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NUMERO 4
AGOSTO 1976
(publicado en ingles, Enero 1976)
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(Reimpreso en enero 1980)
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SERIE H
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Population Inforrnation Program, The Johns Hopkins University, Harnpton House, 624 North Broadway, Baltimore, Maryland 21205, USA
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El Diafragma ,y Otras
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Barreras htravaginales.
U n Análisis
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RESUMEN
Informes recientes tanto en la literatura profesional como
en la popular en los Estados Unidos, indican que algunas
mujeres se han desilusionado del uso de la píldora y del
DIU, y como resultado, se están cambiando o volviendo al
diafragma-una copa vagina1 de caucho suave con un
resorte metálico que reenfuerza el aro (1, 77). Aunque 10s
riesgos asociados con el DIU y la píldora son mínimos
Para la mayoría de mujeres. la adversa publicidad ha
llevado a algunas de sus usuarias a cambiar un alto nivel
de Protección contra el et-dmrazo Pro~orcionadoPor
estos dos métodos por la seguridad ofrecida por el diafragma. Aunque algunos estudios efectuados entre 1965 Y
1974 demostraron un descenso en el uso del diafragma
en los Estados Unidos, un reciente informe de unas Pocas
clínicas de planificación familiar en USA muestran una
tendencia creciente en su uso (108). Ya que 10s datos
disponibles son demasiado limitados, no puede haber una
confirmación de la aparente regresión hasta que datos a
escala nacional hayan sido compilados.
Por otra parte, hay muy poca información de los países en
desarrollo que indique que el diafragma es ampliamente
usado o que su popularidad está aumentando. Aunque
nunca ha sido popular entre la poblaciones rurales de
países en desarrollo-el diafragma requiere un alto nivel
de motivación para su adecuado uso-este método anticonceptivo continúa siendo, sin embargo, una excelente
alternativa para mujeres en condiciones que contraindican el uso de la píldora o del DIU o que simplemente no
quieren emplear estos métodos (32, 41, 90). El diafragma
es particularmente apropiado para mujeres lactantes ya
que no interfiere con la producción de leche. Es también
u n método apropiado para mujeres que tienen relaciones
sexuales infrecuentemente y, por consiguiente, no necesitan protección continua.
Aunque el diafragrna puede ser un anticonceptivo confiable para la mayoría de mujeres, para ser efectivo tiene que
ser empleado apropiadamente. El dispositivo se insertaen
Este informe de Population Reports fue preparado por
Judith Wortrnan, R.N., sobre base de material publicado
e inédito, correspondencia y entrevistas personales. Se
agradece la colaboracion de IOS siguientes revisores:
Gerald Bernstein, Elizabeth Connell, Louis Hellman,
Hans Lehfeldt, William Masters, Malcolm Potts, R. T.
Ravenholt, John Sciarra, J. Joseph Speidel, Christopher Tietze, Martin Vessey y Allan Weinstein. Impreso
originalmente bajo el auspicio del Gentro Medico de la
Universidad George Washington; reimpreso por el
Programa de Información sobre Población de la Universidad de Johns Hopkins.
Directora, Phyllis T. Piotrow, Ph.D.; Codirectora, Helen
K. Kolbe, M.S.; Editor, Ward Rinehart; Supervisó la
edición en español, Frances Sherr.
la vagina para impedir el acceso del esperma al cuello del
útero. Después de su inserción, el diafragma se mantiene
en su posición mediante la acción de tensión de resorte o
elasticidad del aro, el tono muscular de la vagina y el
hueso púbico (véase Fig. 1). Aunque el dispositivo sirve de
barrera para todos los espermatozoides, no se ajusta
suficientemente en forma tal que impida totalmente el
paso de todo el esperma alrededor del aro y, por consiguiente, tanto los médicos como los fabricantes recomiendan que sea usado con una crema o jalea espermicida. Por consiguiente, su acción es principalmenteservir
de recipiente de espermicida en su lugar y secundariamente servir como una barrera mecánica.
CONTENIDO
Historia.. ................................. 2
Aceptación ................................ 3
Tipos ..................................... 5
Ajuste. .................................... 5
Uso Adecuado.. ..........
.............. 6
Contraindicaciones.. ...................... 8
Efectos Colaterales ........................ 8
Eficacia.. ................................. 9
Adelantos Actuales ........................ 11
Adiestramiento ............................ 11
Manufactura ............................... 11
El Capuchón Cervical ...................... 14
Otras Barreras Intravaginales ............... 16
Bibliografía.. .............................. 17
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-
Population Reports es una publicación bimestral del Programa de Información sobre Población de la Universidad de
Johns Hopkins, 624 North Broadway, Baltimore, Maryland
21205 E.E. U.U., con el apoyo de la Agencia de los Estados
Unidos para el Desarrollo Internacional. Franqueode segunda
clase pagado en Baltirnore, Maryland, y oficinas adicionales.
(USPS 063-150)
Hueso
pubico -
Populstlon Reports is published bimonthly at 624 North Broadway. Baltirnore,
Maryland 21205, by the Population lnformation Prograrn of The Johns Hopkins
University. Second class postage paid at Baltimore, Maryland, and additional ofrices. (USPS 063-150)
Esta forma de anticoncepción mediante
espermicida ofrece las siguientes ventajas:
barrera-
altamente eficaz cuando se emplea adecuadamente;
seguro, sin efectos psicológicos o sistemáticos en
uso de largo término;
controlado por la usuaria;
usado sólo cuando es necesario;
puede ser usado durante la menstruación;
provee lubricación adicional durante las relaciones
sexuales;
no interfiere con la lactancia.
Para algunas mujeres, el diafragma es menos popular que
el DIU o la píldora porque el diafragma:
requiere un alto grado de motivación por parte de la
usuaria;
requiere que la mujer toque sus genitales;
requiere que personal adiestrado coloque inicialmente el dispositivo y dé instrucciones a la usuaria
sobre su modo de empleo;
es costoso si se usa frecuentemente debido al precio
del espermicida;
es relativamente difícil de insertar;
tiene un menor índice de uso-efectividad que la
píldora, el DIU o los inyectables;
en raras ocasiones puede ser sentido por el hombre
durante las relaciones sexuales;
algunas mujeres lo consideran desagradable debido
al contacto de las manos con el espermicida.
Cualesquiera que sean sus desventajas, es una eficaz
alternativa a otros métodos de anticoncepción. Ya que el
diafragma está prácticamente ciento por ciento libre de
riesgo alguno, no debe ser ignorado como una opción en
los programas de planificación familiar.
En siglos pasados, las mujeres se insertaban en sus
vaginas cauchos, hojas, semillas de frutas, cortezas, esponjas, y otros objetos similares con el objeto de bloquear
el acceso del esperma masculino al ovula feminino. Muchos de estos materiales semejaban la forma del diafragma actual. Por ejemplo antesdel siglo XIX, las mujeres
de Sumatra moldeaban apio en una forma parecida a una
copa y se la insertaban en lavagina. Las mujeres chinas y
japonesas se cubrían el cuello del útero con un papel
sedoso y aceitoso (misugami). Las húngaras usaban cera
de abejas derretida en pequeños discos de 5 a 10 cm (29,
43). Nadie sabe cuantas mujeres siguieron el consejo de
Casanova (1725-1798) quien recomendaba exprimir me-
Fig. 1. Un diafragma propiamente ajustado queda exactamente colocado entre el aspecto posterior del hueso
púbico y el fornix posterior de la vagina y cubre el cervix
totalmente.
(Cortesía de Rosemary E. Bailey) (4).
dio limón y luego insertarselo sobre el cuello del útero.
El limón actuaba como una copa obstaculizante y el
ácido cítrico servia como espermicida (35).
Al Dr. C. Hasse en Flensburg, Alemania, se le acredita
la invención del diafragma actual. Hasse, usando el pseudónimo Wilhelm P.J. Mensinga, para proteger su reputación, escribió un artículo en 1882 sobre un eficaz
método anticonceptivo denominado "esterilidad facultativa" el cual describía el diafragma (43).
Antes del fin del siglo XIX, no sólo mujeres alemanas sino
también holandesas estaban usando el diafragma "Mensinga". En 1883, un médico holandés (Aletta Jacobs)
publicó un estudio sobre un diafragma vaginal-un capuchón en bóveda de cauchovulcanizado unidoa un resorte
circular que cubría la partesuperior de lavagina y el cuello
del útero (34). Subsecuentemente, el uso del diafragma se
expandió de Holanda a Inglaterra donde se vino a conocer
como el "capuchón holandés" (29). La primera mención
de este dispositivo en Inglaterra se atribuye a H.A. Allbutt,
un médico de Leeds quien a mediados de la década 1880
escribió un panfleto titulado E l Manualde la Esposa en el
cual daba instrucciones para el empleo del diafragma
(llamado "pesario Mensinga"). Para aquél entonces, el
diafragma ya estaba disponible en tres tamaños (43).
La introducción del diafragma en la Inglaterra Victoriana
ayudó a cambiar el concepto del rol de la mujer en lo
relativo al sexo mediante la transferencia de responsabilidad para asegurar la anticoncepción a la mujer. En lugar
de aceptar la conducta anterior de la mujer ideal como
pasiva, apenada por la sexualidad y sumisa durante las
relaciones sexuales, la mujer ahora parecía más orientada
sensualmente y agresiva ya que el uso del diafragma
requer'ía alguna premeditación de su parte (128).
A: principios del siglo XX cuando Margaret Sanger (USA)
visitó a Johannes Rutgers en Holanda, él le mostró 14
tamaños de diafragmas diseñados para su ajuste en canales vaginales de diferentes tamaños (60). El ajuste del
diafragma se efectuaba en salones de atrás de las boticas.
Aunque Margaret Sanger deseaba importar diafragmas a
los Estados Unidos, las leyes Comstock que prohibían la
importación de anticonceptivos le impidieron de traer el
dispositivo legalmente al país. Y fue sólo hasta 1920s
cuando la compañía Holland-Rantos Company, con sede
en Estados Unidos, empezó a fabricar diafragmas dentro
de los Estados Unidos, y el dispositivo se hizo fácilmente
disponible (52).
Cuadro 1-Metodos Anticonceptivos Usados por
Personas que Reciben Servicios de Planificación
Familiar en Sitios Selectios de los
Estados Unidos, 1973*
Antes de la amplia distribución de anticonceptivos orales
y de DIUs, era el anticonceptivo más eficaz a disposición
de la mujer. Fue muy usado en Inglaterra, Estados Unidos,
Holanda, Alemania y otros países. Ya que se requiere un
alto nivel de motivación para su uso adecuadamente, se
pone en duda su eficacia para mujeres fuera de la clase
media o la alta (18, 84).
En 1959 una encuesta efectuada por el Comité de Investigaciones de Población, en Inglaterra, demostio que el 12
por ciento de las parejas practicantes de la anticoncepción usaban el diafragma. A medida que las píldoras y los
DlUs se hicieron más populares, el uso del diafragma
descendió. De entre 2,241 mujeres en edad fértil (entre los
16 y 40 años de edad) que participaron en la encuesta de
1973 realizada en Inglaterra y Gales, el 19 por ciento había
usado el diafragma por algún tiempo en sus vidas, pero
sólo el 5 por ciento estaban usando el método. Entre las
usuarias actuales, el 17 por ciento declararon que el
método interfería con las relaciones sexuales; 38 por
ciento dijeron el método resultaba muy molestoso para
usar, y el 58 por ciento manifestaron que el método era
desagradable por el directo contacto de espermicida y
genitales con la mano. Como es de esperar, el porcentaje
de actitudes negativas entre las usuarias del pasado fue
todavía mayor (11).
