factores que modifican el efecto final de las drogas

Documento 03
“FACTORES QUE MODIFICAN EL EFECTO
FINAL DE LAS DROGAS ANESTÉSICAS”
Cuarto Curso Farmacología a Distancia
Curso 2006
PAPD - FAAAAR
Las drogas actúan, en su inmensa mayoría, por unión a receptores. Esta unión genera una
serie de eventos celulares de tipo bioquímico y/o eléctrico que modifica fundamentalmente
la cantidad de calcio iónico citoplasmático. El aumento de este elemento va a generar una
estimulación de la función de la célula. Por lo contrario una disminución de Ca ++ va a
inhibir la actividad celular. Esa activación o inhibición va a determinar un efecto
dependiendo del órgano o sistema involucrado. La magnitud de ese efecto va a estar
supeditado a la respuesta homeostática del paciente.
En pacientes críticos la técnica anestésica debe individualizarse, teniendo en cuenta los
efectos farmacológicos de cada agente y su posible respuesta anormal. Por ejemplo un
politraumatizado, con hemorragia, puede tener una contusión cerebral con hipertensión
endocraneana y/o edema, que se incrementaran con el uso de Ketamina, en tanto que la
misma mejorara con Tiopental, aunque este pueda deprimir la hemodinamia.
Desde el nacimiento hasta la muerte el ser humano esta en constantes cambios
anatomofisiológicos para adaptarse mejor al medio ambiente o por la degeneración que
ocasiona el paso del tiempo
Desde el punto de vista anestesiológico nos interesan estos cambios pues ellos nos
obligan a modificar en algunos casos técnicas anestésicas, porque producen cambios
fisiológicos que aumentan o disminuyen las respuestas a las drogas utilizadas por el
anestesiólogo
Básicamente estos cambios alteran dos procesos: el volumen de distribución (VD) y
la excreción que indirectamente modifican la vida media plasmática.
1
En general los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos son consecuencia de la
maduración de los tejidos. Los cuatro primeros ítems modifican el Volumen de
distribución de las drogas, el quinto modifica la excreción y él ultimo la farmacodinámia.
Los principales cambios son.
♦
Cambios en la composición corporal
♦
Tamaño y flujo sanguíneo tisular
♦
Solubilidad en los tejidos
♦
Unión a proteínas
♦
Desarrollo y cambios en la capacidad metabólica tisular
♦
Desarrollo de receptores
INTERACCIONES DROGA Y PACIENTE
La manera en que finalmente decidimos cual, como y cuánto anestésico se le administra a
un paciente l es mucho más complicada, porque tenemos que tener en cuenta el
procedimiento quirúrgico y el estado físico del paciente. Es un axioma clínico que los
individuos ancianos, debilitados, o críticamente enfermos toleran cantidades relativamente
pequeños de anestésicos. Las alteraciones en la disposición de la droga que ocurre en estas
condiciones han sido ya bien estudiadas pero hay ahora alguna evidencia disponible de que
también aumenta la sensibilidad del SNC a los agentes anestésicos.
¿PORQUÉ ES NECESARIO
CONOCER LA
FARMACOLOGIA ?
POR QUE HAY UN NÚMERO
INDETERMINADO DE PACIENTES
QUE SE COMPLICAN POR NO
CONOCER LO BÁSICO DE LA
FARMACOLOGÍA Y OTRO
PORCENTAJE POR DESVIACIONES
PREVISIBLES DE LA
FARMACOCINÉTICA NORMAL
EFECTO DE LA EDAD
Se sabe que la CAM para anestésicos inhalatorios varía con la edad del paciente, pero ha
sido mucho más difícil probar las diferencias de sensibilidad relacionadas con la edad para
los varios agentes anestésicos endovenosos. Los datos recogidos para el Propofol ilustran
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bien las razones para esta dificultad. Aunque la dosis de inducción de Propofol
generalmente declina con la edad, el efecto de la edad es mucho menor que la diferencia
de sensibilidad entre individuos. En otras palabras, un número significativo de pacientes
sanos de mayor edad necesita dosis relativamente altas de Propofol para la inducción, y
muchos pacientes jóvenes necesitan sorprendentemente poco.
