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FORMACIÓN EN PSIQUIATRÍA INFANTIL: UNA APROXIMACIÓN AL
SÍNTOMA EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE.
Ángela Carmona Méndez.
Médico Residente de Psiquiatría de 4º año
Servicio de Psiquiatría
Hospital Infanta Cristina
Badajoz
Introducción
Aproximarse al mundo psíquico del niño y del adolescente, por extensión a su salud mental,
requiere de una comprensión integradora:
- La infancia se comporta como una unidad bio- psico- socio- afectiva, que nos permite utilizar una
o varias de estas vías para expresar una situación conflictiva y/o desestructurante.
- La época infantil se caracteriza por una constante y rápida evolución, con movimientos
alternativos de tipo progresivo, pero también con aparentes marchas atrás y/o estancamientos de
dicho proceso evolutivo.
- La infancia y la adolescencia en la especie humana se distinguen por una íntima y prolongada
dependencia de su contexto y del medio ambiente, que le aporta una serie de determinantes
históricos y de clase importantes.
- La plasticidad de la evolución y desarrollo que experimentan el niño y el adolescente no debe
confundirse con la idea de que cualquier intervención puede estar, de una u otra manera,
justificada o puede corregirse a lo largo del tiempo.
- Existe una gran variabilidad en la presentación de los síntomas y en su expresión general de
cualquier sufrimiento del sujeto en estas etapas de la evolución humana, que lo diferencia
claramente de la vida adulta.
Proceso diagnóstico; lo normal y lo patológico
El psiquiatra no puede abstraerse del contexto que delimita y define en parte su forma de trabajo.
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Se le pide que explore un pequeño paciente, el cual, generalmente, no lo ha solicitado. Asimismo,
se le ruega haga desaparecer un comportamiento que la familia, la escuela, los vecinos o la
asistente social, no juzgan correcto, de acuerdo con unos criterios de adaptación.
Los criterios de normalidad no pueden limitarse a la evaluación de la conducta que ha motivado la
exploración y resumirse en una simple enumeración de síntomas.
La primera preocupación del paidopsiquiatra enfrentado a una conducta inusual es, ante todo,
evaluar su carácter patológico o normal. En realidad, sería más adecuado plantearse la
interrogación siguiente: Esta conducta manifiesta ¿tiene en el seno del funcionamiento mental del
niño un poder patógeno o asume un papel adaptativo, permitiendo la continuación del movimiento
madurativo?.
Confundir normal y salud, oponiéndoles anormal y enfermedad, constituye evidentemente una
posición estática, que no corresponde a la dimensión dinámica de la mayoría de las enfermedades.
La enfermedad no puede reducirse sólo a sus signos lesionales. Sería conveniente aproximar la
definición de normal a la idea de proceso.
Asimilar lo normal al promedio es, ante todo, confundir lo anormal y la anomalía; o sea confinar al
campo patológico todo aquello que no se halle en la zona media de la curva de Gauss.
Remitir lo normal a un modelo o utopía es instaurar un sistema de valores, una normalidad ideal. Si
tal ideal está definido por el grupo social, éste tiende a confundirlo más o menos con la norma
estadística.
Definir lo normal como un proceso de adaptación o como la capacidad de reacción para
reencontrar el equilibrio anteriormente perdido, es introducir una evaluación dinámica. Pero en el
campo psicosocial, una definición de este tipo implica el riesgo de reducir el concepto de
normalidad a un estado de aceptación, de sumisión o de conformismo frente a las exigencias
sociales.
El médico no se halla confrontado a un problema teórico sino a una elección práctica; es decir, ante
tal o cual paciente, ¿debe intervenir o abstenerse?. La paidopsiquiatría más que ninguna otra
especialidad está enfrentada a dicho dilema, puesto que la sintomatología actual del niño no
determina, en gran parte de los casos, su futuro estado como adulto. La paidopsiquiatría debe
apoyarse en un sistema de evaluación, más allá de las conductas sintomáticas.