Antes de que la pildora y el DIU estuvieran fácilmente
disponibles una tercera parte de las parejas estadounidenses que practicaban anticoncepción usaban el diafragma (84).
Weideger ha reportado que el 64 por cientode las mujeres
que atendían a clínicas de planificación familiar en 1961
escogieron el diafragma, pero en 1973 sólo fue escogido
por un 4 por ciento (123). Datosdel Estudio de la Fecundidad Nacional (USA) indicaron que aunque un 9.9 por
ciento de 3,032 parejas en matrimonio practicantes de la
anticoncepción estaban usando el diafragma en 1965,
sólo un 5.7'por ciento de 3,810 parejas estaban usando
este método en 1970 (125). Duranteestequinquenio hubo
un cambio muy notable del diafragma a la pildora (89).
Un informede 1974del Centro Nacional de Estadisticas de
Salud de la División de Facilidades Sanitarias (USA) que
cubría 4,494 puestos de servicios anticonceptivos (incluyendo unidades gubermentales y no-gubermentales) que
atendieron a 4,391,589 hombres y mujeres, reveló que el
uso del diafragma fue inferior al de píldoras, DIUs, espumas o condones (véase Cuadro 1) (114).
Otra dependiente del Centro Nacional de Estadisticas
Sanitarias-la División de Estadisticas de Planificación
familiar-inició
un Sistema Nacional de Reportaje de
Servicios de Planificación Familiar en 1969 para obtener
información sobre las pacientes que recibieron servicios
de planificación familiar de clínicas u otras unidades
similares que reciben fondos federales (42). Datos sobre
la elección de anticonceptivos, obtenidos de aproximadamente 1,600,000 mujeres en 1972, 2,100,000 en 1973 y
2,600,000 en 1974 revelaron que el 2.7 por ciento de las
mujeres encuestadas durante estos anos escogieron el
diafragma. Se registraron menos usuarias del diafragma
que los anticonceptivos orales, DIUs o espumas anticon-
Método
Anticonceptivo
Número de
Unidades de
Servicio que
Proveen el
Metodo
Número de
Usuarios del
Método**
Orales
DIU
Espumas
Condones
Diafragmas
Esterilización Femenina
Esterilización Masculina
Temperatura Basal, Ritmo
Pildora de la Mañana
Siguiente
Inyección
Ritmo-Moco Cervical
Otros
'Información obtenida por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud, División de Facilidades de Estadisticas Sanitarias, de4.494 unidades (gubernamentales y privadas que facilitan métodos anticonceptivos) sirviendo a
una población de 4.391.589 personas (114).
*'Algunas personas emplearon mas de un método.
ceptivas. Aproximadamente 84 por ciento de pacientas
nuevas continuaron usando el diafragma durante el año
reportado. El restante 16 por ciento cambió a otros métodos-principalmente a los anticonceptivos orales o a los
DIUs-o dejaron de usar anticonceptivos totalmente. El
porcentaje de pacientas que continuaron (sirvieron antes
y durante el año reportado) cambiando a otros métodos
aumentó en ese trienio de 17 por ciento en 1972 a 22 por
ciento en 1974. La mayoria de estas mujeres suspendieron
el uso del diafragma en favor de la pildora (véase Cuadro
2). La mayoria de usuarias del diafragmaestaban entre los
20 y 24 años de edad seguidas por aquéllas entre 25 y 29,
35 y más, 30 a 34, 18 y 19 y, finalmente, aquéllas menores
de 18añosdeedad (115, 116, 117).
Por otra parte, un informe de 1975 de Planned Parenthood
of Metropolitan Washington, D.C. sugiere que la proporción de usuarias del diafragma en los Estados Unidos está
aumentando: en los primeros tres meses de 1975, las
aceptantes del diafragma representaron el 5 por ciento de
6,293 usuarias de anticonceptivos, durante el tercer trimestre de 1975, la figura alcanzó el 10 por ciento de 3,160
usuarias; y en el cuarto trimestre la cifra alcanzó a 12.6 por
ciento de 2,680 usuarias-un aumento de más del 7 por
ciento desde el primer trimestre (108).
Un estudio de 2,245 mujeres, efectuado en 1973 en Australia en una clínica de planificación de la familia del Hospital
Queen Victoria, revelóque sólo 18 mujeres (0.8 por ciento)
escogieron el diafragma como método anticonceptivo. La
mayoria de estas mujeres habían recibido un diafragma
anteriormente en Inglaterra (62). En 1974, Wood reportó
que entre 100 mujeres de renta media entrevistadas en
Melbourne en su mayoría tuvieron una respuesta negativa
en cuanto al uso del diafragma, llamándolo "repulsivo",
"más difícil de usar" que el condón o la píldora y "menos
seguro que el DIU o la pildora" (129).
Cuadro 2-Número de Usuarias del Diafragma y Cambio de Método entre Pacientas en Centros de
los Estados Unidos que Reciben Fondos Federales,* 1972-1974
Fecha
1972
Número de
Centros de
Servicios
3.267
4.087
Número de
Pacientas
Usuarias del
Diafragma
No.
%
37.571
2,3
Pacientas Nuevas
949.965
19.562
2,O
Pacientas en
Continuación*'
668.141
18.009
2,6
Total
1.618.106
Usuarias que
no Cambiaron
Método
No.
%
Usuarias
que Cambiaron
a Orales
No.
%
Usuarias
que Cambiaron
al DIU
No.
%
Total
2.1 20.837
Pacientas Nuevas
1.073.564
Pacientas en
Continuación
1.047.273
Total
2.587.682
Pacientas Nuevas
1.230.875
Pacientas en
Continuación
1.356.807
'Centros que informan al Sistema Nacional de Reportaje de Servicios de Planificación de la Familia, Departamento de Salud,
Educación y Bienestar de los Estados Unidos. Centro Nacional de Estadísticas de Salud, División de Estadísticas sobre
Planificación Familiar (1 15, 116, 117). (Todos los datos son provisionales.)
"Pacientas servidas antes de y durante el año reportado.
Generalmente, el diafragma no es popular en los países en
desarrollo ni su uso se estimulado por los programas de
planificación familiar. Los factores siguientes están en
contra de su amplia aceptación es esas áreas:
falta de privacidad para inserción y retiro;
falta de una fuente de agua fácilmente accesible para
lavar el diafragma;
falta de suficiente motivación entre las mujeres para
usar el diafragma en cada acto coital, por consiguiente reduciendo su eficacia;
necesidad de servicios clínicos para la inserción y
ajuste inicial;
necesidad de provisión constante de crema o jalea
espermicida.
Potts cree que el diafragma ha "alcanzado su punto más
alto de incidencia de uso y parece poco probable que
llegue a ser un método útil en cualquier paísen desarrollo"
(87). Los datos provienientes de países asiáticos parecen
afirmar la creencia de Potts. Por ejemplo, el Ministerio de
Salud y Planificación Familiar de la India informa que la
distribución de diafragmas en clínicasselectas ha descendido de 205,000 en 1965 a 10,000 en 1972-73 (45). En
Filipinas, aproximadamente 9 por ciento de 9,232 mujeres
entrevistadas sabían de la existencia del diafragma y
menos de 0.5 por ciento estaban usando este método (5).
En 1963, cuando el diafragma era el único anticonceptivo'
disponible (a excepción de la menos eficaz tableta espu-
mante) en Colombo, Sri Lanka, 24.4 por ciento de 4,695
mujeres, entrevistadas por Abhayarante y Inyewardene,
escogieron el diafragma. Las tasas de continuidad entre
usuarias descendieron precipitadamente de 44.3 por
ciento a fines del primer año, hasta 25.3 por ciento a fines
del segundo año y a 12.1 por ciento a fines del tercer año.
Aunque algunas mujeres discontinuaron su uso debido a
embarazos planeados o no planeados, 43.7 por ciento
discontinuaron su uso por "otras razones" (2). Una vez la
píldora y el DIU estuvieron disponibles en Sri Lanka, el
número de usuarias del diafragma se redujo agudamente.
En la República Popular China los diafragmas están
disponibles en algunas, si nó en la mayoría, de comunidades; estos son usados por mujeres mayores, quienes
empezaron a usar anticoncepción con anterioridad a la
disponibilidad del DIU y de la píldora y han resistido
adoptar nuevos métodos (27).
En Africa y el Medio Oriente, el uso del diafragma es
mínimo, comparado con otros métodos anticonceptivos.
Aunque frecuentmente se menciona el alto índice de
analfabetismo entre las mujeres de las áreas ruralescomo
una de las razones (73), la inhabilidad para leer puede
superarse mediante dibujos que ilustren el uso del diafragma.
En América Latina, los diafragmas están disponibles en
las clínicas de planificación de la familia, pero su distribu-
ción es mínima comparada con la de otros métodos,
puesto que muchos médicos no ofrecen este método asus
pacientas, y muchas mujeres desconocen esta opción
anticonceptiva. En un estudio comparativo de conociemientos, actitudes y prácticas (CAP) realizadoen Bogotá,
se encontró que 24 por ciento de 2,247 mujeres entrevistadas en 1964 reconocieron el diafragma como método
anticonceptivo, pero en 1969, sólo el 20 por ciento de675
mujeres entrevistadas reconocieron el método. Sólo el
uno por ciento de la entrevistadas en 1969 habían usadoel
método alguna vez y ninguna lo practicaba al tiempode la
encuesta (102).
Otros factores limitan el uso del diafragma. Por ejemplo,
en algunos países, personal médico y de planificación de
la familia no son adiestrados en ajustar el diafragma y
quienes reciben adiestramiento pueden no estimular este
método. Igualmente, existen pocos programas subsidiados. La falta de programas de distribución es probablemente el resultado de la falta de interés en este método.
Fig. 2. Cómo Ajustar Adecuadamente el Diafragma
Primera etapa: El dedo indice y el dedo medio se insertan
profundamente en la vagina hasta que la punta del dedo
medio toca la pared posterior de la vagina.
Segunda etapa: El punto del dedo índice que toca la sínfisis
púbica se marca con el dedo pulgar de la misma mano.
Tercera etapa: El aro del diafragma se coloca en la punto
del dedo indice. Si el diafragma es del tamaño adecuado, el
punto opuesto en el aro corresponderáal punto del dedo
indice marcado por el dedo pulgar.
(Cortesía de Ortho Pharmaceutical Corp., Raritan, New Jersey 08069.
USA )
El diafragma varía tanto en tamaño como en estructura.
Los tamaños varían de 50 a 105 mm de diámetro, generalmente en graduaciones de 2.5 a 5 mrn (84). La mayoría de
mujeres requieren diafragmas que miden entre 70 y 80 mm
de diámetro. La estructura difiere particularmente con
respecto al arillo circular y su forma. La variación en
contorno vaginal o en talla (tono de los músculos vaginales) tanto como la posición del útero u órganos adyacentes determinan el tipo de diafragma ofrecido a la mujer.
