LAS COOPERATIVAS Y MUTUALES EN EL REGIMEN DE OBRAS

LAS COOPERATIVAS Y MUTUALES EN EL REGIMEN DE OBRAS SOCIALES
Área XI: ADMINISTRACIÓN PÚBLICA Y ACTUACIÓN EN EL ESTADO
“Significación de la actuación profesional en organismos estatales”
Tema: i) Aportes para la mejora de la gestión en las obras sociales nacionales
2º Congreso Metropolitano de Ciencias Económicas
“El nuevo escenario profesional”
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 14 al 16 de noviembre de 2007
Autor: Dr. C.P. Aarón Gleizer
ÍNDICE
1. Aclaraciones metodológicas
2. Antecedentes
3. El anteproyecto de ley
4. Conclusiones
RESUMEN
El Proyecto de Ley sobre servicios de salud brindados por cooperativas y
asociaciones mutuales refleja la posición de vanguardia alcanzada por los prestadores
solidarios en el complejo campo de la salud pública, a modo de respuesta digna y
coherente ante el estado de crisis terminal que viene atravesando el sector frente a la
prevalencia de las concepciones antisociales del neoliberalismo, que plantea la
solución individualista, egoísta y no solidaria del “sálvese quien pueda”.
En particular, la propuesta de autorizar la participación de las cooperativas y
confirmar la participación de las asociaciones mutuales en el régimen de obras
sociales instituido por la Ley 23.661, constituye un aporte concreto, de naturaleza
democrática y solidaria por provenir de un sector de la economía social, para mejorar la
gestión y eficiencia social de ese régimen.
1. Aclaraciones metodológicas
La inclusión en el temario del 2º Congreso Metropolitano de Ciencias
Económicas del tema de las obras sociales resulta muy positiva por abordar el
tratamiento de un cuestión muy importante que interesa y compromete a la matrícula.
Desde el punto de vista metodológico, resulta observable la inclusión del tema
dentro del área XI (Administración Pública y Actuación en el Estado), porque malgrado
el importante grado de regulación estatal al que se encuentran sujetas, las obras
sociales no integran el sector estatal, sino que corresponden al campo de la economía
social.
Esta observación formal no empece el mérito y valor propio de esa inclusión.
Del mismo modo, el abordaje particularizado del papel de las cooperativas y
asociaciones mutuales como factores coadyuvantes al mejoramiento de la gestión de
las obras sociales permite indirectamente llamar la atención sobre el rol del profesional
en ciencias económicas en el área de la economía social, que no ha tenido cabida en
el temario del 2º Congreso, como sí ha ocurrido en cuanto al rol del mismo profesional
en el área de salud estatal, a través del inciso f) del área XI.
2. Antecedentes
Ha ingresado recientemente en el Congreso Nacional un Proyecto de Ley (Exp.
2927-D-2007), destinado a regular los servicios de salud brindados por cooperativas y
mutuales.
Suscriben el Proyecto los diputados Juan Héctor Silvestre Begnis, Alicia Ester
Tate, Juan Carlos Lucio Godoy y José Eduardo Lauritto, habiéndose derivado su
estudio a las comisiones de Acción Social y Salud Pública, y de Asuntos Cooperativos,
Mutuales y de Organizaciones no Gubernamentales, de la cámara baja.
La presentación tiene como telón de fondo el estado de crisis terminal que
registra en nuestro país la salud pública, como consecuencia de la aplicación
inmisericorde de las políticas neoliberales, que transformaron a bienes públicos como
la salud, la educación o la vivienda en mercancías solo asequibles para una limitada
franja de habitantes que se encuentra en condiciones de afrontar los costos
correspondientes.
El neoliberalismo ha producido efectos globales. En materia de salud pública,
por ejemplo, se ha señalado que “en el año 1978, en una reunión en Alma Ata, ex Unión
Soviética, se planteó la consigna Salud para todos. Cuando uno ve las cifras actuales,
diría que nunca hubo una profecía menos cumplida que esta. Hoy se cumplen 25 años
de esto, cuando se lanzó el tema de la atención primaria y conquistar este objetivo.
Paradógicamente, en cifras globales, es probable que hoy estemos peor que nunca.
