervioso, sistema digestivo, etc.). Por último,
las unidades que forman los tejidos son las
células (neuronas, glóbulos rojos y otras).
La celulitis como entidad patológica se localiza a nivel de la piel, razón por la cual nos
extenderemos en su estudio.
La piel es un órgano, el más extenso que
existe. Su superficie es de casi 2 m2 y su peso
representa el 20% del total del cuerpo. Está
formada por varios tejidos, cada uno diferenciado para cumplir una función, ya que la
piel no es una simple envoltura, sino que es
un órgano que cumple múltiples funciones,
a saber:
a) Protección: Corresponde al tejido epitelial.
b) Regulación térmica: A cargo de los capilares sanguíneos.
c) Regulación acuosa: Determinada por
glándulas sudoríparas.
d) Órganos de percepción y expresión: A
través de las terminaciones nerviosas.
e) Depósito de reservas enérgicas: En el tejido adiposo.
Histológicamente, la piel está formada por
tres capas:
• Epidermis: Tejido epitelial estratificado.
• Dermis: Tejido conjuntivo.
• Hipodermis: Tejido adiposo.
„„ Figura 1.1. Esquema de la piel normal.
„„Epidermis
La epidermis es un epitelio versátil, cuyas
células se multiplican, diferencian y renuevan
periódicamente. El que se diferencien significa que se especializan en cumplir determi3
Libro celulitis.indb 3
15/07/09 15:39
1a Parte
nadas tareas que, en el caso de la epidermis,
son dos, fundamentalmente protectoras: la
elaboración de una proteína llamada queratina (queratos=córneo), que cornifica la
superficie cutánea: y la síntesis del pigmento
conocido como melanina (melas=que le da
color negro).
Además, la epidermis se comporta como
una membrana impermeable para casi todas
las sustancias sólidas, líquidas o gaseosas.
La epidermis es un epitelio multiestratificado, compuesto, fundamentalmente, por dos
capas:
a) La capa córnea, área abiótica, producto
final del proceso de queratización.
b) La capa de Malpighi o germinativa, área
viviente de gran actividad reproductora
y metabólica.
La capa córnea consiste en elementos amorfos en continua descamación; sus hileras más
profundas constituyen la “zona barrera” (visibles al microscopio en preparados de palmas o plantas como estrato lúcido), de gran
trascendencia en la fisiología cutánea. Esta
zona regula la transferencia de sustancias
químicas y agentes infecciosos hacia la dermis, y previene la rápida pérdida de agua de
la epidermis hacia el medio ambiente.
La capa germinativa comprende distintas
hileras de la superficie a la profundidad:
granulosa, espinosa y basal. En la palma de
las manos se agrega el estrato lúcido.
a) La capa granulosa, rica en enzimas, se halla constituida por elementos aplanados
que contienen gránulos de queratohialina. Estas células, que no poseen la capaci-
dad de dividirse, se hallan exclusivamente
dedicadas a la síntesis de queratina.
b) La capa espinosa, formada por las células espinosas, dispuestas en varias hileras,
que se unen entre sí y con las basales por
prolongaciones del citoplasma (puentes
intercelulares). En realidad, la microscopía electrónica ha demostrado que
las membranas celulares se disponen
apretadamente y que, en determinados
puntos de la misma, existen nódulos que
presentan puntos de adhesión firmes,
denominados desmosomas. Los desmosomas representan también el punto de
unión de las tonofibrillas, delicados filamentos que cruzan atravesando la célula,
y probablemente jueguen un papel importante en la formación de queratina.
El sistema de engranaje de desmosomas
y tonofibrillas proporciona a la epidermis estabilidad contra la distorsión mecánica. Las células basales y las espinosas
no representan sistemas proliferativos
independientes. Las espinosas pueden
transformarse en basales (en áreas de cicatrización), y las basales se transforman
normalmente en espinosas, es decir, que
representan diferentes fases fisiológicas
de un mismo tipo celular.
c) La capa basal es la hilera que continuamente regenera la epidermis; y al parecer sus células no realizan función sintética especializada conocida. La basal posee
variable cantidad de pigmento, que recibe de los melanocitos, células de origen
neural, estratégicamente intercaladas, que
son las únicas que elaboran melanina.
