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UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE INSTRUMENTACIÓN ELECTRÓNICA
“Enfoque del Ingeniero en Instrumentación Electrónica para
Describir el Funcionamiento de los Equipos Biomédicos Básicos
Utilizados en los Procesos de las Microcirugías Neuronales y las
Neurointervenciones Radiológicas”
MONOGRAFÍA
Que para evaluar la experiencia educativa Experiencia Recepcional (MEIF), del
Programa Educativo de Ingeniería en Instrumentación Electrónica
Presenta:
Praxedis Adriana López Villa
Dr. Francisco Javier González Martínez
Director
Xalapa-Enríquez, Veracruz
Junio 2015
Contenido
Presentación ...........................................................................................................................................3
Capítulo 1. Introducción ..........................................................................................................................5
1.
Origen de la neurocirugía ................................................................................................................5
1.1
Neurocirugía ............................................................................................................................7
1.2
Topografía del sistema nervioso central ..................................................................................9
Capítulo 2. Microneurocirugía ...............................................................................................................18
2.
Microneurocirugía .........................................................................................................................18
2.1
Diagnósticos que llevan a microneurocirugía ........................................................................18
2.2
Condiciones idóneas del paciente .........................................................................................24
2.3
Instrumental quirúrgico básico ..............................................................................................29
2.4
Equipo biomédico básico.......................................................................................................34
2.4.1
Mesa quirúrgica ............................................................................................................36
2.4.2
Craneotomo neumático .................................................................................................40
2.4.3
Microscopio quirúrgico neuronal ..................................................................................44
2.4.4
Máquina de anestesia....................................................................................................51
2.4.5
Electromiógrafo .............................................................................................................57
Capítulo 3. Neurointervención radiológica............................................................................................61
3.
Neurointervención radiológica ......................................................................................................61
3.1
Orígenes de la neurointervención radiológica y padecimientos que la hacen un medio para
su tratamiento...................................................................................................................................62
3.2
Equipos biomédicos necesarios para la neurointervención radiológica ................................66
Conclusiones .........................................................................................................................................70
2
Presentación
El presente trabajo es una investigación realizada a lo largo de mi experiencia
laborando en el Hospital Ángeles Xalapa y en lo observado durante el trabajo social
que realicé en el Centro de Especialidades Médicas Dr. Rafael Lucio.
Tomando como referencia el total de cirugías realizadas en las diversas
especialidades, la cantidad de cirugías de neurología es mínima, y no por que las
enfermedades no se presenten muy frecuentemente sino debido a factores que
pueden ir desde lo económico, puesto que las cirugías de este tipo se realizan con
equipo biomédico muy caro, por no contar con hospitales que cuenten con las
características idóneas que permitan al paciente la comodidad y seguridad de que
sus necesidades para el proceso de tratamiento y recuperación sean cubiertas, la
localización de los especialistas en la salud que realizan este tipo de procedimientos,
puesto que no es una especialidad muy común y la principal el desconocimiento del
enfermo, dividida en dos opciones.
La primera se refiere al caso en que el paciente no presente síntomas de su
enfermedad, debido que la mayoría de los padecimientos neurológicos no muestran
indicios hasta estar muy avanzados, y en general el ser humano no tiene por
costumbre realizarse chequeos continuos sino es hasta que aparece un síntoma que
no se puede ignorar. La mayoría de procedimientos que se llegan a realizar son
debido a lo que los médicos denominan hallazgos, refiriéndose a enfermedades
encontradas por azar en estudios para otros diagnósticos. Un ejemplo muy hablado
entre los médicos del Hospital Angeles Xalapa, es el sucedido en un procedimiento
de rutina con un equipo de tomografía (equipo de tipo diagnostico utilizado para
obtener imágenes radiológicas de un segmento del cuerpo o un órgano en concreto a
través de rayos X), despues de un mantenimiento preventivo. Un técnico radiólogo se
prestó como paciente para realizar un barrido de prueba del equipo y así comprobar
su funcionamiento. Se programó en una secuencia para analizar el cráneo, debido a
que son de las más cortas en tiempo, hallando en éste un tumor en su lóbulo frontal.
La segunda opción es el miedo al dolor, a lo desconocido, la dejadez, en general el
miedo a una incapacidad, la idea de no poder valerse por uno mismo, que dicho sea
3
de paso es riesgo en cualquier intervención quirúrgica, en resumen la falta de
información o la intención de investigar.
Lo que se pretende es dar un panorama general del funcionamiento de los equipos
biomédicos con los que se labora en los procesos quirúrgicos dentro de un hospital,
específicamente hablando de los mencionados dos procedimientos. Lo anterior
debido a que como ingenieros no relacionados con el ambiente médico no tenemos
conocimiento de la importancia de los equipos utilizados dentro de un quirófano ni su
función. Nadie esta exento de experimentar una enfermedad o problema en la
cabeza, puede ser tanto un golpe leve tal vez jugando o un traumatismo mayor en un
accidente en carretera, por lo que es adecuado conocer los procedimientos
quirúrgicos donde intervienen el cerebro, esto permitirá que se habrá un nuevo
panorama para la implementación de nuevas técnicas para mejorar los equipos
biomédicos ya utilizados en estas disciplinas y a su vez, generar nuevos proyectos
que faciliten el trabajo del cirujano.
4
Capítulo 1. Introducción
1. Origen de la neurocirugía
Los orígenes de la neurocirugía tienen principios muy antiguos, pero los principales
descubrimientos encontrados a través de la investigación nos remontan al papiro de
Edwin Smith, hallado en Egipto y perteneciente al siglo XVI a.C., en el que se
describen el cerebro y el tratamiento de las lesiones de la cabeza y la columna
vertebral. Marinus de Alejandría describió en el siglo I d.C. siete nervios craneales
numerados en pares. El conocimiento de sus funciones fue ampliado por Galeno.
Durante los siglos XVII y XVIII, Thomas Willis y Samuel Soemmering identificaron los
otros cinco pares de nervios craneales. Quedando así asentado que contamos con
12 nervios craneales enumerados en pares de la siguiente manera: 1.Oftálmico,
2.Optico,
3.Oculomotor,
4.Troclear,
5.Trigémino,
6.Abductor,
7.Facial,
8.Vestíbulococlear, 9.Glosofaringeo, 10.Vago, 11.Accesorio y 12. Hipogloso. 1
Sin embargo, la cirugía neuronal se limitó hasta 1880, al tratamiento de los
traumatismos o a la realización de perforaciones para drenar pus o sangre. La
primera extirpación de un tumor cerebral de manera quirúrgica fue realizada por Sir
Rickman Goodlee en Inglaterra en 1884, gracias a las técnicas y el concepto de
localización cerebral desarrollado por las escuelas alemana, francesa y británica de
neurología. En 1887, William W. Keen, de Filadelfia, fue el primer cirujano
estadounidense en extirpar un tumor cerebral.
2
Para el desarrollo de esta especialidad los neurólogos y cirujanos trabajaron en
conjunto haciendo posible el tratamiento de las enfermedades neuronales que
acometían en esas épocas, lo cual permitió que Cushing aplicando las enseñanzas
revolucionarias
del
Dr.
William
Steward
Halsted,
quien
había
realizado
investigaciones de laboratorio en fisiología y patología aplicadas por él mismo en
1
Keith L. Moore, Arthur F. Dalley y Anne M. R. Agur. “Anatomía con orientación clínica”. NERVIOS CRANEALES. 6ta edición.
España, Editorial Wolters Kluwer; 2010. P.1053-1082
2
Berry & Kohn’s y Lucy Jo Atkinson. “Técnicas de Quirófano”. NEUROCIRUGÍA. 8° edición, España, Harcourt Brace de
España, S.A.; 1997. P.763-764
5
cirugía, pudiera desarrollar técnicas quirúrgicas que permitieran operan con éxito el
cerebro humano.
Por lo que, el reconocimiento de la neurocirugía como especialidad, se debe a los
logros de Harvey Cushing (1857-1952), quien el 18 de noviembre de 1904 presentó
su experiencia ante la Academia de Medicina de Cleveland, en un trabajo que llamó
«The Special Field of Neurosurgery». Otras de sus aportaciones fueron al describir la
relación entre presión intracraneal y presión sanguínea, implementar el uso del
baumanometro para la medición de la presión arterial, la clasificación de los tumores
cerebrales y la invención del electrocauterio, además descubrió en 1932 la basofilia
hipofisaria, denominada como enfermedad de cushing (enfermedad provocada por
un tumor o crecimiento excesivo de la hipófisis). Pero su logro más valorado y
conocido dentro de la medicina fue al fundar en Harvard la primera escuela de
neurocirugía.
El reconocimiento público como especialidad, lo hizo posteriormente William J. Mayo
en una reunión del American College of Surgeons en 1919, cuando después de
escuchar la experiencia de Cushing, exclamó «Caballeros, en este día hemos
presenciado el nacimiento de una nueva especialidad».
La aplicación de los conocimientos adquiridos en la neurofisiología y los avances en
métodos diagnósticos, como los de Walter E. Dandy, entre los que está la
descripción de la circulación del líquido cefalorraquídeo en el cerebro, el tratamiento
quirúrgico
de
la
hidrocefalia,
la
invención
de
la
ventriculografía
aire
y
neumoencefalografía, la descripción de la endoscopia cerebral, la creación de la
primera unidad de cuidados intensivos , y el primer recorte de un aneurisma
intracraneal, marcaron el nacimiento de la neurocirugía cerebrovascular.
Otro representante importante de ésta especialidad fue A. Egas. Moniz quién en
1927 estableció la técnica diagnóstica de la angiografía cerebral para la detección de
tumores. También realizó las primeras arteriografías e introdujo la leucotomía
prefrontal (procedimiento en el que se destruye de manera parcial o total los lóbulos
6
frontales) en el tratamiento de algunas enfermedades mentales, por lo que es
conocido como el fundador de la psicocirugía moderna.3
Con el tiempo y la implementación de laser, la neurocirugía fue avanzando y
evolucionando hasta la aparición del microscopio, dispositivo que abrió camino a
procedimientos menos invasivos y de mayor precisión, dando lugar a la
microneurocirugía.
1.1
Neurocirugía
La Neurocirugía es la rama de la cirugía que está asociada al diagnóstico y
tratamiento de la disfunción, enfermedad o lesión del sistema nervioso, ya sea con
procedimientos quirúrgico, no quirúrgico o estereotáctico.
Los procedimientos estereotácticos son aquellos estudios diagnósticos que permiten
al médico obtener a través de un acceso una perforación mínima del cráneo una
muestra de la lesión (biopsia) a tratar, también permite evacuar contenidos líquidos
como sangre, por un derrame, de una forma muy precisa, es una especie de
endoscopia cerebral que ayuda a dar acceso a zonas profundas del cerebro sin ser
un procedimiento tan invasivo. Aunque también se emplean imágenes obtenidas con
una tomografía computarizada, un equipo de fluoroscopia o un ultrasonido para
hacer de guía en el proceso de la extracción de la biopsia. Durante estos
procedimientos el paciente puede estar despierto y consiente. No funge como
tratamiento solo nos permite establecer un diagnóstico preciso del tipo de lesión que
el paciente padece dando como resultado el planteamiento del tratamiento a seguir
para solucionar su problema, ya sea una intervención quirúrgica, radioterapia o
quimioterapia.
Esta ciencia también se apoya con otros estudios diagnósticos que logran ayudar al
médico en el correcto diagnóstico a los padecimientos presentados por los pacientes,
tales como:
3
Sabiston. “Principios de cirugía”. NEUROCIRUGÍA. 2da Edición, Editorial McGraw-Hill Interamericana. 1991. P.856-887
7
Las radiografía de cráneo y columna, utilizadas para detectar casos de traumatismo,
infecciones óseas, neoplasias, anomalías congénitas y enfermedades degenerativas.
La mielografía, que es la aplicación del medio de contraste para poder valorar el
tejido blando intrarraquídeo. Puesto que si se inyecta aire, un medio de contraste
oleoso o colorantes hidrosolubles en el espacio subaracnoideo, se puede observar la
base del cerebro, la medula espinal y las raíces nerviosas, si se obtienen imágenes
radiográficas despues de la inyección.
La tomografía computadorizada, utiliza una fuente motorizada de rayos X que gira
alrededor de una abertura circular de una estructura en forma de dona llamada
gantry, agregando detectores de radiación y una computadora para digitalizar y
reconstruir los datos obtenidos, permitiendo observar la cabeza o la columna en una
serie de imágenes que consisten en cortes delgados bien definidos.
La resonancia magnética, es otro método topográfico basado en la respuesta de los
protones de los tejidos a una radiofrecuencia, mientras se pasa por un campo
magnético. Entre sus ventajas está el no exponer a radiación a los pacientes y las
imágenes pueden hacerse en múltiples planos simultáneamente.
La ecografía doppler transcraneal se utiliza para determinar la velocidad del flujo
sanguíneo cerebral, esta técnica se usa para el diagnóstico de lesiones vasculares
intracraneales.
Además de técnicas de potenciales evocados para valorar vías auditivas, visuales,
somatosensoriales del tronco del cerebro, la medula espinal y los nervios periféricos. 4
La Neurocirugía se divide por el tipo de patología a tratar y los instrumentos
utilizados en su tratamiento, en los siguientes grupos:
1.- Microneurocirugía vascular
2.- Neurocirugía tumoral
3.- Neurotraumatología
4
Berry & Kohn’s y Lucy Jo Atkinson. “Técnicas de Quirófano”. NEUROCIRUGÍA. 8° edición, España, Harcourt Brace de
España, S.A.; 1997. P.763-782
8
4.- Neurocirugía estereotáxica y funcional
5.- Radiocirugía
6.- Neurocirugía pediátrica
7.- Neurocirugía de columna vertebral
En los siguientes capítulos se explicará en que consisten dos de estas divisiones y la
importancia que tienen con respecto al tratamiento de enfermedades neuronales.
1.2
Topografía del sistema nervioso central
El sistema nervioso es una red de estructuras que tienen como finalidad dirigir y
regular el correcto funcionamiento del organismo. Para ello el sistema nervioso
recibe estímulos los interpreta y responde ya sea con un cambio en los músculos o
glándulas. Se divide en tres partes, el sistema nervioso periférico, el sistema nervioso
autónomo y el sistema nervioso central.
El sistema nervioso periférico está constituido por nervios y ganglios. Los nervios son
un tipo de fibra que se presentan como cordones de sustancia blanca formados por
axones y/o dendritas que conducen los estímulos provenientes de la periferia a los
centros nerviosos, o transmiten los estímulos elaborados por los centros nerviosos.
Los ganglios son estructuras formadas por cuerpos de neuronas ubicados fuera del
encéfalo y de la médula espinal.
El siguiente, el sistema nervioso autónomo es el encargado de controlar los órganos
destinados a la nutrición como el aparato digestivo, respiración, corazón, etc.,
además, dispone de centros y vías nerviosas propias con los troncos simpáticos
latero vertebrales. Las vías autónomas se disponen en plexos, con ganglios
nerviosos situados en su trayecto y que guardan una estrecha relación con la medula
espinal.
Se localizan desde el diencéfalo hasta la extremidad inferior de la médula espinal.
Están concentrados en la proximidad del conducto central, y las células que los
componen tienen características histológicas que permiten identificarlos.
9
Por último el sistema nervioso central, es un conjunto de vías nerviosas reunidas en
el encéfalo y la columna vertebral, se encuentra conectado con los diversos órganos
por medio del sistema nervioso periférico y se encarga de percibir estímulos
procedentes del mundo exterior, procesar la información y transmitir impulsos a
nervios y músculos.
La medula espinal y las raíces espinales se localizan en el conducto vertebral,
protegidas con estructuras meníngeas. La médula es un largo cordón cilíndrico,
ligeramente aplanado en sentido anteroposterior. Presenta dos ensanchamientos el
primero se ubica en la médula cervical y el segundo, en la médula lumbosacra.
Como la medula se adapta a las flexiones del conducto vertebral presenta una
curvatura cervical, cóncava hacia atrás, y una curvatura torácica, cóncava hacia
adelante. La medula se divide en los siguientes elementos (Figura 1.1):

