Accidente cerebrovascular Isquémico y ACV Transitorio

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Accidente cerebrovascular Isquémico y ACV Transitorio
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Prevención secundaria luego de accidente cerebrovascular o episodios isquémicos
transitorios.
Dres. Stephen M. Davis, Geoffrey A. Donnan
Caso clínico: Una mujer de 62 años es atendida una semana después
de un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. La paciente se
presentó en otro hospital con disfasia y debilidad del hemicuerpo derecho.
La resonancia magnética nuclear (RNM) mostró un infarto reciente en la
corteza parietal izquierda y la angiografía por tomografía computarizada
(ATC) mostró una estenosis de alto grado en la carótida interna proximal
izquierda, con vasos intracraneanos normales. Fue tratada con un
activador del plasminógeno tisular recombinante por vía intravenosa y
derivada a su domicilio con indicación de aspirina y una estatina. Había
dejado de fumar 12 años atrás. La semiología mostró una presión arterial
de 145/90 mm Hg y leve torpeza residual en la mano derecha.
Imagen: La RMN muestra un infarto agudo en el territorio de la arterial
cerebral media izquierda. La angiografía por TC muestra severa estenosis
en carótida interna izquierda (felcha).
¿Qué se aconseja para reducir el riesgo de ACV recurrente?
El problema clínico
En todo el mundo, el ACV es la segunda causa más común de muerte
luego del infarto de miocardio. Es, además, una causa importante de
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discapacidad adquirida. En algunas regiones, la incidencia combinada de ACV y ataque isquémico transitorio
(AIT) excede la incidencia de los episodios vasculares coronarios. Más del 85% de los ACV fatales ocurre en los
países de ingresos bajos y medios.
Los pacientes con ACV tienen un riesgo elevado de episodios vasculares posteriores, incluyendo el ACV
recurrente (el riesgo mayor), infarto de miocardio y muerte por causas vasculares. Debido a que el riesgo de
ACV es más elevado en el período inmediato posterior al episodio agudo, es muy importante comenzar
rápidamente la prevención personalizada.
Un metaanálisis mostró que el riesgo de ACV alcanzó el 12,8% durante la primera semana después del AIT,
pero el riesgo fue más bajo cuando el tratamiento de urgencia fue implementado por los servicios especializados
en ACV. Se ha calculado que se podría prevenir al menos el 80% de los episodios recurrentes con el uso de un
abordaje completo que incluya modificaciones en la dieta, ejercicio, descenso de la presión arterial, tratamiento
antiplaquetario y tratamiento con estatinas.
Estrategias y evidencias
Evaluación
El ACV se clasifica como ACV isquémico (80% de los casos), hemorrágico intracerebral (15%) y, hemorrágico
subaracnoideo (5%). Los AIT han sido clásicamente definidos como episodios neurológicos breves de origen
vascular, de menos de 24 horas. En la actualidad, los AIT se clasifican como episodios neurológicos transitorios
sin signos de infarto agudo en las imágenes. Esta definición se basa en la evidencia de que muchos ACV
detectados en las imágenes, particularmente de RNM, duran menos de 24 horas o son clínicamente silentes.
Para planificar la prevención secundaria es importante identificar la patogénesis de los AIT o ACV isquémicos,
en particular para detectar las causas cardíacas o de las grandes arterias clínicamente significativas que
requieren el uso de estrategias adaptadas a individualmente.
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En la práctica clínica, la clasificación que figura en el Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) para
los ACV isquémicos es útil para delinear la patogénesis más importante, sobre la base de los hallazgos clínicos y
las investigaciones.
Esas causas son el cardioembolismo (más comúnmente proveniente de la fibrilación auricular), la enfermedad
de las grandes arterias, la oclusión de los pequeños vasos (ACV lacunar), el ACV por otras causas determinadas
(por ej., la disección arterial, el ACV relacionado con drogas o un trastorno por hipercoagulación) y, el ACV de
causa indeterminada (2 o más causas identificadas o una evaluación negativa o incompleta). Aun cuando se
haya investigado exhaustivamente, hasta el 30% de los casos de isquemia cerebral permanece sin explicación
(“ACV criptogenético”).