Los diafragrnas más conocidos y más ampliamente usados son:
de arillo en resorte;
de arillo de alambre delgado plano o Mensinga;
arciforme o Findlay;
el Matrisalus (también conocido como el "arco doblado" o Smith-Hodge invertido).
El diafragma de arillo en resorte contiene como su nombre
lo indica un alambre en espiral recubierto por la misma
goma. Es apropiado particularmente para la mujer con
músculos vaginales fuertes, un arco profundo detrás de la
sínfisis púbica, no desplazamiento del útero y una vagina
normal en su contorno y tamaño (51,78). Este diafragma,
que se cierra en un plano al oprimir su borde, se inserta
fácilmente y se retira con la mano (9) o con un insertador
plástico.
El de arillo de alambre delgado plano contiene una banda
metálica como arillo, mas firme que el resorte en espiral
(71). Puede ser usado por una mujer que tenga fuertes
músculos vaginales y una vagina normal en tamaño y
contorno, pero es particularmente apropiado para la
mujer que tiene un arco poco profundo detrás de la sínfisis
púbica (78).
Igualmente, el. diafragma de arillo de alambre delgado
plano es de utilidad a la nulípara y para la mujer con un
útero anteflexo o un cervix largo dirigido posteriormente
(9,78).
El diafragma arciforme combina el diafragma de arillo en
resorte y el de arillo en alambre plano (78). Un resorte
doble metálico en el arillo produce fuertes presiones
contra las paredes vaginales, en forma tal queestabilizael
diafragma en su posición adecuada. Debido a que forma
un arco cuando el arillo se comprime, el diafragma puede
ser fácilmente dirigido posteriormente después de su
inserción (9). Por consiguiente, es usado por la mujer de
tono muscular vaginal deficiente, con cistocele moderada
(protrusión de la vejiga urinaria en la vagina), prolapso
uterino moderado (desplazamiento hacia abajo), o con
cierto grado de anteflexión o retroversión uterina (ligera
inclinación del útero hacia adelante o hacia atrás) (107).
Debido a que el aro ejerce una fuerte presión contra las
paredes vaginales, el ajustador debe asegurarse de que el
diámetro del arillo no es demasiado ancho en forma tal
que ejerza demasiada presión contra la uretra causando
dolor o dificultad en la evacuación (78).
El diafragma Matrisalus tiene una banda resistente, de
acero, en el aro la cual es curva y no redonda para lograr
un levantamiento adicional contra la pared vaginal anterior (25). Por consiguiente, se usa cuando hay cierto
relajamiento de las paredes vaginales anterior y posterior
y es particularmente apropiado para mujeres con cistocele. Debido a su forma irregular, este diafragma es más
difícil de adjustar que otros modelos (78).
AJUSTE
Para ser efectivo, el diafragma debe colocarse apropiadamente. Su ajuste debe estar a cargo de una persona
adiestrada en la técnica de inserción, quien no necesita
ser un médico. Personal paramédico y otro personal
adiestrado muy probablemente dispondrían de más
tiempo para estimular el uso del diafragma y enseñara las
usuarias. En caso de algún problema se puede llamara un
médico para la asistencia necesaria.
Para determinar la talla adecuada se realiza un examen
pelvico durante el cual se mide la distancia diagonal del
canal vaginal al aspecto posterior desde la sínfisis púbica
I
(hueso púbico) hasta el fondo de saco vaginal posterior (la
parte de atrás del canal vaginal) (6, 84).
Esto se logra en tres etapas:
Con el dedo índice y el dedo mediose deslizan dentro
de la vagina hasta que la punta del dedo medio toque
la pared vaginal posterior.
El punto donde el dedo índice toca la sínfisis púbica
se marca con el dedo pulgar de la misma mano y se
retiran los dedos.
Colocando el arillo del diafrgma en la punta del dedo
índice y el borde opuesto en frente del dedo pulgar, se
determina el diámetro correcto (véase Fig. 2) (78,81).
Un método alternativo para medir el tamaño dediafragma
es insertar varias tamaííos de aros (arillos de diafragma)
en la posición a ser ocupada por el diafragma hasta
determinar el tamaño adecuado. El ajuste apropiado
puede determinarse asegurándose de que:
rugía pélvica, aborto e inclusiveel estado psicológico de la
mujer durante el ajuste. Es muy posible que la mujer
multípara necesite un diafragma de talla más grande que
la del requerido por una nulípara debido al ensanchamiento del canal vaginal durante el parto. (En la mujer
postparto, la falla apropiada de diafragma no puede ser
ajustada sino hasta aproximadamente seis semanas después del parto.) Para una mujer nulípara, si el diafragmaes
ajustado con anterioridad a las primeras relaciones sexuales, el himen tendrá que ser dilatado y el diafragma
reajustado despues de la primeras semanas de relaciones
sexuales debido a que los músculos vaginales se expanden después de la experiencia sexual (65). A una mujer
virgen se le puede pedir dilatar el canal vaginal insertándose un dedo y después dos dedos en la vagina en las
semanas precedentes al ajuste inicial del diafragma y
antes de las relaciones sexuales. Otros factores que
cambian el tono vaginal y afectan el ajuste del diafragma
incluyen:
el arillo del diafragma toca las paredes laterales de la
vagina;
el cuello del útero está cubierto;
el diafragma se ajusta comodamente entre el fórnix
vaginal posterior y la sínfisis púbica.
Un diafragma demasiado pequeño puede salirse de su
lugar (véase Fig. 3), y si es demasiado grande puede
doblarse, produciendo molestia a la usuaria (véase Fig. 4).
Idealmente, quien coloca el diafragma escogerá la talla
más grande de diafragma que se ajustará correctamente
en el canal vaginal en forma tal que la usuaria no estará
consciente de su presencia (49, 86).
aumento o pérdida de peso entre 15 y 20 o más libras;
cirugía pélvica;
aborto en el segundo trimestre (por lo general el
reajuste se efectúa cuatro semanas después);
tensión durante el ajuste inicial (esto causa que los
músculos vaginales se contraigan resultando en el
ajuste de un diafragma más pequeño que el requerido
cuando la paciente está tranquila) (82, 84, 86).
Ya que cambios en el tono vaginal ocurren en estas
ocasiones se necesitan exámenes de seguimiento a estos
eventos para asegurarse de que el diafragma está apropiadamente ajustado (82).
Factores que Afectan el Ajuste
El ajusteadecuado del diafragma depende dedos factores
principales-condiciones anatómicas y el grado del tono
muscular de la vagina.
Variaciones anatómicas mínimas afectan el ajuste del
diafragma. Por ejemplo, Johnson y Masters de la fundación para Investigaciones de la Biología Reproductiva en
St. Louis (USA) indican que existe la tendencia de ajustar
en una mujer con un útero mínimamente retrovertido un
diafragma demasiado pequeño porque el útero siente el
fondo de saco de Douglas (cul-de-sac). La subsecuente
expansión del cul-de-sac durante la respuesta sexual
puede permitir que el diafragma se deslice detrás de la
sínfisis púbica, lo que puede conducir a la falla del método
(49).
El tono muscular de la vagina se ve afectado por muchos
factores tales como la paridad, estabilidad de peso, ci-
Fig. 4. Un diafragma demasiado grande puede acomodarse
verticalmente en el canal vaginal dejando descubierto el
cervix, o puede doblarse causando incomodidad.
- - --
-
- -- - -
--
- --
-
.-
- -- - - - -
1
1
1
USO ADECUADO
.
--
!
1
l
El adecuado uso y cuidado son tan importantes como el
apropiado ajuste (84). Para entender el uso adecuado, la
usuaria debe familiarizarse con la anatomía básica de su
sistema reproductivo. Con frecuencia se emplean diagramas o modelos para explicar e indentificar los órganos
genitales y estructuras vaginales relacionadas a la propia
inserción del diafragma. Durante el ajuste inicial se pide a
la usuaria insertarse el diafragma por sí misma con el fin
de que lo haga correctamente antes de regresar asu casa.
Durante esta sesión de enseñanza se enfatizan puntos
específicos para la correcta inserción. Se enseña a la
mujer a:
Fig. 3. Un diafragma demasiado pequeño puede desplazarse de su sitio dejando el cervix descubierto.
6
colocar el espermicida dentro de la parte cóncava del
diafragma (o en los dos lados) y alrededor del aro;
El diafragma nunca debe usarse sin espermicida, ya que
inclusive el diafragma mejor ajustado no presiona 10
suficientemente fuerte contra las paredes vaginales para
prevenir el paso de espermatozoides y al mismo tiempo
permitir comodidad a la usuaria (44).
Fig. 5. Para inserción, el aro del diafragma se comprime
entre los dedos y el pulgar.
insertar el diafragma correctamente;
palpar el cervix bajo la bóveda del diafragma y asegurarse de que el diafragma está cubriendo el cuello del
útero completamente;
retirar y limpiar el diafragma (6, 9).
En países en desarrollo usualmente se hace una segunda
cita pocas semanas después del ajuste o inserción inicial
con el fin de determinar si la usuaria está colocándose
el diafragrna correctamente (78). Frecuentemente se pide
a la mujer insertarse el diafragma antes de su segunda
visita para examinar su colocación (84).
Inserción y Retiro
El diafragrna es un método anticonceptivo eficaz sólo
cuando es usado con crema o jalea espermicida al insertarse y si se retira propiamente.
Aunque el diafragma puede insertarse con lacúpula hacia
arriba (130) la mayoría de usuarias lo insertan con la
cúpula hacia abajo para impedir que el espermicida se
salga de la cúpula (35). Aproximadamente una cucharadita (una franja de cinco a siete cm) de crema o jalea
espermicida se coloca dentro de la cúpula. Seexparse una
capa delgada alrededor del arillo para destruir los espermatozoide~que puedan pasar alrededor de la depositada
en la cúpula (35). Algunos médicos recomiendan que se
coloque espermicida en los dos lados del dispositivo (15).
Para insertarse el diafragma, usualmente la mujer asume
una entre cuatro posiciones diferentes-sentada al borde
de una silla; tendida sobre sus espaldas; con sus rodillas
dobladas; en cuclillas; apoyando su pie en un tabureteoel
asiento de una silla. Sosteniendo en una mano el diafragma conteniendo espermicida, con sus dedos índice,
medio y pulgar oprimeel arillo (véase Fig. 5). La otra mano
separa los labios de la vagina, se inserta el diafragma en la
vagina a lo largo de su pared posteriortan profundamente
como llegue. El borde anterior se presiona detrás de la
cresta formada por el hueso pubico. Si la mujer está de pie,
el diafragma se inserta casi horizontalmente, si estásobre
sus espaldas se inserta casi verticalmente (84).
Un insertador plástico especialmente diseñado es particularmente útil para:
evitar tratar con las manos los órganos genitales o la
aparencia desagradable del diafragma cubierto de
crema o jalea espermicida;
prevenir que el diafragma se enrede con el cuello del
útero en casos de un útero retrovertido o anteflexo
(25, 35).
El insertador o introductor tiene varias ranuras calibradas
que corresponden al tamaño del diafragma. El aro del
dispositivo se coloca dentro de la ranura en forma de Y en
la punta del insertador y se estira hasta que encaje en la
ranura correspondiente en el punto opuestodel diámetro.