Porción superior. Se extiende desde el arco anterior del atlas hasta la 3a
vértebra cervical. Da origen a las raíces del plexo cervical destinadas al cuello
y a la nuca.

Intumescencia cervical. Se extiende desde la 3a vértebra cervical hasta la 3a
vértebra torácica. Aquí se originan la 4a raíz cervical que da origen al nervio
frénico, y de la 5a vértebra cervical a la 1a torácica, las raíces del plexo
braquial. 
Porción torácica de la médula espinal. Se extiende desde la 3º hasta la 9º o
10a vértebra torácica. De ella se originan las once rafees de los nervios
intercostales.

Intumescencia lumbosacra. Se extiende desde la 9º o 10º vértebra torácica
por arriba, hasta la 2a vértebra lumbar por abajo. Da origen a las raíces de
los plexos lumbar y sacro.

Cono medular. Constituye el extremo de la intumescencia lumbosacra. Aquí
se originan las últimas raíces sacras y las ralees coccigeas. Está rodeado por
las raíces de la cola de caballo. Se sitúa frente a la segunda vértebra lumbar,
la que constituye el punto de referencia del extremo inferior de la médula en el
10
adulto.

Filum terminal. Es una extensión de la piamadre que recubre al cono medular
que se prolonga hasta el extremo inferior de la cisterna lumbar, y se denomina
filum terminal interno. A partir de allí sigue descendiendo cubierto por
duramadre
por
el
conducto
sacro,
hasta
insertarse
en
el
cóccix,
denominándose filum terminal externo.
Fisura media anterior
Intumescencia Cervical
Intumescencia cervical Cara anterolateral
Surco intermedio
de la medula cervical
posterior
Pirámide bulbar
Bulbo raquídeo
Proberancia
Surco medio posterior
Filum terminal
(seleccionado)
Surco posterolateral Surco anterolateral
Intumescencia lumbosacra
Figura 1. 1 División de la médula espinal y tronco del encéfalo. A: Cara posterior, B: Cara anterior
11
Las raíces espinales se desprenden de cada segmento de la médula espinal y
generalmente están constituidos por dos nervios anteriores y dos posteriores. Las
raíces anteriores son motoras y emergen de la médula espinal; las raíces posteriores
son sensitivas y llegan a la médula espinal. Cada raíz está constituida por un
determinado número de fibras convergentes y su disposición varía de acuerdo al
nivel que se considere (Figura 1.2).
Figura 1. 2 Diferentes tipos de raíces espinales (Tipo cervical superior, cervical inferior, torácico y lumbar)
- Fibras delgadas reunidas en abanico abierto: tipo cervical superior.
- Fibras voluminosas reunidas en abanico compactado: tipo cervical inferior,
presentes en la intumescencia cervical.
- Fibras delgadas y poco numerosas: tipo torácico.
12
- Fibras voluminosas y apretadas: tipo lumbar, propias de la intumescencia
lumbosacra.
A las raíces espinales originadas en los segmentos lumbares, sacros y coccígeos
que corren verticalmente bajo el cono medular se les denomina cauda equina por su
notable parecido a una "cola de caballo".
La médula espinal se encuentra envuelta por las meninges: duramadre, aracnoides y
piamadre (Figura 1.3). Las meninges espinales separan la médula y las raíces
espinales de las paredes del conducto vertebral.
La duramadre es una membrana fuerte, densa y fibrosa que envuelve la médula
espinal y la cauda equina. Se extiende desde el foramen magno hasta la 2º o 3º
vértebra sacra. Figura 1. 3 Relación del nervio espinal con las meninges y el foramen intervertebral: corte vertical
13
La piamadre es una capa muy fina y transparente de tejido que está íntimamente
adherida a la medula espinal.
La aracnoides es un tejido delgado que se ubica entre la piamadre, más profunda, y
la duramadre, más superficial. Está formado por una lámina externa homogénea, la
aracnoides propiamente dicha, y una capa interna, areolar, de grandes mallas, que
constituye el espacio subaracnoideo, por donde circula el líquido cefalorraquídeo.
Este, constituye una protección alrededor del neuroeje durante los movimientos de la
cabeza y del tronco. Protege la sustancia nerviosa, actuando como amortiguador en
el interior de la caja osteodural rígida. Establece un equilibrio osmótico con los
capilares y favorece la nutrición del tejido nervioso. También contribuye a la
eliminación de ciertos productos de desintegración
El encéfalo es la parte del sistema nervioso central que se halla contenida en la
cavidad craneal. Está compuesto por dos porciones:
A. lnfratentorial: con el bulbo raquídeo, la protuberancia, el cerebelo y los pedúnculos
cerebelosos.
B. Supratentorial: con los pedúnculos cerebrales y el cerebro.
El bulbo raquídeo o medula oblongada se extiende desde el arco anterior del atlas
hasta la parte de la línea mediana de la superficie basilar del occipital atravesando el
foramen magno, este es el encargado de los movimientos involuntarios del corazón
así como de las vías respiratorias, del esófago, del intestino delgado, páncreas,
hígado y participa en los mecanismos del sueño y la vigilia.
La protuberancia o puente de varolio es una gruesa formación nerviosa de
aproximadamente 3 cm de altura. Corresponde a la parte superior del clivus y se
encuentra limitada por arriba por la fosa interpeduncular y el surco que se extiende a
ambos lados de ésta, y por abajo por el surco bulbopontino.
El cerebelo se localiza por detrás de la protuberancia y el bulbo raquídeo, a los que
se encuentra unido por los pedúnculos cerebelosos. Es una masa nerviosa en la que
14
se reconocen una porción mediana o vermis, y dos porciones laterales, los
hemisferios cerebelosos. El cerebelo evalúa cómo se ejecutan los movimientos que
inician las áreas motoras del cerebro. En caso de que no se realicen de forma
armónica y suave, el cerebelo lo detecta y envía impulsos a las áreas motoras, para
que corrijan el error y se modifiquen los movimientos. Además, el cerebelo participa
en la regulación de la postura y el equilibrio.
Figura 1. 4 Esquema de sistema Nervioso Central
Los pedúnculos cerebelosos esta encargados de unir al cerebelo al tronco encefálico
y al mesencéfalo, son seis; tres a cada lado: los pedúnculos cerebelosos inferiores,
15
que lo unen al bulbo raquldeo, los pedúnculos cerebelosos medios, que lo unen a la
protuberancia, y los pedúnculos cerebelosos superiores, que lo unen al pedúnculo
cerebral.
Los pendulucos cerebrales unen la protuberancia, de la cual parecen emerger, con el
hemisferio cerebral correspondiente, a nivel de la región subtalámica y de la cápsula
interna. Los pedúnculos cerebrales se dirigen hacia adelante, arriba y lateralmente,
separándose en forma progresiva uno del otro. Cada porción anterior que se separa
constituye un pie peduncular. Su función principal es la de transportar información
entre la parte alta del cerebro (la corteza) y la parte baja del mismo (el tronco del
encéfalo). La información que transportan los pedúnculos cerebrales es información
sobre el movimiento corporal. El daño en los pedúnculos cerebrales normalmente se
evidencia en otras partes del cuerpo.
El cerebro es la parte anterosuperior del encéfalo y forma la mayor parte de él.
Consta de la corteza cerebral (capa superficial de sustancia gris), la sustancia blanca
(subyacente a la corteza cerebral) y los núcleos estriados (situados en la profundidad
de la sustancia blanca). El cerebro es el que permite leer, escribir, hablar, realizar
cálculos, componer música, recordar el pasado y planear el futuro. Se localiza en un
extremo del tronco del cerebelo. Sus dimensiones varían de acuerdo al individuo y su
forma obedece a la del cráneo.
Se divide en dos hemisferios separados por una profunda fisura interhemisférica, la
fisura longitudinal cerebral, pero se encuentran conectados entre sí por formaciones
que se extienden entre uno y otro hemisferio: las formaciones interhemisféricas. En
los hemisferios hay una capa de sustancia gris cortical, en la que se ubican las áreas
motoras, sensitivas y sensoriales; en su interior se hallan los núcleos basales,
extendidos entre ambos hemisferios y que se conectan por un conjunto de comisuras
nerviosas: las comisuras interhemisféricas. En el interior de los hemisferios y en las
comisuras interhemisféricas se observan cavidades: los ventrículos cerebrales, los
que por su posición se distinguen en ventrículos laterales, uno en cada hemisferio, y
un ventrículo medio, el tercer ventrículo.
16
Al igual que el resto del sistema nervioso, el cerebro se encuentra rodeado por las
meninges. Despojado de ellas, presenta una coloración blanco rosada, algo grisácea
en su superficie.
5
5
Latarjet Ruiz Liard. “Anatomía Humana”. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, AUTONOMO Y PERIFERICO. 4ta Edición, Tomo
1. Editorial Medica Panamericana; P 141-373
17
Capítulo 2. Microneurocirugía
2. Microneurocirugía
Se le conoce como microneurocirugía a la implementación del microscopio quirúrgico
en el proceso de cirugía neuronal para evitar traumas excesivos y minimizar daños
en tejidos. Esto debido a la posibilidad de ampliar la imagen del campo quirúrgico
donde de encuentra la lesión, logrando así el refinado de las técnicas quirúrgicas
intracraneales y haciendo posible el abordaje de múltiples problemas neurológicos
que antes se daban por imposibles. Es en resumen la implementación del concepto
de las cirugías de mínima invasión en los procesos neuronales.
Este tipo de procedimientos de intervención esta mas enfocado en enfermedades
relacionadas con el
sistema vascular o inicialmente se pensó así hasta que los
equipos actuales han permitido que todos esos avances se vean también al aplicar el
microscopio en procedimientos para la extracción de tumores o hasta para solucionar
traumas craneales sobre todo cuando las áreas afectadas son de difícil acceso.
2.1
Diagnósticos que llevan a microneurocirugía
En la actualidad son muchos ya los padecimientos que pueden tratarse por medio de
esta técnica quirúrgica, tales como:
Los aneurismas intracraneales que son dilataciones patológicas de las arterias
cerebrales, cuyas paredes hacen un aglobamiento con un grado variable de trombos
intraluminares. La mayoría de estos aneurismas suelen ser de tipo congénito y se
presentan y desarrollan durante la vida. Se produce cuando la presión de la sangre
que pasa por una parte de una arteria debilitada empuja la pared hacia afuera,
formando lo que podría describirse como una vejiga (Figura 2.1). Normalmente se
encuentran en la bifurcación de vasos mayores del circuito de Willis, pero si se
presentan en las partes más periféricas de la vasculatura cerebral, debe considera
este padecimiento como consecuencia de un traumatismo o una infección. Toda
enfermedad que debilite las paredes de las arterias puede dar lugar a la formación de
un aneurisma. Los factores que aumentan el riesgo a padecerla son la aterosclerosis
que es una acumulación de placa grasa en las arterias, la presión arterial alta, fumar
18
de forma continua, las heridas profundas, lesiones o infecciones de los vasos
sanguíneos, entre otros.
Figura 2.1 Aneurisma visto desde imagen fluoroscopica
Las malformaciones arteriovenosas ocurren en el sistema nervioso central como
anormalidades congénitas en las cuales arterias y venas se encuentran en
comunicación directa, sin la participación normal de los vasos menores. Estas
malformaciones pueden ser muy pequeñas y suelen surgir en cualquier parte del
cerebro, incluso en el cerebelo y tallo encefálico.
Las malformaciones pueden contar solo con una arteria alimentadora o incluir varios
lóbulos del cerebro y alimentadoras arteriales de múltiples fuentes. Los pacientes
tienden a presentar síntomas antes de los 30 años de edad, el síntoma más común
suele ser una hemorragia intracraneal, también presentan cefalea súbita y perdida
del conocimiento. El siguiente síntoma de representación más común es la
convulsión y en algunos casos las convulsiones pueden ser frecuentes y resistentes
al tratamiento médico. Las malformaciones pueden clasificarse en cuatro grupos:
1. Telangiectasia, es decir manguillos capilares separados por tejido cerebral
normal.
2. Angiomas cavernosos, lesiones pequeñas formadas por vasos sinusoides que
no tienen interpuesto tejido cerebral normal.
19
3. Angiomas venosos, compuestos de venas normales dilatas, con tejido normal
interpuesto.
4. Malformaciones arteriovenosas verdaderas, lesiones generalmente grandes
con componente arterial y venoso, pero sin capilares.6
Los neoplasias o tumores intracraneales, son tumores del sistema nervioso que
surgen dentro del cerebro o en la superficie del mismo, algunos de los síntomas que
presentan son náuseas y vómitos ocasionales, disminución de la conciencia, lentitud
en la función cognoscitiva entre otros
Ser clasifican de la siguiente manera: Astrocitoma, tumores que son infiltrativos y
rara vez pueden extirparse por completo, sin embargo suelen operarse para
establecer el diagnóstico y disminuir el volumen, por lo general seguido de
radioterapia; Meningioma (Figura 2.2), son tumores relativamente benignos que se
originan en la capa aracnoidea de las meninges y suelen ocurrir de la cuarta a sexta
décadas de la vida. Su tratamiento es quirúrgico y puede retirarse en su totalidad que
debe incluir la duramadre en el sitio donde se fijó el tumor; Meduloblastoma, se
piensa que se originan en las células primitivas del cerebelo más probablemente en
la capa granulosa externa. Su tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica
agresiva, seguida de radiación del cerebro; Schwannoma, este tumor benigno se
origina en las células de Schwann que rodean a los axones a su salida del sistema
nervioso central a través de los pares craneales, se presentan más comúnmente en
mujeres y suelen aparecer en las décadas medias de la vida, según el tamaño del
tumor pueden provocar sordera y a medida que van creciendo pueden producir
entumecimiento facial y perdida de la coordinación. Su tratamiento es quirúrgico y se
cura al extirparlo en su totalidad; Ependimoma, son tumores que se originan a partir
del epéndimo, que esta formado por células que recubren el sistema ventricular, son
muy comunes en niños, su tratamiento es quirúrgico pero no se retira completamente
por lo que debe permanecer en revisiones periódicas; Germinoma, son tumores más
comunes en la región de la glándula pineal, se presentan con mayor frecuencia en
6
Sabiston. “Principios de cirugía”. NEUROCIRUGÍA. 2da Edición, Editorial McGraw-Hill Interamericana. 1991. P.856-887
20
varones y se presentan en la segunda y tercera década de vida; por último los
tumores metastásicos, que representan el 25% de los tumores intracraneales, se
presentan cuando las células malignas invaden el sistema nervioso y se alojan en
la unión de las sustancias gris y blanca del cerebro, suelen ser únicos o múltiples y
pueden alojarse en cualquier parte del cerebro, o con menor frecuencia la medula
espinal. Este tipo de tumores no tienen tratamiento que incluya intervención
quirúrgica, se controla a base de quimioterapia y radioterapia
Figura 2.2 Meningioma en imagen tomografica y fluoroscopica
Traumatismos de cráneo o fractura de cráneo se original por un fuerte golpe en la
cabeza rompiéndose el área golpeada provocando una fractura del hueso. Se
clasifican de una manera muy variada, esto es, si la piel que recubre el área con
daño está intacta se le conoce como cerrada, si el área está alterada se conoce
como abierta o compuesta. Si se localiza una línea de fractura se conoce como lineal
(Figura 2.3), si hay diminutas facturas que irradian desde un punto central son
estelares, conminuta si existe fragmentación de hueso, y por último se conoce como
deprimida a la fractura que hunde hueso en la herida debajo del nivel normal.
21
Las clasificadas como lineales, estelares y conminutas suelen tratarse de forma
simple y controlada con un tratamiento sencillo aunque deben estar en observación.
Mientras que las deprimidas requieren tratamiento quirúrgico.
Figura 2.3 Fractura craneal lineal
El hematoma subdural, se origina después de una lesión grave en la cabeza y se
desarrolla cuando se desgarran las venas en puente que van de la corteza a la
duramadre o los senos venosos y suelen ser de tres tipos: Hematoma subdural
agudo, se relacionan con lesiones graves en la cabeza y se deben a una
combinación de desgarro de la venas en puente, alteración de los vasos corticales y
laceración de la corteza, la extracción del coagulo proporciona una mejoría
importante en el paciente; Hematoma subdural subagudo, se presentan varios días
después de una lesión y se acompañan de letargo, confusión, disminución de la
