ushuaia TXx - Clinica San Jorge
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Dr Juan Antonio Sordá • • • • Cirrosis descompensada Tumores FHA Enfermedades vasculares hepáticas y masas ocupantes benignas • Enfermedades hepáticas con repercusión sistémica • Retrasplante 18000 16000 14000 12000 Lista de espera Trasplante Mortalidad en lista 10000 8000 6000 4000 2000 20 08 20 02 19 96 19 92 0 UNOS Distribución hepática en INCUCAI Era pre-MELD Child-Pugh-Turcotte (CPT) Score Encefalopatia Ascitis Albumina (mg/dl) Bilirubina (mg/dl) Tiempo de Quick Distribución hepática en INCUCAI Era pre-MELD Child-Pugh-Turcotte (CPT) Score Encefalopatia Ascitis Albumina (mg/dl) Bilirubina (mg/dl) Tiempo de Quick MELD = R =0,957 x loge (creatinina mg/dl) + 0,38 x loge (bilirrubina mg/dl) + 1,120 x loge (RIN) + 0,643 x 10 3 meses de sobrevida (%) Sobrevida MELD Score MELD Wiesner R et al. Gastroenterology 2003. MELD 10 15 20 25 30 35 40 45 Mortalidad a los 3 meses (%) 4 8 14 24 38 54 67 80 10000 1000 Mortalidad por mil pacientes 100 10 HR=3,64 P<0.001 HR=2,35 P<0.001 HR=1,21 P<0.41 HR=0.62 P<0.01 HR=0,38 P<0.001 HR=0,22 P<0.001 HR=0,18 P<0.001 HR=0,07 P<0.001 HR=0,04 P<0.001 1 Patrick Kamath. AASLD 2009 100 Sobrevida 80 60 P < 0.001 40 MELD 6 -15 MELD 16 – 25 MELD > 25 20 0 0 2 4 6 8 10 Años desde el trasplante Habib S e al. Liver Transpl 2006;12:440-447. Tx 65 Centros 64 54 70 60 52 47 42 47 50 40 24 30 20 10 Años N° de centros N° de trasplantes 64 Lista de Espera y trasplante hepático en Argentina • score MELD y calidad de vida: – Falta de “atención” del MELD sobre la ascitis, encefalopatía, astenia y prurito. – Tanto la presencia de ascitis y de encefalopatía impactan desfavorablemente en la sobrevida y en la calidad de vida. – Debate de como deberían o no ser incorporados al score. • Mecanismo desconocido • Impacta severamente sobre la calidad de vida. • El prurito refractario No modifica la mortalidad en lista de espera. • No hay datos que justifiquen una prioridad adicional para los pacientes con prurito. • • • • • • • • Donante vivo Donación luego de la muerte cardíaca Donante vivo con criterios extendidos Injerto HCV + para receptores HCV + Domino Split Trasplante hepático auxiliar Xenotrasplante. n = 7 (Child- Pugh-Turcotte > 13, MELD > 30) • Cirrosis severamente descompensada – MELD > 30 – Child Pugh > 13 Seguimiento = 15.1 ± 10 meses 43% probabilidad de sobrevida al año Testa G et al. Liver Transpl 2002;8:340-346. Sobrevida (%) Años Maluf D et al. American Journal of Transplantation 2005; 5: 149–156 Lista de Espera y trasplante hepático en Argentina Distribución hepática en INCUCAI Era MELD (Mayo 2005) Puntaje de MELD adicional para 3 situaciones Hepatocarcinoma (Estadio 2) (22) Síndrome Hepatopulmonar (20) Polineuropatía amiloidótica Fliar Tipo I (16) Estadificación BCLC y estrategias terapéutica, 2012 HCC Estadio muy temprano (0) Estadio temprano (A) Estadio Intermedio (B) Estadio avanzado (C) Estadio terminal (D) Único <2 cm Child-Pugh A, PS 0 Único o 3 nódulos <3 cm Child-Pugh A/B, PS 0 Multinodular Child-Pugh A/B, PS 0 Invasión Portal Desarrollo extrahepático Child-Pugh A/B, PS 1–2 Child-Pugh C PS 3–4 Potencial candidato para trasplante hepático No Sí Único 3 nódulos <3 cm Presión portal, bilirrubina Normal Incrementada Enfermedades asociadas No Ablación Resección Trasplante