4
Libro celulitis.indb 4
15/07/09 15:39
El proceso celulítico
„„ Figura 1.2. Esquema de la epidermis.
„„Dermis
Tejido eminentemente fibroso, 20 a 30 veces
más grueso que la epidermis, separado de
ésta por la membrana basal, que representa un área de condensación tisular destinada
a asegurar la adherencia epidermo-dérmica.
Esta capa contiene los anexos cutáneos córneos (pelos y uñas) y glandulares (glándulas
sebáceas y sudoríparas). Cumple, además,
una función protectora, ya que representa la
segunda línea de defensa contra los traumatismos y provee las vías y el sostén necesario
para el sistema vascular cutáneo.
La epidermis, que es un tejido avascular,
depende totalmente de la irrigación sanguínea dérmica. La dermis posee un plexo
vascular superficial construido por capilares
y vénulas, situado inmediatamente por debajo de las papilas, y un plexo profundo que
consta de arteriolas y venas, y está situado
en la unión de la dermis con la hipodermis.
Las arteriolas serpentean y se anastomosan
entre sí por medio de arcadas, de las cuales
nacen los capilares que, al llegar a la papila,
adoptan la clásica disposición de asa.
Las vías linfáticas comienzan en sutiles conductos de fondo ciego –los capilares linfáticos– que confluyen entre sí y llevan la
linfa a una serie de vasos de mayor calibre.
Numerosas válvulas situadas a lo largo de
estos capilares impiden el reflujo de la linfa
hacia la periferia. La linfa puede transportar
agentes patógenos y células neoplásicas que
quedan retenidos en los ganglios linfáticos,
que actúan a modo de filtros.
Las principales alteraciones de la celulitis se
encuentran en la dermis. Por eso nos volcaremos más detalladamente al estudio de
los elementos que la componen. Son tres
clases:
A)Elementos celulares.
B) Elementos fibrilares.
C)Sustancia amorfa o fundamental.
A) Elementos celulares. Los fibroblastos son
las células específicas del tejido conectivo,
aunque se pueden observar, además, elementos originarios de la sangre: plasmocitos,
mastocitos y linfocitos.
Los fibroblastos intervienen en la formación
de las fibras elásticas, colágenas y de reticu5
Libro celulitis.indb 5
15/07/09 15:39
1a Parte
lita, y los linfocitos y plasmocitos intervienen
en la formación de anticuerpos vinculados
con el sistema inmunológico.
B) Elementos fibrilares. Son de tres clases:
• Fibras colágenas.
• Fibras elásticas.
• Fibras reticulínicas.
Fibras colágenas: Son los principales elementos fibrilares del tejido conectivo. Es una
proteína donde predominan especialmente
los aminoácidos hidroxiprolina, hidroxilisina y
glicina. Sus polipéptidos (cadenas de aminoácidos) se sintetizan en el retículo endoplasmático. Tres cadenas se arrollan mutuamente
como un trozo de soga, y dan lugar a la molécula de procolágeno.
Después es transportada al aparato de Golgi,
donde se le incorporan radicales hidrocarbonatos –y de allí a la membrana–, donde la
molécula recibe una acción enzimática y se
transforma en tropocolágeno.
Estas moléculas, ya fuera de la célula, se polimerizan y dan lugar al colágeno.
Las fibras de colágeno están recubiertas por
una especie de red constituida por proteoglucanos. Éstos son reemplazados constantemente por otros de formación reciente, salvo
cuando hay un desequilibrio entre su degradación y su síntesis. Las fibras colágenas quedan,
entonces, despulidas, disminuyendo de esta
forma sus propiedades biomecánicas.
