En los últimos 20 años ha tenido lugar un vertiginoso desarrollo de

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2010;9 (2) 1722-1737
TRABAJOS ORIGINALES
Centro de Diagnóstico Integral
Hospital “Carlos Manuel de Céspedes”
Venezuela
FACTORES DE RIESGO EN LA APARICIÓN DE ARRITMIAS EN LA ANGINA
INESTABLE.
Dr. Adonis Frómeta Guerra,1 Dra. Sandra A Sánchez Figueredo,2 Dr. Alexis
Álvarez Aliaga,3 Dr. Juan Carlos Fonseca Muñoz,4 Dr. Andrés Quesada3 y Dr.
Carlos López Costa.1
RESUMEN
Se realizó un estudio de casos y controles en pacientes con angina inestable,
desde el 1ro de enero del 2003 hasta al 31 de diciembre del 2004, con el objetivo
de identificar los factores de riesgo para la ocurrencia de arritmia en pacientes con
esta noxa. La muestra fue seleccionada de forma aleatoria y estuvo integrada por
100 casos y 100 controles. Se investigaron las variables: edad, género,
antecedente personal y familiar de cardiopatía isquémica, hábitos tóxicos,
hipertensión arterial, diabetes mellitus y obesidad. Se midió la fuerza de la
asociación con el Odds Ratio y se realizó análisis de regresión logística. Todos los
factores investigados constituyeron riesgo para la aparición de arritmia en un
enfermo con angina inestable, excepto el antecedente familiar de cardiopatía
isquémica. El análisis mostró que el factor con influencia independiente más
importante fue el antecedente personal de cardiopatía isquémica, seguido de la
hipercolesterolemia y de la hipertensión arterial. Se concluye que con los valores
obtenidos en el modelo de regresión logística para los factores de riesgo de
influencia independiente en la aparición de arritmias en el enfermo con diagnóstico
de angina inestable, ofrecen una idea aproximada de la probabilidad de desarrollar
un trastorno del ritmo cardiaco en el curso de la mencionada enfermedad.
Palabras clave: angina inestable, factores de riesgo, arritmia.
1.
2.
3.
4.
Especialista de I grado en Medicina Interna. Profesor Asistente
Especialista de I grado en Medicina General Integral. Verticalizado en
cuidados intensivos. Profesor instructor
Especialista de II grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
Especialista de II grado en Medicina Intensiva. Profesor Asistente.
Correo-e: Adonisfg. grm. grm@infomed. sld. cu
1722
El envejecimiento poblacional progresivo plantea nuevos retos a la medicina
moderna. Tan es así, que en la actualidad los ancianos son una proporción
importante a nivel mundial y varias enfermedades crónicas no transmisibles se
asocian a los grupos de edades más avanzadas. Se prevé que para el año 2020,
en los Estados Unidos, un total de 50 millones de personas tendrán 65 años o
más.1 Esta situación demográfica trae aparejada una variedad de problemas
clínicos y epidemiológicos. Dentro de ellos, las enfermedades cardiovasculares
ocupan un lugar preponderante, principalmente después de los 70 años de edad.2
A pesar del conocimiento, cada vez mayor, de los importantes problemas
asociados a la cardiopatía isquémica en el orden de exceso de riesgo de
morbilidad y mortalidad en todo el mundo, la situación actual todavía resulta
compleja y el tema es motivo de interés para la comunidad científica.
El término síndrome coronario agudo (SCA) hace referencia a los cuadros clínicos
relacionados con la isquemia miocárdica aguda e incluye a la angina inestable
(AI), el infarto agudo del miocardio (IAM) y la muerte súbita.3
La presentación clínica de la enfermedad isquémica incluye las siguientes formas:
angina estable, isquemia silente, angina inestable, infarto del miocardio y muerte
súbita. Durante muchos años la angina inestable ha sido considerada como un
síndrome intermedio entre la angina estable crónica y el IAM.
La cardiopatía isquémica (CI) ocasiona alrededor de un 25% a un 30% de la
mortalidad a nivel mundial. En España, por ejemplo, el 30% de las muertes se
deben a esta causa,4 mientras que en los Estados Unidos esta enfermedad es
responsable del 25% de los fallecimientos.