Frente a un niño concreto, hay que reconocer el síntoma, considerar su importancia y su función
dinámica, e intentar situarlo en el seno de la estructura psíquica. Finalmente, valorar dicha
estructura dentro del marco de la evolución genética (procesos de maduración y desarrollo) y
dentro del ambiente. Cuádruple evaluación; sintomática, estructural, genética y ambiental, pilares
de un enfoque paidopsiquiátrico integrador.
Modelos de comprensión; la crisis de la adolescencia
La adolescencia es la edad del cambio, como la etimología de la palabra lo indica: adolescere
significa en latín "crecer". La adolescencia es un paso entre la infancia y la edad adulta; en
realidad, el adolescente no es un niño, ni es todavía un adulto.
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Este doble movimiento, pérdida de su infancia por un lado y búsqueda de un estado adulto estable
por otro, constituye la esencia misma de "la crisis", del "proceso psíquico" que todo adolescente
atraviesa.
Comprender este periodo transitorio, describir las líneas de fuerza alrededor de las cuales esta
transformación psíquica y corporal se ordenará poco a poco, constituye una tarea ardua.
Frente a los incesantes cambios, a las rupturas múltiples, a las numerosas paradojas que animan a
todo adolescente, el clínico corre el riesgo de ser tentado por diversas actitudes: puede dejarse
llevar por una suerter de fatalismo, contentarse con "seguir", "acompañar" al adolescente,
renunciando, por un tiempo al menos, a toda comprensión y sobre todo a una inmediata posibilidad
de evaluación de las conductas de este último. Al contrario, al intentar "comprender" el proceso en
curso, el clínico puede adoptar un modelo teórico que dé sentido a estas múltiples conductas., pero
entonces puede quedar preso en un riesgo de formalismo, de teorización artificial, al pretender
incluir el conjunto de "síntomas" que todo adolescente puede presentar en un cuadro que aparece
arbitrario y artificial.
Esta alternativa, contentarse con un acompañamiento empático, renunciando a toda comprensión o
evaluación de un lado, formalizar excesivamente todas las conductas del adolescente para
hacerlas entrar en un cuadro conceptual, puede ser superada.
Más que en cualquier edad de la vida, el adolescente enfrenta al clínico con los modelos que
utiliza, obligándolo a un reexamen constante para evaluar la pertinencia de este modelo en cada
caso; este ir y venir entre la práctica y la teoría, esta reevaluación permanente y necesaria,
constituye la riqueza de la psicopatología del adolescente.
La adolescencia, por su dependencia, su mutabilidad, su incertidumbre evolutiva, el carácter
aparatoso y molesto de algunas de sus manifestaciones triviales, es uno de los periodos de la vida
en que el establecimiento de un diagnóstico psiquiátrico preciso se vuelve aleatorio. Se corre el
riesgo de fijar el proceso evolutivo de la adolescencia, de inducir en el adolescente
contraidentificaciones negativas correspondientes a este diagnóstico psiquiátrico, favoreciendo así
de forma engañosa que esto se cumpla con el tiempo.
Los posibles riesgos de un diagnóstico psiquiátrico en la adolescencia se pueden resumir así:
- Dificultades para hacer coincidir una fase en movimiento y evolutiva de la vida y un cuadro
nosográfico fijo, delimitado mucho más en función de la patología mental del adulto o, incluso, del
niño que en función del propio adolescente.
- Riesgo de atribuir a una conducta aparatosa, inquietante o molesta para el entorno (familia,
sociedad) el poder de explicar el conjunto del funcionamiento mental.
- Riesgo de pantalla y fijación inducido por el diagnóstico dado y las contraactitudes que suscita,
tanto en el adolescente como en su entorno familiar o social.
- Frecuentes fluctuaciones de los niveles de funcionamiento psíquico del adolescente, fluctuaciones
que dependen en parte del momento y de las circunstancias puntuales en que interviene la
entrevista.
Es importante tener presente que la ausencia de todo proceso diagnóstico comporta también
peligros propios:
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- De un lado, se puede renunciar a toda tentativa de síntesis en los datos y contentarse con
actitudes espontáneas más o menos pensadas: esto conduce a dejar de lado toda elaboración
teórica pero, sobre todo, cualquier proyecto terapeútico. El adolescente, que está precisamente a la
búsqueda de su identidad y de sus límites, sólo podrá ser llevado a conductas cada vez más
patológicas frente a esta ausencia total de referencia.
