Fiebre de origen desconocido
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Fiebre de origen desconocido Dr. Rodrigo Blamey D. Infectología Hospital del Salvador Clínica Las Condes 25 Octubre 2013 Contenidos • Introducción • Fisiología • Enfoque clínico • Estudio – Básico – Avanzado Introducción: Historia • 1868 Carl Reinhold August Wunderlich publicó “Das Verhalten der Eigenwärme in Krankenheiten” (The Course of Temperature in Diseases) – 25.000 pacientes – 1.000.000 mediciones – Termómetro en práctica médica • Termómetros – mercurio – infrarrojos – electrónicos Terminología • Fiebre – Estado de elevación de la Tº corporal, el cual es frecuentemente (aunque no siempre), parte de la respuesta defensiva frente a microorganismos o materia inerte reconocida como extraña a lo propio. La respuesta febril (que incluye la fiebre) es una compleja reacción fisiológica frente a la enfermedad, que involucra un alza de Tº mediada por citoquinas, la generación de reactantes de fase aguda y la activación de múltiples procesos fisiológicos. • Hipertermia (Golpe de calor) – Involucra un alza no regulada de la Tº, en la cual las citoquinas pirogénicas no están directamente involucradas. Representa una falla de la homeostasis térmica en la que existe un descontrol de la producción, disipación o regulación del calor corporal. Temperatura normal 37ºC 38ºC 36.8ºC N=148 JAMA. 1992;268:1578-1580 Fisiología de la fiebre Fiebre de origen desconocido (FOD) • Desafío frecuente del médico internista, caracterizado por fiebre prolongada • La causa no es precisada luego de una evaluación clínica y de laboratorio exhaustivas • El enfoque es dependiente del tipo de huésped – – – – factores de riesgo curso temporal de la enfermedad pronóstico terapia empírica Clasificación de FOD Dificultades con el paciente con FOD • No hay guías clínicas avaladas por evidencia • No hay test “gold standard” para comparar otros métodos • No hay consenso en un algoritmo diagnóstico integral – Poblaciones diferentes – Prevalencias diferentes Grupos de causas de FOD clásica • Infecciones • Causa inflamatoria • Enfermedades neoplásicas • Misceláneas • Causa indeterminada Etiologías de FOD N Eng J Med 2013 Jan 17;368(3):197-9 Etiologías más frecuentes de FOD Infecciones • Tuberculosis – Sistémica o extrapulmonar • Abscesos – Ej. dentales • Endocarditis – Con hemocultivos negativos – Bartonella, Coxiella burnetii, Legionella, Brucella, T. whipplei, Chlamydia spp. Neoplasias • Linfomas – Hodgkin – No Hodgkin • Leucemias – L. Mieloide aguda (sin leucocitosis) • Hipernefroma – Tu sólido que produce fiebre más frecuentemente – Elevación de transaminasas, F Alcalinas y TTPK • Cáncer hepático, pulmonar, mamario, ovario, páncreas, mixoma auricular, etc. Mesenquimopatías • Enfermedad de Still – Fiebre con mialgias, artralgias, artritis, faringitis, rash y leucocitosis. – Edad entre 16 y 35 años. • Vasculitis de células gigantes: Arteritis de la Temporal y Polimialgia reumática – >50 años – VHS >100, F. alcalinas elevadas. • Otras vasculitis – Poliarteritis nodosa: mononeuritis múltiple, mialgias, púrpura, livedo reticularis, dolor abdominal. – Takayasu, Granulomatosis de Wegener, LES Otras causas • Drogas – eosinofilia – rash • Tiroiditis subaguda • Insuficiencia suprarrenal – fiebre, náuseas, baja de peso, hiperpigmentación cutánea, hipotensión, hiponatremia, hiperkalemia. • Facticia Otras causas • Enfermedad inflamatoria intestinal – Enf. de Crohn • Tromboembolismo pulmonar • Sarcoidosis – Sudoración, artralgias, mialgias, baja de peso, F. alcalinas elevadas • Enfermedades autoinflamatorias Estudio básico • Anamnesis exhaustiva • Examen físico completo • Laboratorio – – – – – – Hemograma con frotis y VHS Perfil bioquímico, PSA Proteína C reactiva - Procalcitonina Orina completa y urocultivo Hemocultivos (3 set) Hemocultivos para micobacterias Estudio básico • Serología HIV, EBV, CMV, RPR, ASO, toxoplasmosis, hepatitis B yC • ANA, FR, ENA, ANCA, C3-C4, ferritina, CK total • Crioglobulinas • Electroforesis de proteínas • Radiografía de tórax • Ecografía abdominal • TAC cerebro, tórax, abdomen y pelvis • Eco cardiografía • Eco doppler venoso de EEII Estudios avanzados • Endoscopía digestiva alta y baja • Resonancia nuclear magnética • Imágenes de medicina nuclear • Biopsia médula, mielograma y mielocultivo • Biopsia hepática y de otros tejidos • Biología molecular – Búsqueda de patógenos – Búsqueda de enfermedades autoinflamatorias Algunas claves anamnésticas • Perfil temporal – Tercianas – Pel ebstein • Bradicardia relativa – Fiebre tifoidea – Brucelosis – Legionella Algunas claves anamnésticas • Cefalea – – – – Arteritis de la temporal Brucelosis Leptospirosis Fiebre Q • Tos – Tuberculosis – Cáncer pulmonar – Psittacosis Algunas claves anamnésticas • Síntomas abdominales / gastrointestinales – – – – Abscesos Linfomas/carcinomas Enfermedad inflamatoria intestinal Poliarteritis nodosa • Lumbago – – – – Abscesos vertebrales, paravertebrales, psoas