En Cuba en el año 2007 las enfermedades cardiovasculares estuvieron entre las
primeras causas de muerte, con una tasa de mortalidad de 110,5 fallecidos por
cada 100 000 habitantes.5
En los países latinoamericanos se reconoce, cada vez más, el aumento de las
enfermedades cardiovasculares como la agina de pecho. En Nicaragua las
principales causas de morbilidad y mortalidad la ocupan las enfermedades
infectocontagiosas, sin embargo, la población adulta después de la quinta década
de la vida presenta un alto riesgo de morbilidad y mortalidad coronaria, sobre todo
si está afectada por la diabetes mellitus.6 Venezuela no queda exenta de este
fenómeno, donde las enfermedades cardiovasculares se observan en un 25% a un
40% de la población y están relacionadas con las primeras causas de muerte.7 El
Framinghan Heart Study introdujo el concepto de factores de riesgo (FR)
cardiovasculares. Este término se utilizó por primera vez en una publicación del
Framingham Heart Study hace unos 30 años y se empleó para describir un
marcador de riesgo alto; una asociación de riesgo.8
El análisis exhaustivo de los riesgos, desde el punto de vista epidemiológico, ha
permitido conocer varias variables biológicas que en combinación con la
1723
hipertensión arterial pueden influir en la aparición y peor pronóstico del enfermo
con enfermedad cardiovascular, entre los que se citan la hipertensión arterial
(HTA), la hipercolesterolemia, la obesidad, el sedentarismo, la intolerancia a la
glucosa, la edad, el alcoholismo, el hábito de fumar, las alteraciones
electrocardiográficas y otras.9-10
Es conocido el efecto arritmógeno de la isquemia coronaria, al producir cambios
en el potencial de reposo transmembrana, así como en la excitabilidad y
refractariedad posrepolarización.3,10,12 Sin embargo se desconoce el efecto que
pueden ocasionar los factores de riesgo cardiovasculares mayores y menores en
la ocurrencia de arritmia en un paciente con angina inestable.
De acuerdo con lo antes enunciado, esta investigación pretende dar respuesta a la
siguiente interrogante: ¿Cuáles son los factores que influyen de forma
independiente en la aparición de arritmias cardiacas en un paciente con
diagnóstico de angina de pecho?
Como objetivo general de la investigación se pretende identificar la influencia de
diferentes factores hipotéticos, clínicos y epidemiológicos, en la aparición de
arritmias cardiacas en pacientes con diagnóstico de angina inestable.
Se parte de la hipótesis de que la edad, los hábitos tóxicos y los factores
premórbidos influyen en la aparición de una arritmia cardiaca en el curso de una
angina inestable.
Un estudio como el presente permite en el orden práctico la identificación de los
distintos factores de riesgo para la aparición de una arritmia cardiaca en el curso
de una angina inestable en un contexto foráneo, del cual no se conoce la
existencia de estudios previos sobre el tema.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio de casos y controles en pacientes con angina inestable en
los municipios Escuque, Valera y Sábana Libre, en la República Bolivariana de
Venezuela, desde el 1ro de enero del 2003 hasta al 31 de diciembre del 2004.
La muestra fue seleccionada de forma aleatoria y estuvo integrada por 100 casos
y 100 controles.
Los casos fueron pacientes con arritmia en el curso de una agina inestable,
durante toda la hospitalización del enfermo incluyendo la sala de urgencias;
considerándose como tal a cualquier arritmia, diagnosticada por
electrocardiograma. El diagnóstico de angina inestable se definió, según los
siguientes criterios: a) dolor torácico anginoso en reposo; b) cambios
electrocardiográficos dinámicos durante el episodio de dolor; c) valores normales
de CK-MB (infarto agudo de miocardio sin onda Q excluido), y d) ausencia de
antecedentes de infarto agudo de miocardio en los 30 días previos (angina
1724
posinfarto excluida). Para su inclusión en el estudio se exigió un ECG durante el
dolor que mostrara signos sugerentes de isquemia como depresión o elevación del
segmento ST ≥ 0,1 mV, o inversión de la onda T ≥ 0,1 mV. La CK-MB se
determinó a la llegada del paciente a Urgencias y a las 8, 12, 18 y 24 h del inicio
del dolor, y en todos los casos su valor fue inferior al límite superior de la
normalidad en nuestro hospital (CK-MB actividad < 6% de la CK total).
Los controles fueron pacientes con angina inestable con ausencia de arritmia.