Una vez se ha enganchado el diafragma se inserta en la
vagina en dirección hacia arriba y haciaatrás, a lo largo de
la pared posterior para asegurarse que la punta posterior
se ajusta detrás del cuello uterino (véase Fig. 6).
Fig. 7. Para revisar la posición apropiada, el cewix se palpa
con el dedo indice a través de la cúpula del diafragma.
El insertador se desengancha al girarlo ligarmente (un
cuarto de círculo) al momento de extraerlo. Seguidamente
la mujer debe usar su dedo para empujar el bordeanterior
del aro del diafragrna detrás del hueso púbico y para
determinar que el cuello del Útero está cubierto (84).
Fig. 6. Un insertador plástico puede usarse para insertar un
diafragma de resorte circular. El aro del diafragma se
coloca sobre la ranura en forma de Y del insertador y el
punto opuesto del aro se estira hasta la ranura calibrada
que corresponde al tamaño del diafragma.
Una vez insertado, el cuello del útero puede ser palpado
con el dedo indice como un nudillo o prominencia sólida
debajo de la cúpula del diafragma (véase Fig. 7) (32).
(Muchos médicos comparan el cuello del útero, al paparlo, con la punta de la nariz con un hoyo en el centro.) Si
los dedos d e la mujer son muy cortos o ella vacila en
insertarlos profundamente en la vagina, ella puede apren-
7
ya Sea colocándolo frente a la luz o llenando la cúpula con
agua para ver si se presentan gotas por el otro lado (82). Si
el diafragma tiene algunas arrugas, debe obtenerse un
diafragma nuevo (84).
Fig. 8. Para retirar el diafragma, se coloca el dedo indice
debajo del aro posterior (el borde detrás del hueso púbico).
der a sentir el aro del diafragma detrás del hueso púbico
(84), aunque este método no garantiza que el cuello del
útero esté cubierto.
El retiro del diafragma generalmente se hace enganchando el dedo índice detrás del borde anterior del aro del
diafragma (el borde detrás del hueso púbico) y seguidamente tirar suavemente hacia abajo (véase Fig. 8) (65).
Debe tomarse especial cuidado en no perforar el dispositivo con la uña del dedo. Igualmente, el diafragma puede
retirarse empleando el gancho chato al extremo del insertador para enganchar el borde posterior del diafragma y
tirar hacia abajo y fuera de la vagina.
Una vez removido, el diafragrna debe lavarse con jabón
suave y agua tibia, secado y polveado con almidón de
maíz. Esto impedirá la deteriorización del caucho. Si no
se dispone del almidón de maíz, polvos sin esencia pueden usarse. Es importante emplear solamente polvos y
jabones sin esencias de perfume en el cuidado del diafragma, porque aceites, cremas o detergentes empleados
en las fórmulas de productos perfumados pueden corroer
el Iátex. Igualmente, lavar el diafragma con agua caliente,
o someterlo al calor, a la luz brillante, aceites (vaselina,
manteca de cacao), metales (cobre, plata, zinc), o tintas
impresas (periódicos) pueden descomponer el Iátex (82,
130). Si no se dispone de un estuche para mantener el
diafragma, éste puede ser envuelto en tela o lino o papel
facial, pero estos materiales ofrecen menos protección.
CONTRAINDICACIONES
-
Cuidado del Diafragma
Cuando se cuidan adecuadamente, los diafragmas de
caucho pueden durar dos años o más, inclusive aunque se
recomienda obtener uno nuevo cada año o cuando se
sospecha algún defecto (90).
Antes de su insercion, el diafragma debe examinarse
cuidadosamente para asegurarse de que no presenta
perforaciones o rasgaduras, especialmente cerca al arillo
8
-
-"
--
-
prolapso uterino total (32, 41, 71, 84);
deficiente tono muscular de la vagina (9, 25, 84);
fístula vesico-vagina1 (32, 41);
fístula recto-vagina1 (32, 41);
cistocele o rectocele agudo (23, 32, 41, 84, 90, 130);
severa retroversión o anteflexión del útero (39, 90);
alergia al caucho o a todos los espermicidas (raro)
(84);
desgarros profundos de la pared vaginal (25, 90);
lágrimas perineales (106, 130);
postparto inmediato (90);
pared vaginal anterior corta (25, 90, 130);
aversión psicológica al método (vacilación en tratar
con las manos los órganos genitales, una actitud que
considera "sucio" el uso de espermicidas) (25, 90);
inhabilidad para aprender su uso correctamente (25);
falta de personal adiestrado para hacer el ajuste
inicial (25);
falta de privacidad para insercion y retiro del dispositivo.
O
O
O
O
e
O
0
O
O
El diafragma ofrece una ventaja especial sobre otros
métodos anticonceptivos para la mujer en menstruación.
Puede ser usado para contener el flujo menstrual durante
el coito.
-
Condiciones anatómicas, actitudes psicológicas, o condiciones ambientales pueden contraindicar el uso del diafragma. Estas incluyen:
El diafragma puede insertarse seis o más horas antes de
las relaciones sexuales (41) pero si está en su lugar más de
dos horas antes del coito, se recomienda la aplicación
adicional de espermicida para contar con protección
Óptima (32,41). Igualmente, si más de un coitoocurre con
el diafragma en su lugar, se recomienda una aplicación
adicional de jalea o crema espermicida antes de cada
coito. (Aplicadores especiales ya llenos con aplicaciones
suplementarias de espermicidas pueden adquirirse actualmente en muchos paises.)
El diafragma no debe retirarse antes de un periodo de seis
a ocho horas después de las relaciones sexuales para
asegurarse de que el espermicida ha surtido efecto y que
no hay ningún espermatozoidevivo en la vagina. La ducha
es contraindicada mientras el dispositivo permanece en
su lugar y el espermicida está teniendo efecto, ya que la
ducha diluirá o sacará el espermicida (107). El diafragma
puede dejarse en su lugar hasta por 24 horas después de
las relaciones sexuales (25,35,86), pero si se deja por más
de 24 horas, esto puede resultar en infecciones (véase
sección sobre Efectos Colaterales).
-
O
O
O
--
/
-
-
-
--
- --
-
-_
-.
-
-
EFECTOS COLATERALES
1
El diafragma no sólo es un métodoanticonceptivoseguro,
sino que también está libre de efectos colaterales graves.
En muy raras ocasiones, sin embargo, los siguientes
efectos colaterales pueden darse:
e
O
reacción alérgica;
irritación vaginal;
infección.
En el raro caso de reacción alérgica (pruirito o irritación
local) al caucho, una mujer puede escoger uno de los
diafragmas plásticos disponibles en el comercio. Si la
irritación vaginal es debida a un espermicidaen particular,
la mujer debe cambiar de marca del espermicida.
La infección, aunque rara, puede ocurrir algunas veces.
Un diafragma dejado en el canal vagina1 por más de 24
horas predispone a la usuaria a infecciones ya que los
microorganismos atrapados en el diafragma se multiplican (10). Por otra parte, porque estudios han demostrado
una baja incidencia de vaginitis y cervicitis entre mujeres
que usan las jaieas y cremas anticonceptivas, losespermicidas usados con el diafragma pueden, en efecto, decrecer la posibilidad de infecciones cuando el dispositivo se
usa adecuadamente y dejado en su lugar sólo el período
de tiempo recomendado (6).
Un diafragma demasiado grande puede resultar en dispareunia (coito doloroso) (71). Cambiando el tamaño del
diafragma o reemplazándolo por otro de un borde o arillo
más suave se alivia este síntoma.
Aún no se ha determinado qué efecto, si lo hay, tiene el
uso del diafragma sobre los riesgos de cáncer cervical.
Por ser un método anticonceptivo en forma de barrera,
existe la posibilidad de que pueda proteger a lausuariade
cáncer, pero hasta la fecha ningún estudio ha sido lo
suficientemente extenso o suficientemente bien diseñado
para que pueda sugerir esto. En un estudio comparativo
de 6,809 usuarias del diafragma y 27,508 usuarias de
anticonceptivos orales, Melamed et al. encontraron un
prevalencia de cáncer cervical insitu más baja en las
usuarias del diafragma. La razón para esta diferencia no se
hizo aparente, y no puede determinarse si acaso el diafragma ofreció alguna protección contra el cáncer cérvicouterino (75). Aunque otros investigadores, inclusive
Cuadro 3-lndices de Falla entre Usuarias del
Diafragma en Estudios Selectos, 1938-1974
Autor
Y
Fecha
No.
de
Ref.
País
Meses lndice de
Número
Falla por
de
de
Exposi. 100 Años1
Mujeres
ción
Mujer*
Abhayaratne
1968
2
Sri
Lanka
19,l
Beebe
1942
8
EUA
9,o
Chandrasekaran
1965
20
India
19,7
Dewees
1938
24
EUA
6,O
Garvin
1944
31
EUA
10,6
Tietze
1967
113
120
EUA
Inglaterra
19,6"
Vessey
1974
2,4
'Los indices de falla por 100 años mujer se computan
usando la fórmula de Pearl:
no. de embarazos
x 1200.
no. de meses de exposición
Por consiguiente. el indice de falla desciende, a medida
que aumenta el periodo de uso. Por ejemplo, el indice de
falla 19,6por 100 años de uso mujer computados al fin del
primer año por Tietze, descenderia a 9,7si se computara
para el segundo año (111).
**La mayoría de investigadores que se refieren a este
estudio reportan un indice de falla de 17,9el cual representa un indice de falla acumulado al fin de un año de uso.
Ajustando este índice para su comparación con indices
computados con la fórmula de Pearl da una cifra de 19,6.
Stern et al. (104, 105) han estudiado la relación entre la
displacia cervical (precursora del cáncer) y los anticonceptivo~,ellos han enfatizado la selección de anticonceptivos en lugar de uso y han centrado sus investigaciones
en los anticonceptiv~sorales y no en otros métodos. Para
determinar el valor protector del diafragma se requiere
investigar la relación entre displacia cervical y el uso del
diafragma.
En teoría, el diafragma usado con espermicida no debe
tener más de dos o tres fallas entre 100 años de uso/mujer.
Esto es particularmente cierto para las mujeres que usan
un diafragma perfecto, exactamente ajustado y quienes se
insertan el dispositivo adecuadamente para cada coito
(32, 65, 120).
Al clasificar los anticonceptivos de acuerdo a su eficacia
teórica (excelentes condiciones clínicas), Tietze colocó el
diafragma con espermicida dentro del grupo de anticonc e p t i v o ~"altamente eficaces" junto al DIU, el condón y la
minipíldora. Teóricamente, el diafragma es menos eficaz
que laesterilizacion, losanticonceptivos orales (combinados), los inyectables o temperatura basal pero más eficaz
que el método del ritmo, anticonceptivos químicos locales
y el retiro (110). N o obstante, ya que su eficacia depende
del correcto ajuste y su uso apropiado, el indice de falla es
superior al esperado teóricamente-variando entre 6 y 25
por 100 años de uso/mujer (2, 41, 84).
Aunque Ryder no calculo los índices de falla por 100 añosmujer, reportó, basado en una muestra estratificada nacionalmente de 6,752 mujeres casadas, que 23 por ciento
de usuarias del diafragma fallaron en prevenir o posponer
el embarazo durante el primer año de uso. El basó sus
datos en el Estudio Nacional de Fecundidad de 1970
(USA) (92). Desafortunadamente, los hallazgos basados
en porcentajes no son comparables con aquéllos basados
en los indices de falla por cien años de uso mujer.
