Si hay algun problema medico especial , por favor adjunte a esta

ESCUELAS DE LA CIUDAD DE SANTA CRUZ
NOTA PARA EXCURSION/PASEO VOLUNTARIO
Y AUTORIZACION MEDICA-ADULTO
Complete cuidadosamente esta forma y regresela a ___________________________________ (Escuela)
Nombre del Distrito: Santa Cruz City Schools_______________________________________________
Destino:_____________________________________________________________________________
Fecha y Hora de Salida __________________________ Fecha y Hora de Regreso: _________________
Como está establecido en el Código de Educación de California Sección 35330, Entiendo que libero de
responsabilidad al Distrito Escolar de Santa Cruz, sus oficiales, agentes y empleados de cualquier riesgo o
reclamo
que surja o que esté en conexión con mi participación en esta actividad.
En caso de cualquier herida o lastimadura, yo doy mi consentimiento para radiografías, exámenes, anestésicos,
cirugía médica o dental, diagnóstico, tratamiento y cuidado hospitalario de un doctor o cirujano autorizado
segun
sea necesario para mi seguridad y bienestar. Se entiende que los gastos resultantes serán responsabilidad del
participante.
Firma: _______________________________________________
Fecha: __________________
Dirección: ____________________________________________
Teléfono: _______________
_______________________________________________________________________________________
Nombre del Seguro Médico
Número de Póliza
Dirección
Si hay algun problema medico especial , por favor adjunte a esta hoja una descripción del problema.
Gracias