Este desafío en consecuencia sigue siendo plenamente vigente y, si no lo cumplen los
estados, tendremos que cumplirlo en gran parte los ciudadanos”1.
En el caso concreto de nuestro país, se ha señalado que “el estado del hospital
público es evidentemente muy malo. Hoy está absolutamente desbordado, y creo que
hay que señalar algo triste: los hospitales de la ciudad de Buenos Aires y del conurbano
bonaerense tienen entre 400 y 500 personas que se instalan desde las doce de la
noche para ser atendidas en los consultorios a partir de las seis o siete de la mañana.
En la mayoría de ellos se dan cincuenta números, con lo cual mucha gente queda sin
cobertura. En este momento, en la Capital Federal, el 60% de la atención es del
conurbano bonaerense. En la provincia de Buenos Aires solo hay veinte camas de
terapia intensiva pediátrica, y el año pasado, durante la epidemia de virus respiratorios,
1
Cfr. LOPEZ, Ricardo, “Las cooperativas de salud de América: realidad del presente, necesidad del
futuro”, en Revista del Instituto de la Cooperación, Nº 175/2007, pág. 10.
hubo cien chicos que por día necesitaban respirador. Los que no lo tenían,
seguramente ya no están más con nosotros”2.
Ante la profundización de la crisis, el sentimiento solidario encarnado en
cooperativas y mutuales ha sabido encontrar respuestas dignas. Se ha sostenido, al
respecto, que “nosotros ofrecemos defender al sector público de salud, que es algo
que el sector privado no hace. Lo que tenemos que hacer es solicitar ante los
legisladores todo lo que nuestras entidades necesitan. Esto significa, en síntesis, dos
modelos diferentes. Para el modelo de lucro se trata de la concentración de capitales
en pocos dueños; nosotros hablamos de participación de prestadores y usuarios; para
el modelo de lucro la salud es una mercancía, para nosotros es un derecho básico; el
foco para ellos está en el lucro, para nosotros está en el servicio; para ellos hay
disminución de las prestaciones, nosotros planteamos mantener la calidad de las
mismas; ellos plantean las ganancias para el sector tecnológico y de medicamentos,
nosotros planteamos reinvertir en servicios; para ellos la salud debe estar en manos
privadas, nosostros seguimos reconociendo el rol indeclinable del Estado y decimos
que, de lo privado, lo mejor es lo privado solidario (cooperativas y mutuales); ellos
plantean una disminución de los ingresos médicos, nosotros reconocemos el trabajo
profesional y, finalmente, para ellos se trata de la cobertura de la enfermedad y para
nosotros de la promoción de la salud”3.
3. El anteproyecto de ley
Pasaremos a considerar ahora el texto del Proyecto de Ley de regulación de los
servicios de salud prestados por cooperativas y mutuales. Según el art. 1º, la ley “tiene
por objeto la regulación y control de los servicios de salud que presten las asociaciones
2
Cfr. LOPEZ, Ricardo, “Gestión solidaria en salud”, en Revista del Instituto de la Cooperación, Nº
157/2004, pág. 409.
mutuales y cooperativas”, los que se regirán entonces por esa ley y por las leyes
20.321 (Ley de asociaciones mutuales), 20.337 (Ley de Cooperativas) y sus decretos
reglamentarios (Proyecto citado, art. 2º).
El art. 3º del Proyecto subexamen expresa que “la Superintendencia de
Servicios de Salud, dependiente del Ministerio de Salud de la Nación o quien en el
futuro lo reemplace, será la autoridad de aplicación de la presente ley” y tendrá a su
cargo las funciones propias de esa atribución, tales como “fiscalizar el cumplimiento”
de la ley (inc. a); “organizar y llevar el Registro Nacional de Mutuales (y) Cooperativas
prestadoras de servicios de salud (inc. b); “disponer la inscripción en el Registro” de
las entidades que presten ese servicio (inc. c); “fiscalizar la calidad de las prestaciones
brindadas, el alcance y la cobertura establecida” (inc. d); “implementar los
mecanismos necesarios en cada jurisdicción para garantizar la disponibilidad de
información actualizada y necesaria para que los interesados puedan consultar y
decidir sobre los distintos planes que ofrezcan las entidades inscriptas en el registro,
las condiciones de acceso y las sanciones que le hubieren sido aplicadas” (inc. e);
“requerir la información estadística y epidemiológica que sea necesaria para el
cumplimiento de los planes y/o programas previstos por la autoridad sanitaria” (inc. f) ;
y “dictaminar con carácter vinculante a requerimiento del INAES respecto del
cumplimiento de la presente Ley, con carácter previo a la aprobación y/o modificación
de todo reglamento que prevea cuestiones de organización y/o prestación de servicios
de salud o vinculadas a las mismas” (inc. g).
