OBSTRUCCIÓN CONGÉNITA DEL CONDUCTO NASOLACRIMAL

CAPÍTULO 9
OBSTRUCCIÓN CONGÉNITA DEL CONDUCTO
NASOLACRIMAL
Daniel Aliseda Pérez de Madrid. Hospital de Pamplona. Navarra.
La obstrucción congénita del conducto nasolacrimal es una patología relativamente común en el
recién nacido. La incidencia recogida en diferentes
estudios en el lactante va desde el 1,2% hasta el
30%, siendo la incidencia aceptada en el mundo
occidental de un 6% aproximadamente. En estudios
anatómicos la presencia de obstrucción nasolacrimal en recién nacidos es tan alta como del 73%. Se
cree que la respiración neonatal, el llanto y la succión ayudan a romper las membranas que frecuentemente obstruyen el sistema nasolacrimal en el
niño en el momento del nacimiento.
EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA
Los procesos maxilar y nasolagrimal se reúnen
formando la fisura nasoóptica a las 6 semanas de
gestación. El sistema de drenaje lagrimal crece dentro de dicha fisura formando un cordón grueso de
ectodermo superficial, el cual se separa de la superficie y se mueve en profundidad a lo largo de la
fisura nasoóptica. Una vez formadas todas las
estructuras del sistema de drenaje lagrimal ese cordón macizo comienza a canalizarse para formar un
sistema tubular. Este proceso de permeabilización
comienza simultáneamente en todo el aparato lagrimal completándose hacia el cuarto mes de vida de
gestación.
La porción más inferior del conducto nasolagrimal, la unión entre el epitelio que recubre el conducto nasolagrimal y la mucosa nasal es el sitio más
frecuente de canalización incompleta.
ANOMALÍAS OBSTRUCTIVAS CONGÉNITAS DEL
SISTEMA LAGRIMAL
Un número variable de anomalías congénitas
del sistema lagrimal han sido descritas, muchas de
las cuales están asociados con síntomas de obstrucción nasolacrimal. Es lógico pensar en ellas con una
perspectiva embriológica. Estas anomalías normal-
mente van a corresponder a agenesias del sistema
lagrimal o a falta de permeabilización de las estructuras, excepcionalmente podremos encontrar reduplicaciónes de las estructuras. Embriológicamente
corresponden: a un fallo en la inducción sobre el
ectodermo superficial, el cual conduce a la agenesia; un fallo en la permeabilización, estando formadas las estructuras a partir del ectodermo superficial
o por el contrario fallos en la migración del ectodermo superficial que pueden producir la reduplicación de estructuras o incluso la formación de
estructuras anómalas que migran hacia la superficie
con formación de fístulas.
El fallo de canalización es con diferencia el más
frecuente, y éste puede ocurrir en cualquier punto
del sistema de drenaje lagrimal. Un dato muy
importante a la hora de explorar anomalías congénitas del sistema lagrimal, es la identificación de la
estructura del punto. Su presencia presupone que
no ha habido fallo en el proceso de inducción del
ectodermo superficial. El cierre del punto por una
membrana persistente no presupone fallos en la formación del resto de la vía.
Obstrucciones mediante membranas, imperforación o estenosis en los canalículos son relativamente raras, siendo más frecuentes en la formación del
canalículo común. Las obstrucciones en la porción
más terminal de la vía lagrimal, pueden ocurrir en:
el saco; la unión del saco con el conducto nasolacrimal; el conducto nasolacrimal o la unión del
conducto nasolacrimal con la fosa nasal. Con gran
diferencia la más frecuente será la formación de
válvulas de Hasner.
Dacriocistocele congénito también llamado
mucocele, quiste del saco lagrimal y/o amniocele,
es una dilatación estéril del saco lagrimal que está
presente en el momento del nacimiento como una
tumoración azul rosada en la parte inferior del canto medial. La causa se piensa que es debida a una
obstrucción lagrimal distal en la unión entre el conducto nasolacrimal y la mucosa nasal junto con una
obstrucción lacrimal frecuentemente localizada en
la unión del canalículo común con el saco lagrimal.
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Capítulo 9.
Puede ser una obstrucción real por una membrana
o una obstrucción funcional como consecuencia
del proceso inflamatorio de la mucosa a nivel de la
unión con el canalículo. La acumulación de lágrimas, detritus celulares, material mucoso, puede en
ocasiones sobreinfectarse. En el caso de amniocele,
el saco se encuentra lleno de fluido amniótico
durante la vida intrauterina.
Otro proceso obstructivo congénito es el conducto nasolacrimal intranasal con quiste. La entidad y obstrucción del conducto nasolacrimal asociado con la formación de un quiste dentro de la
nariz fue inicialmente descrito por Laflo et al en
1982. La dilatación del conducto nasolacrimal por
la formación de un quiste dentro de la fosa nasal,
produce una obstrucción de vías altas en los lactantes, los cuales son respiradores nasales principalmente. Esto puede conducir a un distrés respiratorio
significativo, que puede requerir la descompresión
quirúrgica y marsupialización intranasal del conducto nasolacrimal. Esta entidad debe ser considerada en casos de obstrucción de vías altas en neonatos.