Se excluyó todo paciente que no estuvo de acuerdo a participar en el estudio, que
por cualquier motivo abandonara el servicio. Así como pacientes con enfermedad
de base que propiciara la ocurrencia de arritmia, sin poder definir cual era el
verdadero efecto de los factores evaluados (insuficiencia cardiaca, valvulopatías y
otras enfermedades estructurales del miocardio).
La muestra estuvo integrada por 200 pacientes de ellos 121 pertenecían al género
masculino (43,2%) y 159 al femenino (56,8%) y de los cuales 172 (61,4%) tenían
65 años o más. Dentro de las arritmias más frecuentes se encontraron la fibrilación
auricular (36,2%) seguida de la taquicardia auricular (14,9%) y bloqueos
auriculoventriculares (12,9%).
Se diseñó un estudio de casos y controles. Los sujetos a incluir fueron evaluados
por el autor y colaboradores en el momento del ingreso en el Centro de
Diagnóstico Integral, los cuales además realizaron el seguimiento durante su
evolución.
Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores
de riesgo y que fueron sometidos a evaluación, se recogieron en las primeras 24
horas del ingreso del paciente en el servicio de Terapia.
Se delimitaron como variables explicativas o independientes aquellos factores
cuya influencia en el riesgo de aparición de arritmia en el curso de la angina
inestable, se estaba evaluando y como variable dependiente a la arritmia,
operacionalizadas de forma dicotómica (presente o ausente).
Las variables explicativas fueron operacionalizadas de forma dicotómica (presente
o ausente), las que relacionamos a continuación:
1. Factores sociodemográficos: Género masculino, edad mayor o igual a 65
años.
2. Hábitos tóxicos: tabaquismo (todo fumador independientemente del número de
cigarrillos fumados y exfumador de menos de 1 año).
3. Alcoholismo (ingestión mayor de 1 onza de alcohol puro diario).
4. Como comorbilidad se seleccionaron a aquellas presentes en el enfermo y que
por sus características pudieran influir en la aparición de la enfermedad. Esto
se obtuvo a través de la historia clínica y el interrogatorio al enfermo. En
1725
aquellos con alteraciones de la conciencia esta se precisó con sus familiares.
Se agruparon en:
Obesidad: Índice de masa corporal mayor o igual a 30 percentil.
Sedentarismo: aquellos con profesión de inactividad física o pocos
consumidores de energía, sin realizar otro tipo de actividad como
caminatas, ejercicios aerobios, etcétera.
Hipercolesterolemia: mayor o igual de 5,2 mmol/L.
Hipertensión arterial: Se consideró con hipertensión arterial a todo paciente
con diagnóstico previo de su área de salud de dicha entidad o al que en
única ocasión se le comprobaran cifras iguales o mayores de 180/110
mmHg.
Diabetes Mellitus: tipo 1 y tipo 2.
Cardiopatías: se incluyen todas las cardiopatías independientemente de la
etiología.
Antecedentes patológicos familiares de cardiopatía isquémica: en
cualquiera de sus formas clínicas.
Antecedentes patológicos personales de cardiopatía isquémica: en
cualquiera de sus formas clínicas.
Los casos fueron recogidos por el autor y colaboradores desde el momento del
ingreso del paciente en el servicio durante la guardia de los mismos, donde el
primero le dio continuidad al llenado de la planilla de recolección de datos
mediante la observación directa de los casos y revisión de historias clínicas.
Iniciándose desde ese momento la identificación de los factores de riesgo e
indicando la terapia según necesidades del enfermo.
Los controles se evaluaron a través de la ficha familiar, historia clínica ambulatoria
e interrogatorio de los pacientes.
Los datos extraídos de las fuentes antes señaladas se llevaron a una base de
datos realizada en una hoja de cálculo electrónica del Excel (Microsoft). Se realizó
una tabla de doble entrada donde se relacionaron los factores sociodemográficos:
sexo, edad y hábitos tóxicos. También otra tabla de doble entrada donde se
relacionaron la comorbilidad de los casos y los controles: obesidad, sedentarismo,
hipercolesterolemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatías.
