Ajuntament de Carcaixent

Ajuntament de
Carcaixent
SOL∙LICITUD D’AJUDA DE SERVEIS SOCIALS SOLICITUD DE AJUDES DE SERVEIS SOCIALS DADES DEL SOL∙LICITANT / DATOS DEL SOLICITANTE NOM I COGNOMS O RAÓ SOCIAL / NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL DNI/NIE/CIF ADREÇA (CARRER/PLAÇA, NUMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CP LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA ESTAT CIVIL/ESTADO CIVIL TELÈFON / TELÉFONO FAX CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO A l'efecte de notificacions, accepte l'adreça electrònica que figura en esta sol∙licitud. Així mateix, trie la pràctica de notificació electrònica d'acord amb el que disposa l'article 28 de la Llei 11/2007, d'Accés Electrònic dels Ciutadans als Servicis Públics. A efectos de notificaciones, acepto la dirección electrónica que figura en esta solicitud. Asimismo, elijo la práctica de notificación electrónica de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 28 de la Ley 11/2007, de Acceso Electrónico de los Ciudadanos a los Servicios Públicos. SI NO NOTIFICACIONS / NOTIFICACIONES (Cumplimentar sols si es diferent al del sol∙licitant / Cumplimentar solo si es diferente al del solicitante) DOMICILI A EFECTES DE NOTIFICACIONS / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES LOCALITAT / LOCALIDAD CP PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON/TELÉFONO FAX CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO TIPUS D’AJUDA/ Tipo de ayuda: ALIMENTACIÓ INFANTIL/ Alimentación infantil ESCOLA INFANTIL MUNICIPAL/Escuela Infantil Municipal EMERGÈNCIA FAMILIAR/Emergencia Familiar LLOGUER DE VIVENDA/Alquiler de vivienda PRÒTESI/Prótesis SUBMINISTRES DE VIVENDA/Suministros Básicos de vivienda SERVEI D’AJUDA A DOMICILI/Servicio de Ayuda a Domicilio DOCUMENTACIÓ A APORTAR/ Documentación a aportar: En tots els casos/ En todos los casos: Fotocòpia del DNI de tots els majors de 16 anys/ Fotocopia del DNI de todos los mayores de 16 años Llibre de familia en el cas de menors sense DNI/ Libro de familia en el caso de menores sin DNI Volant de convivència en el que conste que se viu al Municipi un perióde no inferior a sis mesos/ Volante de convivencia en el que conste que se vive en el municipio un periodo no inferior a seis meses. Certificat d’estar al corrent en el pagament dels impostos municipals/ Certificado de estar al corriente en el pago de los impuestos municipales Justificant de la situación económico‐laboral /Justificante de la situación económico‐laboral: Contracte de treball i les dos últimes nómines/Contrato de trabajo y las dos últimas nóminas Certificat de prestacions del SERVEF/Certificado de prestaciones del SERVEF Vida laboral de tots els membres de la unitat familiar majors de 16 anys/Vida laboral de todos los miembros de la unidad familiar mayores de 16 años Autonoms: declaración trimestral /Autónomos: declaración trimestral Declaració del IRPF (totes les fulles) de l’any en curs /Declaración IRPF (todas las hojas) Certificat de pensions /Certificado de pensiones Documentació complementaria en cas de separación o divorci: Fotocòpia del Conveni Regulador i la Sentencia Judicial. / Fotocopia del Convenio Regulador y la Sentencia Judicial. DOCUMENTACIÓ COMPLEMENTÀRIA SEGONS CASOS / DOCUMENTACIÓN COMPLEMENTARIA SEGÚN LOS CASOS Vore darrere/ Ver dorso La persona sol∙licitant DECLARA que totes les dades que s’inclouen en esta sol∙licitud són certes La persona solicitante DECLARA que todos los datos que se incluyen en esta solicitud son ciertos. CARCAIXENT
_____________________, ____________ DE / D’ ____________________ DE _____________ La persona interessada / La persona interesada. Firma REGISTRE D’ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA : ____________________________________ Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel∙lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Así mismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de14/12/99). Ajuntament de Carcaixent. Plaça Major, 1 – 46740 – tel. 962457600 – fax: 962433889 – www.carcaixent.es DOCUMENTACIÓ ESPECÍFICA A APORTAR A BANDA DE LA GENERAL/DOCUMENTACIÓN ESPECIFICA A APORTAR: En el cas d’Alimentació Infantil/ En el caso de alimentación infantil: Presupost de l’ajuda que es sol∙licita/Presupuesto de la ayuda que se solicita En el cas d’Escola Infantil Municipal/ En el caso de Escuela Infantil Municipal: Certificat de matrícula i assistència/Cerficado de matrícula y asistencia En el cas d’Emergència familiar/ En el caso de Emergencia Familiar: Rebuts impagats d’aigua, llum i/o per al subministrament que es demane l’ajuda/ Recibos impagados de agua, luz, o suministro para el que se pide la ayuda En el cas de LLoguer de vivenda/ En caso de alquiler: Contracte de lloguer (únicament s’admetrà quant siga titular el sol∙licitant de l’ajuda)/Contrato de alquiler (únicamente se admitirá cuando sea titular el solicitante de la ayuda) Tres últims rebuts de lloguer ( únicament s’admetran aquells rebuts convenientment signats pels titulars del contracte i amb la fotocòpia del DNI del propietari de la vivenda)/Tres últimos recibos de alquiler (únicamente se admitirán los recibos convenientemente firmados por los titulares del contrato junto con la fotocopia del DNI del propietario de la vivienda) Pressupost de l’agència Immobiliaria en cas de que l’ajuda es tramite directamente amb ells/Presupuesto de la agencia inmobiliaria en caso de que la ayuda se tramite directamente En el cas de Pròtesi/En el caso de prótesis: Prescripció del metge en la que figure el diagnostic o conveniència d’utilitzar la prótesis/Prescripción del médico en la que figure el diagnóstico o conveniencia de utilización de la prótesis Pressupost de la prótesi (No serveix una factura)/Presupuesto (No sirve la factura) En el cas de Subministres bàsics de vivenda/En el caso de suministros básicos de vivienda: Rebut impagat de subministres i/o avís de tall del mateix/Recibo impagado de suministros i/o aviso de corte del mismo Rebuts d’altres subministres de la vivenda que es creguen convenients/ Recibos de otros suministros de la vivienda que se creen convenientes En el cas del Servei d’Ajuda a Domicili/En el caso del Servicio de Ayuda a Domicilio: Informe mèdic/Informe médico