Un estudio reciente demuestra que los pacientes ancianos son más sensibles a los efectos
“hipnóticos” (enlentecimiento del EEG) del Fentanilo o Alfentanilo en altas dosis. Scott y
Stanski demostraron que la dosis de opioide necesaria para reducir el límite de espectro del
EEG disminuía en alrededor de un 50% entre los 20 y los 89 años. Además, determinaron
que estos cambios no eran causados por ningún cambio relacionado con la edad en la
farmacocinética de los opioides. Aunque los resultados eran estadísticamente significativos,
debe tenerse en cuenta que la edad fue responsable de sólo el 25-43% de la variabilidad
de los datos. Lemmens y col. estudiaron la “analgesia” del Alfentanilo (v.gr., la supresión
de respuestas somáticas y autonómicas a la cirugía) y no pudieron confirmar ninguna
diferencia entre los pacientes entre 31 y 52 años y aquéllos entre 56 y 86. Una vez más, la
variabilidad sobrepasó cualquier efecto causado por la edad avanzada.
AGENTES INDUCTORES
Una droga inductora ideal debería producir una inducción rápida, suave y segura, causar
pocos efectos depresores hemodinámicos y ventilatorios y tener relación dosis-respuesta.
La recuperación de la conciencia debería ser a su vez rápida y tranquila. Sin embargo
ningún medicamento conocido cumple con todos estos requisitos. Pero nosotros podemos
adaptar las drogas con las que contamos, disminuyendo la velocidad de llegada de las
moléculas a la biofase, intentando reducir la velocidad de inyección y la concentración del
fármaco ya sea administrado por vía endovenosa con Tiopental 1%, Propofol diluido, o
inhalatoria aumentando lentamente la concentración inspirada.
Cuadro Nº 1
Factores que modifican las dosis de los inductores
1. Edad
2. Premedicación
3. Volemia
4. Gasto cardiaco
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La inducción anestésica es un verdadero reto para el anestesiólogo. Debemos usar drogas
que disminuyen el volumen minuto (VM), el índice cardíaco (IC) y las resistencias
vasculares sistémicas (RVS) tratando de no desestabilizar aún más al paciente
hemodinámicamente comprometido.
La principal preocupación del anestesiólogo es sin duda mantener la perfusión tisular. Esta
depende básicamente de la relación entre el calibre de los vasos sanguíneos, la volemia y el
estado de la función de bomba del miocardio.
Los requerimientos de anestésicos IV disminuyen después de traumatismo y
hemorragia porque:
1) disminuye el volumen de distribución;
2) hay dilución de proteínas serias (sobre todo después de reanimación con
cristaloides), y por tanto, se une menos fármaco y hay más agente libre y activo
disponible, y
3) el flujo sanguíneo al encéfalo y al corazón están bien conservados a pesar del
mal riego de otros órganos.
El agente IV que se selecciona debe provocar depresión mínima del corazón y
dilatación de la vasculatura periférica. Es bien sabido que la Ketamina apoya la
presión arterial cuando el sistema nervioso simpático está intacto. Hay datos que
indican que la Ketamina provoca depresión del miocardio e hipotensión en
animales con hipovolemia grave. Por tanto, como agente de inducción en niños
traumatizados, la Ketamina debe darse lentamente (1a 2 mg./kg.) a quienes
tienen hipovolemia moderada y tal vez no debe usarse en absoluto en los que
sufren hipovolemia grave. La Ketamina incrementa la presión intracraneal y está
contraindicada en niños con traumatismos craneoencefálicos
Como disminuye el consumo cerebral de oxígeno, la PIC y el flujo sanguíneo cerebral, el
Tiopental es el fármaco que se selecciona para niños con lesión cefálica y un estado de
volumen estable. Para reducir la depresión del miocardio y la venodilatación en esos niños,
el Tiopental debe darse lentamente. Los efectos hemodinámicos del midazolam son
similares a los del Tiopental en niños hipovolemicos, y aquel es menos confiable en la
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inducción. Propofol es similar al Tiopental como depresor del miocardio y puede causar
hipotensión.
