Sarcoma de Kaposi

Motriz Kaposi describió en 1872 en tres pacientes con múltiples lesiones nodulares localizadas en las
extremidades inferiores. Esta primera descripción corresponde a lo que hoy conocemos como Sarcoma de
Kaposi (SK), variedad clásica en la que aparecen lesiones cutáneas nodulares en las extremidades inferiores
en varones de origen mediterráneo o de este de Europa la 5ª y 7ª década de vida.
En 1950 se describió una nueva variedad, el SK endémico africano afectando varones adultos jóvenes de raza
negra en África ecuatorial. Este grupo se han llegado a diferenciar clínicamente cuatro formas:
• Benigna nodular, similar al SK clásico.
• Agresiva localizada, característica por lesiones grandes, localmente invasiva en las que los tumores
pueden llegar a tejido celular subcutáneo y hueso.
• Diseminada florida, con afectación generalizada en la piel, mucosa y vísceras.
• La cuarta, es la forma linfodenopática, muy agresiva y suele conducir a la muerte en 1 − 3 años, afecta
a niños entre 1 y 15 años con mayor frecuencia varones (relación varones/hembra: 3/1) y se
caracteriza por afectación masiva de los ganglios linfáticos, ocasionalmente de las vísceras, pero sin
lesiones cutáneas.
• Las tres primeras variedades de SK endémico africano ocurre en adultos (rango de edad 25−40 años)
predominantemente en varones (17 varones/ 1 hembra).
En la década de 1960 se describió una nueva variedad en pacientes sometidos a tratamientos
inmunosupresores, principalmente transplantados renales.
En 1979 se detecto la aparición en varones homosexuales y bisexuales en Nueva Iork y California de lesiones
denominadas de SK e infecciones oportunistas, sobre todo neumonías por Pneumocytis carinii. Esta nueva
forma denominó epidémica y pronto se comprobó que estos pacientes padecían una inmunodeficiencia severa
no descrita hasta entonces y la que se denomino Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
Posteriormente se descubrió que estos pacientes estaban infectados por un retrovirus RNA hasta entonces no
conocido, al que se acordado llamar de virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
En EUA el SK es al menos 20.000 veces más frecuente en personas con SIDA que en la población general y
300 veces más que en otros grupos de inmunodeprimidos. En 95% de los casos diagnosticados ocurrieron en
varones homosexuales o bisexuales.
• El SK, es más que una neoplasia es considerada por algunos autores como una proliferación vascular
reactiva de origen multifocal originada a partir de células endoteliales. Existe controversia sobre si
estas células endoteliales son vasculares o linfáticas.
• El 95% de los casos de SK epidémico ocurre en varones homosexuales o bisexuales, este hecho
sugiere la existencia de factores etiológicos ligados a estos grupos.
• Existe una teoría basada en hallazgos epidemiológicos, según la cual el SK estaría causado por una
gente infeccioso transmitido por contacto sexual y que se expresaría más fácilmente en personas
infectadas por el virus VIH. Varias evidencias apuntan en este sentido.
• El descenso en la frecuencia de SK observada en varones homosexuales a partir de tomas de medidas
en las relacionadas sexuales evitando la exposición al semen (en 1981 el 44% de los varones
homosexuales con SIDA tenían SK, actualmente es inferior a 20%).
• Estas evidencias sostienen la hipótesis de que el SK epidémico está en relación con otro agente
infeccioso transmitido por vía sexual de forma paralela al virus VIH y que es precisamente la
inmunodeficiencia que aparece a partir de la infección por el VIH la que facilita al desarrollo del SK.
• Se ha propuesto al citomegalovirus como posible causante del SK. Esta teoría se basa en la elevada
1
frecuencia de anticuerpos antimegalovirus que presentan los pacientes con todos los SK. Sin embargo
no se han encontrado secuencias de ADN de citomegalovirus en muestras de tejido tumoral de SK en
pacientes con SIDA, ni tampoco en SK endémicos africanos, a pesar de que la mayoría de estos
pacientes tenían anticuerpos anti−CMV, lo que pone en duda estas hipótesis.
• Los nitritos volátiles ( amil y butil nitrato ), son drogas de uso frecuente entre la población
homosexual como estimulantes sexuales. Se ha sugerido la existencia de una asociación entre el
consumo de estas drogas y la elevada prevalencia de SK entre los homosexuales con SIDA. Otos
estudios, sin embargo no han encontrado una correlación estadística entre estos dos hechos.
• Existen datos a favor del propio virus VIH como responsables de las lesiones de SK. Estudios
recientes ha demostrado que el cultivo in vitro de células de SK epidémico infectados los linfocitos
CD4 por el virus VIH, producen factores de crecimiento tumoral capaces de hacer proliferar a las
células d SK en cultivo.
• El SK tiene un curso crónico.
• Los pacientes sobreviven una media de 10−15 años antes de morir de una causa no relacionada.
• El 35% de los casos se ha encontrado una segunda neoplasia.
• El SK de los inmunodeprimidos aparece principalmente en receptores de órganos, con una media de
16,5 meses tras el transplante. Las lesiones suelen remitir espontáneamente tras retirar el tratamiento
inmunosupresor.