El análisis estadístico se basó en una estrategia univariada, la misma consistió en
la determinación del Odd Ratio (OR) para cada uno de los factores de riesgo
hipotéticamente influyente en la aparición de la arritmia en un paciente con angina
inestable, así como en la estimación de sus intervalos de confianza al 95% (IC
95%). Para cada uno de los factores de riesgo se aprobó la hipótesis de que el OR
poblacional fuese significativo mayor de 1, con un nivel de significación estadística
de p < 0,05. Para cada variable se probó la hipótesis nula de que su distribución
era igual en los casos como en los controles. Se realizó además un análisis
multivariante mediante la técnica de regresión logística binaria con el objetivo de
1726
identificar cuáles factores tienen una influencia significativa sobre la aparición de
las arritmias, a la vez que se controlaban el resto. Se generaron varios modelos
predictivos sobre la evolución a partir de algunas variables clínicas, biológicos y
sociodemográficas. Se empleó el procedimiento de introducción por pasos hacia
atrás (backward stepwise), mediante el cálculo del estadístico de Wald. Para la
generación de los modelos se emplearon condiciones restrictivas: el valor de
significación límite para la introducción de las variables fue 0,05 y para la salida
0,10. Los coeficientes de las variables introducidas en cada modelo se
interpretaron en términos de Odds Ratio cuyos IC se calcularon al 95%. La
selección de las variables candidatas a aparecer en los modelos logísticos finales
se llevó a cabo en función de la información aportada por el análisis univariante y
por los sucesivos modelos multivariantes. Se aplicó también la prueba de HosmerLemeshow para evaluar la bondad de ajuste del modelo. El paquete estadístico
SPSS versión 11,5 se utilizó para todo el análisis estadístico realizado.
El tamaño de la muestra se determinó mediante el programa Statcalc del EpiInfo
2002. Se tuvo en cuenta los siguientes parámetros: nivel de confianza 95%, poder
del estudio 80%, relación de expuestos y no expuestos 1:1, porcentaje esperado
de aparición de la enfermedad entre los pacientes expuestos 59%, Odd Ratio
mínimo a detectar 1,01, lo cual estima un total de 155 pacientes.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En el análisis univariado de las variables sociodemográficas (tabla 1) se encuentra
que el sexo masculino eleva dos veces más el riesgo de aparición de una arritmia
en el curso de una angina inestable, (OR: 2,32 IC: 1,25 - 4,31; p: 0,004) mientras
que la edad mayor o igual a 65 años casi duplica el mencionado riesgo (OR: 1,99;
IC: 1,09 - 3,65; p: 0,020), ambos de forma significativa.
Tabla 1. Factores sociodemográficos y arritmia en el paciente con angina
inestable. Análisis univariado.
VARIABLE
CASOS
No (%)
CONTROLES
No (%)
ODDS
RATIO
(OR)
INTERVALO
DE
CONFIANZA
(IC 95%)
p
N = 100 N = 100
SEXO
Masculino
Femenino
EDAD
≥ 65
< 65
69 (58,4)
31 (37,8)
49 (41,5)
51 (62,1)
2,32
1,25-4,31
0,004
55 (59,1)
45 (42,0)
38 (40,8)
62 (57,9)
1,99
1,09-3,65
0,020
0,000 indica p < 0,005
1727
En la tabla 2 se muestra como el tabaquismo duplica (OR 2,11; IC: 1,50 - 3,90; p:
0,010) la probabilidad de aparición de una arritmia en un enfermo con angina
inestable, mientras que el hábito de ingerir alcohol elevó el mencionado riesgo dos
veces más en comparación con los que no practican dicho hábito. (OR: 2,00; IC:
1,09 - 3,66; p: 0,010).
Tabla 2. Hábitos tóxicos y arritmia en el paciente con angina inestable. Análisis
univariado.
VARIABLE
CASOS
No (%)
CONTROLES
No (%)
ODD
RATIOS
(OR)
INTERVALO
DE
CONFIANZA
(IC 95%)
p
N = 100 N = 100
TABAQUISMO
Si
67 (57,7)
49 (42,2)
No
33 (39,2)
51 (60,7)
Sí
63 (57,7)
46 (42,2)
No
37 (40,6)
54 (59,3)
2,11
1,5- 3,90
0,010
2,00
1,09- 3,66
0,010
ALCOHOLISMO
* 0,000 indica p < 0,005
Dentro de los factores premórbidos investigados (tabla 3) se encontró que el
antecedente de hipercolesterolemia fue el más significativo al duplicar el riesgo de
desarrollar una arritmia en pacientes con angina inestable (OR: 2,31; IC: 1,18 4,54; p: 0,008) seguido en importancia del sedentarismo (OR: 2,27; IC: 1,17 - 4,43:
p: 0,009) y de la hipertensión arterial (OR: 2,16; IC: 1,18 - 3,90, p: 0,007) donde
ambos elevaron también a más de dos veces el riesgo.