Fibras elásticas: Son estructuras muy ramificadas, cuya presencia es responsable de la
elasticidad fisiológica del tejido conectivo. En
el tejido celular subcutáneo representan sólo
una pequeña fracción, ya que predomina el
colágeno. El examen con microscopio electrónico ha demostrado que las fibras elásticas tienen dos componentes diferentes: el
principal y el fibrilar. El componente principal
tiene aspecto amorfo y no muestra estructuras periódicas definidas. Este componente
representa bioquímicamente a la proteína
elastina. El componente amorfo de elastina
visualizado por el microscopio electrónico
está rodeado por estructuras fibrilares definidas. Este último componente fibrilar representa la proteína microfibrilar de la fibra
elástica. Estas dos proteínas –la elastina y la
proteína microfibrilar– existen en estrecha relación en los diversos tejidos conectivos. Se
han propuesto varios modelos de la estructura molecular de la elastina para explicar la
índole elástica especial de las fibras. La más
aceptada es la conformación en espiral, que se
propuso en base a la observación de secuencias regulares y repetidas de aminoácidos, que
podrían producir el comportamiento esperado de estiramiento y retracción de la elastina.
Fibras reticulínicas: Se encuentran en menor
proporción que la anterior. Vistas al ultramicroscopio, se comprueba que también están
formadas por microfibrillas. Algunos autores
sostienen que representan una etapa en la
formación de las fibras colágenas.
C) Sustancia amorfa o fundamental: Es el nombre que generalmente se da al material que,
junto con el colágeno y las fibras elásticas,
constituye la matriz de la dermis y del tejido
celular subcutáneo. Durante mucho tiempo
no se le prestó mayor interés, considerándosela un fluido que provenía de la sangre:
la “linfa intersticial”. Tanto al microscopio común como al ultramicroscopio presenta un
aspecto homogéneo.
Sólo el progreso logrado con el estudio bioquímico ha mostrado que las células y las fibras no yacen bajo “una cama de agua”, pero
sí en una gelatina que representa el 20% del
peso corporal.
Esta sustancia fundamental forma una continuidad con el organismo, y constituye los
alrededores inmediatos de cada célula y de
cada órgano del mismo.
6
Libro celulitis.indb 6
15/07/09 15:39
El proceso celulítico
Cualquier sustancia que entre o salga de la
célula debe pasar invariablemente a través de
la sustancia fundamental. Ésta contiene agua,
proteínas, sales inorgánicas, diversos metabolitos y mucopolisacáridos, que son los que le
dan su característica especial.
La sustancia fundamental llena todos los espacios libres que dejan las células y fibras.
Tiene aspecto de jalea, y es segregada por las
células cebadas y los fibroblastos.
Dos grupos de sustancias han sido identificados:
Mucoproteínas, que son complejos de heteropolisacáridos con proteínas no identificadas, que forman sustancias lábiles,
fácilmente disociables.
Mucopolisacáridos, que son heteropolisacáridos que contienen ácidos hexurónicos
y acetilhexosaminas, sulfonadas o no.
Dentro de este último grupo (mucopolisacáridos), ejercen su predominio el ácido
hialurónico y, en menor proporción, los
ácidos mucoitinsulfúrico y condroitisulfúrico. El ácido hialurónico es el responsable de la difusión y absorción de las
sustancias, debido a su especial estructura
química. Se trata de una molécula gigante, formada por la polimerización de muchas moléculas de ácidos glucurónico y
N-acetilglucosamina.
Los mucopolisacáridos polimerizados, de los
cuales el ácido hialurónico es el más importante, forman un gel con agua, en el que se
mantienen disueltas sustancias tales como
sales inorgánicas y metabolitos.
La difusión del agua y los metabolitos a través de la sustancia fundamental depende,
entonces, del grado de polimerización (viscosidad) de estos mucopolisacáridos.
La hialuronidasa es la enzima que interviene
específicamente en la degradación del ácido
hialurónico.
Las principales alteraciones de la
celulitis se encuentran en la dermis,
compuesta por elementos celulares,
fibrilares –fibras colágenas, elásticas
y reticulínicas– y la sustancia
fundamental, que constituye la matriz
de la dermis y del tejido celular
subcutáneo.
