DISFUNCIONES SEXUALES 2.2 (839085)

1. INTRODUCCIÓN
La sexología es una ciencia relativamente joven que se encarga de estudiar el hecho sexual.
Definirla es fácil, la dificultad radica en establecer un marco de estudio cuyos límites no
marginen a sectores considerables del conocimiento y de la población que viven la sexualidad
de manera muy diversa. Dentro del cuerpo teórico de esta disciplina, existen una serie de
términos conceptuales imprescindibles como son sexo y sexualidad, entre otros.
Según la OMS, la sexualidad es “Un aspecto central del ser humano, presente a lo largo de su
vida. Abarca al sexo, la identidades y los papeles de género, el erotismo, el placer, la intimidad,
la reproducción y la orientación sexual. Se vive y se expresa a través de pensamientos,
fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, conductas, prácticas, papeles y relaciones
interpersonales. La sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no obstante, no todas
ellas se vivencian o se expresan siempre. La sexualidad está influida por la interacción de
factores biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos, legales,
históricos, religiosos y espirituales” (OMS, 2006). Según esta definición, el afecto debe estar
relacionado positivamente con el sexo.
Esta definición de sexualidad define al ser humano como un ser tridimensional compuesto por
una dimensión biológica, psicológica y social, que se encuentran en interacción. En relación a
las disfunciones sexuales, estas tres dimensiones son muy relevantes a la hora de aplicar el
tratamiento o intervención, ya que para que éste resulte efectivo es necesario el abordaje de
cada una de ellas.



La dimensión biológica está determinada por las hormonas, básicas en el deseo sexual.
La dimensión social hace referencia a cómo actuamos respecto al sexo, qué hace que
se despierte nuestro deseo, etc. Normalmente, aprendemos modelos sexuales de la
cultura donde nacemos, por lo que esta dimensión se encuentra directamente influida
por el proceso de socialización.
Y por último, la dimensión psicológica hace referencia a las actitudes en cuanto al
sexo: pensamientos, fantasías,… Esta dimensión se construye a partir de las relaciones
entre la dimensión biológica y la dimensión social.
Respecto al ciclo de la conducta sexual existe una gran diversidad, aunque también se da cierta
regularidad en los patrones de respuesta fisiológica a la estimulación sexual, entendido como
una secuencia de acontecimientos predecibles. Actualmente, se discute acerca del número de
fases, el orden y la secuenciación de éstas. Con el modelo propuesto por Masters y Johnson
(1970) se asumió que la respuesta sexual humana constaba de varias fases, concretamente de
cuatro: excitación, meseta, orgasmo y resolución. Este modelo postula que los genitales de
cada miembro de la pareja deben experimentar cambios intensos en cuanto a su forma y
función. La estimulación provoca reacciones de tipo neurológico, vascular, muscular y
hormonal que afecta a todo el organismo.
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 Fases (propuestas por Masters y Johnson (1970):

Excitación: inicio de sensaciones eróticas. Incluye una reacción somática generalizada
de vasoconstricción y miotonía: se aceleran los procesos respiratorios, aumenta el
ritmo cardíaco y se incrementa la presión arterial.
o En el hombre: se produce la erección del pene, el escroto se hace más espeso
y los testículos se elevan debido al acortamiento de los cordones
espermáticos.
o En la mujer: se produce la lubricación vaginal, la vasocongestión menor en el
clítoris, los pechos comienzan a hincharse y los pezones se hacen erectos, el
útero aumenta de tamaño debido a la vasodilatación y comienza a elevarse, y
la vagina comienza a dilatarse y abombarse para alojar al pene.

Meseta: se produce un estado de excitación avanzado, inmediatamente anterior al
orgasmo.
o En el hombre: el pene se llena y distiende hasta llegar al máximo de su
capacidad, los testículos también se llenan de sangre vascular y son un 50%
más grandes que en su estado basal.
o En la mujer: los labios menores se hinchan y se ponen de un color rojizo
intenso, se forma una lámina espesa de tejido congestionado que rodea la
entrada y la posición más baja de la vagina formando lo que se denomina
“Plataforma Orgásmica”, el útero alcanza su máxima altura y el tercio exterior
de la vagina se halla muy dilatado, e inmediatamente antes del orgasmo el
clítoris se contrae.

Orgasmo:
o En el hombre: hay dos componentes: el primero son las contracciones de los
órganos internos que señalan la inevitabilidad de la eyaculación; y el segundo
es el orgasmo propiamente dicho que se experimenta a través de las
contracciones rítmicas de la uretra peneana y de los músculos de la base del
pene y el perineo. En el hombre también se da un periodo refractario que es el
periodo necesario antes de poder volver a eyacular. Durante cierto tiempo
(que aumenta con la edad) no podrá iniciar otra respuesta sexual a pesar de la
estimulación.
o En la mujer: independientemente de la forma de estimulación, el orgasmo
también consiste en contracciones rítmicas reflejas de los músculos
circunvaginales y del perineo, así como de los tejidos dilatados de la
plataforma orgásmica. La mujer nunca es refractaria al orgasmo, por lo que si
la estimulación continúa puede volver a experimentarlo.

Resolución: etapa final. En esta etapa bajan las respuestas fisiológicas locales
específicas y todo el cuerpo regresa a su estado basal.
o En el hombre: los testículos bajan inmediatamente a la posición inicial, el pene
regresa lentamente al estado de flacidez en dos etapas. Primero, se reduce
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o
casi a la mitad tras el orgasmo (los cuerpos cavernosos se vacían de sangre); y
segundo, tras vaciarse el cuerpo esponjoso y el glande (1/2 h. aprox.) el pene
vuelve a su tamaño inicial. Hombres muy jóvenes pueden volver a eyacular sin
perder la erección; mientras que a más edad esta involución se da con más
rapidez y se produce en pocos minutos.
En la mujer: el clítoris vuelve a su posición inicial 5 ó 10 segundos después del
orgasmo y se da una destumescencia rápida de la plataforma orgánica. La
vagina tarda entre 10 y 15 minutos en volver a su estado de relajación, el
orificio cervical continúa abierto durante los 20 ó 30 minutos después del
orgasmo, y la “piel sexual” de los labios menores pierde su coloración intensa
10 ó 15 segundos después de que cese la contracción orgásmica.
Más tarde Kaplan (1979), basándose en su experiencia clínica, constató que había pacientes
que no encajaban en los trastornos de la excitación o del orgasmo, por lo que introdujo el
concepto de deseo como primera fase de la respuesta sexual, pero teniendo en cuenta que
cuando el deseo no es una fase que comience y termine con la siguiente, sino que continúa
presente en todas las fases posteriores. Kaplan propone que la división en cuatro etapas de la
respuesta sexual ha demostrado su utilidad descriptiva, pero propone otro modelo de sólo dos
fases bien diferenciadas, controladas cada una de ellas por dos partes diferentes del sistema
nervioso:


La vertiente parasimpática del SN autónomo controla la vasocongestión (erección y
lubricación)
La vertiente simpática del SN autónomo controla el orgasmo
Este modelo no incluye ni la fase de meseta, ya que Kaplan entiende que no difiere de la fase
de excitación, sino que sería la misma en su punto máximo; ni tampoco la fase de resolución,
puesto que tiene escasa relevancia desde el punto de vista clínico y las personas no suelen
tener problemas en esta fase. Posteriormente, reconoce la necesidad de tener en cuenta algún
aspecto de tipo motivacional y añade la fase de “Deseo” convirtiendo de esta manera, su
teoría en un modelo trifásico.
Según Kaplan (1979), se define “deseo sexual” como “un apetito o impulso producido por la
activación de un sistema neural específico en el cerebro, en tanto que las fases de excitación y
orgasmo afectan a los órganos genitales”. Por lo tanto, en este modelo la fase de deseo es
vivenciada como sensaciones específicas que mueven al individuo a buscar experiencias
sexuales o a mostrarse receptivo a ellas. Las tres fases se rigen por diferentes sistemas
neurofisiológicos aunque interrelacionados, por lo que pueden quedar inhibidos
conjuntamente, aunque lo más común en que lo hagan por separado.
Respecto a la respuesta sexual, fue Schnarch (1991) quien estableció que la respuesta sexual
no se puede representar en una curva de dos ejes sino de tres, es decir, cuando hay excitación
también hay deseo y durante la meseta o el orgasmo el deseo persiste, e incluso, en raras
ocasiones, es posible mantener el deseo inmediatamente después o durante la resolución,
especialmente en mujeres. El deseo sexual no puede reducirse a una fase previa, sino que
debe estar presente a lo largo de todo el ciclo. Para considerar este aspecto propone un
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modelo tridimensional, que tiene en cuenta la intensidad del deseo antes de comenzar la
estimulación física y durante la actividad sexual.
El modelo tridimensional del deseo y la respuesta sexual de Schnarch pretende superar
algunas dificultades de los modelos anteriores. Según este autor, el modelo de Kaplan no
permite considerar la intensidad del deseo ni en el inicio ni durante la actividad sexual; y
Masters y Johnson no establecen ningún grado o nivel de activación sexual al comienzo de la
estimulación.
La importancia de este modelo estriba en que resulta útil para explicar situaciones frecuentes
en las que una persona puede excitarse y llegar al orgasmo con facilidad, o tener una profunda
experiencia de deseo y no llegar al orgasmo. Se une a la idea de que la mujer puede presentar
una gran satisfacción tras el acto sexual sin que este sea un orgasmo, y llegar al orgasmo sin
grandes sensaciones en el acto sexual.
Para Schnarch (1991), la respuesta sexual es un “balanceo” entre lo físico y lo cognitivo que es
diferente para hombres y mujeres. La respuesta sexual masculina es lineal (deseo, excitación y
orgasmo), y es más fácil y rápida; mientras que la respuesta sexual femenina es circular ya que
la excitación y el deseo aparecen y desaparecen continuamente, y no es necesario que el
deseo aparezca antes de la excitación, sino que pueden aparecer por separado. Schnarch
plantea que la respuesta sexual de las mujeres es mucho más cognitiva que la de los hombres.
Hasta ahora se había asumido este último modelo, pero Basson (2002), apoyándose en
estudios donde se afirma que más del 50% de las mujeres con una sexualidad satisfactoria
nunca o rara vez piensan en sexo, defiende que aquellas cuya relación de pareja no es
novedosa, comienzan las relaciones sexuales sin tener deseo y sólo se activan en una situación
de intimidad sin que exista deseo previamente.
 Clasificación de las Disfunciones Sexuales:
Los trastornos o disfunciones sexuales se caracterizan por una alteración en el desempeño o
funcionamiento sexual normal de un sujeto producido en alguna de las fases que componen
típicamente la actividad o la respuesta sexual humana y que genera malestar y fracaso en
quienes la sufren. Pueden ser muy variadas y suelen clasificarse distribuyéndolas entre una u
otras de las fases que componen la actividad sexual siguiendo el modelo de activación sexual
propuesto por Masters y Johnson (1970).
Las disfunciones sexuales abarcan diferentes formas de incapacidad para participar en una
relación sexual deseada. El término deseada es fundamental, ya que la persona debe querer
tener relaciones sexuales. Pueden considerarse trastornos psicosomáticos, puesto que en
muchas ocasiones pueden estar causados por alguna patología orgánica, por lo que es
importante descartar o diagnosticar la patología que los causa, previamente a la intervención
psicológica.
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Por otro lado, para el diagnóstico de una disfunción sexual determinada debemos comparar las
quejas o las anomalías que el sujeto nos expone en consulta respecto a su actividad sexual con
los datos disponibles normalizados sobre lo que idealmente ocurre durante la correspondiente
fase de la actividad sexual que se considera.
Existen diversas disfunciones o trastornos sexuales clasificados en cuatro tipos según el DSMIV-TR (APA, 2000) atendiendo a las diferentes etapas de la respuesta sexual:
1. Trastornos del Deseo Sexual:
a. Deseo sexual hipoactivo
b. Trastorno por aversión al sexo
2. Trastornos de la Excitación Sexual:
a. Trastorno de la excitación sexual en la mujer
b. Trastorno de la erección en el hombre
3. Trastornos del Orgasmo:
a. Trastorno orgásmico femenino
b. Trastorno orgásmico masculino
c. Eyaculación Precoz
4. Trastornos por Dolor:
a. Dispareunia
b. Vaginismo
TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL
Deseo sexual inhibido (Hipoactivo):
A) Disminución o ausencia de fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente
o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clínico,
teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del
individuo, afectan a la actividad sexual.
B) El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal
C) El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I
(excepto otra disfunción sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (drogas, fármacos) o a una enfermedad médica.
Este trastorno tiene una prevalencia relativamente considerable, y suele presentarse con
mayor frecuencia en las mujeres, como demuestran las cifras globales: 30,25 por 100 en las
mujeres y 14,75 por 100 en los hombres (Laumann, Paik y Rosen, 1999).
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Trastorno por aversión al sexo:
A) Aversión extrema persistente o recurrente hacia, y con evitación de, todos (o
prácticamente todos) los contactos sexuales genitales con una pareja sexual.
B) La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones
interpersonales.
C) El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno
psicopatológico, excepto por otro trastorno sexual.
Las características de este trastorno son básicamente idénticas para los hombres y las mujeres.
No se conocen apenas cifras sobre la prevalencia de este trastorno, algo que llama la atención,
pero se supone que es un trastorno bastante raro y más frecuente en las mujeres que en los
hombres, en los que es casi inexistente (Meana, Binik y Thaler, 2008).
TRASTORNOS DE LA EXCITACIÓN SEXUAL
Trastorno de la excitación sexual en la mujer:
A) Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de
lubricación propia de la fase de excitación hasta la terminación de la actividad sexual.
B) El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C) El trastorno sexual no es causado o no se explica mejor por la presencia en el sujeto de
otro trastorno psicopatológico, excepto otra disfunción sexual, y no es debido
exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas o fármacos)
o a una enfermedad médica.
La frecuencia estimada de este problema es de aproximadamente un 27 por 100 de las
mujeres de una edad comprendida entre los 50 y los 59 años (Laumann et al., 1999).
Trastorno de la erección en el hombre:
A) Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una erección
apropiada hasta el final de la actividad sexual.
B) El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C) El trastorno eréctil no es causado o no se explica mejor por la presencia en el sujeto de
otro trastorno psicopatológico, excepto otra disfunción sexual, y no es debido
exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas o fármacos)
o a una enfermedad médica.
Los datos epidemiológicos existentes sobre el trastorno nos indican, siguiendo a Laumann et
al. (1999), una frecuencia del trastorno de un 18 por 100 en los hombres de una edad
comprendida entre los 50 y los 59 años de edad, existiendo un incremento de los casos a partir
de esta edad.
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TRASTORNOS DEL ORGASMO
Trastorno Orgásmico Femenino:
A) Ausencia o retraso, persistente o recurrente, del orgasmo tras una fase de excitación
sexual normal, tomando en consideración la edad de la mujer, el tipo de experiencia
sexual y la intensidad y duración de la estimulación sexual recibida.
B) El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C) El trastorno orgásmico no es causado o no se explica mejor por la presencia en el
sujeto de otro trastorno psicopatológico, excepto otra disfunción sexual, y no es
debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas o
fármacos) o a una enfermedad médica.
Trastorno Orgásmico Masculino:
A) Ausencia o retraso, persistente o recurrente, del orgasmo tras una fase de excitación
sexual normal, en el transcurso de una relación sexual, teniendo en cuenta la edad del
individuo, el tipo de experiencia sexual y la intensidad y duración de la estimulación
sexual recibida.
B) El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C) El trastorno orgásmico no es causado o no se explica mejor por la presencia en el
sujeto de otro trastorno psicopatológico, excepto otra disfunción sexual, y no es
debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas o
fármacos) o a una enfermedad médica.
Este trastorno se manifiesta con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres, en los
que el problema es extremadamente raro, aunque las posibles causas de este fenómeno y las
diferencias continúan siendo motivo de gran controversia (Carrobles y Almendros, 2001)
Eyaculación Precoz:
A) Eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima
antes, durante o poco tiempo después de la penetración y antes de que la persona lo
desee.
B) El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C) La eyaculación precoz no es debida exclusivamente a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia.
El trastorno ocurre con una frecuencia media aproximada de un 30 por 100 en los hombres
entre los 18 y los 59 años de edad, siendo, con diferencia, el trastorno sexual más frecuente en
la población masculina (Laumann et al., 1999).
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TRASTORNOS POR DOLOR
Dispareunia:
A) Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relación sexual, tanto en hombres
como en mujeres.
B) La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.
C) La alteración no es debida únicamente a vaginismo o a falta de lubricación, no se
explica mejor por la presencia de otro trastorno psicopatológico (excepto otra
disfunción sexual) y no es debida exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.
Vaginismo:
A) Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del
tercio externo de la vagina que interfieren en el coito.
B) La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.
C) El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno psicopatológico
(p.ej., un trastorno de somatización) y no es debido exclusivamente a los efectos
fisiológicos directos de una enfermedad médica.
La prevalencia de este trastorno es muy reducida, oscilando alrededor del 1 por 100 o menos
(Fugl-Meyer y Sjögren Fugl-Meyer, 1999).
Dentro de las diferentes disfunciones sexuales podemos encontrar posibles subtipos a
especificar:
- Primario o Secundario.
- General o Situacional.
- Debido a factores psicológicos o a factores combinados.
 Epidemiología general de las disfunciones sexuales:
Las disfunciones sexuales son muy variadas y también bastantes frecuentes en nuestra
sociedad actual. Se estima que su prevalencia general puede alcanzar hasta un 44 por 100, con
un rango entre un 25 y un 63 por 100, en la población femenina; y hasta un 31 por 100 en la
masculina, con un rango entre un 10 y un 52 por 100, según los estudios más relevantes
llevados a cabo sobre el tema (Laumann et al., 1999), aunque los datos se refieren en
exclusividad a la población estadounidense.
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2. MODELOS EXPLICATIVOS
Las disfunciones sexuales presentan una etiología multicausal, ya que, a menudo, se
encuentran diversos factores asociados entre sí. Las causas de estos trastornos son de diversa
índole; orgánicas, culturales o religiosas, de educación e información, históricas, psicológicas…
En la actualidad parece evidente que en la mayor parte de los casos, son los factores
psicosociales los que juegan un papel etiológico fundamental, y no factores orgánicos como se
creía hasta fechas relativamente recientes. Según diversos autores (Kaplan, 1974; Masters y
Johnson, 1970), las causas de estas disfunciones son orgánicas tan solo en un 5-10 por ciento
de los casos. Es más, como se comentó anteriormente, en la mayoría de los casos no existe
una causa única responsable del problema, sino que hay diversos factores que colaboran en la
aparición y mantenimiento del mismo, por lo que debemos recurrir a modelos multicausales
para su explicación.
De todos los factores que veremos más adelante, tal vez sea la ansiedad el que ha sido objeto
de una mayor investigación y controversia. Durante años, se ha asumido de manera
generalizada que la ansiedad inhibe la excitación y la ejecución sexual y que, por consiguiente,
juega un papel fundamental en la génesis y mantenimiento de las disfunciones sexuales. Así,
ya en 1958, Wolpe defiende que la ansiedad contribuye a la aparición de diversas disfunciones
sexuales y sugiere para su tratamiento el uso de la desensibilización sistemática. Más
recientemente, Masters y Johnson (1970) subrayan la importancia del miedo a la actuación en
el origen de las disfunciones sexuales, mientras Kaplan (1974, 1981) otorga el papel central en
la etiología de las disfunciones al miedo al fracaso, al que se une la ansiedad por intentar
satisfacer las demandas de la pareja.
Sin embargo, la amplia aceptación del papel etiológico de la ansiedad en las disfunciones
sexuales (basada en inferencias clínicas) resulta sorprendente a la luz de la evidencia
experimental (véase Barlow, 1986; Beck y Barlow, 1984; Norton y Jehu, 1984). Los resultados
de diferentes estudios parecen indicar, al contrario de lo que se pensaba, que la ansiedad
facilita la activación sexual. Así, diversos trabajos en los que la ansiedad se operativizó de
forma diferente (Barlow, Sakheim y Beck, 1983, con amenazas de choque eléctrico; Hoon,
Wincze y Hoon, 1977, con escenas de accidentes de automóvil; o Lange, Wincze, Zwick,
Feldman y Hughes, 1981, elevando farmacológicamente el nivel de activación mediante
inyección de epinefrina) encontraron que la ansiedad no suponía un deterioro en el
funcionamiento sexual de individuos sexualmente funcionales (es decir, sin disfunción alguna).
Es más, los resultados indicaban que la ansiedad, o no afectaba o facilitaba la excitación sexual.
No obstante, dado que estos datos sólo afectaban a sujetos sin disfunción, los autores se
plantearon la posibilidad de que los sujetos con una disfunción sexual reaccionaran de manera
diferente que aquellos otros sin disfunción ante los estímulos eróticos en situaciones en las
que experimentaban ansiedad. Para comprobar este punto, Beck, Barlow, Sakheim y
Abrahamson (1984a) llevaron a cabo un estudio en el que se comparaba la actividad sexual de
sujetos con y sin disfunción ante amenazas de choque eléctrico. Los resultados indicaron que,
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al contrario que los sujetos sin disfunción, aquellos que presentaban una disfunción sexual
experimentaban una menor excitación sexual en situaciones de amenaza de choque. Por
consiguiente, los datos evidenciaron que la ansiedad afectaba de manera diferente a los
sujetos con o sin una disfunción sexual, de modo que ante amenazas de choques eléctricos los
sujetos sin disfunción incrementaban su activación sexual, mientras aquellos otros con
disfunción la disminuían.
En relación a estas investigaciones que demuestran el importante papel que juega la ansiedad
en la respuesta sexual, así como su funcionamiento diferencial entre sujetos con o sin
disfunción, Barlow (1986) propone un modelo de las disfunciones sexuales en el que los
factores causales de las mismas son un proceso cognitivo y la ansiedad que interactúa con él.
 Modelo de Barlow (1986)
Hace referencia principalmente a la inhibición de la excitación sexual, tanto en el hombre
como en la mujer, aunque según el propio autor puede dar cuenta también de otras
disfunciones sexuales.
Parte de la consideración de la ansiedad como constructo en el que están involucrados tres
sistemas de respuesta (no siempre perfectamente correlacionados):
 fisiológico
 motor
 cognitivo
Sugiere que es posible que los diferentes sistemas de respuesta afecten de manera diferencial
a la activación sexual. Es más, existe una creciente evidencia de la significación funcional del
sistema cognitivo de respuesta en las disfunciones sexuales (Geer y Fuhr, 1976; Henson y
Rubin, 1971; Lansky y Wilson, 1981; Laws y Rubin, 1969), así como un acuerdo entre los
clínicos acerca de la marcada influencia de las respuestas cognitivas sobre la activación sexual,
y por ende, acerca de su papel en la génesis y mantenimiento de las disfunciones sexuales. En
concreto, autores tan influyentes como Masters y Johnson (1970) y Kaplan (1974) apuntan la
relevancia de la distracción y de la interferencia cognitiva en el desarrollo de las disfunciones
sexuales.
Para comprobar experimentalmente el papel de los aspectos cognitivos de la respuesta de
ansiedad en la actividad sexual, el grupo de investigación dirigido por David H. Barlow ha
llevado a cabo diversos estudios, cuyos resultados sugieren que hay cuatro factores que
diferencian a los sujetos con y sin disfunción sexual (específicamente, estos autores estudian
hombres con trastornos de la excitación):
1) La presentación de distractores de carácter neutro (no sexual) disminuye la activación
sexual de los sujetos sin disfunción, pero no altera la activación de los sujetos
disfuncionales (Abrahamson, Barlow, Sakheim, Beck y Athanasiou, 1985).
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2) Los sujetos funcionales y los disfuncionales reaccionan de manera diferente a los
distractores cuando éstos son estímulos sexuales (Abrahamson, Barlow, Beck, Sakheim
y Kelly, 1985; Beck, 1984; Beck, Barlow y Sakheim, 1983; Beck, Barlow, Sakheim y
Abrahamson, 1984b; Sakheim, Barlow, Beck y Abrahamson, 1984). En concreto, los
resultados indicaron que los sujetos con disfunción se distraían de las claves eróticas
de la situación (con la consiguiente disminución de la activación sexual) cuando
aparecían estímulos distractores que suponían una demanda de rendimiento sexual,
mientras que su activación sexual no se veía afectada o incluso mejoraba con la
presentación de estímulos distractores neutros o de carácter sexual sin demandas de
rendimiento. Por el contrario, en los sujetos sin disfunción la activación sexual se veía
facilitada por los estímulos sexuales que implicaban demanda, mientras que los
estímulos distractores o los sexuales sin demandas distraían al individuo disminuyendo
su activación sexual.
3) Mientras que los sujetos sin disfunción manifiestan respuestas afectivas positivas en
este tipo de contexto, los sujetos disfuncionales presentan respuestas afectivas
negativas en contextos sexuales, que pueden llevar a la evitación de las claves eróticas
de la situación, facilitando la interferencia cognitiva mediante la focalización de la
atención en las claves situacionales de carácter no sexual (Abrahamson y cols., 1985;
Beck, 1984).
4) Por último, los sujetos funcionales y disfuncionales se diferencian en sus estimaciones
del control que ejercen sobre la activación sexual, que es subestimado por los sujetos
con disfunción (Abrahamson, Barlow y Abrahamson, 1989; Beck, Barlow y Sakheim,
1983; Sakheim, Barlow, Abrahamson y Beck, 1987). Además, los sujetos con
disfunciones sexuales tienden a subestimar también su activación sexual (Sakheim,
1984, con hombres; Morokoff y Heiman, 1980, con mujeres).
Retomando todos estos datos, los sujetos disfuncionales se centran en pensamientos
irrelevantes a la actividad sexual, atendiendo fundamentalmente al rendimiento y a otra serie
de indicios no relacionados con las claves eróticas de la situación, que interfieren con la
activación sexual. Por esta razón, los estímulos distractores neutros no tienen efecto inhibidor
de la actividad sexual en estos sujetos, puesto que ya están «distraídos».
 Etiología
Centrándonos en los aspectos etiológicos, Masters y Johnson (1970) proponen que las
disfunciones sexuales tienen como causas próximas o inmediatas la adopción del “rol de
espectador” y el miedo acerca de la actuación o el rendimiento en la relación sexual, pero
incorporan además una serie de causas históricas que inciden indirectamente en la disfunción
a través de su influencia sobre las causas próximas. Entre esos factores históricos, Masters y
Johnson mencionan aspectos como determinada formación religiosa, la existencia de un
trauma psicosexual, la presencia de inclinaciones homosexuales, el excesivo consumo de
alcohol, problemas fisiológicos, el consejo inadecuado y algunos factores socioculturales.
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Entre las diferentes causas físicas que afectan o pueden afectar al desarrollo de disfunciones
sexuales se pueden diferenciar:
-
Las que ejercen un efecto directo sobre la disfunción. Según Labrador (1994), algunas
enfermedades relacionadas con el sistema cardiovascular, como la enfermedad
oclusiva aortoilíaca, la arterioesclerosis o la hipertensión pueden producir disfunciones
en la erección.
-
Las que ejercen un efecto indirecto a través de las reacciones psicológicas provocadas
por la enfermedad física, la intervención quirúrgica, etc. En estos casos, la enfermedad
produce reacciones negativas en la persona que se ve afectada por la enfermedad,
especialmente la anticipación de resultados negativos si intenta la relación sexual
(como dolor, fracaso,…), con la consiguiente disminución de la autoestima. Pero
también las personas que rodean al sujeto tienen reacciones negativas que pueden
incidir en la aparición de disfunciones sexuales. Así, es habitual que la pareja sexual
experimente ansiedad y/o culpa ante los acontecimientos y desorientación acerca de
qué postura adoptar respecto a las relaciones sexuales. Por último, algunos
profesionales de la salud no saben cómo actuar en estas situaciones, por lo que no
aportan al paciente información sobre la pauta de conducta a adoptar o, en el peor de
los casos, proporcionan informaciones inadecuadas o inexactas (Crespo, Labrador y de
la Puente, 2011).
Otro aspecto a considerar en la etiología de las disfunciones sexuales es el efecto de diversos
fármacos y drogas que actúan directamente sobre la conducta sexual o que la afectan de
forma indirecta como efecto secundario a su acción sobre alguna otra parte del organismo
(antihipertensivos, tranquilizantes, etc.). La información disponible indica que algunas drogas
(alcohol, marihuana, opiáceos y otras) pueden tener una notable influencia, habitualmente
inhibidora, sobre la conducta sexual (Hawton, 1985).
Alternativamente, existen una gran variedad de factores psicológicos relevantes en la etiología
de las disfunciones sexuales. Hawton (1985) propone una clasificación en función de su
momento de actuación, en factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento. Los
primeros, los predisponentes, incluyen todos aquellos factores que actúan preparando o
facilitando la aparición, a medio o largo plazo, de las disfunciones. Por su parte, los factores
precipitantes hacen referencia a las experiencias o situaciones que desencadenan a corto plazo
la aparición de las disfunciones, siendo los factores de mantenimiento los que explican la
persistencia de la disfunción.
12
FACTORES
PREDISPONENTES
FACTORES
PRECIPITANTES
FACTORES
MANTENEDORES