Características de las Usuarias
e lndices de Falla
En años recientes, pocos investigadores han reportado
sobre los índices de falla entre las usuarias del diafragma.
Debido a que el número de usuarias ha decrecido substancialmente, los investigadores han experimentado dificultades en reunir un grupo numeroso paraestudiarlo. Sin
embargo, siete estudios, conducidos entre 1938 y 1974
reportaron índices de falla entre 2.4 y 19.7 por 100 añosmujer (véase Cuadro 3). Esta amplia variación refleja, sin
duda alguna, la naturaleza de la población estudiada y su
conducta en relación a la práctica de la anticoncepción.
Por ejemplo, los indices de falla son superiores entre:
usuarias nuevas en lugar que en usuarias con experiencia (22, 91, 110, 120);
aquéllas quienes desean retardar en lugar de prevenir
la concepción permanentemente (120);
jóvenes (menores de 30 años de edad) en lugar que en
usuarias de mayor edad (2, 22, 36, 113, 120).
Vessey y Wiggins reportaron que el índice de falla del
diafragma entre 4,052 usuarias descendió a medida queel
período de uso del diafragma fue mayor (120). La tabla
siguiente resume sus hallazgos:
9
Periodo de
Uso (meses)
Número de AñosMujer en Riesgo
lndice de
Falla
Cuadro 4-lndices de Falla por 100 Años de Uso Mujer
entre Usuarias del Diafragma Según Grupos de
Edad, en Estudios selectos, 1967-1974
Autor
Y
Fecha
Los indices de falla entre mujeres de edad mayor son por
lo general más bajos que los índices registrados entre
usuarias jóvenes (véase Cuadro 4). Es muy posible que las
mujeres de mayor edad hayan usado el diafragma por un
período largo y tienen mas experiencia en la inserción y
uso adecuado del diafragma (22). Estas mujeres pueden
también haber completado el tamaño deseado de sus
familias y desean prevenir embarazos futuros; pueden
tener relaciones sexuales menos frecuentemente que las
usuarias jóvenes; y pueden estar experimentando un
descenso en la frecuencia de ovulación que ocurre tarde
en la vida reproductiva, haciéndolas menos fecundas.
La selección de poblaciones de características óptimas
respecto a edad, número de hijos, experiencia en el uso
del diafragma, etc. puede resultar en un bajo índice de
falla. Por ejemplo, Vessey y Wiggins reportaron una falla
total entre 4,052 mujeres de sólo 2.4 por 100años mujer de
uso. Los investigadores identificaron tres factores que
contribuyeron al bajo indice registrado:
el estudio se limitó a mujeres mayores de 25 años de
edad;
se requirió de las participantes en el estudio una
experiencia mínima de cinco meses de uso del diafragma;
se dieron instrucciones detalladas sobre el uso apropiado del diafragma.
Vessey y Wiggins emplearon procedimientos estándar en
su análisis, en un esfuerzo para determinar los efectos
independientes de edad, paridad, tamaño familiar completado y período de uso del diafragma entre las mujeres
que participaron en su estudio sobre el indice de falla.
Nuevamente, el indice de falla fue menor en usuarias de
mayor edad que tenían uno o más hijos, quienes conside-
Abhayaratne
1968
Hall
1973
No.
de
Ref.
País
,,
,
G r u r de Edad
20-24 25-29 30-34 35-39
Sri
Lanka
EUA
Tietze
1967
EUA
Vessey
1974
Inglaterra
raron sus familias completadas, y quienes usaron el diafragma durante 60 o más meses (véase Cuadro 5) (120).
Causas de Falla
Además de una motivación mediocre, resultante en negligencia del uso del diafragma durante cada coito, la falla
está asociada a:
falta de conocimientos sobre la inserción correcta;
ajuste inadecuado (talla inapropiada);
desplazamiento del diafragma durante coito;
un defecto en el diafragma.
La falta de conocimientos sobre la inserción correcta del
diafragma puede resultar de la deficiente o inadecuada
instrucción provista por personal sanitario. La usuaria
puede insertarse el diafragma y no cubrir el cuello uterino,
no usar suficiente espermicida entre múltiples coitos, o
extraer el diafragma antes de que la acción del espermicida hay surtido efecto (93).
Un diafragma que no ha sido ajustado propiamente puede
dejar descubierto el cuello del útero. El ajuste exacto es
esencial si se quiere que el método del diafragma sea
eficaz.
Cuadro 5-lndices de Embarazo Estandarizados UsoIEficacia para el Diafragma
Según Ciertas Caracteristicas de los Individuos a su Ingreso en el Estudio*
Caracteristica
Edad(ahos)
25-29
30-34
35-39
lndices de Embarazo Estandarizados
por 100 Años de Riesgo/Mujer
Caracteristicasen las que se
Estandarizaron los lndices
Paridad
Familia Completa
DuraciÓn.de Uso
Paridad (numero de partos anteriores)
o
1 ó más
Familia Completa
Si
N o ó inseguro
Duración de Uso del Diafragma (meses)
5-23
24-59
60 ó más
Edad
Familia Completa
Duración de Uso
Edad
Paridad
Duración de Uso
Edad
Paridad
Familia Completa
*Adaptado de Vessey: Vessey, M. and Wiggins, P. Use-effectiveness of the diaphragrn in a selected farnily planning clinic
population in the United Kingdorn. (Cortesía de Geron-X, Inc., Box 1108, Los Altos, California 94022) (120).
10
En 1962, Johnson y Masters demostraron que inclusive
un diafragma bien ajustado y propiamente usado puede
resultar en falla bajo dos condiciones:
e
asunción de una posición superior de la mujer;
montaje múltiple (cuando el pene se ha salido de la
vagina durante exitación sexual máxima y ha sido
reinsertado).
En estos casos, los investigadores encontraron que la
mitad de las 30 mujeres estudiadas estuvieron sujetas a la
falla del método, ya porque el pene fue insertado entre el
aro del diafragma y la pared anterior de la vagina, o ya
porque el diafragma fue desplazado por el empuje del
pene. Es muy posible que el desplazamiento del dispositivo ocurra cuando la mujer ha alcanzado su máxima
exitación sexual, resultando en la expansión de las dos
terceras partes interiores del canal vagina1 (49).
Finalmente, una perforación en el diafragma puede permitir el paso de espermatozoides resultando en el embarazo,
aunque el espermicida proveería alguna protección. Los
fabricantes de diafragmas prueban sus productos para
asegurarse que no tienen defectos cuando salen de la
fábrica. Por consiguiente, la mayoria de defectos son
debidos al mantenimiento descuidado por parte de la
usuaria.
Recientemente, el diafragma ha sido usado como un
recipiente intravaginal para el aborto inducido mediante
prostaglandinas E, (PGE,). Schulman y sus colegas del
Albert Einstein College of Medicine, Nueva York (USA) y
Lauersen y Wilson de la Escuela de Medicina de la Universidad de Cornell, Nueva York (USA) reportaron que el
uso del diafragma para sostener PGE, cerca al cuello
uterino ha permitido la reducción de la cantidad requerida
para la inducción del aborto a mitad del trimestre. La
reducción de la cantidad de PGE, resulta en menos efectos
colaterales. Usando el diafragma, Schulman pudo inducir,
a salvo, el aborto en 16 mujeres. En contraste, sin el diafragma, se registraron 6 fallas de aborto entre 15 mujeres
que recibieron prostaglandinas (94).
los médicos recientemente graduados no sólo carecen de
conocimientos sobre el ajuste del dispositivo sino que
también desconocen el uso apropiado. Por otra parte,
personal paramédico está siendo adiestrado en todo el
mundo para proveer el método.
Muchos programas conducidos por asociaciones de planificación de la familiaenseñan actualmente a personal no
médico (enfermeras, parteras) a ajustar el diafragma y a
enseñar a otras mujeres su uso adecuado. Desde los
tiempos de la primera clínica de regulación de la fecundidad de Marie Stopes, en Inglaterra, (en los años 1920~),
más enfermeras que médicos han distribuído el diafragma
por lo menos en ese país. Actualmente, se enseña a
personal no médico a ajustar el diafragma en Hong Kong y
los siguientes países en desarrollo: Hong Kong, Indonesia, Japón, Malasia, Filipinas, Tailandia, Irán, Kenia, Liberia, Mauricio, Nigeria, Tunez, Colombia, Honduras, Trinidad y Tobago, y Jamaica (véase Informes Médicos, J-6).
La instrucción de personas que ya saben cómo hacer un
examen pélvico muy raramente requiere más de un día.
Encarados a una demanda reducida del diafragma, ocurrida a fines de los anos 1960s y principios de la década del
70, algunos fabricantes* suspendieron su producción. En
1975, sin embargo, se registró un aumento en la demanda
y actualmente los fabricantes informan que están distribuyendo más diafragmas que en cualquier otra época desde
los años 1950 (51,85). (Véase Cuadro 6 para los nombres
'Day Baldwin and Cornpany, Larnberts (Dalston) Limited, Milex Products.
Lauersen y Wilson, tratando de mejorar el método de
Schulman, sugieren modificar el diafragma haciendo un
hueco en el centro que permita la inserción de PGE, y que
permita la expulsión de los productos de la concepción.
Informan también que el diafragma modificado simplifica
el manejo clínico del aborto, al permitir lavisualización de
cambios cervicales y vaginales que son obscurecidos por
el diafragma intacto. El tiempo medio del aborto fue
también un poco menos en 33 mujeres que usaron el
diafragma modificado (11.96 horas) que en 35 mujeres
que usaron un diafragma intacto (14.89 horas) (57).
Desde la invención de la píldora y del DIU, escuelas de
medicina en muchas partes del mundo han dedicado muy
poco tiempo, o ninguno en absoluto, a la enseñanza del
método del diafragma a sus estudiantes. Como resultado,
Fig. 9. El diafragma se infla hasta que alcance dos veces su
tamaño normal para buscar defectos. Las perforacionesse
detectan si la cúpula del diafragma se desinfla; las imperfecciones del caucho se detectan visualmente. Esta
prueba, consistente en inflar el diafragma, es requerida de
los fabricantes ingleses bajo la British Standard Specification 4028.
(Cortesía de L. R. lndustries Limited. North Circular Road. London E4 8QA,
Inglaterra.)
Cuadro 6-Principales Productores, Tipos de Diafragmas y
países donde ectan ~ i s ~ o n i b l e s
-
Nombre y Dirección
de la Casa Productora
Marca
Holland-Rantos Company, Inc. (oromex
(oro-Flex
P.O. Box 5
865 Centennial Avenue
Piscataway, New Jersey 08854
USA
Tipo
Variedad de
Tamaños
Países donde estan
Disponibles
3esorte Circular
3esorte
Arciforme
50-105 mm
60-95 rnm
Australia, El Salvador, Grecia, Hong Kong,
Italia, Mauricio, México, Nueva Zelandia,
Puerto Rico, EUA
L.R. lndustries Limited
North Circular Road
London E4 8 0 A
England
lurex
Resorte Plano
55-72.5 mm
(en graduációi
de 2,5 mm)
75-95 mm (en
graduación
de 5 mm)
Francia, Italia, Reino Unido (todos los
países), Alemania Occidental
Ortho Pharmaceutical Corp.