Anestésicos Inhalatorios
Los efectos de los anestésicos inhalatorios están regulados por los aparatos respiratorio,
cardiovascular y por el sistema nervioso central. En este sentido, se puede decir que la
velocidad de la inducción puede expresarse matemáticamente a través de la inversa de la
fórmula de absorción de gases, del siguiente modo:
Diferencia de presiones parciales entre Pulmón –Sangre - Cerebro
Absorción =
__________________________________________________
Gasto Cardiaco. Coeficiente de partición sangre/gas
En el primer término, se presenta la diferencia de presiones parciales del anestésico entre
el pulmón, sangre y cerebro. Esta diferencia es directamente proporcional a la velocidad de
la inducción. Por el contrario son inversamente proporcionales, el gasto cardíaco y el
coeficiente de partición sangre/gas del anestésico utilizado.
Algunos factores tales como la concentración inspirada, la frecuencia respiratoria, la
ventilación alveolar y la capacidad residual funcional alteran la llegada del halogenado al
pulmón.
De los anestésico inhalatorios el óxido nitroso disminuye la contractilidad cardíaca, el gasto
cardiaco l y la frecuencia cardiaca siendo más importante su efecto en pacientes con
cardiopatía previa. Eleva la presión de la arteria pulmonar, que se hace más evidente en
pacientes con hipertensión pulmonar moderada o severa.
El Halotano deprime al sistema cardiovascular en forma proporcional a la dosis. Disminuyen
tanto la tensión arterial como el
gasto cardiaco y el volumen sistólico del ventrículo
izquierdo. El efecto inotrópico negativo se debe a la inhibición de la actividad simpática del
SNC y a un efecto directo sobre el transporte del calcio y el acoplamiento excitacióncotracción mediado por el calcio en el miocardio.
El Isoflurano no modifica ni disminuye los índices de contractilidad cardíaca. La frecuencia
cardiaca aumenta, la RVS disminuye la tensión arterial puede caer. Esta droga aparenta
producir una menor depresión cardiaca que la del Halotano, pero muchas veces esta
depresión es enmascarada por un aumento del tono simpático similar al de la Ketamina, en
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pacientes con gran consumo de catecolaminas pueden tener importantes depresiones
cardiacas. No alteraría el gasto cardiaco.
Tienen una importante acción vasodilatatadora dosis dependiente. El Isoflurano disminuye
la presión arterial y produce depresión miocárdica al igual que el Enflurano, el Halotano,
o el Sevoflurano, dependiendo de las dosis equipotentes medidas en valores de CAM y no
de concentración inspirada El Sevoflurano, aparenta ser menos depresor cardiovascular o
bien ser su reversión más rápida y predecible
Estos agentes se distribuyen por todo el organismo, el grupo de tejidos muy irrigados
puede recibir un porcentaje mayor en el paciente agudo o en shock, los líquidos volátiles
son drogas altamente depresoras del sistema cardiovascular y sistema nervioso central
cuando se varía su farmacocinética. Es
distribución es
menor, habrá
fácil comprender
más droga en sangre
que
y por lo
si
el volumen
tanto se ofrece
de
una
proporción mayor al corazón, vasos o cerebro, con la consiguiente depresión cardiaca,
hipotensión y profundización de los planos anestésicos.
Si
de
el
la
paciente intenta
compensar su hipovolemia con un aumento de la frecuencia y
resistencia periférica,
bloquean
estas respuestas,
la utilización
de líquidos
volátiles y /o fentanilos, que
harán critica la situación. Sin
concentraciones menores como
complemento de
una
embargo
si se
utilizan
anestesia balanceada y una
correcta reposición de la volemia efectiva, hace que estos efectos pueden minimizarse.
