nutricion en trasplante de organos y celulas hematopoyeticas

NUTRICION EN
TRASPLANTE DE
ORGANOS SOLIDOS Y
CELULAS
HEMATOPOYETICAS
Nut. Carolina Solís Alemán NC
Adsc. U.C.I.A. y Apoyo Metabólico-Nutricio
C M N “20 de Noviembre”
I.S.S.S.T.E.
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
El trasplante de órganos es una forma
de tratamiento aceptada por la
comunidad médica para los pacientes
con insuficiencia orgánica en estado
terminal que no responden ya a
ningún tratamiento médico ni
quirúrgico.
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
Trasplantes actuales:
– Corazón
– Riñón
– Hígado
– Pulmón
– Páncreas
– Intestino delgado*
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
„
„
El trasplante de células
hematopoyéticas (TCH) consiste en la
infusión de células primitivas
hematopoyéticas procedentes de la
médula ósea, sangre periférica ó
sangre del cordón umbilical.
Autógeno
Alogénico
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
Factores que influyen en el desenlace
del trasplante
reacción al órgano trasplantado
e inmunodepresión: impredecibles e
incontrolables
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
Estado nutricional del paciente:
– Puede ser controlado y manipulado
intervención nutricional adecuada
(pre y pos trasplante)
Para qué nos sirve?
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
FASE PRETRASPLANTE
– Estado nutricional del paciente
„ Evaluación
objetiva del estado nutricional
„ Evaluación subjetiva del estado nutricional
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
FASE PRETRASPLANTE
– Eval. objetiva del edo. nutricional:
„ Medidas
antropométricas
„ Valores plasmáticos de proteínas
„ Pruebas cutáneas de antígenos
„ Balance de nitrógeno
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE
DE ÓRGANOS
„
FASE PRETRASPLANTE
– Eval. objetiva del edo. nutricional:
„ Valoración
–
–
–
–
de la función:
Renal
Hepática
Pancreática
Hematológica
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE
DE ÓRGANOS
„
FASE PRETRASPLANTE
– Eval. objetiva del edo. nutricional:
„ Estudios
–
–
–
–
–
–
–
de laboratorio:
PFHc
- QS y elect.
Linf. Tot.
- Perfil líp.
Cinética Fe - Prealbúmina
PT
- Amilasa S
Prot. C react.
Dep. Cr.
- Exc. N2
E.g.o.
- Bhc
- Perfil min.
- Albúmina
- Lipasa S
- Elect. U
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
FASE PRETRASPLANTE
– Eval. Subjetiva del edo. nutricional:
„ Anamnesis
„ Capacidad
funcional
„ Estado del proceso patológico
„ Aspecto físico
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
CAUSAS DE DESNUTRICION:
– Medicamentos
anorexia
disgeusia
– Náusea, vómito, saciedad temprana y
diarrea
– Malabsorción,
– Interacción farmaco
nutrimento
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
Causas de desnutrición:
„
Insuf. Renal Terminal:
– Intolerancia a la glucosa
– Hipertrigliceridemia
– Déficit protéico
– Alteraciones en Ca, P, vit. D y Aluminio
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
„
Causas de desnutrición:
Insuf. Cardiaca:
– Caquexia cardiaca
ingesta de
nutrimentos así como:
–
capacidad de absorción del tracto GI
– Hipermetabolismo secundario al
del
gasto cardiaco y pulmonar
– Ascitis y saciedad temp.
congestión
hepática sec.
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
„
Causas de desnutrición:
Insuficiencia hepática:
– Alteraciones en proteínas, líquidos y
electrólitos
– Malabsorción
– Estenosis esofágica
disfagia y
– Alteraciones mentales
toxinas en
la sangre
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
„
Causas de desnutrición:
Insuf. Hepática:
– Ascitis
saciedad temprana
–
pérdida de proteínas intestinales
– Alteración en la síntesis hepática de prot.
y del metabolismo intermedio
–
en las necesidades energéticas
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
„
Causas de desnutrición:
Insuf. Hepática:
–
Sales biliares
– Alteraciones del intestino delgado sec. a
H. portal o a estasis linfática
– Interacción medicamento
nutrimento
y la insuf pancreática
malabsorción
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
„
Causas de desnutrición:
Insuficiencia pulmonar:
– Esfuerzo respiratorio
Tasa metabólica
elevada
– Distención torácica puede provocar
plenitud gástrica temprana
– Pérdida de peso por
de las
necesidades energéticas por infecc.