La dacriocistitis aguda, que puede ocurrir con
presencia de dacriocistocele o sin él, es siempre
sugerente de una obstrucción previa del conducto
nasolacrimal. Clínicamente existe dolor, tumefacción, rubor, y calor en el área cantal media, pudiendo palparse un saco lagrimal edematoso. El material
purulento puede refluir por los puntos al realizar
una presión positiva sobre el saco, el cual puede
fluctuar a la presión. El niño puede estar febril y con
un mal estado general, pueden existir áreas de celulitis alrededor del saco lagrimal. La causa de dacriocistitis aguda es a veces discutida. con el argumento
de que la obstrucción está presente inicialmente en
el sistema lagrimal conduciendo a un estancamiento de las lágrimas y restos celulares mucosos, seguido por una sobreinfección bacteriana. Por el contrario existen otros autores que consideran que es el
episodio infeccioso primario el que conduce a un
cuadro inflamatorio con fibrosis y subsecuente obstrucción del conducto nasolacrimal.
Algunos estudios han evaluado el papel y valor
de los cultivos bacterianos en el manejo de la obstrucción nasolacrimal. McEwen et al. cultivaron un
grupo de 334 lactantes con y sin obstrucción nasolacrimal y encontraron que la incidencia de crecimiento bacteriano fue del 21% y del 23% respectivamente. La presencia de secreción purulenta no es
sinónimo de infección, en muchos casos esta secreción mucopurulenta está compuesta por restos esté-
Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal
riles de células epiteliales y secreción mucosa. La
resolución espontánea en los pacientes sistomáticos
ocurre de igual manera exista o no crecimiento bacteriano en la secreción, así se considera que la presencia o no de un cultivo positivo no cambia en
absoluto el pronóstico final de la enfermedad. Los
organismos más frecuentemente identificados en el
cultivo bacteriano de niños con obstrucción nasolacrimal son: Staphyloccocus aureus, Streptoccocus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella,
Pseudomonas aeruginosa, Streptoccocus, Pasteurella y Actinobacter. El tratamiento de la dacriocistitis
aguda incluye antibióticos tópicos y sistémicos, drenaje externo si existe un absceso a nivel de saco
lagrimal, y si el niño está febril y presenta celulitis
orbitaria o severa celulitis preseptal, debe ser ingresado y tratado con terapia antibiótica intravenosa
necesariamente. El tratamiento definitivo en estos
niños probablemente sea la dacriocistorinostomía,
la cual puede ser realizada después del episodio
agudo o puede ser pospuesta hasta que el niño
alcance una edad de 2 años.
Otros trastornos pueden simular una obstrucción
del conducto nasolacrimal. Un gran número de
patología o alteraciones craneofaciales congénitas
pueden clínicamente aparentar obstrucciones del
conducto nasolacrimal; entre éstas han sido descritas: meningoencefalocele, hemangioma capilar,
quiste dermoide sólido, quiste sudoríparo, glioma
nasal, linfangioma, tumor del saco lagrimal primario, rabdomiosarcoma, etmoiditis anterior, pneumatocele. Estas lesiones frecuentemente, se presentan
como una tumoración, tumefacción con o sin eritema a nivel del canto interno, y algunas de ellas pueden además acompañarse de epífora por obstrucción a nivel del conducto nasolacrimal. Es importante hacer el correcto diagnóstico puesto que
algunos de ellos representan tumoraciones malignas
que requieren un tratamiento inmediato y otras
como el hemangioma o el encefalocele no pueden
ser tratadas quirúrgicamente sin una preparación
previa. Generalmente los estudios radiológicos nos
ayudarán a definir muchas de estas condiciones
simuladoras de obstrucción del conducto nasolacrimal.
Han sido informadas un gran número de anormalidades del desarrollo asociadas con transtornos
de la vía lagrimal. En una serie de 142 niños que
fueron sometidos a cirugía de la vía lagrimal 87
tenían otros trastornos, anomalías o síndromes del
desarrollo. En otras series de 223 niños que fueron
sometidos a cirugía lagrimal, 25 tenían defectos cra-
Capítulo 9.
Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal
neofaciales. Algunos de estos son: trisomía 21, síndrome 4p-, enfermedad de Crouzon, síndrome de
Treachaer Collins, rubeola, síndrome de Klinefelter,
anomalías craneofaciales, labio leporino, paladar
hendido, síndrome facial de la línea media, hipertelorismo, úvula bífida, apéndices preauriculares,
microsomía hemifacial, hipoplasia mandibular,
deformidades del oído externo, fístula auricular,
holoprosencefalia, estenosis laríngea, hipoplasia
maxilar.
CLÍNICA DE LAS OBSTRUCCIONES
CONGÉNITAS DEL CONDUCTO
NASOLAGRIMAL
La obstrucción del sistema lagrimal puede ser
unilateral o bilateral, y es generalmente observada
dentro de las primeras semanas de vida. Los síntomas pueden incluir epífora, menisco lagrimal
aumentado, secreción mucopurulenta con coalescencia de las pestañas, o en la porción cantal
medial, y reflujo de secreción mucosa o mucopurulenta al realizar presión sobre el saco lagrimal. Estos
síntomas pueden ser muy variables en su intensidad. Es importante descartar otras causas que pueden producir estos síntomas como la conjuntivitis o
la irritación corneal por un cuerpo extraño, una triquiasis, un epibléfaron, una posición anormal del
párpado o una posición anormal del punto lagrimal.
La colocación de una solución del fluoresceína
en el fondo de saco conjuntival puede ayudar a
hacer un diagnóstico diferencial de la epífora. Así
es conocido este test como el test de aclaramiento
de fluoresceína.