Educación moral y religiosa restringida
Relaciones deterioradas entre los padres
Inadecuada educación sexual
Primeras experiencias sexuales traumáticas
Inseguridad en el rol psicosexual durante los primeros años










Nacimiento de un hijo
Alteración general en la relación de pareja
Infidelidad
Expectativas no razonables
Disfunción en el compañero
Fracaso fortuito previo
Reacción a factores orgánicos
Edad (y cambios en las respuestas como consecuencia de ésta)
Depresión y ansiedad
Experiencia sexual traumática











Ansiedad por el rendimiento
Anticipación de fallo o fracaso
Culpabilidad
Pérdida de la atracción en la pareja
Pobre comunicación en la pareja
Problemas generales en la relación de pareja
Miedo a la intimidad
Alteración de la propia imagen
Juego erótico restringido
Información sexual inadecuada
Trastorno psiquiátrico (depresión, alcoholismo, anorexia, estados
ansiosos…)
A modo de resumen, cabe destacar tres aspectos o factores que suelen estar presentes en la
mayor parte de las disfunciones sexuales (Labrador, 1994):
1) La ansiedad asociada a las relaciones sexuales
2) La falta de habilidades y conocimientos sobre el desarrollo sexual propio y de la pareja
3) La adopción del rol de espectador en la relación
Junto a estos tres factores es de resaltar la importancia de una inadecuada educación sexual.
Existen una gran cantidad de suposiciones incorrectas acerca de la sexualidad que gozan de
una amplia difusión social y que constituyen el núcleo de la educación y la información sexual
de buena parte de la población (a través de la información proporcionada por padres,
compañeros, e incluso medios de comunicación social). Estas creencias erróneas, que son lo
que habitualmente se denominan «mitos sexuales», hacen a la persona más vulnerable al
desarrollo de disfunciones sexuales, al mismo tiempo que contribuyen al mantenimiento de
estas alteraciones una vez desarrolladas.
13
ETIOLOGÍA ESPECÍFICA PARA EL TRASTORNO DE DISFUNCIÓN ORGÁSMICA FEMENINA
Causas físicas
Causas
psicológicas
-
Diabetes avanzada
-
Trastornos neurológicos
-
Estados de carencia hormonal
-
Lesiones pélvicas
-
Desgarros
-
Adherencias en el clítoris
-
Estado de la musculatura perivaginal
-
Consumo de sustancias (alcohol, tranquilizantes, antihipertensivos)
-
Inadecuada educación sexual (actividad sexual con fines únicamente reproductores)
-
Rigidez moral o puritanismo
-
Primeras experiencias traumáticas
-
Falta de información
-
Autoconcepto negativo (sentimientos negativos hacia el propio cuerpo)
-
Aspectos culturales que enfatizan que en una relación es la mujer quien debe satisfacer al
hombre (papel pasivo de la mujer)
-
Temor a perder el control (gritar, desmayarse o perder el control de algunas de sus funciones
corporales)
-
Sensación de inseguridad
-
Temor a no satisfacer a la pareja y perderla
-
Estimulación inadecuada (es frecuente la presencia de este trastorno en mujeres cuya pareja
presenta eyaculación precoz)
14
3. EVALUACIÓN
Una evaluación correcta es la herramienta más importante a la hora de intervenir en el campo
de la salud sexual. La evaluación en sexología plantea algunas diferencias y dificultades
asociadas con respecto a la evaluación psicológica o médica (Cabello, 2010):
 Dificultad para la obtención de los datos referentes a aspectos muy íntimos de la
persona.
 Necesidad del manejo de los aspectos biológicos, psicológicos y sociales que inciden en
la sexualidad.
La primera pregunta a la qué tenemos que dar respuesta es ¿Qué evaluar? debemos evaluar
los estímulos sexuales, el sujeto receptor de dichos estímulos sexuales en su triple vertiente
biológica, psicológica y social, las respuestas dadas por el mismo y las consecuencias que
acarrean (Cabello, 2010).
 OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN (Cabello, 2010; Carrasco, 2001):
Distintos autores proponen objetivos diferentes de la evaluación de las disfunciones sexuales.
A modo de resumen, son relevantes los objetivos propuestos por Cabello (2010):





Constatar si es terapia sexual lo que la persona necesita.
Realizar un diagnóstico diferencial entre problemática física y psíquica.
Estudiar la personalidad del sujeto para optimizar la intervención.
Evaluar el grado de motivación que le lleva a consulta.
Contrastar sus actitudes sexuales.
Así como aquellos propuestos por Carrasco (2001):
 Definir la naturaleza del problema sexual.
 Obtener información que posibilite formular una explicación respecto al origen del
problema.
 Recoger datos que posibiliten el análisis funcional que permita identificar aquellos
factores que están teniendo un papel relevante en el mantenimiento del problema. Así
como determinar los factores predisponentes y precipitantes.
 Especificar los cambios que se desean y diseñar una estrategia de intervención
 TÉCNICAS EMPLEADAS (Carrasco, 2001):
Las técnicas usualmente empleadas en la evaluación de las disfunciones sexuales coinciden en
la mayoría de los casos para los diferentes trastornos, aunque debido a la especificidad de
cada uno de ellos, también será necesario usar técnicas más específicas.
15
Las técnicas generales son las siguientes: entrevista clínica (Historia Sexual), cuestionarios o
autoinformes, autoobservación o autorregistros, exploración clínica (urológico o ginecológico)
y registro psicofisiológico
ENTREVISTA O HISTORIA SEXUAL
Constituye la herramienta más importante. Existen distintos modelos de Historia Sexual, entre
los que destacan el modelo de entrevista de Masters y Johnson (1970), Kaplan (1974), Lobitz y
Lobitz (1978), Lopiccolo y Heiman (1978), Hawton (1988). No obstante, en la práctica cada cual
va elaborando su propio esquema. Es conveniente que esta primera entrevista se lleve a cabo
con los dos miembros de la pareja de forma conjunta, ya que de esta forma se consigue una
visión global de las dificultades sexuales al observar la forma en la que la información es
presentada por cada uno de los componentes de la pareja, la forma en la que tratan el tema,
así como la responsabilidad que cada uno de ellos asume en la situación y la motivación que
muestran para participar en el proceso terapéutico (Carrasco, 2001).
En la primera sesión, el terapeuta explica las pautas generales de trabajo que se seguirán para
la obtención de la información, el número de entrevistas programadas, tanto individuales
como en pareja, así como la utilización de otras formas de recogida de información como los
autoinformes. Es también en este momento cuando conviene comentar la posibilidad de que
se requieran exámenes médicos exploratorios o la obtención de medidas psicofisiológicas que
permitan descartar causas orgánicas, ya que, de ser así, el tratamiento sería diferente
(Carrasco, 2001).
Los aspectos más importantes que debe contener la historia sexual son los siguientes
(Carrasco, 2001):
 Ambiente familiar
 Mensajes sobre la sexualidad
 Experiencias sexuales tempranas
 Experiencias traumáticas
 Educación e información sexual
 Primeras experiencias sexuales en la adolescencia
 Imagen corporal
 Relaciones sexuales anteriores a la actual relación
 Acontecimientos sexuales estresantes
 Experiencias sexuales con la pareja actual
También es imprescindible obtener una descripción detallada de las actividades diarias de los
pacientes para identificar los refuerzos que mantienen la situación.
En el Instituto Andaluz de Sexología y Psicología se emplea un modelo de entrevista sexológica
elaborado por Francisco Cabello, que tiene como objetivo conseguir la hipótesis explicativa de
cualquier caso en tres sesiones (Cabello, 2010):
16
Primera sesión:





Datos sociodemográficos
Problemática actual: Además de la descripción del problema se debe dimensionar el
mismo averiguando si el trastorno es primario o secundario. Si la aparición ha sido
brusca o paulatina y si se da en todas las ocasiones (generalizado) o sólo en situaciones
concretas (situacional). Igualmente se investigarán las contingencias de aparición, es
decir, con qué coincide o cursa la aparición del conflicto.
Conductas sexuales: Se investiga la frecuencia y periodicidad de las relaciones
sexuales, tiempo dedicado a juegos eróticos, posturas y secuencias sexuales que son
más satisfactorias o menos problemáticas para el paciente, etc.
Antecedentes médicos: Cada disfunción sexual requiere su propia indagación, pero en
general, se hace imprescindible preguntar acerca de antecedentes familiares,
enfermedades padecidas o en padecimiento actual, ingesta de fármacos, hábitos
tóxicos (tabaco, alcohol, drogas, etc.). También se debe obtener información sobre el
método anticonceptivo empleado y en el caso de la mujer, acerca de las dificultades
menstruales.
Aspectos cognitivos: Investigar acerca de las atribuciones del problema. Pensamientos
antes, durante y después de la relación, y expectativas sobre la sexualidad ideal. Visión
que se tiene sobre las propias características sexuales. Es también el momento de
investigar el nivel de motivación ante el posible tratamiento y si se acude por voluntad
propia o por iniciativa de la pareja.
Segunda sesión:


Historia psicosexual: Se investiga todo lo relacionado con el erotismo a lo largo del
ciclo vital. Es muy relevante determinar las condiciones de las primeras relaciones
sexuales y analizar los comportamientos con las distintas parejas, evaluando qué
circunstancias mejoraban o empeoraban la respuesta sexual.
Relación de pareja: Se investiga la comunicación, los motivos frecuentes de discusión,
el nivel de acuerdo en las tareas, el tiempo y metas que comparten, la regulación del
ocio, etc.
Tercera sesión:



Educación de la sexualidad: Se indagará en las fuentes de conocimiento sexual,
expresiones afectivas de los padres, relación y aportaciones de los amigos, etc.
Verificar la religiosidad o influencias de carácter esotérico.
Historia familiar: Tipo de relación y comunicación con los padres, así como las
actitudes sexuales de los padres y hermanos. Es fundamental estudiar el estilo de
apego, el cuál va a determinar el tipo de relación con los amigos y parejas; además, en
ocasiones predice el tipo de comportamiento sexual.
Acontecimientos vitales: Se investigan situaciones pasadas que hayan podido generar
un trauma. Situaciones vitales que cambiaría, problemas económicos, familiares,
abusos o agresiones sexuales, etc.
17


