Beneficios de las emulsiones lipídicas con ácidos grasos omega 3

Nutri info 9
Nutri
info
Beneficios de
las emulsiones
lipídicas CON
ácidos grasos
omega 3 en
neonatos
Dr. Miguel Saenz de Pipaón
Departamento de Neontaología
Hospital Universitario La Paz, Madrid.
9
Nutri info 9
Nutri
1 Introducción
info
9
..........................................................................................................................................................................................................................................
2 Particularidades del Recién Nacido. Requerimientos de DHA
. .......................................................
3 Indicaciones de nutrición parenteral (NP) en recién nacidos
3
5
.....................................................
7
4 Como utilizar la NP en neonatos..................................................................................................................................................................
7
..........................................................................................................................................................................
7
.................................................................................................................................................................................................
8
4.1 Requerimientos y administración
4.2 Recomendaciones de uso
5 Riesgo de colestasis
..............................................................................................................................................................................................................
6 Administración intravenosa de lípidos e inflamación
.................................................................................
11
....................................................................................................................................................................................................................................
12
.............................................................................................................................................................................................................................................
13
7 Daño oxidativo
8 Inmunología
5 CONCLUSIONES
6 Bibliografía
9
.........................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
Fresenius Kabi España, S.A.U.
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ISSN 2013-8199
13
14
Beneficios de las emulsiones lipídicas con ácidos grasos omega 3 en neonatos
Beneficios de las emulsiones
lipídicas con ácidos grasos Omega 3
en Neonatos
Dr. Miguel Saenz de Pipaón
Departamento de Neontaología. Hospital Universitario La Paz, Madrid.
1
Introducción
Los ácidos grasos se clasifican según distintas
características. Primero, por el número de átomos de carbono de la cadena: 2-4 cadena corta,
6-12 cadena media y ≥ 14 cadena larga. Segundo,
por la presencia de dobles enlaces; los ácidos
grasos saturados no tienen dobles enlaces, los
ácidos grasos monoinsaturados tienen un doble
enlace y los poliinsaturados 2 o más dobles enlaces. Además, los ácidos grasos insaturados también se clasifican de acuerdo a la posición del
primer doble enlace contando desde el extremo
metilo. Existen tres familias principales de ácidos
grasos insaturados en humanos, ω-3, ω-6 y ω-9,
en el que el primer doble enlace ocurre en el tercer, sexto o noveno átomo de carbono. La nomenclatura para ácidos grasos es X:Y ω-Z, donde X es
el número de átomos de carbono en la cadena de
ácidos grasos, Y es el número de dobles enlaces,
y para los ácidos grasos insaturados, Z es el carbono dónde ocurre el primer doble enlace.
Muchos recién nacidos no pueden recibir nutrición enteral por intolerancia a la alimentación,
riesgo de enterocolitis necrotizante u otras situaciones clínicas, en estos casos la nutrición parenteral es una terapia imprescindible. La introducción en 1961 de la primera solución de lípidos
intravenosa fue un gran avance.
Las emulsiones de lípidos para administración
intravenosa son un componente esencial de la
nutrición parenteral que previenen el déficit de
ácidos grasos esenciales y pueden ser usadas
como una fuente alternativa de calorías a la glucosa, dadas las altas necesidades energéticas
de los niños lactantes. Inicialmente las emulsiones lipídicas se basaban en aceite de soja con
fosfolípidos de huevo que contenían de forma
predominante, ácidos grasos n-6 (52-55%). Posteriormente en 1984, se introdujo en Europa una
fórmula que contenía 50% de ácidos grasos de
cadena media, que favorecen la oxidación lipídica, disminuye el daño hepático, mejora la función
de los glóbulos blancos y posee menos efectos
pulmonares.
Las emulsiones de lípidos
para administración
intravenosa son un
componente esencial de la
nutrición parenteral que
previenen el déficit de
ácidos grasos esenciales
En la década de los 90 una tercera generación de
emulsiones lipídicas fue introducida en Europa,
que consistían en 80% de ácido oleico y 20% de
aceite de soja. Las ventajas sugeridas incluían prevención de la peroxidación lipídica y administración de más antioxidante. La cuarta generación de
emulsiones lipídicas para administración intravenosa incluyó aceite de pescado (FO), bien como
componente único, Omegaven®, o en combinación con una o más grasas de las usadas en
3
Nutri info 9
emulsiones anteriores, SMOFlipid® (contiene
aceite de soja, oleico, MCT y omega-3) o Lipoplus® (contiene aceite de soja, MCT y omega-3).
Estas emulsiones lipídicas son metabolizadas por
diferentes vías o bien por los mismos enzimas con
una preferencia por ω-3, que pueden conducir a
menos efectos pro inflamatorios en el caso de
ω-3 o de ácido oleico y menos inmunosupresión.
Las emulsiones lipídicas al 20% contienen una
menor relación fosfolípidos triglicéridos que las
de 10%. La mayor cantidad de fosfolípidos impiden el aclaramiento de los triglicéridos del plasma, resultando en una mayor concentración de
triglicéridos plasmáticos y un acumulo de colesterol y fosfolípidos en las lipoproteínas de baja densidad. Cuando se excede el mecanismo de aclaramiento de fosfolípidos se forma lipoproteína X.
La administración de nutrición parenteral en
pediatría es realmente complicada dada la
variedad de los pacientes, desde el adolescente
que puede pesar más de 100 kg hasta el recién
nacido extremadamente prematuro.
Este trabajo tiene como objetivo revisar la
nutrición parenteral en neonatología y evaluar
si existe evidencia para utilizar en la nutrición
parenteral del recién nacido una solución de
lípidos que contenga omega 3. El trabajo va a
estar centrado en los siguientes aspectos:
1. ¿Precisan de suplemento de DHA por vía
parenteral los niños prematuros?
a. Protección frente a enfermedades propias
de esta población: displasia broncopulmonar o retinopatía de la prematuridad.
2. Indicaciones de la nutrición parenteral.
3. Como utilizar la nutrición parenteral en recién
nacidos.
4. ¿Experimentan alguna ventaja funcional los
niños suplementados con DHA?
a. En cuanto a tratamiento de colestasis.
b. En cuanto a prevención de colestasis.
c. Prevención de infección.
d. Influye en la inmunidad.
e. Daño oxidativo.
Tabla 1. Características de Emulsiones lipídicas.
Concentración de
ácidos grasos, % del peso
Producto
Fabricante
Fuente
Intralipid
Fresenius Kabi
Lipofundin-N
Soyacal
α-linolénico
EPA
100% soja
44-62
4-11
0
0
7:1
38
348
Sí
Braun
100% soja
50
7
0
0
7:1
180±40
ND
Sí
Grifols Alpha
Terapeuticals
100% soja
46.4
8.8
0
0
7:1
ND
ND
Sí
64% soja
36% MCT
35
5
0
0
7:1
6.9
ND
No
Braun
50% soja
50% MCT
27
4
0
0
7:1
85±20
ND
Sí
Lipovenoes®
MCT
Fresenius Kabi
50% soja
50% MCT
25.9
3.9
0
0
7:1
ND
ND
Sí
ClinOleic®
20%
Baxter
20% soja
80% oliva
18.5
2
0
0
9:1
32
327±8
Sí
Lipoplus®
Braun
40% soja
50% MCT
10% FO
25.7
3.4
3.7
2.5
2.7:1
190±30
ND
No
SMOFlipid®
Fresenius Kabi
30% soja
30% MCT
25% Oliva
15% FO
21.4
2.5
3.0
2.0
2.5:1
200
47.6
Sí
Omegaven®
Fresenius Kabi
100% FO
4.4
1.8
19.2
12.1
1:8
150-296
0
No*
Structolipid® Fresenius Kabi
Lipofundin®
MCT/LCT
DHA n-6:n-3
α-tocoferol Fitoesteroles Indicación
mg/L
mg/L
pediátrica
Linoleico
DHA, ácido docosahexaenoico; EPA, ácido eicosapentaenoico; FA, fatty acid; IVFE, intravenous fat emulsion; MCT, triglycerido-cadena-media;
n-6:n-3, relación de ácidos grasos -6 a -3; ND, no DISPONIBLE. * Omegaven no tiene indicación oficial pero tiene recomendaciones de uso en
pediatría
4
Beneficios de las emulsiones lipídicas con ácidos grasos omega 3 en neonatos
2
Particularidades del Recién Nacido.