Una pequeña modificación del test de aclaramiento de fluoresceína incluye el colocar una gota
de fluoresceína y anestésico tópico en el fondo de
saco de cada uno de los ojos. El exceso de líquido
es limpiado del borde palpebral y la piel con una
gasa. El niño es entonces sentado en los brazos,
piernas de sus padres, colocándose a 1 metro de la
lámpara de hendidura puesta con luz azul cobalto y
dirigida hacia el niño.
En un test de aclaramiento normal, ese aclaramiento debe ser completo en 5 minutos. McEwen y
Yang, estudiaron prospectivamente los resultados y
fiabilidad del test de aclaramiento de fluoresceína
en 80 lactantes, y encontraron una sensibilidad del
90% y una especificidad del 100%. Este test de
aclaramiento de fluoresceína es fácil de realizar y
ayuda enormemente a distinguir obstrucciones de la
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vía lagrimal de otras causas no obstructivas de epífora y secreción en el lactante. En muchas ocasiones este test puede ser complementado con la
exploración de la fosa nasal buscando la impregnación con fluoresceína dentro de la misma. Este test
es el llamado test de Jones.
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARIOS
La mayoría de las obstrucciónes del conducto
nasolacrimal se resuelven, o pueden ser tratadas exitosamente sin necesidad de técnicas de imagen. Sin
embargo, en pacientes con hallazgos clínicos atípicos o aquellos que no responden bien a tratamiento,
las técnicas de imagen nos ayudarán a evaluar y
determinar la causa precisa de obstrucción, y por
tanto las pautas subsiguientes de manejo del caso.
La dacriocistografía fue el primer método de
estudio radiológico para evaluar la anatomía y función del sistema lagrimal. En esta técnica el contraste es inyectado dentro del sistema lagrimal a través
de una cánula introducida por el punto lagrimal a
lo largo de varios milímetros del canalículo. Las
radiografías son tomadas con el paciente en posición supina, una proyección de Waters es realizada
cuando el contraste es inyectado.
La dacriocistografía permite visualizar el sistema
lagrimal relleno de contraste de manera bastante
precisa, así como las estructuras óseas que lo rodean; pero no da ninguna información sobre los
tejidos blandos. Es muy útil en localizar áreas de
estenosis o dilatación dentro del sistema lagrimal,
así como para identificar fístulas, divertículos o alteraciones a nivel canalicular.
Hurwitz y Welham presentaron una serie de 80
niños con obstrucción nasolacrimal congénita en
los cuales se realizó dacriocistografía. La técnica de
imagen fue realizada con el niño bajo anestesia
general e interpretada antes de proceder con ningún
otro tratamiento quirúrgico. Veintiocho de los
ochenta niños eran sintomáticos pero presentaban
una dacriocistografía normal. Estos niños fueron
sometidos a intubación e irrigación sin ningún otro
procedimiento más invasivo y su tasa de curación
fue del 100%.
La dacriocistografía con radionucleótido, también llamada dacrioescintilografía, puede ser utilizada para evaluar la función del sistema de drenaje
lagrimal, siendo una prueba relativamente no invasiva. El estudio incluye instilar tecnecio 99m en una
solución de lágrimas artificiales sobre la superficie
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Capítulo 9.
del globo ocular, y tomar imágenes con la gammacámara de cómo el trazador sigue su camino a través del sistema lagrimal. La desventaja de este test
es que da una escasa información anatómica. La
realizacíon este test en niños muy pequeños requiere a veces una cierta sedación puesto que el llanto
puede lavar toda la solución de tecnecio. En general despierto o dormido, el niño ha de mantenerse
en posición supina para mejorar el avance del
radionucleótido, realizándose la toma de imágenes
a partir de los 20 minutos.
Heyman et al realizaron dacrioescintilografía en
una serie de 74 niños con sintomatología de obstrucción del conducto nasolacrimal, y encontraron
que en los niños muy pequeños en los que se realizaba sedación para el estudio, la ausencia de parpadeo espontáneo, no permitía un buen paso del
tecnecio a través del sistema lagrimal. El parpadeo
pasivo de estos pacientes mejoró claramente el
paso de tecnecio a la vía lagrimal. Los resultados de
la dacrioescintilografía estaban de acuerdo con el
diagnóstico clínico, así en el 84% de los pacientes
se demostró la obstrucción de la vía lagrimal, pero
en un 11% de los pacientes la dacrioescintilografía
cambió el manejo clínico pues se demostró que
había paso de colorante a la fosa nasal.
Foster et al realizaron dacrioescintilografía en
una serie de niños para demostrar la eficacia del
masaje en mover una columna de fluído a través
del sistema lagrimal.
Combinando dacriocistografía y tomografía axial
computerizada se consigue una excelente delimitación del sistema lagrimal, de los tejidos blandos y
de las estructuras óseas circundantes.
Estudios de Shenhurstet y Zinrech han demostrado su utilidad y seguridad en pacientes adultos,
pero no existen estudios hasta hoy en día que hayan
documentado la misma eficacia en los niños. El
estudio de Zinreich usó material de contraste de
metrizamida, la cual aplicada tópicamente sobre la
conjuntiva obtenía un buen paso a través de la vía
lagrimal. Esta técnica puede ser útil para los niños
un poco mayores que consiguen permanecer quietos el suficiente tiempo como para realizar un CT.
La resonancia magnética combinada con dacriocistografía también ha sido utilizada en pacientes
con problemas lagrimales complejos. Esta técnica
provee una alta resolución de las estructuras de tejido blando, especialmente cuando es realizada con
una bovina de superficie. Las desventajas de la
resonancia magnética son el alto coste, y el bajo
poder de detallar alteraciones óseas.
Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal
Goldberg et al realizaron resonancia magnética
con dacriocistografía de manera exitosa en una
serie de adultos, usando un contraste tópico a base
de galodiniumm en forma de sal al 48% disuelto en
una solución de lágrimas artificiales. Para realizar
este test en niños jóvenes, será necesario realizar
sedación, dado que los tiempos de adquisición de
la resonancia magnética son muy largos. Sin embargo la ventaja de esta técnica de imagen con resonancia magnética es que no somete al niño a radiación como en las anteriores modalidades diagnósticas mencionadas.
HISTORIA NATURAL
Conocer la historia natural de la enfermedad es
crítico para optimizar las decisiones que determinan el tratamiento. La historia natural de la obstrucción del ductus nasolacrimal es que un número
muy significativo de niños mejoran sin ningún tratamiento, y un gran número incluso llegan a la curación con un tratamiento médico conservador consistente en masajes del saco lagrimal y antibióticos
tópicos.
McEwen and Young en una serie de 1.019 ojos
encontraron un índice de curación espontánea de
los síntomas al final del primer año de vida del
96%. El masaje del saco lagrimal originalmente descrito por Crigler, se ha demostrado ser eficaz en aliviar los síntomas y abrir el conducto nasolacrimal
obstruído.
La técnica de Crigler consiste en colocar un
dedo sobre el canto interno desde la porción lateral
hacia la zona interna, lo cual bloquea el conducto
canalicular común evitando el reflujo hacia fuera,
entonces de una manera un poquito más forzada,
haciendo presión sobre el saco, se dirige el dedo
hacia abajo, incrementando entonces la presión
hidrostática dentro del saco, que intenta romper las
membranas en la porción inferior del conducto
nasolacrimal. Una sensación de «pompas» puede
sentirse, seguido de una rápida resolución de los
síntomas. La serie de Kushner comparando la técnica de Crigler con un masaje inverso y con un tratamiento sin masaje, solamente con tratamientos antibióticos tópicos demuestra que la técnica de Crigler
posee un índice más alto de éxito que la ausencia
de masaje o el masaje ascendente.
Nelson et al informan de una respuesta al masaje del 94,7% después de 8 meses de iniciar el tratamiento. Peterson y Robb encontraron un 85% de
Capítulo 9.
Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal
respuesta al masaje con escasas resoluciones después de los 9 meses de edad. Paul encontró una
resolución del 89% durante los primeros 16 meses.
Inotsi et al obtuvieron una resolución del 93,3% en
los niños hasta los 12 meses de edad. Estos estudios
sugieren que las medidas no quirúrgicas pueden ser
efectivas en el manejo de la dacrioestenosis de
muchos niños. Algunos médicos, tal como Parks,
sin embargo cuestionan que, el uso de un masaje
diario durante varias veces al día y de antibióticos
tópicos durante más de un año puede ser llamado
un tratamiento conservador.
SONDAJE E IRRIGACIÓN
Existe cierta controversia sobre el momento óptimo de dejar el manejo médico de la obstrucción
nasolacrimal para empezar el tratamiento quirúrgico. La mayoría de los autores están de acuerdo en
que el sondaje y la irrigación son el siguiente paso
de tratamiento, pero el debate persiste sobre cuánto
hay que esperar para que la obstrucción se resuelva
espontáneamente, y si el procedimiento de sondaje
debe ser realizado en la consulta, o por el contrario,
en el quirófano con sedación anestésica.
El sondaje temprano y el tardio, tiene cada uno
sus ventajas y desventajas. El sondaje temprano
supone mejorar la sintomatología en una edad más
temprana, mientras que la epífora generalmente, no
molesta al lactante, la dermatitis en la piel de los
párpados produce una cierta irritación de los niños.
Los padres pueden estar alterados por la necesidad
constante de limpiar la secreción mucosa de los
ojos del niño. La intubación y sondaje realizadas en
edad temprana, generalmente por debajo de los 6-8
meses, dependiendo del tamaño y actividad del
niño, puede ser realizado, generalmente, en la consulta sin necesidad de anestesia, utilizando el conocido método de la momia. Aunque esta experiencia
puede ser psicológicamente traumática para el niño
y para los padres, es en sí menos traumática que ir
al quirófano, coger una vía intravenosa, colocar una
máscara sobre la cara del niño para realizar una
adecuada inducción. Además algunos niños pueden
sufrir efectos secundarios de los agentes anestésicos
como náuseas e irritabilidad después de completar
el procedimiento.
Dos estudios han recogido la actitud de los
padres sobre la intubación en la consulta versus
esperar la resolución espontánea. El 95% de los
padres observaron que la intubación fue mucho
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más sencilla de lo que ellos esperaban. El 86% estaban contentos o satisfechos con el procedimiento
realizado en la consulta y el 81% referían volver a
preferir la intubación frente a esperar. Otra ventaja
de la intubación temprana en la consulta es el coste
Paul et al realizaron un metaanálisis de los estudios
publicados sobre obstrucción del conducto nasolacrimal y encontraron que la intubación a la edad de
4 meses en la consulta es la estrategia con mejor
relación coste/eficacia. Kassoff y Mayer realizaron
un análisis de decisiones clínicas comparando las
opciones de tratamiento, y determinaron que la
estrategia de intubación tardía en el hospital tiene
un coste muy superior a la estrategia de intubación
temprana en la consulta. El punto de discordia fue
el señalado por Kushner indicando que indudablemente que los padres y las aseguradoras pueden
ahorrarse el dinero del procedimiento en el hospital, realizando el sondaje de manera temprana en la
consulta, pero si ellos hubieran esperado, probablemente muchos de estos procedimientos, él estima el
70%, serían innecesarios puesto que la enfermedad
curaría espontáneamente.