• La Edad media de los pacientes con SK epidémico es de 37,7% años.
• El curso clínico puede ser agresivo, desarrollando rápidamente lesiones cutáneas diseminadas y
lesiones viscerales.
• En el primero estadio o macular, las lesiones aparecen como maculas eritomatosas, sintomáticas, en
las que progresivamente los bordes se adquiriendo un tono verde amarillo con forma similar a los
hematomas, hasta que toda la lesión adopta un color violáceo (fig. 1). Posteriormente las lesiones se
sobreelevan discretamente para formar pequeñas pápulas o placas de mayor tamaño, de color marrón
y en ocasiones con descamación superficial, este momento corresponde al estadio en placas.
Finalmente las lesiones individuales de SK pueden evolucionar, aunque en otros casos aparecen ya
con esta forma, hasta constituir lesiones nodulares sobreelevadas ( estadio nodular), en ocasiones de
gran tamaño como resultado de la confluencia de varias lesiones contiguas ( fig.2). Las localizaciones
más frecuentes de SK epidémico por orden de frecuencia son: Tronco, extremidades inferiores,
mucosa oral, extremidades superiores y cara (fig. 3). En 22% de los pacientes las lesiones orales
fueron la primera manifestación de SK y en casi todos estos casos hay afectación del paladar (fig. 4).
Fig. 1 Fig. 2
Fig. 3 Fig. 4
Que el Clásico es redondeado y de crecimiento lento y los Epidémicos pueden diseminarse rápidamente
afectando la piel y mucosa y adoptar muy variadas configuraciones desde lesiones redondeadas hasta
ovaladas, alargadas, fusiformes o de forma irregular y tienden a disponer en un patrón bilateral, asimétrico,
sobre las líneas de fusión cutánea y afectando con mayor frecuencia el polo cefálico (cabeza, cuello y porción
superior del tronco). Se ha observado que las lesiones de SK epidémica pueden presentar fenómenos de
Kreöbner, apareciendo lesiones en zonas de coloración de catéteres, contusiones, formaciones de absceso o
puntos de vacunación.
Con frecuencia el SK en pacientes con SIDA se extiende afectando a las vísceras , principalmente sistema
gastrointestinal, ganglios linfáticos, hígado, pulmones, bazo y riñones, en ocasiones pueden existir afectación
visceral permanente asintomático y las lesiones en vísceras solo son descubiertas con estudios radiológicos,
endoscopios o en la autopsia.
2
Es muy difícil establecer un sistema de estadiaje para este tumor que resulta clínicamente útil y que permita
una estratificación de los pacientes con vistas a elección del tratamiento adecuado. Varios sistemas de
estadiaje han sido propuestos. Desde nuestro punto de vista el más útil es el Mitsuyau y Groopman diseñado
específicamente para el SK epidémico (tabla 1). En un estudio retrospectivo clasificando a los pacientes con
este sistema se encontró una mayor supervivencia de los pacientes de los estadios II ó III sobre los del estadio
II y IV.
Excepto en los casos de SK con afectación pulmonar en los que el pronóstico es fatal en un plazo corto de
tiempo, el SK raramente es la causa de la muerte en pacientes con SIDA. El pronostico de esos pacientes con
recuento de linfocitos CD4 y con la aparición de síntomas constitucionales o infecciones oportunistas.
Tabla 1
ESTADIO
I
II
III
IV
Limitando a la piel ( < 10 lesiones o un área anatómica )
Cutáneo diseminado ( > 10 lesiones o más de un área anatómica)
Sólo afectación visceral (gastrointestinal, ganglios linfáticos)
Cutáneo y visceral o pulmonar.
SUBTIPO
A
B
Sin signos o síntomas sistémico
Fiebre > 37º C sin relación con infección identificable durante más de 2 semanas ó perdida >
10% de peso corporal
• La actividad del SK está en relación con el grado de inmunodepresión, por lo que debe instaurarse un
tratamiento de base con fármacos antirretrovirales como la zidovudina, aunque no tengan una
actividad directa anti−SK. Por otra parte los fármacos antirretrovirales parecen tener efecto sinérgicos
con algunos que actúan directamente contra SK.
• El siguiente punto a tener en cuenta es cuando deben tratar las lesiones de SK, generalmente de por si
no supone un compromiso para la vida del paciente. El tratamiento deberá restringirse a las lesiones
grandes y desagradables estéticamente para el paciente las que producen sintomatología (sangrado,
dolor, lesiones ulceradas) y las de crecimiento rápido.
• Las lesiones localizadas deberán ser tratadas con métodos destructivos. Debido el SK ser muy
radiosensible a que la radioterapia local no altera el estado inmunológico del paciente, este es el
tratamiento de elección para las lesiones locamente agresivas o cosméticamente inaceptables.
• En el tratamiento de las lesiones de mucosa oral es importante fraccionar la dosis total, administrando
en pequeñas dosis durante varias semanas, para evitar la aparición de mucosistis. Este mismo
esquema de tratamiento debe seguirse para las lesiones de los pies, regiones periorbitarias y
administra en exposiciones con dosis muy elevadas.