Consideramos correcta la designación de la Superintendencia de Seguros de
Salud como autoridad de aplicación de la ley, ya que por tratarse de un control
3
Cfr. LOPEZ, Ricardo, “Los avances de la Medicina en el mundo, La situación del sector salud en la
Argentina. La propuesta cooperativa y solidaria”, en Revista del Instituto de la Cooperación, Nº
135/2001, pág. 385.
sustancial (por el objeto o la actividad), las facultades de reglamentación y fiscalización
deben recaer en un organismo con aptitud técnica para ejercerlas con eficiencia.
De todos modos, en cuanto las entidades alcanzadas integran el campo de la
economía social, entendemos que la ley debería prever expresamente que en el
ejercicio de sus facultades reglamentarias, la Superintendencia deberá ponderar
especialmente esa pertenencia, de modo similar a lo previsto por la Ley de Entidades
Financieras a partir de la reforma introducida por Ley 25.782 (Ley Polino), ratificada por
Ley 26.173. En tal sentido, el art. 4º de la Ley de Entidades Financieras (texto según
Ley 26.173) establece que “El Banco Central de la República Argentina ......dictará las
normas reglamentarias que fueren menester para su cumplimiento, a cuyo efecto
deberá establecer regulaciones y exigencias diferenciadas que ponderen la clase y
naturaleza jurídica de las entidades, ......., el volumen operativo y las características
económicas y sociales de los sectores atendidos......”
Según el art. 4º del Proyecto analizado, se crea “el Registro Nacional de
Entidades del Asociativismo y Economía Social prestadoras de servicios de salud en el
ámbito de la Superintendencia de Servicios de Salud. Sería conveniente uniformar la
terminología utilizada por el texto legal, porque el art. 3º, inc. b) lo denomina de modo
distinto como “Registro Nacional de Mutuales (y) Cooperativas prestadoras de
servicios de salud”.
El art. 5º del Proyecto prevé que el INAES “sólo podrá aprobar los reglamentos
de prestación de servicios de salud o actividades vinculadas a las mismas que
presenten a tal efecto las mutuales y cooperativas siempre que acrediten actividad real,
efectiva e ininterrumpida, durante el lapso de los cinco años anteriores a la fecha de
aprobación del respectivo reglamento.”
La exigencia de contar con cinco años de actividad real, efectiva e
ininterrumpida puede ser diversamente interpretada y puede convertirse además en
condición excluyente. No resulta claro si la antigüedad debe alcanzarse en la
prestación de servicios de salud o en prestaciones de otro tipo. Menos clara aún
resulta la exigencia hacia el futuro, porque las asociaciones mutuales que quieran
constituirse cuando esté plenamente vigente la nueva ley, no podrán aguardar cinco
años para acreditar antigüedad en el ejercicio de una actividad regulada desde el inicio.
Entendemos que la cláusula deberá ser corregida o por lo menos mejor explicitada,
para evitar controversias presentes y futuras.
Consideramos adecuada la creación de una Comisión Mixta Permanente,
integrada por tres representantes de la Superintendencia de Servicios de Salud y tres
representantes del INAES
(Proyecto citado, art. 6º), para articular la aplicación de la
ley. La Comisión Mixta puede constituir el ámbito adecuado para armonizar los distintos
enfoques y dirimir los conflictos que podría suscitar un abordaje parcializado del tema.
Según el art. 7º del Proyecto que estamos considerando, “el reglamento de
salud de cada entidad deberá contener como mínimo: a) El objeto de cada plan de
servicios de salud; b) Los límites de la prestación de los servicios que contenga; c) Las
carencias y preexistencias; d) El mecanismo de determinación de los aportes a cargo
de los asociados; e) Las demás condiciones de acceso y permanencia en el plan”.