Pulmonar crónica en fibrosis quística
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
„
Causas de desnutrición
Enfermedad pancreática:
– Neuropatía
– Nefropatía
– Gastroparesia
– Enf. Cardiovascular
– Ceguera
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
„
Causas de desnutrición:
Enfermedad inflamatoria intestinal:
– Deben nutrirse con nutrición parenteral total
(NPT) que por tiempo prolongado provoca:
– Metabolopatías óseas
– Déficit de oligoelementos
– Colestasis
- alteraciones hepáticas
– Colelitiasis
- hipertensión portal
– Esplenomegalia
- urolitiasis
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
Es necesaria una terapia nutricia en la
fase de pretrasplante?
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
Porqué es importante?
– Para la supervivencia de los pacientes
después del trasplante
– Para la recuperación postoperatoria
– La espera del donante adecuado puede
ser prolongada y se puede evitar el
deterioro del paciente
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
Objetivo nutricional en el preoperatorio
„
Objetivo nutricional:
Mantenimiento
del peso corporal
Necesidades calóricas:
30 kcals. /kg
„
Ganancia de peso
35 – 40 kcals/kg
„
Pérdida de peso
déficit de 500 a 1000 kcals
dependiendo de la capacidad del
paciente para realizar ejercicio
„
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
Objetivos nutricional en el preoperatorio
„
Objetivo nutricional:
Mantenimiento del peso
necesidades de proteínas:
0.8 – 1.2 g/kg/día
„
Reposición de las reservas
1.3 – 2.0 g/kg/día
„
Diálisis
Hemodiálisis:1.2-1.5g/kg/día
Peritoneal: 1.5 g/kg/día
„
„
Encefalopatía
hepática
Esta aparece como consecuencia de
hemorragia intestinal, infección,
deseq. H/E, admón de sedantes
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
„
Fase postrasplante
Periodo de fase catabólica
Objetivo de la intervención nutricional:
–
–
–
Contribuir a la curación de la herida quirúrgica,
Prevenir la infección
Reponer las reservas de nutrimentos agotados e
insuficientes.
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE
DE ÓRGANOS
„
Fase postrasplante
Periodo de fase catabólica
– Objetivos de nutrición parenteral
total (NPT):
„ Frenar
hipercatabolismo visceral
„ Favorecer síntesis protéica
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
„
„
Factores que afectan a la ingesta de
nutrimentos en la fase aguda del
postrasplante
Trasplante renal: pueden comer 24 hrs
posteriormente
En corazón, pulmón, páncreas ó
hígado no pueden consumir alimento
antes de 48 ó 72 hs por complic. po.
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
Complicaciones postrasplante:
–
–
–
–
–
–
–
–
Rechazo
Infección
Insuficiencia renal
Complicaciones del TG
Hemorragia abdominal
Complicaciones vasculares
Pancreatitis
Alteraciones metabólicas (acidósis, alcalósis ó
mixta)
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS NUTRICIÓN EN TRASPLANTE
DE ÓRGANOS
„
„
„
„
„
Otras complicaciones que retrasan el reinicio
de la alimentación normal:
Retraso de la entrada en
funcionamiento del nuevo órgano
Ventilación mecánica prolongada
Las alteraciones del edo. mental
Hemorragias
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
„
Requerimientos nutricionales en las
primeras fases postrasplante
Requerimiento calórico. 35kcals/ kg (p/
reponer las reservas de nutrimentos y de
mantener el funcionamiento del órgano
trasplantado)
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
„
„
Requerimientos nutricionales en las
primeras fases postrasplante
Requerimientos de proteínas.
De acuerdo a la excreción de N2
– (considerando la función renal actual)
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
„
„
„
„
„
„
„
Problemas a largo plazo más frecuentes que
se plantean en el paciente trasplantado
Obesidad
Hiperlipidemia
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Osteoporosis
Insuf. renal
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE
DE ÓRGANOS
„
Alteraciones de vitaminas en pacientes
candidatos a trasplante de órganos:
–A
– B12
– Tiamina
–D
–K
B6
Niacina
C
E
Folato
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE
DE ÓRGANOS
„
„
Posibles alteraciones de los minerales y
electrólitos en pacientes sometidos a un
trasplante:
Ca:
admón. de glucocorticoides
( en exc. Urinaria)
Pérdidas en el tracto g.i. por
esteatorrea
Trasp. de riñón (alterac. Metab.
vit. D, PO4 y Ca)
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE
DE ÓRGANOS
„
„
Posibles alteraciones de los minerales
y electrólitos en pacientes sometidos a
un trasplante:
Cu Pac. trasp. de hígado (
la exc.
de cobre asoc. con obstruc. biliar
o enf. De Wilson
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE
DE ÓRGANOS
„
„
Posibles alteraciones de los minerales
y electrólitos en pacientes …..
