Recomendaciones Bioquímicas Prácticas para Médicos Guías FAC

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Epidemiología y Prevención/Epidemiology and Cardiovascular Prevention
Gu ías FAC III
Comité de Epidemiología y Prevención de FAC
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Recomendaciones Bioqu ímicas Prácticas para Médicos
Claudio Duymovich, Daniel Mazziotta, Mónica Brizuela
Introducción
Los estudios epidemiológicos que dieron lugar a la correlación del riesgo cardiovascular con los niveles de
lípidos y lipoproteínas se han basado en procedimientos analíticos estandarizados (fundamentalmente en
CDC, USA).
De estos estudios se han derivado valores de corte para lípidos y lipoproteínas que permiten la
clasificación de los pacientes en cuanto al riesgo de ECV.
Para una correcta clasificación de los pacientes, basada en los puntos de decisión derivados de estos
estudios, las determinaciones bioquímicas tienen que tener prestaciones que han sido recomendadas
internacionalmente y que aseguran la trazabilidad de los resultados de los pacientes a los sistemas de
referencia.
Por otro lado se deben controlar las variables preanalíticas que reconocen distintas causas tales como
variabilidad biológica, variaciones preanalítica, variaciones clínicas y las que se producen en la toma de
muestra. El conocimiento de estas causas de variación es muy importante ya que otorga un marco de
referencia al médico y al bioquímico para comparar resultados y evaluar así la eficacia del tratamiento. La
variabilidad de los resultados es función de la combinación de variabilidad biológica y variabilidad analítica.
Variables preanalíticas
Las variaciones preanalíticas pueden ocurrir antes, durante y después de la toma de muestra para análisis.
Variabilidad biológica
Las fluctuaciones fisiológicas de los niveles de lípidos y lipoproteínas en un individuo pueden ser más
grandes que las que pueden producirse por variables analíticas. Se han determinado las siguientes cifras
de variabilidad expresadas como Coeficiente de Variación Biológica:
Analito
Coeficiente de Variación Biológica promedio
Colesterol total
6.1%
Colesterol HDL
7.4%
Colesterol LDL
Triglicéridos
9.5%
22.6%
Además de las fluctuaciones interindividuales, existen variaciones por la edad, sexo y raza de los
individuos. Estas no se pueden modificar pero se deberán tener en cuenta para la correcta clasificación de
los pacientes.
Variaciones por c ondiciones del paciente
Hábitos: Dieta, obesidad, tabaquismo, alcohol, café, ejercicio, estrés, etc.
Clínicos: Producido por enfermedades tales como h ipotiroidismo, diabetes, sindrome nefrótico, fallo renal
crónico, hepatitis, cirrosis biliar, infecciones, infarto agudo de miocardio, etc.
4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology
Producido por drogas: Antihipertensivos (tiazidas, betabloqueantes), inmunosupresores (ciclosporina,
prednisolona), esteroides sexuales (estr ógenos)
Toma de muestra: Ayuno, anticoagulantes, tipo de muestra, hemoconcentración, almacenamiento.
Teniendo en cuenta todas estas causas de variación, el estudio de lípidos y lipoproteínas tiene que estar
precedido por una rigurosa preparación del paciente. Para este fin son adecuadas las siguientes
recomendaciones:
l
l
l
l
l
l
l
l
l
El paciente debe estar en condiciones metabólicas estacionarias.
No se deben realizar estudios en pacientes que están enfermos, tienen infecciones, embarazadas o
han tenido infarto de miocardio, stroke o procesos quirúrgicos dentro de los dos meses previos al
estudio.
El paciente debe mantener su dieta habitual y el peso por lo menos 2 semanas antes de la
extracción.
El paciente no debe realizar ejercicios vigorosos durante 24 hs antes de la extracción.
Observar estrictamente las 12 horas de ayuno.
El paciente debe permanecer sentado durante 5 min.
La oclusión venosa no debe ser mayor de 1 min. En caso de exceder se debe liberar el lazo antes de
extraer la sangre.
Preferiblemente realizar la determinación en suero. Si se utiliza plasma el resultado se debe
multiplicar por 1.03.
Colesterol total y Colesterol HDL deben analizarse lo antes posible. El colesterol total es estable
durante 5 días a 4ºC .
Requerimientos analíticos
Además de los factores preanalíticos, los resultados de los pacientes pueden incorporar errores debido a la
fase analítica. Por ejemplo, en el siguiente cuadro se observa el efecto que tienen distintos grados de error
sistemático en la clasificación del riesgo:
Error
sistemático
positivo
Porcentaje de pacientes mal
clasificados como
hipercolesterolémicos
1%
3%
10%
3%
8.8%
27.8%
Para asegurar la trazabilidad de los resultados de los pacientes a la base de datos epidemiológica se
recomiendan los siguientes criterios de calidad analítica:
Se recomienda que los laboratorios tengan sus procedimientos analíticos estandarizados para cumplir con
estos requisitos de calidad.
La estandarización es el p roceso mediante el cual la exactitud de la medida de un analito es asegurada
estableciendo la trazabilidad de los resultados a un sistema de referencia.
Recomendaciones particulares
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COLESTEROL LDL
l
Para la determinación del C-LDL en los laboratorios se recomienda el cálculo mediante la Ecuación
de Friedewald:
C-LDL = Colesterol total – C-HDL – Triglicéridos/5
estando la concentración expresada en mg/dL
El valor de C-LDL en presencia de niveles elevados de Triglicéridos rápidamente pierde trazabilidad.
La ecuación supone que todas las Lipoproteínas Ricas en Triglicéridos son VLDL, es decir no hay presencia
de quilomicrones. Además supone constante la proporción de colesterol en las VLDL (20%). Con el
aumento del nivel de TG, la relación entre el valor calculado y el de referencia se pierde rápidamente por
encima de 250 mg% de TG, tal como se observa en la siguiente tabla.
l
l
Nivel de Triglicéridos
Concordancia con el método de referencia
<= 200 mg/d/L
>200 y <= 300
> 300 y <= 400
>400 y <= 500
90%
75%
60%
41%
La ecuación de Friedewald modificada (Delong) que utiliza TG/6 no tiene trazabilidad al sistema de
referencia y se desaconseja su uso.
La determinación de C-LDL directa no reemplaza al perfil lipídico.
Triglicéridos
La determinación de Triglicéridos (TG) tiene fundamentalmente tres propósitos:
l
l
l
establecer el nivel de TG
evaluar el riesgo de ECV
calcular la concentración de C-LDL
Los niveles elevados o marginales de TG deben ser evaluados en presencia de otros factores de riesgo de
ECV. Por otro lado, los niveles extremadamente elevados si bien no están relacionados a riesgo de ECV,
pueden producir dolor abdominal y pancreatitis inducida por quilomicrones.
La ingesta de alcohol aumenta el nivel de TG por lo que se recomienda informar al paciente que se
abstenga de ingerir alcohol durante las 24 hs previas a la toma de muestra.
La terapia de reemplazo hormonal est á asociada a aumentos significativos del nivel de TG.
Con respecto a la relación entre nivel de TG y riesgo de ECV, han un consenso creciente parte de las
lipoprote ínas ricas en Triglicéridos pueden estar involucradas directamente en la ECV.
Publicación: Noviembre 2005
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