El antecedente personal de cardiopatía isquémica duplica el riesgo investigado
(OR: 2,40; IC: 1,30 - 4,44, p: 0,002) mientras que los antecedentes familiares no
mostraron relación con la aparición de la arritmia (tabla 4).
1728
Tabla 3. Factores premórbidos y arritmia en el paciente con angina inestable.
Análisis univariado.
CASOS
No (%)
VARIABLE
CONTROLES
No (%)
ODD
RATIOS
(OR)
INTERVALO
DE
CONFIANZA
(IC 95%)
p
N = 100 N = 100
Hipercolesterolemia
Sí
No
Sedentarismo
38 (64,4)
62 (43,9)
21 (35,5)
79 (56,0)
2,31
1,18- 4,54
0,008
Sí
39 (63,9)
22 (36,0)
2,27
1,17- 4,43
0,009
No
Obesidad
61 (43,8)
78 (56,1)
SÍ
49 (60,4)
32 (39,5)
2,04
1,10- 3,78
0,014
No
Diabetes mellitus
Sí
51 (42,8)
68 (57,1)
27 (54,0)
23 (46,0)
1,24
1,62- 2,47
No
Hipertensión arterial
SÍ
No
73 (48,6)
77 (51,3)
61 (59,2)
39 (40,2)
42 (40,7)
58 (59,7)
2,16
1,18- 3,9
0,007
Tabla 4. Antecedentes de cardiopatía isquémica y arritmia en el paciente con
angina inestable. Análisis univariado.
VARIABLE
CASOS
No (%)
CONTROLES
No (%)
ODD
RATIOS
(OR)
INTERVALO
DE
CONFIANZA
(IC 95%)
p
N = 100 N = 100
Antecedentes personales
Si
53 (62,3)
32 (37,6)
No
47 (40,8)
68 (59,1)
2,40
1,30- 4,44
0,002
1,82
0,98- 3,39
0,041
Antecedentes familiares
Sí
No
45 (59,2)
55 (44,3)
31 (40,7)
69 (55,6)
* 0,000 indica p < 0,005
1729
En la tabla 5 se recoge el análisis multivariado, donde se encontró que el factor
con mayor influencia independiente en el desarrollo de una arritmia fue el
antecedente personal de cardiopatía isquémica al elevar a más de cinco veces el
riesgo de aparición de arritmia en un paciente con angina inestable (OR: 5,87; IC:
2,34 - 9,35; p: 0,001). Le continuó en significación a la hipercolesterolemia al
cuadriplicar el mencionado riesgo (OR: 4,13; IC: 2,02 - 6,83; p: 0,003) y finalmente
la hipertensión arterial al duplicarlo (OR: 2,23; IC: 1,46 - 7,76; p: 0,007).
Tabla 5: Factores de riesgo de arritmia en la angina inestable. Análisis
multivariado.
Factores
p
OR
EDAD
0,017
SEXO
IC. 95,0% para OR
Inferior
Superior
0,359
0,297
0,572
0,008
0,471
0,211
0,719
TABAQUISMO
0,125
0,672
0,648
1,128
SEDENTARISMO
0,001
0,270
0,263
0,412
HIPERCOLESTEROLEMIA
0,003
4,131
2,027
6,832
OBESIDAD
0,003
0,176
0,247
0,324
DIABETES MELLITUS
0,029
0,991
0,939
3,987
HTA
0,007
2,232
1,467
7,764
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS PERSONALES
0,001
5,871
2,343
9,359
Constante
0,461
0,606
DISCUSIÓN
Tras describir y analizar los diferentes resultados obtenidos, se procede ahora a
realizar unas discusiones y conclusiones que sirvan para consolidar lo obtenido.
Las guías de actuación clínica en Norteamérica 1,11 y en Europa12 coinciden que en
la valoración global del riesgo cardiovascular se debe incluir la identificación de
lesión orgánica jugando un papel importante la detección precoz de factores de
riesgo relacionados con la aparición de las enfermedades cardiovasculares, que
sin dudas ofrecerían una mejor evaluación de estos enfermos, en aras de
garantizar una mejor calidad de vida.