Requerimientos de DHA
El desarrollo prenatal se puede dividir en el
periodo embrionario, que abarca las primeras
ocho semanas de vida, y el periodo fetal. Los
recién nacidos prematuros pierden un periodo
intrauterino crucial para la adquisición y almacenamiento de nutrientes vía transplacentaria, por
lo que poseen solo reservas limitadas de energía
y grasa. El acúmulo de grasa en el feto comienza
a las 25 semanas de edad gestacional y aumenta
de forma exponencial, alcanzando el máximo a la
edad del término, 7 gramos al día. Los ácidos
grasos son necesarios para el feto como forma
de obtener energía, para dotar de fluidez a las
membranas y como precursores de importantes compuestos biológicos (figura 1).
La supervivencia del recién nacido de alto riesgo ha
aumentado mucho en la era del surfactante. El cuerpo humano no es capaz de sintetizar dos ácidos
grasos: ácido linoleico (18:2 (n-6)) y alfa-linolénico
(18:3 (n-3));estos son elongados y desaturados a sus
derivados más bioactivos: EPA (20:5 (n-3)), DHA
(22:6 (n-3)) y ácido araquidónico (20:4 (n-3)).
El feto depende de la placenta para adquirir los
nutrientes.
Los ácidos grasos son
necesarios para el feto como
forma de obtener energía,
para dotar de fluidez a las
membranas y como
precursores de importantes
compuestos biológicos
Figura 1 - Metabolismo de los ácidos grasos polinsaturados de cadena larga.
Ácidos grasos omega-3
Ácidos grasos omega-6
Ácido
α-Linolenico
18:3 ω-3
Acido
Linolenico
18:2 ω-6
Desaturasa
Elongasa
Ácido
Eicosapentaenoico (EPA)
20:5 ω-3
COX
Lipoxigenasa
Acido
Araquidónico
20:4 ω-6
Desaturasa
Elongasa
COX
Lipoxigenasa
Prostanoides 3
Prostanoides 2
Leucotrienos 5
Leucotrienos 4
Ácido
Docosahexanoico (DHA)
22:6 ω-3
5
Nutri info 9
La cantidad de DHA en los fosfolípidos del suero
y en los tejidos del feto aumenta durante el tercer
trimestre. Se ha propuesto su síntesis por la placenta, pero por el momento no se han podido
aislar los enzimas.
Durante el tercer trimestre del embarazo tiene
lugar un transporte transplacentario selectivo de
los ácidos grasos polinsaturados de cadena larga,
debido a la selectividad de las lipasas placentarias
por los ácidos grasos en posición 2 de los triglicéridos que son los de cadenas mas largas. En un
estudio publicado en 2012, Kuipers y cols. [1] estiman el contenido de ácido linoleico, AA y DHA de
un feto de referencia de una población con una
dieta occidental. Utilizan los datos de 25, 35 y 40
semanas. En este tiempo, el tejido adiposo pasa
de representar del 8% al 26% del peso. Si bien el
peso asciende de 760 a 3494 gramos, los resultados muestran que los fetos nacidos en Occidente
adquieren en las ultimas 5 semanas de embarazo
mas linoleico (342 mg/día), luego araquidónico
(95 mg/día) y por ultimo DHA (42 mg/día).
Los niños muy prematuros son particularmente
susceptibles a deficiencias nutricionales. Debido
al riesgo atribuido a la mala tolerancia, ha sido
frecuente la administración de aportes inadecuados, resultando en una escasa ganancia de peso.
Los niños nacidos por debajo de 33 semanas de
edad gestacional tienen riesgos de trastornos en
el desarrollo y de dificultades en el aprendizaje.
Estudios a largo plazo en niños prematuros muestran disminución del cociente de desarrollo y una
pobre realización en pruebas que evalúan la integración visiomotora, relación espacial, conceptos y
comportamiento escolar, comparados con la población de referencia. Una administración inadecuada de nutrientes en el periodo neonatal parece
contribuir a un pobre neurodesarrollo. Ahora que
se conoce que ésto esta asociado con un pobre
neurodesarrollo, se deben hacer todos los esfuerzos para aumentar la ingesta de nutrientes.
En estudios de nutrición enteral multicéntricos,
aleatorizados, se ha evaluado la necesidad de
Una administración inadecuada
de nutrientes en el periodo
neonatal parece contribuir a un
pobre neurodesarrollo
6
administrar ácido araquidónico y DHA preformado
en distintas cantidades, de 0.2 a 1%, tras el nacimiento por inmadurez de las vías metabólicas y
por su importancia para el crecimiento, al formar
parte de las membranas neuronales y de las células de la retina (conos y bastones) con lo que influyen en el neurodesarrollo y en la agudeza visual.
El recién nacido prematuro se encuentra en
riesgo de un aporte inadecuado de DHA dado
que no puede recibir todos los aportes por vía
enteral y las soluciones de lípidos vía parenteral
normalmente no contienen DHA.
Lapillone y cols. [2] han estudiado la ingesta y estimado el déficit de DHA durante las primeras 4
semanas de vida en 40 niños nacidos con una
edad gestacional inferior a 28 semanas. Su estudio concluye que la ingesta es muy pequeña en
niños muy prematuros, debido a la alimentación
parenteral. El déficit, teniendo en cuenta las limitaciones, representa la mitad del acúmulo intrauterino, mayor déficit, cuanto menor es el niño.
La mayoría de las formulaciones lipídicas se
basan en las necesidades del adulto que sí puede
convertir los ácidos esenciales linoleico y linolénico en AA y DHA en cantidad adecuada a los
requerimientos. En la actualidad, la emulsión
lipídica más utilizada en recién nacidos no contiene DHA ni EPA.
En un estudio retrospectivo [3] en recién nacidos
prematuros con edad gestacional inferior a 30
semanas se observo, un descenso de los niveles
plasmáticos del nacimiento a la primera semana
de vida, manteniéndose los niveles bajos durante
todo el primer mes de vida. Los Dres. Martin y
Freedman han creado el mayor banco de muestras, incluyendo muestras sanguíneas, fecales,
aspirados bronquiales y de la ingesta nutricional
(intravenosa, formula y leche materna) con datos
clínicos de niños prematuros. Este banco representa más del 95% de niños por debajo de 33
semanas del Hospital Beth Israel de la Universidad de Harvard en Boston, que incluye un total de
415 niños. El cambio en los niveles de ácidos
grasos se ha correlacionado con la aparición de
displasia broncopulmonar y sepsis.