Fe Hemorragias crónicas
trasp. renal:
prod.
eritropoyetina y erit.
y pérdidas durante la diálisis
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE
DE ÓRGANOS
„
Posibles alteraciones de los minerales
y electrólitos en pacientes …..
Mg
pérdida por diuréticos
„
PO4
„
anabolismo, alcoholismo y
admón. de glucocorticoides
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE
DE ÓRGANOS
„
„
Posibles alteraciones de los minerales
y electrólitos en pacientes …..
K
diuréticos
exc. Urinaria y de
insulina y anabolismo
diuréticos ahorradores de k
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE
DE ÓRGANOS
„
„
Posibles alteraciones de los minerales
y electrólitos en pacientes …..
Na
restricción de acuerdo a :
– Edo. de hidratación del pac.
– Retención de líquidos
– Presión arterial
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE
DE ÓRGANOS
„
„
Posibles alteraciones de los minerales
y electrólitos en pacientes …..
Zinc
por: diarrea, admón.
diuréticos
insuf. renal
exc. de zinc
y en pac. en diálisis
NUTRICIÓN EN
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
„
Fármacos inmunosupresores
– Efectos secundarios sobre la nutrición
„ Suero
antilinfocítico
„ Azatioprina
„ Basiliximab
„ Corticoides (metilprednisona,prednisona,
prednisolona)
„ Ciclosporina
„ Daclizumab
NUTRICIÓN EN
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
„
Fármacos inmunosupresores
– Efectos secundarios sobre la nutrición
„ Muromonab-CD3
„ Sirolimús
„ Tacrolimús
„ Mofetilo
de micofenolato
NUTRICIÓN EN
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
„
Fármacos inmunosupresores
– Efectos secundarios sobre la nutrición
„ Fiebre
y escalofríos
„ Leucocitopenia
„ Náuseas y vómito
„ Infecciones de garganta, mucositis
„ Anemia macrocítica
„ Pancreatitis
NUTRICIÓN EN
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
„
Fármacos inmunosupresores
– Efectos secundarios sobre la nutrición
„
„
„
„
„
„
„
„
Hiperglucemia
Retención de sodio
Úlceras
Osteoporosis
Hipertensión arterial
Hiperlipidemia
K
Mg
NUTRICIÓN EN
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
„
Fármacos inmunosupresores
– Efectos secundarios sobre la nutrición
„ Diarrea
„ Anoréxia
„ Dolor
abdominal
„ Estreñimiento
„ Dispepsia
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS Y CELULAS
HEMATOPOYETICAS (TCH)
„
„
„
„
„
„
Evaluación del edo. Nutricional antes
del trasplante:
Necesario por toxicidad que aumenta
el riesgo nutricio
Ingesta oral retrasada por 3 -4
semanas
Medidas antropométricas
Pruebas de laboratorio
Evolucion del régimen de alimentación
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS Y CELULAS
HEMATOPOYETICAS (TCH)
„
Enfermedades tratadas mediante TCH
– CANCERES HEMATOLOGICOS:
„ Leucemias
agudas, mielioide aguda y crónica,
linfoblástica
„ Enf. De Hodgkin y no Hodgkin
„ Enf. Mielodisplásicas y mieloproliferativas
„ Mieloma múltiple
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS Y CELULAS
HEMATOPOYETICAS (TCH)
„
Enfermedades tratadas mediante TCH
– TUMORES SOLIDOS
„ Ca
de mama
„ Neuroblastoma
„ Ca de ovario
„ Sarcoma
„ Ca de pulmón microcítico
„ Tumores cerebrales
„ Ca cél. Renales
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS Y CELULAS
HEMATOPOYETICAS (TCH)
„
Enfermedades tratadas mediante TCH
– ENF. GENETICAS
„ Talasemia
„ Anemia
drepanocítica
„ Inmunodeficiencias
„ Anemia de Fanconi
„ Osteopetrosis
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS Y CELULAS
HEMATOPOYETICAS (TCH)
„
Enfermedades tratadas mediante TCH
– OTRAS ENF. NO MALIGNAS
„ Anemia
aplásica grave
„ Heglobinuria paroxística nocturna
„ Inmunodeficiencias adquiridas
„ Enf. Autoinmunes ( esclerosis múltiple,
esclerosis sistémica, lupus eritematoso,
artritis reumatoide)
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS Y CELULAS
HEMATOPOYETICAS (TCH)
„
Requerimiento energético.