El género masculino es considerado por algunos autores 13,14 como un importante
factor de riesgo para el desarrollo de eventos cardiovasculares en general y de la
enfermedad coronaria en particular, lo cual coincide con este estudio.
1730
Muchos son los factores de riesgo, como la hipertensión arterial entre otros, que
se presenta en los hombres más tempranamente, quizás debido a una
predisposición genética; que sitúan al miocardio a ser más vulnerable a la arritmia,
lo cual explicaría los hallazgos en el presente estudio.15
Los hombres presentan el mismo riesgo de enfermedad coronaria y
complicaciones, sobre todo arritmias, que las mujeres que tienen quince años
más, lo que sugiere que este factor está muy relacionado con la edad.16 Existe una
gran diferencia, en la incidencia de cardiopatía isquémica en los varones y en las
mujeres antes de los 50 años. Se considera que por debajo de esta edad las
mujeres tienen un riesgo diez veces menor que los varones de desarrollar
cardiopatía isquémica. Esta diferencia va disminuyendo a medida que avanza la
edad, siendo la menopausia un punto de inflexión claro en el aumento de dicha
incidencia en las mujeres. No obstante, no todos los autores1 están de acuerdo
con este planteamiento.17
Bertomeu18 cita una prevalencia mayor de enfermedad coronaria y arritmia en
pacientes con edad mayor o igual a 65 años (68,3%) y Vasan19 informa un OR 2,5
mayor en el anciano. Los datos del presente estudio son coincidentes con los
comentados anteriormente, al mostrar que la edad es el factor de riesgo de muerte
cardiovascular más importante y de las principales causas no modificables. Con la
edad se incrementa la actividad simpática (esta con efectos arritmógenos
conocidos)20 y disminuyen la sensibilidad de los barorreceptores y de la capacidad
de respuesta reguladora de los sistemas. Se incrementan todos los marcadores de
aterosclerosis y la rigidez arterial; la presión del pulso y la frecuencia cardiaca
(esta última relacionada con el consumo de oxígeno y disminución del umbral
arritmógeno). Así, a mayor edad, mayores son las posibilidades de padecer
enfermedades asociadas, que contribuyen a un mayor deterioro de sistemas, por
lo que el riesgo de episodios cardiovasculares y sus complicaciones son
netamente más elevados por encima de los 65 años.1
El tabaquismo es uno de los factores mayores de riesgo para la enfermedad
cardiovascular. Se han identificado dos sustancias relacionadas con el desarrollo
de la patología cardiovascular: el monóxido de carbono y la nicotina. La nicotina
favorece el desarrollo de la enfermedad cardiovascular a través de su acción
sobre el sistema nervioso autónomo con liberación de catecolaminas, incremento
de la agregación plaquetaria, alteraciones lipídicas y disfunción endotelial y
disminución del umbral arritmógeno.21,22
En cuanto al alcoholismo, hay varios estudios23 que demuestran que la ingesta
excesiva de alcohol genera hipertrofia ventricular izquierda y miocardiopatía
alcohólica y que cuando ocurre a la vez en un paciente con isquemia coronaria el
riesgo de arritmias se eleva considerablemente, como ocurrió en la presente
investigación. El consumo de alcohol produce un incremento en la actividad de
enzimas antioxidantes en el músculo cardíaco lo que se ha relacionado con la
presencia de cardiomegalia y con el grado de daño histológico cardiovascular,24
estos efectos ocurren cuando hay un consumo mayor de 1 onza diariamente, para
1731
la mujer esto se reduce aproximadamente a la mitad,23 hecho frecuente en la
comunidad investigada.
Después de la “borrachera,” marcadas fluctuaciones en la presión sanguínea junto
con una alta activación plaquetaria y balances adversos en los factores
fibrinolíticos puede explicar a menudo la información asociada entre episodio de
bebida fuerte y el ataque isquémico.23,24
Hay evidencias que indican que un consumo ligero y moderado de alcohol se
asocia a la disminución de la incidencia y mortalidad de enfermedades coronarias
debido a la elevación del colesterol HDL y al efecto favorable sobre la hemostasia
y la antitrombosis.25 Este hecho sería importante en la prevención tanto primaria
como secundaria de enfermedades coronarias y sus complicaciones.