La suplementación con DHA en niños alimentados con leche materna en un ensayo clínico
multicéntrico que incluye niños menores de 33
semanas de edad gestacional ha mostrado
reducir la displasia broncopulmonar en los dos
Beneficios de las emulsiones lipídicas con ácidos grasos omega 3 en neonatos
sexos, en aquellos con un peso al nacimiento
inferior a 1250 gr [4].
Se han publicado recientemente dos estudios:
uno realizado en Bélgica en 53 recién nacidos,
comparando SMOFlipid 20% con una emulsión
derivada del aceite de soja; y otro en Italia
comparando una fórmula con 10% de aceite de
pescado versus una formula con 50% de
soja [5, 6]. Ambos estudios demuestran que la
formula con aceite de pescado es segura.
3
La suplementación con DHA
en niños alimentados con
leche materna menores de 33
semanas de edad gestacional,
ha mostrado reducir la
displasia broncopulmonar
Indicaciones de nutrición parenteral
(NP) en recién nacidos
La NP está indicada en todos los niños prematuros por debajo de 35 semanas de gestación y en
la mayoría de los nacidos a término enfermos,
por múltiples motivos como la inmadurez del
tracto gastrointestinal con riesgo de desarrollar
enterocolitis.
La NP está indicada en todos los niños prematuros por debajo
de 35 semanas de gestación y en la mayoría de los nacidos a
término enfermos
4
Como utilizar la NP en neonatos
4.1 Requerimientos y administración
El contenido de agua se relaciona con la edad y
disminuye desde el recién nacido prematuro o a
termino. Las necesidades de agua /kg de peso son
mayores en los recién nacidos por diversas razones, entre otras por inmadurez renal, mayor gasto
energético, mayor superficie corporal e inmadurez
de la epidermis. Las necesidades de proteínas son
de 3.5 g/kg/día y la ingesta energética debe ser
90-100 kcal/kg/día.
Las emulsiones lipídicas son una parte importante de la nutrición parenteral dado que aporta
ácidos grasos esenciales y un importante número de calorías sin provocar sobrecarga de hidratos de carbono. La oxidación de las grasas depende de la ingesta energética total y del gasto energético, de la ingesta total de carbohidratos y trigli-
céridos y de la relación de carbohidratos y grasa
administrada. A medida que aumenta la ingesta de
carbohidratos disminuye la oxidación de la grasa
favoreciendo el depósito de la misma.
La ingesta de lípidos debe proveer 25-40% de
las calorías no proteicas. La ingesta de glucosa
por encima de 18 g/kg por día que tiende a inducir la lipogénesis en el lactante, debe ser evitada.
Existe cierta preocupación respecto a los posibles efectos adversos de las emulsiones de lípidos intravenosos en la función pulmonar, pudiendo ser prudente limitar la ingesta lipídica durante
la fase aguda del fallo respiratorio.
La falta de lípidos puede provocar deficiencia
de ácidos grasos esenciales en 2-3 días, para
prevenirla, los niños prematuros deben recibir
como mínimo 0.25 g/kg por día de ácido linolei-
7
Nutri info 9
co y los niños a termino y lactantes 0.1 g/kg por
día. Los requerimientos mínimos de ácido alfa
linolénico son difíciles de definir ya que la
mayoría de los datos provienen de estudios en
animales.
Los niños prematuros deben
recibir como mínimo
0.25 g/kg por día de ácido
linoleico y los niños a
termino y lactantes 0.1 g/kg
por día
En niños prematuros la tolerancia de las
emulsiones lipídicas se mejora con la infusión continua en 24 horas versus un régimen intermitente con periodos libres de
lípidos. El metabolismo de los lípidos resulta
en peroxidación y formación de radicales libres
y, mediante la reducción de la relación hidratos
de carbono/ lípidos se reduce la peroxidación
lipídica.
Las emulsiones basadas en aceite de soja contienen solo pequeñas cantidades de alfa-tocoferol,
mientras que las emulsiones lipídicas que contienen aceite de oliva poseen mayor cantidad. La
exposición de las soluciones de lípidos a la fototerapia puede llevar a la formación de hidroxiperóxidos. La heparina no mejora la utilización de
los lípidos iv y no debe ser administrada con la
infusión de lípidos de forma rutinaria, a no ser
que este indicada por otro motivo [7].
La administración intravenosa de lípidos en
recién nacidos se hace tradicionalmente de
forma separada a otros nutrientes también
administrados por esta vía. La canalización de
una vía periférica tiene menos complicaciones,
infecciosas y trombosis, que los accesos centrales y debe ser usada siempre que sea posible
4.2 Recomendaciones de uso
Cuando el feto pasa a ser un bebe prematuro el
flujo de nutrientes se ve inevitablemente interrumpido cuando se liga el cordón. Existe consenso en que la interrupción debe durar el menor
tiempo posible, en términos prácticos, esto significa que la nutrición parenteral debe ser ini-
8
ciada rápidamente tras el nacimiento, en las
primeras dos horas.
¿A qué dosis empezar?:
Con dosis no inferiores a 2 g/kg/día de proteínas
y en 2-4 días aumentar a 3.5 g/kg/día.
La ingesta energética debe ser 90-100 kcal/kg/
día, pero normalmente no puede alcanzarse en
los primeros días.
En las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal
ha aumentado el interés y la investigación en los
lípidos intravenosos en los últimos años. En la
actualidad, no hay un consenso respecto a la
dosis inicial de lípidos y su aumento en la primera
semana de vida.
Un ensayo clínico por Drenckpohl y cols. [8] compara iniciar las NP con altas (2 gr/kg/día) y bajas
dosis de lípidos (0.5 gr/kg/día), dada la importancia de la malnutrición iniciar a dosis alta parece
seguro y beneficioso, pero no mas tarde del
segundo día. La administración precoz de lípidos
intravenosos en los primeros días de vida no
aumenta la incidencia de displasia broncopulmonar o muerte.
En los niños con un peso al nacimiento inferior a
800 gramos existe preocupación respecto a la
introducción precoz de lípidos ya que proveen
una fuente de energía con baja osmolaridad. Los
ácidos grasos libres compiten con la bilirrubina
libre por lugares de unión en la albúmina y una
relación ácidos grasos albúmina alta puede asociarse con riesgo de hiperbilirrubinemia. Las
emulsiones lipídicas intravenosas no parecen
afectar al numero de plaquetas ni su función, sin
embargo, alguna preocupación ha aparecido respecto al efecto en la agregación plaquetaria. La
administración a largo plazo de nutrición parenteral con lípidos induce la hiperactivación del
sistema monocito macrófago.
Es difícil definir el límite superior de la ingesta
lipídica, en niños prematuros, aunque 3g/kg de
lípidos han demostrado ser bien tolerados. La
tolerancia de las emulsiones lipídicas es variable
en los niños muy pequeños, en niños a término la
oxidación grasa alcanza el máximo a 4 g/kg por
día. De las partículas de la emulsión lipídica la fracción de triglicéridos es hidrolizada por la lipoprotein lipasa, el ritmo de hidrólisis depende de la
longitud del ácido graso, el hígado aclara el remanente. Los ácidos grasos libres y el glicerol son
Beneficios de las emulsiones lipídicas con ácidos grasos omega 3 en neonatos
metabolizados de una forma similar a cuando los
lípidos se administran vía enteral. Si el ritmo de
infusión excede el ritmo de hidrólisis la concentración plasmática de triglicéridos aumentara,
pudiendo tener efectos adversos.