Después de un ACV o AIT, es necesario hacer una evaluación urgente, debido a que los episodios recurrentes
ocurren precozmente. Las imágenes cerebrales son muy importantes para el diagnóstico, la clasificación y el
manejo. Para el diagnóstico de isquemia aguda, la RNM es mucho más sensible que la tomografía
computarizada (TC), aunque esta última está más ampliamente disponible. Es frecuente la necesidad de obtener
imágenes arteriales mediante la ecografía Doppler carotídea, la ATC o la angioresonancia magnética (ARM). En
muchos países, la TC se combina con la ATC. El ECG se hace de rutina. Para detectar una fibrilación auricular
paroxística, es muy útil el monitoreo ambulatorio. La ecocardiografía transtorácica o transesofágica se suelen
usar parra detectar el origen cardíaco de un embolismo distinto de la fibrilación auricular. Los análisis de sangre
de rutina pueden revelar causas predisponentes como la policitemia, el deterioro renal, los trastornos
electrolíticos y la hiperglucemia.
Manejo
El manejo intensivo de los factores de riesgo y los consejos sobre las modificaciones del estilo de vida son
esenciales para todos los pacientes. Los estudios de observación de pacientes con antecedentes de ACV
indican que las conductas saludables como el ejercicio regular y la abstinencia de fumar se asocian con menor
mortalidad. En el estudio de casos y controles INTERSTROKE, que incluyó ACV agudos, los siguientes 10
factores de riesgo comprendían el 90% de los factores de riesgo del ACV: hipertensión, tabaquismo, relación
cintura:cadera elevada, puntaje de riesgo proveniente de la dieta elevado, falta de actividad física regular,
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diabetes mellitus, consumo excesivo de alcohol, estrés psicológico o depresión, causas cardíacas (infarto de
miocardio o fibrilación auricular previos) y, relación apolipoproteína B:apolipoproteína A elevada. La diabetes y el
síndrome metabólico son comunes en los pacientes con ACV o AIT y pueden no haber sido reconocidos con
anterioridad. En la prevención secundaria se prefieren 3 estrategias principales para ser aplicadas
tempranamente en todos los pacientes: descenso de la presión arterial, descenso del colesterol con estatinas y,
terapia antiplaquetaria (excepto en los pacientes que tienen indicado tratamiento anticoagulante). Otras
estrategias son específicamente etiológicas.
Descenso de la presión arterial
La presión arterial es el factor de riesgo modificable más importante, tanto para la prevención primaria del ACV
como para la secundaria. Los estudios de observación y clínicos avalan la reducción de la presión arterial para la
prevención secundaria en la mayoría de los pacientes, independientemente del nivel inicial de la presión arterial.
Faltan datos par determinar cuál es la presión arterial más efectiva que el paciente debe mantener, y las guías
recomiendan que el tratamiento debe ser personalizado, pero los beneficios han sido relacionados con la
reducción absoluta de la presión arterial de aproximadamente 10/5 mm Hg. Debido a que hay datos que
muestran la aparición de riesgos inmediatamente después del descenso de la presión arterial, es necesario tener
precaución durante el tratamiento del cuadro agudo.
Una revisión sistemática de estudios de prevención secundaria luego del ACV mediante el uso de diversas
clases de agentes antihipertensivos mostró reducciones en todos los ACV, los ACV no fatales, el infarto de
miocardio y todos los episodios vasculares; la magnitud de la reducción del riesgo de ACV estuvo directamente
relacionada con el grado de descenso de la presión sistólica. En el Perindopril Protection against Recurrent
Stroke Study (PROGRESS), los pacientes con ACV o AIT previos fueron asignados al azar para recibir
tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (más el diurético indapamida, a
criterio del médico) o placebo. Hubo un 28% menos de riesgo de ACV durante un período de 4 años en el grupo
IECA, con una reducción promedio de la presión arterial de 9/4 mm Hg. Los datos de otros estudios importantes
de pacientes de alto riesgo, incluyendo aquellos con un ACV previo, también avalaron el descenso de la presión
arterial con un IECA. Si los beneficios de la disminución de la presión arterial dependen de una clase particular
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de fármacos antihipertensivos o simplemente del efecto antihipertensivo de cualquier fármaco antihipertensivo,
todavía sigue siendo controvertido, aunque gran parte de la evidencia apoya esto último.