El sondaje e irrigación, como estamos discutiendo, pueden ser realizados en niños jóvenes en la
consulta, con un adecuado entrenamiento, o por el
contrario bajo anestesia general, en el quirófano de
una manera mucho más meticulosa y reglada.
Generalmente la irrigación de la vía lagrimal debe
ser realizada antes del sondaje para evaluar el estado del sistema lagrimal, y también es aconsejable
volver a realizarla después de hecho el sondaje
para evaluar el éxito del mismo. Durante el procedimiento el punto lagrimal debe ser examinado y
posteriormente dilatado, una sonda de Bowman
generalmente de 1 ó 2 ceros es introducida verticalmente en el punto, mediante una leve tracción lateral del párpado es entonces dirigida horizontalmente a lo largo del canalículo. Especial cuidado debe
ponerse en sentir las sensaciones de resistencia o de
rotura que nos indiquen la presencia de estenosis
y/o membranas a lo largo de los canalículos. Así
mismo, debemos procurar no realizar una falsa vía.
La sonda es pasada hasta que se nota un «stop»
duro correspondiente al hueso. La sonda se angula
dirigiéndose hacia abajo y discretamente hacia atrás
para pasar a través del saco lagrimal y del conducto
nasolacrimal dentro de la nariz. Durante este movimiento hacia abajo el médico tiene que estar atento
a las sensaciones que produce el paso de la sonda
dentro del conducto, como la crepitación que se
produce al romper la sonda alguna membrana den-
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Capítulo 9.
Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal
a)
b)
c)
d)
Fig. 1. Ante el fracaso de un primer sondaje, se ha de completar de complementar el segundo sondaje con otras medidas. a: La siringoirrigación de la vía lagrimal permite la exploración previa y posterior al sondaje. b: La fractura-luxación
del cornete inferior puede ser una maniobra sencilla complementaria al sondaje. c: La intubación bicanaliculonasal si el
segundo sondaje no es efectivo puede plantearse en el mismo acto quirúrgico. d: El sondaje con retirada de la sonda a
ciegas con una maniobra guiada por el tacto no es lo ideal. Sería más aconsejable realizar en control visual mediante
endoscopia.
Capítulo 9.
Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal
tro del conducto o al alcanzar la mucosa nasal en la
porción más inferior del conducto nasolacrimal. La
sonda entonces puede ser pasada a través de otro
punto y canalículo para asegurar la permeabilidad
de los mismos. El índice de éxitos después del sondaje nasolacrimal, es alto. En la actualidad existe
cierto acuerdo, el índice de éxitos en niños menores
de un año es mayor al 90%. Sin embargo existen
variaciones en la opinión sobre el índice de éxitos a
partir del año, siendo la opinión mayoritaria que
éste disminuye con la edad.
Autores como Robb, Zwaan, Yap, y El-Mansoury
proponen que el sondaje de manera tardía no
muestra diferencias en el índice de éxito respecto a
los niños mas pequeños. Por el contrario Katovic,
Stager, Mannor y Fookes, muestran disminuciones
significativas en el índice de éxitos cuando los
niños son sondados en edades mayores. Así proponen siempre un sondaje temprano, sin embargo ese
índice disminuído de éxitos en los niños mayores
puede por otro lado reflejar una selección de los
casos más complejos, que no se resuelven espontáneamente y son entonces más dificultosos para
resolver con un procedimiento quirúrgico más tardío.
Una desventaja del sondaje tardío, el periodo en
el cual permanece sin tratamiento alguno, estos
niños desarrollarán infecciones que pueden resultar
en una inflamación prolongada de la mucosa y
fibrosis del sistema lagrimal. El índice de infecciones es bastante variable y es significativamente
mayor en los niños con distensión del saco lagrimal. McEwen informa en su estudio que no tuvo
ningún caso de dacriocistitis aguda, pero tuvo 9
casos de conjuntivitis en una serie de 964 niños
menores de un año de edad con un problema en el
drenaje de la vía lagrimal. Sin embargo Kushner y
Katovic informan de casos de dacriocistitis agudas
en niños con obstrucción del saco lagrimal. También existen casos en la literatura de celulitis aguda
secundaria a una dacriocistitis aguda.
Las complicaciones del sondaje incluyen, trauma al sistema lagrimal durante el procedimiento,
falsa vía que puede ser creada fácilmente, especialmente por médicos inexpertos, sondajes en niños
con alguna anomalía anatómica de la vía o aquellos
en los que no se realiza anestesia y pueden moverse. Cuando un primer sondaje falla, existen varias
opciones de tratamiento: la primera incluye un nuevo intento de sondaje. En general, puesto que el
sondaje se realiza en niños mayores, este segundo
intento generalmente tiene peores resultados. Kato-
55
witz y Wesh encontraron que el 54% de los sondajes realizados entre los 18 y 24 meses tenían éxito,
y solamente el 33% de los sondajes realizados en
niñós mayores de 24 meses. Alguna variación en la
técnica después de un sondaje fallido está recomendada, ésta puede ser la fractura del cornete inferior,
realizar una endoscopia nasal o realizar un segundo
sondaje y en el mismo acto quirúrgico, con la misma anestesia, y si la irrigación después del sondaje
es negativa, realizar la intubación bicanalículo
nasal con silicona.