En niños alimentados con leche materna o de
fórmula, encontramos frecuentemente concentraciones de triglicéridos de 150 a 200 mg/dl, sin
embargo, parece razonable aceptar niveles algo
superiores de triglicéridos durante la infusión de
lípidos como punto de corte.
Para niños mas mayores, niveles séricos de triglicéridos de 300-400 mg/dl pueden ser aceptables
basándose en el hecho de que la lipoprotein lipasa se satura alrededor de 400 mg/dl.
La actitud de las distintas unidades en la monitorización también varía, comprobar los niveles
séricos de triglicéridos debe ser valorado con
cada aumento de 1 g/kg por día de lípidos intravenosos y semanalmente, después de alcanzar la
máxima dosis. Sobre todo, deben ser vigilados los
5
niveles en los casos de riesgo de hipertrigliceridemia
(pacientes con dosis altas de lípidos, sepsis, catabolismo, niños de extremado bajo peso al nacimiento).
En niños prematuros el aumento progresivo de la
ingesta lipídica comparada con la administración
inmediata de la cantidad deseada no resulta en
una mejor tolerancia lipídica. El uso de emulsiones basadas en aceite de oliva se ha demostrado
seguro en tres ensayos clínicos.
La carnitina facilita el transporte de los ácidos
grasos de cadena larga a través de la membrana
de la mitocondria,es sintetizada en el hígado y en
el riñón. Los niños que reciben parenteral libre de
carnitina no son capaces de sintetizar suficiente
carnitina para mantener los depósitos corporales.
Un meta análisis Cochrane no ha mostrado beneficio de la suplementación con carnitina parenteral
en la tolerancia a los lípidos, cetogénesis o ganancia de peso en neonatos que requerían parenteral [9]. La suplementación con carnitina debe considerarse a nivel individual en lactantes en nutrición
parenteral exclusiva durante más de 4 semanas.
Riesgo de colestasis
La nutrición parenteral total, incluyendo la administración intravenosa de lípidos mediante una emulsión basada en aceite de soja, es un tratamiento
que permite salvar la vida. Sin embargo, la evidencia aportada por estudios clínicos sugiere que los
niños nacidos con muy bajo peso frecuentemente
experimentan fracaso del crecimiento que se ha
asociado con un pobre neurodesarrollo. Estos resultados han animado a los neonatólogos a instituir
regímenes nutricionales más agresivos para optimizar el crecimiento, que se han traducido en un
mayor aporte de nutrientes vía parenteral. El soporte nutricional agresivo de los lactantes prematuros,
especialmente vía parenteral, puede aumentar el
riesgo de hiperglicemia e hiperlipidemia.
Las emulsiones lipídicas juegan un papel fundamental, ya que también influyen en la composición de ácidos grasos de los fosfolípidos de
las membranas y de la bilis.
El hígado juega un papel central en el metabolismo
hidrocarbonado y lipídico. La enfermedad hepática asociada a nutrición parenteral se desarrolla
en el 40-60% de los niños que requieren nutrición parenteral prolongada por fracaso intestinal. Ésta es más frecuente en presencia de sepsis.
Se especula si los cambios provocados por los lípidos intravenosos en la disminución del flujo biliar y
en el aumento de la concentración sérica de ácidos
biliares en ratones pueden ser secundarios al desarrollo de alteraciones en el transporte a través del
canalículo, que puede provocar colestasis.
Las emulsiones lipídicas
juegan un papel fundamental,
ya que también influyen en la
composición de ácidos grasos
de los fosfolípidos de las
membranas y de la bilis
9
Nutri info 9
Las emulsiones lipídicas intravenosas se han asociado con un aumento de la apoptosis hepática.
Los receptores nucleares hepáticos, que controlan los receptores en el hepatocito, son los mismos que son dañados por los fitoesteroles, en
particular estigmasterol, componentes de las
emulsiones provenientes de la soja. Estos también producen aumento de la concentración sérica de ácidos biliares y disminución de la excreción de ácidos biliares tras su inyección en cerditos. La secreción de ácidos biliares esta regulada
hormonal y neurológicamente, por el sistema
nervioso autónomo del hígado. Las prostaglandinas F2-alfa, E2 y D2, productos del ácido araquidónico en el hígado ex vivo e in vivo, en la rata,
reducen el flujo biliar y la secreción de ácidos
biliares [10].
De hecho, se recomienda en algunos centros
que aquellos niños que reciban parenteral por
encima de 3 semanas se disminuya el aporte de
lípidos intravenosos derivados de soja a 1 g/kg/
día. Esta disminución del aporte de lípidos esta
particularmente justificada en niños con fracaso
intestinal. La colestasis aisladamente se resuelve en el 90% de los casos [11]. Allardyce fue el
primero en describir la prevención de la colestasis con la reducción en la administración de
lípidos [12]. Otros autores han descrito la misma
observación en pacientes en nutrición parenteral domiciliaria, niños e incluso recién nacidos [13]. Esta decisión debe ser balanceada frente
a la necesidad de proporcionar adecuadas calorías para el crecimiento, así como de administrar
los ácidos grasos esenciales, especialmente
cuando se administran soluciones de lípidos que
carecen de alguno de ellos por periodos prolongados. La evidencia, si bien es limitada, muestra
una mejoría de la colestasis.
Estudios experimentales y publicaciónes de
casos aislados han comunicado que las nuevas emulsiones lipídicas que contienen lípidos
derivados de pescado revierten [14‑16] el daño,
mejorando o no alterando el flujo biliar [17],
revertiendo o evitando la esteatosis hepática
que se produce por la exposición a ácidos biliares [18, 19], en ratas administrados vía enteral o
intravenosa [20], y limitan la inflamación inhibiendo la señal mediada por activación del TLR4 y
otros genes proinflamatorios, como NF-κB y
COX-2. Los estudios clínicos sólo se centran en la
disminución de la bilirrubina directa. Se han utilizado dos compuestos: Omegaven® y SMOFli-
10
pid®. El primero ha sido utilizado aisladamente
o en combinación con Intralipid® y con ClinOleic®. También se ha discutido el posible beneficio clínico de la administración de aceite de
pescado vía enteral.
Por otro lado las emulsiones lipídicas provenientes de plantas, las utilizadas en la actualidad, poseen predominantemente ácidos grasos
omega-6 que son precursores de eicosanoides,
de las familias de prostanoides y leucotrienos,
proinflamatorios [21, 22]. Otros mecanismos incluyen un disbalance antioxidante relacionado con
el inadecuado suministro de alfa tocoferol y
además otros componentes diferentes de los
ácidos grasos que facilitan la síntesis de mediadores proinflamatorios probablemente a través
de fitoesteroles, compuestos que se parecen al
colesterol. La principal fuente de fitoesteroles
son aceites vegetales. Clayton y cols. fueron los
primeros en establecer una relación entre los
fitoesteroles y la colestasis [23]. Estudios en
modelos animales y en humanos han sugerido
que la relación se debe a alteración del flujo
biliar, por daño oxidativo directo o mediante la
alteración de la síntesis de colesterol [24]. Existe
una relación entre los niveles de fitoesteroles
en sangre y la enfermedad hepática colestática. En un modelo de cerdito recién nacido la
inyección intravenosa de fitoesterol sin los
otros componentes de las emulsiones grasas
reducía la excreción de ácidos biliares [25]. A
nivel molecular, activan el factor nuclear-κB, y
aumentan la proteína C-reactiva, factor de
necrosis tumoral-a, interleukina-6 e interleukina-8. Otras alternativas incluyen la mezcla de
soja y TCM y soja y oliva que pueden jugar un
papel mediante la reducción de los ácidos grasos omega-6.