fuerza motora o parálisis facial de un solo lado del cuerpo. La extracción del
hematoma produce una mejora importante en el paciente; Hematoma subdural
crónico, se debe al desgarro de venas en puente, con frecuencia después de una
lesión menor de la cabeza, al inicio el hematoma es pequeño, más adelante se
encierra en una membrana fibrosa, se licua y a continuación crece de manera
gradual. Este tipo de lesiones son más comunes en bebes y en personas de edad
mayor y se puede curar drenando el hematoma.
22
El hematoma epidural puede surgir a raíz de una fractura craneal en donde los
fragmentos del hueso dañan el tejido que cubre al cerebro y da paso a un hematoma
dentro del cráneo (Figura 2.4), además que causa una perdida breve del
conocimiento, después de que en individuo recupera la conciencia puede haber un
inérvalo lucido durante el cual los síntomas o signos son mínimos, si el hematoma
epidural crece puede generar presión sobre la región del cerebro en la que se
encuentre alojado, lo que conlleva a un procedimiento quirúrgico
Figura 2.4 Resonancia Magnética de Hematoma Epidural
Las enfermedades cerebrovasculares son aquellas que provocan trastornos de la
vasculatura cerebral y que conllevan a una disminución del flujo sanguíneo en el
cerebro (flujo sanguíneo cerebral) con la consecuente afectación, de manera
transitoria o permanente, de la función de una región generalizada del cerebro o de
una zona más pequeña (Figura 2.5). La enfermedad cerebrovascular trae como
consecuencia procesos isquémicos (de falta de sangre) o hemorrágicos (derrames),
23
causando o no secuelas neurológicas. La hipertensión arterial es el principal factor
de riesgo de la enfermedad cerebrovascular, así como el fumar.7
Figura 2.5 Resonancia Magnética de paciente con lesión vascular en lóbulo occipital
Estos son solo los tipos de enfermedades mas tratadas por medio de la microcirugía,
aunque esta técnica sigue avanzando por lo que en un futuro podía ser imparable.
2.2
Condiciones idóneas del paciente
El estado de salud demostrado por los pacientes al ingresar al hospital para asistir a
un procedimiento quirúrgico es muy variado, pueden no mostrar signos de su
padecimientos, estar inconscientes o pueden estar excitados dependiendo de la
gravedad de la misma o de que tan avanzada se encuentre, esto es analizado para
su preparación al entrar a la sala de procedimientos pues de eso dependerá la
velocidad con que se le realicen los exámenes preoperatorios (análisis completos de
sangre y orina, electrocardiograma, radiografías o tomografías y historia clínica
completa para conocer antecedentes patológicos, padecimientos y alergias, junto con
7
Schwartz, Shires, Spencer. “Principios de cirugía”. Volumen 2. NEUROCIRUGÍA. 6ta. Edición, Editorial McGraw-Hill
Interamericana. P. 1881-1901
24
la valoración del cirujano que será el responsable de su tratamiento y del
anestesiólogo que deberá evaluar el tipo de anestesia que le colocara de acuerdo a
sus características particulares).
Una vez obtenido lo anterior, lo cual es indispensable para que se pueda llevar a
cabo el procedimiento quirúrgico, los pacientes candidatos a microcirugía de tipo
neuronal deberán ser trasladados al área de pre-operatorio en camilla y entrará a la
sala quirúrgica sin ninguna prenda de vestir (solo bata de paciente), aunque su
cirugía no tenga nada que ver con el resto del cuerpo, pues como este tipo de
cirugías tienen una duración de varias horas es necesario colocar la sonda urinaria al
iniciar el procedimiento para evitar que el campo quirúrgico llegue a contaminarse
debido a algún derrame de fluidos corporales, por lo anterior también se realiza con
un día de antelación un lavado estomacal y se vigila rigurosamente el que no se
ingiera ningún alimento por lo menos 8 horas antes de la cirugía.
Se deberá canalizar al paciente vía intravenosa con solución para que durante lo
largo de la intervención se le estén pasando líquidos para evitar que se deshidrate,
pueden también realizarse transfusiones de sangre si son requeridas o algún
medicamento para estimular o inhibir el funcionamiento del cerebro.
Al ingresar el paciente a la sala de cirugía lo primero que se realiza es el rasurado,
en pacientes varones esto se realiza con maquinillas eléctricas para perfeccionarlo
con una navaja de rasurar o rastrillo, en el caso de las mujeres primero se hace un
recorte con tijeras para despues proseguir con el mismo proceso de los hombres.
Esta actividad la realiza el neurocirujano o su ayudante.
Una vez que el paciente se encuentra en la mesa quirúrgica y el Anestesiólogo
empleó la correcta técnica para el proceso de anestesia, además de que se
encuentra monitorizado los signos vitales, se procede a la colocación del paciente
teniendo en cuenta varios aspectos que el tratante tendrá en cuenta pues este con la
ayuda de su médico auxiliar serán los designados para posicionar al paciente, las
cuales son la vía de acceso por la que se pretende abordar el daño en el sistema
nervioso y a su vez esto dependerá de la localización del daño a tratar durante la
intervención, además de factores como la edad, el peso, la altura, la situación
25
cardiopulmonar, y enfermedades previas, pues el objetivo de la cirugía es solucionar
un problema y lo que menos se desea es una lesión como consecuencia de su
posición durante el procedimiento quirúrgico. Las colocaciones más comunes para
las microcirugías neuronales son:
Posición Supina o Decubito Dorsal (Figura 2.6), utilizada para abordajes de tipo
nasales o lóbulo frontales, que consiste en colocar al paciente con la espalda
completamente en reposo, la cabeza alineada con el resto del cuerpo, los brazos y
manos alineados al lado del cuerpo y hacia abajo o sobre un apoyabrazos en un
ángulo no mayor de 90 grados con respecto al cuerpo, con abrazaderas de
seguridad para evitar la caída del brazo y su consiguiente luxación. Los pies deben
descansar sobre la mesa; además no deben estar cruzados para evitar lesiones del
nervio peroneo, que está cerca del tendón de Aquiles. Pueden colocarse almohadas
bajo la cabeza, la curvatura lumbar y bajo la rodilla para permitir que se flexione de
forma natural. Los ojos permanecen protegidos manteniéndolos cerrados con
parches sujetos con cinta durante la asepsia del área y la intervención quirúrgica.
Figura 2.6. Posición supina o decúbito dorsal
Una variante de la posición supina denominada Posición de Trendelenburg invertido,
Figura 2.7, se utiliza para dar mejor acceso al cirujano en este tipo de abordaje y esta
posición consiste en inclinar la mesa quirúrgica por completo con dirección hacia los
pies para que la cabeza quede en alto (plano inclinado) con respecto al resto del
cuerpo, permitiendo así que el contenido abdominal descienda en dirección caudal y
disminuye el aporte sanguíneo al lugar de la intervención. Para mayor soporte del
26
paciente se coloca un apoya pie para prevenir el deslizamiento del paciente. Las
abrazaderas de seguridad de piernas y brazos deben estar colocadas firmemente.
Figura 2.7 Posicion de trendelenburg invertido
La posición Prona o decúbito ventral mostrado en la Figura 2.8 consta de volcar al
paciente sobre el abdomen, una vez que esté preparado y con la autorización del
anestesista. Debe cuidarse que las vías respiratorias estén permeables, se flexionan
los brazos hacia adelante por sobre la cabeza. Bajo el tórax y hacia los lados se
apoyan cojines para permitir una buena expansión pulmonar y soportar el peso del
cuerpo; los pies y tobillos se apoyan sobre un cojín para evitar la presión sobre los
dedos; bajo las rodillas se ubica una correa de seguridad. La colocación de la cabeza
dependerá nuevamente del abordaje es decir, se girara hacia derecha o izquierda
dependiendo de las necesidades, y si se requiere que la cara este completamente en
vertical se utilizara un aro de algodón recubierto con vendas para permitir que el
paciente tenga las vías respiratorias libres y evitar el movimiento involuntario o una
contractura a nivel del cuello, y evitar la presión sobre la oreja, el ojo y la cara.
Figura 2.8 Posición Prona o decúbito ventral
La posición derivada de este tipo de colocación lleva por nombre Posición para
Craneotomía y se utiliza cuando el cirujano necesita que el paciente esté con el
27
rostro dirigido hacia abajo y quede expuesta la parte posterior del cráneo como se
muestra en la Figura 2.9, permite acceder además a las vértebras cervicales y al
occipucio, la cabeza queda sobresaliendo del borde de la mesa suspendida y
alineada con el resto del cuerpo y la frente apoyada en el soporte especial, los
brazos se ubican a los lados del cuerpo protegidos por sábanas, para las piernas y
pies se provee de almohadas blandas. En casos como estos debe elevarse la
cabeza periódicamente para prevenir la necrosis por presión de las mejillas y la
frente además de comprobar que las vías respiratorias permanezcan libres.
Figura 2.9 Posición para craneotomía
Por último la Posición de Fowler o sentado se utiliza muy poco, es difícil tanto para el
paciente, como para el manejo de la anestesia, ya que debe disponerse de muchos
implementos para su estabilidad y control. El paciente yace sobre su espalda con las
nalgas sobre el ángulo de la mesa y las rodillas sobre la articulación inferior. El pie de
la mesa se baja ligeramente, flexionando las rodillas. La sección del cuerpo se eleva
45°, convirtiéndose en el respaldo posterior y dejando al paciente sentado (Figura
2.10).
La posición se mantiene a través de un soporte de la cabeza, conocido como cabezal
de Mayfield, que consiste en unas tenazas estériles que aplican sujeción en el
cráneo en 3 puntos y estabiliza la cabeza, aunque dicho accesorio no es exclusivo de
esta posición, pues puede emplearse en cualquiera de las anteriores si el medico
necesita accesos al cráneo con algo de elevación. Los brazos se cruzan sobre el
abdomen y se sujetan con una cinta o descansan sobre una almohada. Un apoya pie
28
ayuda a mantener firme la posición. Sobre las rodillas del paciente se pone una faja
de sujeción. El tipo de abordaje conseguido es el de craniectomía posterior. 8
Figura 2.10 Posición de Fowler o sentado
Una vez que el paciente está en la colocación correcta, el intervencionista extenderá
el campo quirúrgico y el paciente deberá permanecer en esa posición mientras dure
todo el procedimiento, y estará vigilado de cerca por todo el personal de quirófano
para comprobar su estado y asegurarse de su bienestar.
2.3
Instrumental quirúrgico básico
El instrumental quirúrgico es el conjunto de instrumentos que utiliza el cirujano como
herramienta para poder realizar maniobras quirúrgicas con un fin específico para la
corrección de un problema de salud. Hipócrates escribió: “Es menester que todos los
instrumentos sean propios para el propósito que se persigue, esto es respecto a su
tamaño, peso y precisión”.
El material con que se fabrican los instrumentos quirúrgicos puede ser muy variado
dependiendo del tipo y de la vida que se le de a dicho instrumental, los mas
conocidos son el titanio y el vitalio, pero la gran mayoría de instrumentos quirúrgicos
están hechos de acero inoxidable pues son de menor costo, las aleaciones que se
utilizan deben tener propiedades específicas que los hagan resistentes a la corrosión
8
Berry & Kohn’s y Lucy Jo Atkinson. “Técnicas de Quirófano”. COLOCACIÓN DE PACIENTE. 8° edición, España, Harcourt
Brace de España, S.A.; 1997. P.265-782
29
cuando se exponen a sangre y líquidos corporales, soluciones de limpieza o
desinfectantes como son el sidex y el endozime, esterilización que puede realizarse a
vapor con temperaturas de arriba de 136°C o con esterilizaciones con gases como el
óxido de etileno que se manejan a 55°C y que además es venenoso para el ser
humano o la atmósfera.
El acero inoxidable empleado para la fabricación de instrumental es una aleación de
hierro, cromo y carbón. Los instrumentos de acero inoxidable son sometidos a un
proceso de recubrimiento que tiene como finalidad proteger su superficie y minimizar
la corrosión, algo que se puede comparar con el galvanizado de las herramientas de
fierro.
El titanio es el material elegido por excelencia para la fabricación de instrumentos
microquirúrgicos. Se caracteriza por ser inerte y no magnético, además su aleación
es más dura, fuerte, ligera en peso y más resistente a la corrosión que el acero
inoxidable. Tiene un terminado opaco, sin llegar a mate, que reduce el resplandor.
El vitalio es el nombre comercial de la aleación de cobalto, cromo y molibdeno. Sus
propiedades de fuerza y resistencia son satisfactorias para la fabricación de
dispositivos ortopédicos e implantes maxilofaciales.
Es importante recordar que en un ambiente electrolítico como los tejidos corporales,
los metales de diferente potencial en contacto unos con otros pueden causar
corrosión. Por lo tanto, un implante de una aleación con base de cobalto no es
compatible con instrumentos que tengan aleaciones con base de hierro como acero
inoxidable y viceversa.
Ahora si nos referimos al tamaño, la forma y la ergonomía, con el paso del tiempo el
instrumental quirúrgico se ha mejorado para cada especialidad médica, debido a la
comunicación que hay entre el cirujano y el fabricante o artesano según las
necesidades. En el caso de la microneurocirugía se ha vuelto muy preciso y
miniaturizado, es decir se han vuelto bastante finos, delicados y pequeños para
poder utilizarse en un área muy reducida de trabajo sin que el doctor se vea afectado
en la fuerza ejercida sobre este para su funcionamiento.
30
Están pensados y diseñados para adaptarse a los movimientos de la mano bajo el
microscopio quirúrgico. Deben de permitir un agarre seguro, facilidad de sujeción y
manipulación y la completa realización de la función para la cual fueron hechos.
Con respecto a la forma y las puntas, los instrumentos son más cortos que los
instrumentos convencionales y suelen estar angulados para conseguir un abordaje
adecuado y evitar que obstruyan el campo de visión.
Las puntas tienen la mínima separación compatible con su función. Los instrumentos
que requieren de presión de los dedos y movimientos bruscos o de mucha fuerza
necesarios para cerrar las puntas no son muy utilizados por que pueden producir
temblor en el pulso.
Los mangos están diseñados para un agarre seguro y eficaz, con un diámetro
comparable con el de un lapicero. Un diámetro pequeño entre los dedos permite una
mejor sensación y la precisión al manipularlos. Los instrumentos con doble mango
como las tijeras o los portaagujas tienen un diámetro mayor que los que solo se
componen de un solo mango como lo son los cuchillos.
La forma del mango también es importante en este tipo de instrumental por la
manipulación. Por ejemplo los instrumentos que se rotan entre los dedos como las
pinzas deben girar con facilidad, por lo tanto deben ser con terminación redondeada
o hexagonal. Los que no rotan disponen de muescas para los dedos o son
aplanados.
Muchos instrumentos en especial las tijeras y algunos portaagujas, tienen mangos
con resorte, como se ve en la Figura 2.11, que hacen que las puntas vuelvan a la
posición abierta cuando no se corta o no se aprieta. La distancia entre la bisagra y la
punta variará de acuerdo a la función de la pieza.
Los mangos deben ser lo bastante largos como para ser manipulados con facilidad y
comodidad, pero sin llegar a tocar los objetivos del microscopio que no están
estériles. La medida promedio es de unos 10 cm. Todos los instrumentos deben
tener una sección de agarre, ya sea por rugosidad o drapeado para evitar el resbale
de los dedos del doctor, teniendo en cuenta que sus manos estarán dentro de
31
guantes de látex y húmedos debido al agua destilada y la sangre complicando el
agarre fijo.
Figura 2.11 Porta-agujas y tipos de puntas existentes
Como ya se mencionó se ha construido instrumental para cada tipo específico de
procedimientos quirúrgicos y cada instrumento quirúrgico está fabricado para una
acción en particular, pero aún más riguroso es su uso particular cuando se habla del
microinstrumental.
Lo anterior debido a que los tejidos en el área craneal específicamente tratada en
este trabajo pueden dañarse severamente con cualquier variación de la técnica, un
uso del instrumental en un área inadecuada o con el equipo defectuoso. Las
principales clasificaciones del instrumental microquirúrgico son los siguientes:

Corte como son los cuchillos, las tijeras y las sierras.
Los bordes de la cuchilla en caso de los bisturís y de los cuchillos de disección tienen
filos de diferente grado y las cuchillas tienen un grosor apropiado a la función que
realizan.
Las tijeras están diseñadas para realizar un tipo específico de incisión en relación al
plano y al grosor (Figura 2.12). Las incisiones pueden ser verticales, horizontales,
siguiendo una curva o en dos planos todo depende de la forma de la punta de estas.
32
Figura 2.12 Set de pinzas de microcirugía

Exposición como las espátulas y los retractores.
Este tipo de instrumental se utiliza para retirar los tejidos y mejorar la exposición o
para protegerlos. Los ganchos para los nervios y los elevadores también se emplean
con este fin. En la Figura 2.13 se observa un retractor abriendo cavidad.
Figura 2.13 Retractores en uso dentro del campo de accedo quirúrgico

La fijación gruesa y fina como pinzas sin corte y clamps.
Este tipo de pinzas rectas y curvas pueden acabar en un diente o ser lisas, en la
Figura 2.14 se muestra algunas. Tienen una ligera acción de resorte y una
separación mínima entre las puntas. Los dientes en algunas llegan a tener un
diámetro de 1/10mm. Las pinzas dentadas se utilizan para agarrar tejidos. Las pinzas
lisas se utilizan para tensar ligaduras y suturas delicadas. Las clamps o pinzas
33
hemostáticas tipo mosquito se emplean en el bloqueo vascular y en la aproximación
de los bordes de los tejidos del tipo de vasos y nervios.
Figura 2.14 Set de pinzas para sujeción

Sutura y manipulación de agujas como portaagujas.
Son instrumentos muy finos con poca fuerza debido a que pueden romper las suturas
que son muy finas si se tensan de más, tienen seguros que permiten mantener fijas
las agujas. Los mangos son redondeados para permitir la rotación entre los dedos
del cirujano o planas con material antiderrapante, para su agarre fijo. Las puntas
pueden ser curvas o rectas.
2.4
9
Equipo biomédico básico
Se conoce como equipo biomédico a los dispositivos médicos operacionales y
funcionales que reúnen sistemas y subsistemas eléctricos, electrónicos, hidráulicos
y/o híbridos, que para uso requieren una fuente de energía; incluidos los programas
informáticos que intervengan en su buen funcionamiento.
Dichos equipos permiten el diagnóstico, tratamiento, monitoreo, rehabilitación y
confortabilidad de los pacientes durante su estadía en los hospitales.
Dentro del sistema hospitalario los equipos se clasifican de acuerdo a la importancia
de su uso en los enfermos. Brevemente se explicara en que consiste la clasificación:
9
Berry & Kohn’s y Lucy Jo Atkinson. “Técnicas de Quirófano”. EQUIPO QUIRÚRGICO ESPECIALIZADO. 8° edición, España,
Harcourt Brace de España, S.A.; 1997. P.265-782
34

Equipo de soporte de vida: Son aquellos dispositivos que realizan alguna
función vital del paciente sin la cual perdería la vida, ejemplos de estos son
los ventiladores mecánicos que hacen el trabajo de los pulmones al igual que
las maquina de anestesia dentro de los procedimientos de intervención; los
marcapasos externos, que realizan estimulaciones al corazón para que
realice los latidos en tiempo, dentro de quirófano con esta misma actividad
están las bombas extracorpóreas, un equipo que emula la función del corazón
en las cirugías cardiovasculares mientras este órgano es tratado.

Equipo de monitorización: Son aquellos que su principal función es mostrar
las constantes vitales del paciente durante determinados periodos de tiempo
con el fin de mantener vigilado el funcionamiento de algunos órganos en
particular. Ejemplos de estos equipos son los monitores fisiológicos que
censan saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, presión arterial no
invasiva, entre otras ondas programables y los doppler fetales que permiten
escuchar los latidos de los neonatos mientras están en el vientre materno.