Obviamente, una redacción clara y concisa del reglamento puede reducir el riesgo de
conflictos, al definir con precisión los derechos y obligaciones de las partes.
Establece el art. 8º del Proyecto que “las mutuales (y) cooperativas que presten
servicios de salud deberán llevar un sistema de información patrimonial y contable
claramente diferenciado de las demás prestaciones y beneficios que otorguen”. La
previsión resulta razonable, teniendo en cuenta que los riesgos y responsabilidades
específicos, emergentes de las prestaciones de salud demandan registraciones
independientes. Desde el punto de vista formal, la mención de la información
patrimonial es redundante, ya que la información contable la incluye por definición.
Prevé el art. 9º del Proyecto subexamen que “toda violación a lo establecido en
la presente ley será sancionada por la autoridad de aplicación con las siguientes
penas, ponderando la gravedad y reincidencia: a) apercibimiento; b)
multa; c)
cancelación de la inscripción en el registro solo en caso de gravedad extrema y
reincidencia, no pudiendo continuar con la prestación de servicios de salud”.
Hasta aquí el Proyecto analizado regula la actividad de las asociaciones
mutuales y cooperativas en cuanto prestadoras de servicios de salud. Los artículos
siguientes se ocupan de incluir a estas entidades como agentes del seguro de salud,
dentro del Sistema Nacional de Seguro de Salud instituido por la Ley 23.661.
En tal sentido, el art. 10 del Proyecto dispone modificar el art. 16 de la Ley
23.661, el que quedará redactado del siguiente modo:
“Art. 16: Las entidades mutuales y cooperativas podrán integrarse al seguro, con la
sola manifestación de voluntad expresada formalmente en ese sentido a la autoridad
de aplicación, en cuyo caso se las inscribirá en el Registro Nacional de Agentes del
Seguro”.
La redacción actual contempla únicamente a las asociaciones mutuales. La
reforma incorpora a las cooperativas, y en caso de resultar aprobada, ambas formas
asociativas podrán integrar el Sistema Nacional de Seguro de Salud.
Correlativamente, el art. 11 del Proyecto que estamos analizando dispone
modificar el inciso d) del art. 17 de la Ley 23.661, el que quedará redactado del
siguiente modo:
“Art. 17: La ANSSAL (Administración Nacional del Seguro de Salud) llevará un Registro
Nacional de Agentes del Seguro en el que inscribirá: ..... d) A las entidades mutuales y
cooperativas inscriptas en las condiciones del artículo anterior”.
El texto actualmente vigente se limita a mencionar únicamente a las mutuales,
de manera que la reforma incorpora a las cooperativas al régimen correspondiente.
Por su parte, el art. 12 del Proyecto dispone modificar el art. 37 de la Ley
23.661, el que quedará redactado del siguiente modo:
“Art. 37: Las normas referidas al régimen de prestaciones de salud del seguro serán de
aplicación para las entidades mutuales y cooperativas que hayan manifestado su
voluntad de ser incorporadas al registro, como agente(s) del seguro creado en la
presente Ley”.
También en este caso la reforma incorpora a las cooperativas al régimen del
Seguro de Salud.
El art. 13 del Proyecto subexamen prescribe que “las mutuales y cooperativas
que se integren al régimen de la Ley 23.661 tendrán los mismos derechos y
obligaciones que los demás sujetos comprendidos en la mencionada ley”.
A su vez, el art. 14 del Proyecto establece que “las entidades cooperativas y
mutuales que al momento de aprobarse la presente se encuentren prestando servicios
de salud, deberán adecuar en un plazo de 180 días su organización de prestaciones
médicas o actividades vinculadas a las mismas a esta ley”.
Por último, prevé el art. 15 del Proyecto que “el Poder Ejecutivo reglamentará la
presente ley dentro de los ciento veinte (120) días a partir de su publicación”.