• La crioterapia es un tratamiento útil para lesiones localizadas, en estado macular y de aparición
reciente. Las ventajas de este método son las pariciones de mínimos efectos secundarios, siempre
localizados a la zona de tratamiento, la rapidez de su aplicación y con pocas molestias posteriores
para el paciente, la posibilidad de repetir el tratamiento posteriormente y el gasto reducido que
supone.
• Las inyecciones intralesionales de vinblastina se han mostrado también útiles como tratamiento
paliativo de elecciones de pequeño tamaño. Se administra en concentrados entre 0,1 y 0,5 mg/ml
limitando la dosis administrativa a 1−2mg en zonas como los parpados o el pene, la concentración de
limitarse a 0,1 − 0,2 mg/ml. Debe esperarse 3 −4 semanas antes de repetir nuevas inyecciones para
observar mejor el resultado estético. El único efecto secundario que aparece en algunos pacientes es
3
un pasajero dolor en la zona de inyección.
• El interferón administrado intralesionalmente se ha mostrado efectivo en le tratamiento de lesiones de
la piel, mucosa oral y conjuntiva. Sin embrago se compara la vinblastina localmente inyectada con el
interferón, se requiere un mayor numero de aplicaciones para conseguir los mismos resultados y es
mucho más caro.
• En los pacientes con SK diseminado se puede utilizar inmunoterapia o la quimioterapia con interferón
alfa obtiene buenos resultados en le SK diseminado de crecimiento lento y baja agresividad en
pacientes con escasos síntomas constitucionales y sin infecciones oportunistas y sin cifras de
linfocitos CD4 mayores de 400/mm3.
• El tratamiento quimioterapico tiene dos indicaciones fundamentales:
♦ Pacientes con SK diseminado que no han respondido al tratamiento con interferón.
♦ SK diseminado agresivo.
• Los principales inconvenientes de este tratamiento, especialmente importantes en pacientes ya de por
si inmunosupresores y mielosupresores, con la aparición de episodios de neutropenia e infecciones
oportunista.
• Se han obtenido buenos resultados en series de pacientes tratados con regimenes de un solo fármaco:
◊ Vincristina
◊ Vinblastina
◊ Etopósito
◊ Adriamicina
• La toxicidad hematologica es mínima en pacientes que se encuentran en estadios tempranos de la
infección, sin sintomatología sistémica o infecciones oportunistas.
• La bleomicina y vincristina, debido a que no afectan a la medula ósea, son los fármacos de elección,
habiéndose obtenido buenos resultados con la administración simultanea de estos fármacos junto con
adriamicina.
El tratamiento del SK asociado a SIDA debe planearse dependiendo:
♦ Del numero de lesiones
♦ La situación inmunológica del paciente ( cifras de linfáticos CD4)
♦ Existencia o no de afectación visceral
• En pacientes sin afectación visceral cifras de linfocitos CD4 > 300/mm3 y un pequeño numero de
lesiones SK:
♦ La primera opción terapéutica seria radioterapia
♦ La segunda línea quedaría la vinblastina intralesional y el nitrógeno liquido.
• En caso de pacientes con lesiones cutáneas diseminadas o asociadas a lesiones en mucosa oral o tracto
gastrointestinal sin riesgo vital:
♦ La opción más adecuada es el interferón alfa.
♦ Este tratamiento es más efectivo en los pacientes inmunológicos conservados.
♦ También seria aceptable para aquellos con cifras de linfocitos CD4 > 200/mm3 asociándose a
tratamiento antirrectoviral con zidovudina.
• Por ultimo en casos de SK generalizado resistente a otros medicamentos o con afectación sistémica
con riesgo vital, debe recurrirse a tratamiento quimioterapicos.
♦ En principio con uno solo fármaco ( bleomicina o vinscristina), teniendo en cuenta la elevada
incidencia de infecciones oportunista asociada con estos medicamentos.
4
• Debe tenerse en cuenta que aunque todos estos tratamientos ayudan a conservar el SK, ninguno de
ello ha conseguido alargar la supervivencia de los pacientes.
• Chachoua A. Krigel RL, Friedman−Kien AE ognostic factors and staging classifications of pacients
wich epidemic Kaposi's sarcoma: J Clin Oncol 198;7:774−80
• Dover Js Johnson RA, cutaneous manifestations of human immunodeficiency virus infectation Arch
Dermatol 1991; 127; 1383−91
• Friedman−Kien Ae, Saltzman BR. Clinical manifestation of classical endemic African and epidemic
AIDS − associated Kaposi's sarcoma. J Am Acad Dermatol 1990;22:12
• Mitsuyasu RT. Goopman JE. Biology and therapy of Kaposi`s sarcoma. Seminars in oncology 1984;
11:53−9
• Tappero JW. Conant MA Wolfe SF. Berger TG. Kaposi's sarcoma. J Am Acad Dermatol
1993;28:371−95
• M. Armijo − F. Camacho Tratado de Dermatología Vol. I; 1998:516−524
5
5
6
7