La fractura del cornete inferior generalmente se
realiza colocando un instrumento, muchas veces un
mosquito o pinza hemostática, en el reborde del
cornete inferior, aplicando entonces cierta presión
hacia arriba y adentro, hasta que se tiene la sensación de que el cornete cede, maniobra esta que fue
descrita por Jones y Wobing; también puede realizarse mediante la captura del cornete inferior con
una pinza y la rotación hacia fuera de 90º del mismo. En general lo que busca el procedimiento es
desplazar el cornete inferior lejos del ostium del
conducto nasolacrimal, para liberar cualquier obstrucción física que pudiese producir la mucosa del
cornete. Generalmente se usa como un procedimiento adyuvante en combinación con el sondaje y
la irrigación, o con la intubación bicanalículo nasal
con silicona.
Havins and Wilkins proponen usar la fractura
del cornete inferior como un segundo paso después
del fallo inicial de la intubación y como una alternativa a la intubación con silicona. En su serie de
24 pacientes tratados con fractura del cornete después de sondaje e irrigación, alcanzan tasas de éxito del 88%, así este procedimiento debe ser considerado como adyuvante de otras modalidades terapéuticas.
INTUBACIÓN BICANALÍCULO NASAL CON
SILICONA
La colocación de un tubo de silicona dentro del
sistema lagrimal fue por primera vez descrita por
Quickert y Dryden en 1970. Este procedimiento ha
sido parte del régimen estandar de tratamiento de la
obstrucción del conducto nasolacrimal, ofrece una
alternativa entre el sondaje simple y la dacriocistorrinostomía, siendo un método que mantiene la
anatomía normal del sistema lagrimal, sin realización de ningún tipo de bypass. La intubación bicanalículo nasal con silicona se piensa que funciona
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Capítulo 9.
Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal
a)
b)
c)
d)
Fig. 2. a: El evitar la salida de la silicona mediante su sutura en la pared lateral de la narina será el mejor tratamiento de
esta complicación. b: Una maniobra sencilla para su recolocación es la introducción de una cánula en el saco y
mediante la irrigación lograr el arrastre de la silicona hasta el ostium. c: La introducción de una sonda rígida permite la
recolocación en un alto porcentaje de casos. d: En otras ocasiones abra que realizar una recolocación de sonda mediante un nuevo sondaje.
Capítulo 9.
Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal
dilatando las áreas de estenosis dentro del sistema
lagrimal. La colocación de los tubos en el niño
debe ser realizada bajo anestesia general. Así previa
instilación de anestésico y vasoconstrictor en la fosa
nasal, la silicona unida a una sonda rígida metálica,
es pasada a través del canalículo superior y del
canalículo inferior al saco lagrimal y el conducto
lagrimal, siendo capturado dentro de la nariz el
extremo distal de la sonda y extraído a través de la
nariz. Generalmente para prevenir la extrusión de
los tubos de silicona los bordes son atados con múltiples nudos, o se coloca una pequeña pieza de silicona suturada a los tubos. En ocasiones estos tubos
pueden incluso ser suturados a la pared lateral
interna de la fosa nasal. Existen múltiples complicaciones referidas en la bibliografía por la intubación
bicanalículo nasal con silicona. Dortzbach et al
informan en sus series de un 48% de complicaciones. Las posibles complicaciones intraoperatorias y
postoperatorias pueden ser: laceración canalicular,
falsa vía, extrusión de los tubos, desplazamiento
superior del asa de los tubos, erosión del punto,
dacriocistitis, protrusión de los tubos distalmente a
través de la nariz, abrasión corneal, granuloma piógeno, conjuntivitis, epistaxis.
Los tubos pueden ser retirados en la consulta en
los niños colaboradores o bajo anestesia general en
el quirófano. Hay un cierto debate en la literatura,
se discute si es más seguro retirar los tubos de silicona a través de la nariz o rotando el nudo hacia
arriba y retirándolo a través de los canalículos.
Muchos autores utilizan una combinación de técnicas dependiendo de la cooperación de los niños.
Putterman aconseja siempre realizar una retirada
trasnasal, si es posible en la consulta. Mientras, Pet
et al, retiran todos sus tubos en la consulta a través
de los canalículos.
El momento de retirar los tubos es también un
tema sometido a cierto debate. Muchos autores
aconsejan dejar los tubos colocados durante 3-6
meses, e incluso algunos llegan a aconsejarlo después de 1 año. Migliori y Putterman, sin embargo,
en una serie de 39 intubaciones lagrimales tienen
un 100% de éxitos retirando todos los tubos en la
sexta semana.
Una técnica alternativa a la intubación bicanalículo nasal, es la descrita por Kaufman, usando un
solo tubo monocanalicular colocado a través del
punctum superior. El éxito de esta técnica es del
79% siendo discretamente más pequeño que la
intubación bicanalículo nasal, teniendo sin embargo un alto índice de complicaciones, que le obliga-
57
ron a retirar 21 de los 48 tubos de manera prematura, con un caso de úlcera corneal, y un caso de
celulitis preseptal bilateral.
La intubación con silicona es un método efectivo en el manejo de las obstrucciones del conducto
nasolacrimal. Aunque la colocación de los tubos
requiera anestesia general, la anatomía del sistema
lagrimal es respetada y el índice de éxitos varía
entre un 80-90%. Para los niños en los cuales falla
este procedimiento, una cirugía más invasiva es
recomendada.