El estudio PROGRESS mostró una gran reducción del riesgo de ACV y de otros resultados vasculares, sobre
todo en los pacientes tratados con una combinación de un IECA y diurético más que en los pacientes tratados
con un IECA solo, pero la reducción de la presión arterial fue mayor con la terapia combinada. Un estudio de
prevención secundaria mostró una reducción de la incidencia combinada de ACV y AIT con un bloqueante de los
receptores de angiotensina (BRA) comparado con un antagonista de los canales de calcio, a pesar de obtener
efectos similares en la presión arterial. Un estudio mucho más importante, el Prevention Regimen for Effectively
Avoiding Second Strokes (PRoFESS) no halló un beneficio significativo de un BRA comparado con el placebo
para reducir el riesgo de ACV recurrente. Sin embargo, los resultados negativos pueden explicarse por la
pequeña reducción de la presión arterial conseguida con el tratamiento activo.
Disminución del colesterol con estatinas
El descenso del colesterol con estatinas, las cuales con efectivas en la prevención primaria del ACV, también ha
probado ser efectivo para la prevención secundaria luego del ACV o AIT. Un análisis de un subgrupo de
pacientes con antecedente de enfermedad cerebrovascular del Heart Protection Study, con un nivel inicial de
colesterol de al menos 135 mg/dL mostró que la simvastatina (en dosis de 40 mg/día), comparada con el
placebo, dio como resultado un 20% de reducción del riesgo de todos los puntos finales vasculares y un 25% de
reducción del riesgo de ACV. En el estudio Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels
(SPARCL), un trabajo controlado con placebo de pacientes con AIT o ACV reciente y un nivel de colesterol-LDL
basal de 100-190 mg/dL, los pacientes asignados al azar para recibir atorvastatin (en dosis de 80 mg/día)
tuvieron una reducción importante de los riesgo de ACV y de todos los cuadros cardiovasculares (reducción de
riesgo absoluta: 2,2 puntos porcentuales y 3,5 puntos porcentuales, respectivamente, durante un período de 5
años). Los beneficios son mayores en los pacientes con una reducción más elevada de los niveles de LDL
(≥50%). Las guías para la prevención secundaria recomiendan el tratamiento de los pacientes con niveles de
colesterol LDL ≥100 mg/dL, con el objetivo de reducir los niveles al menos en un 50%, o alcanzar un nivel
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deseado <70 mg/dL. A pesar del beneficio general, las estatinas se han asociado con un leve aumento del riesgo
de hemorragia intracerebral, y su uso puede estar contraindicado en los pacientes con esta enfermedad.
Tratamiento antiplaquetario
Para la prevención secundaria del ACV, a menos que la anticoagulación esté contraindicada, los pacientes
deben recibir tratamiento antiplaquetario. En los estudios de pacientes con antecedente de ACV, la aspirina
redujo el riesgo de episodios vasculares posteriores en aproximadamente un 25%. Sin embargo, un
metaanálisis de estudios específicamente de aspirina (vs. placebo), limitado a pacientes con ACV o AIT previo,
comprobó que la aspirina redujo el riesgo de episodios vasculares posteriores en solo el 13%. Las dosis bajas de
aspirina de 75-325 mg/día son tan efectivas como las dosis más elevadas par reducir el riesgo de ACV, con
menor riesgo de efectos tóxicos gastrointestinales.
Los ensayos de prevención secundaria también demostraron los beneficios de otras estrategias antiplaquetarias.
Tanto el clopidogrel (un inhibidor del receptor del adenosin difosfato) como la combinación de aspirina con
dipiridamol (un inhibidor de la fosfodiesterasa) fueron superiores a la aspirina en estudios aleatorizados, pero los
beneficios absolutos fueron muy pequeños. En un trabajo que comparó la combinación de aspirina más
dipiridamol con clopidogrel para la prevención del ACV recurrente, los resultados fueron similares en los dos
grupos terapéuticos. Las guías actuales indican que la aspirina sola, el clopidogrel y la aspirina más dipiridamol
son opciones de primera línea aceptables para la prevención secundaria del ACV. Para la prevención secundaria
a largo plazo después del ACV, ensayos aleatorizados no hallaron beneficios con el uso combinado de
clopidogrel y aspirina, el que aumentó el riesgo de hemorragia, comparado con el clopidogrel o la aspirina solos.