Para aclarar los conceptos sobre las alteraciones fisiopatológicas concurrentes, veamos que
pasa con el aparato respiratorio. Los cambios del sistema respiratorio en el anciano
aumentan los riesgos de hipoxemia
fundamentalmente en el postoperatorio. Hay una
disminución de la elasticidad pulmonar, disminuye la elastina y aumenta el tejido conectivo.
El tórax se vuelve más rígido. La calcificación de los cartílagos reduce la distensibilidad
torácica. El cierre prematuro de las pequeñas vías aéreas favorece el aumento del volumen
residual a expensas del volumen de reserva espiratoria y subsecuentemente, disminuyendo
la capacidad vital. Hay importante destrucción de tabiques alveolares, disminuyendo la
superficie alveolar total
Como consecuencia de lo anterior
hay un aumento del espacio muerto anatómico y
alveolar. Estos cambios predisponen a la hipoxemia y a la disminución de entrega de
oxigeno a los tejidos.
Cuadro Nº 2 Variaciones respiratorias en el anciano
Disminución de la compliance pulmonar
Disminución de la elasticidad pulmonar
Disminución del volumen máximo minuto
Disminución de la capacidad pulmonar
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Aumento del volumen residual
Disminución de la eficacia del intercambio gaseoso
Disminución de la respuesta al Co2 e hipoxia
Disminución de los requerimientos basales de O2
OPIOIDES
De los opioides, en cirugías de pacientes crítico con hemodinamia anormal se prefieren usar
los fentanilos.
El más usado de este grupo no sólo por su costo, sino también por la excelente estabilidad
que proporciona es el Fentanilo. Proporciona buena analgesia y excelente estabilidad
hemodinámica por el bloqueo neurovegetativo dosis dependientes. El Fentanilo a dosis
suficiente, reduce o suprime las respuestas hormonales y metabólicas a la cirugía. Pero
cuando se usa sin adyuvantes o con dosis insuficientes de éstos, muy frecuentemente se
desarrolla hipertensión arterial y taquicardia. La anestesia con Fentanilo solo, aún en dosis
altas puede mantener al paciente despierto (provocando aumento del MVO2 miocárdico),
pese a una profunda analgesia. El agregado de adyuvantes a una anestesia con Fentanilo
puede producir efectos depresores cardiovasculares no permisibles en pacientes con baja
reserva cardíaca. La premedicación con una dosis adecuada de Lorazepam puede evitar
gran parte de estos inconvenientes.
Cuadro Nº 3
Ventajas de los opioides
Analgesia profunda
Mínima depresión cardiovascular
Pueden ser antagonizados
Disminuye la respuesta al estrés
No producen hipertermia maligna
Escasa toxicidad orgánica
Una de las características principales de los nuevos opioides es su capacidad para mantener
una considerable estabilidad cardiovascular en todas las fases de la anestesia.
Los fentanilos pueden provocar bradicardia e hipotensión. La primera se cree que es
producida por una estimularon del núcleo central del vago en el SNC. Aquí también es
importante la velocidad de inyección y la velocidad de entrada del fármaco al SNC.
El Fentanilo induce una marcada bradicardia en el sujeto anestesiado. Dosis secuenciales
produce menor disminución de la frecuencia. La velocidad de inyección debe ser lenta, 30
segundos aproximadamente, o más adecuadamente administrarla en
goteo, de 2 a 5
minutos, para disminuir la magnitud de la bradicardia y la hipotensión. La inyección previa
de Pancuronio, disminuye el impacto de la bradicardia. La administración de vagolíticos
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como Atropina o Glicopirrolato administradas previamente puede impedir la aparición de
bradicardia. Una vez establecida la misma es menos eficaz. Dependiendo de la dosis de
opioides, suelen necesitarse 0,03 mg/k de Atropina para aumentar en 20 % la frecuencia
cardiaca del paciente.
El Fentanilo prolonga el intervalo P-R, la conducción AV y el periodo refractario de nodo AV.