Raritan, New Jersey 08869
USA
3 rt ho
3rtho White
VI Flex
riesorte Circular
qesorte Plano
Resorte
Arciforme
50-105 mm
55-95 mrn
55-95 mm
Austria, Barbados, Bélgica, Berrnudas,
Botswana, Canadá, Costa Rica, Curacao,
Chipre, Dinamarca, Finlandia, Filipinas,
Islas Francesasdel Pacífico, Guam, Guatemala, Guayana, Haiti, Honduras, Honduras Británica, Holanda, Hong Kong,
Irán, Irak, Israel, Italia, Inglaterra, Jamaica, Jordania, Kenya, Kuwait, Lesotho,
Libia, Luxemburgo, Malasia, Malta,
Mauricio, México, Mozambuque, Nueva
Zelandia, Nicaragua, Nigeria, Noruega,
Pakistán, Panamá, Perú, Portugal.
Puerto Rico, República Dominicana,
Samoa. Arabia Saudita, Singapur, Sudafrica. Sri Lanka, Swazilandia, Suecia,
Suiza, Tanzania, Tailandia, EUA, Venezuela, Alemania Occidental, Yugoeslavia, Zambia.
Schmid Laboratories, Inc.
Route 46 West
Little Falls, New Jersey 07424
USA
3amses
3amses
Bendex
Resorte Circular
Resorte
Arciforme
50-95 mm
65-90 mm
Bélgica, Bermudas, Brasil, Chile, Dinamarca, Hong Kong, India, Japón, Libano,
Sudafrica, EUA, Venezuela
de fabricantes, tipos de diafragmas producidos, y los
países en los que el diafragma está disponible.)
de aire hasta expandirse una vez y media su tamaño
normal por espacio de un minuto (15, 21) (véase Fig. 9).
Control de Calidad
Posiblemente Suecia realiza la prueba más extensa del
diafragma, supervisada por el gobierno. En 1951 los
anticonceptivos vendidos en farmacias suecas fueron
puestos bajo el control del gobierno el cual anunció
regulaciones gobernantes de la calidad. Actualmente
estas regulaciones han sido extendidas a todos los anticonceptivo~dondequiera que estén disponibles. Todas
las marcas de diafragmas importados (estos no se fabri-
No existen normas internacionales para controlar la calidad de los diafragmas. Aunque agencias gubernamentales en algunos países (Inglaterra, Suecia) han adoptado
normas e inclusive conducido sus propias pruebas de
calidad del producto, estas normas, estándars o regulaciones nacionales no existen en la mayoría de países. Por
consiguiente, es responsabilidad del fabricante producir
u n producto de alta calidad. La falta de estandarización
significa que las pruebas efectuadas y la calidad requerida
difieren entre fabricantes y entre países.
En Inglaterra, aunque el fabricante efectúa pruebas de
calidad de su producto, el tipo de prueba y sus resultados
deben cumplir requisitos establecidos por la agencia
auspiciada por el gobierno, British Standards Institution.
Por ejemplo, con el fin de asegurar que el diafragma es
durable, su fabricante debe efectuar pruebas de acuerdo
con las especificadas en el British Standard Specification
4028. Un mínimo de un diafragma debe ser probado por
cada 1,000 diafragmas. La prueba requiere que el diafragma se coloque en un horno a una temperatura de 70°C
durante 168 horas (7 días), seguidamente retirado y
puesto a enfriarse durante 12 horas. Luego el diafragrnase
examina para asegurarse que no tiene gránulos y que el
caucho no se ha endurecido; y no debe presentar otros
defectos (perforaciones) al ser inflado mediante presión
Fig. 10. El diafragma, colocado en equipos especiales, se
comprime 1.O00 veces para asi probar su resistencia a la
deformacion. La parte superior izquierda de la fotografia
muestra el diafragma bajo compresión.
Fuente. Apoteksbolaget Centrallaboratoriet (ACL). Box 3045, 171 03 Solna.
Gardsvagen 10.Suecia.
estarían a disposición del público. En 1966, después de
que los anticonceptivos orales se hicieron ampliamente
disponibles, el número de diafragmas controlado por los
Laboratorios se redujo en casi el 50 por ciento, y una
reducción más pronunciada (casi 80 por ciento) se hizo
evidente en 1967. Por otra parte, la adversa publicidad
dada a la píldora en 1969 y 1970 condujo a un aumento en
la prueba y provisión de anticonceptivos convencionales.
Consecuentemente, la cantidad o lote de diafragmas de
entre los cuales se efectuaron las pruebas de 1972
aumentó más del 50 por ciento (a 40,000) sobre los ya
disponibles en 1967 (67). A medida que los riesgos de los
anticonceptivos orales fueron colocados en perspectiva y
la píldora recobró su popularidad, el número de diafragmas controlados por los Laboratorios Centrales de Apoteksbolaget decreció a un neuvo bajo nivel-13,000 en
1974 (véase Cuadro 7) (76).
El Gobierno de los Estados Unidos no establece estándars
para los diafragmas. Cada fabricante establece estándars
y efectúa pruebas pertinentes a la calidad de sus productos. Las pruebas varían entre los fabricantes, aunque sus
objectivos son similares, éstas incluyen asegurarsequesu
producto es:
Fig. 11. El aro del diafragma se comprime para probar su
resistencia a la deformación con un peso de 280 gms
(aproximadamente cinco octavos de una libra).
Fuente. Apoteksbolaget Centrallaboratoriet (ACL), Box 3045, 171 03 Solna,
Gardsvagen 10, Suecia.
can en Suecia) son puestas a prueba en los Laboratorios
Centrales de Apoteksbolaget (LCA). Los resultados de las
pruebas son usados por la Junta Nacional de Salud y
Bienestar (una agencia gubernamental) para decidir qué
marcas pueden venderse. Las pruebas evalúan factores
tales como: deformación del diafragma bajo repetidas
compresiones (véase Fig. 10); resistencia del resorte del
arillo a la deformación bajo presión (véase Fig. 11); e
irregularidades visibles o defectos en el caucho (véase
Fig. 12). El diafragma se inspecciona para ver que está
marcado con la talla correcta, nombre del fabricante y
fecha de expiración (76).
perfecto, que no tiene deformaciones;
durable bajo uso~normai
duranteel periodo normal de
vida del producto (dos años);
carente de rasgaduras.
La resistencia a la deformación de los resortes del arillo
del diafragma generalmente se prueba doblando el diafragma (como un número ocho) o tensionándolos. Su
durabilidad usualmente se prueba sometiendo el diafragma a pruebas de tolerancia tales como calentarlos en
Notando el número de cada tipo de anticonceptivo probado en Suecia, es posibleestimar lademanda del público
por cada método. Por ejemplo, en 1965, muestras de
diafragmas a probarse en los Laboratorios Centrales de
Apoteksbolaget fueron tomadas de un lote de 102,000 que
Cuadro 7-Número de Diafragmas, Condones y
Productos Quimicos Vaginales de los que se
Probaron Muestras en Suecia,* 1965-1967, 1972
Año
3iafragmas
Condones
aroductos Quimicos
Vaginales
(paquetes)
*Pruebas conducidas por el Laboratorio Central de Apoteksbolaget (67,76).
NR = No Reportado
-
Fig. 12. Para detectar imperfecciones el diafragma se
inspecciona visualmente bajo una lupa iluminada que
emita luz fuerte y aumente el diafragma a dos o tres veces
su tamaño normal.
Fuente: Apoteksbolaget Centrallaboratoriet (ACL). Box 3045, 171 03 Solna.
Gardsvagen 10. Suecia.
13
mente se repite por segunda vez el procedimiento de
inmersión.
Para asegurar la estabilidad de forma y mantener elastici-
- dad, el diafragma se sumerge en una solución de acción
/7
Vimule
Diaframa
curativa que contiene azufre y luego se coloca en un
horno en forma tal que el calor causará que el azufre sea
absorbido. Después del proceso de cura el diafragma se
sumerge en una solución de agua y jabón y se trata con
polvos de mica para prevenir que sus superficies se
adhieran unas o otras (85).
u
Capuchon en boveda (Dumas)
Capuchon cervical
Fig. 13. Cuatro clases de barreras intravaginales: diafragma, capuchón cervical, capuchón vimule, y capuchón
en bóveda (Dumas).
(Cortesía de la Dr. Barbara Law) (59).
un horno o tensionándolos. Rasgaduras posibles, tales
como perforaciones o debilidad del caucho pueden descubrirse visualmente inflando el diafragma o tensionándolo sobre una lupa iluminada (51, 85).
Fabricación
Hay tres métodos principales de fabricación de diafragmas-el método de molde, el método de la inmersión en
latex, y el proceso de cemento. Debido a que la mayoría de
fabricantes no están dispuestos a facilitar detalles sobre
sus métodos manufactureros, en este informe se discute
solo un método-el proceso del cemento.
El Proceso del Cemento
Crespón de caucho descolorido se comprime entre dos
rodillos y se convierte en una substancia similar a una
masa. Seguidamente se añaden disolventes, antioxidantes, y plasticizantes para prevenir que oxígeno y ozono
corroan el cemento de caucho y le permitan fluir uniformemente alrededor de un molde sumergido en esta
substancia.
El resorte del arillo del diafragma está fabricado con
alambre recubierto con cadmio para prevenir erosión. El
resorte y el tubo de caucho que componen el aro del
diafragma están cortados de acuerdo a especificaciones o
talla del aro. Después de que el resorte es colocado sobre
un eje y recubierto con un tubo de caucho la unidad así
combinada se saca del eje y se unen los dos extremos del
resorte mediante un inserto tambien cubierto con el tubo.
El aro del diafragma arciforme se produce mediante un
procedimiento similar con la excepción de que se insertan
dos segmentos de acero dentro partes del resorte, los
cuales restringen la flexión. Dos pedazos de plástico
flexible colocados en las porciones restantes del resorte
permiten al aro doblarse en forma de arco.
Una vez cada aro ha sido completado se desliza sobre un
molde de vidrio el cual se sumerge dentro del cemento de
caucho para formar la cúpula del diafragma. Después de
este proceso de inmersión el molde se voltea hacinedo así
que el cemento de caucho se expanda uniformemente
sobre el vidrio. El disolvente se evapora, el cemento de
caucho se seca y el aro y la cúpula se funden. Seguida-
-
-
-
-
-
--
----
EL CAPUCHON CERVICAL
,
- -
-
-
Diferente del diafragmaque bloquea toda la parte superior
del canal vaginal, el capuchón cervical, una pequeñacopa
en forma de dedal, solamente cubre el cuello del útero
(véase Fig. 14).
El capuchón cervical, comparado con el diafragma es:
más profundo pero de menor diámetro;
usualmente más rígido;
mantenido en su lugar mediante succión en lugar que
por tensión de resorte (82).
Aunque algunos capuchones cervicales están hechos de
metal o caucho, en su mayoría son de lucite, un plástico
duro y claro. Capuchones flexibles hechos de plástico
polietileno también han sido producidos en años recientes (99).
El capuchón, inclusivesin el espermicida proporciona una
barrera eficaz contra los espermatozoides. No obstante, si
el capuchón se deja puesto en su lugar por más de 24
horas, la aplicación de espermicida antes de cada coito
aumentará su eficacia.