LA DACRIOCISTORRINOSTOMÍA
La Dacriocistorrinostomía es una técnica de
bypass que crea una anastomosis entre la mucosa
del saco lagrimal y la mucosa nasal a través de una
osteotomía realizada en la parte más anterior del
cornete medio. Esta puede ser realizada a través de
una incisión realizada en piel por debajo del canto
interno, o realizada por vía intranasal, con visualización endoscópica. La intubación con silicona
puede ser realizada en combinación con ésta o por
el contrario no realizar ningún método de interposición. Las indicaciones para la dacriocistorrinostomía en niños son: obstrucción del conducto nasolacrimal sin respuesta a los tratamientos previos, obstrucción del conducto nasolacrimal en asociación
con mucocele, obstrucción del conducto nasolacrimal con dacriocistitis, agenesia del punto, fístula
congénita, bloqueo funcional, trauma de la vía
lagrimal, obstrucción adquirida de la misma.
La dacriocistorrinostomía externa en adultos fue
descrita por primera vez por Toti en 1904. Un
número limitado de artículos describen esta técnica
en niños. Welham y Hughes, muestran su experiencia con 55 dacriocistorrinostomías en niños con
obstrucción congénita nasolacrimal. Los flaps anteriores y posteriores son realizados siempre con suturas reabsorbibles y sólo en dos casos introducen o
dejan una intubación canalículonasal con silicona.
El índice de éxito funcional fue del 93%. Las complicaciones descritas fueron mínimas, generalmente
relacionadas con los tubos, sangrado o infección.
También hay que decir que para la selección y realización de la dacriocistorrinostomía en niños,
todos los pacientes tenían realizada previamente
una dacriocistografía, y ninguno de ellos tenía realizada previamente una intubación bicanalículo
nasal con silicona. Los autores proponen la dacriocistorrinostomía previa a la intubación bicanalículo
58
Capítulo 9.
1
2
Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal
Tendón cantal medial
Vena angular
A
3
4
Mucoperiostio nasal
Mucoperiostio
nasal
B
Cresta lagrimal anterior
5
6
Saco lacrimal
Fig. 3. La dacriocistorrinostomía en la infancia se ha de asociar a una osteotomía amplia la cual requiere del uso combinado de fresas para permitir el paso de un Kerrinton o una gubia.
Capítulo 9.
59
Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal
nasal porque consideran que ésta no tendrá éxito en
niños en los cuales a fracasado el sondaje convencional en los intentos previos. Nowinski et al informan de 17 casos de dacriocistorrinostomía realizada en niños con obstrucción del conducto nasolacrimal. Ellos colocan tubos de silicona sólo en
situaciones en las cuales existe estenosis canalicular. El índice de éxitos de fue del 88%. Describen 5
reoperaciones en la serie, y las 5 fueron realizadas
por fallo de la osteotomía con cierre secundario por
tejido de granulación. Estos autores en contra de la
opinión de realizar flaps anterior y posterior con
sutura del mismo concluyen que en su serie no fue
necesaria. Una serie más reciente de Hakins describe 130 dacriocistorrinostomías para el tratamiento
de la obstrucción congénita del conducto nasolacrimal. En esta serie no se utilizó material de interposición con intubación bicanalículo nasal, a no ser
que existiera patología canalicular. El índice de éxito fue del 96%. El éxito considerando aquellos en
los que existía cierta patología canalicular fue de
tan sólo el 79%. La principal complicación en el
postoperatorio fue infección en la herida en un 3%
de los pacientes. El índice de éxito de la dacriocistorrinostomía en la obstrucción congénita nasolacrimal en los niños es comparable al índice de éxitos
obtenido en adultos que está en el 90%.
Aunque no fuera necesaria la transfusión de sangre en ninguna de las series, hay que tener en cuenta que un sangrado, incluso moderado, en niños
muy pequeños puede significar una reducción
importante del volumen sanguíneo, así que es
importante controlar durante la cirugía la pérdida de
sangre mediante la realización de una cauterización
meticulosa, así como una aplicación de inyecciones
de epinefrina o vasoconstrictores a nivel nasal.
DACRIOCISTORRINOSTOMÍA ENDOSCÓPICA
Las primeras descripciones de cirugía de vía
lagrimal a través de la nariz, fueron realizadas por
Katwell en 1893, y West en 1910, y Mosher en
1921. Ha existido recientemente un resurgimiento
del interés en estos procedimientos en los últimos
25 años, principalmente motivado por la mejoría de
los equipos endoscópicos. El sangrado intraoperatorio y la dificultad de retirar el hueso sin dañar el
saco lagrimal, siguen siendo los puntos más dificultosos para los cirujanos, esto en el contexto de una
nariz pequeña como la de los niños, hace que el
trabajo sea aun más difícil.
Las ventajas de la dacriocistorrinostomía endoscópica sobre la dacriocistorrinostomía externa
incluye la falta de lesión a nivel del tendón cantal
medial, lo cual teóricamente preserva el mejor funcionamiento de la bomba lagrimal y principalmente
evitar una cicatriz cutánea facial.