Estudios experimentales y
publicación de casos aislados
han comunicado que las nuevas
emulsiones lipídicas que
contienen lípidos derivados de
pescado, como SMOFlipid®,
revierten el daño, mejorando o
no alterando el flujo biliar
Beneficios de las emulsiones lipídicas con ácidos grasos omega 3 en neonatos
Tomsits y cols. [26] realizaron un ensayo clínico,
comenzando en los primeros días de vida, en el
que administraron una emulsión lipídica (SMOFlipid®) que contenía 15% de aceite de pescado, la cual era bien tolerada, y donde la concentración plasmática de gamma-glutamil transferasa era menor en comparación con los que
recibieron la emulsión lipídica control, soja. El
6
Hospital para niños enfermos de Toronto tiene
registrado un estudio aunque no está activo, en
niños con colestasis y fracaso intestinal o intestino corto [27]. Hay otro estudio reclutando pacientes en Viena [28], su objetivo es prevenir el daño
hepático asociado a parenteral en recién nacido
con un peso inferior a 1000 g en los primeros
cinco días comparando SMOF® e Intralipid®.
Administración intravenosa de lípidos e
inflamación
Las guías publicadas por la ASPEN y la Sociedad
Americana de Medicina Critica recomiendan no
administrar emulsiones lipídicas al adulto durante la primera semana de estancia en la Unidad de
Cuidado Intensivo debido a los efectos proinflamatorios de las emulsiones grasas derivadas del
aceite de soja. La guía canadiense considera
valorar no iniciar los lípidos iv si el paciente esta
bien nutrido y se prevé una nutrición parenteral
inferior a 10 días.
El estrés inflamatorio es una co-morbilidad frecuente en niños en alimentación parenteral, bien
por sepsis o por traslocación bacteriana intestinal, vía activación del receptor TLR-4. La sepsis
es un proceso inflamatorio grave y complejo que
se caracteriza por una respuesta inflamatoria
sistémica a la presencia de una infección. En las
unidades de cuidado intensivo, la enfermedad es
la causa mas frecuente de muerte en los Estados
Unidos de Norteamérica tras revisar los datos de
22 años [29]. Una respuesta masiva hiperinflamatoria inicial seguida de un compensatorio síndrome de respuesta antiinflamatorio. En modelos
animales de sepsis o endotoxinemia, la infusión
de aceite de pescado se ha mostrado beneficiosa.
En voluntarios la administración de aceite de
pescado con o sin administración de endotoxina (LPS) disminuye la producción de citoquinas. En pacientes críticos disminuye la estancia hospitalaria y la mortalidad, si bien los
datos son contradictorios [30, 31]. Datos recientes
sugieren que los ácidos grasos saturados, palmitato, pueden activar la inflamación celular
actuando como ligandos del receptor TLR4. Hay
evidencia contradictoria respecto al aclaramiento
de lípidos durante la infección. En niños prematuros sépticos los niveles de triglicéridos tienden a
ser más altos y la oxidación de ácidos grasos
menor. Sin embargo es difícil definir un límite
superior basado en los datos disponibles.
Para prevenir los efectos no deseados de los
ácidos grasos n-6 en el sistema inmune puede
ser útil reducir la administración de ácidos
grasos n-6 como precursores del ácido araquidónico. Esta seria la razón de administrar triglicéridos MCT u oliva junto con soja. Otra posibilidad es usar una emulsión lipídica basada en
aceite de pescado [32]. DHA y EPA al oxidarse
dan lugar a protectinas y resolvinas de la serie
E, respectivamente. Las resolvinas paran el
curso y favorecen la resolución de la inflamación por diferentes mecanismos: disminuyen la
extravasación de neutrófilos y pueden inhibir la
inflamación inducida por palmitato a través del
TLR4, inhibiendo las señales y reduciendo la activación de genes como NF-kB y COX-2. Una indicación del uso de ácidos grasos omega-3 puede
ser la modulación de la respuesta inflamatoria
sistémica en el paciente críticamente enfermo
y mas concretamente en el paciente séptico [33].
Los datos en 102 pacientes sugieren que la suplementación de la nutrición parenteral con ácidos
grasos omega 3 puede mejorar la respuesta inflamatoria exagerada en pacientes en una Unidad
de Cuidado Intensivo quirúrgico tras una cirugía
mayor [34, 35]. Hay datos revisados por OTT y
cols. [36] que sugieren una disminución de la tasa
de infección y una menor estancia hospitalaria
en pacientes quirúrgicos que recibieron una
emulsión que contiene aceite de pescado. En
11
Nutri info 9
Una indicación del uso de ácidos
grasos omega-3 puede ser la
modulación de la respuesta
inflamatoria sistémica en el
paciente críticamente enfermo
y mas concretamente en el
paciente séptico [33]
recién nacidos sépticos la administración de DHA
enteral disminuyo los niveles séricos de la citoquina proinflamatoria IL-1β y un curso clínico
menos severo de la enfermedad [37].
Una patología importante en niños prematuros es
la enterocolitis necrotizante (ECN),distintos factores de riesgo se han asociado con el desarrollo de
ésta. Uno de los mediadores inflamatorios principales asociados a ECN es el Factor Activador de Plaquetas (PAF). Los ácidos grasos poliinsaturados de
cadena larga disminuyen la expresión del gen del
PAF en el íleon y en el colon, sugiriendo un posible
mecanismo protector del daño intestinal. Las respuestas inflamatorias inducidas en el epitelio intestinal por la colonización bacteriana mediadas por
la activación de TLR4 pueden ser moduladas por
ciertos preparados de ácidos grasos polinsaturados de cadena larga. Igualmente las emulsiones
7
El daño pulmonar agudo (ALI) o la forma mas
severa síndrome de distrés respiratorio agudo
(ARDS) son entidades bien definidas. Los ácidos
grasos son particularmente importantes en el
curso de la primera. Sus metabolitos, prostaglandinas (PG) y tromboxanos (Tx) afectan los capilares pulmonares.
El impacto de ácido araquidónico y EPA en hipertensión pulmonar ha sido investigado. En el pulmón de conejos ex vivo la administración de E coli
y EPA aumentó la generación de prostaglandinas
anti-inflamatorias (PGI) y Tx A3. En un modelo de
ALI en ratón, aquellos que sintetizaron endógenamente ácidos grasos n-3 presentaron una
menor presencia de neutrófilos en el alveolo,
menor perdida vascular y menor cantidad de proteína en el alveolo [38]. Basándose en los estudios
experimentales, datos recientes muestran el
resultado del uso de nutrición enriquecida en
omega-3 en pacientes que padecen distrés respiratorio del adulto en un ensayo clínico multicéntrico. Los autores fueron capaces de demostrar
efectos beneficiosos de una dieta enteral en
número de días sin ventilación mecánica y en
menor estancia en UVI [39].