Puede prolongar el QT. La taquicardia ventricular suele aparecer después de maniobras
dolorosas o reflexogenas, por lo que se cree que se debe a falta de plano anestésico y no a
la droga. Se cree que la hipotensión del Fentanilo y derivados es indirecta, por una
disminución del tono vasorregulador simpático del SNC.
Cuando se utilizan dosis medias de Fentanilo (10g + 30 microgramos /kg) la hipotensión
arterial NO se acompaña de taquicardia.
Dosis de 2-20 microgramos /kg de Fentanilo rara vez disminuyen la tensión arterial aun en
pacientes con cardiopatías congénitas con mala función del ventrículo izquierdo.
La mayoría de los datos coinciden que el Fentanilo y derivados producen poco o ningún
cambio en la contractilidad cardiaca, manteniendo todas las variables hemodinámicas
estables.
Esto significa una falta de compensación de baroreceptoes y menor respuesta adrenérgica,
ante
la caída del volumen asistólico por el aumento de la frecuencia, con mayor
hipotensión. La Clonidina potencia la acción de los opioides probablemente por disminución
del flujo simpático central. No potencia la depresión respiratoria. Los opioides deprimen el
control baroreflejo ante la hipotensión.
El Fentanilo estabiliza la circulación pulmonar y
gastrointestinal, particularmente vulnerable
mantiene la irrigación del tracto
en los pacientes con sufrimiento de asas
intestinales, ileo, trombosis mesentéricas, etc.
El Sufentanilo tiene características similares al Fentanilo. Tendría un mayor bloqueo
simpático en pacientes a los que se les practico esternotomía para cirugía cardiaca con
altas dosis de morfínicos como droga principal en la anestesia
El Alfentanilo produce una mayor incidencia de bradicardia por su rápido pasaje al tejido
nervioso e induce mayor vasodilatación, posiblemente por reducción de la descarga
simpática medular.
La asistólica es posible cuando hay factores predisponentes y se utilizan dosis altas (de 30
microgramos /kg de Fentanilo o equivalentes),o con el uso concomitante de bloqueantes
cálcicos, betabloqueantes, inhibidores e la convertasa, benzodiacepinas, Vecuronio,
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Succinilcolina, Neostigmina, y otras drogas similares bradicardizantes.
La inyección posterior al morfínico no incrementa en la misma medida la frecuencia
cardiaca. La secuestración de sangre en el territorio esplácnico es otro mecanismo de
hipotensión, si se administra conjuntamente con una droga que disminuye el tono
simpático como las benzodiacepinas puede comprometerse la compensación cardiaca.
Las BDZ pueden aumentar significativamente la depresión hemodinámica cuando se
administran con dosis importantes de morfínicos. Normalmente pueden reducir la presión
arterial y disminuir el gasto cardiaco.
En pacientes críticamente enfermos o en pacientes con significativa disfunción miocárdica,
la dosis de opioide usada debe ser en general más baja. Esto puede reflejar alteraciones
farmacocinéticas en éstos pacientes: el compromiso del flujo hepático secundario a la caída
del volumen minuto y la falla cardíaca pueden reducir el clareance de la droga. En estos
pacientes es muy importante tener en cuenta la dosis usada y la velocidad de
administración de la droga.
Cuadro Nº 4
PARA VALORAR LOS EFECTOS RESIDUALES DE LOS
OPIOIDES, TENER EN CUENTA
♦
Interacciones farmacológicas
♦
Dosis administrada
♦
Tiempo desde la última dosis y su magnitud.
♦
Vida media de eliminación.
♦
La funcionalidad hepática.
♦
Modificaciones farmacocinéticas transoperatorias.
La introducción del Remifentanilo permite una nueva e interesante opción. Las
características farmacocinéticas de la droga permiten que una vez terminada su
administración, sus efectos desaparecen rápidamente por metabolismo de la droga y no
por redistribución, asegurando que no habrá renarcotización posterior. La utilización de 1
microgramo/kilo y el mantenimiento por infusión endovenosa con 0,5 a 1 microgramo/kilo
asociado con una CAM de cualquier inhalatorio, permite la recuperación del paciente en 10
a 15 minutos, con una estabilidad hemodinámica similar a los otros fentanilos.