El colesterol es necesario para un crecimiento y un metabolismo celular normal, su
acumulación en la pared arterial, es uno de los efectos patogénicos principales de
la arteriosclerosis.26 Una concentración elevada de colesterol en plasma, en
particular con lipoproteínas de baja densidad (LDL), está en correlación con un
mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Otros factores de riesgo (por
ejemplo, obesidad e hipertensión) pueden presentarse al mismo tiempo que la
hiperlipidemia, y unos niveles bajos de HDL pueden contribuir a una enfermedad
cardiovascular prematura y la mayor incidencia de complicaciones.27
Todas las pruebas provenientes de estudios epidemiológicos,27 así como trabajos
observacionales básicos en animales, proporcionan fuerte apoyo para afirmar que
las concentraciones altas de colesterol incrementa el riesgo de enfermedad
cardiovascular. Por lo que su presencia entre uno de los principales factores de
riesgo para el desarrollo de arritmias en un paciente con angina inestable no es
casual, debido a que el proceso aterosclerótico que sufren las arterias coronarias,
lo cual no sólo incrementa el riesgo de la cardiopatía isquémica, sino también que
lo hace más vulnerable a la taquicardiomiopatía.26
Existe interacción directa entre el sedentarismo, el nivel de presión arterial y otros
factores de riesgo de enfermedades coronarias, tanto es así que la no realización
de ejercicios de forma regular es un predictor independiente de desarrollo de esta
enfermedad y de su peor pronóstico. Otra explicación podría ser que el ejercicio
disminuye la resistencia a la insulina y previene a la diabetes, influye
favorablemente en la coagulación y la fibrinólisis y mejora el perfil lipídico
reduciendo globalmente el riesgo cardiovascular.23
La hipertensión arterial es un importante factor de riesgos cardiovascular. Se
plantea que mientras más severa sea esta mayor será la lesión orgánica. Las
consecuencias clínicas del remodelado vascular asociado a la elevación
mantenida de la presión arterial van a ser diferentes en función del tipo de vaso,
mientras la pérdida de la elasticidad de grandes arterias implica disminución de su
capacidad amortiguadora, la rigidez en la aorta o sus ramas favorecen el
desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (hecho que aumenta la vulnerabilidad
1732
del miocardio a las arritmias) y la afectación de pequeños vasos provoca
hipoperfusión de órganos e isquemia.21
Además mientras más severa sea la hipertensión arterial mayor será el riesgo de
enfermedad cardiovascular. Al respecto la presente investigación coincide con la
literatura revisada28,29 en que a mayores cifras de tensión arterial mayor es el
riesgo de padecer miocardiopatía hipertensiva. Álvarez-Aliaga21 encontró que el
estadío 3 de la HTA duplica dicho riesgo y el 4 casi lo quintuplica, mientras que
Díaz27 obtuvo una disminución del mismo con el descenso de las cifras de la TA
en los pacientes de su estudio.
La obesidad se está convirtiendo en una de las causas más importantes del
aumento de la morbilidad y la mortalidad en todo el mundo. Es sumamente
frecuente en los pacientes con enfermedad cardiovascular. La obesidad será muy
pronto la principal causa de muerte en EEUU. Está a punto de superar al tabaco y
el 64% de la población tiene sobrepeso (130 millones de personas).28,29
La obesidad no es un factor de riesgo independiente para los trastornos
coronarios, pero está directamente asociada con factores de riesgo aterogénicos
tales como hipertensión arterial, diabetes del adulto, hiperlipidemia e hiperuricemia
y, a través de estos factores, produce un aumento del riesgo. Además de los
factores de riesgo anteriores, produce hipertrofia del ventrículo izquierdo,
insuficiencia cardiaca congestiva, arritmia, muerte súbita, ictus y enfermedad
cardiovascular. En general, cuanto mayor es el grado de obesidad, mayor es el
nivel de los factores de riesgo.17
Los resultados de la presente investigación también coinciden con lo planteado
anteriormente. Datos de diferentes estudios17,29 indican una relación directa y
lineal entre el IMC y el riesgo de cardiopatía isquémica y sus complicaciones,
siendo más importante para la grasa de localización central o abdominal que para
la obesidad periférica.29
El tejido adiposo es un órgano endocrino muy activo, capaz de sintetizar gran
cantidad de hormonas e interleucinas que, globalmente, reciben el nombre de
adipocinas cuya activación es un factor decisivo en la génesis de las arritmias en
la angina de pecho.29
La diabetes mellitus es uno de los principales factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular, y los trastornos debido a la arteriosclerosis constituyen el grupo de
complicaciones que con mayor frecuencia lleva al diabético a consulta e incluso a
la muerte.6,14 Es reconocida como un equivalente de riesgo de coronariopatía,
debido a que el porcentaje de angina e infarto en pacientes con esa enfermedad
es igual al de los que no la tienen pero sufren una coronariopatía.11 Vega6 y
colaboradores encontraron que la diabetes mellitus descontrolada aumenta a más
de tres veces no sólo el riesgo de angina e infarto cardiaco, sino también la mayor
incidencia de arritmias; mientras que Blumel 14 cita Odd Ratios de 5,0 en el
paciente diabético. Estos resultados coinciden con la presente investigación.