Daño oxidativo
Las emulsiones lipídicas estándar son ricas en
ácidos grasos polinsaturados, especialmente
ácido linoleico con la potencialidad de aumentar
la peroxidación lipídica. Los neonatos prematuros son mas vulnerables al daño oxidativo
debido a la limitada capacidad antioxidante y a
su exposición a otros factores de riesgo durante
su estancia en la Unidad de Cuidado Intensivo. La
vitamina E (tocoferol) es un antioxidante soluble en grasa que protege la integridad de las
membranas biológicas inhibiendo la peroxidación lipídica. Existen 5 isoformas de tocoferol
(alfa-, beta-, gamma- o delta), dependiendo del
numero y posición de grupos metilo. La isoforma
12
lipídicas enriquecidas con ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (aceite de pescado),
pueden inhibir la respuesta inflamatoria en el
tracto gastrointestinal y proteger frente a la
aparición de enterocolitis necrotizante.
alfa es la más frecuente en el plasma y los tejidos
humanos y la más activa. Las emulsiones lipídicas son la principal fuente de vitamina E en
pacientes en nutrición parenteral. Su cantidad
varía mucho de unas emulsiones a otras [40].
Nuevas emulsiones lipídicas como las que
contienen aceite de pescado (SMOFlipid®)
pueden disminuir la peroxidación. En ratas la
administración de ácidos grasos omega 3 intravenosa produce menos acumulo de productos
resultantes de la peroxidación en el hígado [41].
Pacientes adultos quirúrgicos y no quirúrgicos han mostrado un daño hepático menor y
una reducción significativa del estrés oxidati-
Beneficios de las emulsiones lipídicas con ácidos grasos omega 3 en neonatos
Nuevas emulsiones lipídicas
como las que contienen aceite
de pescado (SMOFlipid®)
pueden disminuir la
peroxidación
8
Inmunología
Los efectos de los lípidos in vitro han demostrado
supervivencia de los monocitos derivados de
niños y su unión a IL-2, así como una menor actividad bactericida en lactantes con parenteral de
larga duración. La administración de emulsiones
lipídicas puede aumentar el riesgo de bacteriemias por estafilococo coagulasa negativo en
niños prematuros probablemente por la contribución de estas emulsiones a la supervivencia y el
crecimiento en los catéteres contaminados. El
9
vo con SMOFlipid® comparado con aceite de
soja [42, 43]. En un estudio Skouroliakou M y
cols. [44] aleatorizaron 38 recién nacidos prematuros a recibir SMOFlipid® o emulsión basada en
aceite de soja durante 7 días, documentaron una
reducción significativa del estrés oxidativo en
el grupo SMOFlipid por un aumento significativo en alfa tocoferol.
sistema inmune se ve influenciado por los ácidos
grasos polinsaturados de cadena larga, especialmente los neutrófilos y los macrófagos [45, 46]. Las
emulsiones lipídicas basadas en aceite de pescado contienen DHA y EPA. Ninguno de los estudios
neonatales ha documentado efectos inmunológicos específicos. Distintos estudios en animales y
adultos han comunicado beneficios antiinflamatorios como disminución de la proliferación de
linfocitos.
CONCLUSIONES
• Los niños prematuros que no reciben DHA suplementario durante la alimentación parenteral presentan un descenso más acusado de los niveles plasmáticos que se asocia con
mayor incidencia de displasia broncopulmonar. Las necesidades de DHA son de 42 mg/día
en las ultimas cinco semanas de embarazo. Solo aportan EPA y DHA las fórmulas que
contienen aceite de pescado en su composición como SMOFlipid®.
• Los recién nacidos con colestasis revierten más frecuentemente y mas rápidamente si
reciben fórmulas que contienen DHA y EPA.
• Se ha visto que en pacientes adultos quirúrgicos el uso de aceite de pescado disminuye
la sepsis nosocomial, este hecho no ha sido demostrado en niños pero mayores niveles
de DHA en plasma se han correlacionado con menor incidencia de sepsis.
13
Nutri info 9
10
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Beneficios de las emulsiones lipídicas con ácidos grasos omega 3 en neonatos
FICHA TÉCNICA:
SMOFlipid 20%. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. SMOFlipid 200 mg/ml emulsión para perfusión. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. 1000 ml de emulsión para perfusión contienen:
Aceite de soja, refinado: 60,0 g; Triglicéridos de cadena media: 60,0 g; Aceite de oliva, refinado: 50,0 g; Aceite de pescado, rico en ácidos omega-3: 30,0 g; Aporte energético total: 8,4 MJ/l (=2000
kcal/l); Valor del pH: aprox. 8; Osmolalidad: aprox. 380 mosm/kg. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Emulsión para perfusión. Emulsión blanca
homogénea. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Aporte de energía, ácidos grasos esenciales y ácidos grasos omega-3 en pacientes, como parte de un régimen de nutrición parenteral,
cuando la nutrición oral o enteral es imposible, insuficiente o está contraindicada. 4.2 Posología y forma de administración. La dosificación y velocidad de perfusión deberán establecerse en función
de la capacidad del paciente para eliminar la grasa infundida (ver sección 4.4). Adultos: La dosis estándar es 1,0-2,0 g de grasa/kg de peso corporal (p.c.)/día, correspondiente a 5-10 ml/kg de p.c./día.
La velocidad de perfusión recomendada es 0,125 g de grasa/kg p.c./hora, equivalente a 0,63 ml de Smoflipid/kg p.c./hora y no debe sobrepasar 0,15 g de grasa/kg p.c./hora, equivalente a 0,75 ml de
Smoflipid/kg p.c./hora. Población pediátrica: Neonatos y bebés: La dosis inicial debe ser 0,5-1,0 g grasa/kg p.c./ día, seguida de un incremento sucesivo de 0,5-1,0 g grasa/kg p.c./día hasta 3,0 g grasa/
kg p.c./día. Se recomienda no exceder la dosis diaria de 3 g grasa/kg p.c./día, correspondiente a 15 ml de Smoflipid/ kg p.c./día. La velocidad de perfusión no debe exceder 0,125 g grasa/ kg p.c./día.
En prematuros y neonatos con bajo peso de nacimiento, Smoflipid debe ser infundido de forma continua durante 24 horas. Niños: Se recomienda no exceder la dosis diaria máxima de 3 g grasa/ kg p.c./
día, correspondiente a 15 ml de Smoflipid/ kg p.c./día. La dosis diaria debe ser incrementada gradualmente durante la primera semana de administración. La velocidad de perfusión no debe exceder 0,15
g grasa/ kg p.c./día. Forma de administración: Perfusión intravenosa en una vena periférica o central. 4.3 Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la proteína de pescado, de huevo, de soja o de cacahuete,
o a cualquiera de las sustancias activas o excipientes. Hiperlipidemia grave. Insuficiencia hepática grave. Alteraciones graves de la coagulación sanguínea. Insuficiencia renal grave sin posibilidad de
hemofiltración o diálisis. Shock agudo. Contraindicaciones generales de una terapia de perfusión: edema pulmonar agudo, hiperhidratación e insuficiencia cardiaca descompensada. Condiciones inestables
(por ejemplo, condiciones post-traumáticas graves, diabetes mellitus descompensada, infarto agudo de miocardio, ictus, embolia, acidosis metabólica, sepsis grave y deshidratación hipotónica).
4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. La capacidad para la eliminación de lípidos es una característica individual y, por tanto, deberá monitorizarse de acuerdo con las rutinas
clínicas. Esto se lleva a cabo generalmente comprobando los niveles de triglicéridos. Debe prestarse especial atención a pacientes con un marcado riesgo de hiperlipidemia (como pacientes con dosificación
elevada de lípidos, sepsis grave y bebés con peso de nacimiento extremadamente bajo). Durante la perfusión, la concentración de triglicéridos séricos, en general, no deberá exceder 3 mmol/l. Deberá
considerarse una reducción de la dosis o una interrupción de la emulsión lipídica, si las concentraciones de triglicéridos en suero o en plasma, durante o después de la perfusión, exceden 3 mmol/L. Una
sobredosis puede dar lugar a un síndrome de sobrecarga lipídica, (ver sección 4.8). Hasta el momento actual existe poca experiencia en tratamientos con Smoflipid durante más de 14 días. Este producto
contiene aceite de soja, aceite de pescado y fosfolípidos de huevo, que muy raramente pueden causar reacciones alérgicas. Se han observado reacciones alérgicas cruzadas entre la soja y el cacahuete.