Los equipos de diagnóstico: son aquellos que nos dan información sobre la
salud del paciente, esto en base al estudio de los resultados obtenidos
durante su utilización, los ejemplos son el electrocardiógrafo que por medio
de electrodos puede dar hasta 12 derivaciones que permiten ver el
funcionamiento de cada zona del corazón; el tococardiografo, al igual que el
electrocardiógrafo permite monitorizar el corazón del bebe cuando este aun
sigue dentro de cavidad permitiendo así apresurar una cesárea, los
ultrasonidos que permiten observar ya sea problemas en órganos como los
riñones, la vejiga, el corazón, como el desarrollo de neonatos desde los
primeros meses de gestación.

Los equipos de mobiliario: Estos tienen el único propósito de hacer placentera
la estadía del paciente dentro de una instalación hospitalaria y van desde una
cama electrónica, pasando por mesas de observación de consulta, hasta las
mesas de cirugía acolchadas.
35
A continuación se describirán los equipos básicos requeridos en las microcirugías
neuronales por medio de los cuales se realizan los procedimientos y que permiten
realizar las cirugías de forma segura, rápida y eficaz.
2.4.1 Mesa quirúrgica
La mesa quirúrgica es un equipo biomédico utilizado en toda cirugía debido a que en
ella el paciente puede estar colocado fija y correctamente dando al médico el mejor
acceso para la intervención según el tipo de procedimiento que se realizará. Entre
sus características generales debe ser estable y confortable, debe tener un
acolchado capaz de resistir el escurrimiento de sangre y demás secreciones
biológicas, las etapas de asepsia que se realizan con los líquidos desinfectantes, la
mayoría altamente corrosivos, en profundidad después de cada procedimiento y una
leve antes de iniciar la cirugía para garantizar la esterilidad del área quirúrgica y
evitar el riesgo de trasmisión de enfermedades nosocomiales. Es delgada en su
figura general lo que permite al doctor estar más cerca del paciente, está construida
con material inoxidable y robusto que puede aceptar a un margen de peso de hasta
250 kg (Figura 2.15)
Figura 2.15 Mesa Quirúrgica rodable
36
Debe contar con una base electrohidráulica. Los accesorios utilizados pueden ser de
varios tipos, los más utilizados son conocidos como tablero universal y tablero de
ortopedia. Con la primera nos referimos a accesorios como las braceras utilizadas
para colocar como su nombre lo indica el brazo del paciente cuando esté canalizado,
además de darle apoyo cuando está siendo monitorizado de presión arterial no
invasiva y la medición de la saturación de oxígeno, todo esto necesario para estar al
cuidado de los signos vitales del intervenido, el arco que permite colocar
adecuadamente el campo quirúrgico bloqueando la visibilidad al que está siendo
operado si su anestesia no es general y las perneras de obstetricia que permiten el
mejor acceso al área ginecológica y urológica (Figura 2.16).
Figura 2.16 Mesa Quirúrgica completa con tablero universal
Por otro lado el tablero de ortopedia contiene piezas necesarias para realizar tracción
fuerte requerida en el acomodo de huesos difíciles de manipular como lo es la cadera
y los omoplatos. Estas piezas se agregan a la mesa principal para especializarla en
el tipo de cirugías que las requieran, en la Figura 2.17 se muestra la mesa armada
con tracción en la cadera.
37
Figura 2.17 Mesa Quirúrgica con tablero de ortopedia
Debe ser fácil de manejar y de colocar en la posición adecuada para cada tipo de
operación, por ello tiene un mando que regula sus movimientos, los cuales son:
regulación
de
altura,
inclinación
lateral a
ambos lados,
inclinaciones
de
Trendelenburg e inversa, que se efectúan a través de un control de mando con cable
extensible o un teclado central en la base de ésta (movimientos automáticos),
además de la regulación de la placa lumbar, regulación de las piernas por separado y
juntas, además de la placa de la cabeza (movimientos manuales).
Para analizarla al entero la dividiremos en secciones, todas ellas realizan
movimientos leves para posicionarse adecuadamente según lo requerido en la
cirugía. Con movimientos leves me refiero a que los motores y pistones realizan los
reposicionamientos lentamente, esto con el afán de que durante el proceso no se
lastime al individuo colocado sobre el equipo con movimientos bruscos puesto que
son personas muy delicadas físicamente y se colocan en posición cuando están
sedados y acostados.
Se divide principalmente en cuatro secciones. La primera es la cabecera cuya
colocación es manual y no está conectada a ningún componente electrónico. Consta
de un pistón hidráulico y un rotor que solo hace un movimiento ascendente o
descendente de aproximadamente 90° a los 225°. El margen es pequeño pero no
hay necesidad de movimientos más forzados.
Una vez colocada la cabecera, la segunda sección seria la asiento-lumbar, ésta
también funciona con un pistón hidráulico que permite la colocación desde los 210° a
los 90° aunque por lo general solo se utilizan hasta los 180° pues la columna
38
vertebral puede presentar daños si está en una posición forzada hacia atrás por
mucho tiempo.
La tercera sección está compuesta por las placas de las piernas, pues aunque
dividida entre sí, su funcionamiento es igual en espejo la una de la otra. Pueden
realizar posiciones de entre los 150° a los 270° Son piezas que se pueden retirar de
la segunda sección si no son requeridas, su movimiento es completamente mecánico
simple, es decir que los movimientos que puede realizar al abrirse y cerrarse o al
subirlas y bajarlas solo dependen de un punto fijo del que se pueden girar debido a
un eje que las mantiene en la posición necesaria gracias a un seguro que interrumpe
el movimiento y les permite estar fijas.
La cuarta sección, la base y el sostén de la sección del asiento lumbar, es donde
todo lo electrónico se concentra y complementa con lo hidráulico, el funcionamiento
es por medio de baterías recargables. Estas baterías tienen capacidad suficiente
para aproximadamente dos semanas de funcionamiento, un promedio de 50-80
operaciones. El estado de carga de las baterías es controlado electrónicamente e
indicado óptica y acústicamente. Las baterías se recargan por la red de corriente
alterna de 100-240 voltios. Esta sección funciona con un arreglo de tres motores en
la base que funcionan de forma independiente, uno principal que controla los ajustes
de altura de la mesa quirúrgica en general sin importar la posición de las demás
secciones, los motores secundarios funcionan al unísono o separados, uno de los
cuales sube o baja la sección lumbar manteniendo las otras secciones fijas dando
como resultado inclinaciones de Trendelenburg e inversa, y el ultimo motor que
realiza la inclinación hacia derecha o izquierda. Los modelos más recientes de este
tipo de equipos tienen un botón de cero que permiten colocar los motores
secundarios a su posición de origen, horizontal con solo un movimiento.
Todos estos movimientos se revisan antes de cada cirugía para garantizar que los
procedimientos no sean afectados por un mal funcionamiento o estén los
mecanismos poco lubricados forzando al personal de quirófano a ejercer más fuerza
de la necesaria. De encontrarlas de la forma descrita anteriormente se procede a
colocar aceite estéril para facilitar la movilización, revisar las cargar de las baterías,
39
ajustar la posición de los motores y la revisión de las conexiones en los paneles de
control.
2.4.2 Craneotomo neumático
Los perforadores craneales automáticos son los equipos muy modernos y funcionan
de forma neumática, permiten el acceso al área afectada con facilidad de uso y
practicidad (Figura 2.18).
Figura 2.18 Craneotomo Neumático
Tienen la función como su nombre lo indica de realizar la perforación del cráneo. Su
función esencial es iniciar la trepanación de la cabeza con el fin de servir de guía
para la penetración al cerebro.
Su operación interna al igual que todos los equipos que trabajan de forma neumática
depende del gas que se le inyecte por medio de una tubería bajo presión. El gas
utilizado en el caso de equipos quirúrgicos es el nitrógeno comprimido y éste equipo
requiere para su funcionamiento una presión arriba de los 150 psi obtenida a través
de un manifold que nivela la presión directa de los cilindros que lo contienen.
La utilización del Nitrógeno (nitrógeno molecular o dinitrógeno N2) es debido a que
es un gas inerte, no metal, incoloro, inodoro e insípido, si bien no interviene en
la combustión ni en la respiración contribuye aproximadamente a las cuatro quintas
partes del aire atmosférico. Condensa a 77°K y solidifica a 63°K empleándose
40
comúnmente en aplicaciones criogénicas. En el caso de los equipos tratados en este
apartado el uso de este gas tiene dos finalidades, hacer girar las brocas para la
perforación mientras que la temperatura que maneja mantiene el equipo sin
sobrecalentarse.
La presentación de nitrógeno es en cilindros llenos a presión arriba de los 2000 psi,
que viajan a través de una serie de tuberías hasta conectores de pared y a
manómetros independientes en cada sala de cirugía que permiten moderar la presión
de acuerdo a las necesidades del equipo. La función en general es prácticamente la
misma que en una pistola de pintura, el aire suministrado a la pieza de mano hace
girar un mecanismo, que es una hélice de metal conectada a un sistema de engranes
donde se coloca la broca, la fresa o la sierra y este mecanismo lo hace girar.
Disponen de un control para el dedo y adicionalmente en ocasiones un control de
pedal.
Figura 2.19 Broca iniciadora
La Figura 2.19 nos muestra un ejemplo de la broca iniciadora, esta varía en tamaño
de acuerdo al paciente, puede ser muy pequeña para pacientes pediátricos, pero
más importante es la elección con respecto a la lesión a tratar. Este tipo de broca
marca el punto de acceso primario para la intervención, normalmente se realizan tres
perforaciones que hacen de guía para el paso de las sierras o las fresas.
Ahora bien, si la lesión esta concentrada en solo un punto especifico del cráneo
como por ejemplo impactos fijos en un paciente traumatizado por accidente de auto,
golpe contundente o caída, se utiliza un accesorio del craneotomo conocido como
microfresadora, esta consta de una pistola o pieza de mano que funciona del mismo
modo que éste, es decir con nitrógeno a presión, ahora de 180 psi. Su función
esencial es la de desgastar el hueso, un especie de pulidor centralizado por medio
de una fresa redonda ya sea de corte o diamantada, ejemplos en las Figura 2.20,
41
que permite el devastamiento fino o grueso del hueso dependiendo del diámetro de
la fresa y el acceso deseado por el médico de acuerdo al área afectada.
Figura 2.20 Fresas de corte y diamantadas
El fin de este proceso es abrir un camino poco a poco alrededor del área para poder
levantar un pedazo de cráneo mas reducido y así minimizar el trauma al paciente.
Como se observa en las Figura 2.21 la extirpación de hueso es mínima pero al
mismo tiempo se reduce el campo de trabajo por lo que se vuelve más esencial tanto
el instrumental miniaturizado como el microscopio que permita tener mejor visibilidad.
Figura 2.21 Apertura de cráneo por medio de desgaste por fresas
El problema con estos equipos es que no tienen ningún medio de control para regular
la velocidad de rotación del consumible o del equipo en si, por lo que el doctor tiene
42
que estar atento a la perforación y la profundidad, así como moderar su fuerza. Otro
inconveniente es que aunque el equipo no tienda a calentarse por el paso continuo
del nitrógeno a través de su sistema, la broca o las fresas al girar a muy altas
velocidades si provoca el sobrecalentamiento del hueso al estar en contacto,
teniendo la posibilidad de quemar tejido si la quirúrgica no tiene la precaución de
humedecer la zona con solución destilada durante su uso.
Para su
mantenimiento
en
buen estado,
estos
dispositivos deben tener
mantenimientos preventivos constantes donde se lubrique los componentes
mecánicos, se analice el sistema de tuberías en busca de fugas y se realice una
desinfección a profundidad de restos de sangre o cualquier residuo que pueda
provocar que las piezas móviles se peguen.
Antes de cada cirugía estos equipos solo se verifican de su funcionamiento una ves
que el campo está abierto y está por utilizarse, haciéndolo girar al aire, debido a que
es indispensable que se encuentren esterilizados a conciencia pues tendrá contacto
con tejido. Las mangueras y demás materiales plásticos que forman parte del equipo
hacen necesario que su esterilidad sea a través de oxido de etileno o plasma para no
comprometer sus componentes a altas temperaturas.
Este equipo tiene su homologo dentro del instrumental y es conocido como
perforador Hudson craneal. Su principal diferencia es su funcionamiento de forma
manual, puesto que el usuario tiene que imprimir presión al equipo para que se
trepane con mayor rapidez e ir cambiando brocas durante su empleo para facilitar el
acceso, mientras que el neumático está mas apegado a la ergonomía para el medico
y permite que las perforaciones se realicen con mayor rapidez, aunque con el
instrumental se tiene mas control con el ángulo de perforación.
Consiste en una barra fija que gira sobre un eje que controla el cirujano y que con
una fuerza aplicada sobre la base hace que el equipo perfore poco a poco el hueso
del cráneo para acceder en un punto y ser base para la ampliación del campo de
acceso. Costa de un juego de brocas de diferentes tamaños que pueden marcar,
cortar, pulir, devastar o ampliar el orificio del área de trabajo (hueso).
43
Figura 2.22 Perforador Hudson craneal (brocas de punta o corte por diámetros, broca Cushing y
Mckenzie)
2.4.3 Microscopio quirúrgico neuronal
El microscopio quirúrgico es un equipo electromecánico y óptico que se utiliza tanto
dentro como fuera de quirófano con el fin de observar con mejor claridad y más
nítidamente objetos que a simple vista el ojo humano se perdería. En específico los
cirujanos utilizan microscopios quirúrgicos para magnificar estructuras diminutas,
como por ejemplo nervios, vasos sanguíneos y linfáticos o lesiones, en el campo
operatorio.
44
Figura 2.23 Microscopio quirúrgico neural.
Para la amplificación hasta 10×, el cirujano puede utilizar una lupa, que tiene un lente
individual para cada ojo, integrado a unos anteojos o a una banda en la cabeza; sin
embargo, la longitud focal de una lupa no puede ser ajustada y, por lo tanto, los
cirujanos deben mantener sus cabezas a una distancia específica del campo
operatorio, véase ejemplo en Figura 2.24. Los mantiene en una posición incomoda y
cansada durante todo el procedimiento que llega a tardar hasta un promedio de 8
horas, causando así que el médico pierda concentración y exactitud durante el
proceso. Para los procedimientos que requieren una alta amplificación y un enfoque
ajustable, el cirujano debe utilizar un microscopio quirúrgico.
Figura 2.24 Uso de lupas individuales
45
Muchos microscopios quirúrgicos están equipados con características que permiten
al cirujano concentrarse más en la cirugía que en la manipulación del microscopio,
tales como las capacidades de enfoque accionado y amplificación con zoom, así
como los tubos oculares, que le permiten ver el campo desde una perspectiva
vertical manteniendo la cabeza erguida. Los microscopios quirúrgicos hacen posible
que los cirujanos de especialidades tan diversas como la odontología, la
oftalmología, la otorrinolaringología, la cirugía plástica y la neurología, realicen
procedimientos complejos en estructuras delicadas.