Metástasis Espondilodiscitis/osteomielitis vertebral Mieloma múltiple Algunas claves anamnésticas • Mialgias/artralgias – – – – – Polimialgia reumática Arteritis de la temporal LES Artritis reumatoídea Poliarteritis nodosa • Contactos sexuales – HIV – Sífilis – Hepatitis Algunas claves anamnésticas • Ingesta etílica – Hepatitis alcohólica – Hepatocarcinoma – Tuberculosis • Contactos con mascotas/animales – – – – Enfermedad por arañazo de gato Leptospirosis Psittacosis Brucelosis Otros antecedentes • Paciente anciano – Polimialgia reumática – Arteritis de la temporal – Tumores • Viajeros – – – – Dengue Malaria Fiebre tifoidea Tuberculosis • Antecedentes familiares de fiebre o contactos enfermos – Tuberculosis – Enfermedades autoinflamatorias Fármacos asociados a fiebre • Antibióticos – Betalactámicos, macrólidos, sulfas, nitrofurantoína, Isoniazida • • • • • • • Alopurinol Captopril, Nifedipino, Metildopa Heparina Hidralazina Hidrochlorotiazida Fenitoína, carbamazepina Procainamida Claves del examen físico • Rash – macular, nodular – Petequial, hemorrágico • Adenopatías • Esplenomegalia • Artritis • Lesiones mucosas/genitales – – – – – – – – – – Arteria temporal Conjuntiva Fondo de ojo Piezas dentales Tiroides Ruidos cardíacos Tacto rectal Testículos Uñas Pulsos distales Laboratorio imagenológico • Rol de imágenes – Identificar la causa de la fiebre considerando el rendimiento y costo de las técnicas más modernas • TAC cerebro – tórax – abdomen – pelvis – Tuberculosis, linfoma, sarcoidosis, micosis endémicas – Abscesos intraabdominales, pélvicos, psoas • Resonancia nuclear magnética – Segunda línea – Pocas indicaciones Resonancia nuclear magnética • Pocos estudios específicos en FOD • Desventajas son el costo y limitación anatómica • Mayor utilidad en patología cerebral Imágenes de medicina nuclear • Incluyen cuerpo entero • Detectan cambios inflamatorios previos a cambios anatómicos • Diversas alternativas – Ga 67 – Leucocitos marcados con Tc 99 o In 111 – Fluorodeoxiglucosa (PET-CT) Imágenes de medicina nuclear • 67Galio – Captación inespecífica, mediante aumento de permeabilidad – Se une a lactoferrina secretada por leucocitos y sideróforos secretados por microorganismos – Alta sensibilidad para infecciones agudas y crónicas, así como para procesos no infecciosos – Baja especificidad, altos niveles de radiación – Requiere hasta 72 h. para obtención de imágenes Imágenes de medicina nuclear • Leucocitos marcados (111In y 99mTc) – – – – • Captación de aumento de leucocitos, mediada por quimiotaxis Es laborioso, requiere separar leucocitos y marcarlos in vitro Alta especificidad Baja sensibilidad en infecciones crónicas y óseas 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG – PET CT) – Captación de glucosa marcada, mediada por aumento del metabolismo celular – Imágenes de alta resolución y rápida obtención – Alta sensibilidad en infecciones crónicas y óseas – No diferencia neoplasias de infecciones – Alto VPN – Problemas con detección de alteraciones en cerebro, corazón, intestino y vía urinaria PET - CT • Estudio reciente en 103 pacientes, demostró una sensibilidad 90%, especificidad 97%, VPP 98,5% y VPN 82,5% – Contribución a diagnóstico en 60,5% de casos con FOD (Jpn J Radiol (2013) 31:320–327) Jpn J Radiol (2013) 31:320–327 PET - CT Jpn J Radiol (2013) 31:320–327 PET - CT Jpn J Radiol (2013) 31:320–327 PET - CT Jpn J Radiol (2013) 31:320–327 Int J Mol Imaging 2011;2011:318051 Imágenes diagnósticas por PET-CT Métodos diagnósticos invasivos 1. Biopsias excisionales, o con aguja guiada por TAC • Linfadenectomía, Bp. A. temporal, otras 2. Laparotomía, laparoscopía, mediastinoscopía 3. Biopsia hepática 4. Biopsia y cultivo de médula ósea Biopsia médula ósea • Ayuda a diagnóstico de enfermedades oncohematológicas e infecciones diseminadas – Tuberculosis: agregar PCR en aspirado de MO – Histoplasmosis – Mielocultivo de dudosa utilidad Arch Intern Med. 2009;169(21):2018-2023 Otras biopsias • Biopsia hepática – Aporta información en 17% de los casos • Biopsias pleurales, peritoneales, cutánea, renal, transbronquial, a. temporal – Según sospecha clínica o imágenes sugerentes Técnicas de biología molecular • PCR tiempo real (Septi-Fast) – Utiliza muestra de sangre Técnicas de biología molecular • PCR micobacterias – GenXpert – Otros Técnicas de biología molecular • PCR universal – Posibilidad de búsqueda de bacterias y hongos en muestras frescas de tejido mediante análisis de DNA ribosomal subunidad 16S – Ej. muestras tisulares de endocarditis con cultivos negativos, biopsia médula ósea o cualquier otro tejido Enfermedades autoinflamatorias Manejo FOD • Específico • Excepto: – – – – Inmunosuprimidos Sospecha de arteritis temporal con compromiso visual Endocarditis con cultivos negativos Sospecha de TBC en paciente comprometido Ej. ancianos INCERTIDUMBRE DIAGNÓSTICA... ...OBSERVACIÓN • Finalmente un 10 a 50% permanece sin causa, la mayoría con evolución autolimitado o benigna FIN