„„Hipodermis
La hipodermis, o grasa subcutánea, desempeña varias funciones:
1) Constituye un aislante del calor, que conserva la temperatura corporal.
2) Se comporta como un verdadero almohadillado, que actúa específicamente
como amortiguador de traumas.
3) Es proveedor de un depósito de calorías.
Durante la inanición, los depósitos grasos
subcutáneos son rápidamente agotados.
La hipodermis consiste, fundamentalmente,
en una arquitectura lobulillar adiposa, surcada por septos fibrosos a través de los que
transcurren los vasos y nervios cutáneos de
mayor volumen.
„„La barrera epidérmica
Histológicamente, la barrera cutánea se halla
constituida por tres tipos de estructuras:
a) Manto lípido superficial: Por su escaso
espesor tiene una función poco significativa.
b) Capa córnea: Por su disposición estratificada, su alto contenido en lípidos y
queratina, y su débil tasa de hidratación,
tiene una importante ingerencia en la
permeabilidad cutánea.
c) Capa espinosa: Posee permeabilidad selectiva.
7
Libro celulitis.indb 7
15/07/09 15:39
1a Parte
La auténtica barrera epidérmica corresponde al estrato lúcido, que se halla situado en
la parte más profunda y compacta de la córnea, y representa fundamentalmente una barrera acuosa. Las hileras más externas de la
capa córnea detienen las sustancias sólidas,
semisólidas y viscosas.
Los solventes de las grasas permeabilizan
la barrera acuosa al eliminar las sustancias
lipoides no identificadas, aunque se supone que se trata de colesterol, lipoproteínas
o lipopéptidos, situados entre las fibras de
queratina.
Estas sustancias se originarían en las células
espinosas, a medida que sobreviene la queratización, y constituyen la matriz fundamental
en la que yacen las fibras de queratina.
El ácido triglicólico –in vitro– atraviesa la barrera acuosa en un grado similar a los solventes de los lípidos, debido a su capacidad de
desnaturalizar la molécula de queratina. Los
jabones y muchos detergentes no jabonosos
actúan deteriorando la barrera por un mecanismo similar.
La auténtica barrera epidérmica
corresponde al estrato lúcido situado
en la parte más profunda de la capa
córnea, y es fundamentalmente una
barreara acuosa. Las sustancias
sólidas, semisólidas y viscosas se
detienen en las capas más externas
de la capa córnea.
La piel realiza el milagro de ser una barrera
abierta y cerrada al mismo tiempo.
Sustancias de constitución química y física
muy diversa se aplican sobre la piel, con un
fin cosmético. Es importante saber, en consecuencia, cuál es el lugar donde actúa, y si
sólo tiene una función superficial o si ésta es
más profunda.
El grado de penetración que pretendemos
de un producto dependerá, en última instancia, a dónde queremos que la sustancia
ejerza su acción.
La epidermis es, prácticamente, impermea„„Permeabilidad cutánea
ble a todas las sustancias no
gaseosas, lo que le confiere
su poder protector.
No obstante, esta impermeabilidad es relativa, ya que
algunas sustancias (en especial proteínas) pueden provocar fenómenos de sensibilización al ser aplicadas sobre
la superficie cutánea.
La vía de penetración más
importante se halla a nivel
del folículo pilosebáceo.
Las sustancias entran por el
infundíbulo folicular, alcanzan
„„ Figura 1.3. La barrera epidérmica y su permeabilidad.
el folículo sebáceo, llegan a
El concepto funcional de la superficie cutá- la glándula sebácea y a través de ella a la
nea es fundamental para la aplicación racio- dermis, eludiendo la epidermis. Los comnal de la terapéutica externa.
8
Libro celulitis.indb 8
15/07/09 15:39
El proceso celulítico
puestos miscibles que tienen lípidos, o bien
son solubles en ellos, poseen gran poder de
penetración.
Se considera que el grado de permeabilidad
de la piel grasosa es similar al de la piel seca.
Pero en zonas donde faltan folículos pilosebáceos (piel atrofiada, cicatrices) la absorción está muy comprometida.