De hecho entre los microscopios quirúrgicos que son empleados en cirugía se hace
una clasificación con respecto a la forma del cabezal del equipo y el modo de
enfoque del mismo con respecto al paciente por lo que se divide en tres grandes
especialidades: microscopio para cirugías de otorrinolaringología,
para cirugías
oftálmicas y las neuronales o de columna cuya principal diferencia es el enfoque
estático, el lente de ampliación en horizontal,
el zoom más amplio y los más
actualizados cuentan con la opción de una proyección externa en monitor que
permite que los médicos ayudantes estén al corriente de lo que el neurocirujano está
realizando sin necesidad de bloquear el campo quirúrgico, también se han agregado
módulos láser pero en México dicha técnica aún se está desarrollando.
Los microscopios quirúrgicos son similares, en cuanto a diseño, al binocular óptico
estándar para laboratorio, pero están equipados con características que permiten su
uso en el entorno quirúrgico por ejemplo, iluminación especial, tamaños de campos
grandes, la posibilidad de acomodar los equipos según las necesidades, la
capacidad de ampliación de la proyección.
Los microscopios quirúrgicos incorporan los siguientes componentes esenciales: Un
sistema de lentes ópticas y controles para la magnificación y el enfoque, un sistema
de iluminación, un sistema de estabilización, un sistema eléctrico y diferente
accesorios.
El sistema de lentes ópticas, está compuesto por el cuerpo, que contiene las lentes
del objetivo (lentes cercanas al objeto) y la cabeza o los oculares binoculares
(visores), véase Figura 2.25, a través de los cuales mira el cirujano, estos
46
componentes están física y ópticamente conectados entre sí. Las lentes del objetivo
y de los oculares determina la magnificación del microscopio. Los oculares sirven
como cristales de aumento que se utilizan para explorar la imagen real formada por
el objetivo. El dispositivo binocular ofrece una visión estereoscópica, que se consigue
al mirar por éste, de forma que cada ojo tiene una visión del objeto sometido a
estudio desde un ángulo ligeramente diferente. El cerebro del observador combina
las dos imágenes tomadas desde los dos puntos de vista produciendo una imagen
tridimensional.
Figura 2.25 Cabezal de microscopio
La magnificación depende del diseño y la calidad de las partes que conforman el
equipo, además del poder de resolución. La magnificación total es el resultado de
multiplicar el poder de aumento de la lente del objetivo por el de la lente de los
oculares. La profundidad del campo, que es la distancia vertical dentro de la cual los
objetos pueden verse enfocados con claridad disminuye junto con el campo de
visión, cuando aumenta el poder de amplificación.
El enfoque se realiza manualmente o mediante un motor controlado con el pie o los
botones de ajuste, que eleva o baja el cuerpo del microscopio hasta la distancia
deseada para examinar el objeto.
El sistema de iluminación, utiliza luz de ondas, cuando más corta sea la longitud de
onda, mayor es el poder de resolución. El equipo trabaja con dos fuentes básicas de
iluminación: Iluminadores paraxiales, refiriéndonos a uno o más tubos de luz,
contienen lámparas de tungsteno o de alógeno y lentes de enfoque. Los iluminadores
47
se acoplan al cuerpo del microscopio en una posición tal que la luz incida en el
campo de visión; e Iluminadores coaxiales, son por lo general de fibra óptica, y
funcionan de tal manera que la luz se transmite por un sistema óptico del cuerpo del
microscopio, se denomina coaxial por que ilumina la misma zona, en el mismo foco
como la que se aprecia por la vista o la del campo del objetivo del microscopio. La
luz obtenida de la fibra óptica es muy intensa y fría para proteger los tejidos del
paciente.
El sistema de estabilidad o montaje, permite posicionar al microscopio como se
desee, puede ajustarse horizontal o verticalmente, rotando sobre su eje o inclinarlo
en diferentes ángulos. Se encuentra unido al cuerpo del microscopio a una columna
vertical mediante un brazo articulado y un pivote central. Dicha columna puede estar
sujeta al suelo, al techo o a la pared.
El sistema eléctrico, igual que cualquier equipo donde intervenga la corriente
eléctrica tiene sus riesgos, en el caso de este equipo los interruptores y los
conectores de pared deben ser a prueba de explosiones, y los circuitos estar
protegidos de las sobrecargas con relés y fusibles. Al igual, que se debe verificar que
al conectar el equipo los switches estén en OFF para evitar cortos circuitos o que
salten chispas.10
Los accesorios, son muy variados y van desde un juego de binoculares para el
cirujano auxiliar, cámaras y monitores que desplieguen lo que están observando,
controles remotos de pie programables a las necesidades del médico y fundas para
protección del cabezal, entre otros.
Aunque se puede notar que son equipos muy avanzados, no son inmunes a
ocasionar problemas si estos no son supervisados con la debida frecuencia durante
los procedimientos, así como la correcta realización de los mantenimientos
preventivos y predictivos periódicos. Una de las medidas más utilizadas por los
usuarios para evitar problemas con lesiones por daño con la emisión de luz en tejido
10
Berry & Kohn’s y Lucy Jo Atkinson. “Técnicas de Quirófano”. 8° edición, España, Harcourt Brace de España, S.A.; 1997.
P.265-782
48
es mantener irrigada la zona durante la exposición, reducir el nivel total de
iluminación. Otro de los riesgos al utilizarlos que pueden presentarse es el de
provocar quemaduras en las áreas a tratar, esto por enfoques reducidos del haz de
luz en un área pequeña por periodos amplios de exposición. Lo anterior se previene
si se utiliza la graduación en el nivel mínimo de luz que ilumina en forma adecuada el
área quirúrgica, y la intensidad máxima se emplea con extrema precaución y
solamente durante cortos períodos de tiempo, así como ampliando el área de
iluminación.
Los microscopios quirúrgicos son equipos muy costosos pero de alta utilidad, para
tener una idea aproximada del costo dentro del Hospital Ángeles de Xalapa es el
tercer equipo más caro teniendo solo por encima la resonancia magnética y la
gammacámara, pero están diseñados para durar varios años, por lo que al final se ve
recompensada la inversión.
La principal consideración al adquirir los microscopios debe ser su calidad óptica. Se
deben tener en principal consideración las características que les permiten a los
cirujanos concentrarse en el procedimiento con el menor nivel de distracción por
ejemplo, poder de enfoque, amplificación del zoom y facilidad de manejo
(ergonomía). Además, se debe considerar si al microscopio se le pueden colocar
accesorios, y en caso afirmativo, qué tipos se requieren. Una iluminación de reserva
de emergencia, del mismo nivel de la iluminación primaria, es necesaria para los
microscopios proyectados para su uso en la sala de cirugía, esto mas que nada
como seguridad, brindando así la opción de resolver un problema que perdida
repentina de luz en un procedimiento.
El uso de filtros de iluminación depende del procedimiento; sin embargo, se prefiere
la capacidad de adicionarles filtros. Además, los microscopios quirúrgicos deben
estar diseñados para el manejo del médico por lo que deben de cumplir con todas
sus necesidades.
El sistema de montaje debe tener la capacidad de proporcionar un soporte
balanceado al microscopio y a todos los accesorios. El ECRI Institute (agencia de
investigaciones en el sector de la salud, de EUA) recomienda que los soportes de
49
piso utilicen por lo menos dos ruedecillas bloqueables para aumentar su estabilidad.
El microscopio debe permanecer limpio, libre de polvo y estéril, de acuerdo con las
instrucciones del fabricante, y debe estar cubierto cuidadosamente cuando no está
en uso. A menudo se usa un forro estéril especial para cubrir el microscopio y evitar
la contaminación del campo quirúrgico esta cubre todo el cabezal y el brazo de
estabilidad permitiendo así ingresar al microscopio al campo quirúrgico y la opción al
operario de modificar posiciones del mismo durante la cirugía sin poner en riesgo la
esterilidad del procedimiento (Figura 2.26).
Figura 2.26 Microscopio quirúrgico neuronal con funda estéril en uso
Los microscopios quirúrgicos más recientes para neurocirugía y cirugía de la
columna vertebral permiten realizar procedimientos interactivos guiados por
imágenes, en los cuales un punto de un escáner de tomografía computarizada o de
resonancia magnética de un paciente es proyectado en el microscopio y superpuesto
en el campo quirúrgico. El sistema está diseñado para guiar al cirujano hasta los
tumores cerebrales de localización profunda.
50
2.4.4 Máquina de anestesia
La máquina de anestesia es un equipo cuyo cometido es proporcionar una mezcla de
gases anestésicos que permita aletargar los sentidos del paciente para que se pueda
realizar algún proceso médico sin que éste sienta dolor o se mueva dificultando el
proceso de cirugía, además de tener la opción de ayudarlo a respirar, en caso de que
el paciente lo requiera, hasta el momento en que se encuentre consiente. A lo
anterior se le suma la posibilidad de monitorizar por medio de una pantalla todas sus
constantes vitales para su control y supervisión, dichas constantes son obtenidas por
medios externos como sensores, brazaletes para presión no invasiva y latiguillos de
electrocardiograma (Figura 2.27).
Figura 2.27 Máquina de anestesia.
De una forma sencilla, podríamos resumir cómo funciona de la siguiente manera: la
máquina recibe gases (oxígeno, aire, y óxido nitroso) de una fuente que suele estar
en la pared o en cilindros, controla el flujo de esos gases según le va pidiendo el
anestesista, disminuyendo su presión y aumentando su humedad a fin de que no
dañen los pulmones. Vaporiza los gases anestésicos y los añade a la mezcla en la
proporción que se le solicita. Todo eso pasa por un filtro y luego al paciente.
51
Según haya decidido el anestesista, la máquina puede funcionar como un ventilador
mecánico (respirando por el paciente o ayudándole a respirar) o simplemente, como
una fuente de gases con respiración espontánea que es lo que ocurre cuando sólo
se seda al intervenido. Después, la máquina recoge el aire espirado, elimina el CO2
y los gases anestésicos y reutiliza parte del aire inicial, esto se conoce como circuito
de respiración.
La máquina de anestesia al igual que las mesas quirúrgicas es un equipo biomédico
indispensable para un procedimiento de intervencionismo. Consta de muchos tipos
de mecanismos que al unirse forman un equipo complejo con funciones variadas que
trabajan al unísono por lo que al entender la anatomía de las máquinas de anestesia
dará como resultado un uso seguro de la misma, así como el aprovechamiento de
todos los recursos que puede proporcionar tanto la facilidad de manejo para el
medico anestesiólogo como la mayor seguridad en el tratamiento del paciente.
En la actualidad, las maquinas de anestesia constan de sistemas neumáticos
sencillos, sistemas electrónicos e inclusive módulos con computación. En general lo
que ha cambiado es la presentación de las funciones pues como en todas las
disciplinas se busca que su manejo cada vez sea más simple, por lo que aunque a
simple vista se vean diferentes, internamente su función primordial seguirá siendo la
misma.
Un sistema de anestesia, consta de varios componentes que se comunican entre sí
durante la administración de una anestesia inhalada. Los componentes incluyen el
circuito de alta presión, circuito de presión media o regulada, los vaporizadores, el
sistema respiratorio y la monitorización del paciente. En este apartado se describe el
funcionamiento, operación e integración de los componentes principales del sistema.
El circuito de alta presión, está compuesto de los cilindros de oxígeno, cilindros de
óxido nitroso, compresores de aire de grado médico, manómetros que controlan las
presiones de entrada al equipo y las válvulas que reducen la presión de los gases
hasta modificarla a la salida deseada.
52
Las fugas en este circuito son muy comunes debidas a las altas presiones que se
manejan; para el oxígeno hasta 2000 psi, para el óxido nitroso hasta 1000 psi,
mientras que el aire médico trabaja a una presión de 100 psi.
Circuito de presión media o regulada. Esta parte del sistema funciona con una
presión denominada “de trabajo”, el valor de la misma oscila entre 45 y 60 psi. Está
compuesta por manómetros en la línea, reducciones unidireccionales, mangueras,
tomas codificadoras y el sistema de seguridad. Este circuito se encarga de reducir
las altas presiones de la etapa anterior hasta hacerlas manejables para el paciente.
En la Figura 2.28 se muestra una máquina de anestesia genérica, equipada con
circuitos para dos gases, oxígeno (O2) y óxido nitroso (N2O), es una presentación de
cómo se configuraban inicialmente las máquinas de anestesia pues poco a poco el
óxido nitroso ha dejado de utilizarse. Ambos circuitos, el de oxígeno y oxido nitroso
(Figura 2.28 A) se alimentan de dos fuentes, que pueden ser tanto el sistema de
pared como de cilindros.
C
A
B
D
Figura 2.28 Diagrama de conexiones de máquina de anestesia genérica: A Sistema de alta presión, B
Sistema de respiración con conexión al paciente, C Sistema de baja presión y vaporizador, D Sistema
de ventilación mecánica
53
El sistema de pared es considerado como la fuente primaria para la máquina de
anestesia. Estos sistemas proveen gases a la máquina con una presión aproximada
de 50 libras por pulgada cuadrada (psi), que es la presión normal de trabajo para
este tipo de equipos. Los cilindros son considerados como una fuente de emergencia
en el caso de que la fuente primaria presente una falla, la presión de los cilindros de
oxígeno se regula de 2000 psi a 50 psi y de 1000 psi a 50 psi para los cilindros de
óxido nitroso.
Los vaporizadores se localizan normalmente cerca de los flujometros de la máquina.
El principio general de funcionamiento de un vaporizador, se puede explicar de la
siguiente manera. El flujo total de gases entra en el vaporizador, oxígeno puro o la
mezcla de oxígeno y aire médico, y se divide en dos partes; la primera: que
representa un poco menos del 20 % pasa a través de la cámara de vaporización
saturándose del agente anestésico, y la segunda pasa directamente a la salida del
vaporizador. Finalmente ambos flujos se mezclan al salir del vaporizador (Figura
2.29).
La proporción de los flujos parciales dependerá de la resistencia de los distintos
caminos que siguen los gases. El dial que indica la concentración variará esta
resistencia dependiendo de su posición.
Figura 2.29 Esquema de funcionamiento interno de vaporizador
54
Los vaporizadores son unidades extremadamente delicadas, cuyo mantenimiento y
calibración constante es vital para el adecuado funcionamiento de la máquina de
anestesia. La única manera de determinar si el vaporizador trabaja adecuadamente
es a través de un analizador de gases anestésicos, es un equipo que se conecta al
vaporizador como si fuese la salida normal del circuito (Figura 2.30). Este aparato
permite determinar si la concentración de anestésico que se obtiene en la salida
común de gases coincide con lo indicado en el dial del vaporizador. Cuando las
lecturas disten mucho de lo indicado en el dial, será necesario enviar la unidad para
ser revisada por el fabricante o técnicos familiarizados con este tipo de aparato.
Figura 2.30 Analizador de gas anestésico en uso.
El
circuito
de
absorción
o
ventilación
es
el
sistema
respiratorio
más
conocido. Consiste en ocho componentes básicos que integran el circuito observado
en la Figura 2.30:

Entrada de gases frescos

Válvulas inspiratoria y espiratoria

Tubos corrugados

Pieza en “Y”

Válvula de alivio y derivación de gases

Bolsa respiratoria

Canister para la cal sodada.
55

Manómetro
Figura 2.30 Esquema de circuito de absorción en máquina de anestesia (Las fle
Las válvulas inspiratoria y espiratoria están incorporadas al sistema para garantizar
el flujo unidireccional en los tubos corrugados. Los gases frescos ingresan al circuito
por medio de una conexión a la salida común de la máquina.
Las ventajas del sistema circular incluyen una relativa constancia de la concentración
inspirada, conservación de la humedad y temperatura en el sistema respiratorio y
reducción en la contaminación de la sala de operaciones. En adición se puede
utilizar para la administración de anestesias con un sistema cerrado y para el uso de
bajos flujos.
Su mayor desventaja está en la complejidad de su diseño. Este sistema cuenta con
varias conexiones que son potenciales lugares para que se presenten fugas sino se
aseguran bien. La re inhalación se puede dar si las válvulas se quedan pegadas en
la parte superior del domo. Aunque en la actualidad estos circuitos han bajado de
costos y se han vuelto desechables por lo que cada paciente utiliza un sistema nuevo
reduciendo así las fugas.
Las nuevas máquinas de anestesia cuentan con un monitor de parámetros fisiológico
empotrado como accesorio en las máquinas de anestesia y que tiene como utilidad la
correcta observación de los signos vitales del paciente intervenido durante todo el
proceso de cirugía garantizando así que el médico anestesiólogo pueda reaccionar
ante cualquier anomalía de la persona tratada con respecto a su salud y reaccionar
adecuadamente para solucionar el problema sin causar daños.
56
Inicialmente este tipo de mediciones las realizaba el médico de manera manual, es
decir medía la presión arterial con un baumanometro, la frecuencia cardiaca
buscando el pulso y contando latidos por un minuto, el nivel de oxigenación se
mantenía vigilando el suministro del oxígeno proporcionado por la máquina y
manteniéndolo constante, etc.
La revisión del funcionamiento correcto se realiza con una calibración automática que
realiza el monitor al encender o de manera manual cuando es requerido o se duda
de los datos obtenidos. Aunque también se realizan mantenimientos preventivos por
personal calificado y herramientas calibradas para confirmar mediciones como el
simulador de paciente.
El chequeo pre-uso de la maquina se realiza antes de cada procedimiento. La
principal y más realizada es la prueba de ventilación por medio del pulmón artificial
que contiene el circuito de ventilación, en esta prueba se llena el pulmón con oxígeno
y se comprime simulando la respiración normal, mientras se comprueba que los
volúmenes programados por la máquina son los que se establecieron , además de
otros chequeos más lógicos como la limpieza y desinfección completa del equipo
antes y después de su uso, se realiza con un paño mojado con una concentración de
solución enzimáticas diluida por todas las superficies del equipo.
11
2.4.5 Electromiógrafo
La electromiografía es una técnica inicialmente diseñada para el diagnóstico de
enfermedades que afectan el control motor. Es aplicada en la neurofisiología,
quinesiología, la psicología, la medicina de rehabilitación y en la ingeniería
biomédica.
Permite dependiendo de la forma de aplicación obtener y evaluar la cantidad de
actividad de un músculo o grupo de músculos por medio del tiempo de activación de
estos al aplicarles cantidades controladas de corriente que sirven como estimulación,
y del tiempo en que vuelve a quedar en reposo. También se puede medir la fuerza
producida por el musculo analizado e investigar la razón por la que el músculo se
fatiga a través del análisis espectral de la señal.
11
Manual de usuario para Maquina de Anestesia, Marca General Electric, Modelo Datex Ohmeda
57
Está basada en la utilización de un equipo llamado electromiógrafo (Figura 2.31),
para producir un registro llamado electromiograma. Estas señales son generadas por
el intercambio de iones a través de las membranas de las fibras musculares debido a
una contracción muscular, consiste en la adquisición, y el registro de la actividad
eléctrica obtenida de la estimulación de nervios y músculos para el posterior análisis
del especialista que interpretara las mediciones y señales dando un diagnóstico del
daño en el músculo estimulado.
Figura 2.31 Electromiografo
Las mediciones obtenidas reflejan las fuerzas que son generadas por los músculos y
la temporización de los comandos motores. Además, puede usarse en el diagnóstico
de patologías que afectan al Sistema Nervioso Periférico, las alteraciones
funcionales de las raíces nerviosas, de los plexos y los troncos nerviosos periféricos,
así como de patologías del músculo y de la unión neuromuscular.
Consta de varias etapas por medio de las cuales se obtienen la señal y se digitaliza,
como se muestra en la Figura 2.32.
58
Figura 2.32 Esquema a bloques de electromiografo
Los electrodos son un elemento muy importante de este equipo, debido a que estos
son la entrada de la información al sistema, pues funge el papel un transductor,
dispositivo capaz de transformar un tipo de energía de entrada a otro tipo de energía
de salida. Para este tipo de estudios se utilizan dos tipos, de aguja cuando se desea
registrar una fibra muscular y de superficie cuando lo que se necesita es registrar un
grupo de fibras musculares. Los electrodos están fabricados en base a dos factores
de diseño:
a) La distancia entre las superficies de detección. Afecta el ancho de banda y la
amplitud de la señal electromiografica. Una distancia pequeña entre las
superficies de detección desplaza el ancho de banda a frecuencias altas y la
amplitud de la señal disminuye.
b) El tamaño y la forma de las superficies de detección. Cuando el tamaño de las
superficies de detección es grande, la amplitud de señal de Electromiografía
es mayor y menor el ruido eléctrico que pudiera generarse en la interface.
Las etapas de amplificación, están diseñadas de tal manera que minimicen la
distorsión de la señal electromiográfica detectada por los electrodos, los cables de
conducción son cortos y tienen muy poco movimiento. La etapa de pre-amplificación
normalmente se encuentra a no más de 10 cm del electrodo.
59
El filtrado se lleva a cabo para la eliminación del ruido eléctrico generado por el
propio equipo electrónico, el cual contiene componentes de frecuencia que van de 0
hasta varios miles de HZ, del ruido ambiental originado de la radiación
electromagnética, como las transmisiones de radio y televisión, lámparas
fluorescentes, etc., el ruido del artefacto de movimiento que puede provenir de la
interface entre la superficie de detección del electrodo y la piel, o del movimiento del
cable que conecta al electrodo con el amplificador. Los dispositivos que procesan la
señal de manera lineal, son los más fiables para tener una señal más limpia.12
El procesado de la señal, permite que los valores analógicos obtenidos a través del
electrodo, se conviertan a datos digitales (binarios) para que la computadora pueda
analizarlo e interpretarlo. Una señal continua es aquella que en teoría puede tomar
cualquier valor en amplitud y no se encuentra limitada a un número de puntos finitos.
En este caso la señal limpia de la electromiografía
Las señales del electromiografía están siendo utilizadas por ingenieros biomédicos
para el desarrollo de prótesis de manos, brazos y extremidades inferiores.
Dentro de la microcirugía neuronal se utiliza para censar la respuesta de los
músculos más próximos a ser dañados, debido al abordaje del procedimiento,
permitiendo así, que el especialista en esta técnica avise al cirujano si alguna de sus
acciones esta afectando alguna actividad motriz. De este modo el medico puede
revertir el daño a tiempo. Los electrodos utilizados son los de superficie, su utilización
está a cargo de un neurofisioterapeuta. Lo que se hace es colocar los electrodos y
permanecer monitorizando las ondas obtenidas de los músculos revisados de tal
manera que cualquier onda anormal teniendo en cuenta que dichos músculos deben
estar en reposo por causa de la anestesia, serán analizados.
12
Ma. Teresa, Garcia González, Aida Jimenez Gonzalez, María del Rocio Ortíz Pedroza, Miguel Angel Peña
Castillo. “Potenciales bioelectrónicos: origen y registro”. ELECTROMIOGRAFÍA EMG. 1ra Edición. Editorial
Universidad Autónoma Metropolitana. 1998. P. 224-241
60
Capítulo 3. Neurointervención radiológica
3. Neurointervención radiológica
La Neurorradiología Intervencionista o neurointervención radiológica, es una
especialidad médica que se deriva de la radiología y que tiene como objetivo el
tratamiento mínimo invasivo de enfermedades de tipo vascular en el sistema
nervioso central sin tener acceso a la columna vertebral, la región de la cabeza o el
cuello directamente, sino guiada por un aparato de rayos X (Angiografo digital la
mayoría de las veces, muy pocas ocasiones la tomografía y la resonancia magnética,
estas dos últimas en la actualidad solo se utilizan para diagnóstico), teniendo ésta
técnica como opción viable de una cirugía o microcirugía neuronal.
Su evolución se debe a la participación de diversas especialidades médicas tales
como la cardiología, la radiología, la neurocirugía y la neurología, provocando que
sea conocida con diferentes nombres entre los que destacan “Terapia Endovascular
Neurológica”, “Neurocirugía Endovascular” y “Neurorradiología Quirúrgica”.
La Asociación Americana de Neurorradiología Intervencionista ha aprobado
recientemente el término oficial para referirse a esta especialidad como Cirugía
Neurointervencionista. Este procedimiento consiste en la incisión de la arteria femoral
y la introducción de un microcatéter o guía, una especie de alambre que no es radio
traslucido, hasta llegar a las arterias del cuello, cerebro y médula espinal,
dependiendo del diagnostico previo que tenga el paciente. Se inyecta medio de
contraste y se toman secuencias continuas que permiten al médico localizar la lesión
para así valorar el tratamiento a seguir, una vez analizado el tipo de daño se procede
a insertar por la misma vía de acceso un microbalón separable, un stent o una
ligadura para embolizar con eficacia la lesión presentada por el paciente. Se facilita
así la extirpación quirúrgica de la lesión reduciendo al mínimo la posible hemorragia
o se repara completo el daño y se evita al paciente el paso por un procedimiento
quirúrgico varias veces más traumático.
13
13
“Terapia Endovascular Neurológica”, por Dr. Gustavo Villareal Reyna. Web Oficial del Dr. Gustavo Villareal Reyna. Revisado:
12 de junio de 2015. http://neurocirugiaendovascular.com/pdf2/TEN%202012.pdf
61
En los últimos años, estas técnicas se han practicado en mayor medida debido a su
eficacia. Por lo que se implementaron los catéteres, los stend y todos los
consumibles inicialmente producidos solo para procedimientos de cardiología, ahora
los neurointervencionistas radiológicos cuentan con las guías de características
necesarias para tratar padecimientos especialmente neuronales, permitiendo así
como ya se mencionó, reducir el riesgo del tratamiento quirúrgico convencional.
3.1
Orígenes de la neurointervención radiológica y padecimientos
que la hacen un medio para su tratamiento
La neurointervención radiológica se desarrolló por primera vez en 1927 por el
portugués Egas Moniz, médico de la Universidad de Lisboa para proporcionar
contraste de rayos x, a través de la angiografía hasta ese tiempo solo utilizada para
padecimientos del corazón y así pudo diagnosticar varios tipos de enfermedades del