– Adultos 25 kcal/kg (menos alteraciones
graves de concentraciones plasmáticas de
Na, K y albúmina)
– Sin efectos adversos sobre el equilibrio
del nitrógeno.
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS Y CELULAS
HEMATOPOYETICAS (TCH)
„
Requerimiento de proteínas.
– Se calculan en base al balance
nitrogenado.
– En niños menores de 12 años aún no se
ha establecido
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS Y CELULAS
HEMATOPOYETICAS (TCH)
„
Líquidos y electrólitos.
– En fase de citorreducción dependerán del
régimen terapéutico de cada paciente
(1.0 y 2.0 veces los requerimientos de
mantenimiento)
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS Y CELULAS
HEMATOPOYETICAS (TCH)
„
„
„
„
„
Cálculo de de necesidades de líquidos
de mantenimiento:
100ml /kg hasta 10 kg
1,000 ml + 50 ml/kg para 10 – 20 kg
1,500 ml + 20 ml/kg para 20 – 40 kg
1,500 ml por m2 de superficie corporal
para un peso superior a 40 kg.
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS Y CELULAS
HEMATOPOYETICAS (TCH)
„
Superficie corporal: raíz cuadrada
de la altura en cm multiplicada por el
peso en kg dividido entre 60
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS Y CELULAS
HEMATOPOYETICAS (TCH)
„
Durante la fase de citorreducción y
neutropenia, debe registrarse ingesta
y excreción de líquidos y del peso
corporal para descartar déficit o
retención
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS Y CELULAS
HEMATOPOYETICAS (TCH)
„
„
„
Requerimiento de vitaminas y
minerales:
Actualmente es a juicio clínico,
Debido a administración de antibióticos de
amplio espectro puede causar mayor riesgo
de episodio trombolítico asociado con las
proteínas anticoagulante (vit. K 10 mg /sem
y 5 mg/día )
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS Y CELULAS
HEMATOPOYETICAS (TCH)
„
„
„
Ácido fólico. Se ha detectado
deficiencia posterior al trasplante de
células hematopoyéticas incluso con
admón oral o i.v.
Vit. E (tocoferoles)
aún con
suplementos en la NPT
Vit. C 500- 700 mg/día se mantiene
con esta dosis en límites inferiores
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS Y CELULAS
HEMATOPOYETICAS (TCH)
„
Intervención nutricional en trastornos
GI.
– Mucositis secundaria a: tx de
condicionamiento con Qt/Rt:
complementospor vía oral, dieta suave, si
no son eficaces iniciar NP o NE por SNG (
si hay EICH crónica)
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS Y CELULAS
HEMATOPOYETICAS (TCH)
„
Intervención nutricional …..
– Infecciones de la mucosa oral, admón de
metotrexato EICH aguda o crónica.:
Alimentos a tolerancia, complementos por
vía oral,
– Reflujo gastro esofágico (admón de
corticoides, EICH, estrés): Cambio de
consistencia de alimentos según esté
indicado en cada caso
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS Y CELULAS
HEMATOPOYETICAS (TCH)
„
Dieta oral en toxicidad GI
– Realizar plan detallado de alimentación oral
considerando la toxicidad GI asociada con el Tx.
– Náusea y vómito durante fase de citorreducción
por 3 a 6 semanas
– Mucositis grave a los 10 – 14 días después del
trasplante (puede haber estasis gástrica e íleo
intestinal)
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS Y CELULAS
HEMATOPOYETICAS (TCH)
„
„
Dietas bajas en microorganismos: no
se han podido determinar el beneficio
clínico de estas dietas.
Empleadas en pacientes con
neutropenia (reducción máxima de la
entrada de microorganismos)
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS Y CELULAS
HEMATOPOYETICAS (TCH)
„
„
Alimentación enteral y parenteral
Glutamina oral: aminoácido
semielemental, sustrato de elección
por la mucosa GI
NUTRICIÓN EN TRASPLANTE DE
ÓRGANOS Y CELULAS
HEMATOPOYETICAS (TCH)
„
Es necesaria la intervención del
nutriólogo clínico para el tratamiento
nutricio en el trasplante de órganos y
TCH?