El capuchón puede dejarse colocado en su lugar durante
todo el período intermenstrual y sólo tiene que quitarse
cuando se espera la menstruación. Usado en esta forma,
el capuchón no está relacionado con las relaciones sexuales y, al mismo tiempo, ofrece una continua protección
contra el embarazo. Igualmente, el capuchón:
usualmente no puede ser sentido por el hombre
durante relaciones sexuales;
requiere que el surtidor mantenga disponibles sólo
unas pocas tallas diferentes (los capuchones están
disponibles en seis tamaños; los diafragmas en 12 ó
más);
Hueso pubico
Recto
Fig. 14. El capuchón cervical, sostenido en su lugar mediante succión, se ajusta exactamente alrededor de la base
del cuello del útero.
(Cortesía de Rosemary L. Bailey) ( 4 ) .
Cuadro 8-Razones para Descontinuar el Uso
del Capuchón Cervical
Número de
Mujeres
Razones para Descontinuar
Erosión*
Descarga
Ajuste inadecuado
Incómodo para la esposa
Incómodo para el esposo
No pudo aprender a insertarlo por si misma
Se siente inseguro
Embarazo accidental
Embarazo deseado
Separación de la pareja
Histerectomia
Menopausia
Capuchón desgarrado
No se registró
Total
*Los investigadores reconocieron que lastresmujeresque
descontinuaron debido a erosión no han debido ser provistas con capuchones cervicales. (Cortesia del Dr. Christopher Tietze) (112).
puede ser usado inclusive por mujeres con abnormalidades anatómicas o funcionales del canal vaginal
(cistocele, rectocele, prolapso, tono muscular débil);
cubre solamente el cervix y, por consiguiente, no
necesita reajuste si cambia el tono muscular de la
vagina;
hay muy poca posibilidad de su desplazamiento durante relaciones sexuales (84, 99).
Aproximadamente tres entre 10 mujeres en los países en
desarrollo tienen prolapso uterino o relajamiento severo
de los músculos pélvicos como resultado de deficiente
atención obstétrica en áreas rurales (96). Estas condiciones son contraindicaciones al uso del diafragma pero no
al uso del capuchón cervical. Por consiguiente, para las
mujeres en países en desarrollo, que eligen un método
anticonceptivo de barrera, el capuchón puede ser más
apropiado que el diafragma (96).
La mayor desventaja del capuchón cervical es que la
inserción y estracción por la mujer misma son más difíciles debido a que el capuchón debe cubrir el cervix el cual
está profundamente en el canal vaginal (35, 44, 63).
aseguraban que el capuchón cervical causaba la erosión
del cervix, abogaban el uso del diafragrna. En laactualidad
es un hecho reconocido que ninguna de estas condiciones puede ocurrir cuando un dispositivo es ajustado apropiadamente.
Aceptación
Desde principios del siglo cuando el capuchón cervical
fue usado por muchas europeas, el capuchón ha caído en
disgusto. Muy raramente es mencionado en la literatura
actual. Si acaso es estudiado, generalmente el capuchón
está incluido en la categoría "otros métodos" ya que hay
muy pocas usuarias para considerarlas separadamente.
Aparte del hecho de que algunos médicos no recomiendan el capuchón cervical a sus pacientes porque creen
que el método es muy complicado para la mujer común,
hay pocas claves al porqué el método ha sido rechazado.
En un análisis de la literatura desde 1950, sólo uno de los
estudios, efectuado por Tietze, Lehfeldt y Liebmann en
1953, provee información detallada sobre este particular.
Aparte de las mujeres quienes descontinuaron el método
porque deseaban el embarazo, la mayoría descontinuo
porque no fueron capaces de aprender el proceso de
autoinserción (véase Cuadro 8) (63, 112).
Ajuste
El capuchón cervical, al igual que el diafragma, debe ser
ajustado inicialmente por personal especialmente adiestrado. El aro del capuchón debe aproximarse a la circunferencia de la base del cervix y ajustarse uniformemente
alrededor de esa área sin tocar el orificio cervical (112,
130). Despúes de insertar un espéculo vaginal para exponer el cervix, el médico estima visualmente el tamaño del
capuchón. Aunque hay seis tamaños diferentes para
elegir (130) la mayoría de mujeres pueden ser apropiadamente ajustadas con tres tamaños: grande (36 mm),
medio (30 mm), o pequeño (24 mm) (63).
Uso Adecuado
Para mayor eficacia, la usuaria del capuchón cervical
debe aprender las propias técnicas de inserción y extracción. Antes de la inserción, aproximadamente una tercera
parte del capuchón debe llenarse con jalea o crema
espermicida. (Demasiado espermicida hará difícil lograr
la succión necesaria.) Asumiendo una posición en cucli-
Historia
El capuchón cervical fue inicialmentedescrito en 1838 por
Frederick Adolphe Wilde, un ginecólogo alemán (29,56).
El "pesario cautchuk" como el lo denominó era un pequeño capuchón de caucho colocado sobreel cervix (84).
Cada capuchón era hecho a la medida: usando como
modelo una impresión en cera del cervix de la mujer (43).
Cincuenta años más tarde, H.A. Allbutt, un médico inglés,
describió el capuchón cervical en su panfleto El Manualde
la Esposa. El capuchón fue introducido en Inglaterra antes
que el diafragma. Una vez ambos estuvieron disponibles,
cada uno tuvo sus propios abogados. La Clínica Marie
Stopes en Londres recomendaba el capuchon cervical de
cúpula alta y de caucho suave en lugar del diafragma
porque se creyó que éste era causa de distención de los
músculos vaginales. Por otra parte, algunos médicos que
Fig. 15. Capuchón cervical de plásticoflexible (polietileno)
desarrolladoen India por MuangSein, M.D. El capuchón se
ajusta estrechamente alrededor del cervix y actúa como
barrera a los espermatozoides. (Este capuchon aún no se
ha fabricado en cantidad.)
llas o medio reclinada la mujer toma el capuchón con la
cúpula hacia abajo entre el dedo pulgar y el dedo indice; y
si el capuchón está hecho de caucho suave o plástico, ella
oprime el arillo. Mientras separa los labios con los dedos
de la otra mano, ella empuja el capuchón a lo largo de la
pared posterior del canal vaginal tan profundamente
como llegue. Usando el dedo indice, ella presiona el aro
alrededor del cervix hasta que la cúpula cubre el orificio
cervical y la puntadel cervix puede palparse bajo lacúpula
(82).
El capuchón debe dejarse en su posición por un mínimo
de seis a ocho horas después de las relacionessexuales en
forma tal que no haya ningún esperma en el canal vaginal
después de remover el dispositivo. Al igual que con el
diafragma, la usuaria no debe ducharse mientras el dispositivo permanece en su lugar con el fin de evitar dilución o
la remoción del espermicida (86).
El capuchón se retira aflojando el aro del cervix, por
consiguiente interrumpiendo la succión (112). Seguidamente el dedo índice o el medio puede engancharse bajo
el aro y se tira el capuchón hacia abajo. Alternativamente,
la cúpula puede tomarse entre los dedos indice y medio y
tirarse hacia abajo (130). Algunos capuchones tienen una
cuerda para facilitar su retiro (84).
Contraindicaciones
Las condiciones siguientes contraindican el uso del capuchón cervical:
erosión o desgarro cervical (82);
malformación cervical, incluyendo un cervix demasiado largo o demasiado corto (63, 82, 112);
cervicitis;
inflamación de anexos (estructuras cercanas);
inhabilidad de la mujer para colocarse o remover
correctamente el capuchon.
Efecto Colateral
Sólo vale la pena mencionar un efecto colateral menor: si
el capuchón es dejado en su lugar por un largo período de
tiempo, una secreción maloliente puede acumularse
adentro. El tiempo del período cambia, usualmente dependiendo de la cantidad de secreción. Si esto ocurre, el
capuchón puede sacarse, lavarse, llenarse nuevamente
con espermicida y reinsertarse.
Eficacia
El capuchón cervical es tan eficazcomo el diafragma (86).
Lehfeldt y sus colaboradores demostraron que el capuchón es efectivo por el espacio que permanezca en su
lugar, inclusive aunque el espermicida usado con él permanezca activo sólo durante uno o dos días.
Desafortunadamente, sólo unos pocos estudios, ninguno
efectuado recientemente, han tratado con la eficacia del
capuchón. En 1953, por ejemplo, Tietzeet al. estudiaron el
dispositivo y establecieron un indice de falla de 7.6 por 100
años de uso mujer (112). Se registraron 28 fallasentre 143
mujeres, después de 4,415 meses de exposición. Seis de
las fallas fueron atribuídas a técnicas equivocadas (omisión del espermicida) y 10 al uso irregular (negligenciaen
el uso del capuchón con cada acto de coito). Aunque n o
hubo explicación para las fallas restantes es muy posible
que el dispositivo se desplazara de su lugar.
Tan poco se sabe de la eficacia del capuchón que las
razones de su falla sólo pueden ser presumidas. El capuchón puede ser desplazado durante las relaciones sexuales si se ha prescrito una talla equivocada o puede no
permanecer firmemente en su lugar si la usuaria tiene un
cervix abnormalmente largo o corto el cual interfiere con
la succión necesaria (63). Debido a que el capuchon
adecuadamente ajustado se ancla mediante succión profundamente en el canal vaginal, tiene menos posibilidad
de desplazarse de su posición durante la máxima exitación de las relaciones sexuales (96).
Adelantos Actuales
Muang Sein, un ginecólogode Nueva Delhi que desarrolló
en 1965 un capuchón cervical de plástico flexible (polietileno), informa que no ha habido fallas entre 300 mujeres
inglesas e hindúes quienes recibieron el dispositivo entre
1965 y 1975 (100). En promedio, los estudios conducidos
por Sein siguió a cada usuaria solamente por un periodo
de seis meses (100). Obviamente, el seguimiento a largo
plazo es necesario.
Actualmente se planea la producción en masa del capuchón plástico (véase Fig. 15). En preparación para el uso
del dispositivo en los paises en desarrollo, un ilustrador
médico en Londres ya ha producido los dibujos adecuados para la enseñanza de la introducción y retiro del
capuchón a mujeres analfabetas.
Ventajas del Capuchón Plástico
Los capuchones de plástico tienen varias ventajas sobre
los de caucho, por ejemplo, el capuchon de plástico:
no se deteriora en climas calientes;
no reacciona con líquidos vaginales ácidos;
no se destruye con aceites vegetales o animales y, por
consiguiente puede ser usado con espermicidas con
base de aceito (99, 130).
Fabricación
Durante los años 1950s y 1960% muchos fabricantes de
diafragmas también produjeron capuchones cervicales.
Debido al descenso en el mercado, sin embargo, sus
fabricantes han descontinuado la producción de capuchones. La sola compañía que todavía fabrica los capuchones cervicales es Lamberts (Dalston) Limited* en
Inglaterra. Lamberts produce dos marcas de capuchones
cervicales de caucho, Prencap y Prentif Cavity Rim.
El Prencap, disponible en tres tamaños, es el capuchón
cervical estándar y es apropiado para mujeres que tienen
un cervix normal o corto. El modelo Prentif Cavity Rim,
disponible en cuatro tamaños, es más profundo que el
Prencap. Tiene una hendidura hueca alrededor del aro
para proveer succión adicional y, por consiguiente, es
apropiado para mujeres que tienen un cervix largo (122,
130).