Estilo de vida: Se parte de la idea de que algunos estilos de vida son prácticamente
incompatibles con una sexualidad saludable.
Antecedentes psiquiátricos: Es necesario investigar si se han padecido o persisten
trastornos de ansiedad, episodios depresivos y otros cuadros psicopatológicos.
CUESTIONARIOS
Tienen la ventaja del procesamiento estadístico y la desventaja de la pérdida de datos
intuitivos por parte del terapeuta. Es necesaria cierta cautela a la hora de administrarlos, pues,
el mero hecho de cumplimentarlos modifica algunas conductas posteriores. Además, se
debería tener en cuenta el posible sesgo de deseabilidad social a la hora de interpretar los
datos obtenidos mediante ellos. Entre los cuestionarios disponibles destacan (Cabello, 2010;
Carrasco, 2001):
 Inventario de arousal sexual (SAI-E: Hoon, Hoon y Wineze, 1977)
 Inventario de satisfacción sexual (GRISS: Golombok y Rusrt, 1986)
 Índice internacional de disfuncion eréctil (IIEF: Rosen et al., 1997)
 Índice de la función sexual femenina (FSFI: Rosen et al., 2000)
 Perfil de respuesta sexual (Pion, 1975)
 Inventario de funcionamiento sexual de Derogatis (Derogatis y Melisaratos, 1979)
 Inventario de interacción sexual ( IIS; LoPiccolo y Steger, 1974)
 Inventario de excitación y ansiedad sexual (Hoon et al., 1976; Chambless y Lifshitz,
1984)
 Inventario de miedos sexuales (Annon, 1975).
 Inventario de placer sexual (Annon, 1975).
Los dos últimos son especialmente útiles en casos de aversión sexual. En la consulta diaria los
de mayor utilidad son el IIS (Inventario de interacción sexual), el GRISS (Inventario de
satisfacción sexual) y el SAI-E (Inventario de arousal sexual). En el Instituto Andaluz de
Sexología y Psicología se utilizan casi de forma sistemática el GRISS, SAI-E e IIS (Cabello, 2010).
AUTORREGISTROS
Los autorregistros pueden tener una gran utilidad en terapia ya que suponen un recurso fácil
de manejar que además suele ayudar a paciente y terapeuta a recopilar información
relacionada con el avance de la misma (Carrasco, 2001).
Según esta autora, pueden emplearse dos tipos:
- Narrativos: Descripciones espontáneas sin un formato predefinido.
18
-
Formales: Descripciones con un formato predefinido, que pueden ayudar al paciente a
formalizar de manera concreta su evaluación de una situación o tarea determinada.
Sin embargo, en sexología hay que tener en cuenta una serie de consideraciones respecto al
uso y utilidad de los autorregistros. No resulta fácil someter a personas con disfunciones al
relato exhaustivo de sus relaciones. De hecho, a nivel experimental, se ha demostrado que
abandonan antes quienes se imponen una dura disciplina para rellenar éstos. De todas formas,
el reto fundamental a la hora de prescribir un autoregistro es precisamente evitar la
autoobservación, ya que éste fenómeno puede incidir de forma negativa en todas las
disfunciones sexuales.
Normalmente los datos que se incluyen en los autorregistros por ser los más relevantes a la
hora de aportar información útil son:
 Día, hora, situación y duración de las tareas prescritas.
 Acciones, pensamientos, y sentimientos antecedentes y durante a la experiencia.
 Grado de satisfacción y pensamientos y sensaciones posteriores a la experiencia.
 Además dependiendo de la disfunción, puede ser útil completar el autorregistro con el
nivel de ansiedad experimentado antes, durante y posterior a la tareas prescritas.
A veces, cuando los niveles de ansiedad son muy elevados y existen creencias irracionales que
aconsejan una reestructuración cognitiva, pueden ser muy útiles estos autorregistros, ya que
facilitan el trabajo y sirven para involucrar y concienciar al paciente (Cabello, 2010).
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Tal y como Cabello (2010) afirma, esta exploración clínica resulta imprescindible en algunas
disfunciones sexuales, especialmente en disfunción eréctil, eyaculación precoz, aneyaculación,
vaginismo, trastorno de excitabilidad y algunas anorgasmias. Aún así, la identificación de
problemas médicos responsables de la disfunción no siempre va a permitir descartar la
necesidad de una terapia sexual (Carrasco, 2001), ya que puede ocurrir que el tratamiento
médico no erradique el problema físico, siendo necesario que la pareja ajuste su
funcionamiento sexual a las limitaciones o dificultades existentes o que, desapareciendo las
causas orgánicas, el problema sexual se mantenga afectado por otros factores de carácter
relacional o psicológico.
REGISTRO PSICOFISIOLÓGICO
En los últimos tiempos han aparecido sistemas de medición específicos de la respuesta genital,
entre ellos la fotopletismografia peneana y vaginal, el uso de termistores, medidores de la
tensión pubococcígea, medición del reflejo bulbocavernoso, etc. Una de las funciones
principales de este tipo de técnicas es ayudar a la discriminación de problemas de etiología
orgánica frente a funcional, analizar las preferencias estimulares de los sujetos, así como
comprobar la evolución del tratamiento. (Cabello, 2010).
19
Por último, cabe reiterar que cada disfunción puede requerir aspectos específicos en su
evaluación. Normalmente, para cada disfunción será necesario hacer hincapié en
determinadas informaciones sobre otras en la historia sexual. De igual modo, existen
cuestionarios específicos para determinadas disfunciones y las medidas psicofisiológicas y la
exploración médica también cambiarán para cada disfunción.
20
4. TRATAMIENTO
En los tratamientos de la terapia sexual existe un punto de inflexión a mediados de los años
60, cuando Masters y Johnson publican sus obras La Respuesta Sexual Humana (1966) e
Incompatibilidad sexual humana (1970), que cambian la manera de entender la intervención
clínica en estos trastornos. Desde el tratamiento propuesto por Masters y Johnson al
momento actual, la evolución de los tratamientos ha sido muy importante, aunque no tanto
por cambios en los enfoques terapéuticos o en la explicación de los problemas, sino más bien
por variaciones introducidas a lo que estos autores ya propusieron (Crespo, Labrador y de la
Puente, 2008).
Por lo tanto, puede decirse que los tratamientos de las disfunciones sexuales son algo
relativamente reciente, pero a pesar de ello han conseguido resultados bastante satisfactorios
y una elevada eficacia. En el informe de 1998 de la Task Force on Promotion and Dissemination
of Psychological Procedures (TFPDPP) (Chambless et al., 1998) se incluyen entre los
tratamientos empíricamente validados. En concreto entre los tratamientos probablemente
eficaces, los siguientes:



Aproximación de tratamiento combinado de Hurlbert para el bajo deseo sexual
femenino (Hurlbert, White, Powell y Apt, 1993)
Terapia sexual de Masters y Johnson para la disfunción orgásmica femenina (Everaerd
y Dekker, 1981)
Combinación de terapia sexual y marital de Zimmer para el bajo deseo sexual
femenino (Zimmer, 1987).
Estos son los tratamientos cuya eficacia se considera empíricamente validada, aunque son muy
pocos y sólo para algunas de las disfunciones. Esto no quiere decir necesariamente que no
existan otros tratamientos eficaces para estos problemas, sólo que no han demostrado aún
empíricamente su eficacia, al igual que tampoco se ha demostrado científicamente su
ineficacia (Labrador y Crespo, 2010).
LoPiccolo (1978) planteaba que todo tratamiento de una disfunción sexual,
independientemente de cuál sea, debería incorporar el trabajo sobre los siguientes objetivos
generales:









Potenciar la responsabilidad mutua y compartida ante el problema
Mejorar la información sexual de la pareja
Favorecer el cambio de actitudes limitadoras
Eliminar la ansiedad de rendimiento
Aumentar y mejorar la comunicación de la pareja
Mejorar la técnica sexual
Cambiar los estilos de vida destructivos
Cambiar los roles sexuales rígidos
Prescribir tareas sexuales específicas
21
MODELO DE MASTERS Y JOHNSON
Estos autores propusieron un programa de intervención de corta duración (23 semanas),
dirigido a ambos miembros de la pareja y centrado exclusivamente en el tratamiento del
problema sexual. Los resultados que aportaban como aval de sus intervenciones eran
espectaculares, informando haber obtenido éxito terapéutico en alrededor del 80% de los
problemas tratados (aunque con variaciones importantes, por ejemplo el 59.4% de los casos
de impotencia primaria y el 97.3% de los casos de eyaculación precoz (Crespo, Labrador y de la
Puente, 2008).
Este enfoque de Masters y Johnson se caracteriza por los siguientes factores (Fonts, 2012):








El paciente es la pareja, no solamente el individuo que “padece” la disfunción.
El equipo terapéutico está formado por una pareja de profesionales, para facilitar la
comunicación de cada miembro de la pareja, debido al nivel de prejuicios prevalentes
en la sociedad de la época
Recogida de datos es muy precisa, dado que se solicita información no solo de los
aspectos relacionados directamente con la disfunción sino también sobre aspectos
emocionales y relacionales.
Evaluación del nivel de información sexual previo a la intervención, para facilitar la
información necesaria para el correcto desarrollo de la intervención.
Evaluación de la calidad de la comunicación interpersonal, así como de los posibles
miedos e inseguridades de la pareja.
Evaluación de los condicionantes sociales, educativos y religiosos, que puedan tener
algún tipo de influencia disfunción.
Aislamiento durante la terapia. La pareja se concentra exclusivamente en la tarea, y
dedica un tiempo determinado a las entrevistas y a las tareas.
Modelo de intervención sustentado en indicaciones y tareas precisas. Se emplea la
situación de “Mesa Redonda”, donde se reúnen conjuntamente los miembros de la
pareja y los terapeutas para exponer los resultados de la evaluación, valoración del
problema y probabilidades de éxito, así como para analizar las causas e iniciar los
ejercicios de focalización sensorial.
Puede decirse que los ejercicios de focalización sensorial es una de las aportaciones más
específicas y características de este enfoque. Masters y Johnson (1970) desarrollaron la
“focalización sensorial” para ayudar a la pareja a focalizarse en las sensaciones en lugar de
hacerlo sobre su actuación. Con ellos, se pretende lograr que la pareja recupere las
sensaciones, actitudes y respuestas positivas y placenteras a nivel sensual y erótico. Puede
decirse que es una técnica de desensibilización, en la que se realiza una exploración mediante
caricias alternativas de la totalidad de la superficie corporal, tocando y acariciando ambos con
las manos, alternativamente. Tiene por objetivos la desaparición del miedo, la ansiedad o
inhibiciones, así como potenciar la seguridad, la confianza, comunicación, espontaneidad,
libertad y placer. En general, fue diseñada para producir el cambio de forma gradual, lo cual
podría llegar a ser frustrante, si lo unimos a que se recomienda no realizar el coito desde el
22
inicio de la terapia. En su planteamiento óptimo, la focalización sensorial es estructurada pero
flexible. Se estructura, puesto que se da a los pacientes instrucciones explícitas, pero puede
adaptarse a las circunstancias singulares de cualquier pareja (Carey, 1997).
La focalización sensorial sería por tanto una desensibilización sistemática en vivo, que se
desarrolla en seis fases, aunque no necesariamente deben realizarse las seis. Dependiendo de
la disfunción y el tratamiento que se vaya a seguir, se pueden prescribir la realización de solo
algunas de ellas. Concretamente, las primeras fases de la focalización sensorial suelen ser
comunes a muchas disfunciones y distintos tipos de tratamientos. El proceso de focalización
sensorial es el siguiente:
1. Focalización sensorial I: Tiene como objetivo que se pierda la ansiedad y adquirir una
sensación de comodidad en un ambiente erótico. Se basa en la realización de caricias
de forma alternativa. Uno de los miembros de la pareja será el emisor de las caricias y
el otro será el receptor y pasado un tiempo se intercambian los papeles. Los
participantes deben concentrarse en el placer de recibir. Se prohíbe acariciar los
genitales y también realizar el coito. No se pretende provocar la excitación sexual, sino
despertar la sensualidad en cada uno, sin prisas.
2. Focalización sensorial II: Comienza de la misma forma que la fase anterior, pero
incluye las caricias de los genitales, manteniendo la prohibición del coito. Esta tarea
tiene como objetivo que el individuo aprenda a centralizar su atención en sus propias
sensaciones y no en las sensaciones de su propia pareja.
3. Focalización sensorial III: La pareja se acaricia ahora de forma simultánea todo el
cuerpo, incluidos los genitales. Hasta esta etapa sólo se trabaja la excitación.
4. Experiencia de orgasmo extravaginal sin realizar el coito. Incremento de la
estimulación realizada en la etapa anterior. La pareja puede recurrir a estimularse
hasta llegar al orgasmo (manual u oralmente). Se permite tener orgasmos pero no aún
el coito.
5. Penetración con orgasmo extravaginal. El objetivo es el coito sin exigencias, sin
movimientos impulsivos ni bruscos y sin llegar al orgasmo intravaginal. El orgasmo se
consigue de forma extravaginal. Si alguno de los dos experimentara ansiedad, se
volvería a la fase uno hasta que dicha ansiedad disminuya y luego, si quieren, pueden
continuar por la fase en la que se encontraban.
6. Realización de coito normal sin ninguna restricción. Se tiene como objetivo conseguir
el orgasmo intravaginal.
Además en el modelo de Masters y Johnson, esta técnica se combina con otras específicas en
función del problema. Este enfoque es claramente conductual: se realizan tareas sexuales
diarias (al menos una vez al día, lo ideal son dos, además en horas tranquilas, etc.).
Los ejercicios de focalización sensorial permiten/ofrecen:
- Que la pareja los realice en la intimidad y desnudos
- Turnarse para dar y recibir caricias en zonas no genitales
23
- Aprender a dar placer sin pedir nada a cambio
- Al prohibir la actividad genital, se libera la presión de “funcionar”
- Permitirse disfrutar sin atender al otro
- La única responsabilidad es dirigir las caricias enseñando lo que resulta placentero.
En resumen, Masters y Johnson nos proponen un modelo de intervención muy estructurado y
focalizado, de corta duración, en pareja, de base fisiológica, conductual y cognitiva, que tiene
muy en cuenta los aspectos relacionales de la pareja, así como una variedad de condicionantes
sociales y educativos, con tareas, técnicas y prescripciones concretas, que exigen un elevado
grado de implicación en el proceso (Fonts, 2012).
En la actualidad muchas de las aportaciones de Masters y Johnson siguen plenamente
vigentes, aunque según Fonts (2012) por motivos diversos, algunos de sus factores de éxito
son, hoy en día, de difícil aplicación, especialmente el uso de parejas de co-terapeutas, el
aislamiento durante la terapia, y la exhaustiva selección de pacientes, lo que hacía que sus
porcentajes de éxito fueran muy superiores a los conseguidos por otros terapeutas.
A partir de este modelo de Masters y Johnson se están desarrollando todos los tratamientos
actuales, incorporándole como ya se ha dicho, solo algunas pequeñas variaciones. En general,
a la hora de abordar la evaluación y tratamiento de cualquier disfunción sexual es necesario
tener en cuenta los siguientes principios básicos (Labrador 1994):





El desarrollo y mantenimiento de una disfunción sexual es un problema que afecta a
una pareja y la forma que ésta tiene de comportarse es la responsable de dicha
disfunción. En consecuencia, el objetivo no debe ser modificar las conductas de uno u
otro, sino las conductas de ambos, más en concreto las conductas que utilizan en sus
relaciones sexuales.
Como requisito previo al desarrollo de cualquier programa de intervención específico
es necesario prácticamente siempre dar una información y educación sexual adecuada
a ambos miembros de la pareja. En muchos casos, esto puede ser suficiente para
superar su disfunción, pero en todos es necesario para poder proceder
posteriormente al desarrollo de los programas de intervención más específicos.
En la mayor parte de los casos es necesario disminuir la ansiedad asociada a la
relación sexual o a las actividades sexuales en general. La mejor forma de conseguir
reducir esta ansiedad consiste en enseñar a la persona técnicas y habilidades que la
permitan controlarla a voluntad. Procedimientos como la relajación, técnicas de
exposición o inoculación del estrés pueden ser muy útiles al respecto.
El aumento de la comunicación y la mejora en las relaciones generales de la pareja es
determinante para conseguir resultados positivos.
Los tratamientos deben incluir una parte práctica de entrenamiento en cómo
desarrollar las nuevas conductas sexuales más adecuadas para la relación con la
pareja (por ejemplo, cómo y cuándo acariciar, posturas para realizar el coito...).
También es muy importante el entrenamiento en conductas de relación más social
(cómo comunicar interés o afecto, cómo expresar preferencias o negarse a
determinadas propuestas...). En general, todas aquellas conductas que se conocen
24
como «habilidades sociales», en especial las dirigidas a relacionarse con personas de
distinto sexo.
A partir de estas consideraciones generales se han desarrollado diferentes programas de
intervención, muchos de ellos están orientados al tratamiento en pareja, mientras que en
otros casos se considera la posibilidad de ofrecer tratamiento a las personas sin pareja, pues
en algunos casos la presencia de la disfunción dificulta o imposibilita el conseguir pareja o
mantenerla.
Tales pautas de actuación para cada tipo de disfunción sexual permite, en la mayoría de los
casos, obtener buenos resultados terapéuticos; pero aún así, la intervención de estos
trastornos excede el ámbito de competencias de un solo profesional, por lo que el trabajo
conjunto de un equipo multidisciplinar es un requisito fundamental (Font, 2012).
Actualmente, la mayoría de las terapias sexuales suelen estructurarse alrededor de cinco fases
fundamentales, contando con los siguientes componentes (Crespo, Labrador y de la Puente,
2008):

Fase I: Evaluación y diagnóstico de la disfunción. La primera entrevista suele realizarse
con la pareja conjuntamente y está orientada fundamentalmente para detectar la
motivación de la pareja (¿quién demanda?, ¿quién viene a consulta?...). Se debe
especificar claramente: si el trastorno es primario o secundario, la posible relación con
un trastorno orgánico (contar con el pertinente informe médico si es posible) y la
historia sexual tanto individual como de pareja. Además, en todos los casos de
disfunciones sexuales el tratamiento debe realizarse tras descartar una posible causa
orgánica.

