Shock circulatorio

Curso Actualización NEJM 2015
Shock circulatorio
Coordinadora: Sabrina Di Stefano
Residente: Manuel Tisminetzky
Curso Actualización NEJM
Mecanismos fisiopatológicos
Definición:
Expresión clínica del fallo circulatorio que resulta en una inadecuada
utilización del oxígeno a nivel celular.
4 mecanismos no excluyentes:
•  Hipovolemia
•  Factores cardiogénicos
•  Obstrucción
•  Factores distributivos
Los primeros tres se caracterizan por bajo gasto cardíaco e inadecuado
transporte de oxígeno.
En el shock distributivo la principal alteración se da en la periferia con
resistencias vasculares disminuidas.
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Diagnóstico diferencial
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Diagnóstico diferencial
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Diagnóstico diferencial
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Diagnóstico diferencial
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Diagnóstico diferencial
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Diagnóstico diferencial
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Diagnóstico diferencial
El soporte hemodinámico precoz previene la
falla multiorgánica.
Manejo inicial:
•  Iniciar la resucitación aún desconociendo la
causa del shock.
•  Una vez identificada dirigir los esfuerzos a
corregirla.
•  VIP (Ventilar, Infundir y Vasoactivos
¨pump¨).
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Soporte ventilatorio
Iniciar el aporte de oxígeno de inmediato.
Ventilación mecánica no invasiva vs invasiva:
•  Se recomienda IOT en casi todos los pacientes
con disnea, hipoxemia o empeoramiento de la
acidosis.
Beneficios de la ventilación mecánica invasiva:
•  Disminuye la demanda de oxígeno de los
músculos respiratorios.
•  Disminuye la postcarga mediante presión positiva.
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Fluídos
Objetivos:
•  Mejorar el flujo microvascular.
•  Optimizar el gasto cardíaco.
Recomendaciones:
•  Monitoreo estricto para evitar efectos
deletéreos.
•  Valorar la respuesta: 4 elementos.
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Fluídos
¿Qué?
•  Cristaloides Vs Coloides
¿Cuánto?
•  Infusión rápida: 300-500 ml en 20-30 min.
Objetivo:
•  Debemos definirlo.
•  Usualmente: TAS, FC o gasto urinario.
Límite de seguridad:
•  Se sugiere la presión venosa central como
guía.
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Agentes vasoactivos
•  Están indicados ante la respuesta negativa a
fluidos.
•  Agonistas adrenérgicos: Primera línea de elección.
•  Beta: efecto crono e inotrópico con el riesgo
isquemia miocárdica .
•  Alfa: aumentan el tono vascular con el riesgo de
disminuir el gasto cardíaco.
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Agentes vasoactivos
Noradrenalina:
•  Vasopresor de primera elección.
•  Predominantemente efectos alfa con efectos beta
moderados.
•  Dosis: 0.1 a 2 mcg/kg/min.
Dopamina:
•  Efecto beta a dosis bajas y alfa a dosis mayores.
•  Sin efecto protector renal.
Noradrenalina vs Dopamina.
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Agentes vasoactivos
Adrenalina
•  Mayor prevalencia de arritmias.
•  Aumento de los niveles de láctico.
•  Segunda línea. Reservada para casos severos.
Vasopresina
•  VASST: Bajas dosis asociada a noradrenalina
son seguras en shock séptico.
•  Podría asociarse con un beneficio en la
sobreviva.
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Agentes vasoactivos
Inotrópicos
•  Dobutamina como primera elección para
aumentar el gasto cardíaco.
•  Principalmente efecto beta.
•  Presenta menos eventos de taquicardia que el
isoproterenol.
•  Otras opciones: Milrrinona y Levosimendan
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Agentes vasoactivos
Vasodilatadores
•  Uso prudente de nitratos con potencial
efecto sobre el gasto cardíaco al disminuir
la postcarga, sin aumentar la demanda de
oxígeno.
•  Efecto adverso: hipotensión.
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Objetivos del soporte hemodinámico
Presión arterial
•  Inicialmente TAM: 65-70 mmHg.
•  Ajustar en base al nivel de conciencia, la
perfusión cutánea y el gasto urinario.
•  Shock hemorrágico activo: Hipotensión
permisiva. (TAS>70)
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Objetivos del soporte hemodinámico
Gasto cardíaco y disponibilidad de
oxígeno
•  Corregidas la hipoxemia y la anemia el
principal determinante del delivery de
oxígeno es el gasto cardíaco.
•  Monitoreo de la tendencia del GC en
respuesta a intervenciones.
•  No se recomienda definir valores absolutos
de gasto cardíaco.
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Objetivos del soporte hemodinámico
Ácido láctico
•  Niveles elevados reflejan trastornos de la
función celular.
•  Distintos mecanismos en situaciones de
bajo y alto GC.
•  El descenso del 20% en dos horas se
asocia con una reducción en la mortalidad
hospitalaria.
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Prioridades del soporte
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Conclusiones práctica
UTIA HIBA:
•  Detección temprana
•  Ventilación + Fluídos + Drogas vasoactivas
•  Monitoreo hemodinámico
•  Objetivos del soporte hemodinámico
Diferencias:
•  PVC
•  BNP y Troponina
Muchas Gracias
Tte. Gral. J. D. Perón 4190 - Buenos Aires, Argentina
Tel.: (5411) 4959-0200 - www.hospitalitaliano.org.ar