Smoflipid deberá administrarse con precaución si el metabolismo lipídico está alterado, como en casos de insuficiencia renal, diabetes mellitus, pancreatitis, alteración de la función hepática, hipotiroidismo
y sepsis. Existe una experiencia limitada en el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus o con insuficiencia renal. La administración de ácidos grasos de cadena media de forma aislada, puede provocar
acidosis metabólica. Este riesgo se reduce en una gran parte mediante la perfusión simultánea de los ácidos grasos de cadena larga incluidos en Smoflipid. La administración concomitante de carbohidratos
eliminará este riesgo. Por lo tanto, se recomienda la perfusión simultánea de carbohidratos o una solución de aminoácidos que contenga carbohidratos. Deben realizarse análisis de laboratorio de forma
regular, generalmente asociados con la monitorización de la nutrición intravenosa. Esto incluye niveles de glucosa en sangre, pruebas de función hepática, equilibrio ácido base, balance de fluidos, recuento
sanguíneo y electrolitos. Ante cualquier signo o síntoma de reacción anafiláctica (como fiebre, escalofríos, erupción cutánea o disnea) debe interrumpirse inmediatamente la perfusión. Smoflipid debe
administrarse con precaución en neonatos y prematuros con hiperbilirrubinemia, y en casos de hipertensión pulmonar. En neonatos, particularmente en prematuros con nutrición parenteral de larga
duración, deberá monitorizarse el recuento sanguíneo de plaquetas, los ensayos de la función hepática, y los triglicéridos en suero. Los altos niveles de lípidos en plasma pueden interferir con algunos
análisis sanguíneos de laboratorio, ej. Hemoglobina. Debe evitarse la adición de otros medicamentos o sustancias a Smoflipid si no se conoce la compatibilidad (ver secciones 6.2 y 6.6). 4.5 Interacción
con otros medicamentos y otras formas de interacción. La heparina, administrada a dosis clínicas, produce un aumento transitorio de la liberación de lipoproteinlipasa a la circulación. Esto provoca
inicialmente un aumento de la lipólisis plasmática, seguido de una disminución transitoria en el aclaramiento de triglicéridos. El aceite de soja tiene un contenido natural en vitamina K1. Sin embargo, el
contenido en Smoflipid es tan bajo que no se espera una influencia significativa en el proceso de coagulación en pacientes tratados con derivados de la cumarina. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia.
No existen datos disponibles sobre la administración de Smoflipid en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. No se dispone de estudios en animales sobre toxicidad durante la reproducción. La
nutrición parenteral puede ser necesaria durante el embarazo y la lactancia. Smoflipid sólo deberá administrarse a mujeres embarazadas o en periodo de lactancia después de una cuidadosa consideración.
4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No procede. 4.8 Reacciones adversas. Reacciones adversas observadas durante la administración de emulsiones grasas:
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos. Raras (≥1/10.000 a <1/1.000): Disnea. Trastornos gastrointestinales. Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100): Pérdida de apetito, vómitos, nauseas.
Trastornos vasculares. Raras (≥1/10.000 a <1/1.000): Hipotensión, hipertensión. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. Frecuentes (≥1/100 a <1/10): Ligero aumento de la
temperatura corporal. Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100): Escalofríos. Raras (≥1/10.000 a <1/1.000): Reacciones de hipersensibilidad (ej. Reacciones anafilácticas o anafilactoides, erupciones cutáneas,
urticaria, rubor, cefalea), sensación de calor o frío, palidez, cianosis, dolor en el cuello, espalda, huesos, pecho y lumbares. Trastornos del aparato reproductor y de la mama. Muy raras (<1/10.000):
Priapismo. Si se producen estos efectos secundarios o si el nivel de triglicéridos durante la perfusión se eleva por encima de 3 mmol/l, deberá detenerse la perfusión de Smoflipid o, si es necesario,
continuarla a una dosis reducida. Smoflipid siempre debe formar parte de un tratamiento de nutrición parenteral completa incluyendo aminoácidos y glucosa. Las náuseas, vómitos e hiperglicemia son
síntomas relacionados con las situaciones clínicas donde está indicada la nutrición parenteral y pueden estar asociados con la nutrición parenteral. Se recomienda la monitorización de los triglicéridos y
de la glucosa en sangre para evitar niveles elevados, lo que podría ser perjudicial. Síndrome de sobrecarga grasa: Una alteración en la capacidad de eliminación de triglicéridos puede dar lugar a un
“Síndrome de sobrecarga lipídica” como consecuencia de una sobredosis. Los posibles signos de una sobrecarga lipídica deben ser controlados. La causa puede ser genética (diferente metabolismo
individual) o el metabolismo lipídico puede estar afectado por una enfermedad previa o en curso. Este síndrome también puede aparecer durante una hipertrigliceridemia severa, incluso a la velocidad de
perfusión recomendada, y asociada con un cambio repentino de la situación clínica del paciente, como deterioro de la función renal o infección. El síndrome de sobrecarga lipídica se caracteriza por
hiperlipemia, fiebre, infiltración grasa, hepatomegalia con o sin ictericia, esplenomegalia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, desórdenes de la coagulación sanguínea, hemólisis y reticulocitosis, ensayos
de la función hepática anormales y coma. Todos los síntomas son generalmente reversibles si se detiene la perfusión de la emulsión lipídica. Si aparecen signos de sobrecarga lipídica, deberá interrumpirse
la perfusión. 4.9 Sobredosis. La sobredosis que provoca un síndrome de sobrecarga lipídica puede producirse como resultado de una velocidad de perfusión demasiado rápida, o crónicamente a las
velocidades de perfusión recomendadas en relación con un cambio de las condiciones clínicas de los pacientes, como un deterioro de la función renal o una infección. Una sobredosificación puede producir
efectos adversos (ver sección 4.8). En estos casos la perfusión de lípidos debe interrumpirse o, si es necesario, continuar a una dosis reducida. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓCICAS. 5.1 Propiedades
farmacodinámicas. Grupo farmacoterapéutico: Soluciones para Nutrición Parenteral, emulsiones grasas. Código ATC: B05BA02. La emulsión grasa tiene un tamaño de partícula y unas propiedades
biológicas similares a las de los quilomicrones endógenos. Los constituyentes de Smoflipid: aceite de soja, triglicéridos de cadena media, aceite de oliva y aceite de pescado, tienen sus propias propiedades
farmacodinámicas, con excepción de su contenido energético. El aceite de soja tiene un elevado contenido en ácidos grasos esenciales. El ácido graso omega-6, ácido linoleico, es el más abundante (aprox.