Fase II: Educación e información sobre la sexualidad: En este momento se explica la
necesidad de contar con ambos miembros de la pareja en la terapia ya que el
problema y sus soluciones incumbe a ambos miembros. Además se presentan: las
líneas y objetivos generales del tratamiento, se discuten las ideas erróneas y las dudas,
se modifican las creencias y actitudes; y se explican los datos del análisis
funcional/cognitivo realizado, que servirán para marcar los objetivos y las
intervenciones del programa de tratamiento específicas. Cuando el cliente dispone los
conocimientos adecuados, es cuando se pueden establecer los objetivos concretos a
lograr con cada paciente y proceder a la intervención terapéutica más concreta.

Fase III: Focalización sensorial: tras la educación, la focalización sensorial es el eje
central de la terapia sexual, aplicable en todos los casos. El objetivo de la focalización
sensorial es conseguir que ambos miembros de la pareja identifiquen y tomen
conciencia de sus propias sensaciones corporales (sensoriales y sexuales). Sólo se
pretende que cada uno desarrolle su propia sensibilidad en relación con la pareja,
mediante episodios de exploración alternada del cuerpo de la pareja y caricias mutuas.
Durante esta fase, se prohíbe el coito, para que ningún miembro de la pareja se sienta
obligado a “cumplir”. En un primer momento, los episodios de exploración y caricias se
restringen a zonas corporales no genitales (focalización sensorial) y después se
25
permite ya acariciar genitales y pechos de la mujer (focalización sexual). Es importante
concentrarse en identificar y disfrutar de la estimulación que le proporciona la pareja y
a su vez aprender a proporcionarla estimulación placentera. Este proceder no sólo
enseña a disfrutar de la relación sexual (disfrutar es el objetivo, no «lograr» nada en
concreto, como erecciones u orgasmos), sino también a reducir la ansiedad ante estas
relaciones y mejorar la intimidad y comunicación de la pareja. Prácticamente en todos
los casos se sigue el procedimiento desarrollado por Masters y Johnson (1970).

Fase IV: Desarrollo de técnicas específicas para cada uno de los trastornos. Esta fase se
centra sobre los objetivos más estrictamente sexuales y con los que se emplean
técnicas más específicas, como nuevas formas de aproximación, uso de fantasías,
reducción de la ansiedad de realización, control de respuestas sexuales específicas
También implica en muchos casos el trabajo sobre objetivos no estrictamente
sexuales, pero sí relacionados con el funcionamiento de la pareja, como mejora de la
comunicación o incremento de la intimidad, preparación del ambiente, etc.

Fase V: Evaluación de los resultados. Cuando ya se ha desarrollado la intervención
terapéutica se trata de evaluar los resultados, establecer procedimientos para
mejorarlos, si fuera necesario, y facilitar el que se mantengan.
EPITEX
Un ejemplo de modelo actual basado en estas fases y desarrollado en España para la
intervención en las disfunciones sexuales es el modelo EPITEX (Carrobles y Sanz, 1991). Para
Carrobles, la terapia sexual puede estructurarse en función de 4 niveles de intervención.
Proponen un modelo terapéutico denominado EPITEX, en función de la denominación que
reciben cada uno de los niveles:



E: Educación. Como condiciones previas terapéuticas, se pretende adquirir un nivel
adecuado de información sexual y superar las limitaciones para poder continuar en la
terapia. Para ello se emplea el reetiquetado, la explicación adecuada sobre el
problema, se enfatiza la responsabilidad sobre el problema y su solución y los estilos
de vida constructivos.
P: Permiso. Primer nivel de intervención, en el que se persigue la desculpabilización de
las actividades sexuales. Para ello se ofrece información y educación sexual, se
fomenta el cambio de actitudes negativas y se trabaja la mejora de la comunicación y
la relación entre la pareja a nivel personal y sexual.
I: Indicaciones específicas. Segundo nivel de intervención, en el que se trata de facilitar
al sujeto o a la pareja instrucciones o indicaciones sobre conductas y actividades
sexuales que deben realizar para superar sus problemas. Para ello se trabaja la
reducción o total eliminación de la ansiedad ante la relación sexual, así como terapia
sexual propiamente dicha, con indicaciones o técnicas específicas según el problema.
Se incluiría, por ejemplo, los ejercicios de focalización sensorial.
26