1733
En el mecanismo patogénico de la lesión vascular se han postulado procesos de
glicosilación de proteínas hísticas que aceleran el proceso de aterogénesis y
favorecen la trombosis, debido a un descenso de la actividad fibrinolítica, aumento
de la agregación y adhesividad plaquetarias, e incremento del fibrinógeno y otros
factores de la coagulación tales como el VII y el VIII.21
El antecedente personal de cardiopatía isquémica, puede hacer más vulnerable al
miocardio para que sufra una arritmia. Existen varias explicaciones al respecto,
seguido de cada ataque isquémico, en la región irrigada por las arterias distales a
la estenosis que causa la isquemia (lesión causal) se presentan anormalidades
segmentarias de la contracción del ventrículo izquierdo, y si existe en 10% o más
del miocardio, puede haber disminución de la función global, que puede
desencadenar arritmias en el curso de la isquemia miocárdica.29
Al igual que otras enfermedades, los pacientes que tienen una historia familiar de
enfermedad coronaria, presentan mayor probabilidad de padecer algún trastorno
de este tipo que aquellos que no tienen el antecedente. El aspecto hereditario de
los trastornos coronarios ha sido objeto de investigación, y se conoce que la
influencia genética desempeña un papel importante, sobre todo, en los casos de
aparición precoz de la enfermedad; no obstante el riesgo de heredar la
enfermedad varía ampliamente de unas familias a otras, dependiendo de la causa
subyacente. Algunas influencias genéticas en el riesgo de enfermedad coronaria
están mediadas por vía reactividad, los resultados en gemelos y estudios
familiares sugieren efectos genéticos significativos en responsividad
cardiovascular al estrés.23
Sin embargo, a pesar de lo antes expuesto, no se encontró evidencias que
demostraran que tener un familiar de primer grado afectado de coronariopatía,
aumentara el riesgo de arritmia en los pacientes con angina de pecho inestable.
La interpretación a los hallazgos del análisis de regresión logística de los factores
que tuvieron asociación independiente con el riesgo de sufrir una arritmia en el
curso de la angina inestable, queda claramente definida a partir de las
explicaciones anteriormente realizadas. Tanto el antecedente de personal de
cardiopatía isquémica, la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial son factores
que debido a los cambios anatomofisiológicos que operan a nivel del miocardio,
pueden disminuir el umbral arritmógeno, incrementando la incidencia de arritmias
en estos enfermos.
A pesar de que son muchos factores frecuentes en la población que sufre de una
angina de pecho, su papel independiente es difícil de demostrar al relacionarse
unos íntimamente con otros, por lo que su efecto fisiopatológico independiente
quedaría menos visible que otras variables con mayor fuerza de asociación con la
enfermedad objeto de investigación.
1734
La identificación adecuada de variables que influyan en el riesgo de sufrir una
arritmia en un paciente con angina inestable (sin necesidad de estudios
sofisticados no accesibles a nuestro medio), sobre todo aquellas cuya influencia
es independiente, pueden ser un punto de partida para establecer protocolos de
actuación y guías de buenas prácticas clínicas, acorde a las características de
cada población e institución, cuya aplicabilidad se extienda en los servicios de
urgencias y salas generales, que sin lugar a dudas serían muy útiles a la hora de
evaluar un paciente con esta entidad nosológica y definir la mejor conducta con el
paciente.
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