Los opioides producen una disminución de la CAM dependiente de la dosis y la
concentración
para todos los anestésicos inhalatorios. Por ejemplo, una concentración
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constante de Fentanilo en plasma de 1.67 µg/cc. Disminuye la CAM humana de Isoflurano
en un 50%. Los datos en animales demuestran consistentemente que una reducción de
aproximadamente el 65% en la CAM es el efecto máximo que puede obtenerse con un
agonista absoluto como el Fentanilo. Posiblemente el Sufentanilo disminuya más la CAM
por que actuaría sobre otros receptores, como la serotonina. Los agonistas parciales
opioides, como la Nalbufina, producen reducciones más pequeñas en la CAM. Actualmente
está en estudio el mecanismo de esta interacción. Se demostró que la administración de
morfina intratecal lumbar (15 microgramos /kg) no altera la CAM de Halotano en seres
humanos. Esto indica que el efecto puede ser causado por acciones opioides
supraespinales.
Parece más probable que la reducción de la CAM esté mediada por las estructuras
cerebrales medias, como el locus ceruleus. La evidencia de que el locus ceruleus mediatiza
algunos efectos anestésicos es circunstancial, pero precisa:
Los agonistas de los receptores GABA, opioides, y a-2-adrenérgicos son todos inhibitorios
cuando se inyectan en el locus ceruleus. Todas estas drogas reducen los requerimientos de
anestésicos volátiles.
Los agonistas de los receptores de acetilcolina y glutamato son excitatorios en el locus
ceruleus y los antagonistas de estos receptores son hipnóticos (Tiopental / Ketamina).
La Escopolamina y otros anticolinérgicos centrales producen sedación e hipnosis.
Los anestésicos tales como la Ketamina son antagonistas del glutamato.
Se ha demostrado que los antagonistas experimentales del glutamato producen
somnolencia y potencian al Tiopental, Ketamina y Halotano, por posibles interacciones a
nivel del receptor de glutamato
N-D-metil aspartato a nivel de la bomba de Na
presináptico o a otro nivel postsináptico.
Existe evidencia de que ciertos efectos del glutamato son mediatizados por el óxido nítrico
(NO) y ahora se ha demostrado que la inhibición de la sintetasa de NO disminuye la CAM
del Halotano.
Es posible que los más recientes agentes que afectan específicamente la neurotransmisión
del glutamato o la síntesis del óxido nítrico encuentren finalmente su lugar como
anestésicos endovenosos.
A menudo se combinan opioides y agentes volátiles para mejorar el curso intra y
postoperatorio. En algunos pacientes, la combinación de opioides y agentes volátiles es
mejor tolerada hemodinamicamente que el agente volátil por separado.
El uso de narcóticos como droga anestésica principal, permite la disminución del uso de
anestésicos halogenados drogas que pueden producir una significativa depresión de la
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contractilidad miocárdica. Sin embargo si la combinación no es adecuada puede producir
interacciones peligrosas.
Otro factor a tener en cuenta es el que mencionamos cuando nos referíamos al Fentanilo y
son las interacciones con las drogas que el paciente esta recibiendo que pueden potenciar o
neutralizar los efectos de las drogas anestésicas.
AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Muchos de los agentes bloqueadores neuromusculares disponibles se someten a una
eliminación dependiente de un órgano, y por lo tanto tienen la desventaja potencial de una
acumulación si hay una disfunción hepática o renal. Tanto el agente principal o uno más de
sus metabolitos, pueden tener efectos prolongados si también poseen propiedades
bloqueadoras neuromusculares. Este efecto puede extenderse más allá del período clínico
deseado, y en casos extremos, alargar la estancia del paciente en la unidad de cuidados
intensivos (UCI), incrementando los costos y el riesgo de adquirir una infección en el
hospital. También hay la posibilidad de acumular metabolitos que no tienen propiedades
bloqueadoras neuromusculares, pero con efectos adversos, si su eliminación depende de
algún órgano.