55 – 60%). El ácido alfa-linolénico, un ácido graso omega-3, constituye aproximadamente el 8%. Esta parte de Smoflipid proporciona la cantidad necesaria de ácidos grasos esenciales. Los ácidos grasos
de cadena media se oxidan rápidamente y proporcionan al organismo una forma de energía, inmediatamente disponible. El aceite de oliva proporciona básicamente energía en forma de ácidos grasos
mono-insaturados, que son mucho menos propensos a la peroxidación que cantidades equivalentes de ácidos grasos poli-insaturados. El aceite de pescado se caracteriza por un elevado contenido en
ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA). El DHA es un importante componente estructural de las membranas celulares, mientras que el EPA es un precursor de eicosanoides como
las prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. La vitamina E protege a los ácidos grasos insaturados frente a la peroxidación lipídica. Se han realizado dos estudios en pacientes con necesidad de
nutrición parenteral a largo plazo. El objetivo principal en ambos estudios fue demostrar la seguridad. El objetivo secundario en uno de los estudios que se realizó en población pediátrica fue el de demostrar
la eficacia. Dicho estudio fue segregado por grupos de edad (1 mes - < 2 años, y 2-11 años respectivamente. Ambos estudios demostraron que Smoflipid tiene el mismo perfil de seguridad que el
medicamento comparado (Intralipid 20%). En el estudio pediátrico, la eficacia se midió a partir del incremento de peso, la altura, el índice de masa corporal, la pre-albúmina, la proteína de unión a retinol,
y el perfil de ácidos grasos. No se hallaron diferencias entre grupos en ninguno de los parámetros a excepción del perfil de ácidos grasos tras 4 semanas de tratamiento. El perfil de ácidos grasos en
pacientes tratados con Smoflipid reveló un incrementó en ácidos grasos omega-3 en las lipoproteínas plasmáticas y los fosfolípidos de los eritrocitos de la sangre, siendo un reflejo de la composición de
la emulsión lipídica prefundida. 5.2 Propiedades farmacocinéticas. Los triglicéridos individuales tienen diferente velocidad de eliminación, pero Smoflipid como mezcla se elimina con mayor rapidez que
los triglicéridos de cadena larga (LCT) con niveles de triglicéridos más bajos durante la perfusión. El aceite de oliva tiene la velocidad de eliminación más lenta de todos los componentes (algo menor que
los LCT) y los triglicéridos de cadena media (MCT) la más rápida. El aceite de pescado en una mezcla con LCT tiene la misma velocidad de eliminación que los LCT solos. 5.3 Datos preclínicos sobre
seguridad. En los estudios preclínicos no se observaron efectos diferentes a los ya esperados después de la administración de dosis elevadas de lípidos, basándose en estudios de toxicidad a dosis única,
dosis repetidas y de genotoxicidad llevados a cabo con la emulsión Smoflipid. En un estudio de tolerancia local en conejos se observó una ligera inflamación transitoria después de la administración
intra-arterial, paravenosa o subcutánea. Después de la administración intramuscular se observó en algunos animales una inflamación transitoria moderada junto con necrosis tisular. En un estudio realizado
en cobayas (estudio de Maximización) el aceite de pescado mostró sensibilización dérmica moderada. Un ensayo de antigenicidad sistémica no presentó evidencias de potencial anafiláctico del aceite de
pescado. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Glicerol, Lecitina de huevo, dl-α-Tocoferol, Agua para preparaciones inyectables, Hidróxido sódico para ajuste de pH, Oleato sódico.
6.2 Incompatibilidades. Este medicamento no debe mezclarse con otros, excepto con los mencionados en la sección 6.6. 6.3 Periodo de validez. 2 años. Período de validez después de la primera
apertura del envase. Se ha demostrado la estabilidad física y química durante 24 horas a 25°C. Desde un punto de vista microbiológico, el producto debería utilizarse inmediatamente. Si no es utilizado
inmediatamente, el tiempo de conservación hasta su utilización y las condiciones previas a su uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían ser superiores a 24 horas, conservándose
entre 2-8°C. 6.4 Precauciones especiales de conservación. No conservar a temperatura superior a 25ºC. No congelar. Período de validez después de mezclar. Desde un punto de vista microbiológico,
si se realizan adiciones a Smoflipid, el producto debería utilizarse inmediatamente. Si la mezcla no es utilizada inmediatamente, el tiempo de conservación hasta su utilización y las condiciones previas a
su uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían ser superiores a 24 horas, conservándose entre 2-8 °C, a no ser que las adiciones hayan sido realizadas bajo condiciones asépticas
controladas y validadas. 6.5 Naturaleza y contenido del envase y de los equipos especiales para su utilización, administración o implantación. Frascos de vidrio (tipo II, incoloro) con tapón
de caucho butilo. Bolsa Excel. La bolsa Excel consta de una bolsa interna (envase primario) con una sobrebolsa. Entre la bolsa interna y la sobrebolsa se coloca un absorbente de oxígeno y un indicador
de integridad ( Oxalert TM ). La bolsa interna Excel consta de un copolímero de poli(propileno/etileno), un elastómero termoplástico y un copoliéster. La sobrebolsa consta de polietileno tereftalato y
poliolefina, o polietileno tereftalato, poliolefina y copolímero etilen-vinil alcohol (EVOH). El absorbente de oxígeno consta de polvo de hierro en un sobrecito de polímero. El indicador de integridad consta de
una solución sensible al oxígeno dentro de un sobrecito de polímero. La sobrebolsa, el absorbente de oxígeno y el indicador de integridad deben desecharse después de la apertura de la sobrebolsa. El
indicador de integridad (Oxalert TM ) reacciona con el oxígeno libre y cambia de color de transparente a negro en caso de que la sobrebolsa esté dañada.Tamaños de envase: Frascos de vidrio: 100 ml;
10 x 100 ml; 250 ml; 10 x 250 ml; 500 ml; 10 x 500 ml. Bolsa Excel: 100 ml; 10 x 100 ml; 250 ml; 10 x 250 ml; 500 ml; 12 x 500 ml. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños
de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Utilizar sólo si la emulsión es homogénea. Para la bolsa Excel: El indicador de integridad (Oxalert) deberá ser
inspeccionado antes de retirar la sobrebolsa. Si el indicador es negro, es que el oxígeno ha penetrado en la sobrebolsa y el producto debe desecharse. Inspeccionar la emulsión visualmente por si aparece
separación de fases antes de la administración. Asegurar que la emulsión final para perfusión no muestre ninguna señal de separación de fases. Para un solo uso. Cualquier resto de emulsión sobrante
debe desecharse. Aditivos: Smoflipid puede mezclarse asépticamente con aminoácidos, glucosa y soluciones de electrolitos para formar mezclas de Nutrición Parenteral Total (NPT) “Todo-En-Uno”. La
compatibilidad de los diferentes aditivos y el tiempo de almacenamiento de las diferentes mezclas, están disponibles por parte del titular de la autorización de comercialización a petición de los interesados.
Las adiciones deben realizarse asépticamente. Debe rechazarse cualquier mezcla sobrante después de la perfusión. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado
en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Titular: Fresenius Kabi AB. 751 74 Uppsala. Suecia. Representante Local:
Fresenius Kabi España S.A.U. C/Marina 16-18. 08005 Barcelona. España. 8. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. 66.581. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/
RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. 6-Febrero- 2004/ 1-Octubre-2008. 10. FECHA DE REVISIÓN (PARCIAL) DEL TEXTO. Noviembre 2010. 11. RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN.
Con receta médica. Uso hospitalario. Medicamento ético. 12. CONDICIONES DE LA PRESTACIÓN FARMACÉUTICA DEL SNS. No financiado.
15
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30%
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25%
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inflamatoria [50-51].
Controla los niveles de TG [47-48, 52].
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Suplementado con vitamina E
(aprox. 200 mg α-tocopherol/l)
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