sistema nervioso, tales como tumores, enfermedad coronaria y las malformaciones
arteriovenosas. Por lo cual se reconoce como uno de los pioneros en este campo.
Moniz realizó el primer angiograma cerebral en Lisboa en 1927.
La angiografía y más específicamente la angiografía cerebral es un procedimiento
que utiliza medio de contraste y rayos X para visualizar el flujo de la sangre a través
del cerebro. A las imágenes obtenidas a través del equipo denominado angiografo se
le conoce también como angiograma (Figura 3.1). Este estudio es el corazón de la
neurointervención radiológica, inició como un procedimiento diagnostico hasta
volverlo el medio por el cual se puede llegar al tratamiento de una enfermedad.
Consiste en recostar al paciente sobre una mesa de rayos X, es decir un mueble que
es de un material radio traslucido (que los rayos no generan imagen alguna de él por
lo que no distrae en la proyección) y se inmovilizará su cabeza de manera que
permanezca quieto durante el procedimiento para obtener imágenes claras. Se le
fijarán las derivaciones de un equipo de electrocardiograma en brazos y piernas para
monitorear la actividad del corazón durante el examen, así como las demás
constantes vitales para mantenerlo estable y resguardado en su salud. Antes de
62
iniciar el examen, se le administrará un sedante suave para ayudar a su relajación,
no necesita estar inconsciente.
Figura 3.1 Angiograma Cerebral
Se realiza la asepsia en la ingle derecha sobre la arteria femoral y se insensibiliza
con un anestésico local. Se coloca una sonda hueca y delgada (catéter guía) a través
de dicha arteria y se sube a través de los vasos principales del área del abdomen y el
tórax hasta una arteria en el cuello. Las imágenes de rayos X en movimiento
(fluoroscopia) le ayudan al médico a posicionar el catéter.
Una vez que el catéter está en su lugar, el medio de contraste es inyectado para que
siga el flujo de la sangre y por medio de la fluoroscopia muestre todo el sistema
vascular, ayudando así a resaltar cualquier obstrucción del flujo sanguíneo. Una vez
encontrada la lesión, el médico neuroradiologo diagnóstica la causa de acuerdo a las
características observadas, entre las que están:
Tumores hipervasculares ya sea cerebrales, espinales y de la región de cabeza y
cuello con acumulaciones de sangre en un punto específico alimentados por una
vena o artería que los hace crecer, esta técnica nos permite bloquear o reducir el
flujo sanguíneo que los alimenta, por lo que la lesión se concentra y es más seguro la
63
realización de una resección quirúrgica evitando hemorragias y otras complicaciones.
El tratamiento para éste tipo de tumor puede ser tratada con dos opciones mínima
invasivas la primera de forma endovascular llegando hasta las arterias que los nutren
y evitando el paso, o de forma percutánea, llegando directamente al tumor mediante
punción directa o estereotactica aunque esta opción solo permite que se desaloje el
contenido pero no evita que vuelva a acumularse. Entre los tumores que pueden ser
tratados con la neurointervención radiológica se encuentran los meningiomas,
hemangioblastomas, gliomas, hemangiomas, angiofibromas, etc.
El aneurisma cerebral (Figura 3.1), como ya se explicó anteriormente es un
abultamiento o saco que se desarrolla en una arteria debido a que la pared del vaso
está débil. Un aneurisma abultado en el cerebro puede comprimir los nervios
próximos a dicha lesión y tejido cerebral, dando como resultado parálisis de los
nervios, dolor de cabeza, dolor en el cuello y espalda superior así como nausea y
vómito. Durante estos procedimiento lo que se hace es ligar la pared dañada o poner
un globo que impida el paso.
Figura 3.1 Aneurisma Cerebral antes y después
Estenosis intra y extra craneal (Figura 3.2), es el estrechamiento de una arteria que
nutre el cerebro puede ser causa de un infarto cerebral isquémico. El tratamiento
conocido llamado angioplastía, consiste en la colocación de una prótesis
64
intravascular, es decir se coloca un stent, que es una tubo de maya expandible que
una vez colocado forza a la reducción de la vena a expandirse e impide que la arteria
se vuelva a cerrar.
Fistula carotido-cavernosa. Es una conexión no debida entre el sistema arterial
carotideo y el seno cavernoso, puede ser de forma directa o indirecta a través de
ramos durales. Este tipo de lesiones tiene alteraciones oculares principalmente,
como exoftalmus, quemosis o edema conjuntival, aumento de la presión intraocular y
glaucoma secundario con pérdida de la agudeza visual, que suele ser transitoria. El
tratamiento es utilizando diferentes materiales eliminar el sitio de unión por medio de
balones, coils, adhesivos líquidos, entre otros, llegando a través de una vía arterial o
de forma retrograda por vía venosa.
Figura 3.2 Imagen de estenosis intracraneal (Imagen 3D en Angiografo)
Estos padecimientos junto con algunas malformaciones arteriovenosas son solo
algunas de las enfermedades que se han tratado con esta técnica pero siguen
realizando nuevos intentos de abordaje para reducir las intervenciones quirúrgicas
que conllevan más riesgo y un periodo más largo de recuperación, por lo que esta
técnica sigue avanzando.
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Una vez que el estudio finaliza, se retiran la aguja y el catéter y se aplica presión
sobre la pierna en el lugar de inserción durante algunos minutos para detener el
sangrado. Después de ese tiempo, se revisa el área y se coloca un vendaje
apretado. La pierna se debe mantener extendida durante 4 a 6 horas después del
procedimiento. 14
3.2
Equipos biomédicos necesarios para la neurointervención
radiológica
El equipo biomédico utilizado durante los procedimientos de neurointervención
radiológica son muy pocos, debido a que todo gira en torno al Angiografo. Pero solo
por mencionarlo la maquina de anestesia es un equipo que va ligado a estos
estudios con el fin de mantener sedado al paciente y monitorizado durante todo el
proceso., su función ya fue explicada en apartados anteriores.
Ahora nos dispondremos a describir el funcionamiento del Angiografo. Un Angiografo
es un equipo médico que utiliza rayos X como guía para la búsqueda de
enfermedades vasculares y utiliza sistemas digitales para sustraer (borrar) las
estructuras que no son de interés dejando visibles los vasos sanguíneos (arterias y
venas) del organismo..
Consta de un tubo de rayos X que se activa tanto de manera manual como
automática, es decir se puede programar para que envíe rayo cada cierto tiempo
dependiendo del procedimiento que se este realizando, que mantenga el rayo
encendido sin necesidad de ningún movimiento o que por medio de un pedal el
intervencionista elija una sola toma o una secuencia de imágenes.
Cuenta con una lámpara de luz led que permite enfocar la iluminación al área
especifica tratada, las imágenes se almacena en un sistema de cómputo y permite
reproducirla para poder analizar la medida de los daños y los materiales a utilizar
para su reparación o tratamiento como medidas y grosores a través del software que
“Terapia Endovascular Neurológica”, por Dr. Gustavo Villareal Reyna. Web Oficial del Dr. Gustavo Villareal Reyna. Revisado:
12 de junio de 2015. http://neurocirugiaendovascular.com/pdf2/TEN%202012.pdf
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tiene instalado. Así los stends o los balones pueden elegirse de acuerdo al tamaño
de la lesión.
La mesa empotrada al piso tiene la opción de modificar posición de manera manual
con los controles de mando, permitiendo una colocación exacta con respecto al
enfoque del rayo de fluoroscopio o rayo X, según imágenes de referencia. El módulo
de monitores central es móvil y se coloca según el lugar donde se ubica el médico,
permitiendo así que tenga una completa observación de su trabajo en cualquier lugar
donde se ubique. En algunos casos tiene la opción de contar con un equipo de
inyección automática de medio de contraste que envía una cantidad de una
sustancia visiblemente más obscura a través de los rayos X. pero de no tener esta
opción dicha sustancia se introduce en el sistema por gravedad, como una solución
intravenosa normal.
Figura 3.4 Angiografo.
Como se puede observar (Figura 3.4) el arco en forma de C, puede realizar
movimientos longitudinales para el mejor acceso y enfoque del área a tratar. Además
de tener la opción de subir y bajar el tubo para, por decirlo de algún modo, poder
hacer un zoom si el intervencionista así lo requiere.
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Estos sistemas digitales de angiografía constan en general de un generador de rayos
X, un tubo de rayos X, un intensificador de rayos X que permite poder emplear poca
radiación para no afectar al paciente y obtener una imagen buena que de otra forma
se obtendría solo si los niveles fueran tan altos que pondrían en peligro la salud del
paciente, un detector de panel plano que funciona como un captador de imagen, en
este se guarda la imagen y se mantiene hasta que sea enviada al sistema de
proyección, un sistema de televisión que muestra las imágenes obtenidas para su
estudio en tiempo real, una mesa para paciente, monitores y un sistema de registro
de imágenes. Un diagrama a bloques de lo que comprende el sistema completo del
angiógrafo se presenta a continuación (Figura 3.5).
Figura 3.5 Diagrama de componentes de Angiografo
Los monitores se suspenden de un carril que permite la opción de colocarlas como
mejor se adecuen a las necesidades del tratante. La pantalla principal muestra las
imágenes obtenida en tiempo real, y mediante un control remoto que manera el
técnico radiólogo puede solicitar el traspaso de la imagen seleccionada al monitor
esclavo para que el médico lo utilice como guía durante el procedimiento.
68
Figura 3.6 Sala de angiografía en procedimiento
La inserción de un filtro automático trata de mantener la dosis de radiación tan baja
como sea posible, sin afectar la calidad de la imagen. Pues al ser un equipo
radiologico tiene ciertas normas que tiene que acatar como por ejemplo, el estándar
para los Sistemas de rayos X en Diagnostico (19 de mayo, 1994), limita la tasa de
exposición de los sistemas de fluoroscopia con rayos X durante fluoroscopia normal
a 10 R/min. Salvo si se activa un control opcional de alta dosis (CAD), Si el CAD es
activado, la tasa de exposición a la entrada debe estar limitada a 20 R/min. Los
límites de la tasa de exposición no son aplicables durante el proceso de registro de
imágenes.
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Conclusiones
Los equipos biomédico son dispositivos centrados en la exactitud, la estabilidad y la
seguridad todo enfocado hacia la salud del paciente, sin descuidar su fácil manejo
para el usuario y aunque los equipos estudiados durante este trabajo ya son muy
completos, estos pueden seguir mejorando.
Entre las mejoras propuestas según las necesidades observadas durante la
investigación, está el implementar un control de rotación o velocidad a los equipos de
perforación neumática. El empleo de sistemas ópticos que permitan reducir los
tamaños del cabezal de los microscopios quirúrgicos y la fabricación de equipos que
permitan medir concentraciones de gases para tener la posibilidad de calibrar
vaporizadores en sitio, debido a que los equipos existentes son caros.
Los ingenieros en instrumentación electrónica podemos acercarnos mas al ambiente
hospitalario, la salud siempre será importante para el mundo, por lo que ayudar en la
mejora de los equipos biomédicos requeridos para llevar a cabo procedimientos
quirúrgicos más fáciles y con menos riesgo, minimizando traumas y recortando
tiempos debe de ser una prioridad.
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