formulario de reembolso

FORMULARIO DE REEMBOLSO
Nombre______________________________________________________________________
_____________
Direccion_________________________________________________Cuidad___________________________
Estado_______________________Codigo Postal_______________Pais ______________________
NUMERO DE SERIE DE LOS CHEQUES PERDIDOS
Serie
Numberacion De
JE (Ejemplo)
99709990999 (Ejemplo)
Al – Incluyeno
99709990994 (Ejemplo)
Yo, ___________________________________________, hago la siguiente declaración a American Express
Company y sus representantes como condición para recibir un reembolso por la perdido de los Cheques de
Viajero indicados arriba. Yo me someto a los términos y condiciónes descritos en este formulario. Entiendo que
American Express no puede evitar la transacción o canjeo de ninguno de estos cheques. Sin embargo en el caso
de que: (I) cualquiera de los cheques indicados arriba sean cobrados, firmados y contrafirmados con mi firma
autenticada y/o (II) los cheques sean cobrados, firmados y contrafirmados por otra persona (quiere decir que se
perdieron sin firmar o ‘en Blanco’) ; Yo repondré a American Express la cantidad total de los cheques indicados
arriba, más cualquier otro mencionados arriba, yo los devolveré a American Express.
1)
2)
3)
4)
Lugar de la Compra : ______________________________________________________________
Fecha de la Perdida : ______________________________________________________________
La Cantidad que se Perdió : _________________________________________________________
Los cheques se perdieron bajo las circunstancias siguientes : (si los cheques se perdieron en el correo,
hay que indicar la clase del correo usado. Si se usó correo Registrado o Certificado, hay que indicar el
numero de registro y cualquier reporte de investigacion por la oficina de correo de donde se mandó la
carta.
(Continua en otra pagina)
Favor de completar seccion 5 o 6. (Elija lo que aplica)
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CHEQUES DE VIAJERO DE AMERICAN EXPRESS
5) Los Cheques Extraviados fueron : (Marque uno)
___ Firmados unicamente en la esquina superior izquierda y no fueron contrafirmados en la esquina inferior
izquierda de los cheques.
___ Firmados en la esquina superior izquierda y contrafirmados en la esquina inferior izquierda de los
cheques.
___ Ni firmados ni contrafirmados por mi en las esquinas superiores y inferiores de los cheques.
___ Otra : ________________________________________________________________________
CHEQUES DE VIAJERO PARA DOS
6) Los Cheques de Viajero para dos personas extraviados fueron : (Marque la situación que aplique)
___ Firmados dos veces en la esquina superior izquierda y no fueron contrafirmados en la esquina inferior
izquierda de los cheques.
___ Firmados una vez en la esquina superior izquierda y no fueron contrafirmados en la esquina inferior
izquierda.
___ Ni firmados ni contrafirmados en la esquinas superiores y inferiores izquierdas de los cheques.
___ Firmados una vez en la esquina superior izquierda y firmados tambien en la esquina inferior izquierda
de los cheques.
__ Firmados dos veces en la esquina superior izquierda y firmados tambien en la esquina inferior izquierda
de los cheques.
___ Otra : __________________________________________________________________________
Cheques de Viajero para dos solamente : (Por favor tal como aparece en los cheques)
1. Nombre : ________________________________
2. Nombre : ______________________________
Firma : ____________________________________
Firma : ________________________________
___________________________________________
Firma
___________________________________________
Nombre de Cliente
_______________________________________
Fecha
________________________________________
Firma del Testigo
Cualquier persona que haga un reclamo con American Express, y a propósito de falsa información, podria
ser culpable de un acto criminal y podria ser castigado baja la ley.
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