Meta-análisis de recambio óseo, densidad mineral ósea y riesgo de

Meta-análisis de recambio óseo, densidad mineral ósea y riesgo de
fracturas entre pacientes con acromegalia.
Publicado en J Clin Endocrinol Metab 100: 384 –394, 2015.
Autores: Gherardo Mazziotti, Elena Biagioli, Filippo Maffezzoni, Vincenza Serra,
Andrea Giustina.
University of Brescia, Italy; Department of Oncology , Instituto di Ricovero e Cura
a Carattere Scientifico–Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milan,
Italy; Novartis Farma.
El exceso de hormona del crecimiento (HC) causa un aumento en el
recambio óseo; sin embargo, las consecuencias en la fragilidad ósea son
inciertos debido a la heterogeneidad de los estudios que han abordado éste
tema. Los autores realizaron un meta-análisis de estudios retrospectivos y
prospectivos que evaluaran los efectos de la acromegalia en el recambio óseo,
la densidad mineral ósea (DMO) y las fracturas. También evaluaron los efectos
del sexo, el estado gonadal y la actividad de la enfermedad en los desenlaces
óseos entre los pacientes con acromegalia. Para ello, efectuaron una
investigación sistemática en las bases de datos de MEDLINE y EMBASE hasta
el 31 de diciembre de 2013. Se eligieron los estudios que incluyeran a pacientes
con acromegalia y que reportaran al menos uno de los determinantes de
fragilidad ósea. Los autores encontraron al menos 41 estudios afines, entre los
cuales se reunieron a 1935 pacientes. Los resultados muestran que los pacientes
con acromegalia tienen mayor formación ósea (SMD [diferencia media
estandarizada] de 1.49, p=0.0001) y resorción ósea (SMD 1.57, p=0.0001) en
comparación con los controles, sin diferencias significativas en la DMO en la
columna lumbar. Además, la DMO tuvo tendencia a ser mayor en pacientes con
acromegalia que en los controles sanos (SMD 0.67, p=0.03). También los
pacientes con exceso de GH tuvieron mayor frecuencia de fracturas vertebrales
(OR 8.26, P= 0.001), en una relación cercana con el sexo masculino, el
hipogonadismo y la acromegalia activa. Los autores aceptan que las limitaciones
del estudio incluye la heterogeneidad de los estudios seleccionados, con una
variabilidad importante en la evaluación de los desenlaces óseos.
COMENTARIO
Dr. Daniel Elias López
Sabemos que el esqueleto en un tejido dinámico el cual se encuentra en
un proceso de remodelamiento constante y continuo a través de los procesos de
formación y resorción ósea. Desde hace ya varios años existen datos de que las
hormonas secretadas por la hipófisis tienen una influencia importante en el tejido
óseo a través de sus mediadores periféricos. Sin embargo, existen datos que
demuestran que las hormonas secretadas en la hipófisis tienen una acción
directa sobre el hueso. Acorde con este concepto, se ha demostrado que la
hormona del crecimiento estimula el remodelamiento del hueso, prueba de ello
es que los marcadores de formación y resorción ósea se encuentran
incrementados en los pacientes que tienen acromegalia activa. Sin embargo, las
consecuencias a largo plazo en la fragilidad del hueso debido a este exceso
hormonal no se conocen cabalmente. Incluso, los datos sobre la densidad
mineral ósea son variables en relación al sitio del esqueleto, la actividad de la
enfermedad y el estado gonadal.
Interesantemente, éste artículo constituye la primera revisión sistemática
y meta-análisis que se hace para tratar de contestar estas interrogantes. Los
datos aquí mostrados sugieren que la acromegalia se asocia con recambio óseo
importante y que incrementa el riesgo de fracturas vertebrales, sobre todo
cuando se encuentra en fase activa y coexiste con hipogonadismo no tratado.
Es de llamar la atención que las fracturas fueron más frecuentes en el sexo
masculino.
El riesgo de fracturas puede ocurrir hasta en un tercio de los pacientes
con acromegalia y se correlaciona con la duración de la enfermedad activa y los
valores del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), pero no con la
densidad mineral ósea, como se ha demostrado en los pacientes que tienen una
DMO normal o ligeramente disminuida y aun así pueden presentar fracturas. Por
lo tanto, existe evidencia acumulada que establece que el exceso de GH afecta
negativamente la salud ósea. Sin embargo, el riesgo de fracturas vertebrales
puede persistir en algunos pacientes que tienen acromegalia bien controlada o
incluso que cumplen con criterios de curación, sobre todo aquellos con fracturas
previas o con hipogonadismo no tratado. Por lo tanto, las guías actuales para el
diagnóstico y seguimiento de la acromegalia recomiendan realizar una DXA (e
incluso radiografías morfométricas) de la columna en estos pacientes.
Las virtudes de este meta-análisis es que logró reunir los datos de cerca
de 2000 pacientes mediante una revisión sistemática, la cual sabemos es una
herramienta esencial para sintetizar la información científica disponible,
incrementar la validez de las conclusiones de estudios individuales e identificar
áreas de incertidumbre donde es necesario realizar investigación. Las
limitaciones del artículo fueron que se tomaron estudios prospectivos y
retrospectivos dentro de la revisión sistemática (idealmente se deben de tomar
un tipo de estudio por ejemplo solo ensayos clínicos controlados o solo estudios
de casos y controles etc.) Otra gran limitante fue la gran heterogeneidad de los
estudios, esto quiere decir, que los resultados de los estudios individuales
difirieron entre sí más de lo que cabría esperar por el azar y que, en el caso
específico del artículo, se deben a las características de la población de estudio
(poblaciones distintas). La heterogeneidad de estos estudios (demostrada por el
valor de I2) fue en su mayoría moderada y alta (> de 45% y 75%
respectivamente), por lo que los resultados deberán de tomarse con cautela.
BIBLIOGRAFÍA.
1.- Giustina A, Mazziotti G, Canalis E. Growth hormone, insulin-like growth factors, and
the skeleton. Endocr Rev 2008;29:535–59.
2.- Wassenaar MJ, Biermasz NR, Hamdy NA, et al. High prevalence of vertebral
fractures despite normal bone mineral density in patients with long-term controlled
acromegaly. Eur J Endocrinol 2011;164:475–83.
3.- Mazziotti G, Bianchi A, Porcelli T, et al. Vertebral fractures in patients with
acromegaly: a 3-year prospective study. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:3402–10.
4.- Claessen KM, Kroon HM, Pereira AM, et al. Progression of vertebral fractures
despite long-term biochemical control of acromegaly: a prospective follow-up
study. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:4808–15.
5.- Melmed S, Casanueva FF, Klibanski A, et al. A consensus on the diagnosis and
treatment of acromegaly complications. Pituitary 2013;16:294–302.
6.- Mazziotti G, Chiavistelli S, Giustina A. Pituitary Diseases and Bone. Endocrinol Metab
Clin North Am. 2015 Mar;44(1):171-180.