- Por otro lado, una consecuencia del rechazo de toda precisión diagnóstica es el recurso a
categorías que no se designan como tales, que no se reconocen explícitamente porque
permanecen bajo la forma de criterios impresionistas, de referencias a la experiencia anterior del
consultor o de la institución. Clasificación diagnóstica empírica no reconocida y totalmente
dependiente de la subjetividad individual.
Aunque las clasificaciones basadas en criterios diagnósticos han favorecido el consenso
nosológico, el criterio diagnóstico no dará frutos en el adolescente basándose en la referencia y
etiquetaje de una serie de síntomas.
Más que detectar las conductas síntomas, el clínico deberá tratar de analizar el funcionamiento
psíquico del paciente, pero también ligar este funcionamiento a las interacciones familiares y
sociales en las que el adolescente participa.
La entrevista clínica; un perspectiva integral
El "motivo" de la consulta suele ser la presentación de uno o varios de los síntomas que preocupan
en el seno de la familia, colegio o entorno social.
La habilidad del terapeuta estriba en pasar de un motivo expresado o manifiesto a discernir qué es
lo que se quiere transmitir sobre la alteración relacional o evolutiva del niño en su marco de
referencia. Para poder realizar este paso es preciso una descripción contextualizada, lo cual
sobrepasa la mera recogida descriptiva de los síntomas.
Debe intentarse enmarcar la aparición de la conducta problema y las circunstancias que la
determinan, así como registrar los movimientos afectivos, las formas, los modos de contacto y de
relación; qué y cómo se modifica el medio socio-familiar que rodea al niño o adolescente, cuando
está presente el síntoma.
Es necesario conocer la articulación del síntoma con la vida actual del niño o del adolescente.
Debemos intentar delimitar la conducta actual en la trayectoria evolutiva, destacando aquello que
presenta un valor histórico o resonancia vital relevantes para el individuo en particular.
Una entrevista bien conducida plantea el proceso de evaluación favoreciendo una ruptura del
círculo vicioso entre padres e hijos, que con frecuencia observamos consolidado a través del
síntoma. De esta forma se conseguirá un acercamiento al valor funcional del síntoma en el
conjunto de la relación familiar.
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Conclusiones
Habría que abandonar la idea de la existencia de un límite nítido entre conducta normal y
patológica. Esto conlleva la recogida, de manera evolutiva y contextualizada, de lo que se plantea
como problema situándonos en un marco amplio de comunicación y lenguaje. Evitando, en la
medida de lo posible, someter al posible síntoma a una enmarcación que lo analice como la
desviación o no de una norma preestablecida.
Desde el punto de vista pronóstico, existen dos elementos sobresalientes en la valoración global de
una conducta:
- la restricción de la actividad o no aparición de actividades nuevas para el desarrollo evolutivo en
la infancia y adolescencia
- la organización de situaciones rígidas o irreversibles en dicho proceso evolutivo y/o relacional.
Es necesario mejorar nuestro conocimiento sobre las diferentes organizaciones clínico-evolutivas
de la infancia y adolescencia, así como de la repercusión de los diversos abordajes terapeúticos
sobre las mismas.
Bibliografía
1. Rodríguez Sacristan J. "Diagnóstico y tratamiento en psiquiatría infantil". En: Gutierrez JR, Rey F
(coord. ). Planificación terapeútica de los trastornos psiquiátricos del niño y del adolescente.
Madrid: SmithKline Beecham;2000.
2. Gutierrez JR. "Valoración clínico-terapeútica: Generalidades". En: Gutierrez JR, Rey F (coord.).
Planificación terapeútica de los trastornos psiquiátricos del niño y del adolescente. Madrid:
SmithKline Beecham;2000.
3. Ajuriaguerra J, Marcelli D. Manual de Psicopatología del niño. Barcelona: Masson; 1992.
4. Marcelli D, Braconnier A. Manual de Psicopatología del adolescente. Barcelona: Masson; 1992.
5. Lebovici S, Diatkine R, Soulé S. Tratado de psiquiatría del niño y del adolescente. Madrid:
Biblioteca Nueva (tomo I); 1988.
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