El Gobierno Británico no ha establecido estándars de
calidad del capuchón como lo ha hecho parael diafragma
por dos razones: la producción de capuchones es muy
poca, y la posibilidad de defectos en el caucho denso de
las paredes del dispositivo es mínima. N o obstante, el
fabricante inspecciona los capuchones visualmente, bajo
'Larnberts (Dalston) Lirnited. 200 & 202 Queensbridge Road, Dalston,
London E8, England.
luz fuerte para localizar defectos obvios proveyendo así
algún control de la calidad del producto. La mayoría de los
capuchones son vendidos a clínicas en Inglaterra (122).
-- l_^_ll-._._l_l__
-
_-
--
i
1
OTRAS BAPRERAS INTRAVAGINALES
1
L
-------A----
-
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--
Otros dos dispositivos intravaginales-el capuchón en
bóveda y el capuchón vimule-a menudoson clasificados
como capuchones cervicales. N o obstante estos combinan las características del diafragma y el capuchón cervical. Al igual que el diafragma, cubren una área mayor que
el cervix; y como el capuchón cervical se anclan en el
techo vaginal mediante succión.
-
Al igual que el diafragma y el capuchón cervical, el
capuchón en bóveda debe ser ajustado por un individuo
adiestrado. Está disponible de tres a cinco tamaños que
varían de 50 a 74 mm. Si se usa un capuchón demasiado
grande, quedará un espacio entre el cervix y la cúpula del
capuchón. Si se usa un capuchón demasiado pequeño, el
aro no se ajustará uniformemente en el techo vagina1
(130). Como el capuchón cervical, el tamaño del capuchón en bóveda no depende del tono muscular de la
vagina. Por consiguiente, no es necesario cambiar de
tamaño cuando cambia el tono muscular (84).
.
.
El capuchón en bóveda se inserta y extrae de la misma
manera que el capuchón cervical (véase página 14). La
literatura señala sólo una crítica mayor de este capuchón-el hombre puede sentir algunas veces el dispositivo durante las relaciones sexuales (84).
Capuchón Vimule
El Capuchón en Bóveda
El capuchon en bóveda, algunas veces llamado capuchón
de Dumas (también manufacturado por Lamberts), es
hecho de caucho o plástico y en forma de bóveda circular
con un aro ancho y un centro delgado (71). Se adhiere
mediante succión a la bóveda o techo de la vagina siguiendo el contorno del cervix.
El capuchón en bóveda es útil a la mujer que no puede
acomodarse al diafragma debido a un tono muscular débil
y para la mujer que no puede usar un capuchón cervical
porque el cervix es moderamente corto o ha sido desgarrado (84).
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---
El capuchón vimule (también fabricado por Lamberts),
combina las características del capuchón en bóveda y del
capuchón cervical (38, 130). Similar al capuchón en bóveda, es hecho de caucho condensado o plástico; al igual
que el capuchón cervical, su cúpula es profunda y se
ajusta alrededor del cervix. Contrario a estos dos, el
capuchon vimule se adhiere con una succión muy fuerte
porque su arillo de borde realzado permite que el dispositivo se presione más firmemente sobre el techo de la
vagina (130). El capuchón vimule es particularmente útil
para mujeres que tienen un débil tono muscular de la
vagina, cistocele, o un cervix más largo de lo común (69,
130). Los tamaños varían de 42 a 55 mm (84).
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40 HASSE C On taca lative steril !y v ewed from lne propnyiactic ano hyglenc point 01 v e n for genera pracltlaoners
(Trans alion o1 Jeber tacb tal ve Sleri tal N e d ~ ~ and
e a .eipzig.
Nota del Editor-La
siguiente información fue recibida demasiado tarde para incluirla en este informe:
El análisis preliminar de los datos del mayor estudio realizado en los Estados Unidos para usuarias del diafragma por
primera vez reveló un índice de falla menor que 3 por 100 años de uso mujer (computado en base a 2,175 años de
USO).El estudio, conducido por los Drs. Mary Lane, Rosalinda Arceo, y Aquiles Sobrero, incluyó 2,168 mujeres que
asistieron a la Clínica Margaret Sanger, en la.Ciudad de Neuva York, durante 1971-72. La población estudiada, sin
control sobre edad, paridad y otras características, fue seguida durante un año.* Un detallado informeaparecerá en
1976 en un futuro número de la revista Family Planning Perspectives.
L
'Lane, M. y sobrero, A. Comunicación personal. Enero 15, 1976. 1 p.
CAMBIO DE DOMICILIO
En el futuro sírvase enviar Population
Reports a mi nueva direccíon:
Nombre
Calle
Ciudad, Provincia, Zona Postal
-
País
.......................................................
(Escriba aquí su domicilio anterior)
............................................
PUBLICACIONES DEL PROGRAMA DE INFORMACION SOBRE POBLACION
ANTICONCEPTIVOS ORALES
1
-LA-2,
A A-3,
-A-4,
-Serie A
METODOS DE BARRERA
-1
Las Ventajas de los Orales Sobrepasan las Desventajas
La Minipíldora- Una Alternativa Limitada para Ciertas
Mujeres
-H-2,
El Condón Moderno- U n Producto de Calidad para la
Anticoncepción Efectiva
-H-3,
Anticonceptivos Vaginales -2 Aún a Tiempo de
Rehabilitarlos?
-H-4,
El Diafragma y Otras Barreras lntravaginales-
-H-5,
Espermaticidas -Simplicidad y Seguridad son sus Mayores
Ventajas
El Debate sobre Contraceptivos Orales y Neoplasias
Continúa. Las Respuestas Siguen Siendo Escurridizas.
-Suplemento
-A-5,
-Serie H
Los Anticonceptivos Orales - 50 Millones de Consumidoras
de A-4 (Cuadros y Tablas).
Anticonceptivos Orales - Actualización Sobre su Uso,
Seguridad y Efectos Secundarios
,
Condón - U n Viejo Método Satisface una Nueva Necesidad
Social
ABSTINENCIA PERlODlCA
-Serie B
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
-1-1,
-Serie I
Control de la Natalidad Sin Anticonceptivos
-B-1,
Dispositivos lntrauterinos (DIUs) con Actividades Hasta
la Fecha
Preselección del Sexo N o Es Práctica Todavía
I
1-2,
-8-2,
-8-3,
Reevaluación de los DlUs-
PROGRAMAS DE PLANlFlCAClON FAMILIAR -Serie 1
Una Década de Experiencia
Dispositivos lntrauterinos (DIUs) -Actualización
Inocuidad, Efectividad e Investigaciones
ESTERILIZACION, Femenina
-1
-C-2,
-C-3,
-C-4,
sobre
Programas de Planificación Familiar y Patrones de
Fecundidad
-Serie C
Tendencia en la Fecundidad Mundial, 1974
Esterilización por Laparoscopía -Una
Entrenamiento Avanzado en el Manejo de la Fecundidad
Nueva Técnica
El Amamantamientode la Fertilidad
Esterilización Laparoscópica II: jcuáles Son los Problemas?
Colpotomía -Vía de Acceso Vaginal
-C-5,
Esterilización de la Mujer Mediante Minilaparotomía
-C-6,
-C-7,
Esterilización de la Mujer Usando el Culdoscopio
Adiestramiento de Personal N o Médico en los Servicios de
Planificación Familiar y un Directorio de Programas de
Adiestramiento
Esterilización Tubaria - Revisión de Métodos
Pruebas de Embarazo -Su Estado Actual
-Serie D
Efectos de la Paridad en la Salud Materna
-D-1,
Vasectomía -Antiguas y Nuevas Técnicas
D-2,
Vasectomía ->Cuáles Son los Problemas?
Anticoncepción Postcoital: Una Evaluación
Fecundidad Adolescente - Riesgos y Consecuencias
Veintidos Dimensiones del Problema Demográfico
I
D-3, Vasectomía Reversible - lnforme Actualizado
LEGlSLAClON Y POLITICAS EN POBLACION
-E-l.
Ayuda a la Salud Infantil y al Control
Distribución de Anticonceptivos - Abasteciendo Pueblos
y Viviendas
Esterilización Laparoscópica con Clips
ESTERILIZACION, Masculina
U n Análisis
Fertilidad Mundial, 1976: U n Análisis de la Información y de las
Tendencias
Tendencias de la Población Mundial: Signos de Esperanza,
Signos de Esfuerzo.
-Serie E
Dieciocho Meses de Cambio Legal
I
E-2,
Plan de Acción Mundial y Estrategias de Salud Aprobadas
-E-3,
Aborto, Leyes y Práctica; lnforme Actualizado
Salud: La Planificación Familiar como Factor
-E-4,
Cambios Recientes en la Política y en las Leyes en el
Control de la Fecundidad
Guía de Fuentes de Asistencia para Programas de
Planificación Familiar
-E-5,
El Día 29
Una Revisión de los Medios de Comunicación Utilizados
en Programas de Población/Planificación Familiar
INTERRUPCION DEL EMBARAZO-Serie
Servicios Estadísticos. Ayuda para una Administración
más Efectiva de Programas de Planificación Familiar
F
-1
Cinco Grandes Países Aceptan el Aborto Legal por
Múltiples Razones
-F-2,
-F-3,
-F-4,
-F-5,
Regulación Menstrual - >Qué Es?
La Crisis Poblacional en América Latina
Distribución de Anticonceptivos con Bases Comunitarias
y Comerciales.
Técnicas de Aspiración Uterina
Cómo Salvar la Brecha en Planificación Familiar
Conceptos Actuales Sobre Regulación Menstrual
Terminación del Embarazo en el Segundo Trimestre.
Revisión de los Métodos Principales
-F-6,
INYECTABLES E IMPLANTES
-K-1,
Dilatación Cervical-Revisión
TEMAS SOBRE SALUD EN EL MUNDO -Serie L
PROSTAGLANDINAS- Serie G
-C - l .
-G-2,
G-3,
-Serie K
Progestágenos lnyectables - En Controversia en Círculos
Oficiales Pero Aumenta Su Uso
Uso Clínico de las PGs en el Control de la Fecundidad
Investigación Sobre Control de la Fecundidad por Medio
de PGs - Mapas y Directorio
Revisión: Modulación de la Transmisión Autónoma por
Medio de las PGs
I
G-4, "Impacto de las PGs" en la Inducción Menstrual
-L-1,
TOPICOS ESPECIALES
.-
M-l ,
Guía Para la Selección de Equipos en Procedimientos de
Esterilización M/F
-M-2,
Esterilización Voluntaria: El Método Anticonceptivo
de Mayor Aceptación en el Mundo
La Encuesta de Fecundidad Mundial: Situación Actual y Resultados
i(2-5,
La Fisiología y la Farmacología de las PGs Durante el Parto
-M-3,
2.G-6,
Las PGs Prometen un Control más Efectivo de la
Fecundidad
INDICE
2,G-7,
El Uso Clínico de las PGs para la Terminación del
Embarazo
'Este número aún no está disponible in español
Tabaco, Riesgos Para la Salud y la Reproducción Humana
-lndice
1972-1977 (Editado en inglés. Los temas listados están referidos a
las publicaciones en inglés.)
t Agotado actualmeyite
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