Los agentes bloqueadores neuromusculares ocasionalmente se administran además de los
medicamentos sedantes y analgésicos, para ayudar la ventilación artificial en pacientes
adultos y pediátricos que están recibiendo cuidados intensivos. También hay un pequeño
riesgo de debilidad muscular prolongada en la recuperación y su causa no está clara.
El pequeño riesgo del aumento de la duración de acción en la disfunción hepática no debe
influir en la elección del agente bloqueador neuromuscular, cuando las concentraciones de
colinesterasa pueden estar reducidas, o como resultado de la interacción medicamentos
con otros compuestos también metabolizados por la colinesterasa, como el Esmolol. En
pacientes con acidosis respiratoria (Pco2= +50 mm de Hg) incrementa el bloqueo e los no
despolarizantes. Además en estos pacientes la Neostigmina puede no revertir y aún
potenciar la relajación muscular.
Los efectos secundarios de la Succinilcolina pueden ser una causa de preocupación en el
enfermo en estado crítico, por la regulación ascendente de receptores puede incrementar
el potasio sérico en aproximadamente 0.5 mmol por L. También hay ciertas situaciones
clínicas donde hay un alto riesgo de liberación exagerada de potasio, llevando a
concentraciones plasmáticas de potasio suficientes para inducir arritmias e incluso paro
cardíaco. La Succinilcolina
debe evitarse en pacientes quemados, denervaciones
musculares (entre ellas la sección de médula espinal, lesión de nervio principal y trauma
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craneoencefálico (TCE)), traumatismos importantes y atrofia por desuso. En todas estas
situaciones, el riesgo de una respuesta hiperpotasémica exagerada lleva varios días para
desarrollarse; no es probable que ocurra en las primeras 24 horas después de la lesión.
En pacientes con insuficiencia orgánica múltiple que han sido ventilados durante mucho
días y en los que se puede estar desarrollando una atrofia por inmovilidad, puede
presentarse una respuesta exagerada similar, que también puede causar paro cardíaco.
Sin lugar a dudas, existen muchos factores en los enfermos que padecen disfunciones
hepáticas que van a influir notoriamente sobre la farmacodinamia y farmacocinética de las
drogas utilizadas en anestesiología y, solamente el conocimiento de estos sucesos va a
permitir el uso racional de los fármacos.
BLOQUEOS ANESTÉSICOS EN EL PACIENTE DISTINTO
Los bloqueos a nivel del raquis requieren una adecuación de dosis y forma de
administración, para adecuarlos al estado del paciente. El uso de catéteres peridurales
permite un a menor número de complicaciones e innumerables ventajas, entre ellas
disminuir la respuesta al estrés.
Los bloqueos nerviosos periféricos son de gran utilidad tanto como procedimiento único o
como complemento de una anestesia general. Reduce las aferencias al SNC disminuyendo
la respuesta de estrés a la cirugía. Las dosis de los anestésicos también deben adecuarse
al estado del paciente. El empleo de anestésicos locales requiere la administración de una
dosis eficaz para lograr la analgesia peroperatoria, pero no excesiva para producir efectos
indeseables. Estos efectos indeseables tienen que ver seguramente con la suma de
alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas de los pacientes expuestos a la cirugía
y con las posibles interacciones con las drogas anestésicas. Al estudiar este aspecto de la
farmacología de los anestésicos locales es importante determinar las relaciones entre las
propiedades fisicoquímicas de las drogas y su comportamiento en el organismo y delimitar
el papel de la farmacocinética en la respuesta global del mismo a la anestesia regional.