A pesar de que la piel pierde agua continuamente hacia el medio ambiente
(transferencia transepidérmica), el agua
no atraviesa la piel en dirección opuesta,
es decir, que el tránsito acuoso es unidireccional.
La piel es esencialmente impermeable a los
electrolitos (compuestos que se disocian en
agua con formación de iones). Por eso la
penetración de las sales es despreciable. Por
ejemplo, el salicilato de sodio que es hidrosoluble ionizado no atraviesa la dermis; en
cambio, sí lo hace el ácido salicílico, que es
liposoluble y no ionizado.
Todos los gases verdaderos y muchas sustancias volátiles atraviesan la epidermis
por un simple proceso de difusión gobernado por las leyes físicas.
La piel es relativamente permeable a distintas sustancias liposolubles; por ejemplo,
pueden citarse las hormonas esteroides, la
vitamina D y tal vez la A.
Las proteínas y los hidratos de carbono no
atraviesan, en general, la piel, debido probablemente al gran tamaño de su molécula y
su escasa liposolubilidad.
Muchos derivados fenólicos, como el propio fenol, el ácido salicílico, la resorcina y
la hidroquinona son absorbidos en grado
variable.
La penetración de compuestos para los
que la piel es completamente impermeable
no se logra ni aun con la iontoforesis; sin
embargo, ésta incrementa el grado de absorción de sales, para las cuales la piel es
normalmente algo permeable.
La vasodilatacion (hiperemia), excepto
que sea consecuencia de irritación o lesión, no incrementa de por sí la permeabilidad cutánea.
La vía de penetración más
importante se halla a nivel del
folículo pilosebáceo.
Diferentes grados de permeabilidad
cutánea
La imbibición –o impregnación de capa
córnea– representa la simple penetración
en las estructuras epidérmicas superficiales.
Constituye la primera fase del proceso de
permeabilidad y es la única que persigue la
cosmetología.
La función del cosmético consiste, fundamentalmente, en mantener un buen estado
del tegumento y protegerlo contra los eventuales traumas ambientales.
La reabsorción representa el paso de una
sustancia a través de la epidermis hacia la
corriente linfática y sanguínea, que la transportarán a los distintos órganos que, a su vez,
la retendrán de acuerdo con sus afinidades
respectivas. En el caso de la terapéutica dermatológica, se busca efectuar un tratamiento
local, por lo que se intenta obtener el paso
de la sustancia desde la capa córnea hasta la
espinosa.
Si se desean efectos sistémicos, el compuesto activo debe llegar a la sangre y alcanzar,
en una concentración suficiente, los órganos
respectivos.
Kempe ha propuesto una nomenclatura internacional uniforme:
Adsorción: Deposición, con o sin unión química, sobre la superficie cutánea, incluyendo
la porción más superficial de los anexos.
9
Libro celulitis.indb 9
15/07/09 15:39
1a Parte
Absorción: Penetración de materiales dentro
de diferentes capas de la piel (imbibición).
Reabsorción: Captación de sustancias –por
tejidos, vasos sanguíneos y linfáticos– después de que se han difundido a través de
la piel.
De acuerdo con el grado de permeabilidad
cutánea propio de los cosméticos puros, éstos se clasifican según sus propiedades fisicoquímicas, químicas y biológicas.
Física y fisicoquímica: Es superficial, propia de los cosméticos puros clásicos; por
ejemplo, decorativa, detergente, protectora, etcétera.
Química: Es superficial, por combinación directa de oxidación, reducción, etc., entre algunos de sus componentes y los de la piel. Son
cosméticos con actividad química definida,
queratolíquida, astringente, emoliente, etc.
Biológica: Es profunda –ya sea en forma directa o indirecta– sobre las células y el tejido
vivo, y provoca manifestaciones metabólicas
y funcionales. Ejemplos clásicos: anhidróticos,
despigmentadores y, sobre todo, los cosméticos eutróficos, que contienen principios biológicamente activos, como centella asiática,
aminofilina, cafeína, etcétera.
10
Libro celulitis.indb 10
15/07/09 15:39