4. Conclusiones
El Proyecto de Ley sobre servicios de salud brindados por cooperativas y
asociaciones mutuales refleja la posición de vanguardia alcanzada por los prestadores
solidarios en el complejo campo de la salud pública, a modo de respuesta digna y
coherente ante el estado de crisis terminal que viene atravesando el sector frente a la
prevalencia de las concepciones antisociales del neoliberalismo, que plantea la
solución individualista, egoísta y no solidaria del “sálvese quien pueda”.
En particular, la propuesta de autorizar la participación de las cooperativas y
confirmar la participación de las asociaciones mutuales en el régimen de obras
sociales instituido por la Ley 23.661, constituye un aporte concreto, de naturaleza
democrática y solidaria por provenir de un sector de la economía social, para mejorar la
gestión y eficiencia social de ese régimen.
Entre 1998 y 2006; es decir, entre el momento de profundización de la crisis y el
de posterior recuperación relativa, el sector solidario de salud muestra un crecimiento
del 78% en cantidad de prestaciones. Actualmente cien cooperativas proveen servicios
de salud a 330.000 personas, mientras que 500 asociaciones mutuales cubren a casi
1,8 millones de personas. El 61% de las entidades solidarias tiene cubierto el PMO
(Programa Médico Obligatorio); poseen 238 centros de atención, 377 centros de
internación y 177 farmacias, en tanto que el 50% de las entidades presta servicios en
edificios propios 4.
El Proyecto de Ley que estamos analizando viene a dar cobertura formal a este
importante universo solidario, en tanto el resto de la población se debate entre el
deterioro del sistema público, llamado a cubrir las necesidades sanitarias de los
sectores excluidos, y el aumento continuo de los costos de la medicina prepaga,
resultante de la falsa ecuación entre salud y negocio lucrativo.
Contrasta la conducta madura del sector solidario de salud, al propiciar el
dictado de una norma legal que regule su actividad, con la comprobada resistencia a la
regulación por parte del sector de la medicina de lucro.
Destacamos como hechos muy positivos la ratificación de las asociaciones
mutuales como agentes del seguro de salud, como así también la incorporación de las
cooperativas al mismo régimen. Esperamos que el apoyo institucional logrado y la
capacidad de lucha del sector solidario de salud permitan superar los obstáculos que
podrían interponer a esta incorporación tanto el sector lucrativo como el de las obras
sociales sindicales.
Por tratarse del primer intento en la materia, no podemos asegurar una
perfección del ciento por ciento en el marco normativo propuesto; pero aún así
constituye un paso fundamental en la regulación del servicio solidario de salud.
Sería necesario, por ejemplo, que la ley prevea la posibilidad de que las
cooperativas y mutuales de salud, por atender a sectores con menor capacidad de
pago, puedan optar por brindar prestaciones parciales, ante la imposibilidad de dar
cumplimiento integral a las obligaciones emanadas del Programa Médico Obligatorio
(PMO) instituido por Ley 24.724.
Del mismo modo sería menester que la ley dispense un tratamiento especial a
las demandas que en el marco de la Ley 24.240 (Ley de defensa del consumidor)
puedan entablar los asociados de cooperativas y mutuales por prestaciones en materia
de salud.
En el caso particular de los cooperadores (extensible en cierto modo a los
mutualistas), es menester tener en cuenta que a partir de la formación de las primeras
entidades solidarias, los cooperadores y mutualistas tomaron en sus manos el control
del proceso económico, adelantándose en un siglo y medio a las acciones meramente
defensivas articuladas por los usuarios de servicios brindados por prestadores
lucrativos.
Los caracteres diferenciales del acto cooperativo (y por analogía del acto
mutual) justifican probablemente la inclusión de una clásula general en la referida Ley
24.240, para dispensar un tratamiento distinto a las relaciones derivadas del acto
cooperativo (y por extensión del acto mutual), en contraposición con las relaciones
4
Cfr. “Al igual que las obras sociales, las cooperativas podrían prestar salud”, En La Gaceta de
Cooperar, Nº 12, abril-mayo 2007, pág. 14.
derivadas del acto comercial que caracteriza a los usuarios de servicios brindados por
prestadores lucrativos.
En síntesis, cabe esperar una pronta aprobación de la ley, la que a su vez
deberá ser completada luego con el dictado de un marco reglamentario acorde con el
acto solidario de salud y con la naturaleza solidaria de las entidades cooperativas y
mutuales.