TEX: Terapia sexual: se trabaja la consecución de objetivos más específicos mediante
terapia intensiva psicosexual y el tratamiento de otros problemas psicológicos u
orgánicos asociados mediante terapia cognitiva, habilidades sociales, técnicas para
reducir la ansiedad, etc.
Es un modelo que puede representarse en círculos concéntricos: los pacientes pasan por todos
los niveles y siempre por el mismo orden, pero no todos llegan hasta el final. En muchas
ocasiones tan sólo es necesario pasar por las primeras fases para lograr la recuperación.
OTRAS TÉCNICAS ESPECÍFICAS
Dada la especificidad de cada trastorno sexual, las terapias suelen compartir algunas técnicas,
como la focalización sensorial, muy presente en muchos de los programas de tratamiento. Aun
así, se precisan en muchos de los casos, técnicas más específicas para cada uno de los tipos de
trastornos.
Algunas de estas técnicas más concretas que se suelen emplear actualmente para cada una de
las disfunciones y que tienen resultados adecuados son:
 Entrenamiento muscular vaginal, (Kegel, 1952)
Esta técnica tiene como objetivo fortalecer los músculos del suelo pélvico. Pese a que hay
varias formas de realizar los ejercicios, todos se basan en contraer y relajar el músculo
pubocoxígeo en repetidas ocasiones, con el objetivo de incrementar su fuerza y resistencia.
Tomando como ejemplo un caso clínico del libro Terapia Psicológica, casos prácticos (Espada y
col. 2007), el entrenamiento muscular vaginal puede realizarse en tres fases, coincidiendo con
un periodo de tres semanas:
o
Primera semana: el objetivo es la identificación y localización de los músculos a
entrenar. Como forma orientativa se propone realizarlo durante la orina y consiste en
interrumpir la orina voluntariamente durante unos segundos, repitiendo esta
secuencia varias veces durante la micción. Debido a que la única forma de contener la
orina es tensando los músculos pubocoxígeos, ésta es una forma de asegurarse el
27
o
o
entrenamiento de los mismos. Durante esta fase se debe practicar el ejercicio unas seis
veces al día, contrayendo el músculo unos dos segundos en cada ocasión, unas diez
veces en cada una de las seis ocasiones en la que orine. Lo ideal es distribuirlo a lo
largo del día.
Segunda semana: además de en la situación de orinar, deben realizarse los ejercicios
fuera de esta situación. El número de veces se mantiene igual que la semana anterior,
pero en lugar de diez veces en cada una de las seis ocasiones, deben ser veinte.
Tercera semana: aumento progresivo del número de ejercicios de tensión, a razón de
cinco veces más cada día, en cada una de las seis ocasiones del día en la que se
realizan. Se debe finalizar la semana con un total máximo de 300 ejercicios al día, a
razón de cincuenta tensiones en cada una de las seis sesiones. El tiempo aproximado
que se debe invertir al día en los ejercicios es de unos veinte minutos.
 Técnica de parada y arranque, (Semans, 1956)
Esta técnica consiste en la autoestimulación como entrenamiento para identificar las
sensaciones que preceden a la inevitabilidad eyaculatoria. Una vez que el orgasmo está cerca,
debe parar los movimientos, relajarse y comenzar de nuevo. Tras un tiempo de
entrenamientos e incorpora a la pareja, advirtiéndole de que en el momento exacto de
inevitabilidad eyaculatoria será necesario parar. Cuando la pareja está familiarizada con la
tarea, se pasa entonces a la penetración vaginal pidiéndole a ella que se detenga en el
momento que perciba el inicio de las sensaciones precedentes al reflejo orgásmico. El
procedimiento debe repetirse varias veces en cada ocasión hasta ir consiguiendo el control
previsto.
 Técnica de compresión o pinza (Masters & Johnson, 1970)
Entre los distintos modelos de tratamiento, como ya se ha venido refiriendo, el más difundido
es el desarrollado por estos autores. Además de la focalización sensorial, desarrollaron otras
técnicas. Ésta concretamente se realiza una vez superadas las dos primeras etapas de la
focalización sensorial, se comparten las caricias y se emplea la técnica de comprensión, la cual
se basa en presionar con fuerza la punta del pene cuando el sujeto percibe alguna sensación
preeyaculatoria, momento en que le avisará a ella para que realice la maniobra de presión.
Para ello, situará el pulgar sobre el frenillo y el resto de los dedos por detrás, abrazando el
pene. Esta presión la ejercerá el tiempo suficiente para que él pierda la excitación y la
erección. Lo habitual es que esta maniobra se repita cuatro veces por sesión y se realicen dos
sesiones por semana.
 Desensibilización sistemática, (Wolpe, 1958)
Técnica introducida y desarrollada por Wolpe (1958). El mecanismo explicativo subyacente a
esta técnica es el contra-condicionamiento por inhibición recíproca:
- Las respuestas aprendidas no desaparecen porque se debiliten sus lazos asociativos
con los estímulos, sino porque son reemplazadas por respuestas nuevas.
- En su base está el fenómeno fisiológico de inhibición recíproca.
28
En palabras de Wolpe: «Si una respuesta antagónica a la ansiedad es evocada en presencia de
los estímulos ansiógenos, de tal forma que se produce la supresión total o parcial de la
respuesta de ansiedad, entonces se debilitarán los lazos asociativos entre los estímulos
ansiógenos y las respuestas de ansiedad.»
Para la aplicación de este principio, es necesario que la respuesta incompatible con la ansiedad
sea de mayor magnitud que ésta, por eso se utiliza de forma gradual.
Esta técnica tal cual fue propuesta por Wolpe se realiza siguiendo las siguientes fases
(1) Entrenamiento en relajación
(2) Elaboración de la jerarquía: lista de situaciones relacionadas con un mismo tema y
objeto fóbico, ordenadas de acuerdo con la intensidad de la respuesta de ansiedad
que evocan, de menor a mayor. Se ordenan posibles situaciones, que pueden ser:
 Temáticas: modifican el contenido de la situación, siempre referido al mismo
tema fóbico
 Dimensionales o espacio-temporales: modifican la aproximación espacial y/o
temporal al estímulo temido.
(3) Práctica en imaginación
(4) Desensibilización sistemática propiamente dicha: introducir cada uno de los ítems de
la jerarquía, de menor a mayor, sin que el sujeto experimente la más mínima ansiedad.
(5) Desensibilización en vivo:
Técnicas más eficaces en función de cada tipo de trastorno
El tratamiento del deseo sexual hipoactivo del hombre tiene como objetivo recuperar las
fantasías eróticas e incrementar la motivación para acceder al sexo. Para ello es imprescindible
reestructurar las creencias erróneas acerca de la propia eficacia sexual y conseguir relaciones
sexuales satisfactorias. El modelo de LoPiccollo y Friedman (1998) pretende potenciar los
inductores externos del deseo, de modo que sin centrarse en las causas del conflicto, basan su
estratega en: técnicas de experimentación y reconocimiento sensorial, insight hasta
comprender las causas del problema, reestructuración cognitiva para crear nuevas ideas y
pensamientos positivos hacia la sexualidad e intervenciones conductuales con prescripción de
tareas sexuales para realizar en casa, incluyendo entrenamiento asertivo, habilidades de
comunicación y técnicas de inducción del deseo. En la revisión de Cabello (2010), este modelo
se presenta como el más eficaz para el tratamiento del deseo en el hombre.
En el caso de la disfunción eréctil, existe evidencia suficiente para afirmar que algunos
tratamientos producen mejores significativas, y que éstas se mantienen en el seguimiento
(Mohr y Beutler, 1990; O´Donohue, Swingen, Dopke y Regev, 1999; Seraves y Althof, 1998).
Aproximadamente dos tercios de los hombres con trastornos de la erección se encuentran
satisfechos con su mejora tras el tratamiento psicológico en seguimientos que van desde las
seis semanas hasta los seis años. Las tasas de eficacia en trabajos con un control metodológico
adecuado oscilan entre el 53 por 100 para un tratamiento basado en la comunicación y con
contacto mínimo con el terapeuta (Takefman y Brender, 1984) hasta el 90 por 100 en un
tratamiento que incluía educación, entrenamiento en comunicación y habilidades sociales
(Reynolds, 1991). En general, los resultados son mejores en aquellos hombres que presentan
29
problemas secundarios que primarios. Aunque las tasas de recaída son elevadas, disminuyen
considerablemente cuando se incluyen estrategias para superarlas durante el tratamiento
(Hawton, Catalan, Martin y Fagg, 1986).
La mayoría de los trabajos aplican paquetes multimodales de tratamiento que incluyen
intervenciones conductuales, cognitivas sistémicas y de comunicación interpersonal (Mohr y
Bleutler, 1990), estando un elevado porcentaje basado en los desarrollos de Masters y
Johnson. Concretamente la aplicación de este modelo para esta disfunción consiste en lo
siguiente (Cabello, 2010): tras la aplicación de la focalización sensorial, se pasa a la “técnica
fastidiosa”, de manera que, una vez conseguida la erección, la pareja deberá dejar de
estimular el pene para permitir la distracción y la pérdida de la erección, retomando de nuevo
a la manipulación posteriormente y realizar esta tarea al menos durante media hora. Una
semana más tarde, cuando el pene entra en erección tras la estimulación, la mujer debe
excitar los genitales sentada sobre el hombre. Cuando ella se encuentre cómoda en esa
postura debe introducir el pene en su vagina, lo cual se repite en varias ocasiones hasta que el
hombre gane seguridad y en el caso en el que no hubiera erección, se sigue con el juego
erótico, sin prisas. A continuación, ella debe comenzar a moverse lentamente intentando
evitar cualquier tipo de demanda sexual. A partir de ahí, se continuarán en los días siguientes
los ejercicios de los “placeres pelvianos”, que se basa en la repetición del paso anterior, sin
pretender la satisfacción de la mujer ni la eyaculación del hombre, hasta que se vaya
normalizando la situación y esto se consiga.
Resultan más escasos los trabajos con un tratamiento “puro” (Labrador y Crespo, 2010),
aunque puede destacarse que determinados trabajos confirman la eficacia de:
-
La terapia racional emotiva, TRE (Everaerd y Dekker, 1985; Munjack, Schlaks, Sánchez,
Usifli, Zulueta y Leonard, 1984)
Desensibilización Sistemática (Auerbach y Kilmann, 1977)
Programas educativos (Goldman y Carroll, 1990)
Para la eyaculación precoz, el tratamiento suele basarse en la aplicación de la técnica de
Parada y Arranque, desarrollada por Semans (1956) o en las técnicas de comprensión y presión
desarrollada por Masters y Johnson (1970), combinadas con la focalización sensorial y sexual y
aspectos educativos (Halvorsen y Metz, 1992; Levine, 1992; McCarthy, 1990; St. Lawrence y
Madaksira, 1992).
En el tratamiento del trastorno del orgasmo masculino, como indican Labrador y Crespo
(2010), no existen ningún estudio controlado sobre tratamientos psicológicos, lo que se
relaciona directamente con su escasa prevalencia. Los tratamientos disponibles son
exclusivamente de índole psicológica y se basan en dos explicaciones diferentes sobre la causa
del trastorno. Por un lado, desde el modelo denominado “Modelo de Inhibición”, se considera
que el problema se debe a que el hombre no recibe suficiente estimulación para alcanzar el
umbral orgásmico, por lo que el tratamiento se centrará en incrementar el nivel de
estimulación genital. Tratamientos guiados por este principio es el aplicado por Masters y
Johnson (1970), incluyendo la focalización sensorial y genital, junto con estimulación precoital
30
intensa del pene y modificaciones en la realización del coito. Schmallen (1968) incluía también
el uso de un vibrador para intensificar la estimulación, señalándose éxitos próximos al 80 por
100.
Apfelbaum (1989) sugiere que la inhibición eyaculatoria es un trastornos relacionado con la
falta de deseo, aunque se disfrace como trastorno de la realización, por lo que los esfuerzos
han de dirigirse a que el hombre reconozca su falta de deseo y excitación. Propone un
tratamiento basado en la disminución de las demandas y la focalización en las sensaciones,
pero no hay ningún estudio con datos al respecto.
En el caso de la inhibición orgásmica primaria en la mujer, Para este trastorno se suele
realizar un programa que contenga entrenamiento masturbatorio previo a la participación de
la pareja.
Además, frecuentemente debe combinarse con intervenciones cognitivas para tratar la
ansiedad y preocupaciones asociadas. Dado que el caso clínico que se detalla en el presente
trabajo trata sobre este trastorno, puede encontrarse más información sobre el tratamiento
en el siguiente epígrafe.
Para los tratamientos de trastornos por dolor, no hay ninguna investigación
metodológicamente adecuada que constate la eficacia de tratamientos psicológicos (Labrador
y Crespo, 2010). La dispareunia habitualmente es secundaria a algún problema de tipo físico,
por lo que la solución de tal problema será determinante y se realiza mediante tratamientos
médicos. Sin embargo, en muchos casos se ha condicionado una intensa respuesta psicológica
que es necesario recurrir (Schover, Youngs y Cannata, 1992). En estos casos suele emplearse el
tratamiento cognitivo-conductual para eliminar la ansiedad condicionada y la falta de
activación (Meana y Binik, 1994).
El tratamiento del vaginismo suele implicar una combinación de desensibilización sistemática
(u otras técnicas de exposición), entrenamiento del músculo pubocoxígeo e inserción de
dilatadores vaginales de un tamaño creciente (por la mujer o por la pareja) (Rosen y Leiblum,
1995). Este tratamiento suele obtener buenos resultados, señalándose éxitos en algunos casos
de hasta 100 por 100 (Masters y Johnson, 1970) y un 83 por 100 en el seguimiento de un año
(Scholl, 1988). La implicación de la pareja puede ser determinante en la eficacia (Hawton y
Catalan, 1990).
En el trastorno de deseo sexual hipoactivo de la mujer, la mayoría de los estudios controlados
(Beck, 1995) se basan en la aplicación de tratamientos derivados del programa de Masters y
Johnson (1970). Dado que es un problema complejo con de base cognitiva, este tipo de
intervenciones suelen incluir: educación sexual, focalización sensorial y genital, entrenamiento
en comunicación, así como una variedad de intervenciones dirigidas a reducir la ansiedad de
rendimiento (Crowe, Gillan y Golombok, 1981; Dow y Gallager, 1989; Mathews, Whitehead y
Kellet, 1983).
No obstante, la evidencia experimental solo avala con claridad la eficacia del tratamiento
combinado de Hurlbert (Hulbert, 1993; Hulbert et al., 1993). Este programa denominado
31
“Entrenamiento en consistencia del orgasmo”, es un tratamiento estructurado cognitivoconductual que tiene como objetivo incrementar la satisfacción sexual, la intimidad y el
conocimiento mediante la ampliación del repertorio de técnicas y habilidades sexuales de la
pareja. Consta de diez sesiones semanales de dos horas cada una. Secuencialmente, el
tratamiento utiliza el entrenamiento en masturbación directa de la mujer, ejercicios de
focalización sensorial, técnicas para incrementar el control voluntario del varón y la técnica de
apuntalamiento durante el coito.
El tratamiento de anorgasmia femenina, diversos estudios han constatado la eficacia del
entrenamiento guiado en masturbación en mujeres cuando este trastorno es primario, ya sea
en sesiones individuales, en parejas, grupos o incluso autoaplicado con ayuda de videos y
material escrito (Kuriansky, Sharpe y O`Connor, 1982; LoPiccolo y Lobitz, 1972; Morokoff y
LoPiccolo, 1986; Spence, 1991). Estos programas suelen incluir entrenamiento del músculo
pubocoxígeo con técnicas de autoestimulación a veces junto al uso de vibradores. Alrededor
del 90 por 100 de las mujeres han conseguido alcanzar el orgasmo tras el entrenamiento
(LoPiccollo y Stock, 1986), aunque los porcentajes de éxito disminuyen cuando se valora la
capacidad para alcanzarlo a través de la estimulación manual u oral a través de la pareja, o
inducido durante el coito sin estimulación manual.
Como refieren Labrador y Crespo (2010), el pronóstico es peor en los casos de anorgasmia
secundaria, que parecen asociarse a otros factores como un deterioro de la relación,
problemas emocionales… que no son abordables mediante programas de entrenamiento en
masturbación. En estos casos suelen aplicarse programas de amplio espectro ajustados a las
características del caso y en los que se incluye la terapia sexual de Masters y Johnson, que
aparece recogida como tratamiento probablemente eficaz para este problema en los listados
de la APA (Chambless et al., 1998) y que se ha demostrado superior al entrenamiento de la
pareja en comunicación (Everaerd y Dekker, 1981).
En el caso de la aversión al sexo y el trastorno de la excitación de sexual de la mujer, no hay
ningún estudio controlado con tratamientos psicológicos o médicos para esta disfunción. En
los casos en los que se considera este problema, se hace en combinación con problemas de
deseo sexual hipoactivo (Labrador y Crespo, 2010).
32
5. CASO PRÁCTICO
Sujeto
Ana es una joven soltera de 23 años con un nivel socioeconómico medio. Reside en un
pequeño pueblo de la provincia de Alicante desde hace seis años, al que se trasladó por