En el estudio Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3; ClinicalTrials.gov number,
NCT00059306), en el que se está evaluando el tratamiento antiplaquetario con aspirina más clopidogrel versus
aspirina sola, como así dos métodos para disminuir la presión arterial, se debió detener prematuramente el
tratamiento antiplaquetario combinado debido al exceso de hemorragias y muertes. El uso a corto plazo de
aspirina con clopidogrel ha sido propuesto como una indicación precoz después del ACV o AIT, momento en el
que el riesgo de ACV recurrente es más elevado.
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Se espera que una breve exposición a al tratamiento combinado reduzca sus efectos colaterales. En un estudio
piloto aletorizado y controlado, la tasa de recurrencia del ACV a los 90 días fue del 10,8% en los pacientes
asignados al azar para recibir aspirina dentro de las 24 horas versus 7,1% en los pacientes asignados al azar
para recibir aspirina más clopidogrel; esta diferencia no fue significativa pero el estudio tuvo poca potencia.
Endarterectomía y stent carotídeos
La endarterectomía carotídea está indicada para el tratamiento de los pacientes con antecedentes de AIT o ACV
isquémico no discapacitante que tienen un alto grado de estenosis carotídea (70-99%) o y en casos
seleccionados con estenosis moderada (50 -69%). En el estudio North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial (NASCET), los participantes con un alto grado de estenosis carotídea que fueron
asignados al azar a la endarterectomía mostraron una reducción absoluta de 17 puntos porcentuales del riesgo
de ACV en un período de 18 meses. La cirugía consiguió un beneficio más modesto (reducción del riesgo
absoluto de 6,5 puntos porcentuales en un período de 5 años) en los pacientes con estenosis moderada y
ningún beneficio en los pacientes con estenosis leve (<50%). La evaluación cuidadosa de los resultados de la
endarterectomía carotídea en cualquier centro asistencial es importante. Para asegurar que los riesgos
quirúrgicos no excedan los observados en los estudios clínicos.
El momento para hacer la endarterectomía carotídea luego de un AIT o un ACV isquémico depende del balance
de los riesgos de episodios recurrentes tempranos con el riesgo de lesión por reperfusión y transformación
hemorrágica. En la actualidad, se recomiendan las intervenciones precoces dentro de las 2 semanas del
comienzo de los síntomas, dada la evidencia de que los beneficios de la cirugía disminuyen rápidamente con el
aumento del lapso transcurrido desde el episodio isquémico. La colocación de un stent en la arteria carótida
como alternativa de la endarterectomía carotídea es más controvertida. La colocación de un stent es menos
invasiva que la endarterectomía y se asocia con una recuperación más rápida y un riesgo mucho menor de
parálisis de los nervios craneanos. Sin embargo, los estudios han mostrado que los riesgos que rodean al
procedimiento (principalmente la muerte y el ACV recurrente dentro de los 30 días) son significativamente
mayores con el stent carotideo que con la endarterectomía carotídea. En el Carotid Revascularización
Endarterectomy versus Standing Trial (CREST), estos riesgos fueron contrarrestados por una tasa reducida de
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infarto de miocardio en el grupo con colocación de stent, ya que los resultados generales (ACV, infarto de
miocardio y muerte) fueron similares para ambos procedimientos a los 30 días y los 4 años. Sin embargo, la
equivalencia propuesta para estos procedimientos ha sido cuestionada, dado que los efectos beneficiosos a
largo plazo para el ACV fueron superados por el infarto de miocardio.
En los pacientes >70 años, la endarterectomía carotídea es superior al stent carotideo, mientras que en los
pacientes ≤70 años, el riesgo de ACV y muerte peri procedimiento es similar para ambos procedimientos y el
stent carotideo (realizado por intervencionistas con tasas de complicaciones aceptables) es una alternativa
posible de la endarterectomía carotídea. No obstante, hay pocos datos sobre los resultados a largo plazo del
stent carotideo en los cuales basarse para tomar decisiones.