La dacriocistorrinostomía endoscópica nasal ha
sido realizada con éxito en los niños. Para realizar
una dacriocistorrinostomía endoscópica segura el
establecer adecuadamente las relaciones anatómicas entre el sistema de drenaje lagrimal y la pared
lateral nasal es fundamental. El saco lagrimal descansa en la fosa lagrimal entre las crestas anterior y
posterior, formadas por el maxilar superior y el hueso lagrimal respectivamente. El saco se continúa
con el conducto justo en la porción más anterior
del cornete medio. En la práctica es posible identificar el saco lagrimal, dentro de la nariz pasando una
sonda de fibra óptica iluminada a través del canalículo dentro del saco y apoyándola sobre el hueso
lagrimal. La luz es posible verla a través del hueso y
la mucosa nasal, y produce el mejor marcador de la
localización del saco, cuando se realiza una dacriocistorrinostomía por vía nasal.
Igual que la dacriocistorrinostomía externa la
osteotomía es realizada a través del hueso lagrimal
y la mucosa del saco lagrimal debe ser identificada
y abierta a la cavidad nasal. En la técnica endoscópica generalmente no se realizan flaps ni se suturan.
Generalmente es aconsejable realizar una intubación bicanalículo nasal con tubos de silicona para
mejorar la permeabilidad del ostium realizado.
La osteotomía realizada transnasal puede ser realizada con multitud de instrumentos, incluída una
cureta, un escoplo, un kerrison, un punch, láser neodimio YAG, mediante un torno eléctrico o mediante
láser holmium. Cunningham publica su experiencia
con 4 pacientes con obstrucción congénita nasolacrimal. Las osteotomías fueron realizadas con una
fresa mecánica, que produjo una cierta abrasión a
nivel de la narina en dos pacientes, en uno de los
cuales cicatrizó con una cicatriz hipertrófica. En los
cuatro pacientes se colocaron tubos de silicona y
todos tuvieron resolución de los síntomas.
Tabla 1. Guía orientativa del tratamiento de la
dacriostenosis congénita según la edad
•
•
•
•
0-6 meses: Tratamiento conservador. Masaje.
7-24 meses: Sondaje de la vía lagrimal.
2-4 años: Intubación bicanalicular
>4 años: Dacriocistorrinostomía
60
Capítulo 9.
Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal
a)
b)
c)
Fig. 4. Algunos pasos de la dacriocistorrinostomía en la infancia han de ser cuidados. a: La apertura completa del saco
lagrimal. b: La realización de dos colgajos de mucosa nasal y su sutura con el saco. c: La intubación bicanaliculonasal
como material de interposición es muy recomendable.
Capítulo 9.
Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal
61
Fig. 5. a: Dacriocistografía con obstrucción del conducto nasolagrimal en su porción terminal, en la unión de las mucosas lagrimal y nasal. Se ve la dilatación de la vía lagrimal, en especial del saco. b: La sustracción digital permite ver
mejor la vía sin sus relaciones con las estructuras óseas.
Fig. 6. La sedación con gases para el sondaje lagrimal
permite la exploración mediante irrigación previa al sondaje. La inmovilidad y la analgesia conseguidas, permiten
realizar el sondaje de manera reglada disminuyendo las
complicaciones.
Fig. 7. En el sondaje lagrimal, una vez alcanzado el «stop
óseo» de los huesos propios la sonda se gira 90 deslizándose por la fosa lagrimal dentro del conducto nasolagrimal. La sonda rígida debe dirigirse hacia abajo (el suelo
de la fosa nasal) y posterior (el ostium se sitúa a 2-3 cm
por detrás de la narina).
62
Capítulo 9.
Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal
Fig. 8. a: La endoscopia nasal es un elemento diagnóstico necesario en las obstrucciones nasolagrimales congénitas del
lactante, en especial cuando se produce el fracaso de un primer sondaje o cuando se realiza la intubación bicanaliculonasal. b: El reconocer el cornete inferior y el meato inferior en la endoscopia nasal, nos facilita el recoger la sonda en la
intubación con silicona.
Wong et al describen una serie de obstrucciones
lacrimales atípicas en lactantes. Esta serie incluye 5
dacriocistorrinostomías endoscópicas primarias y
una revisión endoscópica de una dacriocistorrinostomía externa. En todos los casos se realizó dacriocistografía previa utilizando la misma anestesia, y
en todos los casos se obtuvo éxito sintomático, salvo en uno de los casos en los cuales existía una disgenesia de los canalículos.
El fallo en la dacriocistorrinostomía a menudo
ocurre por cicatrización y obstrucción de la osteotomía por tejido cicatricial intranasal. La revisión
por vía endoscópica visualizando ese tejido cicatri-
cial puede ser muy útil, así es posible retirar ese
tejido, reabriendo la osteotomía y reintubando la
dacriocistorrinostomía que falló de manera primaria. Probablemente ésta sea una de las indicaciones
prínceps que tendrá el uso de la endoscopia nasal
en obstrucciones congénitas nasolacrimales.
Como conclusiones podríamos afirmar que la
obstrucción congénita nasolacrimal es una enfermedad con patología de la vía lagrimal, relativamente
frecuente en la población; cuya historia natural nos
enseña que es una cuadro benigno con una alta
tasa de curaciones espontáneas. Igualmente el
manejo conservador, como la intubación e irrigación del mismo, supone un tratamiento muy efectivo, quedando reservada la intubación bicanalículo
nasal con tubos de silicona o la realización de
dacriocistorrinostomía a una porción muy pequeña
de casos, teniendo estos métodos un buen pronóstico, si bien no están exentos de complicaciones.
BIBLIOGRAFÍA
Fig. 9. La intubación bicanaliculonasal no esta exenta de
complicaciones. La salida de la sonda es con diferencia la
mas frecuente en los niños. Las maniobras para su reposición a veces pueden obligar a una nueva sedación.
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