motivos familiares. Trabaja como auxiliar administrativa en las oficinas de una fábrica de
calzado, y se encuentra satisfecha en su puesto. Es la tercera de cuatro hermanos, dos chicos y
dos chicas. Vive en casa de sus padres junto a su hermano menor. En el momento de acudir a
consulta no tiene pareja estable. Tiene escasas aficiones, su tiempo libre lo suele ocupar
cuidando a sus sobrinos o saliendo con amigos. No informa de problemas económicos, si bien
se muestra insatisfecha con sus relaciones familiares, especialmente con su madre.
Ana goza de buena salud en general. Desde su infancia había padecido obesidad mórbida.
Desde hacía años seguía numerosos tratamientos para adelgazar, y a consecuencia de ello
sufría una alteración en la glándula tiroides. Durante sus esfuerzos por perder peso había
atravesado fases con episodios bulímicos. Hace doce meses inició una dieta bajo control
médico con la que había perdido 18kilos.
La paciente acude al Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Miguel Hernández
remitida por su médico endocrino, solicitando tratamiento por su problema de disfunción
orgásmica. Aunque en ese momento no tiene pareja estable, se siente preocupada porque
cada vez que mantiene una relación sexual queda insatisfecha, y a pesar de haber dejado
aparcado el problema en numerosas ocasiones, esta vez piensa que debe ponerle solución
para no estar permanentemente en esa situación.
Historia del problema
El problema lo padece “desde siempre”. No recuerda haber experimentado nunca el orgasmo,
salvo en una ocasión dudosa, cinco años atrás. En aquel momento estaba acompañada por su
pareja de entonces y, mediante estimulación manual, sintió “algo distinto”, que no sabe si
calificar de orgasmo. Mediante la autoestimulación no cree haber experimentado nunca el
orgasmo.
Ésta es la primera vez que consulta con un profesional para tratar su problema. No ha
mantenido ninguna relación de pareja estable, lo que le había hecho posponer el problema,
pero cree que ha llegado el momento de ponerle solución, ya que, independientemente de sus
relaciones, le gustaría ser capaz de disfrutar de su sexualidad plenamente.
Evaluación
El protocolo de evaluación aplicado persiguió explorar y valorar distintas áreas relacionadas
con la actividad sexual: información, creencias, actitudes y conducta sexual. Se evaluaron otras
áreas relacionadas como la autoestima. Se mantuvieron varias entrevistas no estructuradas a
fin de entablar una adecuada relación terapéutica y permitir la expresión del problema por su
parte. Ana habla con desparpajo, mostrando una gran naturalidad a la hora de abordar el
33
tema. Sin embargo, muestra comportamientos de ansiedad, adoptando posturas tensas,
retorciéndose el brazo y hablando de forma impetuosa. Además de la entrevista, se emplearon
otros instrumentos de evaluación, como los autorregistros y los autoinformes.
-
-
-
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Inventario de Respuestas sexuales (Pion, 1975, adaptación de Carrobles), que evalúa
las conductas sexuales de la paciente tanto en el pasado como las actuales. Abarca las
pautas de educación sexual en el ambiente familiar, las actitudes hacia aspectos
concretos de la sexualidad, así como las conductas sexuales del sujeto.
Índice de Función Sexual para Mujeres (Rosen et al., 2000). Se trata de un cuestionario
autoadministrado. En el que la paciente debe responder a 19 ítems con seis
alternativas de respuesta. Ofrece puntuaciones de seis dimensiones específicas: deseo,
excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción y dolor. La puntuación total oscila entre 4
y 95 puntos, y cada escala tiene un rango determinado.
Autorregistros: Se proporcionó a la paciente una plantilla para que registrara cada vez
que se masturbaba los siguientes datos: hora de inicio y finalización, grado de
excitación al inicio, grado de placer alcanzado y posibles dificultades. De esta forma
teníamos información sobre la forma de estimularse previamente a la intervención,
sobre el cumplimiento de las prescripciones terapéuticas y conocíamos a la evolución
de nuestra paciente.
Escala de Valoración Corporal: Este instrumento fue diseñado con fines clínicos
(Espada, Van der Hofstadt, Méndez y Orgilés) y se compone de dos apartados. En el
primero de ellos la paciente evalúa las distintas partes de su físico. Permite así conocer
la percepción de conjunto y las zonas que pueden generar mayor rechazo o aceptación
por parte de la paciente. La segunda parte se emplea para valorar el grado de pacer
que experimenta el sujeto al estimular cada zona. Con la información obtenida se
puede obtener una valoración estimativa de conjunto y también que el paciente
conozca las áreas concretas cuya estimulación le resultan más placenteras.
34
Tras analizar la información recabada, concluimos que la paciente tiene una relación deficitaria
con su familia de origen, valorándola con un 2 en una escala desde 1 hasta 7, aunque afirma
haber vivido en casa con un ambiente abierto hacia la sexualidad. La actitud de sus padres
acerca de la sexualidad parece ser tolerante, teniendo ella oportunidad de plantearles dudas
sobre el tema. No se mostraban excesivamente pudorosos en casa. Ana valora la actitud de sus
padres respecto a su actividad sexual como de aprobación.
Adquirió sus conocimientos sobre la sexualidad humana principalmente a través de amigos y
en el colegio. Por ejemplo, la información que obtuvo por parte de sus padres sobre la
menstruación fue más bien escasa. No recuerda que ellos tomaran la iniciativa para facilitarle
información sobre la sexualidad, la reproducción, relaciones amorosas o el disfrute del sexo.
No reconoce haber sufrido ningún tipo de presión religiosa en relación con el sexo. La actitud
de los padres respecto a salir con personas del otro sexo era de aprobación.
El grado de satisfacción de sus primeras relaciones con personas del otro sexo, en una escala
de 1 a 7, era de 5. Siempre había practicado el coito con personas hacia las que sentía
únicamente atracción física, nunca a nivel emocional. Su satisfacción respecto a las relaciones
sexuales del pasado era de insatisfacción (1 sobre 10).
En cuanto a las creencias de la paciente respecto al sexo, encontramos que Ana considera
necesario el orgasmo simultáneo entre ella y su pareja para obtener una completa
satisfacción. Le parece aceptable que tanto el hombre como la mujer inicien la relación sexual,
y no ve inconveniente en ser ella misma quien inicie la relación. Considera que el tamaño del
pene es un factor importante para la satisfacción sexual. No cree que necesariamente el
orgasmo deba tener lugar durante el coito vaginal. Considera la masturbación como algo
natural y aceptable. Piensa que la actitud de sus padres no era negativa respecto a la
masturbación. Considera que el orgasmo es necesario para esta satisfecho de su relación
sexual.
Respecto a su actividad sexual, sus parejas suelen tener los orgasmos durante el coito o bien
por su estimulación. Su actitud hacia los hombres es negativa, ya que afirma que con los que
ha estado se han mostrado egoístas, poco dispuestos a proporcionarle placer a ella y más bien
interesados en satisfacerse a sí mismos. Siempre que ha mantenido una relación su pareja ha
alcanzado el orgasmo. Nunca se ha dado la situación de que sus parejas deseen tener
relaciones y ella no quiera, y tampoco al contrario. Cuando ella no se encuentra sexualmente
excitada, nunca actúa como si lo estuviera con el fin de satisfacer a su pareja.
Las fantasías o ensoñaciones no desempeñan ningún papel para excitarle sexualmente.
Aunque tiene sueños sexuales, nunca tiene orgasmo con ellos. Se ducha o baña con frecuencia
antes o después de hacer el amor. Le resulta algo problemático desnudarse en la presencia de
su pareja. Aunque ahora está más delgada, se muestra acomplejada con su cuerpo, por haber
sido obesa y tener estrías en la piel. Dice que esa vergüenza a que la vean desnuda está
desapareciendo poco a poco.
Nunca realiza el coito durante la menstruación, no porque le desagrade, si no por no haberse
dado la ocasión. El método anticonceptivo que emplea habitualmente son los preservativos,
sintiéndose satisfecha con su uso. No le cuesta comunicarse con sus parejas sobre cuestiones
sexuales. Respecto a las conductas de autoestimulación, Ana practica la masturbación, pero sin
alcanzar el orgasmo. No tiene nunca sentimientos de culpa en relación a ello. Entre las posibles
cosas que utiliza para excitarse sexualmente, se encuentran la música, los perfumes, la
estimulación verbal y el contacto físico.
35
Al analizar el grado de satisfacción sexual, nos hace notar que no le importa si su orgasmo se
alcanza por la estimulación después de haber tenido el orgasmo su pareja. En cualquier caso, si
tras la relación de coito tampoco experimenta un orgasmo mediante caricias u otro tipo de
estimulación, se siente insatisfecha.
Al valorar las condiciones de su medio, como la posible falta de intimidad, no cree que sea un
impedimento para tener relaciones sexuales satisfactorias. Éstas suelen tener lugar en sitios
tranquilos, como la casa de sus parejas, o en hoteles.
Los sentimientos que experimenta normalmente después de tener relaciones sexuales son de
tensión o ansiedad, se siente a menudo utilizada y frustrada por no obtener satisfacción. El
único aspecto de su vida sexual que desearía cambiar es aumentar su capacidad para tener
orgasmos.
En una escala de apetencia sexual desde 1 hasta 7, se sitúa en un 5. En cuanto a la excitación
sexual alcanzada, llega al máximo mediante la autoestimulación, y a un punto medio con la
relación con otra persona. El único orgasmo experimentado lo valora con una intensidad de 5,
en una escala de 1 a 7. Valorando globalmente su satisfacción después de una actividad sexual,
asigna un 5 a la satisfacción mediante masturbación y un 2 a la satisfacción con una pareja.
Análisis topográfico
Ana tenía relaciones sexuales esporádicas, aproximadamente entre una y cuatro al mes. Solía
mantener relaciones con chicos que conocía cuando salía a bailar, a los que apenas conocía.
Raramente la relación se mantenía más tiempo. También tenía relaciones más continuadas con
un amigo con el que había establecido una relación esporádica de sexo sin más compromiso.
Su insatisfacción se extendía a todas las relaciones que había tenido, todas ellas
heterosexuales.
Practicaba la masturbación esporádicamente. En el pasado solía hacerlo diariamente, pero
como acabó cansándose de no alcanzar nunca el orgasmo, ahora su frecuencia es mucho
menor, alrededor de una o dos veces a la semana. Solía hacerlo siempre en su habitación por
la noche.
Análisis funcional
En el caso de Ana, las variables antecedentes están relacionadas con la ansiedad ante las
relaciones sexuales, causada en gran medida por una baja autoestima y la ansiedad ante la
visión de su propio cuerpo. Aunque el deseo sexual fuera alto, Ana sentía miedo de que su
pareja la viera desnuda, por lo que opta por tener la luz siempre apagada y ocultar su físico.
Aún así temía que su compañero detectara imperfecciones o estrías en su cuerpo.
En cuanto a las variables organísmicas, tiene un peso importante su historia de aprendizaje,
principalmente el hecho de haber sido rechazada por su físico durante su etapa adolescente,
así como una historia de relaciones afectivo-sexuales poco satisfactorias. Entre los
determinantes de tipo físico, la pérdida de peso pudo acentuar los síntomas, de forma que, a
pesar de mejorar su aspecto físico, el desequilibrio produjera una mayor labilidad afectiva.
Respecto a las consecuencias, a nivel psicofisiológico se da una ausencia de placer en las
relaciones sexuales, y a nivel cognitivo, unas bajas expectativas de satisfacción y pensamientos
negativos hacia el sexo contrario (por ejemplo, “los hombres son todos unos egoístas, sólo van
a lo suyo y cuando terminan se olvidan”) y hacia el futuro (“no voy a disfrutar nunca de mis
relaciones sexuales”). A nivel conductual, se reduce la frecuencia de la masturbación.
36
Así, cada vez que Ana se disponía a masturbarse, sentía la ansiedad producida por la visión y el
contacto con su cuerpo, por la impaciencia de desear alcanzar el orgasmo y por las bajas
expectativas de éxito. Precisamente ese deseo elevado de lograr el orgasmo le impedía
concentrarse en sus sensaciones agradables o en imágenes placenteras. Cuando se presentaba
una relación sexual, generalmente con un desconocido, también se daban respuestas de
ansiedad similares. Al término de la relación, Ana solía sentirse mal, pensando que había sido
utilizada como medio de satisfacción por parte de su pareja.
El grado de interferencia del problema en el funcionamiento diario del paciente era
considerable, ya que deseaba disfrutar plenamente de su sexualidad y no se sentía capaz de
ello. Además, se estaba mermando su autoestima y perdiendo cada vez más esperanzas de
sentirse querida en una relación. El interés hacia la terapia era alto, y tenía moderadas
expectativas sobre los resultados del tratamiento.
Tratamiento
Objetivos terapéuticos
Los objetivos generales del tratamiento que se establecieron fueron los siguientes:
 Mejorar la aceptación del propio cuerpo como paso previo para experimentar
sensaciones físicas placenteras. Se había detectado una baja valoración del físico por
parte del sujeto que derivaba en aversión ante la visión de su cuerpo y su contacto.
 Modificar las expectativas respecto a las relaciones y placer sexuales, tratando de
desmitificar el orgasmo en sí.
 Lograr progresivamente la aparición de conductas de autoestimulación por parte del
sujeto, alcanzando cada vez mayores niveles de excitación y placer.
Sesiones del Tratamiento
Agenda detallada de cada sesión y técnicas aplicadas en el tratamiento (Ver tabla 1)
Sesiones 1 y 2
Durante las dos primeras entrevistas, nos dedicamos a la acogida de la paciente y a recabar los
datos necesarios para la evaluación del caso. Como tareas para cada, se le encargó a Ana que
cumplimentara alguna de las pruebas de evaluación. La motivación es alta, por lo que cumple
perfectamente las tareas, dejando algunas preguntas dudosas de los cuestionarios para
plantearlas en la sesión.
Sesión 3
En la tercera sesión se devuelven los resultados de la evaluación, comentándolos con la
paciente. Seguidamente expusimos el análisis funcional del caso con las variables
mantenedoras del problema. Le informamos de que la ausencia de orgasmos se debe
principalmente a tres factores: una baja excitación sexual, una estimulación inadecuada y una
elevada ansiedad en forma de prisa por acabar cuando se masturba ella sola o por el miedo a
que su compañero observe sus “defectos físicos” cuando tiene una relación.
Se priorizaron, de acuerdo con ella, los objetivos terapéuticos de la intervención,
determinando comenzar en primer lugar por conseguir el disfrute de las sensaciones físicas
37
mediante la estimulación en solitario. En segundo lugar, aumentar el placer hasta alcanzar el
orgasmo a través de la masturbación, y finalmente, en una relación con otra persona.
Sesión
1–3
4
5
6
7
Agenda de la sesión
Establecimiento de la relación terapéutica
Evaluación del caso
Explicación de la hipótesis de adquisición y
mantenimiento
Exposición del plan de la intervención
Fase informativa acerca de la sexualidad
Primera fase Entrenamiento Muscular Vaginal (EMV)
Análisis de la primera fase de EMV
Análisis autorregistros.
Reestructuración cognitiva actitudes hacia la
masturbación
Análisis 2º y 3º fases del EMV
Análisis autorregistros
Análisis sensaciones ante la visión de su cuerpo
Análisis sensaciones y actitudes durante la
estimulación
8
9
10
11
12
13
Evaluación postest
Seguimiento a los tres meses
Tareas para casa
Autorregistro
Autorregistro
Lectura
Practicas primera fase EMV
Autorregistro
Segunda y tercera fases EMV
Autorregistro
Audición
Primera fase EMD
Autorregistro
Segunda y tercera fase EMD
Autorregistro
Cuarta dase EMD
Autorregistro
Autorregistro
Cumplimentación de
cuestionarios
Pautas de mantenimiento
Pautas de mantenimiento
Tabla 1: Agenda detallada de cada sesión y técnicas aplicadas en el tratamiento
Dado que en ese momento Ana no tenía pareja, nos centramos en la consecución individual
del orgasmo. Además, ya que las anteriores relaciones sexuales le habían resultado
insatisfactorias, afectando a su autoestima y fomentando una actitud negativa ante los
hombres y las relaciones en general, se acordó con Ana que no debía mantener relaciones con
otras personas hasta que se le indicara lo contrario. Le explicamos que cada experiencia
negativa de relación favorecía su percepción negativa de la sexualidad y sus sentimientos de
sentirse utilizada. Argumentamos también que era aconsejable que aprendiera primero a
estimularse y disfrutar de su cuerpo para, en una segunda fase, hacer lo propio con otra
persona.
Tras asegurarnos de que había comprendido las hipótesis de mantenimiento del problema y el
planteamiento del tratamiento, dedicamos la última parte de la sesión a instruirle en el
entrenamiento muscular vaginal (EMV) en su aplicación de tres semanas:
38