Comprender estas relaciones no es sencillo. La respuesta está en función de la
farmacocinética, la farmacodinamia, las consecuencias fisiológicas NORMALES del bloqueo
y el estado fisiopatológico del paciente, es decir en que grado van a variar las respuestas
orgánicas de ese paciente en la MAGNITUD del efecto de las drogas y técnicas utilizadas
para la anestesia regional. La absorción sistémica depende de diversos factores. Además
es importante determinar si la llegada al torrente circulatorio es rápida o lenta, inyección
12
intravascular, región de la inyección, etc.
Es preciso prestar debida atención a la dosis total del anestésico, a la concentración de la
solución y volumen de la misma, al sitio de inyección y el empleo de vasoconstrictores para
reducir la rapidez en la absorción.
La absorción sistémica se relaciona con:
1- Número y tamaño de los capilares en el sitio de inyección.
2- Flujo sanguíneo local, con mayor influencia en lactantes y niños que
en adultos.
3- Alto coeficiente de partición sangre / tejido de la droga.
4- Agregado de vasoconstrictores
El grado de absorción de los A. L., corresponde en orden decreciente a: tráquea, nervios
intercostales - espacio caudal - espacio epidural - plexo braquial - nervios periféricos
dístales - tejido celular subcutáneo.
La toxicidad de la Lidocaina se manifiesta por signos neurológicos, la Bupivacaina son los
trastornos del ritmo cardíaco son los más importantes Ciertas patologías pueden tener una
incidencia directa sobre la farmacocinética de los anestésicos locales por distintos
mecanismos que aumentan la toxicidad básicamente por dos mecanismos: alteración del
volumen aparente de distribución o disminución del metabolismo y excreción. La edad es
uno de los principales factores determinantes de la elección del A. L.; la Bupivacaina no es
aconsejada por los autores franceses para los niños menores de un año. Las razones de
ello son:
Aumento de la droga libre, por disminución de las proteínas plasmáticas, particularmente la
alfa- glucoproteína ácida, a quién se une la Bupivacaina.
Menor cantidad de tejido adiposo para la fijación de la droga.
Aumento de la vida media, debido al aumento del volumen de distribución.
Disminución del clearance hepático por disminución del flujo sanguíneo hasta el tercer mes
vida y por disminución del metabolismo, que sumado
Aumento de droga libre, determinaría un incremento de la toxicidad de la Bupivacaina.
Tabla Nº 1
Factores que aumentan la toxicidad de los Anestésicos locales
Hipercapnia
Acidosis
Hipoxia
Hipoproteinemia
Neumopatías
Anemia
Sepsis
Insuficiencia cardiaca
Shock
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Edad
Embarazo
Insuficiencia hepática
Drogas cardiodepresoras
Betabloqueantes
Bloqueantes cálcicos
Mayor toxicidad sistémica de la Bupivacaina, tanto cardiovascular como neurológica, a
tener en cuenta en lactantes quienes presentan inmadurez de su barrera hematoencefálica.
En el anciano los anestésicos locales pueden ser más tóxicos por algunas variaciones en la
farmacocinética, como la
menor fijación del A.L. a proteínas, especialmente albúmina,
alteración en la relación tisular
entre la relación lípidos / agua, variaciones en el
metabolismo hepático por: disminución del flujo sanguíneo hepático y disminución de los
sistemas enzimáticos aumentan la toxicidad potencial de los anestésicos locales.
Así mismo los aparatos cardiovasculares y respiratorios son menos eficaces para
compensar las posibles depresiones.
Los mecanismos por los cuales puede aumentar la toxicidad de los anestésicos
locales en el embarazo son:
1) distensión de las venas epidurales que incrementa la velocidad de
diseminación del A.L.
2) cambios hormonales asociados que aumentan la susceptibilidad de la
membrana
a
la
droga
anestésica;
la
progesterona
es
la
principal
responsable, ya que aumenta selectivamente los efectos depresores de la
Bupivacaina en la membrana cardíaca, particularmente incrementa la
depresión de la Vmax (no observado con la Lidocaina).
3) cambios biomecánicas (disminución de la capacidad
buffer) que
sensibilizan al A.L.
4) unión a proteínas disminuida en un 30% aproximadamente.
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