Sí Ablación Quimioembolización Sorafenib BSC TRATAMIENTOS EFECTIVOS Distribución hepática en INCUCAI Era MELD (Mayo 2005) Toda situación no contemplada es evaluada por un Comité Asesor Honorario de Expertos Pre- MELD Definición Emergencia Falla hepática fulminante Falla aguda del injerto post-trasplante Pre- MELD Definición Emergencia Falla hepática fulminante Falla aguda del injerto post-trasplante Urgencia A UTI Urgencia B SALA GENERAL Electivo DOMICILIO Pre- MELD MELD Emergencia Emergencia Urgencia A Electivo MELD 6- 40 Urgencia B Electivo A mayor MELD, mayor prioridad Definición: Síndrome clínico caracterizado por el desarrollo de coagulopatía y cualquier grado de alteración del estado neurológico dentro de las 26 semanas del inicio de una enfermedad hepática aguda. Definición: Síndrome clínico caracterizado por el desarrollo de coagulopatía y cualquier grado de alteración del estado neurológico dentro de las 26 semanas del inicio de una enfermedad hepática aguda. Clasificación funcional de la hepatitis Mortalidad Insuficiencia Hepática Aguda Grave Hepatitis Aguda Grave (Insuficiencia Hepática Aguda Incipiente) Hepatitis Aguda QUICK .20% 80 % QUICK 20–50 % 10 % QUICK > 50 % 0% “La insuficiencia hepática debe ser sospechada antes de la aparición de la encefalopatía” Insuficiencia Hepática Aguda Incipiente TP TP<<50% 50% Ictericia Ictericia 10 a 15 % evolucionarán a Insuficiencia Hepática Aguda Grave FALLA HEPÁTICA AGUDA – TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS Hepatitis VHB Antivirales Paracetamol N-acetilcisteína Hepatitis autoinmune Corticoides Amanita Phalloides Penicilina G - Antídoto Hígado de shock Soporte hemodinámico - O2 Esteatosis del embarazo Cese del embarazo Herpes simple Aciclovir Enfermedad de Wilson D-penicilamina? Hepatology, Vol. 41, No. 5, 2005 Análisis del nuevo sistema de MELD en la Argentina Resultados Numero de pacientes II. Análisis global de la era MELD: Distribución de TxH cadavéricos MELD score Análisis del nuevo sistema de MELD en la Argentina Resultados Numero de pacientes II. Análisis global de la era MELD: Distribución de TxH cadavéricos 94 T2 HC C MELD score Análisis del nuevo sistema de MELD en la Argentina Resultados Días en tiempo de espera II. Análisis global de la era MELD: Mediana de tiempo de espera (RIQ) Mediana global: 155 días (RIQ: 40-519) MELD score CUANDO SE DEBE ENVIAR A UN PACIENTE CON HEPATITIS E INDICE DE PROTROMBINA < 50% A UN CENTRO DE TRASPLANTE? Bernuau et al, Oxford Textbook of Clinical Hepatology, 1999 Edad < 10 años o > 40 años Fiebre (>38º) durante las últimas 24h Sangrado cutáneo o mucoso Dolor abdominal persistente Presencia de ascitis clínica Ingestión reciente de paracetamol (aún a dosis terapéuticas, en especial en alcohólicos o desnutridos) • Bilirrubina sérica > 9 mg/dL • • • • • • CUANDO SE DEBE ENVIAR A UN PACIENTE CON HEPATITIS E INDICE DE PROTROMBINA < 50% A UN CENTRO DE TRASPLANTE? Bernuau et al, Oxford Textbook of Clinical Hepatology, 1999 Presencia de anemia o leucopenia Creatinina sérica > 1.2 mg/dL Embarazo o parto reciente Anestesia general en las 4 semanas previas Presencia de otras fallas de organos Infección por HIV Tratamientos de reciente instauración (fármacos antiTBC, anti-depresivos, antiepilépticos, AINES, inmunosupresores) • Cualquier alteración neurológica • • • • • • •