Primera semana: El primer paso tiene como objetivo la identificación o localización de
los músculos que has de aprender a controlar. Una forma fácil de lograrlo es utilizando
para ello la propia situación de orinar. Cuando vayas a orinar, te puedes sentar en la
taza del váter con las piernas lo más separadas posible e iniciar en esta posición la
micción. Interrúmpela voluntariamente durante unos segundos, repitiendo esta
secuencia varias veces durante la micción. El interrumpir la micción bajo estas
condiciones sólo es posible lograrlo tensando los músculos pubococcígeos, por lo que
conseguir detener la micción es una garantía de que estás ejercitando esos músculos.
Debes practicar este ejercicio unas seis veces al día, pudiendo omitir la primera
micción del día, al levantarte de dormir, en caso de que la situación te resulte
especialmente difícil. En cuanto al tiempo que has de tensar y relajar el músculo, éste
va a ser aproximadamente el mismo: uno o dos segundos en cada ocasión. Esta
tensión-relajación la has de practicar unas diez veces cada una de las seis ocasiones en
que orines, tratando de distribuirlas a lo largo del día.
Segunda semana: Además de en la situación de orinar, realiza los ejercicios fuera de
dicha situación. Para que recuerdes llevarlos a cabo te sugiero que lo asocies a
situaciones o actividades cotidianas, por ejemplo, sentarse en una silla especial, o
mientras preparas las comidas. El número de veces que debes realizar el ejercicio se
mantiene igual que en la semana anterior: seis veces al día, pero ahora aumentarás el
número de ejercicios de diez a veinte en cada una de las seis sesiones.
Tercera semana: Aumenta progresivamente el número de ejercicios de tensión a razón
de cinco veces más cada día de esta semana, en cada una de las seis ocasiones en que
los realizas al día. De este modo, si al finalizar la semana anterior realizabas veinte
tensiones en cada una de las seis ocasiones en que practicabas el ejercicio cada día,
durante el primer día de esta tercera semana realizarás veinticinco tensiones en cada
ocasión, el segundo día treinta, el tercero treinta y cinco y así sucesivamente hasta
alcanzar al finalizar la semana un total máximo de 300 ejercicios al día, a razón de
cincuenta tensiones en cada una de las seis sesiones. El tiempo que invertirás al día
será de unos veinte minutos.
Con la ayuda de las ilustraciones, comentamos con Ana las distintas partes de la vagina,
incidiendo en el papel de la musculatura del pubococígea en el orgasmo.
Le explicamos que durante la primera semana, el objetivo es la identificación y localización de
los músculos que se han de controlar. Se elige para ello, por ser una forma fácil de lograrlo, la
situación de orinar. Le pedimos a la paciente que cuando vaya a orinar, se siente en la taza del
váter con las piernas bien separadas y que se inicie en esta posición la micción. Luego debe ir
interrumpiéndola voluntariamente durante unos segundos, repitiendo esta secuencia varias
veces. Para lograr interrumpir la micción en estas condiciones, se han de tensar los músculos
puboccígeos, por lo que al realizar esta práctica nos aseguramos de que la paciente está
ejercitando esos músculos. Se recomienda practicar el ejercicio unas seis veces al día,
pudiendo excluir la primera micción del día en caso de que resulte especialmente difícil. Le
aclaramos que el tiempo que debe tensar y relajar el músculo debe ser aproximadamente el
mismo: uno o dos segundos en cada ocasión. Esta tensión-relajación debe practicarla unas diez
veces cada una de las seis ocasiones en que orine, procurando distribuirlas a lo largo del día.
39
Sesión 4
Iniciamos la sesión repasando las tareas asignadas. Ana nos informa de que ha cumplido sin
dificultad los ejercicios de tensión y distensión. Durante la segunda fase que iniciamos en esta
sesión, además de realizar los ejercicios en la situación de orinar, se amplía su práctica a otras
situaciones. Le recomendamos que los asocie a situaciones o actividades cotidianas, como
sentarse en una silla determinada, o en el momento de preparar la comida. Se mantiene el
mismo número de repeticiones de diez a veinte en cada una de las seis ocasiones.
Sesión 5
Según nos informa Ana, la segunda fase del programa de EMV ha sido realizada con éxito, por
lo que le proponemos un paso más. Durante la tercera y última semana ha de aumentar
progresivamente el número de ejercicios de tensión a razón de cinco veces más cada día en
cada una de las seis ocasiones en que se realizan. De este modo, si al finalizar la semana
anterior realizaba veinte tensiones en cada una de las seis ocasiones en que practicaba el
ejercicio, durante el primer día de esta tercera semana se realizan veinticinco tensiones en
cada ocasión, el segundo día treinta, el tercero treinta y cinco y así sucesivamente hasta
alcanzar al finalizar la semana un total máximo de 300 ejercicios al día, a razón de cincuenta
tensiones en cada una de las seis sesiones. El tiempo invertido cada día en los ejercicios será
aproximadamente de veinte minutos.
Sesión 6
En esta entrevista Ana nos confiesa que se había saltado la recomendación de no iniciar
ninguna relación afectiva o sexual. Tuvo una relación puntual con penetración, a partir de la
cual se quedó embarazada. Abortó tan pronto como lo supo, sin contárselo a nadie más que a
nosotros y a su médico. De hecho, había acudido ella sola a practicarse el aborto. Este
acontecimiento hace que variemos la agenda de la sesión, dedicando esta a tratar el tema.
Dice haber tenido muy clara la decisión desde el primer momento, y únicamente siente
malestar físico.
Sesión 7
Al inicio de esta sesión, tras asegurarnos Ana de que no se siente afectada por el aborto
practicado tiempo atrás, la felicitamos por haber realizado perfectamente el programa de
entrenamiento muscular vaginal. Había incluido en sus rutinas la tensión y distensión
muscular, por lo que, según nos informaba, era perfectamente capaz de controlar su
musculatura.
A continuación le exponemos el procedimiento conocido como “entrenamiento en
autoestimulación dirigida”, desarrollado por Lobizt y Lopiccolo (1972) y Heiman y LoPiccolo
(1989). Esta técnica requiere una dedicación de una hora al día a realizar las tareas asignadas.
Se trata de un programa en nueve pasos, ideado para mujeres que nunca habían
experimentado el orgasmo a través de cualquier medio. Las distintas etapas del programa de
van sucediendo a medida que se cumplen los objetivos del paso anterior.
Al presentar el programa a Ana, evitamos explicar el procedimiento completo para así prevenir
que se anticipe o tenga prisa por pasar a la siguiente etapa. Se le expone que la finalidad
principal es relajarse y descubrir formas nuevas de experimentar placer sensorial. Iniciamos el
primer paso del programa, que tiene una semana de duración. La primera fase consiste en el
40
examen corporal desnuda en el baño y examen genital. El objetivo propuesto en este primer
paso es conseguir que Ana sea capaz de examinar visual y manualmente su cuerpo, excluyendo
inicialmente los genitales y los senos. Para ello, se ha de colocar completamente desnuda
delante del espejo e ir mirando las distintas partes de su cuerpo, fijándose en las zonas que
más atractivas le resultan. Al mismo tiempo, puede ir palpando cada parte de su cuerpo como
le resulte más agradable. Al hacer esto, es importante concentrarse en lo que está haciendo y
que sea capaz de sentir y especificar cuantas más sensaciones positivas mejor. También puede
identificar las partes del cuerpo que menos agradables le resultan. Se pretende así que vaya
adquiriendo una visión más objetiva y racional de su propio cuerpo.
Sesión 8
En esta sesión se prosigue con el programa de autoestimulación dirigida. En la agenda de la
sesión se reserva también un tiempo para analizar con la paciente los sentimientos y actitudes
que experimenta hacia su propio cuerpo, ya que pueden influir considerablemente en que se
alcancen los resultados esperados. Asimismo, se comentan los autorregistros semanales.
Observamos que Ana presenta resistencias a observarse en el espejo. De hecho, ha esperado a
la víspera de la sesión para afrontar la tarea encargada. En sus anotaciones señala las zonas
donde obtiene mayor estimulación, lo que nos sirve para discriminar las zonas menos
atractivas para ella, y por ello poco estimuladas, como es el caso de los pechos.
En este punto sugerimos el uso de la imaginación como fuente de estimulación sexual. En
primer lugar evaluamos la capacidad de fantasear sexualmente, que parece ser buena. No
obstante, damos algunas recomendaciones para generar historias e imágenes eróticas. Le
animamos a inventar historias y recordarlas mientras se masturba. También le sugerimos
practicar en otros lugares, como la bañera. Para ayudarle en la siguiente fase, le
proporcionamos el documento “Método de autoplacer: imaginación romántica”, del manual
terapéutico de Musé, Rigola y Del Río.
Le pedimos que avance al segundo paso del programa de estimulación, que se centra en la
exploración genital visual y táctil. Empleando un espejo de mano, se explora directamente sus
genitales, primero visualmente y luego con las manos. Se pretende que identifique las distintas
partes de la vulva: los labios mayores, los labios menores, la entrada de la vagina y el clítoris. Al
principio la paciente simplemente debe observar, y gradualmente puede ir explorándolos
manualmente, posando sus dedos sobre ellos, tocándolos, aunque sin estimularlos ni
manipularlos.
41
El paso tres introduce la estimulación sin fines para obtener excitación sexual. Durante este
paso, se le pide que mantenga la exploración visual y manual como en el paso anterior, pero
además, estimulando y manipulando sus genitales, tratando de descubrir las zonas más
sensibles, cuya estimulación le resulte gratificante. Para ello, se le recomiendo guiarse por las
sensaciones agradables que experimente. Se insiste en que no es preciso provocar una
excitación sexual, sino simplemente que se encuentre a gusto y haga lo que le apetezca.
Sesiones 9 y 10
En las sesiones sucesivas se prosigue con los últimos pasos del programa. El paso cuarto
consiste en plantear distintas formas de masturbación. Eligiendo la posición más cómoda, se le
explica que la forma de realizarlo puede variar según las preferencias de cada mujer. Insistimos
en la importancia de recrearse en los pensamientos excitantes, creando y utilizando fantasías
de contenido erótico mientras practica la masturbación. Sugerimos también para facilitar la
imaginación el uso de fotografías o novelas estimulantes.
En el paso quinto se aumenta la duración e intensidad de la masturbación. Respecto al tiempo
de estimulación que una mujer suele necesitar para alcanzar el orgasmo, este puede
aproximarse a los 25-30 minutos. Aconsejamos a Ana que complemente la estimulación con
los ejercicios de tensión muscular vaginal, explicándole que mediante estas contracciones es
posible autoestimularse de forma similar a las contracciones que acompañan al orgasmo.
El paso 6 supone la masturbación con un vibrador si el orgasmo no ocurre en los pasos
anteriores. Como de hecho así sucedió en este caso, recomendamos a Ana adquirir uno e
incluirlo en sus juegos sexuales como potenciador.
Los pasos siguientes del programa implican la participación de la pareja, por lo que en este
caso no fueron aplicados. Sí se dieron pautas a Ana sobre cómo actuar en caso de tener una
relación, consistentes en sugerir a la pareja que esté presente mientras se masturba para que
aprenda como estimularle para conseguir el orgasmo. Tras la observación se pasaría a la
práctica guiada, indicándole a varón la mejor forma de estimular mientras lo hace. En el caso
de Ana, al tratarse de relaciones esporádicas, no se sentía con la confianza suficiente como
para pedir la colaboración del compañero.
Sesión 11
En esta sesión se recapituló con Ana los logros conseguidos. Repasamos los progresos que se
habían realizado, manifestando Ana que se sentía muy satisfecha con los resultados. Aunque
aún no había tenido ocasión de ver mejoradas sus relaciones, valoraba que su capacidad para
experimentar sensaciones agradables e incluso el orgasmo había aumentado notablemente. Le
sugerimos algunas pautas para el mantenimiento de resultados, recomendándole seguir
trabajando su capacidad para emplear la imaginación como fuente de excitación.
Sesiones 12 y 13: seguimientos
Se concertaron entrevistas de seguimiento, varios meses después, para valorar si los
resultados alcanzados se mantenían. La paciente nos informó positivamente de ello,
comentándonos que estaba iniciando una relación más íntima con un antiguo amigo, aunque
por el momento no habían mantenido relaciones sexuales.
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Resultados del tratamiento y conclusiones
El tratamiento se prolongó durante 13 sesiones, durante aproximadamente cuatro meses,
realizando dos entrevistas de seguimiento a los tres y a los nueve meses. Al finalizar la
intervención, los objetivos marcados se habían alcanzado en gran medida. La paciente había
realizado correctamente todos los pasos del programa de entrenamiento muscular vaginal, lo
que sirvió de base para el resto de la intervención. Se trata de un componente del tratamiento
sencillo, que favorece la adherencia y mejora la disposición física para el orgasmo.
La realización de los ejercicios de estimulación dirigida fue también adecuada, aunque
inicialmente generó alguna reticencia en la paciente, principalmente por su aversión a algunas
zonas de su cuerpo y las creencias acerca de la masturbación. Sin duda el complemento del
entrenamiento en el uso de la imaginación como fuente de excitación benefició notablemente
la mejora de la paciente.
Al finalizar el tratamiento, el grado de satisfacción sexual por parte de Ana, valorado
globalmente, había aumentado de forma significativa, según las puntuaciones del Cuestionario
de Respuesta Sexual, que eran coincidentes con el informe verbal de la paciente. En las escalas
de interés, excitación y orgasmo, se observaron igualmente cambios positivos (Tabla 2). El
nivel de placer alcanzado durante la masturbación, según los autorregistros diarios y la Escala
de Valoración Corporal, era mucho más alto que al inicio, habiendo llegado al orgasmo en el
paso 6 del programa de autoestimulación dirigida. Esta técnica ha demostrado en otros
estudios su alta eficacia, en torno al 90 por 100 (LoPiccolo y Stock, 1986).
La frecuencia y el nivel de placer alcanzado mediante estimulación, como se observa en la
Tabla 3, habían aumentado también de manera considerable, alcanzando el orgasmo en varias
ocasiones.
Con bastante frecuencia, las disfunciones sexuales están relacionadas con otros problemas
personales o de pareja (Labrador y Crespo, 2001). En el caso presentado, algunas variables
históricas del paciente, como el aislamiento social o la falta de información precisa sobre la
sexualidad, desempeñan un papel determinante, junto a la historia de sobrepeso de la
paciente, el bajo nivel de autoestima y las experiencias poco agradables en las relaciones
sexuales mantenidas de forma esporádica. Se puede observar que al finalizar el tratamiento el
grado de autoestima era mayor que al inicio, así como la valoración de su propio cuerpo, que
era mucho más positiva.
En el caso que presentamos, el alto nivel de ansiedad y las bajas expectativas de éxito
impedían que la paciente obtuviera sensaciones placenteras aunque se encontraba
previamente excitada. En este punto el papel de la información proporcionada a la paciente
fue determinante para que se enfrentara a la tarea sin prisas ni impaciencia. La desmitificación
del orgasmo fue otro de los aspectos tratados en las entrevistas con la paciente, que, debido a
lagunas y distorsiones informativas, tenía una imagen ensalzada de él que impedía s u vez el
disfrute de otras fuentes de placer, que pueden incrementar el grado de excitación y, a su vez,
la consecución del orgasmo.
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Los cambios alcanzados se mantienen en el seguimiento a los nueve meses, momento en el
que acaba de iniciar una relación de pareja con la que se sentía muy ilusionada. Las relaciones
sexuales con su compañero, tal y como reconoce la paciente, habían sido muy satisfactorias
hasta el momento.
Tabla 2. Puntuaciones a lo largo del tratamiento en distintas pruebas
Tabla 3. Frecuencia y Nivel de placer alcanzado tras la autoestimulación
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