Fibrilación auricular y anticoagulación
La fibrilación auricular causa al menos el 15% de los ACV isquémicos. El tratamiento de elección ha sido hasta
ahora la warfarina en dosis ajustadas. Un metaanálisis de estudios comparativos de warfarina con placebo o
aspirina mostró reducciones del riesgo de ACV del 60% y 40%, respectivamente, aunque los trabajos fueron
principalmente de prevención primaria. Para la prevención secundaria del ACV en los pacientes con fibrilación
auricular, la warfarina también ha demostrado ser más efectiva que la aspirina o la combinación de aspirina más
clopidogrel. En la actualidad existen estrategias anticoagulantes nuevas que no requieren monitoreo y
posiblemente en muchos casos reemplazarán a la warfarina, aunque son más costosas. En un estudio
aleatorizado de pacientes con fibrilación auricular (20% de los cuales había sufrido un ACV o AIT previo), el
dabigatran (un inhibidor directo de la trombina), en dosis de 150 mg, 2 veces por día, fue superior a la warfarina
en la prevención del ACV o del embolismo sistémico, con un riesgo de hemorragia intracraneana
significativamente inferior. Con dosis más bajas (110 mg, 2 veces por día), el dabigatran no fue inferior a la
warfarina, con un riesgo menor de hemorragia grave. Los ensayos aleatorizados también han demostrado la
eficacia de los inhibidores del factor Xa en la reducción del riesgo de ACV en los pacientes con fibrilación
auricular. Al igual que el dabigatran, el rivaroxaban no fue inferior a la warfarina, con un riesgo más bajo de
sangrado. El apixaban no fue superior a la warfarina, con reducciones del riesgo de sangrado y la mortalidad, y
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para las personas en quienes la warfarina provoca efectos adversos inaceptables, el apixaban fue superior a la
aspirina.
Áreas de incertidumbre
El foramen oval permeable es más común en los pacientes con ACV criptogenético que en la población general,
y los pacientes con foramen oval permeable y aneurisma septal auricular tienen mayor riesgo de ACV. En
general, para los pacientes con foramen val permeable que han sufrido un ACV o un AIT, se recomienda el
tratamiento antiplaquetario. En estos pacientes, la eficacia y seguridad del cierre endovascular para la
prevención del ACV recurrente sigue siendo cuestionable; un estudio reciente no halló beneficios del cierre
endovascular. Son necesarios estudios de estrategias de prevención secundaria para otras condiciones
asociadas con mayor riesgo de ACV, incluyendo el ateroma del arco aórtico y la aterosclerosis intracraneana. En
la población asiática, la aterosclerosis intracraneana es la responsable del 50% de los ACV isquémico. Para
estos pacientes se recomienda el tratamiento antiplaquetario y el manejo intensivo de los factores de riesgo.
Un estudio aleatorizado que comparó la warfarina con la aspirina en pacientes con ACV o AIT causados por una
estenosis intracraneana se terminó antes de tiempo debido al riesgo más elevado de efectos adversos de la
warfarina y el estudio que comparó la angioplastia con stent con el manejo médico intensivo de estos pacientes
también fue interrumpido por los peligros mayores con el stent. La disección arterial es una de las causas más
comunes de ACV en los adultos jóvenes; el tratamiento más efectivo después de la disección todavía sigue
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siendo poco claro. Está en proceso de ejecución un estudio importante que compara la aspirina y la warfarina en
estos pacientes.
Guías
La American Stroke Association and European Stroke Organization han publicado sus directrices para la
prevención del ACV en ls pacientes con un ACV inicial o AIT.
Conclusiones y recomendaciones
El caso aquí presentado describe una paciente que tuvo un ACV isquémico con una estenosis carotídea grave.
La paciente fue derivada inmediatamente para ser sometida a una endarterectomía carotídea. Los autores
comentan que, dada su edad, también era razonable indicar la colocación de un stent. Se indició continuar su
tratamiento con estatina, aspirina en dosis baja (81 mg por día) y descenso de la presión arterial. Basados en la
evidencia, los autores prescribieron un IECA asociado a un diurético, aunque reconocen que aun no se ha
establecido cuál es la estrategia más efectiva. Se aconsejó a la paciente modificar su estilo de vida mediante la
evitación del consumo de cigarrillos, el manejo de la obesidad y la práctica regular de ejercicio físico
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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